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국민건강보험법 일부개정법률안

(강기정 의원 대표발의)

의 안 번 호			발의연월일 : 2007. 1. 23. 발 의 자 : 강기정․김동철․강창일 양형일․임종인․김태년 노현송․엄호성․박명광 이기우․장향숙의원(11인)

제안이유

건강보험의 가입자 또는 피부양자는 요양기관에 부담한 비용이 적정하였는지 여부를 건강보험심사평가원에 확인요청 할 수 있도록 규정하고 있으나 요청 기간에 대하여는 별도의 규정을 두고 있지 아니하여 요양급여비용의 산정 및 청구관련 서류보존기간(5년)이 경과한 후 확인요청이 제기되는 경우 관련 증빙 자료의 폐기로 인하여 확인이 곤란한 경우가 발생할 수 있으며, 국민건강보험법 제79조제1항제3호에서 “보험급여비용을 받을 권리”는 단기(3년) 소멸시효를 규정하고 있어 소멸시효기간이 완성된 진료건의 경우 요양기관에서 확인요청한 자에게 과다하게 징수한 금액을 지급한 후 요양급여대상에 대한 비용을 청구하지 못하는 건이 발생할 수 있어 요양급여대상여부에 대한 확인신청 기간을 명확히 하고, 소멸시효가 완성된 건이라 할지라도 요양급여비용을 청구할 수 있는 방안을 마련하고

또한, 국민건강보험법 제85조는 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하는 등 위반행위를 한 요양기관에 대하여 업무정지 또는 과징금의 행정처분을 할 수 있도록 규정하고 있으나 그 실효성이 크지 않고 예방적 차원에서 보다 적극적인 대책이 필요함에 따라 요양기관의 준법의식을 제고하고 의료소비자인 국민의 알권리 및 의료선택권을 보장하기 위하여 행정처분을 받은 요양기관 중 허위청구로 인하여 행정처분을 받은 요양기관의 처분내용과 관련된 사실을 공표하는 방안을 마련하려는 것임.

퇴장방지 의약품의 사용 및 저가약 대체조제 시 장려비 지급 등 효과가 동일하거나 좋은 저가 의약품의 사용을 장려하여 건강보험 약제비를 절감하고, 공개경쟁 입찰 등 투명한 방식의 저가구매 요양기관에 장려비 지급 등 의약품 유통투명화를 위한 장려비 지급의 법적 근거를 마련하여 이를 활성화하고자 함

주요내용

가. 진료를 받은 자는 진료가 종료일로부터 5년 이내에 건강보험심사평가원에 요양급여대상여부에 대한 확인을 요청할 수 있도록 함(안 제43조의2제2항)

나. 요양급여대상여부에 대한 확인내용을 통보받은 요양기관은 소멸시효가 완성되었다 할지라도 통보받은 날로부터 1년 이내에 요양급여비용을 청구할 수 있도록 함(안 제43조의2제3항)

다. 보건복지부장관은 제85조의 규정에 의하여 행정처분이 확정된 요양기관 중 허위청구로 인하여 행정처분을 받은 요양기관에 대하여 그 처분과 관련된 사항을 공표할 수 있도록 함(안 제85조의2제1항)

라. 공단은 건강보험재정의 적정한 운영을 위하여 필요한 경우 보건복지부령이 정하는 바에 따라 요양기관에 장려비를 지급할 수 있는 법적 근거를 둠(안 제87조의2 신설)

법률  제        호

국민건강보험법 일부개정법률안

국민건강보험법 일부를 다음과 같이 개정한다.

제43조의2에 제2항을 다음과 같이 신설하고, 제3항을 다음과 같이 하며, “제3항”을 “제4항”으로 한다.

②제1항의 규정에 의한 확인은 진료종료일로부터 5년 이내에 하여야 한다.

③제1항의 규정에 의한 확인요청을 받은 건강보험심사평가원은 그 결과를 확인요청한 자에게 통보하여야 한다. 이 경우 확인요청한 비용이 요양급여의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 통보하여야 하며, 확인내용을 통보받은 요양기관은 제79조제1항의 규정에 의하여 소멸시효가 완성되었다 할지라도 통보받은 날로부터 1년 이내에 요양급여비용을 청구할 수 있다.

제85조의2를 다음과 같이 신설한다.

제85조의2 (위반사실의 공표) ①보건복지부장관은 제85조의 규정에 의하여 행정처분이 확정된 요양기관 중 관련 서류를 위조․변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 요양급여비용을 허위청구하여 행정처분을 받은 요양기관에 대하여 그 처분내용, 해당 요양기관의 명칭 등을 공표할 수 있다.

②제1항의 규정에 의한 공표와 관련하여 그 대상과 방법 및 허위청구의 범위 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제87조의2를 다음과 같이 신설한다.

제87조의2(장려비의 지급) ①공단은 약제․치료재료를 보건복지부장관이 정한 상한금액보다 저가로 구매한 요양기관에 대한 장려비 지급 등 건강보험재정의 적정한 운영을 위하여 필요한 경우에는 요양기관에 장려비를 지급할 수 있다.

②제1항의 규정에 의한 장려비의 지급방법․절차․범위 등에 관한 세부사항은 보건복지부령으로 정한다.

부      칙

이 법은 공포 후 6월이 경과한 날부터 시행한다. 다만, 제43조의2의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.

신․구조문대비표

현 행	개 정 안
第43條의2(療養給與의 대상여부의 확인 등) ①(생략) 〈신 설〉 ②第1項의 규정에 의한 확인요청을 받은 健康保險審査評價院은 그 결과를 확인요청한 者에게 통보하여야 한다. 이 경우 확인요청한 비용이 療養給與의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 公團 및 관련 療養機關에 통보하여야 한다. ③(생략) <신 설> <신 설>	第43條의2(療養給與의 대상여부의 확인 등) ①(현행과 같음) ②제1항의 규정에 의한 확인은 진료종료일로부터 5년 이내에 하여야 한다. ③------------------------- ------------------------- ------------------------- ------------------------- ------------------------- ------------------------- ------------------------- ------------------------- --- 하며, 확인내용을 통보받은 요양기관은 제79조제1항의 규정에 의하여 소멸시효가 완성되었다 할지라도 통보받은 날로부터 1년 이내에 요양급여비용을 청구할 수 있다. ④(제3항과 같음) 제85조의2(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 제85조의 규정에 의하여 행정처분이 확정된 요양기관 중 관련 서류를 위조․변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 요양급여비용을 허위청구하여 행정처분을 받은 요양기관에 대하여 그 처분내용, 해당 요양기관의 명칭 등을 공표할 수 있다. ②제1항의 규정에 의한 공표와 관련하여 그 대상과 방법 및 허위청구의 범위 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제87조의2(장려비의 지급) ①공단은 약제․치료재료를 보건복지부장관이 정한 상한금액보다 저가로 구매한 요양기관에 대한 장려비 지급 등 건강보험재정의 적정한 운영을 위하여 필요한 경우에는 요양기관에 장려비를 지급할 수 있다. ②제1항의 규정에 의한 장려비의 지급방법․절차․범위 등에 관한 세부사항은 보건복지부령으로 정한다.