허위 ․ 부당청구 유형 및 사례(의과)

1. 허위청구의 유형 및 사례

가. 입원일수 또는 내원일수를 허위청구

○ 실제 입원 또는 내원사실이 없음에도 입원 또는 내원하여 진료한 것으로 청구하거나, 내원일수를 증일하여 허위청구

○ “발의 염좌 및 긴장” “알콜성 간질환” 등의 상병으로 외래로 내원한 환자에게 외래에서 진찰, 주사, 검사, 물리치료, 방사선촬영 등을 실시하였음에도 입원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록한 후 입원진료비를 청구

○ “위궤양”, “본태성고혈압” 등의 상병으로 3일간 내원하여 진료한 수진자를 요양급여비용청구시에는 4～5일 내원하여 진료한 것으로 내원일수를 부풀려서 진료비를 청구

○ 대표자 및 직원의 가족, 친인척, 지인들의 인적사항을 이용하여 실제 진료한 사실이 없음에도 “위염 및 십이지장염”, “좌골신경통을 동반한 허리통증” 등의 상병을 진료한 것처럼 진료비를 청구

○ 약국으로 내방한 환자에게 약국에서 직접 조제해 준 후 인적사항과 조제내역을 의원에 전달해주면 의원은 전달받은 인적사항으로 처방전을 발행해 약국에 주고 의원에서는 처방전을 발행해준 환자를 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 진료비를 청구

○ 의원과 약국이 담합하여 의원이 실제로 내원하지 않은 환자의 이름으로 원외처방전을 발행하여 약국으로 전달해주고, 의원에서 실제 진료한 것처럼 진료비를 청구

○ 실제로는 “중증도의 우울증 에피소드”, “전신 불안장애” 등의 상병으로 1일 내원하여 10일분의 의약품을 처방․조제하였음에도 2일 내원하여 5일분씩 처방․조제한 것처럼 진찰료 등을 청구

○ 실버타운과 의료기관을 동일건물 내에서 운영하면서 실버타운에 입주해있는 자를 외래진료하고 의료기관에서 입원 진료한 것으로 청구하거나, 외래진료 조차 하지 않았음에도 입원한 것으로 청구

나. 내원은 하였으나 실제하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구

○ “단순성 만성기관지염” 등의 상병으로 내원한 수진자에게 황산리보스타마이신주, 인산베타메타손나트륨주, 린코신주 등의 주사약제를 투여한 사실이 없음에도 약제비용, 의약품관리료 및 주사수기료 등을 청구

○ 물리치료 항목을 핫팩, 초음파치료, 경피적전기자극치료, 단순운동치료, 간헐적견인치료 총 5종목을 청구하였으나 이중 초음파치료 및 단순운동치료는 실제 실시하지 않았음에도 그 비용에 대해서도 실시한 것으로 청구

○ 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 원외처방전만을 발급하였음에도 환자에게 직접 내원하지 않아 실시할 수 없는 단순처치료나 단순운동치료, 간헐적견인치료, 재활저출력레이져치료를 청구

○ “비알레르기성 천식” 등의 상병으로 내원한 수진자에게 하기도증기흡입치료를 실시하지 않았음에도 하기도증기흡입치료와 풀미코트레스퓰분무용현탁액(하기도증기흡입치료시 사용하는 약제)을 청구

○ “각막염”, “기타 결막염” 등의 상병으로 내원한 수진자에게 세극등현미경검사 등만 실시하고 눈물분비 및 배출기능 검사는 실시하지 않았고 마로비벤 주사는 투여하지 않았음에도 청구

○ “급성편도염”, “화농성중이염” 등의 상병으로 내원한 수진자에게 갑개소작술, 비인강소작술, 부비동내시경검사, 비인강경검사, 부비강세척을 실시하지 않았음에도 청구

○ 부비동염, 비염으로 내원한 수진자에게 기본진료료에 포함되는 이비인후과적 기본처치만을 실시하였음에도 실제 실시하지 않은 비인강경검사, 부비강세척을 청구

○ “배뇨곤란”, “전립선염” 등의 상병으로 내원한 수진자중 전립선맛사지를 실시하지 않은 수진자에게 전립선 맛사지료를 실시한 것으로 청구

○ “만성간염” 등의 상병으로 내원한 수진자에게 HDL콜레스테롤, B형간염표면항원일반검사, 뇌하수체전엽기능검사를 실시한 사실이 없음에도 실시한 것으로 청구

○ “비인두염” 등의 상병으로 내원한 수진자에게 흉부 방사선영상진단촬영을 실시한 사실이 없음에도 실시한 것으로 청구

다. 비급여대상 진료를 하고 수진자에게 전액 징수한 후 급여대상 상병

으로 요양급여비용을 청구

○ 기미, 주근깨 및 잡티제거, 넓은모공, 티눈, 사마귀, 비립종, 단순한 여드름 등 비급여대상 질환을 진료를 하고 진료비를 비급여로 환자로부터 전액징수한 후 “얼굴의 연조직염”, “상세불명의 피부염”, “상세불명의 모낭장애”, “달리 분류되지 않은 피부의 만성궤양”, “피부성 고름집(농양)”, “종기 및 큰 종기”, “상세불명의 비대성 피부장애”, “백선증”, “머리의 얕은 손상” “캘로이드성흉터” 등의 상병으로 진료비를 청구

○ 주근깨 및 잡티제거, 넓은모공, 티눈, 사마귀, 비립종, 단순한 여드름 등 비급여대상 질환을 진료를 하고 진료비를 비급여로 환자로부터 전액징수한 후 “상세불명의 피부염”, “달리 분류되지 않은 피부의 만성궤양”, “상세불명의 아토피성피부염”, “백선증”, 등 상병으로 진찰료와 실제 실시하지 않은 피부과처치, 절개술료, 피부광화학요법료 등을 진료비용으로 청구

○ 비급여대상인 단순포경수술을 실시하고 “티눈 및 굳은살”, “양성종양적축술”, “기타부위의 연조직염”, “상세불명의 연조직염”, “얼굴의 연조직염”, “피부성고름집(농양)”, “기타 머리부분의 열린 상처” 등의 상병으로 진찰료를 청구

○ 비급여대상인 단순포경수술을 실시하고 비급여로 징수한 후 “티눈 및 굳은살”, “아래다리 개방창”, “몸통의 연조직염”, “기타부위의 연조직염”, “얼굴의 연조직염”, “피부성고름집(농양)”, “기타 머리부분의 열린 상처” 등의 상병으로 진찰료 및 절개술, 단순처치료 등을 진료비용으로 청구

○ 단순비만 치료를 위해 내원한 환자에게 체중조절관련 진료를 실시하고 “외음 및 질의 캔디다증” 상병으로 진찰료를 청구

○ 체중조절을 목적으로 내원한 수진자에게 단순비만 관련 진료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수한 후 “만성 인두염”, “변비”, “속쓰림”, “달리 분류되지 않은 부종”, “상세불명의 수면장애”, “전정기능의 장애” 등의 상병으로 진찰료와 실제 투여하지 않은 소화기관용제 및 소염제 주사 등을 진료비용으로 청구

○ 체중조절을 목적으로 내원한 수진자에게 단순비만 진료를 실시한 후 비급여로 본인에게 징수하고 일률적으로 “우울증 에피소드”, “고지혈증”, “소화 장애”, “관절염”, “변비”, “위염” 등 상병을 상병을 붙여 진찰료와 실제 실시하지 않고 정신요법료를 청구

○ 대머리로 내원한 환자에게 발모촉진 목적으로 전립선염치료에 허가받은 약제인 프로스카를 원외 처방하고 비용을 비급여로 징수한 후 “만성전립선염”, “전립샘의 증식” 등 전립선 상병을 붙여 진찰료 및 실제 실시하지 않은 전립선검사, 전립선마사지, 소염제주사 등을 진료비용으로 청구

○ 피임목적의 정관수술(유료 또는 무료시술)을 시행 하거나 음경확대술, 조루수술, 음경의 보형물수술, 바세린제거 등을 시행한 후 “만성전립선염”, “고환염”, “피부성농양”, “종기”, “기타 요도염”, “과장포경”, “기타 아래다리 부분의 열린상처 및 소화불량”, “상세불명의 외과적 및 내과적처치의 합병증” 등 상병으로 진찰료 및 실제 실시하지 않은 절개술, 피부과처치 등을 진료비용으로 청구

○ 단순히 피부관리를 목적으로 내원한 환자에게 IPL(레이져치료)을 실시하고 비급여로 일괄금액을 징수한 후 “기타 상세불명의 지루피부염”, “알레르기성접촉피부염”.“상세불명의 아토피성피부염” 상병으로 진찰료를 청구

○ 비급여대상인 문신시술 및 문신제거술, 보톡스시술, 이중검수술 등을 시행하고 보험급여대상 질환인 “기타 상세불명의 연조직염”, “기타 상세불명의 접촉성피부염”등을 붙여 진찰료를 청구

※ 비급여대상 진료 후 보험으로 원외처방전을 발행한 경우

☞ 비급여대상임에도 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 발생한 약국의  약제비는 원외처방전을 발급하여 원인제공을 한 의료기관의 부당금액으로 환수

2. 부당청구의 유형 및 사례

가. 산정기준 위반청구

○ 요양급여비용 부당청구

- 일부 수진자의 경우 유선상담 후 원외처방전을 우편, 인편 등으로 전달한 후 진료기록부에 실제 내원하여 진료 받은 것으로 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

- 노인복지회관이나 시각장애인, 무의탁 노인 등이 소속된 단체에서 무료 순회 진료를 실시한 후 진찰료 등을 급여대상으로 청구하였고, 또한 건강보험으로 원외처방전을 발행하여 약국약제비를 청구케 함.

관련근거
의료법제30조: 의료업(요양급여)은 당해 의료기관(요양기관)에서 행하여야 함. 다만 응급환자 또는 고시 제2000-73호(2000.12.30)에 의거한 왕진의 경우에 한하여는 의료기관 밖에서 진료시 요양급여비용으로 산정가능 [의료법 제30조제1항 및 국민건강보험법 제40조제1항 등]

- 질병군(DRG) 상대가치 점수는 입․퇴원 당일에 발생한 모든 행위․약제 및 치료재료를 포함하고 있음에도 입․퇴원 당일 외래진료비용을 별도로 청구

- 동일 수진자가 외래 진료 후 당일 입원하여 모든 진료비를 입원 비용으로 청구하고도 외래 진료비용을 별도로 청구하여 동일 진료에 대해 입원진료와 외래진료로 이중 청구

- 소속 수련병원장의 승인을 받지 않은 수련의로 하여금 진료하게 하고 요양급여비용으로 청구함과 아울러, 동 수련의가 원외처방전을 발행하여 약국약제비를 요양급여비용으로 청구케 함

- 종합병원(300병상이하)에서 진단검사의학과전문의가 상근하지 아니하였음에도 상근하는 것으로 허위신고하고 종합병원 가산율로 청구

관련근거
의료법제3조3항: 300병상 이하의 종합병원은 내과·외과·소아과·산부인과중 3개 진료과목, 진단방사선과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목과 각 진료과목마다 전속하는 전문의가 있어야 한다

○ 의료급여비용 부당청구

- 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의 허락하에 24시간 이상 외박한 경우에도 정신질환 1일당 정액 입원수가를 청구

- 건강보험적용 대상자가 지인의 의료급여증을 대여 받아 진료받은 비용을 청구

- 왕진승인 결정통보 이전 또는 왕진신청 없이 복지원 또는 노인전문요양원에 왕진하고 청구

- 촉탁의로 계약되어 있는 사회복지시설을 방문하여 진료한 비용을 청구

- “당뇨병, 고혈압”상병으로 1차 의료급여기관의 진료절차를 거치지 않고 내원하였음에도 입원진료를 실시하고 입원료, 물리치료, 혈액검사 등을 청구

○ 진찰료 부당청구

- 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 내원하여 진료담당의사와 상담 한 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우 진찰료는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 하나 100%를 청구

- 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 시술받은 경우 기본진찰료(재진) 소정점수의 50%를 산정하여야 하나 100%로 청구

- 건강검진 당일 동일 의사가 다른 질병 및 기존질환에 대해 질문하고 설명하더라도 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도 산정할 수 없으나 건강검진 당일에 진찰료를 요양급여비용으로 청구

- 건강검진 후 검진결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 동일의사에게 진료한 경우 재진진찰료로 산정하여야 하나 초진진찰료를 청구

- 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진진찰료로 산정하여야 하나 일부 수진자의 경우 초진진찰료로 청구

- 진찰료 야간가산은 평일 18시(토요일 13시)에서 다음날 09시 사이에 내원한 경우 요양기관의 진료담당의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 산정하여야 하나, 오전에 내원한 수진자에게 진료개시 시간이 아닌 접수시간을 기준으로 진찰료 야간 가산료를 청구

- 의사 1인은 시간제로 근무하거나 실제 근무하지 않음에도 상근하는 것으로 신고하여 진찰료 차등수가 산정기준을 위반하여 청구

○ 입원료 부당청구

- 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에는 전체 입원시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정하여야 하나, 전체 입원 시간이 6시간 미만인 수진자의 입원료를 청구

- 입원환자가 24시간이상 외박 시에는 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만을 청구하여야 하나 입원료 소정점수의 100%를 청구

- 장기 입원한 경우 여러 차례 입․퇴원을 반복한 것으로 나누어 입원료를 청구

- 일반병실에 입원한 환자를 집중치료실에 입원한 것으로 청구

○ 마취료 산정기준 위반청구

- 예외로 규정한 상병이 아닌 경우 신경차단술은  동일 병소에 2개월

이내 인정됨에도 동일병소에 신경차단술을 2개월을 초과하여 청구

☞  대상포진후통증, 척추수술실패후통증, 신경병증성통증(neuropathic pain)  척추손상후통증, 말기암성통증인 경우는 예외로 적용

- 신경차단술을 마취 목적이 아닌 동통완화 또는 치료목적으로 실시한 경우에도 소아 또는 노인가산율을 적용하여 청구하거나, 응급진료가 불가피한 경우가 아님에도 야간 또는 공휴 가산율을 적용하여 청구

○ 이학요법료 산정기준 위반청구

- 건강보험요양급여행위및그상대가치점수제7장 이학요법료 제2절 주1에 의한 정형외과, 신경외과, 신경과 또는 외과 전문의가 상근하여야 산정할 수 있는 단순재활치료료를 정형외과 전문의가 비상근 근무

하였음에도 상근한 것으로 신고하고 요양급여비용으로 청구

- 단순운동치료는 근육장애와 관절기능장애의 경우 각종 운동, 자세교정 등을 포함하여 10분이상 실시한 경우에 산정할 수 있도록 규정되어 있음에도 일부 수진자에게 실시방법만을 알려주고 청구

- 치료부위에 싸아크로션을 바르고 적외선치료를 실시한 후 심층열치료로 청구

- 근막동통유발점주사자극치료는 사-127주에 의거 근막내 동통유발점에 생리식염수나 국소마취제등을 주사 후 15분정도 스트레치운동을 실시한 경우에 산정하는 것임에도 스트레치운동을 실시하지 아니하고 청구

- 물리치료사 1인은 장날만  비상근으로 근무하였음에도 상근하는 것으로 신고하고 물리치료비용 청구

- 물리치료사 인력현황에 신고된 상근 물리치료사중 1인은 퇴사하였음에도 퇴사신고를 하지 아니하여 실제는 3인이 근무하였으나 4인으로 적용하여 청구

관련근거
재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원(물리치료 실시 총 청구건수를 의미함)은 30명까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함함. 다만 시간제,격일제 근무자는 주3일이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 1일 물리치료 실시인원 15명까지 인정(고시 제2005-61호,2005.11.1)

○ 처치료 산정기준 위반청구

- 통목욕, 체위변경을 환자가 고용한 간병인이 실시하였음에도 요양급여비용으로 청구

- 캐스트료 산정시 만 8세 미만의 소아에 대하여 소정점수의 20%를 가산하여 산정하여야하나 만 8세 이상의 수진자에게도 가산하여 청구

- 작업 및 오락요법(아-4)은 정신과 전문의, 정신과 전문의 지도하에 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시하여야 하나 비전문가인 자원봉사자가 실시하고 청구

○ 검사료 산정기준 위반청구

- 계산방법에 의하여 검사치를 얻은 경우에는 검사료를 산정할 수 없음에도 헤마토크리트(나-102)검사를 실시한 후 그에 따른 계산방법에 의하여 검사치를 얻어 혈색소(나-101)검사, 헤마토크리트(나-102)와 적혈구수(나-104)검사를 요양급여비용으로 청구

- 신경학적검사(나-610)는 정신기능, 뇌신경운동기능, 지각 기능, 반사자율신경계 및 자세, 보행, 실화 등의 순서로 전 신체 신경부위에 시행하였을 경우에 산정하여야 하나 1～2개의 단편적인 신경검사를 실시하고 청구

- 방사선흡수측정기 방식인 softray를 이용한 골밀도 검사는 기타 방법에 의한 골밀도 검사(다334-다) 소정점수의 60%를 산정하여야 하나 100%로 청구

- 맘모톰 장비를 이용하여 실시한 유방생검료는 나-850가(3)로 산정하여야 하나, 나-853가(3)으로 청구

- 체액검경(나-52), 혈구형태(나-110)를 진단검사의학과 전문의가 판독하지 아니하여 판독소견서를 작성․비치하지 아니하였음에도 검사료 소정점수의 10%를 가산하여 청구

나. 무자격자가 실시한 진료비 청구

○ 무면허자가 진료한 비용청구

- 의사가 아닌 사무장 등 무면허자가 의료행위를 실시하고 요양급여비용으로 청구

- 의사가 근무하지 않는 공휴일 등에 당직간호조무사가 상처 치료한 후 비용을 청구하거나 종전에 처방된 약을 그대로 원외처방전을 발행하여 약국약제비를 발생케 함

☞  무자격자가 발행한 원외처방전에 의하여 발생한 약국의 약제비는 원외처방전을  발급한 기관에서 환수

○ 무자격자가 실시한 행위료 청구

- 원무과 직원이 방사선촬영을 실시하고 방사선단순영상진단료 청구

- 물리치료사가 근무하지 않는 기간동안 간호조무사가 물리치료를 실시하고 이학요법료 청구

- 간호조무사가 심전도검사를 실시하고 청구

- 사무장이 캐스트를 실시하고 캐스트비용 및 치료재료 비용을 청구

관련근거
☞ 의료법 제25조 및 제53조 제25조(무면허의료행위등 금지) ①의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 이외의 의료행위를 할 수 없다. 제53조(자격정지등) 4. 제25조제1항의 규정을 위반하여 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하거나 의료인에게 면허된 이외의 의료행위를 하게 한 때 5. 의료기사가 아닌 자로 하여금 의료기사의 업무를 하게 하거나 의료기사에게 그 업무의 범위를 일탈하게 한 때 ☞ 의료기사등에관한법률 및 시행령 제3조(업무범위와 한계) 의료기사․의무기록사 및 안경사의 업무의범위와 한계는 대통령령으로 정한다. 제9조(무면허자의 업무금지등) ①의료기사등이 아니면 의료기사등의 업무를 행하지 못한다. 시행령 제2조(의료기사․의무기록사 및 안경사의 업무범위 등)

다. 의약품 및 행위료 등 대체청구

○ 실제 사용한 의약품이나 치료재료, 행위료(항목)등을 사실과 다르게 변경하여 청구

- 마이토브주80mg를 사용하고 토브라주 80mg로 청구

- 경피적신경자극치료, 간섭파전류치료(사-104)를 실시하고 재활저출력레이저치료(사-115)로 청구

- 견관절2매 촬영 시 방사선필름 8×10″2매를 사용하고 10×12″2매로 청구

라. 증량청구

○ 실제 실시한 횟수나 사용한 개수, 용량을 늘려서 청구

- 린코마이신주사 600mg을 두사람에게 300mg씩 나누어 투여하고 두사람에게 각각 600mg을 투여한 것으로 청구

- 흉부방사선을 실제로는 1매 촬영하고 2매 촬영한 것으로 청구

- ROBO CAST 4″ 1/2개를 사용하고 1개로 청구

- 실제 시행한 전신마취시간보다 과다하게 마취료(재료대포함) 등을 청구

마. 실구입가 위반청구

○ 의약품이나 치료재료의 경우 실 구입가 산정기준을 위반하여 청구

(할증수량을 제외하고 실구입가 산출함)

- 지나틴캅셀 구입시 할증량을 포함하여 431원에 구입하고 461원으로 청구

- Freelength Splint 4＂, 5"는 구입수량의 100％를 할증 받아 cm당 4＂인 경우 190원, 221원에 구입하여 상한금액(고시가)인 380원, 441원으로, 5＂인 경우 202원, 235원에 구입하여 상한금액(고시가)인 403원, 469원으로 청구

- 요실금수술시 사용하는 치료재료인 IRIS, TOT를 1개당 50만원에 구입하여 사용하고 1,020,000원을 징수

☞ 국민건강보험법시행령 제24조제3항

제24조(계약의 내용등) ③제1항의 규정에 불구하고 법 제39조제1항제2호의 약제․치료재료(제2항의 규정에 의한 상대가치점수가 적용되는 약제․치료재료를 제외한다)에 대한 비용은 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 하되, 약제 및 치료재료 구입금액의 결정기준․결정절차 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

바. 기타 부당청구

- 업무정지 처분을 회피하기 위하여 업무정지처분을 받은 요양기관은 형식적으로 폐업신고를 하고, 봉직의사나 또는 다른 의사를 형식적으로 대표자로 내세워 요양기관 개설 신고를 한 후 요양급여를 계속하고, 형식적인 대표자 명의로 요양급여비용을 청구하여 지급받음

⇒ 업무정지 기간동안 건강보험 진료비용을 청구하여 지급받은 총액과 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 발생한 약국약제비용 전체가 부당금액이 됨