보건복지부 고시 제2006 -101호

의료급여법 제3조, 제7조제2항, 제10조, 같은 법 시행령 제9조, 제13조 및 [별표], 같은 법 시행규칙 제11조, 제16조, 제20조, 제21조 및 제27조에 의한 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2006 - 42호, 2006.05.26)을 다음과 같이 개정․고시한다.

2006. 12. 11.

보 건 복 지 부 장 관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 개정안

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제19조 별지 제2호서식을 별지와 같이 한다.

[별표1] 의료급여비용청구방법및청구서ㆍ명세서서식작성요령 제3장 의료급여비용명세서 작성요령 2. 공통사항 (6)〔세대주 및 수진자〕의 제1항은 다음과 같이 하며, 제3항을 삭제하고 제2항을 제3항으로 하며, 제3항(종전의 2항) 중 □주민번호□를 □주민등록번호□로하고 제2항은 다음과 같이 신설한다.

(6) ①의료급여증에 기재된 성명과 주민등록번호를 기재하며, 주민등록번호 등 인적사항을 알 수 없는 경우에는 별도로 부여된 의료급여 관리번호를 다음과 같이 기재한다.

□ 행려환자인 경우(주민등록번호가 확인된 자 포함)

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		보장기관기호					성별		발생		일련번호
년도		구분									년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 3

○ 보장기관기호(3자리) : 해당 시․군․구 행정동 부호 앞 3자리를 기재

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 발생년도(2자리) : 발생년도 마지막 2자리를 기재

2000년 발생 → 00,  2007년 발생 → 07

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

(예시)

○ 서울시 종로구(3000000)에서 2007년도 7번째 발생한 행려환자

(1960.03.30일생, 남자)의 경우

6	0	3		3	0		0	-	1		0	7	0	0	0	7
1960		자료		종로구행정동					남자		2007년		일련번호
년생		구분		부호							발생

□ 보장시설입소자가 아닌자로서 주민등록번호 불명자인 경우

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		보장기관기호					성별		관리번호		일련번호
년도		구분									부여년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 4

○ 보장기관기호(3자리) : 해당 시․군․구 행정동 부호 앞 3자리를 기재

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 관리번호 부여년도(2자리) : 관리번호 부여년도 마지막 2자리를 기재

2000년 → 00,  2007년 → 07

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

(예시)

○ 2007. 1.15일 대전동구(3640000) 100번째 기초생활보장번호 부여자

(1957. 5.30일생, 남자)의 경우

5	7	4		3	6		4	-	1		0	7	0	1	0	0
1957		자료		보장기관기호					성별		2007년		일련번호
년생		구분									관리번호부여

□ 보장시설입소자 중 주민등록번호 불명자인 경우

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		일련번호					성별		입소		시설기호
년도		구분									년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 5

○ 일련번호(3자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 입소년도(2자리) : 입소년도 마지막 2자리를 기재

2000년 발생 → 00,  2007년 발생 → 07

○ 시설기호(4자리) : 보장시설 관리번호로 국민건강보험공단에서 부여한 4자리

(예시)

○ 2004.1.15일 ○○시 감로당(2349)에 입소된 150번째 노인(1930.3.30일생, 여자)의 경우

3	0	5		1	5		0	-	2		0	4	2	3	4	9
1930		자료		일련번호					여자		2004년		감로당 시설기호
년생		구분									입소

②국민기초생활보장법 제5조의2(외국인에 대한 특례)에 의한 외국인 배우자의 경우 주민등록번호란에 출입국관리법에서 정하는 외국인등록번호(13자리)를 기재한다.

③신생아가 수급권자가 될 경우에는 “수진자 성명”란에 “산모이름”과 신생아임을 구분할 수 있도록 “아기”를 함께 쓰거나 이름을 쓰고 주민등록번호란에는 앞부분의 “생년월일”과 뒷 부분의 남․여 구분(3 또는 4)만 기재한다. 다만, 쌍태아의 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째아이는 “1”, 둘째아이는 “2”를 기재한다.

(예시) 2004년 1월 1일 출산한 남아의 경우

세 대 주 성 명	홍 길 동	주민등록번호
수 급 권 자 성 명	이은영아기 또는 홍철수	040101-3

부     칙

이 고시는 2007년 1월 1일부터 시행한다.

〔별지 제2호서식〕

의료급여비용심사결과통보서(의료급여기관용)                                              (전   면)

페이지 :                         ════════════════════

의료급여기관기호 :	접 수 번 호 :	묶 음 번 호 :	지 원 :	페이지 :

의료급여기관명칭 :	접 수 일 자 :	통 보 번 호 :	진료년월 :        년      월분

명 세 서 일련번호			진료개시일		수급권자주민등록번호								내원 일수			투약 일수		처방횟수		청 구 사 항																															본인부담환급금 또는 본인추가부담금(주6)						(주8) 구 분	증 감 내 역 ( 주 9 )
진료 구분 (주1)	종별 (주2)		수급권자 성 명		(주10) 보장기관 기호			(주11) 유 형			(주12) 내 역									의료급여비용총액							100분의100본인부담총액							비급여총액						특수장비총액																		계									Ⅰ Ⅱ	항목		사유	감 액						Ⅰ Ⅱ	항목		사유	기타감액						Ⅰ Ⅱ	비 고
																																																			심사결정액(주7)							항목		사유	감 액
																				기관부담금							본인부담금(주3)							장애인의료비(주4)						진료비총액						보훈청구액
													주상병코드
																				심 사 결 정 사 항
													특정기호 (주13)							기관부담금							본인부담금							장애인의료비 또는 대불금(주5)						진료비총액						보훈부담금					보훈심사결정액
					-
					-
					-
					-
					-
					-
합 계		구 분		건 수			급여비용총액							본인부담금							장애인의료비							기관부담금							진료비총액						보훈청구액						수급권확인 대 상 건					지정내역 확인대상건				구 분			건 수					금 액										본인환급금										심 사 결 정 액
		심사의뢰																																																						지급불능																												보훈심사결정액
		심사결정																																																						증 감

건강보험심사평가원장

직 인 생 략

[별표 1]

의료급여비용청구방법및청구서․명세서서식작성요령

제1장 의료급여비용 청구방법

(1)〔청구인〕의료급여비용(이하 “급여비용”이라 한다)은 해당 의료급여기관의 대표자(개설자)가 청구한다.

(2)〔청구주기〕급여비용의 청구는 건강보험과 연계 심사가 가능하도록 요양급여비용과 동일한 진료월의 진료분을 함께 청구한다.

(3)〔청구처〕①급여비용을 청구하고자 하는 의료급여기관은 “의료급여비용청구서(이하 “청구서”라 한다)”와 “의료급여비용명세서(이하 “명세서”라 한다)”, 기타 필요한 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 청구한다.

②제3차의료급여기관과 제2차의료급여기관 중 종합병원 및 한방병원의 급여비용은 심사평가원 본원으로, 병원․치과병원, 의원․치과의원, 한의원, 보건기관, 조산원, 약국의 급여비용은 지역권별로 심사평가원 지원으로 청구한다.

〈표 1〉병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국의 소재지역권별 청구처

지 역	청 구 처
서울, 강원, 인천	건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주	건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전북, 전남	건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남	건강보험심사평가원 대전지원
경기	건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남	건강보험심사평가원 창원지원

주) 치과대학부속 치과병원은 심사평가원 본원으로 청구함.

(4)〔사본의 보관〕청구인은 청구서와 명세서의 사본을 의료급여법 시행규칙 제11조제1항에서 정한 바에   따라 보관하여야 한다.

(5)〔청구서와 명세서의 구분〕①청구서는 진료분, 진료분야, 입원과 외래, 처방조제와 직접조제로 각각 구분하여 기  재 청구하며, 이 경우 제1차의료급여기관에서의 외래진료, 조제투약(이하 “1차 의료급여”라 한다), 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원, 외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료(이하 “2차 의료급여”라 한다)여부를 청구서의 해당란에 표시(∨)하여야 한다.

②제①항에 의한 제3차의료급여기관 및 종합병원의 진료분야 구분은 건강보험 작성요령 제10조제2항과 같다.

③명세서는 건강보험 작성요령 제10조제2항에 의한 진료분야의 구분이 같은 진료과, 본인부담금 산정방법(1종, 2종)별로 구분하여 편철하여야 하며, 입원 또는 외래별로 각각 분철하여 청구하여야 한다.

④명세서의 구분작성은 건강보험 작성요령 제7조의2에 따라 분리ㆍ작성한다.

(6)〔기타 사항〕청구매체등 기타 일반사항은 건강보험 작성요령에서 정한 해당사항에 따라 기재하여 작성   한다.

<표 2> 의료급여비용 청구체계

제3차의료급여기관 종 합 병 원 한 방 병 원 치과대학부속치과병원	청구서 및 명세서
		심사평가원 본원
병 원 치 과 병 원 의 원 치 과 의 원 한 의 원 보 건 기 관 약 국	청구서 및 명세서
		심사평가원 지원

제2장 의료급여비용청구서 작성요령

(1)〔접수번호〕※란은 심사평가원이 기재한다.

(2)〔의료급여기관 기호 및 명칭〕의료급여기관 기호 및 명칭은 국민건강보험법의 규정에 의한 요양기관기호 및 명칭을 기재한다.

(3)〔진료구분〕첨부되는 명세서의 1차 의료급여 또는 2차 의료급여 해당 여부에 따라 청구서 해당란에 1차 또는 2차 의료급여 여부를 표시(∨)한다.

(4)〔설립구분〕의료급여기관은 정신질환 정액수가 청구시 그 기관의 설립구분을 ⑩설립구분란에 표시(∨)하여야 한다.

(5)〔건수〕청구서의 구분별 건수는 첨부된 명세서의 건수와 같아야 한다.

(6)〔10원미만의 절사〕청구서의 본인일부부담금, 청구액란에는 10원미만을 절사한 금액을 기재하되 ⑬과 ⑮는 매 명세서상의 본인일부부담금과 청구액을 각각 합계한 금액을 기재하고, ⑭는 매 명세서상의 장애인의료비를 각각 합계한 금액을, ⑫의료급여비용총액은 ⑬, ⑭, ⑮의 합계액을 기재한다. 다만, 매 명세서상의 대불금을 합계한 금액은 ⑮청구액에 포함되어 있으므로 별도 기재하지 아니한다.

(7)〔수취인〕청구서 수취인은 심사평가원장으로 한다.

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

1. 명세서 작성방법

(1) 명세서 작성시 수가코드는 “건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 행위급여목록․상대가치점수표및산정지침(이하 “상대가치점수표”라 한다)”, “행위급여․비급여목록표및상대가치점수”, 건강보험 작성요령 “(붙임3) 진료코드□에 따라 기재하며, 추가로 코드가 시달된 경우는 그 코드를 기재하여야 한다.

(2) 의료급여기관이 급여비용을 전자문서교환(EDI)방식 또는 전산매체로 청구하고자 하는 경우 청구서식 및 청구방법 등은 건강보험 작성요령의 관련 규정에 의하여 작성하고, 의과, 치과, 한방, 약국 급여비용을 서면서식에 의하여 청구하는 경우에는 아래의 작성요령에 의하되 열거하지 않은 사항에 대하여는 건강보험 작성요령 “(별첨3) 서면서식 작성요령” 에 의한다.

2. 공통사항

(1)〔보장기관〕의료급여를 받은 수급권자의 관할 시․군․구 기호와 명칭을 기재하여야 한다.

(2)〔의료급여기관〕기호 및 명칭은 국민건강보험법의 규정에 의한 요양기관 기호 및 명칭을 기재하여야   한다.

(3)〔종별구분〕1종수급권자는 1, 2종수급권자는 2, 행려환자(일정한 거소가 없는 자로 행정기관이 응급진료  를 받게 한 경우 경찰관서로부터 무연고자임을 확인받아 시장․군수․구청장이 수급권자로 인정한 자를 말한다)는 4, 2종수급권자중 장애인 2차의료급여는 6, 2종수급권자 중 장애인 1차의료급여는 8로 정확히 기재하여야 한다.

(4) [보훈 등 구분] 보훈위탁진료 의료급여기관의 의료급여수급권자 중 보훈 국비환자인 경우에는 ‘4’를 기재하여야 한다.

(5)〔보장시설기호〕보장시설에 입소해 있는 수급권자가 의료급여를 받는 경우에는 보장시설기호란에 보장기관 또는 국민건강보험공단에서 부여한 보장시설기호를 기재한다.

(6)〔세대주 및 수진자〕①의료급여증에 기재된 성명과 주민등록번호를 기재하며, 주민등록번호 등 인적사항을 알수 없는 경우에는 별도로 부여된 의료급여 관리번호를 다음과 같이 기재한다.

□ 행려환자인 경우(주민등록번호가 확인된 자 포함)

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		보장기관기호					성별		발생		일련번호
년도		구분									년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 3

○ 보장기관기호(3자리) : 해당 시․군․구 행정동 부호 앞 3자리를 기재

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 발생년도(2자리) : 발생년도 마지막 2자리를 기재

2000년 발생 → 00,  2007년 발생 → 07

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

(예시)

○ 서울 종로구(3000000)에서 2007년도 7번째 발생한 행려환자(1960.03.30일생, 남자)의 경우

6	0	3		3	0		0	-	1		0	7	0	0	0	7
1960		자료		종로구행정동					남자		2007년		일련번호
년생		구분		부호							발생

□ 보장시설입소자가 아닌자로서 주민등록번호 불명자인 경우

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		보장기관기호					성별		관리번호		일련번호
년도		구분									부여년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 4

○ 보장기관기호(3자리) : 해당 시․군․구 행정동 부호 앞 3자리를 기재

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 관리번호 부여년도(2자리) : 관리번호 부여년도 마지막 2자리를 기재

2000년 → 00,  2007년 → 07

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

(예시)

○ 2007.1.15일 대전동구(3640000) 100번째 기초생활보장번호 부여자(1957.5.30일생, 남자)의 경우

5	7	4		3	6		4	-	1		0	7	0	1	0	0
1957		자료		보장기관기호					성별		2007년		일련번호
년생		구분									관리번호부여

□ 보장시설입소자 중 주민등록번호 불명자인 경우

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		일련번호					성별		입소		시설번호
년도		구분									년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 5

○ 일련번호(3자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 입소년도(2자리) : 입소년도 마지막 2자리를 기재

2000년 발생 → 00,  2007년 발생 → 07

○ 시설기호(4자리) : 보장시설 관리번호로 국민건강보험공단에서 부여한 4자리

(예시)

○ 2004.1.15일 ○○시 감로당(2349)에 입소된 150번째 노인(1930.3.30일생, 여자)의 경우

3	0	5		1	5		0	-	2		0	4	2	3	4	9
1930		자료		일련번호					여자		2004년		감로당 시설번호
년생		구분									입소

②국민기초생활 보장법 제5조의2(외국인에 대한 특례)에 의한 외국인 배우자의 경우 주민등록번호란에 출입국관리법에서 정하는 외국인등록번호(13자리)를 기재한다.

③신생아가 수급권자가 될 경우에는 “수진자 성명”란에 “산모이름”과 신생아임을 구분할 수 있도록 “아기”를 함께 쓰거나 이름을 쓰고 주민등록번호란에는 앞부분의 “생년월일”과 뒷 부분의 남․여 구분(3 또는 4)만 기재한다. 다만, 쌍태아의 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째아이는 “1”, 둘째아이는 “2”를 기재한다.

(예시) 2004년 1월 1일 출산한 남아의 경우

세 대 주 성 명	홍 길 동	주민등록번호
수 급 권 자 성 명	이은영아기 또는 홍철수	040101-3

(7)〔특정기호〕의료급여수가의 기준 및 일반기준(이하 "의료급여  수가기준"이라 한다.) 제17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1～10까지의 특정기호를 기재하고, 영 별표 제3호의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 11-12까지의 특정기호를 기재하며, 중증환자에 대하여는 일련번호 13～16까지의 특정기호를 기재한다.

일련 번호	대 상	특정 기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	신이식술후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료	V005
4	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
5	혈우병치료목적으로 항응고인자·동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
6	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
7	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일 외래진료	V012
8	간이식술후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여받은 당일 외래진료	V013
9	췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V014
10	심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V015
11	자연분만	F001
12	6세 미만 아동의 입원진료	F004
13	뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병으로 건강보험 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별첨]’의 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V191
14	심장질환자가 입원하여 해당 상병으로 건강보험 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별첨]’의 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V192
15	등록 암환자가 등록신청일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우	V193
16	등록 암환자가 등록신청일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V194

3. 행위별 수가 적용건

가. 서  식

연번	서 식 명	서식번호	비 고
1	의료급여비용명세서 (입원)	GI02	의과용
2	〃 (외래)	GI03	〃
3	〃 (치과입원)	GI04	치과용
4	〃 (치과외래)	GI05	〃
5	〃 (한방입원)	GI012	한방용
6	〃 (한방외래)	GI013	〃
7	〃 (약국직접조제)	GI20	약국용
8	〃 (약국처방조제)	GI21	약국용

나. 명세서 항목별 작성방법

(1)〔회송료(AE100)〕제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 진료 중인 환자의 상태가 호전되었으나  계속 진료를 필요로 하여 당초 진료를 의뢰한 의료급여기관이나 제1차 또는 제2차의료급여기관으로 회송한 경우에 산정하며, 명세서 1.진찰료 □응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재한다. 회송료와 응급관리료를 함께 산정하는 경우에는 회송료와 응급의료관리료를 합하여 기재한다.

(2)〔식 대〕①식대는 실제로 행하여진 경우에 한하여 의료급여수가기준 제1장 제12조에서 정한 금액에 급식일수를 곱하여 2.입원료 ⑦식대란(치과는 ②식대란, 한방은 ④식대란)에 기재하되, 1일 3식 이상을 제공한 경우에도 1일당 소정금액을 초과 산정할 수 없다.다만, 산모식의 경우 1일 4식 이내로 한다.

②경구투여가 불가능하거나 수술 전․후 금식 등으로 금식한 경우 금식일에 해당되는 식대는 산정할 수 없으며, 1일 3식을 제공하지 아니한 경우에는 실제 급식횟수에 1식당 금액을 곱하여 산정한다.

③식대는 행려환자 및 영 [별표] 제3호의 규정에 의한 본인부담면제대상자(이하 “본인부담면제대상자”라 한다)는 식대 소정금액을 청구하고, 영 [별표] 제4호의 규정에 의한 중증환자는 식대 소정금액 중 100분의 10에 해당하는 금액을 본인이 부담하므로 식대 소정금액의 100분의 90을 청구하고, 본인부담면제대상자 및 중증환자 이외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담하므로 식대 소정금액의 100분의 80을 산정금액(원단위 4사5입)으로 청구하며, 각 해당 식대코드는 아래와 같다. 이 경우 1종 수급권자로서 영 [별표] 제3호 및 제4호에 해당하는 경우에도 이와 같다.

구분	본인부담면제대상자 (식대 소정금액)					중증환자 (식대 소정금액 100분의 90)
	일반식		치료식		멸균식	일반식		치료식		멸균식
	산모식 이외	산모식	완제품 이외	완제품		산모식 이외	산모식	완제품 이외	완제품
의과 치과	AS100	AS110	AS700	AS800	AS900	AS102	AS112	AS702	AS802	AS902
한방	16100	16110	16700	16800	-	16102	16112	16702	16802	-

구분	본인부담면제대상자 및 중증환자를 제외한 수급권자 (식대 소정금액 100분의 80)					분유
	일반식		치료식		멸균식
	산모식 이외	산모식	완제품 이외	완제품
의과 치과	AS101	AS111	AS701	AS801	AS901	AS200
한방	16101	16111	16701	16801	-	16200

(3)〔안치료〕수급권자가 의료급여기관에서 입원진료 중 사망한 경우나 외래에서 6시간 이내에 사망한 경우는 의료급여수가기준  제1장제14조에서 정한 금액(코드 : AT100)을 3일 이내로 산정한다.

(4)〔가정간호기본방문료〕의료급여기관에서 수급권자에 대하여 의료급여수가기준 제1장  제13조에서 정한 가정간호를 실시한 경우에는 건강보험 작성요령에 의하여 해당 급여비용을 월 8회를 한도로 산정한다.

(5) [만성질환관리료] 의료급여비용명세서 “진찰료-⑦만성질환관리료”의 (1)란에 기재하되, 상대가치점수표   및 건강보험 작성요령에 의하여 산정한다.

(6)〔처방전〕의료급여기관에서 처방전을 발행한 경우 처방전 총교부횟수를 기재한다.

(7)〔정신요법료〕정신질환 정액수가에는 정신요법료 등이 포함되어 있는 포괄수가이므로 동 항목을 산정  할 수 없으며, 정신질환이외 상병으로 치료도중 정신과에 의뢰하여 정신요법을 실시한 경우에 한하여 상대가치점수표 제8장에서 정한 정신요법료를 산정할 수 있다.

(8)〔혈액투석수가〕①의료급여수가기준 제1장제7조에 의한 만성신부전증환자 외래 혈액투석시 정액수가는 진찰  료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등이 포함된 수가로 의료급여기관 종별 가산율을 적용하지 아니하므로 명세서 “8. 처치 및 수술료 - ①처치 및 수술” (Ⅰ)란에 기재한다.

②수가 산정코드는 O9991로 한다.

③ 1.진찰료란에는 초․재진별로 진찰횟수만 기재한다.

(9)〔위탁검사〕해당 의료급여기관에서 검사시설 및 능력이 없어 검사를 다른 의료급여기관 또는 검사기관에 의  뢰한 경우는 의료급여수가기준 제1장제6조에 의해 산정토록 하며, 상대가치점수표 제2장제1절 검체검사료 각 분류항목 금액 및 별도 산정 가능한 재료대 금액을 합산한 금액은 명세서 9.검사료 ③위탁검사(Ⅰ)란에 위탁의뢰 검사수와 함께 기재하고, 위탁검사관리료(검사료 각 분류항목의 10%에 상당하는 금액)는 명세서 9.검사료 ②검체검사관리(Ⅰ)란에 기재하여 청구한다. 이 경우 검사료 각 분류항목은 의료급여기관 종별 가산율을 적용하지 아니한다.

(10)〔CT, MRI 및 PET〕전산화단층영상진단(HA441～HA489, 자기공명영상진단(HE101～HE541) 및 양전자방출단층촬영(HZ331～HZ336)은 상대가치점수표 제3장 제2절 방사선특수영상진단료, 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 분류 항목을 참고하여 “S. CT의 (Ⅱ)란, “S. MRI"의 (Ⅱ)란, “S. PET" (Ⅱ)란에 각각에 기재하되, 조영제 및 재료대 등은 (Ⅰ)란에 기재하며 해당란(분류란, 횟수란 등)에는 촬영부위, 필름매수, 재료대 등 그 내역을 명기한다. 다만, 의료급여기관에서 진료상 반드시 필요하여 2종수급권자에게 전산화단층영상진단(CT), 자기공명영상진단(MRI) 및  양전자방출단층촬영(PET)을 실시한 경우에는 입원․외래 불문하고 본인부담율은 15%(중증환자의 경우 10%)를 적용한다.

(11)〔기타 청구사항〕①상기 사항 이외의 기본진료료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료료, 투약 및 처방․조제료, 주사료, 마취료, 이학요법료, 처치 및 수술료등, 캐스트료, 혈액 및 혈액성분제제의 수가, 특정치료재료대, 100분의100 본인부담, 비급여는 ‘건강보험 작성요령’에 따라 작성한다.

②처방전을 발행한 경우 명세서 상 추가기재사항(처방전 교부번호와 처방일수, 처방내역)은 “건강보험 작성요령”에 따라 산정한다.

③일련번호는 매 명세서마다 순서대로 기재한다.

(12)〔소  계〕소계는 (Ⅰ), (Ⅱ)란별로 각각의 합계 금액을 기재한다.

(13)〔가산율 및 금액〕가산율란에는 의료급여기관의 해당 가산율을 기재하고, 가산금액은 진료행위 (Ⅱ)란의 소계금액에 의료급여기관 종별가산율을 곱한 금액으로 기재하되, “원”미만은 4사5입한다.

(14)〔급여비용총액〕(Ⅰ)란과 (Ⅱ)란의 소계와 가산율 금액을 합계한 총금액 중 100분의 100본인부담 및 비급여를 제외한 금액에서 10원미만을 절사한 금액을 기재한다.

(15)〔본인일부부담금〕본인일부부담금은 제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의하여 기재하며 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

(16)〔장애인의료비〕①2종수급권자 중 장애인 2차의료급여(종별구분: 6)의 경우는 진료 후 식대를 제외한 급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 10%)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

②2종수급권자 중 장애인이 제1차의료급여기관(약국제외) 외래진료(종별구분 : 8)시에는 처방전 발행과 관계없이 750원을 장애인의료비란에 기재한다.

(17)〔대불금〕2종수급권자의 입원진료 후 의료급여수가기준 제1장 “의료급여수가의 기준 및 그 계산방법”에 의한 급여비용 중 본인일부부담금이 20만원을 초과하는 경우 의료급여법시행규칙 제27조제7항에 의거하여 그 초과하는 금액의 일부 또는 전부를 수급권자 또는 그 부양의무자가 대불금을 신청하여 시장․군수․구청장으로부터 승인받은 경우 그 금액을 대불금란에 기재한다.

(18)〔청구액〕①급여비용총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

②2종수급권자 중 장애인 2차의료급여(종별구분 : 6)해당건의 청구액은 급여비용총액에서 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.

③2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여(종별구분: 8)해당건의 청구액은 급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.

④2종수급권자의 입원진료 후 대불금이 발생된 경우에는 급여비용총액에서  실제 본인이 납부한 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

(19) [진료비총액] 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의 100본인부담 포함)을 모두 합하여 총금액을 기재하며, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(20) [보훈청구액] 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

(21)〔단수처리〕급여비용 청구 및 지급시 국고금단수계산법 제1조제1항의 규정을  적용하여 10원미만의 단수는 계산하지 아니한다.

구 분		Ⅰ	Ⅱ	코드	분류	단가	일투	총투	금액
1. 진찰료	①초진1회	8,380원	야간, 공휴회	AU100	외래수가	8,380	1	4	33,520
	②재진3회	25,140원	야간, 공휴 회
	③의약품 관리료 ④응급및 회송료 ⑤안치료일 ⑥ ⑦	원원원

4. 정액수가 적용건

가. 서 식

연 번		서 식 명	서식번호	비 고
1		의료급여비용명세서(조산원 입원)	GI06	조산원용
2		〃 (보건기관 입원)	GI07	보건기관용
3	-1	〃 (보건기관 외래)	GI08	〃
	-2	〃 (보건기관 외래)	GI08	〃
4		〃 (정신과 낮병동)	GI09	정신과 정액수가용
5		〃 (정신과 입원)	GI10	〃
6		〃 (정신과 외래)	GI11	〃

나. 공통사항

(1)〔입원일수〕당월의 재원일수를 기재한다.

(2)〔급여비용총액〕의료급여기간에 따른 급여비용총액을 기재한다.

(3)〔본인일부부담금〕본인일부부담금은 제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의하여 기재하며 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

(4)〔장애인의료비〕①2종수급권자 중 장애인 2차의료급여(종별구분: 6)의 경우는 급여비용총액의 15%에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

②2종수급권자 중 장애인이 제1차의료급여기관(약국제외)에서 외래진료(종별구분 : 8)를 한 경우에는 처방전 발행과 관계없이 750원을 장애인의료비란에 기재한다.

(5)〔대불금〕 2종수급권자의 입원진료 비용(의료급여수가의 기준 및 그 계산방법에 의한 급여비용에 한함)중 본인일부부담금이 20만원을 초과하여 수급권자 또는 그 부양의무자가 의료급여법시행규칙 제27조제7항에 의거 그 초과하는 금액의 일부 또는 전부를 대불받은 경우 “대불금”란에 기재한다.

(6)〔청구액〕①급여비용총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

②2종수급권자 중 장애인 2차의료급여(종별구분 : 6) 해당건의 청구액은 급여비용총액에서 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.

③2종수급권자 중 장애인 1차의료급여(종별구분 : 8) 해당건의 청구액은 급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.

④2종수급권자가 본인일부부담금을 대불한 경우 급여비용총액에서 실제 본인이 납부한 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

(7)〔단수처리〕급여비용 청구 및 지급시 국고금단수계산법 제1조제1항의 규정을 적용하여 10원 미만의 단수는 계산하지 아니한다.

(8)〔약제 처방내역 기재생략〕의료급여 정액수가에 해당되는 외래 진료시 처방전 발행에 의해 의약품을 약국에서  조제․투약하도록 한 경우 처방전교부기관은 그 처방내역을 명세서에 기재하거나 수급권자에게 교부한 처방전 사본을 첨부하여 청구하여야 하나 정액수가 적용건의 경우는 명세서상 약제처방내역 기재 또는 처방전 첨부를 생략하여 청구하되, 반드시 조제기록부 등에 해당 약제 처방내역을 처방일자별로 기재․보관하여야 한다.

다. 조산원 명세서 작성

(1)〔건수〕청구서의 조산건수와 실청구건수는 동일하여야 한다.

(2)〔조산구분〕①초․경산 및 골반위만출여부에 따라 초산은 ①, 경산은 ②, 골반위만출술은 ③으로 기재한다.

②자궁내장치를 시행하여 상대가치점수표 “제11장 조산료”를 산정하지 아니하고 상대가치점수표 “제9장제1절 처치 및 수술료”에 분류된 자궁내장치(R4271)에 의하여 산정하는 경우에는 “입원일수”란에 내원일수를 “조산구분”란에 ④를 기재하고, “급여비용총액”란에 자궁내장치(R4271) 수기료와 재료대를 합한 금액을 기재한다.

(3)〔조산시간〕①주간(09시를 초과한 때부터 18시전까지)에 조산한 경우에는 주간 소정금액을 산정하며 이 경우 명세서(GI06)의 시간란에 ①로 기재한다.

②18시～09시 또는 공휴일에 조산한 경우에는 18시～09시 또는 공휴일 소정금액을 산정한다. 이 경우 명세서(GI06)의 시간란에 ②를 기재하고 조산시각 또는 조산일자(공휴일인 경우)를 명기하여야 한다.

(4)〔다태아〕다태아란에 쌍생아는 ②, 삼태아는 ③으로 기재한다.

(5)〔식대〕식대란에는 입원기간 동안 제공한 식사종류(일반식,치료식,멸균식,분유)에따른 총 식대비용을 기재한다.

(6)〔급여비용총액〕급여비용총액란에는 상대가치점수표 “제11장 조산료”에 의한 금액에 입원기간 동안 제공된 “식대비용”을 합하여 산정한다. 다만, 본인부담면제대상자, 중증환자 및 정신과 정액수가산정대상자 이외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20(중증환자의 경우 100분의 10에 해당하는 금액을 본인에게 직접 수납하되, 본인일부부담금란은 “0”으로 기재한다.

(7) [장애인의료비] 2종 수급권자 중 장애인(종별구분 : 6)으로 자궁내장치삽입술을 시행한 경우에는 식대(1일당 소정금액의 100분의80)를 제외한 급여비용총액의 15%에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

라. 보건기관 명세서 작성

(1)〔수가기준〕보건소(모자보건센터 포함)에 대한 수가는 상대가치점수표 "제12장 보건기관의 진료수가"에 의하여 산정한다.

(2)〔명세서상 항목기재〕명세서상 각 항목 기재방법은 “건강보험 작성요령”에 따라 산정한다.

(3)〔진료과〕의과, 치과, 조산여부에 따라 의과는 ①, 치과는 ②, 조산은 ③으로 기재하고 정관절제술 또는 결찰술, 자궁내 장치, 난관결찰술을 시행하여 상대가치점수표 “제12장 보건기관의 진료수가”를 산정하지 아니하고, “제9장 처치 및 수술료 등”에 분류된 해당항목에 의하여 산정하는 경우에는 “진료과”에 ④로 기재하며, 자궁내장치 재료대는 “급여비용총액”란에 해당 수기료와 합하여 기재한다. 보건소 또는 보건지소에 물리치료사가 상근하면서 물리치료를 행한 경우에는 ⑤를 기재하고, 한방의 경우 한방시술단독은 ⑦, 투약단독은 ⑧, 시술과 투약의 병행은 ⑨를 기재한다.

(4)〔야간 및 공휴일 조산〕보건기관에서 18～09시 또는 공휴일에 조산을 행한 경우에는 소정금액의 50%를 가산하되, 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 한다.

마. 정신질환 정액수가 명세서 작성

(1)〔외래진료비〕①정신질환 외래수가는 의약분업 적용여부를 불문하고 의료급여수가기준 제1장 제10조에서 정한 수가를 산정한다.

②정신질환 외래진료시 처방전을 발행하지 아니하고 의약품 직접조제한 경우 1일당 투약비용을 별도 산정하고, 명세서(GI11) 상 내원란의 ‘내원일수’ 란에 당월의 총내원일수를, 총조제투약일수는 ‘투약일수’란에 각각 기재하고, ‘예외구분’ 란에 해당 의약분업 예외구분 코드를 기재한다.

③정신질환 외래진료시 처방전을 발행한 경우 명세서(GI11)상 원외처방의 ‘처방전교부횟수’, ‘처방전교부번호’, ‘점검번호’, ‘총처방일수’ 란에 해당사항을 각각 기재하되, 처방전을 2매 이상 발행한 경우에는 처방전교부번호를 교부일 순으로 ‘처방전교부번호’란에 모두 기재하고, 처방전교부번호의 일련번호를 합산한 값을 ‘점검번호’란에 기재한다. 또한, 내원란의 ‘내원일수’란에는 당월의 총 내원일수를 기재하고, ‘당월진료일수’ 란에는 처방투약일수를 제외한 기간을 합산하여 기재한다.

④동일 정신질환자에게 의약분업적용․예외건이 동일월에 각각 발생한 경우 위 ②항 및 ③항에 의해 명세서 내원 및 원외처방 등에 해당사항을 각각 기재하여 통합 청구한다.

(2)〔입원진료비〕①정신질환 입원수가는 의료급여수가기준 제1장제11조에서 정한 수가를 산정하고, 정신질환자가 181일이상 입원하여 입원수가를 체감 적용하여야 할 경우에는 명세서(GI10) ‘적용수가구분’란에 해당 구분내역(명세서 ‘주3’참조)을 각각 기재하고, 누적입원일수별로 일련번호를 달리하여 구분 작성한다. 이 경우 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일은 일련번호별 해당 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일을 각각 기재하여야 한다.

②정신질환자가 입원도중 진료담당의사의 허락 하에 외박을 한 경우에는 의료급여수가기준 제1장제11조⑤항에서 정한 외박수가를 산정하되 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하여 ‘입원일수’ 란에 기재하고 입원수가 적용건과 일련번호를 달리하여 명세서(GI10) ‘적용수가구분’란에 ‘7’(명세서 ‘주3’참조)을 기재하여 구분 작성한다. 이 경우 외박이 발생한 동일 월의 입원수가 적용건도 외박 전․후로 각각 구분 작성하고 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일은 일련번호별 해당 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일을 각각 기재하여야 한다.

③의료급여수가기준 제11조제⑤항의 규정에 의한 외박일수는 제11조제2항의 입원기간에 합산된다.

(3)〔낮병동진료비〕①정신질환 낮병동수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 1일 6시간이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 설립주체별로 정하여진 수가에 낮병동 진료일수를 곱하여 산정하며, 공휴일 등으로 투약만을 하였을 경우에는 의료급여수가기준 제1장 제10조에서 정한 투약비용에 투약일수를 곱하여 추가 산정한다.

②낮병동진료비는 GI09서식을 사용 작성하여야 한다.

(4)〔정신질환이외의 진료〕①정신질환자가 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 외과적 수술을 요하는 경우 등의 질환이 발생하여 부득이 입원도중 동일 의료급여기관의 다른 진료과목 전문의에게 협진 의뢰하여 진료한 경우에는 별도 행위별수가로 적용 청구한다. 다만, 정신과 의료진으로도 진료가 가능한 간단한 상병(예 : 소화불량, 감기 등)의 진료비용은 정신과 입원수가에 포함되어 있으므로 별도로 산정할 수 없다. 이 경우 해당 행위별수가 적용 입원명세서 상해외인란에 반드시 “E”를 표기하되, 입원일수란에 “0”을 기재하고, 당월진료일수란에는 정신과 진료일수(원내투약일수 포함)를 제외한 타 상병에 대한 진료일수만을 기재토록 하며 정신과 진료일수를 초과하지 않을 경우 “0”으로 기재한다.

②정신질환자가 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료급여기관 인력․시설․장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 명세서는 의뢰받은 의료급여기관에서 행위별 수가를 적용 작성․청구하되, 명세서 상해외인란에 “E”표기하고 명세서 여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기한다. 이 경우 의료급여기관 종별가산율 및 본인일부부담금은 의뢰받은 의료급여기관의 종별가산율 및 본인부담금을 적용한다.

(5)〔퇴원시 투약비용〕정신과 입원진료후 퇴원시 투약비용은 의료급여수가기준 제1장제10조에서 정한 1일당 투약비용에 퇴원일을 제외한 투약일수를 곱하여 산정한다.

(6)〔다중바코드 출력〕바코드 인쇄용 S/W(심사평가원 제공)를 이용, 명세서 아래 여백(세로2CM이상, 바코드 위치 서식참조)에 인쇄하여 청구한다.

제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가. 1․2차 의료급여 공통

(1)〔명세서 분리작성〕①1, 2차 의료급여별로 본인일부부담금이 변경된 수급권자의 경우 변경전 진료분과 변경후 진료분을 별도의 명세서에 각각 구분 작성하여야 한다.

②2종수급권자가 제1차의료급여기관(약국제외)에서 외래진료를 받거나 또는 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관 제외)에서 의료급여수가기준 제2장제17조에서 정한 외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회 방문당 본인일부부담금이 처방전 발행여부에 따라 상이하므로 처방전교부횟수를 반드시 기재하여야 한다.

③2종수급권자가 영 별표 제3호의 규정에 의한 본인부담면제에 해당되는 경우에는 기왕증 등과는 구분하여 명세서를 각각 작성한다.

(2)〔편 철〕동일인이 동일 청구 주기분에 본인일부부담금 변경이 있는 경우는 입원․외래 불문하고 본인일 부부담금 변경 전․후의 급여비용을 각각의 명세서에 구분 작성하되, 연계심사가 가능하도록 앞뒤로 편철한다.

(3)〔진료개시일〕본인일부부담금의 변경으로 인해 연도별로 분리 작성되는 명세서의 진료개시일은 연속진료인 경우에도 해당 명세서상의 최초 진료일자를 기재한다.

나. 본인일부부담금

(1)〔1종수급권자〕1종수급권자의 급여비용은 전액 국가에서 부담하므로 본인일부부담금이 발생하지 아니한다. 다만, 본인부담면제대상자, 중증환자 및 정신과 정액수가 산정대상자 이외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20(중증환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액을 본인에게 직접 수납하되, 본인일부부담금란은 “0”으로 기재한다.

(2)〔 2종수급권자 〕

① 1차 의료급여시

- 2종수급권자가 의료급여기관에서 처방전을 교부받아 약국에서 약제를 조제․투약하는 경우 의료급여기관에서의 본인일부부담금은 1회 방문당 1,000원을 부담한다. 다만, 보건기관에서 의료급여를 받은 경우는 처방전 발행과 관계없이 본인부담금이 발생하지 아니한다.

- 2종수급권자가 의료급여기관(약국제외)에서 처방전 발행없이 의료급여(조제․투약 포함)를 받은 경우에는 1회 방문당 1,500원을 본인이 부담한다.

- 2종수급권자 중 장애인이 제1차의료급여기관(약국제외)에서 의료급여를 받은 경우 장애인의료비에서 처방전 발행과 관계없이 750원을 부담하므로 그 금액을 공제한 나머지 금액을 본인이 부담한다.

② 2차 의료급여시

- 2종수급권자가 2차 의료급여를 받은 경우 급여비용총액에서 식대를 제외한 금액의 15%(중증환자의 경우 10%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 입원진료시 제공된 식대의 100분의20(중증환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액은 본인(본인부담면제대상자 및 정신과 정액수가 산정대상자 제외)에게 직접 수납하여야 하며, 의료급여기관의 설치목적이나 법인의료기관의 정관 등에 의거 본인부담금을 전액 면제 또는 일부 감면하는 경우와 수급권자측 또는 의료급여기관측의 사정으로 본인부담금을 전혀 수납하지 못하였거나 일부만 수납한 경우는 본인일부부담금란에 실제 수급권자로부터 수납한 금액(수납 못한 경우“0”으로 표기)을 기재하여야 한다.

- 2종수급권자로 장애인일 경우는 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 실제 본인부담금은 발생하지 아니한다. 다만, 입원진료시 제공된 식대의 100분의 20(중증환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액은 본인(본인부담면제대상자 및 정신과 정액수가 산정 대상자 제외)에게 직접 수납하고 본인일부부담금란은 "0"으로 기재하여야 한다.

- 2종수급권자 입원진료시 본인일부부담금이 대불금 기준액을 초과하여  대불한 경우, 실제 본인이 부담한 금액을 기재한다. 다만, 대불금이 발생된 건을 월별로 분할하여 청구시 실제 본인이 부담한 금액이 없는 경우는 “0”으로 기재한다.

- 2종수급권자가 영 별표 제3호의 규정에 의한 본인부담면제에 해당되는 경우에만 본인부담금을 ‘0’으로 기재하고, 기왕증 등은 실제 본인이 부담한 금액을 기재한다.

③ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

- 제1차 의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT총액,MRI총액 또는 PET총액 × 15%(중증환자의 경우 10%)에 1,000원(의약분업예외시는 1,500원)을 합하여 산정하며, 2종수급권자 중 장애인인 경우 명세서상 본인일부부담금란에는 CT총액, MRI총액 또는 PET총액 × 15%(중증환자의 경우 10%)에 실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액을 합하여 기재한다.

- 제2차(만성질환자 포함) 및 제3차의료급여기관에서 CT 및 MRI를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT 및 MRI를 포함한 급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 10%)로 산정하되 각각 10원미만을 절사한 금액을 기재한다.

④ 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관 제외)에서 의료급여수가기준 제2장제17조에서 정한 외래진료시는 의료급여기관 1회 방문당 1,000원(원내조제시는 1,500원)을 본인이 부담한다. 단, 만성질환자 중 장애인인 경우 본인부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로, 본인일부부담금란에는 “0”을 장애인의료비란에는 1,000원(또는 1,500원)을 각각 기재한다.

⑤ 약국 조제시

- 2종수급권자(장애인 포함)가 의료급여기관(보건기관제외)에서 발행한 처방전에 의해 약국에서 처방조제를 한 경우에는 처방전 1매당 500원을 본인이 부담한다.

- 2종수급권자(장애인 포함)가 의약분업 예외지역에서 의사의 처방전없이 약국에서 직접 조제한 경우에는 1회 방문당 900원을 본인이 부담한다.

- 2종수급권자의 급여비용총액이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 급여비용의 전부를 본인이 부담한다.

제5장  기  타

(1)〔청구권 소멸시효〕의료급여에 소요된 비용은 의료급여법 제31조에 의거 진료가 종료된 후 3년 이내에 청구하지 않으면 그 권리가 소멸된다.

(2)〔추가청구〕의료급여비용심사결과 통보 후 부분누락에 대한 추가 청구분이 발생한 의료급여기관에서는 누락부분에 대한 청구서 및 명세서를 작성하여 심사평가원에 청구한다. 이때 기 청구분의 명세서 사본 및 해당 진료기록부 사본을 첨부하여야 한다.

(3)〔구서식사용〕고시된 서식은 2006년 6월 1일부터 사용한다. 다만, 이 고시의 개정  에도 불구하고 2006년 12월 31일까지의 청구분은 종전 서식을 사용할 수 있다.

(별첨2)

신․구조문대비표

의료급여비용청구방법및청구서․명세서서식작성요령(신․구조문대비표)

현  행

개  정  안

사  유

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

2. 공통사항

(6) [세대주 및 수진자]

①의료급여증에 기재된 성명과 주민번호를 기재하며, 주민번호

등 인적사항을 알 수 없는 경우에는 별도로 부여된 의료급여 관리

번호를 기재한다. 즉, 수급권자가 “행려환자”일 경우에는 아래와

같이 기재한다.

○ 행려환자 관리번호 구성

								-			0	0
보장기관기호						발생 연도			성별		행려 환자 부호		일련번호

○ 보장기관기호(5자리) : 해당 시․군․구 행정동 부호 앞 5자리를 기재

○ 발생년도(1자리) : 년도 맨끝 자리 숫자를 기재

2000년 발생 → 0,  2003년 발생 → 3

○ 성별(1자리)

남자 → 5, 여자 → 6

○ 보장기관에서 시설 입소자중 주민등록번호 불명자에게 부여

하는 보장시설입소자 관리번호도 남자 5, 여자 6을 사용

○ 행려환자 부호(2자리) : 일괄하여 ‘00’을 부여

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

2. 공통사항

(6) [세대주 및 수진자]

①의료급여증에 기재된 성명과 주민등록번호를 기재하며, 주민등록

번호 등 인적사항을 알 수 없는 경우에는 별도로 부여된 의료급여

관리번호를 다음과 같이 기재한다.

□ 행려환자인 경우(주민등록번호가 확인된 자 포함)

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		보장기관기호					성별		발생		일련번호
년도		구분									년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 3

○ 보장기관기호(3자리) : 해당 시․군․구 행정동 부호 앞 3자리를 기재

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 발생년도(2자리) : 발생년도 마지막 2자리를 기재

2000년 발생 → 00,  2007년 발생 → 07

외국인 배우자가 의료급여 수급권자가 됨에 따라(건강보험과 동일하게 의료급여 관리번호 부여)

기존 사용하던 행려환자 등의 의료급여 관리번호 변경

현  행

개  정  안

사  유

(예시)

○ 서울 종로구(3000000)에서 2003년도 7번째 발생한 남자

행려환자의 경우

3	0	0		0	0	3			5		0	0	10	0	0	7
종로구 행정동 부호						2003년 발생			남자				일련번호

.

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

(예시)

○ 서울 종로구(3000000)에서 2007년도 7번째 발생한 행려환자

(1960.03.30일생, 남자)의 경우

6	0	3		3	0		0	-	1		0	7	0	0	0	7
1960		자료		종로구행정동					남자		2007년		일련번호
년생		구분		부호							발생

□ 보장시설입소자가 아닌자로서 주민등록번호 불명자인 경우

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		보장기관기호					성별		관리번호		일련번호
년도		구분									부여년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 4

○ 보장기관기호(3자리) : 해당 시․군․구 행정동 부호 앞 3자리를 기재

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 관리번호 부여년도(2자리) : 관리번호 부여년도 마지막 2자리를 기재

2000년 → 00,  2007년 → 07

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

현  행

개  정  안

사  유

(예시)

○ 2007.1.15일 대전동구(3640000) 100번째 기초생활보장

번호 부여자(1957.5.30일생, 남자)의 경우

5	7	4		3	6		4	-	1		0	7	0	1	0	0
1957		자료		보장기관기호					성별		2007년		일련번호
년생		구분									관리번호부여

□ 보장시설입소자 중 주민등록번호 불명자인 경우

○ 관리번호 구성

								-
출생		자료		일련번호					성별		입소		시설기호
년도		구분									년도

○ 출생년도(2자리) : 출생년도 마지막 2자리를 기재

○ 자료구분(1자리) : 5

○ 일련번호(4자리) : 보장기관에서 중복되지 않도록 일련번호를 부여

○ 성별(1자리)

1800년대 및 1900년대 출생(남 : 1, 여 : 2)

2000년대 출생(남 : 3, 여 : 4)

○ 입소년도(2자리) : 입소년도 마지막 2자리를 기재

2000년 발생 → 00,  2007년 발생 → 07

○ 시설기호(4자리) : 보장시설 관리번호로 국민건강보험공단에서        부여한 4자리

현  행

개  정  안

사  유

<신 설>

②신생아가 수급권자가 될 경우에는 “수진자 성명”란에 “산모

이름”과 신생아임을 구분할 수 있도록 “아기”를 함께 쓰거나

이름을 쓰고 주민번호란에는 앞부분의 “생년월일”과 뒷 부분의

남․여 구분(3 또는 4)만 기재한다. 다만, 쌍태아의 경우에는 주민

번호의 끝자리에 첫째아이는 “1”, 둘째아이는 “2”를 기재한다.

(예시) 2004년 1월 1일 출산한 남아의 경우

세 대 주 성 명	홍 길 동	주민번호
수 급 권 자 성 명	이은영아기 또는 홍철수	040101-3

(예시)

○ 2004.1.15일 ○○시 감로당(2349)에 입소된 150번째 노인

(1930.3.30일생, 여자)의 경우

3	0	5		1	5		0	-	2		0	4	2	3	4	9
1930		자료		일련번호					여자		2004년		감로당 시설기호
년생		구분									입소

②국민기초생활 보장법 제5조의2(외국인에 대한 특례)에 의한

외국인 배우자의 경우 주민등록번호란에 출입국관리법에서

정하는 외국인등록번호(13자리)를 기재한다.

③신생아가 수급권자가 될 경우에는 “수진자 성명”란에 “산모

이름”과 신생아임을 구분할 수 있도록 “아기”를 함께 쓰거나

이름을 쓰고 주민등록번호란에는 앞부분의 “생년월일”과 뒷 부분의

남․여 구분(3 또는 4)만 기재한다. 다만, 쌍태아의 경우에는 주민등록

번호의 끝자리에 첫째아이는 “1”, 둘째아이는 “2”를 기재한다.

(예시) 2004년 1월 1일 출산한 남아의 경우

세 대 주 성 명	홍 길 동	주민등록번호
수 급 권 자 성 명	이은영아기 또는 홍철수	040101-3

현 행	개 정 안	사 유
③보장시설입소자 중 주민번호 불명자에 대하여는 주민번호란 에 시․군․구에서 부여한 보장시설 관리번호를 기재하여야 한다	<삭 제>