동일성분 중복처방 급여기준 질의응답

Q1		동일성분 의약품의 정의는 무엇이며 어떤 경우에 점검대상이 됩니까?

A1		동일성분 의약품은 약제 주성분코드를 기준으로 1～4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품을 말함. 주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 의약품이 중복처방 되었는지 여부를 점검하는 것임. ※ 동일효능의 주사제와 경구약제 중복에 대하여는 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제3호 나목에 따라 급여의 적정성여부를 심사할 것임

Q2		점검대상은 입원․외래 어디까지 포함되나요?

A2		입원을 제외한 의과, 치과, 보건기관 외래 처방조제(원외처방, 원내조제)와 약국 직접조제가 점검대상임.

Q3		동일성분 중복처방 점검은 언제부터 시행하나요?

A3		‘08년 10월 1일 처방․조제 분부터 1차 심사를 시행하고, 사후관리는 10월 1일 처방․조제 분부터 누적 관리대상이며 환자별로 진료개시일이 각기 다르므로 수진자별, 의약품 성분별로 계속 누적하여 180일 기준 7일 초과여부를 점검하게 됨.

Q4		의료급여 동일성분의약품 심사는 어떻게 되나요?

A4		건강보험과 동일한 기준으로 08년 10월 1일 진료 분부터 적용됨.

Q5		‘기존에 처방한 약제가 소진되기 7일 이전에 동일요양기관에서 동일성분의 의약품을 중복으로 처방하여서는 아니된다’는 것은 어떤 의미인가요?

A5		매 방문 시 일반적으로 7일까지는 중복처방을 하여도 중복처방에 대한 1차 심사는 생략되나, 부득이하게 7일을 초과한 중복처방에 대하여는 해당 예외사유를 기재하여야 함. 진료과를 달리하여 동일 성분의약품을 중복 처방하는 경우에도 심사조정대상이 됨.

Q6		고시 제3호에서 “제2호에 따라 조기처방을 하더라도 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 조기처방에 의한 중복투약일수는 매 180일 기준 7일을 초과할 수 없다”는 것은 어떤 의미인가요?

A6		○ 고시 제1호 및 제2호 내용을 포함하는 것으로 제2호 “다목 및 라목 예시”에 해당하는 사유를 제외하고 수진자 별 모든 처방내역을 누적하여 중복투약일수가 매 180일 기준 7일을 초과할 수 없다는 것이며, - “매 180일 기준”의 의미는 수진자 별로 진료개시일이 다르므로 사후누적 관리 시 수진자 별로 180일 시점에서 매번 점검한다는 의미임. ○ 예외사유 중 아래에 해당하는 경우 사후 누적관리에서 제외 함. - ‘다’목의 ‘의약품 부작용, 용량조절 등으로 약제변경이 불가피하거나, powder형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우’(사유코드 ‘C') - ‘라’목 ‘항암제 투여로 인하여 구토가 심한 환자나 소아환자로서 약 복용 중 구토로 인하여 약제소실이 있는 경우 등’(사유코드 ‘D')

Q7		고시 제2호 “라”목에 해당하는 기타 사유는 구체적으로 어떤 것들이 있나요?

A7		고시에서 언급된 사례 이외에도 ① 정신과질환 등으로 처방받은 의약품을 투여횟수나 투약량을 초과 복용하여 약제가 조기 소진된 경우 ② 자신의 의지와 관계없이 약제를 소실한 경우(도둑, 화재, 치매환자 등) ③ 질병의 악화 등으로 처방받은 의약품을 과량 복용하도록 의사가 복용방법을 변경하여 지시함에 따라 약제가 조기 소진된 경우 ④ 처방받은 약제가 변질된 경우 등

Q8		동일성분 의약품이 한 처방전(명세서)에 발생한 경우 심사대상이 되나요?

A8		동일성분 중복처방 심사에서는 제외되나, 과잉처방 등 요양급여비용 적정성에 대한 심사가 이루어질 것임.

Q9		환자가 약제를 분실하고 약을 처방해달라고 하는데 어떻게 해야 하는가?

A9		환자의 부주의로 수령한 약제를 분실한 경우는 환자에게 귀책사유가 있으므로 약국에서의 약제비, 조제료는 모두 전액 본인부담토록하고 요양급여비용은 청구할 수 없으며 중복처방 예외사유에 해당되지 않음.

Q10		환자가 처방을 받아간 후 실제 조제를 하지 않고 며칠 후 조기 내원하여 재 처방을 원하는 경우 어떻게 해야 하나요?

A10		처방된 약이 약국에서 조제를 하지 않았음이 환자에 의해 확인되고 의료기관에서 이미 청구가 이루어진 경우라면 중복처방 예외사유코드 ‘D’로, 별도의 사유를 기재하여 청구할 수 있음.

Q11		1회에 180일을 처방한 경우 심사는 어떻게 하나요?

A11		처음 내원하여 180일을 처방하는 경우 중복처방 점검대상에서 제외되나 약이 소진되기 전 재차 내원하여 부득이한 중복처방 예외사유코드 기재가 없는 경우 심사대상이 될 것임.

Q12		고혈압 환자가 내원하여 한 번에 90일을 처방하였으나, 60일 후 다시 내원하여 장기 출장을 이유로 180일 처방을 요구할 경우 어떻게 해야 하나요?

A12		동 건에 대하여는 예외사유코드 ‘A’를 기재한 후 청구함. 다만, 지속적인 누적 관리를 할 예정이므로 별도 사유 없이 중복처방이 된 경우에는 사후 심사대상이 될 수 있음.

Q13		10월1일 A과에 내원 180일을 처방하였고 15일 후 B과에 내원하여 60일 처방받고 그 다음해 4월 1일 A과에 내원하여 장기 출장으로 예외사유를 기재하고 180일을 처방한 경우 심사조정 사유가 되나요?

A13		A과에서 처방된 약이 15일후 B과에서 중복 처방되었다면 중복일수만큼 (7일간은 제외) 심사조정이 될 것이며, 다음해 4월 1일처방의 경우 예외 사유가 있다면 180일 시점에서 누적관리에 의한 사후 심사대상이 될 수 있음.

Q14		동일과가 아닌 타과에서 용량 추가가 필요하다고 판단하여 추가로 처방을 내는 경우?

A14		타과에서 처방한 약제를 확인하고 동일성분 용량을 추가 처방하고자 하는 경우 용량조절 등 불가피한 예외사유코드 'C'를 기재 시에 심사대상에서 제외됨.

Q15		중복처방 관련하여 명세서 특정내역 기재 구분코드 ‘JT012’과 ‘CT001‘이 어떻게 다른가요?

A15		○ 의료기관(의과, 치과, 보건기관) 에서는 - 외래 원외처방 및 원내조제에서 일부 동일성분 의약품을 중복처방 시 진료내역(조제) 또는 처방내역의 줄번호 단위 구분코드 ‘JT012’에 중복처방 사유(A, B, C, D)를 기재함. - 외래 진료 원외처방에서 의약품이 소진되기 전 동일성분 의약품을 반복(repeat) 처방 시 전체 중복처방이 발생하는 경우 처방내역단위 구분코드‘CT001‘ 에 해당 중복처방 사유(A, B, C, D)를 기재함. ○ 약국에서는 - 전체 또는 일부 동일성분 의약품을 직접조제 시 진료내역(조제) 및 처방내역의 줄번호 단위 구분코드 ‘JT012’에 중복처방 사유(A, B, C, D)를 기재함.

Q16		10월 1일 A,B,C 3품목이 30일분 처방되고 장기출장으로 인해 10월 10일 내원하여 A,B,C,D,E 5품목을 30일분 처방할 경우 20일분 A,B,C 약이 중복에 해당되는데, 이때 특정내역 구분코드 ‘JT012’과 ‘CT001‘ 중 어디에 기재해야 하나요?

A16		10월 10일 처방약이 10월 1일과 비교 2품목이 추가되어 전체약이 중복된 것이 아니므로 진료내역(조제) 및 처방내역의 줄번호 단위 JT012에 해당코드 ‘A’를 기재하면 됨.