Ⅰ. ｢요양급여의기준및방법에관한세부사항(약제)｣ 개정(안)

구 분	세부인정기준 및 방법	사 유
[일반원칙] 비용효과적인 함량 의약품 사용에 관한 기준	동일한 제조업자(수입자)가 제조(수입)한 동일성분·동일제형이지만 함량이 다른 의약품이 여러 가지 있는 경우, 1회 투여량에 대하여 가장 비용효과적인 함량의 약제를 사용하여 처방·조제하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 예외로 할 수 있으며, 이 경우 해당 사유를 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시)｣에서 정한 바에 따라 요양급여비용명세서에 명시하여 제출하여야 한다. (예) 25mg, 50mg 함량의 약제가 각각 등재된 경우 - 1회 투여량이 50mg인 경우 → 50mg 1정 처방 - 1회 투여량이 75mg 필요한 경우 → 50mg 1정과 25mg 1정 처방	여러 함량이 있는 약제의 경우 고함량 약제의 상한금액이 저함량 약제 상한금액의 함량배수보다 적은 경우가 대부분으로 고함량 약제로의 처방·조제 유도를 통하여 환자의 복용편의성 제고 및 국민의료비 절감을 목적으로 함

○ 시행일 : 2007년 7월 1일

Ⅱ. ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣ 개정(안)

□ 개 요

‘약국 처방 조제’ 점검을 위한 특정내역 구분코드 신설

○ 시행일 : 2007년 7월 1일 청구분부터 적용(심사조정은 2007년 7월 1일 진료분부터 실시)

① 의료기관용 청구명세서 작성요령에 ‘저함량 의약품 배수 원외처방 사유 확인’을 위한 특정내역 구분코드 신설

구분코드

특정내역

기재형식

설     명

비고

MT017

저함량 의약품 배수 처방사유

(의료기관)

X(13)/

X(9)/

X(1)/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 처방하지 않고 저함량 의약품으로 배수 처방시 해당 처방사유코드를 기재

(처방사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

처방전교부번호/처방의약품코드/처방사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

<배수 처방 사유별 코드>

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투여량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우	E

의료기관

원외처방시

※ MT017 사항은 청구명세서 등 서식에 처방전 줄번호 단위 특정내역이 신설되는 경우 불필요하므로 ‘07.12.31까지만 한시적으로 적용

② 약국용 청구명세서 작성요령에 ‘저함량 의약품 배수 조제 사유 확인’을 위한 특정내역 구분코드 신설

구분코드

특정내역

기재형식

설     명

비고

JT009

저함량 배수 조제 의약품 조제사유

(약국)

X(1)/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제사유코드를 기재(‘07.9.30까지는 처방조제분만 해당되며, ’07.10.1부터는 처방 및 직접 조제분 해당)

(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

조제사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

<배수 조제 사유별 코드>

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투여량을 달리하는 경우	C
처방전 발행의사에게 고함량 의약품으로의 처방변경이 불가능함을 확인 후 조제한 경우	D
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우	E

약국 처방조제분

※ JT009 사항은 ‘08.1.1일부터는 처방조제뿐만 아니라 직접조제분도 적용

③ 약국용 청구명세서 작성요령에 약제별 1회 투여량 확인을 위한 특정내역 구분코드 신설

구분코드	특정내역	기재형식	설 명	비고
JT008	저함량 의약품 배수 조제분 1회 투여량 (약국)	9(2)	제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 의약품의 1회 투여량을 기재	약국 처방조제분

※ JT008 사항은 청구명세서 등 서식에 ‘1회 투여량’이 신설되는 경우 불필요하므로 ‘07.12.31까지만 한시적으로 적용

의과·치과 및 약국에서 발생하는 모든 저함량 의약품 배수 처방·조제 점검을 위한 청구명세서 등 서식 개정 및 ‘특정내역 구분코드’ 신설

○ 시행일 : 2008년 1월 1일 청구분부터 적용(심사조정은 2008년 1월 1일 진료분부터 실시)

① 청구명세서 요양급여내역(진료 및 조제 내역)에 ‘1회 투여량’란 신설

현 행	개 정 안
- 코드 - 단가 (신 설) - 1일투여량, 투여(실시)횟수 - 총 투여일수, 실시횟수 - 금액	- 코드 - 단가 - 1회 투여량 - 1일투여량, 투여(실시)횟수 - 총 투여일수, 실시횟수 - 금액

② 요양급여비용 심사결과통보서 등 각종 요양기관 통보서식 통보항목에 ‘1회 투여 인정량’란 신설

현 행	개 선
- 코드 - 단가 (신 설) - 일투(1일투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여일수, 실시횟수) 인정횟수 - 조정금액	- 코드 - 단가 - 1회 투여 인정량 - 일투(1일투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여일수, 실시횟수) 인정횟수 - 조정금액

③ 청구명세서 ‘특정내역(기재)란 - 발생단위구분 3(처방전 줄번호 단위)’ 등 및 의료기관용 청구명세서 작성요령에 ‘저함량 의약품 배수 처방 및 조제 사유 확인’을 위한 특정내역 구분코드 신설

※ ‘명세서단위 특정내역’은 처방내역이 2개 이상일 경우 각 처방전·해당 약제별 어려움으로 구체적 확인을 위하여「처방전단위 특정내역」신설이 요구됨

현 행	개 선
○ 특정내역기재란 - 발생단위구분 : 특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위 (신 설) (신 설) - 줄번호 - 특정내역구분 - 특정내역	○ 특정내역기재란 - 발생단위구분 : 특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위 3: 처방전 줄번호단위 - 처방전교부번호 - 줄번호 - 특정내역구분 - 특정내역

구분코드

특정내역

기재형식

설     명

비고

JT010

저함량 의약품 배수 처방 및 조제사유

(의료기관)

X(1)/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 처방(또는 조제)하지 않고 저함량 의약품으로 배수 처방하거나 원내조제하는 경우 해당 처방(원내조제)사유코드를 기재

(처방(조제)사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

처방(조제)사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

<배수 처방(조제)사유별 코드>

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투여량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방(조제)이 불가피한 경우	E

의료기관

원외처방 및 원내 직접 조제시

□ 고시 개정안(신·구조문 대비표 및 서식)

현  행

개  정 (안)

비고

[별지 서식])

○ (별지 제10호 내지 제13-2호 서식)

<항목 신설>

○ (별지 제19호 및 제20호 서식)

<항목 신설>

[별지 서식]

○ (별지 제10호 내지 제13-2호 서식)

- 요양급여내역 중 1회 투약량

※ 2008.1.1일부터 적용

○ (별지 제19호 및 제20호 서식)

- 조제투약내역(의약품) 중 1회 투약량

※ 2008.1.1일부터 적용

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설

(별첨 1)

전자문서 작성요령

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～단가	(생략)
<신설>	<신설>
1일 투여량, 투여(실시)횟수	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재 (문구 신설) (이하 생략)
총 투여일수, 실시횟수	(생략)
금액	단가×1일 투여량×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재
요양급여비용총액 ～명세서 일련번호	(생략)
특정내역기재란 -발생단위구분 - <신설> -줄번호 -특정내역구분 -특정내역	특정내역 발생단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위, 2: 줄번호단위, <신설> <신설> 진료내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재. (이하 생략) (생략) (생략)
인증결과	(생략)

(3) 보건기관(보건의료원 제외) (CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～명세서 일련번호	(생략)
특정내역기재란 -발생단위구분 - <신설> -줄번호 -특정내역구분 -특정내역	특정내역 발생단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위, 2: 줄번호단위, <신설> <신설> 진료내역(의약품)의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재. (이하 생략) (생략) (생략)
인증결과	(생략)

(4) 약국(PMCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～단가	(생략)
<신설>	<신설>
1일 투약량	1일 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재
총 투약일수	총 투약일수를 기재
금액	단가×1일 투약량×총 투약일수를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재
요양급여비용총액 ～명세서 일련번호	(생략)
특정내역기재란 -발생단위구분 - <신설> -줄번호 -특정내역구분 -특정내역	특정내역 발생단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위, 2: 줄번호단위, <신설> <신설> 조제내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재. (이하 생략) (생략) (생략)
인증결과	(생략)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서 (MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～ 단가	(생략)
<신 설>	<신 설>
일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수	(생략)
총투(총 투여량, 투여횟수) 인정횟수	(생략)
조정금액 ～인증결과	(생략)

3. 의료급여비용 심사결과통보서 (MEDAIR)

항목명	항목설명
서식번호 ～ 단가	(생략)
<신 설>	<신 설>
일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수	(생략)
총투(총 투여량, 투여횟수) 인정횟수	(생략)
조정금액 ～인증결과	(생략)

10. 요양급여비용 정산심사내역서

(MEDARL)

항목명	항목설명
서식번호 ～ Ⅰ,Ⅱ구분	(생략)
이전심사결정 - 조정사유 ～ 단가 - <신 설> - 일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 인정금액	(생략) <신 설> (생략) (생략) (생략)
이전조정금액	(생략)
정산심사결정 - 조정사유 ～ 단가 - <신 설> - 일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 인정금액	(생략) <신 설> (생략) (생략) (생략)
정산조정금액 ～ 인증결과	(생략)

11. 의료급여비용 정산심사내역서 (MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～ Ⅰ,Ⅱ구분	(생략)
이전심사결정 - 조정사유 ～ 단가 - <신 설> - 일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 인정금액	(생략) <신 설> (생략) (생략) (생략)
이전조정금액	(생략)
정산심사결정 - 인정(또는 조정)사유 ～ 단가 - <신 설> - 일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여횟수) 인정횟수 - 인정금액	(생략) <신 설> (생략) (생략) (생략)
정산조정금액 ～ 인증결과	(생략)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～단가	(현행과 동일)
1회 투약량	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품인 경우만 해당) ※ 2008.1.1일부터 적용
1일 투여량, 투여(실시)횟수	- --------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- ---------(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재) ※ 2008.1.1일부터 적용 - (이하 현행과 동일)
총 투여일수, 실시횟수	(현행과 동일)
금액	단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)------------------------ ---------------------------- ---------------------- ※ 2008.1.1일부터 적용
요양급여비용총액 ～명세서 일련번호	(현행과 동일)
특정내역기재란 -발생단위구분 -처방전교부번호 -줄번호 -특정내역구분 -특정내역	------------------------------ ----------------------- --: --------------, --: --------------, 3: 처방내역 줄번호단위 ※ 2008.1.1일부터 적용 처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재 ※ 2008.1.1일부터 적용 진료내역 또는 처방내역의------------------ ---------------------------- --------------------------- ---------- (이하 현행과 동일) ※ 2008.1.1일부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일)
인증결과	(현행과 동일)

(3) 보건기관(보건의료원 제외) (CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～명세서 일련번호	(현행과 동일)
특정내역기재란 -발생단위구분 -처방전교부번호 -줄번호 -특정내역구분 -특정내역	------------------------------ ----------------------- --: --------------, --: --------------, 3: 처방내역 줄번호단위 ※ 2008.1.1일부터 적용 처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재 ※ 2008.1.1일부터 적용 진료내역(의약품) 또는 처방내역의-------- --------------------------- --------------------------- ------------- (이하 현행과 동일) ※ 2008.1.1일부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일)
인증결과	(현행과 동일)

(4) 약국(PMCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～단가	(현행과 동일)
1회 투약량	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(01항(약가) 의약품인 경우만 해당) ※ 2008.1.1일부터 적용
1일 투약(실시)횟수	1일 투약(실시)횟수를 기재 ※ 2008.1.1일부터 적용
총 투약일수(실시횟수)	총 투약일수(실시횟수)를 기재 ※ 2008.1.1일부터 적용
금액	단가×1회 투약량×1일 투약(실시)횟수×총 투약일수(실시횟수)를-- ---------------------------- ---------------------- ※ 2008.1.1일부터 적용
요양급여비용총액 ～명세서 일련번호	(현행과 동일)
특정내역기재란 -발생단위구분 -처방전교부번호 -줄번호 -특정내역구분 -특정내역	------------------------------ ----------------------- --: --------------, --: --------------, 3: 처방내역 줄번호단위 ※ 2008.1.1일부터 적용 처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재 ※ 2008.1.1일부터 적용 조제내역 또는 처방내역의----------------- --------------------------- --------------------------- ------------- (이하 현행과 동일) ※ 2008.1.1일부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일)
인증결과	(현행과 동일)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서 (MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～ 단가	(현행과 동일)
1회 투약 인정량	줄번호 심사결과에 의한 인정된 1회 투약량을 기재 ※ 2008.1.1일 이후 개정된 서식에 의한 청구․통보분부터 적용
일투(1일 투여량,투여(실시)횟수) 인정횟수	(현행과 동일)
총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	(현행과 동일)
조정금액 ～인증결과	(현행과 동일)

항목명	항목설명
서식번호 ～ 단가	(현행과 동일)
1회 투약 인정량	줄번호 심사결과에 의한 인정된 1회 투약량을 기재 ※ 2008.1.1일 이후 개정된 서식에 의한 청구․통보분부터 적용
일투(1일 투여량,투여(실시)횟수) 인정횟수	(현행과 동일)
총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	(현행과 동일)
조정금액 ～인증결과	(현행과 동일)

3. 의료급여비용 심사결과통보서 (MEDAIR)

10. 요양급여비용 정산심사내역서

(MEDARL)

항목명	항목설명
서식번호 ～ Ⅰ,Ⅱ구분	(현행과 동일)
이전심사결정 - 조정사유 ～ 단가 - 1회 투약 인정량 - 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 인정금액	(현행과 동일) 이전 심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재 ※ 2008.1.1일 이후 개정된 서식에 의한 청구․통보분부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일)
이전조정금액	(현행과 동일)
정산심사결정 - 조정사유 ～ 단가 - 1회 투약 인정량 - 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 인정금액	(현행과 동일) 정산 심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재 ※ 2008.1.1일 이후 개정된 서식에 의한 청구․통보분부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일)
정산조정금액 ～ 인증결과	(현행과 동일)

11. 의료급여비용 정산심사내역서 (MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～ Ⅰ,Ⅱ구분	(현행과 동일)
이전심사결정 - 조정사유 ～ 단가 - 1회 투약 인정량 - 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 인정금액	(현행과 동일) 이전 심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재 ※ 2008.1.1일 이후 개정된 서식에 의한 청구․통보분부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일)
이전조정금액	(현행과 동일)
정산심사결정 - 조정사유 ～ 단가 - 1회 투약 인정량 - 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수 - 인정금액	(현행과 동일) 정산 심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재 ※ 2008.1.1일 이후 개정된 서식에 의한 청구․통보분부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일)
정산조정금액 ～ 인증결과	(현행과 동일)

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설

및 문구정리

특정내역구분코드(저함량 의약품 배수 처방사유) 신설 관련 특정내역기개란 개정 및 문구정리

특정내역구분코드(저함량 의약품 배수 처방사유) 신설 관련 특정내역기개란 개정 및 문구정리

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설

및 문구정리

특정내역구분코드(저함량 의약품 배수 처방사유) 신설 관련 특정내역기개란 개정 및 문구정리

명세서 ‘1회 투약량’ 신설에 따른 통보항목 추가 등

명세서 ‘1회 투약량’ 신설에 따른 통보항목 추가 등

심결통보서 ‘1회 투약 인정량’ 신설에 따른 통보항목 추가 등

심결통보서 ‘1회 투약 인정량’ 신설에 따른 통보항목 추가 등

심결통보서 ‘1회 투약 인정량’ 신설에 따른 통보항목  추가 등

심결통보서 ‘1회 투약 인정량’ 신설에 따른 통보항목 추가 등

(별첨 2)

전산매체 작성요령

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～ 공란	(생략)	(생략)
단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투, 금액 단가 1회 투약량 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수 총투 금액	(생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략)	(생략) (생략) 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 처방의약품의 경우만 기재 1일투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 실시횟수 (이하 생략) (생략) 수가, 준용, 약가, 재료대의 단가에 일투, 총투를 곱하여 원미만 4사5입한 금액 기재
변경일자 ～ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～ 공란	(생략)	(생략)
단가, 1회투약량, 일투, 총투, 금액 단가 1회투약량 일투 총투 금액	(생략) (생략) 9(4)V99 (생략) (생략)	(생략) 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 처방의약품의 경우만 기재 1일투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 실시횟수. 처방의약품의 경우는 1일투여횟수를 기재 (생략) 수가, 약가의 단가에 일투, 총투를 곱하여 원미만 4사5입한 금액 기재
공란 ～ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 조제내역(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～ 공란	(생략)	(생략)
특정내역기재란 발생단위구분 <신 설> 진료내역 확장번호 특정내역구분 특정내역	X <신설> 9(4) X(5) X(700)	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1:명세서단위, 2:확장번호단위 <신 설> <신 설> 조제내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 확장번호를 4자리 숫자로 기재. (이하 생략) (생략) (생략)
CRLF	(생략)	(생략)

(7) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 특정내역 레코드 항목설명(공통)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～ 공란	(현행과 동일)	(현행과 동일)
단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투, 금액 단가 1회 투약량 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수 총투 금액	(현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일) (현행과 동일)	(현행과 동일) (현행과 동일) 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(처방내역 의약품 및 03항(투약료), 04항(주사료) 의약품 해당. 단, 한방은 제외) ※ 2008.1.1일부터 적용 - 1일투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재. 단, 한방은 제외) ※ 2008.1.1일부터 적용 - (이하 현행과 동일 (현행과 동일) ---------------------- ---------------------- ------ 1회투약량, 일투, 총투를 -------------------- -------------- ※ 2008.1.1일부터 적용
변경일자 ～ CRLF	(현행과 동일)	(현행과 동일)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～ 공란	(현행과 동일)	(현행과 동일)
단가, 1회투약량, 일투, 총투, 금액 단가 1회투약량 일투 총투 금액	(현행과 동일) (현행과 동일) 9(2) (현행과 동일) (현행과 동일)	(현행과 동일) 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(처방내역 의약품 및 01항(약가) 의약품 해당) ※ 2008.1.1일부터 적용 1일 투약(실시)횟수를 기재 ※ 2008.1.1일부터 적용 (현행과 동일) -------------------- --------- 1회투약량, 일투, 총투를 --------------- -------------- ※ 2008.1.1일부터 적용
공란 ～ CRLF	(현행과 동일)	(현행과 동일)

2) 명세서 조제내역(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～ 공란	(현행과 동일)	(현행과 동일)
특정내역기재란 발생단위구분 처방전교부번호 진료내역 확장번호 특정내역구분 특정내역	X 9(13) 9(4) X(5) X(700)	------------------- ------------------- ----------------- --:--------------, --:--------------, 3:처방내역 확장번호단위 ※ 2008.1.1일부터 적용 처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재 ※ 2008.1.1일부터 적용 진료(조제)내역 또는 처방내역의 ------------------- ------------------- ------------------ ------------------ ----------. (이하 현행과 동일) ※ 2008.1.1일부터 적용 (현행과 동일) (현행과 동일)
CRLF	(생략)	(생략)

(7) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 특정내역 레코드 항목설명(공통)

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설

및 문구정리

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설, 문구정리 등

특정내역구분코드(저함량 의약품 배수 처방사유) 신설 관련 특정내역기개란 개정 및 문구정리

(별첨 3)

서면서식 작성요령

Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

가.～사 (생 략)

아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 특수장비, 100분의100본인부담, 비급여 순서로 코드, 분류, 단가, 1일 투여량 또는 실시횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액을 각각 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우에만 기재한다.(이하 생략)

자.～하 (생 략)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가.～사 (생 략)

자. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 기재하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

가.～라 (생 략)

<신 설>

마. (생 략)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

가.～사 (현행과 동일)

아. ----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

--- 코드, 분류, 단가, 1회 투약량[3항(투약료 및 처방전), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외(2008.1.1일부터 적용)], -------------

------------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

---- (이하 현행과 동일)

자.～하 (현행과 동일)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가.～사 (현행과 동일)

자. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 기재(1항(약제비) 의약품은 1회 투약량까지 기재, 2008.1.1일부터 적용)하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

가.～라 (현행과 동일)

마. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 기재(1항(약제비) 의약품은 1회 투약량까지 기재)하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.

※ 2008.1.1일부터 적용

바. (현행과 동일)

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설 관련 문구정리

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설 관련 문구정리

의약품별 1회 투약량 확인을 위한 항목 신설 관련 신설

종  전

개  정 (안)

비고

(별표 8)

특정기호코드

1. 명일련 단위

<신 설>

2. 줄번호(확장번호) 단위

<신 설>

(별표 8)

특정기호코드

구분코드

특정내역

기재

형식

설     명

MT017

저함량 의약품 배수 처방사유

(의료기관)

X(13)/X(9)/

X(1)

/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 처방하지 않고 저함량 의약품으로 배수 처방시 해당 처방사유를 기재

(처방사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

처방전교부번호/처방의약품코드/처방사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투여용량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우	E

<배수 처방사유별 코드>

※ 2007.7.1일부터 12.31일까지 적용

(2008.1.1일부터는 「JT010」기재형식에 의거 처방 및 조제사유까지 기재)

1. 명일련 단위

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분코드

특정내역

기재

형식

설     명

JT008

저함량 의약품 배수 조제분 1회 투약량

(약국)

9(2)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 의약품의 1회 투약량을 기재

※ 2007.7.1일부터 12.31일까지 적용

JT009

저함량 배수 조제 의약품 조제사유

(약국)

X(1)

/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제사유를 기재 (처방 및 직접조제 모두 해당)

(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

조제사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투여용량을 달리하는 경우	C
처방전 발행의사에게 고함량 의약품으로의 처방변경이 불가능함을 확인 후 조제한 경우	D
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우	E

<배수 조제사유별 코드>

※ 2007.7.1일부터 12.31일까지는 처방조제분만 적용

※ 2008.1.1일부터는 처방 및 직접조제분 모두 적용

JT010

저함량 의약품 배수 처방(조제)사유

(의료기관)

X(1)

/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 처방(또는 원내조제)하지 않고 저함량 의약품으로 배수 처방하거나 원내조제하는 경우 해당 처방(원내조제)사유를 기재

(처방(조제)사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

처방(조제)사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투여용량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우	E

<배수 처방(조제)사유별 코드>

※ 2008.1.1일부터 적용

저함량 의약품 배수 처방시 사유 확인을 위한 특정내역 구분코드 신설

저함량 배수 조제 의약품 1회 투약량 확인을 위한 특정내역 구분코드 신설

저함량 의약품 배수 조제시 사유 확인을 위한 특정내역 구분코드 신설

저함량 의약품 배수 처방(조제)시 사유 확인을 위한 특정내역 구분코드 신설

(별지 제10호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코 드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
18. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사 업 장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
16. 진 료 비 총 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사 업 장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
16. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
17. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사 업 장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
16. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
17. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제12호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
③기본식대	원
④가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
18. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※ 심사조정

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
계			계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
16. 진 료 비 총 액	원
17. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭		증번호
가 입 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
16. 진 료 비 총 액	원
17. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제19호 서식)

약국

직접

조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	요양급여(의료급여)비용명세서 □ 건강보험 □ 의료급여	요 양 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		증번호 (보장시설기호)
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		의료급여종별구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	조제투약일	요양급여일수 (투약일수포함)
				일
증 상 :
조 제 투 약 내 역
약 품 명	단 가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)
특정 내역
구 분	금 액	※ 심 사 내 역
1.약 가	원	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2.조 제 료 등	원
3.의 약 품 관 리 료	원
4.요 양 (의 료 )급 여 비 용 총 액	원
			감I				감I
5.본 인 일 부 부 담 금	원
			감II				감II
6.청 구 액	원
			증I				증I
			증II				증II
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

주 : ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제20호 서식)

약국

처방

조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여(의료급여)비용명세서 □건강보험 □의료급여 □산재공단 □보훈공단	요 양 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		증번호 (보장시설기호) (산재성립번호)
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		공상등 구분 (의료급여종별구분)		명 칭
수 진 자 성 명			-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고 (재해발생일자)
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
V. 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 소 계	원	원
3. 요양(의료)급여비용총액	원
4. 본 인 일 부 부 담 금	원
5. 청 구 액	원
			감I				감I
6. 진 료 비 총 액	원
			감II				감II
7. 보 훈 청 구 액	원
			증I				증I
일련번호		※ 심사조정
			증II				증II
수진자 일련번호	-
계				계

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%): 3, 보훈감면환자(50%): 5, 보훈감면환자(60%): 6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자): 7, 군인가족 등: 8, 군인 등의 군요양기관이용시: 9)를 기재합니다.

3 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4)를 기재합니다.

4. 산재인 경우에는 증번호란에 산재성립번호, 비고란에 재해발생일자, 처방전교부기관기호란에 산재지정의료기관기호를 기재합니다.

5. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다.

6. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(타자용지)