의료기관 및 약국의 치료비 청구방법

1. 청구대상 및 청구범위

❍ 청구대상 : 승선자, 승선자 가족, 구조활동 중 부상자 등

❍ 청구범위

(의료기관) 건강보험 부담금, 지원범위내 치료비(법정본인부담금 및 비급여※)

* 비급여 : 선택진료비 및 상급병실료(특실은 제외)를 포함한 비급여로 선택진료비, 상급병실료 등은 의료진의 판단 및 의료기관 여건에 따라 결정

(약국) 건강보험 부담금, 약제비의 본인부담금〔전액 본인부담 약제(100/100)포함〕

* 지원 대상 질환을 진료한 의사의 외래 처방에 따른 약제비에 한정

❍ 대상기관 : 모든 병․의원, 약국

2. 진료비 청구 및 지불 절차

【승선자 (의료기관)】

【승선자 외 (의료기관)】

【승선자 (약국)】

【승선자 외 (약국)】

3. 진료비 청구 세부내용

○ 대상 보험자종별: 건강보험, 의료급여, 보훈

○ 대상기관: 모든 병·의원, 약국

○ 대상명세서: 의과, 치과, 한방, 약국명세서

○ 대상매체: 정보통신망(EDI, 포털서비스, 인터넷 등)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용)

❍ 요양급여비용 산정방법 및 작성방법

- 현행 청구방법과 동일하게 작성하여 청구

단, 비급여 진료(조제)내역은 ‘U항(건강보험100분의100본인부담)에 준용수가(JJJJJJ)로 청구

- 명일련 단위 특정내역 MX999(기타내역)란에 ‘특별재난’으로 기재

(의료기관) 세월호 사고 관련 질환 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중 세월호 사고 관련 질환인 경우 분리청구

(명세서「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인) “F”)

※ 원외처방시 처방전의 “조제시 참고사항”에 ‘특별재난'을 기재

❍ 작성예시

병원에서 세월호 사고 관련 치료비지원대상자가 외래진료 후 원외처방을 발행하는 경우

[ 의료기관 명세서 ]

① 명세서 일반내역

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액
주1)120,000	100,000	100,000	주2)40,000	주3)60,000	주4)20,000

주1) 의료기관에 지급하는 치료비(요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액)임으로 명확하게 기재

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은법 시행규칙 별표 3에 따른 법정 본인부담금을 기재

100,000원(수진자 요양급여비용총액) X 40%(본인부담률) = 40,000원(100원미만절사)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 100,000원(요양급여비용총액 1) - 40,000원(본인일부부담금) = 60,000원

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재(비급여 포함)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

주1) 1

MX999

주2)	특	별	재	난					…

주1) 명일련단위 특정내역 발생 ‘1’ 기재

주2) 한글로 ‘특별재난’으로 기재하되 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재

[ 처방전 발행 ]

처방의약품의 명칭	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수	용 법
				매식(전,간,후) 시 분 복용
				(생략)
(생략)
				조제시 참고사항
주사제 처방내역(원내조제 □, 원외처방 □)				주) 특별재난

주) 처방전의 “조제시 참고사항“에 한글로 ‘특별재난’으로 기재

[ 약국 명세서 ]

① 명세서 일반내역

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액
주1)21,000	20,000	20,000	주2)6,000	주3)14,000	주4)1,000

주1) 약국에 지급하는 치료비(요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액)이으로   명확하게 기재

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은법 시행규칙 별표 4에 따른 법정 본인부담금을 기재

20,000원(수진자 요양급여비용총액) X 30%(본인부담률) = 6,000원(100원미만절사)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 20,000원(요양급여비용총액 1) - 6,000원(본인일부부담금) = 14,000원

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

주1) 1

MX999

주2)	특	별	재	난					…

주1) 명일련단위 특정내역 발생 ‘1’ 기재

주2) 한글로 ‘특별재난’으로 기재하되 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재

4. 시행일

❍ 2014년 4월 16일 진료분부터 (※ 단, 2014년 5월 1일부터 청구)