약국 허위․부당청구 유형 및 사례

1. 허위청구

○ 일부 수진자의 경우 의원에 실제 1일 내원하였음에도 원외처방전 발행은 내원일자를 달리하여 2매로 발행하고, 동 약국에서는 내방 당일에 2매를 일괄 조제․투약한 후 2일 내방한 것으로 내방일수를 늘려서 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료 등을 허위청구

○ 의원과 약국이 담합하여 실제로 내원하지 않은 환자의 이름으로 의원에서 원외처방전을 발행해주면 약국에서는 조제한 것처럼 약국약제비를 청구

○ 약국 대표자의 친인척, 지인 등의 인적사항을 가지고 의원에서 원외처방전을 발급받은 후 실제 약국에서 조제한 사실이 없음에도 수진자가 내방하여 조제․투약한 것으로 약국약제비를 청구

○ 대형병원의 처방전 전송시스템에 의하여 처방전을 전송받았으나 실제 환자가 오지 않은 경우에도 조제료 및 약제비 등을 청구

2. 부당청구

○ 무자격자가 조제․복약지도를 실시하고 요양급여비용 청구

- 약사 ․ 한약사가 아니면 누구든지 의약품을 조제할 수 없음에도 약사 면허가 없는 일반 직원으로 하여금 원외처방전의 의약품을 조제 ․ 투약한 후 약제비를 청구

- 약사가 입원 또는 해외여행 등으로 약국에 없는 시간에 내방한 수급자에게 약사 면허가 없는 자가 원외처방전의 의약품을 직접 조제 투약을 실시하고 약국 약제비를 청구

○ 의약분업 위반

- 의약분업 예외지역이 아님에도 원외처방전 없이 약국으로 직접 내방한 수급자 또는 전화 연락을 한 수급자가 투약을 요청하면 증상에 따라서 직접 조제 ․ 투약한 후 인근 의원에서 조제해준 약제 내역대로 원외처방전을 받아 약제비를 청구

- 수급자가 원거리 거주 등을 사유로 약국으로 먼저 전화하여 약제를 보내줄 것을 요구하면 의원으로부터 원외처방전을 발급 받아 조제한 후 약제를 우편으로 송부해주고 약국약제비를 청구

○ 의약품 실구입가 위반청구

- 2004년 10월 1일부터 12월 31일까지 도매상 금광약품으로부터 구입한 13개 제약회사의 32종의 약제 거래 시에 구입단가의 10%를 할인 받았으나 약가를 실거래가로 청구하지 않고 상한금액으로 청구

[관련근거]

약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 개정 제3조 ①“요양급여에 소요된 치료재료에 대한 비용은 요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의한 약제급여목록및상한금액표에 의한 상한금액 범위내에서 요양기관이 구입한 실구입가로 산정한다.”(고시 제2003-48호,2003.9.1)

○ 약제비 대체청구

- 원외처방전을 발행한 의사의 사전 동의 하에 대웅제약 목시클시럽(A04300441/79원/ml)을 건일제약 아모크라시럽(A03804301/67원/ml)으로 대체조제하였으나 실제 조제투약한 아모크라시럽으로 청구하지 아니하고 처방전에 기재된 목시클시럽으로 청구

○ 임의 대체조제

- 터비넥스크림(A13850091/616원)또는 라미실크림(E01630101/608원)이 처

방되었으나 의사의 사전동의 없이 임의로 비나핀크림(A37002361/265원)

으로 대체조제하여 투약하고 처방된 약제로 청구

- 처방전에 의한 조제시 의사의 사전동의 없이 후루무실캅셀200mg(일동제약)을 수도아세틸시스테인캅셀200mg(수도약품공업)로, 리바코린갑셀(일동제약)을 운코란캅셀(한국파마)로, 큐란정150mg(일동제약)을 수도라니티딘정(수도약품공업)으로 임의 대체조제하고 처방약제인 후루무실갑셀200mg(일동제약), 리바코린캅셀(일동제약), 큐란정150mg(일동제약)으로 청구

- 일부 수진자의 경우 원외처방전을 발행한 의사의 사전동의 절차를 거치지 아니하고 오구멘틴시럽(A11302101/일성신약/101원/ml)을 크라목스건조시럽(A08451281/삼천당제약/59원/ml)으로 대체조제 후 오구멘틴시럽으로 청구

- 일부 수진자의 경우 크라목신정(신풍제약)이 처방되었으나 의사의 사전 동의 없이 파목클정(동화약품), 크목실린정(종근당) 또는 크라목스정(삼천당) 등으로 임의대체조제하고 크라목신정을 청구

- 일부 수진자의 경우 티램정(신풍제약)이 처방되었으나 의사의 사전 동의 없이 티로파정(대웅제약)으로 임의대체조제하고 티램정을 청구

- 의약품 생동성이 있는 약제를 대체조제 후 처방한 의사에게 통보하고 대체 조제한 약품으로 청구하여야 함에도 일부 수진자의 경우 처방된 록스펜정(신풍제약/198원)을 생동성이 있는 록펜정(메디카코리아/147원)으로 대체조제하고 록스펜정을 청구

○ 임의 변경조제

- 처방전에 일동제약 속시나제정을 처방하였음에도 의사의 사전 동의 없이 임의로 안국약품 그랑파제삼중정으로 변경하여 조제해주고 속시나제정을 조제 ․ 투약한 것으로 청구

- 일부 수진자의 경우 크라목신정이 처방되었으나 임의로 누락하여 조제하고 약국약제비를 청구

[관련근거]

- 약사법 제26조(처방의 변경 ․ 수정) : 약사 또는 한약사는 처방전을 발행한 의사․치과의사․한의사의 동의없이 처방을 변경하거나 수정하여 조제할 수 없다.

- 약사법 제27조(대체조제) : 약사는 의사 또는 치과의사가 처방전에 적은 의약품을 성분 ․ 함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하려는 경우에는 미리 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아야 한다.

다만 다음의 경우에는 사전 동의없이 대체조제를 할 수 있다.

① 식품의약품안전청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목으로 대체조     제하는 경우,

② 처방전에 기재된 의약품의 제조업자와 같은 제조업자가 제조한 의약품으로서 처방전에 적힌 의약품과 성분제형은 같으나 함량이 다른 의약품으로 같은 처방 용량을 대체조제하는 경우, 다만 일반의약품은 일반의약품으로, 전문의약품은 전문의약품으로 대체조제하는 경우만 해당한다.

③ 약국이 소재하는 시․군․구 외의 지역에 소재하는 의료기관에서 발행한 처방전에 적힌 의약품이 해당 약국이 있는 지역의 지역처방의약품 목록에는 없고, 처방전에 적힌 의약품과 그 성분 함량 및 제형이 같은 의약품으로 대체조제하는 경우로서 처방전을 발행한 의사의 동의를 미리 받기 어려운 부득이한 사정이 있는 경우

☞ 이 경우 사전에 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받기 어려운 부득이한 사정이 있는 경우에는 그 처방전을 소지한 자에게 즉시 대체조제한 내용을 알리고, 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사에게 대체조제한 내용을 1일(부득이한 사유가 있는 경우에는 3일)이내에 통보하여야 한다. 다만, 사전에 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아 대체조제한 경우에는 그러하지 아니하다.

○ 차등수가지수 산정기준 위반 청구

- 시간제로 근무하는 약사 ○○○, ○○○는 비상근자임에도 상근으로 신고하고 차등수가지수를 적용하여 조제료를 청구

- 『건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편 제1부 Ⅲ차등수가』에 의거 약사 1인당 1일 평균 조제건수(처방전매수)를 산출하여 75건을 초과하는 경우 요양급여비용(조제료 등)을 차등 지급받아야 함에도 약사 ○○○은  2003년 1월 1일까지 근무하고 퇴사하였으나 2004년 3월 12일로 퇴사한 것으로 지연 신고하여 차등수가 적용 기준을 위반하여 부당하게 청구

[관련근거]

◆ 차등수가 적용 기준 변경[고시 2005-61호, 2005.11.1]

차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법시행규칙 제12조제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 아래 기준에 해당되는 경우에도 인정함.

가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월이상    고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.

나. 시간제, 격일제 근무자는 주 3일이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.

◆ 변경전 기준[고시 2003-65호,2003.12.1]

1. 차등수가 관련 의사 또는 약사수는 상근자를 원칙으로 하며, 국민건강보험법시행규칙에 의한 요양기관현황통보서에 등재된 의사 또는 약사수를 기준으로 함.

2. 또한, 계약직은 정규직과 근무시간 등 근무조건이 동일한 경우로써 근무기한을 정해서 고용계약을 체결하는 경우에 한하여 인정함.

3. 다만, 시간제 근무자 및 격일제 근무자는 차등수가제도 도입취지에 의거 차등수가 적용대상에서 제외함.