당뇨병 적정성 평가 세부추진계획

2011. 03

	목 차
1. 평가 배경 및 목적 1 2. 평가 추진 전략 2 3. 평가 대상 2 가. 대상기관 및 기간 등 2 나. 대상 자료 등 3 4. 평가 기준 및 방법 4 가. 평가 기준 4 나. 평가 방법 9 5. 평가결과 활용방안 및 향후 추진일정 9 가. 평가 결과 활용 9 나. 향후 추진일정 9

평가 배경 및 목적

□ 우리나라의 2010년 성인 당뇨병 추정 유병률은 7.9%로 OECD 평균 6.3%에 비해 높으며, 당뇨병으로 인한 약품비 등 요양급여비용이 매년 증가하고 있음.

□ 당뇨병은 우리나라 주요 사망원인이며, 심혈관질환, 신장질환 등의 주요 합병증을 유발할 수 있으나, 당뇨병 관리 적정성 도모로 합병증 발생 위험 등을 낮출 수 있음.

□ 요양기관 청구 자료만을 활용하여 실시한 당뇨병 예비평가(‘10년)에서, 우리나라 당뇨병 환자들의 치료 지속성은 비교적 양호하나, 상대적으로 치료 지속성이 낮은 환자 및 당뇨병 합병증을 예방하기 위한 관련검사의 적정관리 등이 필요한 것으로 나타남.

□ 이에 당뇨병 환자관리의 질 향상을 도모하여, 뇌졸중을 비롯한 심혈관질환 등의 합병증 발생위험을 감소시키고 요양급여의 적정성을 제고하고자 함.

평가 추진 전략

3단계로 나누어 단계적 평가방안 마련

○ 현행 평가환경을 고려하여 단계적 평가지표 확대 등 평가방안 마련

- 청구명세서 외 검사수치, 생활습관관리 현황 등 평가자료 필요

목표	영역	세부내용		도입단계
요양기관의 당뇨병 환자 관리 적정성 도모	과정지표	치료 지속성	분기별 1회 이상 방문 환자 비율	1단계
			처방 일수율
		적정 관리	검사 시행률
		처방	동일 성분군 중복 처방률	1단계
			4성분군 이상 처방률
			투약일당 약품비
	과정 및 결과 지표	생활습관관리, 당화혈색소 기록률, 조절률 등		2~3단계

주) 검사 : 당화혈색소, 지질, 미량알부민뇨, 안저 검사

※ 평가환경 변화 등에 따른 2, 3단계 추가지표 도입 등은 지속적 검토․보완예정

평가 대상

대상기관 및 기간 등

□ 대상 기관

○ 당뇨병을 주․부상병으로 요양급여비용 청구가 발생한 요양기관

▪포함기준

- 종별 : 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건소, 보건지소, 보건의료원

- 청구매체 : EDI 또는 전산매체(디스켓 및 CD)

※ 평가대상 제외기관

․의사의 처방이 발생되지 않거나 당뇨병을 주로 진료하지 않는 기관
(한방기관, 조산원, 보건진료소, 치과병원, 치과의원 등)

․전산자료로 세부내역 산출이 곤란한 기관(서면청구기관, 의약분업예외기관 등)

․당뇨병 상병의 진료건수가 적은 기관 등 불합리한 평가결과를 초래할
것으로 판단되는 기관

□ 대상 기간 및 시기

○ 대상기간 : 매년 연간(1~12월), 외래 진료분 (검사는 입원 및 외래 포함)
※ 대상자 선별 : 평가대상 전년도 연간 외래 진료분

- 지속적 관리가 필요한 당뇨병환자를 선별하기 위해, 평가대상 전년도에 외래에서 혈당강하제를 처방받은 환자를 대상으로 평가대상자를 선별함

○ 평가시기 : 평가년도 외래 진료분을 다음해(3월 경)에 평가

○ 평가주기 : 1년 단위로 매년 평가

※ 1차년도 평가

- 2011년도(1~12월) 연간 외래 진료분(검사는 입원 및 외래 포함)을
2012년도에 평가(대상자 선별 : 2010년 1~12월 외래 진료분)

대상 자료 등

□ 대상 자료

○ 당뇨병 상병 또는 혈당강하제가 있는 요양급여비용 청구명세서

□ 대상 상병

○ 청구명세서상 주․부상병으로 기재된 당뇨병(E10~E14)

코드	명 칭
E10	인슐린-의존 당뇨병
E11	인슐린-비의존 당뇨병
E12	영양실조와 관련된 당뇨병
E13	기타 명시된 당뇨병
E14	상세불명의 당뇨병

□ 대상 혈당강하제

○ 약효분류번호 396 당뇨병용제(9성분군)

성분군		성분명
1	기타 혈당강하제	guar gum
2	비구아나이드	metformin HCl
3	비설폰계	mitiglinide calcium hydrate 등
4	설폰요소제	glibenclamide 등
5	알파글루코시데이즈 억제제	acarbose 등
6	인슐린	insulin aspart 등
7	티아졸리딘디온	pioglitazone HCl 등
8	Dipeptidyl peptidase-4 억제제	sitagliptin phosphate 등
9	인크레틴 유사제	exenatide

※ 혈당강하제 목록 별첨 1. 참조

□ 대상 환자

○ 당뇨병(E10~E14)을 주․부상병으로 의료기관을 이용한 환자(건강보험 및 의료급여)

▪포함기준

- 2010년도에 혈당강하제를 처방받은 환자 중,

→ 2011년도에 당뇨병을 주․부상병으로 의료기관을 이용한 환자 또는
혈당강하제를 처방받은 환자로, 2011년도에 사망발생이 없고 외래 방문횟수가 2회 이상인 환자

※ 치료 지속성 등 산출 시, 위양성(false positive) 환자 등의 의료 이용 중단에 따른 영향을 최소화하고 지속적 관리가 필요한 당뇨병 환자를 대상으로 평가하기 위해, 2010년도에 혈당강하제를 처방받지 않았거나, 2011년도 외래 방문횟수가 1회인 환자 및 사망자는 대상에서 제외함

평가 기준 및 방법

평가 기준

▶ 전문가 자문회의를 통해 지표선정

○ 당뇨병 평가지표개발 연구 및 국내외 연구결과를 참고

→ 현재 우리나라 시스템 내에서 적용 가능한 지표 선정

□ 1차년도 평가지표

○ 청구명세서로 분석 가능한 과정지표로 1차 평가 수행
(8개 평가지표 및 1개의 모니터링 지표)

구분	세부영역		평가 지표	대상	비고
평가 지표	치료 지속성	외래 방문	분기별 1회 이상 방문 환자비율	단일기관 이용자	과정 지표
		처방 지속성	처방 일수율
	검사		당화혈색소 검사 시행률
			지질 검사 시행률
			미량알부민뇨 검사 시행률
			안저 검사 시행률
	처방		동일 성분군 중복 처방률	혈당강하제 원외 처방전
			4성분군 이상 처방률
모니터링 지표			투약일당 약품비

※ 여러 기관 이용자에 대해서는 기관별로는 산출하지 않고 환자별로 현황을 분석함.

□ 지표별 세부기준

○ 치료 지속성

- 산출방법 : 외래 명세서를 대상으로 산출

1) 분기별 1회 이상 방문환자 비율

<정의>

평가대상자 중 매분기 1회 이상 외래를 방문한 환자의 비율

<산출식>

분기별 1회 이상 방문한 환자수	×	100
당뇨병 평가대상자수

<포함기준>

평가 전년도에 혈당강하제를 원외 처방받은 자로

평가년도 동안 외래 방문횟수가 2회 이상인 자

※ 기관별 : 평가년도 동안 단일기관 이용자(외래기준)

<제외기준>

[분자 및 분모 산출시 제외]

평가년도 동안 사망한 환자†

평가년도 동안 총 입원일수가 90일 이상인 환자

† 평가년도 동안 사망한 환자 : 평가년도 동안 사망으로 건강보험 자격변동이 발생한 환자

2) 처방 일수율

<정의>

평가대상자에 대해 평가년도 중 경구 혈당강하제 처방이 이루어진 일수의 비율

<산출식>

	n(환자수)	평가년도 내 총 처방일수			×	100
	∑
		평가년도의 총 일수
	i=1

<포함기준>

분기별 1회 이상 방문 환자비율의 포함기준과 동일

<제외기준>

[분자 및 분모 산출시 제외]

분기별 1회 이상 방문 환자비율의 제외기준 동일 적용 및

평가년도 동안 주사 혈당강하제만 원외 처방받은 환자

○ 검사

- 산출방법

․ 평가대상자의 해당 검사 시행여부는 기관을 불문하여 산출하고,
치료 지속성 평가 대상기관으로 배정해 검사 시행률을 산출함

․ 평가대상자의 입원 및 외래 명세서를 대상으로 산출

◉ 공통제외 : 평가년도 동안 사망한 환자

1) 당화혈색소 검사 시행률

<정의>

평가대상자 중 평가년도 동안 당화혈색소 검사를 시행한 환자의 비율

<산출식>

당화혈색소 검사를 실시한 환자수	×	100
당뇨병 평가대상자수

<평가기준>

평가대상자에 대해 평가년도 동안 당화혈색소 검사(수가코드 C3825)를 1회 이상 시행한 경우, 검사를 시행한 것으로 간주

<포함기준>

분기별 1회 이상 방문 환자비율의 포함기준과 동일

<제외기준>

[분자 및 분모 산출시 제외]

공통제외

2) 지질 검사 시행률

<정의>

평가대상자 중 평가년도 동안 지질 검사를 시행한 환자의 비율

<산출식>

지질 검사를 실시한 환자수	×	100
당뇨병 평가대상자수

<평가기준>

평가대상자에 대해 평가년도 동안 총 콜레스테롤(수가코드 C2411), HDL콜레스테롤(수가코드 C2420), 트리글리세라이드(수가코드 C2443) 검사를 각각 1회 이상 시행하였거나, LDL콜레스테롤(수가코드 C2430) 검사를 1회 이상 시행한 경우, 검사를 시행한 것으로 간주

<포함기준>

분기별 1회 이상 방문 환자비율의 포함기준과 동일

<제외기준>

[분자 및 분모 산출시 제외]

공통제외

3) 미량알부민뇨 검사 시행률

<정의>

평가대상자 중 평가년도 동안 미량알부민뇨 검사를 시행한 환자의 비율

<산출식>

미량알부민뇨 검사를 실시한 환자수	×	100
당뇨병 평가대상자수

<평가기준>

평가대상자에 대해 평가년도 동안 미량알부민검사(정성: 수가코드 C2301 또는 정량: 수가코드 C2302, C7230)를 1회 이상 시행한 경우, 검사를 시행한 것으로 간주

<포함기준>

분기별 1회 이상 방문 환자비율의 포함기준과 동일

<제외기준>

[분자 및 분모 산출시 제외]

공통제외 및

평가년도 중 특정기호 V001 또는 V003이 발생한 투석환자

4) 안저 검사 시행률

<정의>

평가대상자 중 평가년도 및 전년도(2년) 동안 안저 검사를 시행한 환자의 비율

<산출식>

안저 검사를 실시한 환자수	×	100
당뇨병 평가대상자수

<평가기준>

평가대상자에 대해 평가년도 및 전년도(2년) 동안 정밀안저검사(수가코드 E6660), 안저촬영(수가코드 E6670) 또는 형광안저혈관조영술(수가코드 E6681) 중 1가지 검사를 1회 이상 시행한 경우, 검사를 시행한 것으로 간주

<포함기준>

분기별 1회 이상 방문 환자비율의 포함기준과 동일

<제외기준>

[분자 및 분모 산출시 제외]

공통제외

○ 처방

- 산출방법 : 평가년도 중 발생한 혈당강하제 원외 처방전을 대상으로 산출

1) 동일 성분군 중복 처방률

<정의>

혈당강하제 원외 처방전 중 동일 성분군 중복이 발생한 처방전의 비율

<산출식>

동일 성분군 중복 처방건수	×	100
혈당강하제 총 처방건수

<평가기준>

동일 처방전에 동일 성분군의 약제가 2종 이상 포함되는 경우, 중복이 발생한 것으로 간주

<포함기준>

경구 및 주사 혈당강하제

<제외기준>

[분자 산출시 제외]

동일 성분군 주사 혈당강하제의 병용

동일 성분 의약품의 병용

2) 4성분군 이상 처방률

<정의>

혈당강하제 원외 처방전 중 4성분군 이상이 처방된 비율

<산출식>

4성분군 이상 처방건수	×	100
혈당강하제 총 처방건수

<평가기준>

동일 처방전에 포함된 성분군이 4종 이상인 경우, 4성분군 이상 처방된 것으로 간주

<포함기준>

경구 및 주사 혈당강하제

3) 투약일당 약품비(모니터링)

<정의>

혈당강하제 원외 처방전 중 혈당강하제의 평균 투약일당 약품비

<산출식>

혈당강하제 총 약품비

혈당강하제 총 처방일수

<포함기준>

경구 및 주사 혈당강하제

※ 투약일당 약품비는 경구만 투약하는 경우, 경구 및 주사를 투약하는 경우, 주사만 투약하는 경우의 3가지로 나누어 산출

평가 방법

□ 평가자료 수집 방법

○ 요양급여비용 청구명세서(이하 명세서)를 이용한 자료수집

- 평가년도의 다음해 2월까지 심사 결정된 명세서를 이용

○ 당화혈색소 수치, 생활습관관리 등 자료수집

- 평가자료 효율적 확보방안 지속적 검토 추진

평가결과 활용방안 및 향후 추진일정

평가 결과 활용

○ 보건복지부에 평가결과 제공

- 정부의 만성질환 관련 정책추진을 위한 기초 자료로 활용

○ 대국민 홍보

- 환자의 자가관리 능력 향상 등을 위한 홍보자료로 활용

○ 평가대상 요양기관에 평가결과 통보

- 요양기관의 당뇨병 환자관리에 대한 자율적 질 향상 활동 지원

○ 관련 단체에 평가결과 제공

- 의․약단체 등에서 회원 관리 및 의료서비스 질 향상을 위한 자료로 활용

○ 평가결과 정보제공 등

- 만성질환 특성 등을 고려하여 평가결과 정보제공 등 활용방안 마련

․ 1차년도 평가결과 산출 후 활용방안 마련

․ 중앙평가위원회 심의를 거쳐 시행

향후 추진일정

주요 추진 내용		2011년												2012년
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7
기관별 평가 안내문 배포
평가 대상월	진료시점
	심사시점＊
평가자료 구축
평가자료 분석 및 산출
평가결과 기관별 통보

＊심사 결정된 시점을 의미함

※ 추진내용 및 일정 등은 여건에 따라 변경될 수 있음