설명자료

8월 9일(수) 행사 종료(별도 문자공지) 후 보도 가능합니다.

“병원비 걱정없는 든든한 나라!”

건강보험 보장성 강화대책

2017. 8. 9.

목   차

Ⅰ. 추진 배경	1

Ⅱ. 보장성 강화 추진방향	3

Ⅲ. 세부 추진방안	5

Ⅳ. 소요 재정 및 재원 관리	13

Ⅴ. 보장성 강화대책 실효성 제고방안	14

Ⅵ. 추진일정	14

Ⅶ. 기대 효과	15

Ⅰ		추진 배경

□ 그간 의료비 경감 대책에도 국민이 체감하는 성과 미흡

○ 건강보험에서 부담하지 않는 비급여 항목이 많고, 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높은 수준

* 의료비 중 가계직접부담 비율은 36.8%로 OECD 평균(19.6%) 대비 1.9배이며(’14년 기준), 멕시코(40.8%)에 이어 두 번째로 높은 수준

○ 건강보험 확대 효과를 상쇄할 만큼 비급여가 빠르게 증가하는 ‘풍선효과’ 발생으로 보장률*은 최근 10년 간 60% 수준에서 정체

* (’08) 62.6% → (’11) 63.0% → (’15) 63.4% // OECD 평균 80% 수준

□ 의료비로 인한 가계파탄을 예방하기 위한 안전장치 취약

○ 건강보험이 적용되는 항목의 본인부담도 높은 수준(20~60%)이며, 취약계층(아동·노인 등)에 대한 재정적 보호도 미흡

* 본인부담 할인특례는 4대 중증질환자(195만명, 3.7%) 등 가입자의 일부만 적용

○ 개인이 부담하는 건강보험 의료비의 상한금액을(본인부담상한제) 두고 있으나 저소득층에게는 상한액이 소득 대비 높은 수준

* 연평균소득 대비 상한금액 비율 : 1분위 19.8%(120만원) vs 10분위 7.2%(500만원)

□ 긴급·위기상황 대응을 위한 지원체계도 제한적으로 운영

○ 고액 의료비 발생에 대한 지원체계가 불충분하고, 제도간 연계가 미흡하여 재난적 의료비 경험 비율 증가*

* 가처분 소득 40% 이상 의료비 발생 가구 비율 : 3.68%(’10) → 4.49%(’14)

□ 체감도 높은 보장성 확대에 대한 국민적 요구 증대

○ 건강보험 흑자가 지속(‘16년 기준 누적수지 20조원, 연간 지출의 약 40%)되면서 누적적립금을 활용한 적극적인 보장성 확대 요구 증가

* 통상 5~10% 적립금 보유 수준에서 재정 운영(’07년 3.5%)

➡  건강보험의 보장 수준을 획기적으로 높여 의료사각지대를 해소하고 국민이 체감할 수 있는 보장성 강화 필요

왜 비급여가 문제인가?

□ 비급여 해소 및 관리의 중요성

○ 비급여는 서비스의 가격, 빈도 등을 의료기관이 자율적으로 결정하여 통제가 어려워 의료비 증가의 주요 원인으로 작용

* 최근 10년간 비급여 증가율(11.3%)은 급여증가율(8.5%)의 1.4배

○ 높은 비급여 부담으로 민간 실손보험 가입이 증가하고 있으며, 건강보험료 외에 실손보험료까지 이중부담 발생

□ 비급여 현황 및 규모

○ 총 의료비는 69.4조원, 간병포함 건강보험 미적용의료비 13.5조원(‘15년)

* 비급여 규모는 ’14년 15개 종합병원 비급여 조사내용을 추계하여 재구성

□ 비급여는 다양한 유형(기준, 등재, 선택 등)으로 존재

○ 건강보험 적용이 필요한 의료비*는 간병을 포함하여 총 12.1조원

* 치료에 필수적인 비급여(□+□) 6.3조 + 3대 비급여(□) 5.8조

□ 필요성은 인정, 재정 등 이유로 건강보험 일부만 적용 (3.8조원)	[기준비급여] 급여로 이미 결정되어 있으나, 검사횟수·대상질환이 제한적인 경우 ① MRI(7,700억원 규모) : 암, 뇌혈관질환 등 진단 시 1회 ② 초음파(1.3조원 규모) : 4대 중증, 임산부만 적용				치료에필요		의학적 비급여
□ 효과에 비해 고가, 건강보험 미적용 (2.5조원)	[등재비급여] 안전성·유효성은 있으나, 비용효과성이 입증되지 않아 비급여로 허용 ① 고가 항암제(폐암 연 1억원, 유방암 연 약6천만원 등) ② 다빈치 로봇수술(전립선암, 최고 1,500만원) * 치료효과 유사한 복강경 수술은 135만원
□ 치료와 무관, 건강보험 미적용 (1.4조원)	[선택비급여] 개인의 선호에 따른 의료 ① 미용‧성형 : 주사제, 레이저 시술 ② 단순 기능개선 : 라식수술
□ 3대 비급여 (5.8조원+α)	특진(선택진료), 특실(상급병실), 간병

Ⅱ		보장성 강화 추진방향

▣  역대 최고 수준의 재정 투입을 통해 기존 대책과 차별화되는 건강보험 보장 패러다임의 근본적 변화 추진

< 그간 보장성 강화계획 연도별 재원 >
구 분	1차(’05～’08)	2차(’09～’13)	3차(’14～’18)	공약 이행 (’17～’22)
재원 투입(누적)	2.6조원(신규)	9.9조원	24.0조원	30.6조원

▣  2중, 3중의 보장강화 대책을 통해 건강보험의 사회안전망으로서 역할을 강화하고, 의료비로 인한 가계파탄을 방지

< 보장성 강화 정책방향 및 추진방안>

□ 의학적 비급여의 완전한 해소로 국민이 체감하는 보장성 강화 추진

○  점진적으로 비급여를 축소하던 과거의 방식이 아니라 완전히 해소하는 방향으로 과감히 전환

○  신포괄수가 적용기관 대폭 확대 등 새로운 비급여의 발생 차단을 위한 대책을 병행하여 비급여 문제를 근본적으로 해결

□-1		(예비급여 도입) 의학적 필요성이 있는 비급여는 전면 건강보험 적용
□-2		(3대 비급여 해소) 선택진료비, 상급병실료, 간병비 실질적 해소
□-3		(새로운 비급여 발생 차단) 신포괄 확대 및 실손보험과의 관계 재정립

□ 개인이 부담하는 의료비 상한을 관리하여 고액 비용 발생 방지

○ 노인, 아동, 여성 등 경제적·사회적 취약계층의 의료비 부담 대폭 경감

○  부담 능력 이상의 의료비가 발생하지 않도록 연간 건강보험 의료비 부담 상한액을 소득 수준에 비례하도록 설정

□-1		(대상자별 부담 완화) 노인, 아동, 여성 건강보험 본인부담 인하
□-2		(본인부담상한액 인하) 소득에 비례한 본인부담금 상한액 설정

□ 의료 빈곤 위기시 빈틈없이 지원하여 가계 파탄 방지

○  재난적 의료비 지원 대상을 모든 질환으로 확대하여 서민층의 최후의 의료안전망으로서 역할 강화

○  지원이 필요한 대상자가 누락되는 일이 없도록 지역사회 복지체계와 연계한 지속관리 강화

□-1		(재난적 의료비 지원 제도화) 의료비 부담 완화로 가계파탄 방지
□-2		(제도간 연계 강화) 의료비 지원‧복지제도와의 연계로 사각지대 해소

Ⅲ		세부 추진방안

1		비급여 해소 및 발생 차단

□-1. 모든 의학적 비급여는 건강보험 편입(예비급여 도입)

○ (현행) 비급여 항목 중 4대 중증질환 중심으로 일부 항목(56항목, 약제 제외)에만 본인부담률을 높여(50, 80%) 건강보험 적용(선별급여)

○ (개선) MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화(’17~’22), 미용·성형 등 치료와 무관한 비급여만 존치

- 일부 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화(50,70,90%)를 통해 예비적으로 급여화하고 3~5년 후 평가, 지속여부 결정(예비급여)

* 평가(한국보건의료연구원) 결과 안전성이 없거나, 유효성이 현저히 떨어지는 경우 건강보험에서 퇴출하는 방안 마련(실손의료보험 보장범위에서도 제외 권고)

- 약제는 약가협상 절차가 필요한 점 등을 고려하여 선별급여 도입(본인부담률 30% 신설)

* (예) 위암에 건강보험이 적용되는 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡하여 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려하여 선별급여 적용

- 국민적 요구가 높은 생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용 확대

현행(선별급여)

개선(예비급여)

예비급여 추진 로드맵(안)

□ 예비급여 추진 대상 : 치료에 필요한 모든 비급여

* 비급여 항목수는 ’17년 6월 기준

□ 연도별 해소계획(안)

전문가의견, 국민참여위원회 등을 거쳐 우선순위를 결정하고, 로드맵 구체화 및 확정

○ (기준비급여) 횟수‧개수 제한은 ’18년까지 우선 해소, MRI‧초음파는 별도 로드맵 수립하여 ’20년까지 해소

- 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하되, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안 마련(건별 심사 → 기관 총량심사로 전환)

< MRI‧초음파 급여화 연도별 주요 항목 >

구분	’17～’18년	’19년	’20년
MRI	‧인지장애 ‧추간판탈출증(디스크)	‧혈관성 질환 ‧복부(간‧담낭‧췌장)	‧근육‧연부조직 질환 ‧양성종양, 염증성질환
초음파	‧심장‧흉부질환 ‧비뇨기계,부인과	‧두경부·갑상선 질환 ‧수술중 초음파	‧근골격계 질환 ‧근육‧연부조직·혈관 질환

○ (등재비급여) 질환별(중증도), 정책대상별(취약계층) 우선순위 및 ’14～’18 보장성 강화계획 등을 감안하여 단계별 추진

* 행위와 연계된 치료재료는 동일 연도에 급여화

< 등재 비급여 연도별 해소계획 >

추진연도	주요 분야‧대상	예시
’17～’18년	노인·아동·여성 등	‧신경인지기능검사, 선천성 대사이상 선별검사 등
’19년	만성‧중증질환	‧다빈치 로봇수술, 만성질환 교육상담료 등
’20년	안과질환‧기타 중증질환	‧눈의 계측검사(백내장), 폐렴균·HIV 현장검사 등
’21～’22년	척추‧통증 치료	‧대뇌운동피질자극술 등

□-2. 국민 부담이 큰 3대 비급여 실질적 해소

□ 선택진료 폐지

○ (현행) 선택진료의사(’17.2월 기준 46백여명, 병원별로 최대 33.4%)에게 진료를 받는 경우 약 15~50%의 추가 비용을 환자가 부담(약 5천억원 규모)

○ (개선) 선택진료는 전면 폐지하고(’18) 고난이도 시술 및 중환자실 등 수가 인상, 의료질 평가 지원금 확대 등으로 손실 보상

□ 상급병실(1~3인실) 건강보험 적용

○ (현행) 일반병실(4인실 이하)이 없어 건강보험이 적용되지 않는 고가의 상급병실(1~3인실)을 이용*하는 경우 빈번

* 상위 5개 상급종합병원의 경우 약 84%의 환자가 경험(국민건강보험공단 ’13년)

○ (개선) 2∼3인실 건강보험 적용(’18), 1인실(특실 등은 제외)은 필요한 경우(중증 호흡기 질환자, 산모 등) 건강보험 적용(’19)

* 상급병실 약 7만여 병상 중 5만병상 이상 건강보험 적용

□ 간호·간병 통합서비스 확대

○ (현행) 2.3만 병상(급성기 병상 중 9.3%)이 참여 중으로, 아직 많은 병상에서는 간병이 필요한 환자들이 사적으로 해결

* 평균적으로 1일당 7~8만원의 간병비용 부담

○ (개선) ’22년 10만 병상까지 서비스를 확대하여 간병수요*가 있는 환자(248만명)에게 충분히 제공

* 수술 등으로 입원한 급성기 환자 대상으로 사적 간병인 고용‧가족 간병 비율, 병상가동률 등을 고려하여 추계

- 서비스 확산 방안 및 간호인력 수급대책 등 마련 병행(‘17)

□-3. 새로운 비급여 발생 차단 및 관리 강화

□ 비급여 총량관리 강화를 위한 신포괄수가제 확대

	신포괄수가제
◈ 입원에서 퇴원까지 발생하는 입원료·처치료·약값 등을 묶어서(비급여 포함) 미리 가격을 정하는 제도(559개 질병군 대상 : 종합병원 이하 입원 질병군의 약 90%)

○ (현행) 대부분의 의료기관에서는 행위별 수가제를 적용하고 있어 진료량을 증가시키기 쉬우며 비급여 가격, 빈도 등 관리 한계

* 비급여 비중 : 신포괄 시행기관(7.9%)은 신포괄 미시행기관(17.1%)의 절반이하

○ (개선) 기관별 비급여 총량관리에 효과적인 신포괄수가제를 민간의료기관으로 확대(종합병원·병원급 800여개 기관 대상)

* (’17) 공공의료기관 42개 → (’18) 80개 → (’22) 최소 200개 이상

- 비급여 감축 성과에 대한 인센티브 도입으로 자율참여 유도

* 비급여 감축목표를 설정하고 목표 달성을 통해 절감된 비용을 의료기관에 보상

□ 신의료기술 관련 제도 개선

○ (현행) 신의료기술평가 통과 항목 중 상당수는 비급여로 결정(24.8%, ‘16)

* 새로운 의료기술이 임상현장에서 사용되려면 ‘신의료기술평가’를 받아야 함

○ (개선) 신의료기술평가를 받은 경우 최대한 급여 또는 예비급여로 편입, 남용 우려가 있는 경우 실시 의료기관을 제한하여 시행

□ 민간의료보험과 관계 재정립으로 비급여 남용 방지

○ (현행) 실손보험은 비급여 진료의 가격장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 결국 보험료 상승으로 국민부담 가중

* ’16.12월 기준 전국민의 65% 가입(약 3,330만건)

○ (개선) 공·사보험 연계법 제정을 추진하고, 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 건강보험과 민간의료보험 관계 재정립

- 실손보험 보장범위 조정하고 손해율․반사이익 실태조사를 통해 개선방안 마련(공․사보험 협의체 구성, 복지부·금융위)

2		개인 의료비 부담 상한액 적정 관리

□-1. 취약계층 대상자별 의료비 부담 완화

□ (노인) 치매·틀니 등 의료비 부담 완화

① 치매 의료비 부담 완화 추진

○ (현행) 치매 환자가 급격히 증가(69만명, ’16)하고 있으며, 치매 환자 진단 및 진료 비용 부담 과중

* ’16년 치매 총 진료비는 약 2.4조, 1인당 진료비는 403만원(장기입원자 1,351만원)

○ (개선) 중증 치매환자(약 24만명)에게 산정특례를 적용하여 본인부담률을 20~60% → 10%로 인하, 진료 비용 부담 경감(’17)

- 경도인지장애 등 치매 의심단계도 필요한 경우 신경인지검사(SNSB, CERAD-K, ’17), 영상검사(MRI 등, ’18)가 가능하도록 건강보험 적용

② 틀니·임플란트 부담 완화

○ (현행) 틀니(약 99만명), 임플란트(약 54만명)는 단계적으로 건강보험 적용 연령이 확대되어 ’16년부터 65세 이상은 비용의 50%를 부담

○ (개선) 틀니(‘17)·임플란트(’18) 본인부담률을 50% → 30%로 인하

* 틀니(1악당) 55~67만원 → 33~40만원, 임플란트(1개당) 60만원 → 36만원

③ 노인 외래 정액제 개선

○ (현행) 의원급 외래 진료비가 1.5만원 이하인 경우 정액(1,500원)만 부담하나, 정액구간 초과시 30% 적용으로 본인부담 3배 이상 급증

○ (개선) 단기적으로 본인부담이 급증하지 않도록 경감구간을 추가하여 정률제 방식으로 개편(예: 2만원 이하 10%, 2.5만원 이하 20%)(’18)

- 장기적으로 현행 방식은 폐지하고 일차의료기관에서 포괄적·지속적 관리를 받는 경우 본인부담이 완화되도록 개선

□ (아동) 입원진료비 및 치과진료 본인부담 완화

① 입원진료비 부담 완화

○ (현행) 6세 이상 아동 입원진료비 부담은 성인과 동일한 수준(6세 미만 10%)이나 미래 세대의 건강한 성장을 위한 진료비 경감 필요

○ (개선) 15세 이하 입원진료비 본인부담율을 5%로 인하(’17)

② 충치 예방 및 치료 부담 완화

○ (현행) 충치예방효과가 큰 치아홈메우기(18세 이하)는 ’09년부터 건강보험 적용 중이며 치과 예방 치료 확대를 위한 본인부담 경감 필요

- 광중합형 복합레진은 실제 충치치료시 82%가 사용하고 있으나,  건강보험은 미적용(치아당 약 10～15만원)

* 충치 치료재료 중 아말감, 캡슐형 아말감, 복합레진 등은 건강보험 적용 중

○ (개선) 치아홈메우기 본인부담률을 30～60% → 10%*로 완화(’17), 12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료 건강보험 적용(’18)

* 2개 치아홈메우기 시 본인부담금 21,050원 → 9,710원(치과의원 기준)

③ 어린이 재활 치료 인프라 확대

○ (현행) 전문적 재활치료를 위한 어린이 재활병원이 부족하고 수도권에 집중되어 필요한 아동에게 서비스 제공 미흡

* 뇌성마비, 발달지연 장애 아동 등 전문재활치료가 필요한 아동 중 약 35%만 치료 중이며, 어린이전문재활병원은 서울 1개만 소재

○ (개선) 어린이 환자 전문재활 치료 수가 개선(’18) 및 권역별 어린이 재활병원 지정(’19~)을 통해 어린이 재활 서비스 인프라 확충

□ (여성) 여성특화 진료의 건강보험 적용 확대

① 비급여 난임시술 건강보험 적용

○ (현행) 소득 수준에 따라 국가에서 시술 비용을 일부 지원하고 있으나, 환자들의 부담이 높고 기관별로 시술내용 및 진료비 편차가 큼

* 난임부부 지원사업 : 체외수정(신선배아)은 소득 수준별 100～300만원 지원(3～4회)

○ (개선) 시술기관별로 각기 다른 보조생식술(체외수정, 인공수정)을 표준화하고, 필수적인 시술은 모두 건강보험 적용(’17)

② 부인과 초음파 적용 대상 확대

○ (현행) 임산부 및 4대중증질환자 등에 한정하여 건강보험 적용

○ (개선) 모든 여성을 대상으로 부인과 초음파(예: 자궁근종, 자궁암, 자궁내막증 등) 건강보험 적용(’18)

□ (장애인) 보장구 등 의료비 부담 완화

○ (현행) 현행 보조기 지원 대상이 제한적이고, 보장구 지원금액도 낮아 장애인 보장구 구입·사용에 한계

* 시각장애인용 보장구 가격은 ’97년 이후 변동이 없어 현실 시장가격 반영 필요

○ (개선) 보조기 급여대상 확대(예: 욕창예방방석: 지체장애→ 뇌병변장애 추가), 시각장애인용 보장구 등 기준금액 인상(’18~’20)

□-2. 소득수준에 비례한 본인부담상한 설정

○ (현행) ’14년 본인부담상한제 제도개선(소득구간 3→7단계로 세분화, 저소득층 상한액 인하 등)에도 불구하고, 저소득층 부담은 높은 편

<연소득 대비 상한액이 차지하는 비율>

소득구간별 상한액	1분위	2～3분위	4～5분위	6～7분위	8분위	9분위	10분위
	120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
연소득 대비 비율	19.8%	14.1%	12.1%	9.9%	8.8%	9.5%	7.2%

○ (개선) 소득하위 50%의 상한액을 연소득 10% 수준으로 경감(’18)

- 1분위는 120→ 80만원, 2~3분위는 150→ 100만원, 4~5분위는 200→ 150만원

소득분위		1분위	2～3분위	4～5분위	6～7분위	8분위	9분위	10분위
2014년		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
		⇩ ⇩
2018년(개선)		80만원	100만원	150만원	현 행 유 지

* 상한액 인하에 따른 요양병원에서의 사회적 입원 증가 등 과도한 의료이용 방지를 위해 요양병원 장기 입원자는 별도 기준 마련

3		긴급 위기 상황 지원 강화

□-1. 재난적의료비 지원 제도화 및 대상 확대

○ (현행) 4대 중증질환 저소득 가구에 한정하여 한시적으로 의료비 지원사업 추진(’17년 종료)

○ (개선) 질환 구분 없이 소득하위 50%까지 소득수준에 따라 차등화된 지원 기준을 마련하여 비급여 포함 의료비 최대 2천만원 지원

- 개별심사제도를 신설하여 기준을 다소 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별* 지원

* 항암제 등 고가약제의 경우 지원금액 상향 조정하는 방안 검토

< 개인 의료비 총액(A+B+C) 적정관리 체계도 >

	건강보험 급여(A) (본인부담 20∼60%)		예비급여(B) (본인부담 30∼90%)		비급여(C) (본인부담 100%)
	본인부담상한제 적용		본인부담상한제 적용 제외
	□		□
	① 본인부담율 인하
			③ 재난적의료비 지원 제도화
	② 본인부담상한제 개선

□-2. 제도간 연계 강화로 의료 보장 사각지대 해소

○ (현행) 긴급복지 지원 및 다양한 의료비 지원 사업이 운영되고 있으나, 사업마다 대상자 기준이 상이하고 사업간 연계가 미흡

- 필요한 대상자가 적기에 지원을 받지 못하고 누락될 우려

* (’16) 긴급복지(의료비) 지원 3.3만명(415억), 암환자지원 6.5만명(203억) 등

○ (개선) 의료지원 사각지대가 없도록 사업별 지원 기준을 일관성 있게 정비하고, 제도간 연계 강화

- 공공병원‧대형병원에 사회복지팀을 설치하여 위기환자 발굴·지원 강화, 퇴원 시 지역사회 복지체계와 연계·지원 강화

Ⅳ		소요 재정 및 재원 관리

□ 소요 재정 : ’17～’22년 누적 30.6조원 투입

○ ’17~’18년에 약 3.7조원(신규투입 재정의 56%)을 우선 집중 투입

< 연도별 투입 재정(단위: 억원) >

구분	총계	’17	’18	’19	’20	’21	’22
신규	65,635	4,834	32,018	9,658	6,915	6,305	5,905
누적	306,164	4,834	37,184	50,590	60,922	71,194	81,441

* 신규재정 : 당해연도의 신규 급여 확대를 위한 재정

누적재정 : 신규 재정 + 전년도까지 급여 확대한 의료의 당해 연도 재정

□ 재원 관리

○ 20조원(’16) 규모의 누적 적립금 활용하고, 보장성 강화대책을 안정적으로 추진하기 위한 수입기반 확충 병행

- 건강보험 국고지원(6.9조, ’17) 및 보험료 부과기반 확대 추진, 재난적 의료비 지원제도의 재원 다양화 등을 통해 보험료 인상은 과거 10년간(’07～’16년) 통상 보험료 인상률 수준에서 관리

○ 비효율적 지출을 최대한 줄이는 재정절감대책 병행

- (합리적 의료 이용 유도) 불필요한 장기입원(요양병원 등), 과도한 외래진료가 발생하지 않도록 평가와 연계한 수가체계 개편

-  (재정누수 방지) 진료비 심사시스템 고도화 등을 통해 허위·부당 청구를 효율적으로 차단

- (약제·치료재료 재정관리) 사용량·약가 연동제 등 보험약가 사후관리 강화, 치료재료 재평가 등을 통한 가격 조정기전 강화

- (예방중심 건강관리) 건강증진사업 확대 및 건강검진 사후관리 강화로 질환 조기발견 및 조기치료에 따른 의료비 절감

Ⅴ		보장성 강화대책 실효성 제고방안

□ 의료전달체계 개편 및 일차의료 강화

○ 동네의원과 대형병원이 경쟁하지 않고 고유의 역할*을 잘 수행하도록 기능 재정립 추진(‘의료전달체계 개선협의체’ 운영)

- 이를 유도하는 수가체계 개선 등을 통해 대형병원 쏠림현상 방지

* 일차의료기관(동네의원)은 만성질환 관리, 대형병원은 중증질환 및 입원진료 중심

○  특히, 일차의료기관과 지역거점병원의 역량 강화를 지원하여 불필요한 대형병원 이용을 줄이고 의료자원의 효율적 활용 유도

□ 안정적인 진료환경 조성 및 의료의 질 개선

○ 비급여가 수익보전으로 활용되었던 현실 등을 감안하여, 의료계의 자발적 참여를 유도할 수 있도록 적정 수가 보상

* 전문인력 확충, 필수의료 서비스(환자안전, 수술·분만·감염 등) 강화 등과 연계 추진

○ 의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가결과에 따른 인센티브를 확대하여 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치향상 도모

Ⅵ		추진일정

□ ’17~’18년까지 국민 체감도가 높은 주요 공약 사항을 선제적으로 이행하여 건강보험 보장성 강화 효과 조기 가시화

구분		주요내용
’17년	10월	① 치매의료비 부담 경감 ② 아동입원 부담 완화 ③ 난임 건강보험 적용
	11월	① 65세 이상 틀니 부담 경감 ② 간호·간병 통합서비스 확산 방안 발표
	12월	① 복부초음파 건강보험 적용 ② 약제 기준비급여 선별급여 적용방안 발표
’18년	상반기	① 본인부담상한제 개선 ② 선택진료 폐지 ③ 신포괄수가 적용 의료 기관 확대 ④ 재난적 의료비 지원제도 시행
	하반기	① 65세 이상 임플란트 부담 경감 ② 부인과 초음파 건강보험 적용 ③ 2·3인실 건강보험 적용
’19∼’22년		(’19) 일부 1인실 건강보험 적용 (계속) 의학적 비급여 건강보험 적용, 간호·간병 통합서비스 확대, 신포괄 대상기관 확대

Ⅶ		기대 효과

□ 의학적으로 필요한 모든 의료에 대해 건강보험이 우선 적용되어 국민 의료비 부담 획기적으로 경감(보장률 63.4%→70%)

○ 국민 부담 의료비 18% 감소(’15년 기준 : 50.4만원→ 41.6만원)

○ 비급여(간병 2조원 포함) 의료비 부담이 64% 감소(‘15년 기준 : 13.5조 → 4.8조)

<국민 부담 의료비 변화>	<비급여 의료비 부담 변화>

□ 건강보험 적용 의료비는 부담능력(소득의 약 10%) 이상은 건강보험에서 부담하고 저소득층은 비급여 의료비도 지원하여 가계파탄 방지

○ 연간 5백만원 이상 고액 의료비를 부담하는 전체 환자수는 약 66% 감소(39.1만명 → 13.2만명)

○ 특히, 저소득층(소득 하위 50%) 환자수는 95%까지 감소(12.3만명 → 6천명), 의료비 부담액은 평균 약 46% 감소

* 본인부담상한제 (’17)70만명→(’22)193만명, 재난적의료비지원 (’17)1.6만명→ (’22)8.2만명

< 연간 5백만원 이상 의료비 부담 환자 수 변화>

□ 장기적인 지출구조 안정화 및 필수서비스에 대한 보상 강화로 건강보험 제도의 지속가능성 제고

건강보험 보장성 강화 대책

Q & A

	목 차

1. 국민의료비 경감 대책은 왜 필요한가요?	1

2. 이 대책이 시행되면 무엇이 좋아지나요?	2

3. 대상별(노인/아동/여성 등) 어떻게 좋아지는 건가요?	4

4. 의료비로 인한 가계 파탄은 어떻게 막겠다는 건가요?	7

5. 모든 비급여가 다 급여화 되는 것인가요?	8

6. MRI, 초음파 등 비급여도 다 보험 적용이 되나요?	9

7. 선택진료비와 상급병실료는 어떻게 되나요?	10

8. 고가 항암제도 다 보험이 되나요?	11

9. 비급여의 급여화를 위한 구체적 로드맵이 있나요?	12

10. 비급여 풍선효과로 발생하는 새로운 비급여는 어떻게 막을
계획인지요?	13

11. 본인부담상한제는 어떻게 개선되나요?	14

12. 재난적 의료비 지원은 어떤 경우에 얼마나 받을 수 있나요?	15

13. 공약을 이행하는데 필요한 재원 규모와 조달 방법은?	16

14. 건강보험료 부과체계 개편으로 보험료수입 감소가 예상된다는데,
이번 대책으로 건강보험 재정 지속가능성에 문제는 없나요?	17

15.  향후 고령화 전개에 따라 건강보험 재정지출은 계속 증가할
것인데, 급격하게 보장성을 강화하면 미래 지속가능성이 저하
되는 것 아닌가요?	18

16. 2022년 이후에는 고령화 등으로 건강보험 재정이 악화되며,
보험료 인상이 급증하지 않는가?	19

17. 너무 과한 보장성 강화가 아닌가?	21

<1> 국민의료비 경감 대책은 왜 필요한가요?

○ 그간 건강보험 보장성 강화 정책을 계속 추진하였으나, 국민들이 직접 부담하는 의료비 비율이 선진국에 비해 높으며, 그 결과 고액 의료비 발생에 대한 안전장치가 미흡하다는 지적이 있어왔습니다.

○ 2015년 기준으로 건강보험 진료비 69.5조원 중 가계에서 부담하는 의료비가 차지하는 금액이 25.5조원으로 36.6% 수준으로 추정되며,

- 이 같은 가계 의료비 부담수준은 OECD 국가들 중 멕시코 다음으로 두 번째로 높은 상황입니다.

< OECD 국가의 경상의료비 중 가계직접부담 비율(’14년) >
국가명	멕시코	한국	그리스	프랑스	평균
비율(%)	40.8	36.8	35.4	7.0	19.6

○ 가계에서 의료비 위험에 대한 대비가 충분하지 않기 때문에 재난적 의료비 발생비율이 높으며, 특히 저소득층은 의료비로 인한 가계파탄 위험에 더 쉽게 노출되는 문제가 있습니다.

* 가처분 소득 40% 이상 의료비 발생 가구 비율 : 3.68(’10)→4.49(’14)

○ 이에, 건강보험에서 부담하는 의료비의 비율을 높이는 것이 가계 의료비 부담을 줄이는 최선의 선택이라 할 것입니다.

- 특히, 장기간 흑자로 사상 최대인 20조원의 적립금이 쌓여있는 현 시점이 의료비 경감대책을 추진하기에 최적의 시기입니다.

○ 전면적인 보장성 강화 대책을 실시하여 비급여 의료비를 체계적으로 관리하고 국민의료비의 획기적인 경감을 추진하도록 하겠습니다.

<2> 이 대책이 시행되면 무엇이 좋아지나요?

○ 국민들의 의료비 부담이 크게 줄어듭니다.

- 건강보험이 적용되지 않는 비급여 영역이 현재의 1/3로 줄어들고, 비급여 의료비(간병포함)는 2015년 기준 총 13.5조원 규모에서 4.8조원 수준*으로 대폭 감소할 것으로 예상됩니다.

* 4.8조원의 비급여 의료비는 꼭 필요한 치료가 아닌 주로 미용이나 예방 목적 등 개인의 선택적 필요에 의한 진료가 대부분(일부 비용효과성이 낮은 고가 약제 포함)

- 국민 개인이 부담하는 의료비는 2015년 기준 1인당 평균 50만 4천원에서 약 18% 감소한 41만6천원 수준으로 줄어들게 됩니다.

<국민 부담 의료비 변화>	<비급여 의료비 부담 변화>

- 이와 함께 전반적으로 의료비 지출이 건강보험에서 관리되므로 장기적으로 국가 전체의 총 의료비 지출이 줄어드는 효과가 기대됩니다.

○ 고액의료비로 인한 가계 파탄을 막을 수 있습니다.

- 본인부담상한제가 적용되지 않는 비급여 항목이 단계적으로 감소됨에 따라 본인부담상한제 적용을 받는 중증질환자가 크게 증가하여 가계 부담이 더욱 완화될 것으로 기대됩니다.

- 더불어, 건강보험에서 지원하지 않는 비급여 의료비에 대해 지원하는 ‘재난적 의료비 지원사업’이 제도화되어 소득수준 대비 감당하기 힘든 의료비가 발생할 경우 최대 2천만원까지 지원할 예정입니다.

* 고가인 치료제에 대해서는 최대 지원금액을 상향하는 방안도 검토할 예정

- 이에 따라 연간 5백만원 이상 의료비 부담 환자가 약 66% 감소하고, 특히 저소득층의 경우 12.3만명에서 6천명까지 95%까지 감소할 것으로 기대됩니다.

< 연간 5백만원 이상 의료비 부담 환자규모 변화>

<3> 대상별(노인/아동/여성 등) 어떻게 좋아지는 건가요?

□ 노인

ㅇ 약 24만명에 달하는 중증 치매환자는 현재 건강보험 진료비의 20~60%를 본인이 부담하고 있으나, ’17년 10월부터 중증치매에 대해 산정특례가 적용되어 건강보험 진료비의 총 10%만 부담하게 됩니다.

- 또한, 신경인지검사 등 치매 의심단계에서 치매 진단에 필요한 고가 검사도 건강보험을 적용하여 부담이 크게 줄어들게 됩니다.

ㅇ 65세 이상 어르신의 틀니·임플란트 본인부담율도 현재 50%에서 30%로 인하됩니다.(틀니: ’17.11월, 임플란트: ’18.7월 예정)

	노인 치매환자 사례
◈ 알츠하이머 치매환자, 83세, 뇌경색증, 편마비, 욕창궤양 3단계 등 합병증 동반, 162일 입원 : 총 진료비 2,925만원 ○ 총 본인부담금 1,559만원 → 150만원 : 90% 감소

□ 아동

○ 15세 이하 아동이 입원하여 치료를 받을 경우 현재 진료비의 10～20%를 본인이 부담하나 ’17년 10월부터는 5%만 부담하는 것으로 개선됩니다.

○ 금년 중 18세 이하 아동에 대한 충치예방 효과가 뛰어난 치아홈메우기 본인부담은 30～60%→10%로 완화하고, 광중합형 복합레진 충전치료재료에 대해서도 12세 이하는 ’18년 중 건강보험을 적용할 계획입니다.

	아동 단기 입원환자 사례
◈ 급성 폐렴, 8세, 천식, 급성기관지염, 급성편도염 등 합병증 동반, 10일 입원 : 총 진료비 222만원 ○ 총 본인부담금 127만원 → 41만원 : 68% 감소

□ 여성

○ 현재 비급여인 난임시술에 대해 소득수준에 따라 국가에서 시술 비용 중 일부를 지원하고 있으나, 시술기관별로 각기 다른 보조생식술 항목이 표준화되고, ’17년 10월부터 필수적인 시술은 건강보험이 적용됩니다.

○ 현재 부인과 초음파는 임산부와 4대 중증질환자에 한정하여 건강보험을 적용하고 있으나, 모든 여성을 대상으로 부인과(예: 자궁근종, 자궁암, 자궁내막증 등) 초음파에 대해 건강보험을 적용할 예정입니다.

	자궁내막암환자 사례
◈ 자궁내막암, 54세, 패혈증, 림프부종 등 합병증 동반, 230일간 입원 : 총 진료비 8,255만원 ○ 총 본인부담금 1,203만원 → 463만원 : 62% 감소

<4> 의료비로 인한 가계 파탄은 어떻게 막겠다는 건가요?

○ 2중(본인부담상한제), 3중(재난적의료비)의 두터운 보장성 강화 대책을 시행하여 의료비로 인한 가계파탄이 발생하지 않도록 할 계획입니다.

○ 우선 의학적으로 필요한 비급여(미용․성형 등은 제외)는 모두 건강보험을 적용하고, 환자 부담이 큰 3대 비급여(선택진료․상급병실․간병)도 사실상 해소하여 의료비 부담을 대폭 완화할 계획입니다.

○ 이와 더불어 노인․아동․여성 등 경제적․사회적 취약계층에 대한 본인부담 할인혜택을 대폭 확대(20～60%→5～10%)하고,

- 서민층의 연간 본인부담 의료비 상한액을 소득의 10% 수준으로 인하하여 부담한도 이상의 고액 의료비 발생을 방지하겠습니다.

○ 그럼에도 발생하는 재난적 수준의 의료비는 재난적 의료비 지원 제도화를 통해 개별적으로 구제함으로써 의료비로 인한 가계 파탄을 방지할 수 있습니다.

- 소득하위 50% 가구에 대해서는 본인부담상한제에 포함되지 않는 의료비(예비급여․비급여 포함)를 질환구분 없이 최대 2천만원까지 지원할 계획입니다.

<5> 모든 비급여가 다 급여화 되는 것인가요?

○ 미용, 성형처럼 명백한 비급여를 제외한 모든 의학적 비급여가 급여화 대상입니다.

- MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화하고,

- 일부 비용효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화를 통해 예비적으로 급여화(예비급여제도)하고 3~5년 후 평가를 통해 예비급여, 급여, 비급여 여부를 결정할 예정입니다.

※ 공약사항

○ 고가의 검사비, 신약, 신의료기술 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여를 축소하고 건강보험 적용을 대폭 확대

- 환자간병, 특진비, 상급병실료 등 3대 비급여는 물론 의료적 필요성이 인정되는 비급여의 급여화를 추진하고, 본인부담률 차등 적용

○ 다만, 항암제 등 고가 약제의 경우 약가 협상절차가 필요한 점 등을 고려하여 선별적으로 급여화할 예정입니다.

○ 이와 더불어, 국민의 부담이 큰 상급병실료, 선택진료비도 건강보험을 적용하여 해소해 나가고,

- 간병이 필요한 모든 환자가 간호간병 통합서비스를 이용할 수 있도록 서비스 제공병원을 확대하겠습니다.

<6> MRI, 초음파 등 비급여도 다 보험 적용이 되나요?

○ MRI와 초음파는 현재는 일부만 보험 적용*이 되고 있으나 의학적으로 필요한 경우에는 모두 보험 적용이 가능하도록 하겠습니다.

* (MRI) 암, 뇌혈관 질환, 척수질환 등 진단 시 1회 인정, 추적검사 기준 별도

(초음파) 4대 중증질환자, 임산부 초음파 급여

○ 간(상복부)‧심장‧부인과 초음파, 척추 및 근골격계 질환 MRI 등 체감도가 높은 항목을 우선 적용(‘17～’18)하고,

- ‘20년까지 완전한 보험 적용을 목표로 우선순위에 따라 단계적으로 확대해 나갈 계획입니다.

* 전문가‧학회 자문, 국민참여위원회 논의 등을 통해 결정된 우선순위에 따라 ’20년까지 단계적으로 확대

<7> 선택진료비와 상급병실료는 어떻게 되나요?

○ 선택진료의사제도(’17년, 약46백여명)는 완전 폐지할 예정이며, 이에 따른 약 5천억원 정도의 부담이 사라질 것으로 전망됩니다.

- 선택진료제 폐지에 따른 의료기관의 손실은 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정입니다.

선택 진료 제도

◊ (선택진료 의사 자격) 전문의 자격 취득 후 10년 경과한 의사 (대학병원 조교수 5년), 면허취득 후 15년 경과한 치과의사 (대학병원 조교수 10년) 및 한의사

◊ (선택진료 의사 지정) 병원별로 유자격 의사 중에서 최대 33.4%까지 지정

◊ (추가비용 징수 가능 항목 및 추가비용 산정기준)

검사	영상	마취	진찰	의학관리	정신	처치･수술	침･구･부황
30%	15%	50%	40%	15%	30%	50%	50%

○ 상급병실(1～3인실) 중 우선 2, 3인실부터 건강보험을 적용(`18년)하고, 1인실은 건강보험 적용이 필요한 경우(중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등)를 검토하여 `19년까지 추진할 예정입니다.

* (대상) 일반병동 상급병실(1개의 입원실에 3인 이하가 입원할 수 있는 병실)
전체 약 36만 병상(특수, 요양 병상 제외) 중 상급병상 약 7만

- 다만, 상급병원 쏠림 등을 감안하여 건강보험이 적용되는 병실(4～6인실, 20%)을 이용하는 경우보다는 본인부담*(20~50%)을 높여 차등 적용할 예정입니다.

<8> 고가 항암제도 다 보험이 되나요?

○ 고가 항암제라도 가격 대비 효과성이 입증된 경우에는 건강보험 적용을 하고 있습니다.

- 다만, 고가이면서 경제성이 낮은 경우에는 급여가 어렵거나 건강보험 적용에 장기간의 시일이 소요되는 경우가 있습니다.

○ 치료효과가 어느 정도 기대되나 높은 비용에 비해 효과 정도가 분명하지 않아 비급여로 분류했던 약제는 환자의 본인부담률을 탄력적으로 적용하여 환자 부담을 완화할 계획입니다.(환자부담 100%→ 30~90%)

* (예시) 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡 등의 사유로 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려하여 환자 본인부담률을 30～90%으로 차등하여 급여화하는 방식임

→ 본인부담율 30% 적용 시 연간 약 5천만원 → 1500만원으로 환자 부담 경감

○ 다만, 약이 급여되는 과정에서 필연적으로 비급여로 사용하는 기간이 존재할 수 밖에 없어, 과중한 의료비 부담이 발생할 경우에는 재난적 의료비 지원제도를 통해 환자의 부담을 완화토록 할 예정입니다.

- 소득 하위 50% 가구에 대하여 최대 2천만원까지 지원이 가능하며, 요구도가 높은 고가 치료제에 대해서는 심사를 통해 기준을 완화하거나 지원금액을 상향하는 방안도 검토하도록 하겠습니다.

<9> 의학적 비급여의 급여화를 위한 구체적 로드맵이 있나요?

○ 의학적 비급여는 현재까지 조사된 3,800여 개의 항목 중 임상적 유용성, 비용-효과성 등을 기준으로 우선순위를 정하여 ’22년까지 급여 전환(예비급여 포함)을 완료할 예정입니다.

○ 이미 임상적 유용성, 비용효과성이 입증되었으나 재정부담 등의 이유로 건강보험이 일부만 적용되는 초음파, MRI 등 기준비급여부터 신속하게 해소해 나가겠습니다.

○ 안전성‧유효성은 있으나 비용효과성이 입증되지 않은 비급여(등재비급여)는 정책대상별(취약계층), 질환별(중증도) 우선순위*를 고려하여 단계적으로 급여화해 나가겠습니다.

* (의료행위) 고액‧중증질환‧취약계층 대상 >> 경증‧삶의 질 개선 목적

(치료재료) 대체재료가 없는 경우, 직접 치료목적 사용 >> 보조적 목적

○ 전문가 및 관련 학회 자문, 국민참여위원회 등의 논의를 거쳐 우선순위를 결정하고, 구체적인 로드맵을 확정할 예정입니다.

<10> 비급여 풍선효과로 발생하는 새로운 비급여는 어떻게 막을 계획인지요?

○ 그간 점진적인 보장성 강화 대책은 비급여 풍선효과 발생으로 실효성에 한계가 있었습니다.

- 건강보험이 새롭게 적용되는 항목의 가격이 비급여 관행가격 이하로 결정되는 경우, 다른 비급여 가격이 높아지거나 새로운 비급여가 발생하여 기존의 건강보험 보장강화 정책 효과가 상쇄되는 문제가 있었습니다.

○ 그러나, 앞으로 새로운 의료기술이 출시될 경우 최대한 급여 또는 예비급여로 편입하여 의료기술 발전에 따른 새로운 비급여 발생은 최대한 억제하되,

- 고가의 新의료기술은 전문성이 있는 일부 기관에 제한적으로 허용하여 남용을 방지토록 할 계획입니다.

○ 또한, 현재 42개 공공의료기관에만 적용중인 신포괄수가제도를 민간 의료기관(병원·종합병원)으로 확대하여 기관별 비급여 총량 관리를 강화하겠습니다.

<11> 본인부담상한제는 어떻게 개선되나요?

○ 고액의 의료비 부담이 발생하지 않도록 하기 위하여 본인부담상한제를 운영하고 있으나, 저소득층의 의료비 부담은 여전히 높은 상황입니다.

	본인부담상한제
◊ 1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 전액본인부담, 선별급여, 노인 치과임플란트 제외)이 개인별 상한액(‘17년 기준 122만원～514만원)을 초과하는 경우 초과 금액은 공단이 부담하는 제도

○ 소득하위 1분위 가구의 연소득 대비 상한액 비율(19.8%)은 10분위(7.2%)보다 2.8배 높은 수준입니다.

< 소득 구간별 상한액과 연소득 대비 상한액이 차지하는 비율 >

소득구간별 상한액	1분위	2～3분위	4～5분위	6～7분위	8분위	9분위	10분위
	120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
연소득 대비 비율	19.8%	14.1%	12.1%	9.9%	8.8%	9.5%	7.2%

○ 서민층의 의료비 부담을 낮추기 위해 연간 본인이 부담하는 의료비의 상한액을 소득의 10% 수준으로 인하할 계획입니다.

* (1분위) 120→80만원, (2～3분위) 150만원→100만원, (4～5분위) 200만원→150만원

		<본인부담상한액 개선>
소득분위		1분위	2～3분위		4～5분위		6～7분위		8분위		9분위		10분위
2014년(제도개선)		120만원	150만원		200만원		250만원		300만원		400만원		500만원
2017년*		122만원	153만원		205만원		256만원		308만원		411만원		514만원
		□ □
2018년		80만원	100만원		150만원		현행유지
* 2015년부터 당해 연도 본인부담상한액은 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 적용하여 산출

○ 이로 인해 향후 5년(‘18～’22년) 간 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며,

- 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40～50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 됩니다.

<12> 재난적 의료비 지원은 어떤 경우에 얼마나 받을 수 있나요?

○ 재난적 의료비란, 소득수준 대비 의료비 부담이 과도한 것을 의미하며, 저소득층의 경우 그 부담이 더 큰 것으로 나타나고 있습니다.

* 재난적 의료비 경험가구 비율(4.49%, ’14): 소득 1분위 18.4% vs 소득 10분위 0.7%

○ 비급여 자체를 없애는 과정에 시일이 소요되기 때문에 고액 중증질환 관련 비급여로 인한 가계 파탄을 막기 위하여,

- 금년까지 한시적으로 시행하던 재난적 의료비 지원사업을 내년부터는 제도화하여 확대 시행할 계획입니다.

○ 우선, 내년에는 소득하위 50% 가구를 대상으로 모든 질환에 대하여 연소득의 일정비율(20~30%)을 넘는 입원 및 고액 외래의료비 중

- 선별급여, 예비급여, 전액본인부담, 비급여 의료비를 연간 2천만원까지 지원하고,

* 항암제·희귀난치약제 등 고가약제의 경우 지원금액 상향 조정하는 방안 검토

- 제도 시행 이후 지원 대상자 등에 대한 모니터링을 통해 확대 필요성을 검토하겠습니다.

- 또한, 선정기준을 다소 초과하더라도 지원이 반드시 필요한 경우 개별심사를 통해 선별 지원할 수 있도록 하겠습니다.

○ 이를 통해 재난적 의료비 수혜 대상자가 1.5만명에서 8만명 수준으로 5배 이상 증가할 것으로 예상됩니다.

○ 또한, 재난적 의료비 지원 대상자를 적극 발굴하기 위하여 대학병원 및 국공립병원 등에 사회복지팀을 설치하고 지역사회 복지자원 연계를 강화할 예정입니다.

<13> 공약을 이행하는데 필요한 재원 규모와 조달 방법은?

○ 이번 대책 실행에 필요한 건강보험 재정소요는 금년 하반기부터 ’22년까지 약 30.6조원 규모로 예상되고 있습니다.

○ 공약 이행을 위하여 20조원(’16년말)의 적립금을 활용하고 건강보험에 대한 정부지원(’17년 6조9천억원)의 확대를 지속 추진해 나가겠습니다.

○ 아울러 보험료 부과기반 확대를 통해 보험료 수입을 확충하는 한편, 재정의 누수가 없도록 건강보험 지출 효율화 대책을 추진하여,

- 국민들의 보험료 부담은 최근 10년(’07-’16)간 평균 보험료 인상률 수준에서 관리될 수 있도록 할 것입니다.

<14> 건강보험료 부과체계 개편으로 보험료수입 감소가 예상된다는데, 이번 대책으로 건강보험 재정 지속가능성에
문제는 없나요?

○ 정부는 지난 3월 서민층의 부담을 줄이고 건강보험 부과의 형평성을 높이기 위한 부과체계 개편을 추진하면서, 보험료 수입의 안정적 확보를 위한 부과기반 확충을 병행해 나가기로 한 바 있습니다.

- 이를 위해 건강보험료 부과체계 개편이 시행되는 ’18년 7월부터 관계 부처가 참여하는 제도개선위원회를 구성․운영하여 소득파악률 개선, 부과기반 확대 방안 등을 논의․검토할 계획입니다.

○ 아울러, 이번 보장성 강화 대책을 추진하면서 건강보험 재정상황을 면밀히 모니터링하고,

- 합리적인 의료 이용 유도 등 지출효율화 대책도 더욱 강화하여 재정의 장기적 지속가능성을 확보해 나가도록 하겠습니다.

○ 이러한 노력을 통해 부과체계 개편에 따른 보험료 수입 감소 폭은 당초 예상보다 축소될 것으로 기대됩니다.

<15> 향후 고령화 전개에 따라 건강보험 재정지출은 계속 증가할
것인데, 급격하게 보장성을 강화하면 미래 지속가능성이
저하되는 것 아닌가요?

○ 고령화에 따른 국민의료비 증가에 어떻게 대처할 것인지에 대한정책 방향의 결정이 필요합니다.

- 건강보험을 현재의 63%대 보장 수준으로 유지한다면 재정은 안정적으로 운영할 수 있으나,

- 보장성의 강화 없이는 고령화사회 의료비로 인해 가계의 지속가능성이 유지되기 어려운 상황이며 특히 저소득․서민층일수록 그 영향은 심각합니다.

* 우리나라 국민의 가계의료비 부담은 36.8%로, OECD 평균 19.6%의 2배 수준, 가처분소득 40% 이상 의료비(재난적 의료비) 발생 가구 비율도 3.7%(’10)→4.5%(’14)

○ 급속한 고령화에 대비하기 위해서는 조속히 의료안정망을 강화할 필요가 있습니다.

○ 장기간 흑자로 20조원의 적립금을 확보하고 있는 현시점이 건강보험의 획기적인 보장 강화를 추진할 적기입니다.

○ 정부는 건강보험 보장 강화를 추진하는 동시에, 재정의 지속가능성도 확보될 수 있도록 보험의 수입기반을 확충하고, 재정누수를 막는 제도개선도 병행해 나갈 것입니다.

<16> 2022년 이후에는 고령화 등으로 건강보험 재정이 악화되며, 보험료 인상이 급증하지 않는가?

○ 고령화 등으로 인한 보험료 인상은 불가피할 것이나, 재정 절감을 위한 다양한 정책수단을 활용하여 가계에 큰 부담이 없는 수준에서 보험료를 관리해 나갈 것입니다.

○ 재정수지에 영향을 미치는 다양한 요인 중 노인 증가와 같이 개입 불가능한 요소도 있으나 정책적으로 개입 가능한 변수도 다양하게 존재합니다.

- 보장성의 충분한 강화를 통해 국민적 공감대를 형성하여 의료이용과 의료공급을 더 비용효과적으로 개선하고

* 경증환자의 대형병원 이용, 허위·부당청구 등 재정누수 방지

- 건강검진 강화, 만성질환 관리 강화, 노인 활동기회 확대 등 건강한 고령화(Healthy Aging)를 위한 다양한 정책도 추진할 것입니다.

- 또한, 소득파악률 제고와 부과기반 확대를 통해 보험료 수입을 안정적으로 확충해 나갈 것입니다.

○ 이와 관련, 노인의료비 증가율이 최근 4년간 현격하게 둔화되는 등 2000년대 초중반의 급격한 증가와 달리 그 양상이 변화되고 있습니다.

- 10년 전에 비해 개선된 65세 이상 인구의 건강 및 소득수준을 반영하여 미래 노인의료비 증가율에 대해 재검토할 필요가 있습니다.

○ 이러한 점들을 고려하여 ‘22년 이후를 포함한 장기재정전망 및 지속가능성 확보를 위한 5개년 건강보험종합계획을 ’18년에 별도 수립할 예정입니다.

<17> 너무 과한 보장성 강화가 아닌가?

○ 이번 대책을 통한 보장률 개선은 63→70%로, OECD 평균(80%)과의 편차를 절반 정도 개선하는 수준입니다.

○ OECD 수준으로의 급격한 개선보다, 부담가능한 보험료 인상률을 고려한 계획으로 이른바 복지병을 거론하기에는 여전히 부족합니다.

○ 한정된 재원의 효과적 활용을 위해 보장성 강화는 건강보험에 대한 국민 신뢰 향상을 위한 적정 수준으로 추진하되,

- 서민과 취약계층에 집중한 본인부담 상한제 강화 및 재난적 의료비 지원 등 가계파탄 방지도 중시하여 최적 효율성을 추구하겠습니다.

○ 이와 함께 도덕적 해이나 건강보험 재정 누수요인은 철저히 차단할 수 있도록 별도의 대책을 병행 추진할 예정입니다.