2014년 선별집중심사 대상항목(17항목) 및 심사방안 등

1. 대상항목 및 심사방안

연번	대 상 항 목	심 사 방 안
1	의과 진료과목이 설치된 한방병원 입원	- 대상: 입원진료 - 심사기준: (국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원
2	의료급여 장기입원	- 대상: 입원진료 - 심사기준: (국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 6. 입원
3	갑상선검사(4종이상)	- 대상(5단 수가코드) : C3290, C3300, C3310, C3320, C3330, C3340, C3350, C3360, C3370, C3380, C3390, C4940, C4951, C4952, C7329, C7330, C7331, C7332, C7333, C7334, C7335, C7336, C7338, C7339, C7494, C7495 - 심사기준: √ (고시 제2007-92호, 2007.10.26.) √ (고시 제2012-39호, 2012.3.27.)
4	Cone Beam 전산화단층 영상진단[치과분야]	- 대상(5단 수가코드) : HA496, HA496006, HA496007, HA496306, HA496307, HA497, HA497006, HA497007, HA497306, HA497307 - 심사기준: (고시 제2009-180호, 2009.9.25.)
5	일반 전산화단층영상진단	- 대상(5단 수가코드) : HA401, HA402, HA404, HA405, HA406, HA408, HA409, HA410, HA412, HA413, HA414, HA416, HA424, HA425, HA434, HA435, HA441, HA444, HA445, HA446, HA447, HA448, HA449, HA451, HA453, HA456, HA457, HA458, HA459, HA461, HA463, HA464, HA465, HA466, HA467, HA468, HA469, HA801, HA809, HA813, HA834, HA835, HA851, HA853, HA856, HA857, HA858, HA859 - 심사기준: (고시 제2012-119호, 2012.9.14.)
6	뇌 자기공명영상진단	- 대상(5단 수가코드) : HE101, HE201, HE102, HE202, HF101, HF201 - 심사기준: (고시 제2013-180호, 2013.11.27.) √ MRI 세부산정 기준 2. 질환별 급여대상 나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관질환 다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등
7	방사선치료료	- 대상(5단 수가코드) : HD111, HD112, HD211, HD212, HD113, HD114, HD115, HD121, HZ271 - 심사기준: (고시 제2012-39호, 2012.03.27.) 등
8	신 항응고제(NOAC, new oral anticoagulants)	- 대상(일반명 코드) : 511401ATB, 511402ATB, 511403ATB, 511404ATB, 613701ACH, 613702ACH, 617001ATB, 617002ATB - 심사기준: √ (고시 제2013-127호, 2013.9.1.) √ (고시 제2013-167호, 2013.11.01.)
9	향정신성의약품 장기처방	- 대상: 향정신성의약품 경구투여 원외처방 약제 - 심사기준: (고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
10	약제 다품목처방	- 대상: √ 19세 이상: 12품목이상 원외처방 건 √ 18세 이하: 9품목이상 원외처방 건 - 심사기준: (국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 3.약제의 지급 가.처방․조제 (2), (6)
11	2군 항암제 (대장암·폐암·유방암)	- 대상; 대장암ㆍ폐암ㆍ유방암에 투여한 2군 항암제 - 심사기준: (암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 제2013-187호, 2013.12.1.)
12	대장암(직장암 및 결장암) 수술 후 사용한 1군 항암제	- 대상: 대장암[직장암 및 결장암] 수술 후 사용한 1군 항암제 - 심사기준: (직결장암(stage I) 상병에 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 투여된 5-에프유주 + 페르본주 인정여부, 공개심의사례, 2013.6.24.)
13	Clean Surgery 수술 후 항생제 투여일수 (슬관절·고관절·견관절)	- 대상(5단 수가코드) : N0935, N0936, N0937, N0711, N2071, N0715, N2711, N1711, N1721, N3711, N3721, N1715, N1725, N4711, N4721, N2712, N2072, N3712, N3722, N4712, N4722 - 심사기준: √ (국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 3.약제의 지급 가.처방․조제 (5) √ (고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
14	전문재활치료료	- 대상(5단 수가코드) : MM105, MM111, MM112, MM113, MM114, MM151, MM301, MM302 - 심사기준: 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 (심사지침, 2012.6.1.)
15	국소관류	- 대상(5단 수가코드) : O1910 - 심사기준: √ (고시 제2009-122호, 2009.07.01.) √ (의학적으로 타당하지 않은 수술로 판단되는 경우의 심사조정 범위에 대하여, 공개심의사례, 2013.10.31.)
16	경피적관상동맥중재술(PCI)	- 대상(5단 수가코드) : M6551, M6552, M6561, M6562, M6563, M6564, M6571, M6572 - 심사기준: √ (고시 제2013-152호, 2012.10.1.) √ (고시 제2005-83호, 2005.12.12.)
17	척추수술	- 대상: 척추수술 - 심사기준: (고시 제2007-77호, 2007.8.30.) 등

2. 항목별 심사기준

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법

1. 요양급여의 일반원칙

- 요양급여는 가입자 등의 연령 · 성병 · 직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.

- 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복·통원불편 등을  이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에  행하여져야 한다.

1) 의과 진료과목이 설치된 한방병원 장기입원

○국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙〔별표1〕요양급여의 적용기준 및 방법

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복·통원불편 등을   이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에   행하여져야 한다.

2) 의료급여 장기입원

○ 정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 인정기준

(고시 제2012-39호(행위), 2012.3.27.)

1. 정신건강의학과 상병에 실시한 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4),     나336 갑상선자극호르몬(TSH)검사의 인정기준은 다음과 같이함.

- 다    음 -

가. 우울증, 조울증, 정신분열증 등의 정신과 상병 치료초기에 갑상선질환과의 감별진단   목적으로 실시한 경우

나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제 투여를 투여한 경우

2. 다만, 나495 항마이크로좀항체(Antimicrosome Ab)검사, 나494 항갑상선글로불린항체   (Antithyroglobulin Ab)검사는 T3, T4, TSH검사상 이상이 있어 시행한 경우 인정함.

(시행일: 2012.3.27일 부터)

○ 갑상선 Screening Test

(고시 제2007-92호, 2007.10.26.)

갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선 Screening검사로는 나329 트리요도타이로닌(T3),   나333 싸이록신(T4, 혹은 나334 Free T4),  나336 갑상선자극호르몬(TSH) 3종을 인정함.

(2007.11.1 시행)

○ T3, T4, Free T4, TSH검사 동시 실시시 인정여부

(고시 제2007-92호, 2007.10.26.)

갑상선질환 추적 검사 시 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 검사는     갑상선호르몬결합글로불린(TBG)결핍증 이외에는 동시에 검사할 필요가 없으므로 TBG결핍증   이 확인되지 않을 경우 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 동시 실시시   1종만 인정함.                                                      (2007.11.1 시행)

○ 나330 Free T3 검사와 나334 Free T4검사 동시 실시시 인정여부

(고시 제2007-92호, 2007.10.26.)

나330 Free T3 검사는 갑상선기능 항진 또는 저하증을 평가하며, 특히 심한 급성 비갑   상선 질환을 동반한 갑상선기능 이상을 평가하는 검사로, 대부분 나334 유리싸이록신    (Free T4) 검사로 감별이 어려운 경우에 실시하므로 나334 유리싸이록신(Free T4)과 동   시 실시시는 인정하지 아니함.

(2007.11.1 시행)

○ 나338 갑상선호르몬결합글로불린검사(TBG : Thyroxine Binding Globulin) 인정기준

(고시 제2007-92호, 2007.10.26.)

나338 갑상선호르몬결합글로불린검사(TBG : Thyroxine Binding Globulin)는 유전성 TBG 증가   및 감소증, 임신중의 갑상선질환, 갑상선기능저하증에 실시시 인정함.

(2007.11.1 시행)

○ 나339 갑상선자극면역글로불린검사(TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin, TSI) 인정기준

(고시 제2007-92호, 2007.10.26.)

나339 갑상선자극면역글로불린(TSI : Thyroid Stimulating immunoglobulin)검사는 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단·치료효과 평가·예후 추적 등에 실시한 경우 인정함. 다만, 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기에 실시시 1회 인정함.

(2007.11.1 시행)

3) 갑상선검사(4종이상)

○ Cone Beam 전산화단층영상진단의 인정기준

(고시 제2009-180호(행위), 2009.9.25.)

Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 치아부위

(1) 근관(신경)치료의 경우

- 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절   이나 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우

- 치근단절제(Apicoectomy)를 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나,  이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우

(2) 매복치의 경우(제3대구치포함)

- 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치

- 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여   발치의 위험도가 높은 경우

나. 안면 및 두개기저 부위

(1) 3치관 크기 이상의 치근낭   (2) 타액선 결석

(3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염

(4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은   하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비, 전두사골복합체골절

(5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가

(6) 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환

(7) 터키안내 양성종양, , 뇌하수체 호르몬 이상 시, Empty Sella

다. 측두하악관절부위

(1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한

(2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성,류마티스성,감염성) 및 과두형태의 이상

(3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애

(4) 악관절수술의 전, 후 평가

라. 생략

(2009.10.1 시행)

4) Cone Beam 전산화단층영상진단(치과분야)

5) 일반 전산화단층영상진단

○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준

(고시 제2012-119호, 2012.9.14.)

< 일반기준 >

1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단

2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사

3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)

4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)

6. 대동맥질환, 동맥류

< 두부 Brain CT >

1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색)

2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함)

3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단.

4. 간질

5. 수두증의 진단, 감별진단.

6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우.

< 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT >

1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등)

2. 타액선 결석.

3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염.

4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella.

5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때.

6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명,     원인불명의 청각장애 등)

<경부 Neck CT>

1. 원인불명의 심부 림프선 종대

2. 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정

<흉부 Chest CT>

1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증

2. 종격동 질환의 감별진단

3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단

4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정

5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액

6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등

7. 기관지 이물

8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때

9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때

10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에   요양급여로 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같음. 다만, 자.~타.는 64채널(Channel)미만의  CT로 촬영한 경우에도 인정함.

- 다 음 -

가. 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기     위하여 촬영한 경우로서 다음 요건을 모두 충족하는 경우

(1) 관상동맥질환의 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을   진단받은 적이 없는 환자

(2) 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자

(3) 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자

나. 관상동맥질환의 발병 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고 안정형 흉통이 있는 환자를 대상으로 촬영한  경우로서 다음요건 중 하나이상을 충족하는 경우

(1) 선행부하검사 결과 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우

(2) 기저심전도검사 결과 이상이 있어 운동부하검사 판독이 곤란한 경우

(3) 환자의 상태가 운동부하검사를 실시할 수 없는 객관적인 소견이 있는 경우

다. 관상동맥 우회로 수술 후 흉통이 있는 환자를 대상으로 이식 혈관의 개통성을 평가   하기위하여 촬영하는 경우

라. 좌주간지 관상동맥 중재시술(직경 3mm 이상 스텐트 삽입)을 받은 환자를 대상으로   혈관의 개통성을 평가하기 위하여 촬영하는 경우

마. 임상적으로 유의한 선천성 관상동맥 기형 평가

바. 심실재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)전 관상정맥의 해부학적    평가를 위하여 촬영하는 경우

사. 관상동맥질환의 발병위험이 중등도위험도인 환자를 대상으로 다음의 수술을 시행     하기 전에 관상동맥질환 여부를 진단하기 위하여 촬영하는 경우

(1) 비관상동맥 심장질환수술 또는 대동맥 수술

(2) 죽상경화성 말초동맥폐쇄성질환의 우회로 (Bypass graft) 수술

아. 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고, 새롭게 심부전(좌심실 구혈률 35%이하)을 진단   받은 환자를 대상으로 심부전의 원인을 감별하기 위하여 촬영하는 경우

자. 교착성 심낭염

차. 심낭재수술시 흉벽과 심낭사이의 유착확인

타. 복잡 선천성 심장기형의 구조 평가

* 관상동맥질환의 위험도 분류는 교과서(Brauwald's heart disesase 등), 임상진료지침 참고

<복부[골반포함] abdomen CT>

1. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때

2. TIPS(간내 문맥정맥간 단락술)시

3. 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장

4. 원인불명의 담도 또는 췌관의 확장

5. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨

6. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄

7. 심부 헤르니아

8. 허혈성 장질환

9. 자궁내막증

10. 자궁외임신

11. 정류고환

<상지 및 하지 upper or lower extremity CT>

1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등)

2. 관절내 유리골편의 확인

3. 염증 또는 외상 후 관절내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰

4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정

5. 수술후 내고정물의 정확한 위치 평가

6. 골수염의 활동성 여부 결정

7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때

8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가

<척추 spine CT>

1. 척수의 염증성, 기생충 질환

2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단

<기 타>

위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우

(시행일 : 2012.10.1일부터)

6) 뇌 자기공명영상진단

○ MRI 세부산정 기준

(고시 제2013-180호(행위), 2013.11.27.)

1. 일반원칙

자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양   급여하지 아니함. (비급여)

2. 질환별 급여대상

가. 생략

나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환

(1) 두개강내 양성종양(대뇌낭종포함)

(2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈,    모야모야병 등)

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물, 두 개강내출혈  (급성기) 등

다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등

(1) 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)

(2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환

(3) 다발성 경화증

(4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

(5) 경증, 중등도 치매

(6) 파킨슨병

(7) 수두증

(8) 신경계의 기타 선천 기

라 ~ 아 : 생략

3. 산정횟수

가. 진단시

1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

나. 추적검사

(1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어   추가적으로 촬영시에도 인정함.

- 아  래 -

(가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회

다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을  수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.

(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

(다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

(라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사

1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간

2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩

(마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위   (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

(2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. ~ 마. : 생략

4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상  및 산정기준에 해당되는 경우

「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된   질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정     기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)

(시행일 : 2013.12.1일 부터)

7) 방사선치료료

○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기 등 이용)의 인정기준

(고시 제2012호-39호,2012.3.27.)

뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 적응증별 세부 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다    음 -

가. 적응증

(1) 해면상혈관종, 혈관종(hemangiomas), 뇌하수체종양(pituitary adenomas), 두 개인두종   (craniopharyngiomas), 두경부 양성 및 악성종양(측두골이나 비인두, 코 및 부비동에    생긴 종양 등)

· 외과적 수술 접근이 어려운 부위(병변위치 및 다발병변 등)

· 외과적 수술치료의 고위험군 환자

· 수술 후 또는 방사선 치료후 잔존하거나 재발된 부위

· 기존의 치료방법(호르몬요법 등)으로 실패한 경우

(2) 뇌동정맥 기형 등 뇌혈관 기형 출혈로 인한 급성 뇌압상승이 있거나 또는 신경학적  결손이 진행되는 경우는 제외

(3) 뇌 양성종양〔acoustic neuromas(vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms   of the pineal gland 등〕종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손이 진행   되는 경우는 제외

(4) 악성 뇌종양 KPS≥70(%) 또는 직경 5cm 이하의 악성뇌종양

(5) 전이성(속발성) 뇌종양

종양으로 인한 급성 뇌압 상승이 없고, 병소의 개수가 10개 이하인 아래와 같은 경우

- 아 래 -

- 원발부위 불명암

- 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우

(6) 포도막흑색종

(7) 암성통증  약물치료에 반응하지 않는 암성통증

(8) 삼차신경통

약물치료에 불응한 삼차신경통으로서 아래와 같은 경우

- 아 래 -

- 고령(65세 이상)

- 다른 치료법에 적용이 어려운 경우

- 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우

- 타 질병(종양 또는 다발성경화증 등)으로 인한 2차적 삼차신경통

- 제1영역의 삼차신경통

(9) 파킨슨병   충분한 타 치료방법에 불응한 경우

(10) 간질

- 3년 이상 약물치료에 불응하는 난치성 간질로서 간질병소가 확인된 경우

- 수술 후 발작이 재발하거나 수술적 접근이 어려운 심부병변인 경우

(11) 정신질환난치성 강박장애, 난치성 우울증, 양극성 정동장애는 5년 이상 정신건강의학과   치료를 했어도 호전이 없는 경우

나. 수기료 산정방법

(1) 치료계획을 달리하여 시행한 뇌정위적방사선수술

- 동일병소 또는 다발병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정

- 다만, 1차 뇌정위적수술 후 f/u시 발견된 동일병소 재발 혹은 새로운 병소(new lesion)   에 대하여는 별도의 치료계획과 수술 수기료를 각각 인정(통상 MRI f/u 기간은 3개월   간격으로 봄)

(2) 뇌정위적방사선분할수술(FSRS)

날짜를 달리하여 여러번 나누어 시행하더라도 다412-1 뇌정위적방사선수술 수기료 1회로 인정

(3) 뇌정위적방사선수술(SRS)과 FSRS병행 시행

다발성 병변일 경우 각 병소별로 치료방법을 선택하여 동시 시행이 가능함. 따라서      다발성 병소 치료와 같이 수기료는 1회로 인정

(시행일: 2012.4.1.)

○ 세기변조방사선치료(IMRT)의 인정범위         (고시 제2011-71호(행위), 2011.6.28.)

세기변조방사선치료(선형가속기,노발리스,토모테라피 이용)의 인정기준은 다음에 해당하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함.(비급여)

- 다    음 -

가. 두경부암

나. 전립선암

다. 뇌종양

라. 척추종양

마. 방사선치료 부위 재발암에 대한 재치료

(시행일 : 2011.7.1) ※ 신설고시

○ 양성자방사선치료(Proton therapy)의 인정기준         (고시 제2011-37호,2011.3.28.)

양성자방사선치료(Proton therapy)는 만18세 미만의 소아암환자 중 다음에 해당되는 경우에는 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함(비급여)

-  다   음  -

가. 뇌종양

나. 두경부암(안면부 포함)

다. 중추신경계통 종양

(2011.4.1 시행)

○ 사이버나이프를 이용한 체부 정위적 방사선수술의 인정기준

(고시 제2011-37호, 2011.3.28.)

사이버나이프를 이용한 체부 정위적 방사선수술은 다음에 해당하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함.(비급여)

-  다   음  -

가. 수술이 불가능한 폐암(stage Ⅰ)

나. 척추 종양 (양성 또는 악성)

(2011.4.1 시행)

8) 신 항응고제(NOAC, new oral anticoagulants)

○ Apixaban 경구제 (품명: 엘리퀴스정2.5밀리그램, 5밀리그램)

(고시 제2013-127호, ‘13.9.1.)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아     래 -

가. 선택적 고관절 혹은 슬관절치환술을 받은 환자 중에서 다음 한 가지 이상에 해당하는 경우

- 다     음 -

○ 비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥  카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력

나. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로서 소견서를 첨부토록 함.

- 다     음 -

1) 혈전색전증(뇌졸중, 일과성허혈발작, 전신성 색전증)의 과거력이 있는 환자

2) 5가지(75세 이상, 심부전, 고혈압, 당뇨, 좌심실구축률(LVEF)<35% 또는 구획단축률(Fractional shortening)<25%) 중 두 가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

(시행일: 2013.9.1.)

○ Dabigatran etexilate (품명: 프라닥사캡슐 110, 150mg)

(고시 제2013-127호, ‘13.9.1.)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준  이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아     래 -

비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로 투여소견서를 첨부토록 함.

- 다     음 -

가. 혈전색전증(뇌졸중, 일과성허혈발작, 전신성 색전증)의 과거력이 있는 환자 또는,

나. 다음 5가지(75세 이상, 심부전, 고혈압, 당뇨, 좌심실구축률(LVEF)<35% 또는 구획단축률   (Fractional shortening)<25%)중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

2. 허가사항 중 사용상 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈환자, 중증 신장애     환자(CrCl<30ml/min) 등에는 투여하지 말아야함

(시행일: 2013.9.1.)

○ Rivaroxaban 경구제 (품명: 자렐토정 2.5밀리그램, 10밀리그램, 15밀리그램, 20밀리그램)

(고시 제2013-167호,‘13.11.1.)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아   래 -

가. 슬관절 또는 고관절 전치환술을 받은 환자의 정맥 혈전색전증 예방

○ 슬관절 또는 고관절 전치환술을 받은 환자중에서 고위험군※에 1가지 이상 해당되는 경우

※ 고위험군의 기준비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상),    장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성   종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력

나. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린   에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로서 투여소견서를 첨부토록 함.)

- 다   음 -

1) 혈전색전증(뇌졸중, 일과성허혈발작, 전신성 색전증)의 과거력이 있는 환자 또는

2) 5가지(75세 이상, 심부전, 고혈압, 당뇨, 좌심실구축률(LVEF)<35% 또는 구획단축률      (Fractional shortening)<25%)중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

다. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소

○ 투여기간

1) 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 3주 이내

2) 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

※ 허가사항 중 사용상 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈 환자, 임상적 연관성   이 있는 출혈 위험을 유발할 수 있는 혈액응고장애와 관련된 간질환 환자 등에는 투여  하지 말아야 함.

(시행일: 2013.11.1.)

9) 향정신성의약품 장기처방

○ 향정신성약물 일반원칙

(고시 제2013-127호, 2013.9.1.)

1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에 2품목 이상의 병용 처방을 인정함.

2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하나, 허가사항에서 치료기간을 제한하고 있는 아래의 약제는 허가범위 내에서 요양급여를 인정함.

- 아     래 -

가. Triazolam(품명: 할시온정 등) : 1회 처방시 3주 이내

나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방 시 2주 이내

다. Midazolam 경구제(품명: 도미컴정 등) : 불면증의 경우 1회 처방 시 2주 이내

3. 다음과 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함.

- 다     음 -

가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자

나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우

4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6~12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함)   및 환자상태를 추적ㆍ관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함.

5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을   일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4~16주 기간 동안 1~2주마다 10~25%를 감량하면서    투여하도록 권고함.

※ 대상약제 : Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate, Clotiazepam, Diazepam, Ethylloflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Pinazepam, Triazolam, Zolpidem.

(시행일: 2013.9.1.)

10) 약제다품목처방

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

3. 약제의 지급

가. 처방․조제

(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의      범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다.

(6)  진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

11) 2군 항암제(대장암·폐암·유방암)

○ 항암화학요법의 투여기준

(개정 제2010-12호 : 2010.12.15. 시행, 개정 제2013-187호 : 2013.12.1. 시행)

가. 일반사항

(1) “항암화학요법”에 사용되는 약제는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 함    (「국민건강 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표1, 제3호 가목)

- 단 “항암화학요법”으로 급여범위를 별도로 정하는 경우는 해당 급여범위 내에서 인정되며 허가사항 범위 내에서 공고한 세부인정범위 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함

(2) 심사평가원장이 공고한 식약처 허가사항을 초과한 항암화학요법의 경우 공고한 범위 안에서    인정함

(3) 식약처 허가사항 초과(효능․효과 초과) 및 2항의 범위 외로 처방․투여코자 하는 경우에는   별도의 신청서식에 의해 사전신청하여야 함(다 학제적 위원회 구성기관에 한함)

나. 항암화학요법의 투여대상, 투여단계, 투여요법 적용 기준

- 1군 항암제의 경우에는 진료의사의 의학적 판단에 따라 사용하되, 수술 후 보조요법은 각   암종별 가이드라인에 명시된 경우에 한하여 사용토록 함

- 2군 항암제의 경우에는 각 암종별 “항암화학요법”에 명시된 투여대상, 투여단계, 투여요법을   적용함

- 2군 항암제는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항암화학요법제(분류번호 245, 247,     249, 313, 339, 392, 399, 421, 429, 617, 639)중 각 약제의 개발시기ㆍ 재심사대상ㆍ희귀  의약품 등을 기준으로 암질환심의위원회에서 2군으로 분류한 약제임

․위 분류에 해당하지 아니하는 경우는 1군으로 분류됨

〔2군 항암제〕

(개정 제2009-6호:2009.10.1 시행) (삭제 제2013-78호:2013.6.1 시행)	류스타틴주사 (cladribine)	케릭스주 (liposomal doxorubicin HCl) (개정 제2012-196호:2013.1.1시행)
탁솔주 등 (paclitaxel)	(삭제 제2011-106호:2011.10.1 시행)	자베도스캡슐, 주 등 (idarubicin HCl)
젬자주 등 (gemcitabine)	선라빈주 등 (enocitabine)	아그릴린캡슐 (anagrelide)
탁소텔주 등 (docetaxel)	이레사정 (gefitinib)	페마라정 등 (letrozole)
엘록사틴주 등 (oxaliplatin)	프로류킨주 (aldesleukin-2)	아리미덱스정 등 (anastrozole)
캠푸토주 등 (irinotecan)	플루다라정, 주 등 (fludarabine)	맙테라주 (rituximab)
젤로다정 등 (capecitabine) (개정 제2013-187호:2013.12.1 시행)	(삭제 제2008-3호:2008.5.1 시행)	허셉틴주 (trastuzumab)
부설펙스주 (busulfan)	아로마신정 (exemestane)	타쎄바정 등 (erlotinib) (개정 제2013-187호:2013.12.1 시행)
캄토벨주 (belotecan)	테모달캅셀 (temozolomide)	제바린키트주 (ibritumomab tiuxetan)주1
티에스원캅셀 (tegafur + gimeracil + oteracil potassium)	벨케이드주 (bortezomib)	아바스틴주 (bevacizumab)주1
	선플라주 (heptaplatin)	얼비툭스주 (cetuximab)주1
글리벡필름코팅정 등 (imatinib mesylate) (개정 제2013-187호:2013.12.1 시행)	하이캄틴캡슐, 주 등 (topotecan) (개정 제2009-6호:2009.10.1 시행)	(삭제 제2010-12호:2010.12.15 시행)
비다자주 (azacitidine) (신설 제2006-6호:2006.8.1 시행)	맵캠파스주 (alemtuzumab)주1	알림타주 (pemetrexed) (신설 제2006-8호:2006.10.1 시행)
(삭제 제2010-13호:2011.1.1 시행)	세엘진탈리도마이드캡슐 등 (thalidomide) (신설 제2006-10호:2007.1.1 시행)	수텐캅셀 (sunitinib) (신설 제2007-2호:2007.3.1 시행)
넥사바정 (sorafenib) (신설 제2007-3호:2007.4.1 시행)	스프라이셀정 (dasatinib) (신설 제2008-4호:2008.6.1 시행)	다코젠주 (decitabine) (신설 제2008-6호:2008.8.1 시행)
아브락산주 (albumin-bound paclitaxel) (신설 제2009-4호:2009.8.1 시행)	타이커브정 (lapatinib ditosylate) (신설 제2010-5호:2010.3.1 시행)	보트리엔트정 (pazopanib) (신설 제2011-3호:2011.5.1 시행)
토리셀주 (temsirolimus) (신설 제2011-4호:2011.6.1 시행)	트리세녹스주 (arsenic trioxide) (신설 제2011-4호:2011.6.1 시행)	아피니토정 (everolimus) (신설 제2011-90호:2011.8.1 시행)
타시그나캅셀 (nilotinib) (신설 제2011-106호:2011.12.1 시행)	슈펙트캡슐 (radotinib) (신설 제2012-126호:2012.9.1 시행)	산도스타틴라르주사 (octreotide LAR) (신설 제2013-139호:2013.10.1 시행)

주1.급여로 등재되지 않은 항암제

- 투여대상은 각 항암화학요법의 투여 시점(stage 등)을 의미하며 병기분류(stage)로 명확히 구분되어 있지 않는 경우(예: invasive, advanced, metastases 등)에는 교과서 등에 의해 보편적으로 사용되는 시기를 적용함

- 투여단계는 first-line, second-line, third-line을 의미함

- 투여요법은 선행화학요법(neoadjuvant), 수술 후 보조요법(adjuvant), 고식적요법(palliative),
구제요법(salvage), 관해유도요법(induction), 관해공고요법(consolidation), 관해유지요법(maintenance),

강화요법(intensification), 중추신경예방요법(CNS prophylaxis)을 의미함

12) 대장암(직장암 및 결장암) 수술 후 사용한 1군 항암제

○ 직결장암(stage I) 상병에 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 투여된 5-에프유주 + 페르본주    인정여부                                (2013.6.24. 진료심사평가위원회, 외부공개)

☐ 청구내역(남/69세)

○ 상병명: 구불결장의 악성 신생물

○ 입원일수 : 5일(2013.3.4.~ 3.8.)

○ 주요 청구내역

421 중외5-에프유주(fluorouracil-5) 20ml 1x1x5

392 페르본주사(leucovorin calcium) 3mg 1x1x5

392 페르본주사(leucovorin calcium) 30mg 1x1x5

☐ 심의내용

- 동 건(남/69세)은 구불결장의 악성 신생물(stage I, T2N0M0) 상병에 Laparoscopic       anterior resection 후 보조 항암화학요법(adjuvant)으로 1군 항암제‘5-에프유주(성분명     :fluorouracil-5) + 페르본주사(성분명:leucovorin calcium)’를 투여한 사례로 동 약제의    인정여부에 대하여 논의한 결과,

관련 교과서 및 가이드라인 등에서 stage I 직결장암의 치료는 수술적인 절제술이 유일한 치료법이며, 수술적인 절제술 후 더 이상의 보조 항암화학요법(adjuvant)은 필요하지 않다고 명시되어 있음. 또한, 현재 1군 항암제의 투여기준(개정 제2010-12호, 2010.12.15 시행)은 진료의사의 의학적 판단에 따라 사용토록 되어있고, 이는 의학적인 근거를 기초로 하여 사용할 수 있다는 의미임.

- 따라서, 구불결장의 악성 신생물(stage I) 상병에 수술 후 보조 항암화학요법(adjuvant)    으로 투여된 5-에프유주 + 페르본주사는 인정하지 아니함.

13) Clean Surgery 수술 후 항생제 투여일수(슬관절·고관절·견관절)

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

3. 약제의 지급

가. 처방·조제

(5) 항생제, 스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력,

투약력 등을 고려하여 신중 하에 처방 · 투여하여야 한다.

○ 항생제 일반원칙                                     (고시 제2013-127호,2013.9.1.)

1. 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서 항생제 선택 시에는 적응증별    선택보다 약제감수성 검사에 따라 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 허가   사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 함.

2. 중증 감염증에는 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 주사제와 병용하여   처방 투여 할 수 있음.

(시행일: 2013.9.1.)

14) 전문재활치료료

○뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준

(심사지침, 2012.06.01.)

뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용하며, 뇌성마비와 파킨슨 질환은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로 환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사토록 함.

- 다   음 -

가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도   인정하는 것으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함.

- 아  래 -

1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료를 1일 1회만 인정함.

2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계 발달재활치료, 사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전 상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함.

3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활   치료만 인정함.

나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시하고, 기능 회복 및 호전여부 등에 따라 상기 가.항과 동일하게 적용함.

다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로 동일에 실시 시 1종만 인정함.

라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2종목만 실시하는 등 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.

마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를 실시하였을 경우 1종만 인정함.

바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.

사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일 2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월까지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.

※ 환자상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 K-MBI, MRS, FIM, DRS, 근력, 경직, 관절운동 범위, 감각상실 변화, 균형 및 보행기능, 인지 및 언어기능, 연하기능 등을 평가하여 판단함.

15) 국소관류

○ 자191 국소관류 수가 산정방법

(고시 제2009-122호, 2009.7.1.)

자191 국소관류 수가산정방법은 다음과 같이 함

- 다    음 -

가. 개심술, 관상동맥우회로술 등 심장수술 1회당 1회 산정

나. 항암제 국소관류요법은 카테터 삽입부터 제거까지 소정점수를 1회 산정

(2009. 7. 1시행)

○ 의학적으로 타당하지 않은 수술로 판단되는 경우의 심사조정 범위에 대하여

(2013.10.31 외부공개)

☐ 심의배경

- ’09.3월 대한병원협회의 건의가 있어 진료심사평가위원회에서 ‘수술료 심사시 마취료(마취약제 포함)와 치료재료 등 수술에 수반되어 발생되는 타 진료비용에 대한 심사방안’    에 대해 논의한 바 있음.

- 기 논의했던 ‘의학적으로 타당하지 않은 수술로 판단되는 경우의 심사조정 범위’가 현재에도 적용될 수 있는지에 대해 심의함.

☐ 심의내용

- 심사기준 및 진료내역 등 참조 시 의학적으로 타당하지 않은 수술로 판단될 경우에는 ‘해당 수술료’와 ‘치료재료’ 및 ‘마취료(마취약제 포함)’는 모두 인정하지 아니함이 타당함. ‘해당 수술료’라 함은 본 수술과 본 수술에 수반하여 시행되는 일련의 시술 및 행위에 의해 발생하는 비용을 의미함.

- 또한, 해당수술의 인정기준(적응증)이나 수술 중 사용한 특정 치료재료의 인정기준(적응증)에 해당하지 않으나 수진자의 상태 및 진료내역 상 수술치료는 필요한 것으로 판단될 경우에는(특정 치료재료를 이용한) 수술료와 치료재료는 인정하지 아니하되 마취료는 요양급여로 인정함이 타당함.

- 따라서, 요양급여비용 심사 시 동 원칙을 적용하여 수술료 등의 인정여부를 정하되 추가적인 검토사안 발생 시는 사례별로 인정여부를 심의키로 함.

(2013.9.30.& 10.7. 진료심사평가위원회)

16) 경피적관상동맥중재술(PCI)

○ 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준

(고시 제2013-152호(치료재료), 2012.10.1.)

경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 인정함.

-  다      음  -

1. Balloon Dilatation Catheter

PTCA용 Balloon Catheter는 좌·우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태   에 따라 사용하므로  Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적    관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 0.5㎜ 차이 나는 경우와 동일 혈관에서    두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이   0.5㎜이상 차이 나는 경우에 한하여 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는   혈관 굵기에 관계없이 2개 인정함. 다만, 완전폐색이 동반된 급성 심근경색증에서 일차적   풍선 확장술 시행시 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우에 한하여 다단계        Balloon catheter를 인정하며, 추후 다른 혈관 병변에 풍선 확장술을 실시 한 경우        Balloon catheter 1개를 추가 인정함.

2. Guide wire는 2개까지 인정함을 원칙으로 함.

다만, 분지(bifurcated) 병변의 경우는 최대 3개를 인정하고, 만성완전폐쇄(CTO) 병변의   경우는 최대 4개를 인정함.

3. Guiding Catheter

Balloon Catheter와 달리 좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용하여야 하므로 좌·우측 부위별로 1개씩 인정함을 원칙으로 함. 다만, 다음의 경우에 한하여 좌·우측  부위별로 1개를 추가 인정함.

- 다        음 -

가. 만성완전폐쇄(CTO) 병변의 경우

나. 혈관 기시부의 위치 이상(anomalous)으로 시술 도중 부득이하게 Guiding catheter를 교체해야 하는 경우

4. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개

5. 조영제, Film : 실사용량으로 인정

(2013.10.1. 시행)

○ 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준

(고시 제2005-83호(치료재료),2005.12.12.)

경피적관상동맥중재술 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 경피적관상동맥 스텐트삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다      음 -

가. 적응증

(1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄

(2) 경피적 혈관성형술(PTC,Atherectomy 등 ) 후 잔여협착이 35%이상인 경우

(3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변

(4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변

(5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 시행한 일차적(direct) 스텐트시술

나. 혈관크기

혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함.

다. 인정개수

혈관개수, 병변부위, 스텐트 종류 등에 관계없이 최대 3개까지(평생개념) 인정함.

다만, 상기 인정기준에 해당하나 3개를 초과하여 사용한 경우에 스텐트비용은 본인이 부담함.

2. 분지혈관(동맥)용

가. PTA 시술 후 합병증이 발생한 경우

(1) 재협착(restenosis) 및 recoiling phenomenon

: PTA 시술 후 50%이상의 잔여 협착이 있거나  resting시 수축기 혈압차가 5～10mmHg이상인 경우

(2) 혈관박리로 혈류장애가 생긴 경우

나. PTA 시술 없이 일차적(direct)으로 스텐트를 삽입할 경우

(1) 혈관 완전 폐색(complete Occlusion)

(2) 혈관의 편심성 협착(eccentric stenosis)이 심하여 내경이 70%이상 좁아져 있는 경우

(3) 3cm 이상의 협착(long segment stenosis)

(4) 분지입구 병변 (renal artery 등)

(5) 일차적 혈관박리 (primary arterial dissection)로 혈류장애가 있는 경우

(6) 광범위 석회화 병변(extensive Calcification) 혹은 궤양성 동맥경화(ulcerated atherosclerotic   plaques)

(7) 다발성 협착 혹은 혈전을 동반한 협착

(8) 장기이식혈관의 급성협착

3. 정맥용

정맥에서 PTA 시술 후 충분한 결과를 얻지 못하거나 합병증이 발생한 경우

[상대정맥, 쇄골하정맥, 무명정맥, 하대정맥, 총장골정맥, 외장골정맥, 간정맥의 만성    혈관폐색(chronic occlusion)에는 일차적(direct)으로 스텐트를 삽입할 경우에도 인정]

(적용일 : 2005.12.15)

17) 척추수술

항목	제목	관련근거	인정기준
경피적 척추성형술 자47	경피적척추성형술 (Vertebroplasty)	고시 제2007-77호, 2007.8.30	1. 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우(단, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능) 2. 종양에 의한 골절 3. Kummell's disease ※ 확인방법 가. MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 나. 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
경피적 척추후굴풍선 복원술 자47-1	경피적척추후굴 풍선복원술 (Kyphoplasty)	고시 제2007-139호, 2007.12.28	자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함. 가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절(단, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능) 나. 종양에 의한 압박골절 다. Kummell's disease ※ 확인방법 (1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 (2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우 ※압박변형률 측정방법: 단순 방사선 측면영상에서 측정을 원칙으로 함 가. 인접 상·하부 추체에 진구성 골절이 없는 경우 - 인접 상·하부 전방 추체높이의 평균에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비 - 인접 상부 또는 하부의 전방 추체높이에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비 나. 인접 상·하부 추체에 진구성 골절이 있거나 다발성 골절인 경우 - 인접한 상부 또는 하부의 정상추체 전방높이에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비 (심사지침 2008.11.27)
요추부의 최소침습 추간판제거술 (자49나, 자49다, 자49라)	요추부의 최소침습추간판제거술 (PELD)	고시 제2007-139호, 2007.12.28	가. 적응증 : 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 나. 금기증 : 협착증이 동반된 경우
경추부의 최소침습성 추간판제거술 (자49나, 자49다, 자49라)	경추부의 최소침습성 추간판제거술	고시 제2007-77호, 2007.8.30	가. 경추부의 자49나 내시경하 추간판제거술은 후외측(postero-lateral)으로 전위된 심한 연성 추간판탈출증으로 인한 신경근 압박소견이 명확하고 12주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 상지 방사통이 있는 경우에 인정함. 나. 경추부에 실시한 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡입술은 인정하지 아니함.
인공디스크를 이용한 추간판 전치환술 (ADR, TDR) 자46-가	척추전방고정술	고시 제 2010-31호, 2010.5.28	1. 경추 추간판전치환술 가. 적응증 18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 연성추간판탈출에 의한 심한 신경근성 통증의 지속이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능) 나. 금기증 : (1) 감염성 질환 (2) 골다공증(T-score -3.0이하) : 골밀도 검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차 이상(QCT의 경우 110㎎/㎤ 이상) 감소된 경우 (3) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우 (4) 해당 분절에 골극형성이나 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우 (5) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우 다. 치료재료 : 경추 인공디스크(cervical disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여 목록 및 급여 상한금액표에 의한 비급여대상임 2. 요추 추간판전치환술 가. 적응증 : 25세 ∼ 60세의 환자에서 6개월 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통이 지속되며, L4-5 또는 L5-S1 중 단일 분절에 국한된 퇴행성 추간판 질환이 MRI와 통증유발 추간판조영술에서 확인되는 경우 (※MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견이 L4-5 또는 L5-S1중 단일 분절에만 국한하여 확인되고, 추간판조영술 검사 상 동 분절에서 동형 통증이 발생하는 경우) 나. 금기증 (1) 골다공증(T-score -3.0 이하) (2) 신경근 압박 소견이 있는 경우 (3) 척추분리증, 척추 탈위증 또는 척추관 협착증 (4) 후관절의 퇴행성 변화 또는 후궁 전절제술 후 상태 다. 치료재료 : 요추인공디스크(lumbar disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록 및 급여상한금액표에 의한 비급여대상임
척추유합술 자46	척추유합술시 사용하는 고정기기 (cage단독사용 또는 cage와 Pepdicle screw system병용사용)의 인정기준	고시 제2011-37호 2011.04.01	고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함. 가. 적응증 (1) 척추전방전위증 (2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우)이상의 추간공협착증 (3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각1/2 이상 절제)이 불가피한 다음의 질환 1) 척추관협착증 2) 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증 (4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중 1) MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우 2) 분절간 불안정성이 확인된 경우 나. 금기증 (1) 감염성 질환 (2) 이전의 추체간 유합술 부위 (3) 골다공증 (Cage 단독사용시에만 해당) ※ 상기 기준은 모두 종류의 cage에 적용됨