		보도자료 2월 27일(월) 조간(2.26 12:00 이후 보도)
배 포 일	2월 24일 / (총 19매)		담당부서	보험정책과
과 장	박 민 수		전 화	02-2023-7410
사 무 관	정 혜 은			02-2023-7399
건강보험심사평가원			담당부서	OECD프로젝트지원단
지원단장	김 선 민		전 화	02-2182-2298
부연구위원	박 춘 선			02-2182-2574

병원 의존도 낮추고
지역사회중심 일차의료서비스 구축해야

- OECD 한국 의료의 질 검토보고서(Health Care Quality Review : Korea) 발간 -

- 강력한 일차의료체계 구축하고 DRG 등 포괄적 지불제도로의 개편 필요 -

□ OECD(경제협력개발기구)는 우리나라 보건의료제도를 의료의 질 관점에서 평가하는 첫 번째 보고서 발간을 통해,

○ 한국 보건의료체계는 건강보험의 확대와 제도개선을 거치면서 의료서비스의 접근성과 평균수명 등 건강성과가 크게 향상되었으나,

- 한국의 보건의료체계는 질병치료를 병원에 지나치게 의존한 결과, 보건의료비지출 증가율(연 8%)은 OECD 평균증가율(연 3.6%)의 2배에 달하는데 그중 병원비 지출이 절반이상을 차지한다고 지적하였다.

○ 더욱이 급속한 고령화와 흡연 및 비만율 증가로 인해 향후 보건의료비 지출은 지속적으로 급격히 증가할 것이라 전망하며,
그 대책으로 지역사회중심 의료서비스(community-based medical practice)를 개선하여 건강성과를 향상시키고 병원방문빈도를 감소시킬 것을 제안하였다.

※ 2009년, 한국의 조절되지 않는 당뇨로 인한 입원은(인구 10만명당 127.5건) OECD 평균(50.3건)의 2배 이상이며, 평균재원일수(16.7일) 또한 OECD 평균(8.8일)의 2배에 달함

※ 지역사회 중심 일차의료기관(community-oriented primary care facilities) :
환자와 의료체계의 최초접촉이 일어나는 장소로서 건강증진, 질병예방, 진료연계 및 지속적 진료를 통해 만성(복합)질환을 관리하는 기관

○ 보고서는 병원에 대한 의존에서 벗어나 국민건강을 유지하기 위하여

- 예방적 의료서비스 및 지역사회 일차의료기관의 환자상담에 대한 재정지원을 확대하여 강력한 일차의료체계를 구축하고,

- 현행 행위별수가제는 과잉의료를 유발하고 진료비 통제기전이
미약하므로 DRG 등 보다 포괄적인 지불제도로의 개편이 필요하며,

- 세계적 수준인 보건의료정보인프라를 활용, 공급자의 성과를 평가하여 양질의 의료서비스를 제공하는 공급자에게 적절한 보상을 하고,

- 의료기관평가인증제도 확대, 임상진료지침 활용 등 의료의 질 관리전략을 보건의료체계 전반으로 확대해야 한다고 권고하였다.

□ OECD는 2012년 2월 26일(프랑스 현지시각) 『한국 의료의 질 검토보고서(Health Care Quality Review : Korea)』를 발간하였다.

○ 이 보고서는 작년부터 3년간 10개 회원국의 의료체계를 질과 성과의 관점에서 심층 분석하여 정책대안을 마련하기 위해 OECD 보건부(Health division)의 사업으로 추진되었다. 우리나라는 이스라엘과 함께 본 사업에 첫 번째로 참여한 국가이다.

○ OECD는 그동안 한국 의료체계에 대한 자료를 다양한 방법으로 수집, 분석하였다.

- 국내외 문헌을 자체적으로 수집하는 한편, 170개 문항으로 구성된 질문지를 우리정부에 보냈으며, 이에 복지부, 공단, 심평원, 병원협회 등 14개 기관이 협조하여 답변서를 작성, 제출하였다.

- 작년 5월에는 평가단이 한국을 방문하여 정책담당자, 유관기관 및 단체, 의료기관을 방문하고, 다양한 관련 전문가와 인터뷰를 시행하였으며,

- 이후 많은 관련 전문가의 협조, 자문 및 의견 조회를 거쳐
본 보고서를 발간하기에 이르렀다.

□ 보고서는 국내외 전문가들에 의해 그동안 한국의 의료제도를 언급한 OECD 저작물 가운데 가장 광범위하고 심도 있게
분석한 첫 번째 보고서로 평가 받고 있다.

○ 총 5장으로 이뤄진 보고서는 1장 정책평가와 권고, 2장 한국보건의료체계에서 의료의 질, 3장 의료의 질 개선을 위한 재정보상, 4장 일차의료체계의 질적 과제, 5장 심뇌혈관질환의 의료의 질로 구성되어 있다.

○ 보고서는 2000년 건강보험통합과 의약분업 실시 이후, 우리나라 의료체계는 성과와 효율성 향상을 위한 인프라를 충분히 갖추었다고 평가하고, 문제점과 정책대안을 제시하고 있다.

□ 우선 한국의료의 가장 큰 강점으로, 단일 건강보험체계와 선진적 정보통신기술, 이에 근거한 질 평가와 공개시스템, 대형 급성기 병원을 중심으로 한 질 향상 노력 등을 꼽았다.

○ 2000년 건강보험통합에 의해 관리효율성이 크게 개선되고 전국의 성과 관련 정보를 통합, 관리할 수 있는 기반이 갖추어졌으며, 발전된 정보통신기술에 힘입어 훌륭한 관리체계를 구축하였다고 평가하였다.

- 특히 의약품처방조제지원서비스(Drug Utilisation Review, 이하 DUR)를 이러한 체계상의 강점을 대표적으로 드러낸 우수한 제도로 평가하고, DUR을 다른 의료이용 정보와
연계할 경우 성과 향상에 기여할 것이라고 언급하였다.

○ 전국 의료기관을 대상으로 하는 건강보험 급여 적정성 평가(질 평가)와 평가 결과의 공개는 단일화된 건강보험과 정보체계의 강점에 기반한 세계적인 우수사례라고 평가하고 있다.

○ 또한 전자건강기록을 갖추고 이에 기반하여 자체적인 질 평가를 수행하고, 임상진료지침과 주요 진료경로를 개발하여 질 향상을 추구하는 대형 급성기 병원들의 노력도 높게 평가하고 있으며, 이러한 노력은 향후 중소규모 병원과 의원급으로 확산될 필요가 있다고 언급하였다.

□ 한국 의료체계에는 아직 해결해야 할 과제도 많다고 지적하고 있는데, 행위별수가제로 인한 비효율성, 일차의료체계 미흡, 질 향상을 위한 경제적 동기 부족, 심뇌혈관질환 관리연속성 부족, 환자안전과 경험관리체계의 부재 등을 문제점으로 제시하였다.

○ 다른 OECD 회원국에 비해 월등히 긴 입원환자 평균재원일수를 근거로 들어, 행위별수가제도를 급성기 의료영역의 대표적 비효율의 원인으로 지적하고, DRG(Diagnosis Related Group) 포괄수가제의 확대를 권고하였다. 동시에, 적절한 입․퇴원 기준 확립과 입원시 진단명 정보 수집 등의 보완을 통해 DRG 수가제 하에서 제공되는 서비스의 질과 양을 면밀히 모니터링할 것을 권고했다.

ㆍ평균재원일수 (2009년 진료분, 단위 : 일)
	전체 질환	심부전	만성폐색성 폐질환
한국	16.7	18.3	15.6
OECD 평균	8.8	9.6	9.2

○ 대표적인 일차의료 성과지표인 예방가능한 입원율이 OECD회원국에 비해서 높고, 지속적으로 증가하고 있다는 사실을 지적하고, 그 원인을 부족한 일차의료체계로 보았다. 이에 대한 대책으로서 바람직한 일차의료기관에 재정적 인센티브를 부여하고, 필요도 높은 지역에 대한 재정적인 투자로 일차의료를 강화할 것을 권고했다.

ㆍ예방가능한 입원율 (2009년 진료분, 단위 : 인구10만명당 입원건수)
	천식	조절되지 않는 당뇨병
한국	101.5	127.5
OECD 평균	51.8	50.3

※ 예방가능한 입원율 : 천식과 만성폐색성 폐질환, 당뇨와 같은 만성질환은 일차의료영역에서 관리를 잘하면 입원이 줄게 되는 질환임. 이들 질환으로 인한 병원 입원율이 높다는 것은 일차의료 환경에서 관리가 제대로 안되어 질병이 악화되었거나, 입원병상이 비효율적으로 활용된다는 것을 의미함

○ 투입 요소 중심으로 설계된 현재의 종별가산제를 문제점으로 지적하고, 질 평가를 통해 나타난 성과에 근거하도록 가산제를 개선하여 성과향상을 위한 경제적인 동기를 제공할 것을 권고하는 한편, 비급여 진료비에 대한 공적 관리체계를 확충하여 국민의료비의 비용대비 가치를 높일 것을 권고했다.

○ 심뇌혈관 질환과 관련하여, 9개 권역별 센터 지정과 같은 소수병원에 대한 투자에서 나아가, 보다 국가 차원에서 질병단계별 의료서비스 필요를 충족할 수 있는 체계구축이 필요하다고 보았다. 진료의 연계(coordination of care)를 강화하기 위해 급성기 병원에 뇌졸중 치료실(stroke unit)을 설치하는 한편, 예방과 건강증진, 재활치료에 대한 국가적인 투자를 확대하고 질병의 연속선상에서 나타나는 다양한 필요에 부응하는 조화로운 서비스 제공체계를 마련할 것을 권고했다.

○ 또한 기존의 질 평가 시스템에 환자 안전 감시체계와 환자경험 평가가 부재하다는 사실을 지적하고, 관련 체계를 구축할 것을 권고하였다. 개별 의사들의 성과모니터링체계 구축을 통해 환자안전문제의 실태를 파악하고, 의료의 질을 평가함에 있어 환자 경험을 중요한 정보원으로 활용할 것을 권고했다.

※ 환자 경험 : 환자의 관점을 중시하는 보건의료 질 평가 방법. 의료의 질 평가에 있어 제공자 관점뿐 아니라 환자의 관점을 중시하자는 목소리가 1990년대 대두됨에 따라 환자 만족도(patient satisfaction)를 평가하였으나, 측정의 객관성이 떨어진다는 지적에 따라 2000년대 이후에는 보다 객관적인 환자 경험 측정에 의존하게 되었음. 환자 경험 평가도구는 의사의 설명, 통증 관리 등 의료기관에서 환자가 경험한 내용에 대한 질문으로 구성

○ 이 밖에도 중소규모 병원과 일차의료기관의 질 향상을 위해 의료기관 평가인증을 확대하고, 임상진료지침 개발 및 사용 확대를 권고했다.

□ 한편, 본 보고서 내용과 관련하여 OECD, 보건복지부, 심평원은 오는 3월 14일(수) 『OECD가 본 한국의 의료제도』를 주제로 국제포럼을 개최하여, 이 사업의 총책임자인 OECD 사무국 보건분과장(Mr. Mark Pearson) 및 국내 각계전문가들의 토론의 장을 마련할 예정이다.

참고자료 1. 한국 보건의료체계에서 의료의 질 향상을 위한 정책 제언

참고자료 2. 한국 의료의 질 보고서 요약본

한국 의료의 질 향상을 위한 정책 제언(1장)

참고 1

대한민국의 보건의료 체계는, 그 수가 점점 증가하고 있는 만성질환 및 복합질환 환자들의 지원에 중심을 두는 방향으로 전환해야 할 과제를 안고 있다. 이를 위해서는 의료의 질 향상이 향후 개혁의 핵심적 목표가 되어야 하며, 다음과 같은 변화가 요구된다.

1. 의료의 질 및 거버넌스 향상 전략을 위해:

□ 개별 의사들의 성과 모니터링 시스템을 통하여 환자 안전 상 위험요인 등의 문제들을 감시한다. 이를 위해 환자들이 자신들의 의료서비스 경험을 피드백하고 의료과실을 보고할 수 있는 장치를 마련해야 한다.

□ 보건의료 전문가 단체가 의료의 질에 발생하는 문제 및 전문적 과실을 조사할 수 있게 해야 하며, 심각한 과실이 확인된 경우에는 보건복지부 장관에게 면허 취소를 권고하는 방안을 도입한다.

□ 종합병원 및 중소병원의 인증제를 시행하고, 요양병원 인증제는 지속적으로 확대하며, 일차의료기관에 대해서도 인증 프로그램을 도입한다.

□ 임상진료지침의 개발을 촉진하고 임상진료지침을 재정적 의사 결정에 연계시키는 절차를 마련한다.

□ 치료군 간 처방적정성을 검사하는 방식으로 의약품처방조제지원서비스(Drug Utilisation Review)를 시행하며, 향후 이를 확대하여 대형병원의 처방 약물들도 포함시킨다.

□ 이용 가능한 데이터를 적극 활용하여 보건의료 시스템의 성과를 분석하고 환자의 요구에 적합한 의료를 제공할 수 있도록 한다. 예를 들어, 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 재원이 적절히 배분되고 있는지 판단할 수 있도록 지역 차원에서 환자에게 제공된 서비스 및 그 결과에 관한 정보를 제공해야 한다.

□ 심평원에 이미 도입되어 있는 기술과 정보를 이용하여 환자의 병력 전산 데이터를 구축하되, 프라이버시가 침해되지 않도록 노력한다.

□ 심평원은 한국 보건의료시스템에서 의료의 질을 최종적으로 관리하는 제도적 모범기관으로서, 모든 보건의료 서비스(건강보험 급여 대상이 아닌 서비스도 포함하여)의 질을 담당한다. 그리고 그 결과를 각각의 의료 공급자들에게 피드백해 주며, 소비자들을 위해 그 정보를 제공해 줄 책임을 가지고 있다.

2. 일차의료 역량의 강화를 통한 질병 예방 및 만성질환 환자 지원을 위해:

□ 지역사회중심의학 및 가정의학의 발전을 한국보건의료 체계의 최우선 투자 분야로 설정한다.

□ 모범적인 진료특성들을 명시하고, 지역에서 이를 활용하여 지역의 보건의료 수요에 부응하는 의료공급자들을 지원함으로써, 효과적인 일차의료 모형을 확대하는 방향으로 신규투자를 확충한다. 가능하다면 이미 구축되어 있는 검진 서비스 인프라를 활용하며, 집단개업을 장려한다.

□ 재정적으로 지원을 필요로 하는 지역을 확인하고, 일차의료의 지역적 구조를 구축하는 방향으로 일차의료에 대한 재정적 투자를 집중한다.

□ 일차의료에서 의료의 질 평가방법을 개선하여 정책개발 및 재정지원에 도움이 될 수 있게 하며, 지역의 보건의료 수요 및 부족에 대한 평가를 이에 포함시킨다.

□ 한국 의학교육의 일부로 일차의료 시설에서의 의무적 순환훈련제를 도입하고, 이러한 프로그램을 지원하기 위해 훈련보조금 지급도 고려한다.

□ 전문간호사 수를 확대하고 의사와 협력하여 일차의료 서비스를 제공하는데 있어 그들의 기술을 더 잘 활용할 수 있게 한다.

□ 일차의료 전문가들이 적절히 진료를 의뢰할 수 있게 하는 대책을 강구한다.

3. 의료의 질 향상을 촉진하기 위해 재정적 수단을 효과적으로 사용한다:

□ DRG에 의한 지불제도를 한국의 전체 병원 영역으로 확대하고, 임상적으로 가능한 한 많은 서비스들을 DRG 기반 지불제의 대상으로 한다.

□ 적절한 입원 및 퇴원 기준을 마련하고 입원시 진단명과 제공된 서비스의 구성 및 양에 대한 엄격한 감시 등의 질 측정을 통해, DRG기반 지불제도를 보완한다.

□ 국민건강보험공단과 심평원 등의 국민건강보험 기구가 지불제도 운영 방안을 개발하고 서비스의 질 및 효율성 개선 성과에 따라 병원의 지불보상을 달리 할 수 있도록 하여, 장기적으로 서비스의 구매에 질이 더 많이 반영되도록 한다.

□ DRG 지불제를 활용하여 병원 서비스 전체에 대한 예산 제한을 고려한다. 예산 초과분에 대해서는 벌칙을 부여하며, 이것은 장기적으로는 급성기 의료와 일차의료 사이의 예산 배분에 활용하여야 한다.

□ 일차의료의 확대를 위해 국민건강보험 재정 가운데 일부를 투자하고,
이러한 목적의 예산 비중의 점진적 확대를 명문화할 것을 고려한다.

□ 예방 및 만성병환자들의 자가관리를 지원하는 일차의료 서비스(의사의 교육 및 상담)에 대한 재정적 지원을 늘려, 간이수술이나 진단적 검사 및 처방 등이 일차의료기관의 주요 소득원이 되지 않도록 한다.

□ 병원의 규모에 따라 행위별수가 지불이 증가하는 현재와 같은 인센티브제를 재조정하여, 의료의 질에 따라 보상하는 방향으로 전환한다.

□ 병원 입원뿐만 아니라 입원 전과 퇴원 후 서비스의 상당부분에 대한 지불을 사전에 미리 결합해 두는 ‘포괄화된 지불제(bundled payments)’를 시범 실시하여, 병원이 임상적 집중도가 낮은 재활 서비스에 대해서도 적극적으로 투자하도록 유도한다.

□ 특정 영역을 대상으로 하는 현행 성과지불제도를 계속 존치할 것인지 판단하기 위해 가감지급사업(Value Incentive Program)을 공식적으로 평가한다.

□ 병원 영역의 투명성 향상을 위해, 병원들이 비급여 서비스에 대한 정보를 정부에 제공하고 병원들의 재정 공개 의무화를 강화한다.

4. 심혈관계질환에 대한 의료의 질을 향상시킨다:

□ 건강증진과 심혈관계질환의 예방에 투자를 확대한다.

□ 소수의 병원들이 첨단기술장비를 갖추도록 집중투자하는 방식에서 나아가, 보건의료 시스템 전체에 걸쳐 심혈관계질환 임상 경로(critical pathway)를 확립하고 뇌졸중 치료실(stroke unit)을 설치하는 방향으로 투자의 중심을
전환한다.

□ 고위험군 환자 등록제를 도입하여 정기적 모니터링 및 사후관리 서비스를 제공한다.

□ 급성심근경색과 뇌졸중 발생시 신속한 발견과 처치가 가능하도록 대중과 환자들의 인식을 높인다.

□ 응급서비스(특히 농촌지역)의 대응성과 질을 강화한다.

□ 다양한 영역의 보건의료 전문가들이 참여하는 지역사회중심 재활서비스 등을 통해 한국 보건의료체계의 재활 역량을 확대한다.

한국 의료의 질 보고서 요약

참고 2

I. 한국 보건의료체계에서 의료의 질

○ 한국의 건강성과는 빠르게 개선되고 있으나 예방가능한 입원율이 높아 일차의료 성과는 저조하며, 급성기 병원 의료의 질은 전반적으로 우수하나 급성심근경색증 30일 사망률로 본 성과는 OECD 국가들에 비해서 저조함

※ 한국의 기대수명 52.4세(1960년) → 80.3세(2009년)로 27.9세 증가

OECD 평균은   68.3세(1960년) → 79.5세(2009년)로 11.2세 증가

ㆍ예방가능한 입원율 (2009년 진료분, 단위 : 인구10만명당 입원건수)
	천식	조절되지 않는 당뇨병
한국	101.5	127.5
OECD 평균	51.8	50.3

ㆍ 심뇌혈관 질환 원내 30일 치명률 (2009년 진료분, 단위 : 입원환자 100명당)
	허혈성 뇌졸중	출혈성 뇌졸중	급성심근경색증
한국	1.8	9.8	6.3
OECD 평균	5.2	19.0	5.4

※ 허혈성 뇌졸중은 2.1(2007) → 1.8(2009), 출혈성 뇌졸중은 12.3(2007) → 9.8(2009), 급성심근경색증은 7.6(2007) → 6.3(2009)으로 진료성과 개선중

□ 보건의료시스템 설계

○ 의료의 질 관련 한국의 법률체계는 투입요소 규제에 초점을 두어, 실제로 제공되는 진료과정에 대한 감독은 미흡

○ 의료법, 국민건강보험법, 응급의료에 관한 법률에 의료의 질 관련 규정을 둔 결과 대형병원의 질은 괄목할만한 향상을 보였지만, 중소규모 병원과 일차의료기관은 그렇지 못함. 비급여 서비스를 포함한 의료체계 전반의 질에 초점을 맞추는 방향으로 현행법 개선이 필요

○ 한국 의료체계의 질 관련 정보 수집과 평가 및 결과 제공 인프라는 세계적 수준

□ 한국 보건의료서비스에 대한 투입요소

○ 의사와 간호사 수는 OECD 최저 수준이나 가장 빠르게 증가하고 있음. 2012년 도입 예정인 면허재신고제도를 통해 보수교육률과 의료의 질 향상을 가져올 것으로 보임

○ 2010년 자발적 프로그램으로 변경된 이후 의료기관 평가 인증의 방법론은 진일보하였으나, 대형병원을 중심으로 하고 있어 중소병원 참여의 의무화와 일차의료기관 인증도입이 필요함. 심평원이 수집한 의료의 질 지표와 인증 프로그램이 연계되지 못하고 있어 개선이 필요함

○ 의약품 경제성 평가를 통한 의약품의 임상적․경제적 가치 증진을 추구하고 있으며, DUR이라는 선진프로그램을 운영중임. 향후 DUR을 화학적 성분에 국한하지 않고 치료군간 처방 적정성 점검으로 확대하는 것이 필요

□ 보건의료 체계 모니터링: 진료 표준화와 측정

○ 임상진료지침이 개발되어 왔으나, 실제 임상진료에 영향을 주었는지는 불확실. 진료지침이 재정적 의사결정에 영향을 미칠 수 있는 절차를 확립하고 임상적 표준 개발에 대한 정보를 제공함으로써, 임상진료지침 개발과 사용을 장려해야 함

○ 건강보험 급여 질 평가 관련 정보 인프라는 세계에서 가장 뛰어난 수준이며, 향후 의원급의 정보 수집이 강화될 필요가 있음. 심평원은 청구 정보와 임상 질 지표 정보, 질병등록자료 등을 연계하여 보건의료체계 수준의 성과를 분석할 필요가 있으며, DUR과 서비스 이용실태를 포괄하는 전자환자이력(electronic patient history)을 구축해야 함

○ 보건의료정책 수립에 있어 환자 안전과 환자 경험이 중시되지 않고 있어 향후 환자 안전 관련 실태파악이 필요하며, 의료의 질 개선을 위한 중요한 정보원으로 환자의 경험 활용이 필요함

○ 심평원은 개별임상의사의 성과를 모니터하고 보고하여야 하며, 의료기관평가 인증원의 정보공개 의무를 확대하여 의료제공자의 질 정보 제공을 확대

○ 건강보험급여 적정성평가 종합보고서를 확대 발전시켜 보건의료체계의 성과에 대한 국가 보고서 제작을 고려

□ 의료의 질 향상을 추구하는 정책

○ 의료 과실을 체계적으로 모니터하고 방지하는 제도가 없음. 환자 안전사건 보고체계를 조성해야 하며, 의료 과실에 대한 입법, 위해사건 측정, 성과 개선을 위한 정책을 수립해야 함

○ 분당서울대병원 등의 의료기관 단위의 활동과 광명시 고혈압당뇨환자 등록관리 사업 등의 정책이 있지만, 임상경로(critical pathway)에 대한 보건의료서비스 내 혹은 상호간 표준 접근 방식은 미비하므로, 이를 체계적으로 발전시켜야 함

○ 심평원과 의료기관평가인증원, 보건의료연구원 등이 협력하여 의원과 일차의료 시설, 요양병원, 정신건강시설 등의 의료진을 위한 체계적인 질향상 프로그램을 개발해야 함

II. 의료의 질 개선을 위한 재정 보상

□ 보건의료 개혁과 관련된 한국 상황

○ 의약분업과 건강보험 통합을 통해 한국은 고효율 고성과 보건의료체계의 근간을 마련하였음

○ OECD 평균에 비해 현재 한국의 보건의료 지출은 낮으나 증가 속도는 가장 빨라, 재정 위기에 직면하고 있음. 특히 병원비용지출이 보건의료 비용증가를 주도하고 있음

(단위 : %)

	GDP 대비 보건의료 지출 (2010년)	1인 당 보건의료비 지출 증가율 (2002-2009년)
한국	7.0	7.7
OECD 평균	9.5	3.6

(단위 : %)

	연평균 병원분야 지출 증가율 (2002-2009년)	병원분야의 보건의료 지출 증가 기여율 (2004-2009년)
한국	12.8	50
OECD 평균	6.7	36

○ 한국은 OECD 국가 중 병원과 병상수, 고가 의료장비 공급 수준이 매우 높은 수준인 반면, 의사수와 간호사수는 매우 낮은 수준임

(2009년 기준)

	병원수 (단위: 100만명당)	급성기 병상수 (단위: 1,000명당)	CT수 (단위: 100만명당)	MRI수 (단위: 100만명당)
한국	55	8.3	34.5	19.5
OECD 평균	31	5.0	22.8	12.0

□ 질 향상을 위한 재정보상의 주요 과제

○ 취약한 문지기 기능

- 제약 없이 의료공급자를 선택할 수 있을 정도로 문지기기능이 약하여 의원과 병원이 경쟁구도에 있으며, 그 결과 국민 1인당 의사 진찰 횟수는 매우 높음

※ 2009년 국민 1인당 의사 진찰 횟수는 13건으로, OECD 평균 6.5건보다 2배 높음

○ 민간중심의 경쟁적인 보건의료시장이 급성기 의료서비스 공급 가중

- 의원은 외과 수술과 입원서비스를 제공하고 대형병원은 대규모 외래진료 부서를 운영하는 등 의원과 대형병원이 서로 유사한 서비스를 제공하면서 과잉경쟁하고 있음

- 많은 의료기관이 규제 없이 비급여 서비스를 제공해 수익을 창출하고 있음

- 총량 제한 없는 행위별수가제에 의해 의료시장 경쟁은 강화되고 있음

○ 행위별수가제가 의료서비스 과잉공급 촉진

- 한국의 건강보험은 행위별수가제에 의존하고 있어 입원과 외래서비스의 효율성이 떨어지고, 그 결과 입원환자의 평균재원일수와 국민 일인당 의사 진찰횟수는 회원국 가운데 가장 높은 수준임

(2009년 기준)

	입원환자 재원일수 (단위 : 일)	1인당 의사진찰건수 (단위 : 건)
한국	16.7	13.0
OECD 평균	8.8	6.5

○ 현행 국민건강보험의 구조는 체계개혁기능 미흡

- 한국 건강보험은 단일보험자이므로 구매력 행사에 유리한 위치에 있으나, 다음의 이유로 구매자의 기능을 수행하지 못하여 예산통제 기능이 미약함

․행위별수가제에 의하여 공급자는 제공한 서비스 전부에 대한 상환을 보장받음

․수가 협상은 연 1회 중앙집권적 방식으로 의료기관 종별 수가수준만을 대상으로 이루어지고 있어, 의료의 질이 수가에 반영되지 못함

․공급자 협상 대표는 공급자 사이의 질과 비용 경쟁을 조성하지 못함

․국민건강보험공단은 질과 가격에 따라 제공자와 계약을 다양화하지 못함

- 질 보장기구로서의 심평원과 지불보상기구로서의 국민건강보험공단 기능이 분리되어, 구매과정에 질을 적극적으로 반영하는 지불체계를 설계할 수 없음

□ 의료의 질에 초점을 두면서 병원의 효율성 강화

○ DRG 포괄수가제 도입을 통하여 재원일수, 의료비, 항생제, 검사건수 감소 효과를 거두었으나, 소수 영역과 일부 기관만을 대상으로 하여 효율성과 질 향상 잠재력이 약화되었음

○ DRG 포괄수가제를 최대한 확대하여야 하며, 입퇴원 기준과 부상병 코딩, 입원시 상병명 도입을 통해 서비스의 양과 강도를 모니터링하는 전략을 수립해야 함

○ DRG 포괄수가제 확대시 의료의 질 모니터링체계를 갖추고, 질과 안전에 대한 자료 제출에 재정보상을 연계하여야 함

○ DRG 포괄수가제를 통한 예산관리기전을 개발하고, 이것을 장기적으로 급성기 병원과 일차의료기관간 재정배분시 활용해야 함. 또한 제도도입 이후 서비스 양과 입원량 증가에 대한 대응 전략을 수립하여야 함

○ 한국의 정보기술, 진료자료 구축 경험, 단일 보험자 특성을 살려 서비스 양과 종류 예측 방안을 개발하고, 해당 연도 병원 분야 예산을 설정하고 예산을 초과하면 수가 인하 등의 조치를 취하도록 함

□ 일차의료의 재정보상

○ 수요도 높은 지역과 환자에 대한 투자를 통해 국민건강보험지출 중 일차 의료의 규모를 늘리고, 지불제도 개혁을 통해 일차의료와 재활서비스에 대한 투자를 확충

□ 한국 보건의료체계에서 성과지불제도

○ 병원분야 성과지불제도인 가감지급사업의 성과가 인정되나, 이 프로그램의 공식적 평가가 필요

○ 병원 규모에 따른 현재의 재정적 인센티브를 전환하여, 향후 (규모와 무관하게) 높은 질과 적정 서비스 공급 병원에 인센티브가 부여될 필요

III. 한국의 일차의료 체계의 질적 과제

□ 한국인의 종합적 건강상태 : 변화와 향후 과제들

○ 전반적인 건강상태가 크게 개선되었으나, 빠른 고령화와 좋지 않은 건강 습관으로 인해 향후 만성복합질환의 문제가 더 커질 것으로 예상

□ 한국 만성질환 관리의 문제점

○ 만성질환에 대한 지출이 증가하면서도 악화 방지를 위한 적절한 임상적 조치는 불충분하여, 만성폐색성폐질환, 고혈압, 조절되지 않는 당뇨, 당뇨 장기 합병증 등 만성질환으로 인한 예방가능한 입원이 지속적으로 늘어나고 있음

ㆍ 예방 가능한 입원율 (단위 : 인구 10만명당)
	천식	조절되지 않는 당뇨
한국	101.5	127.5
OECD 평균	51.8	50.3

○ 만성질환자의 평균 재원일수도 OECD 평균에 비해 높고, 지속적으로 늘어나고 있음. 이는 병상 과잉 공급과 행위별수가제도에 기인한 것으로 보임

ㆍ 평균 재원일수 (단위 : 일)
	전체 질환	심부전	만성폐색성폐질환
한국	16.7	18.3	15.6
OECD 평균	8.8	9.6	9.2

□ 한국의 일차의료

○ 병원 중심의 급성기 의료에 쓰는 비용이 높고, 전문의 비율이 높음. 또한, 문지기 기능이 없고 행위별수가제에 의존하고 있어 일차의료의 진료 연계가 잘 이뤄지지 않으며, 그 결과 국민 1인당 진찰 회수가 높음

○ 문지기 기능 부재와 행위별수가제, 환자들의 의료이용 행태, 의료기관의 상업적 광고 등이 복합적으로 작용하여, 일차의료 진료가 필요한 환자들이 병원에서 치료 받고 있으며, 진료 지속성과 진료연계를 저하시키고 있음

□ 한국 일차의료체계 강화를 위해 필요한 사항

○ 일차의료에 대한 투자 우선순위를 부여하고, 다음과 같은 특성을 갖는 효과적인 일차의료 모형이 성장하도록 지원하여야 함

- 지역사회 중심으로 설계

- 급성기 의료와 정보를 호환하는 개인건강기록과 환자등록체계를 구축하고 재정적 인센티브 부여

- 방문보건서비스의 활성화

- 진료의 지속성 유지

○ 건강상의 우선순위와 필요 분야에 대한 공급자의 노력을 조정할 수 있는 지역적 구조를 개발하여야 함

- 단독개원의를 조직화하여 부문간 연계가 가능하도록 하고, 지역적인 필요도가 높은 지역에 건강보험이 재정지원을 할 수 있는 구조를 확립

- 지방자치단체의 책임을 공식화하고, 심평원과 공단의 정보를 지자체와 공유하여 지역적인 수요 공급을 맞추는 프로그램을 수립

- 특히 고령인구 대비 일차의료 전문가 수의 지역 편차를 감소시킬 필요

○ 의료의 질에 관한 정보 수집을 개선하여, 병원 외 서비스를 포함한 전국단위
의료제공체계의 성과향상을 추구하여야 함

- 심평원은 만성질환 입원, 응급실 진료, 약품처방, 제네릭 처방 비율 등의 일차의료의 질 평가 방법을 발전시키고, 일차의료의 지역적 격차를  평가함으로써 지역 편차를 줄이도록 함

○ 일차의료에 종사하는 전문 인력을 강화해야 함

- 일차의료의 중요성에 대한 의료인의 인식을 제고하기 위해 의대생들에게 일차의료 경험을 의무화

- 교육보조금을 지원하여 일차의료 교육문화 개발하고, 전문간호사 수를 확대, 의사를 조력하여 만성질환자 관리와 진료 연계를 제공하게 함

IV. 한국 심뇌혈관 질환의 의료의 질

□ 한국의 심뇌혈관질환 결과

○ 한국은 다른 OECD 국가들에 비해 인구당 허혈성 심장질환 사망률은 낮지만, 급성심근경색증 입원환자의 30일 치명률은 높음. 반대로 인구당 뇌졸중 사망률은 높으나, 입원환자 30일 치명률은 낮은데, 이는 질병 역학적 특성에 기인한 것으로 보임

○ 한국은 다른 OECD 국가와 마찬가지로, 운동과 식습관 변화 등과 관련된 생활습관 측면에서 극적인 변화를 경험하고 있으며, 높은 흡연율, 식생활 습관의 변화, 점차 증가하는 어린이 과체중, 높은 당뇨병 유병률, 가장 빠른 고령화 속도로 인해 앞으로 심뇌혈관질환으로 인한 사회적 부담은 높아질 것으로 예상

□ 한국의 심뇌혈관질환에 대한 의료의 질 향상 정책

○ 심평원과 질병관리본부를 중심으로 하는 심뇌혈관 질환 의료의 질 평가는 급성기병원 치료 부문에서는 우수하지만, 그 외 부문은 상대적으로 부족

○ 한국의 심뇌혈관질환 검진프로그램은 종합적이고 전국적이기는 하나, 이차예방을 위한 서비스 수행창구로서 역할을 할 수 있을지 분명하지 않음. 광명 등 일부 도시에서 고혈압 당뇨병 환자 관리등록사업을 하고 있으나, 대상인구가 제한적임

○ 검진을 수행하는 공공보건시설은 위험환자에 대한 모니터링과 상담을 위한 제도적 능력과 자원이 부족하며, 고위험군으로 발견된 환자를 일차진료의에게 연계하는 체계적인 창구가 부재. 그 결과 다른 OECD 국가에 비해 조절되지 않은 당뇨병으로 인한 재입원율이 높음

- 지역사회 보건서비스를 통한 일차예방조치를 강구해야 하며, 비용효과적인 검진 후 관리를 건강보험 급여 범위에 포함해야 함. 건강증진과 심뇌혈관질환 예방을 위한 일차의료체계를 개발해야 하며, 특히 위험환자 관리 및 재활치료를 위한 역량 개발이 필요함

○ 응급서비스 이용경로의 통신위성센터, 환자 건강상태 정보 공유 등 기술적인 면은 높이 평가되지만, 구급차 서비스에 대한 별도의 인증 체계가 부재. 급성심근경색증 및 뇌졸중의 발병에서부터 병원이송까지 걸리는 시간이 긴 것은 지원요청 시 환자가 처한 상황, 응급차량 및 센터의 부족(특히 농어촌, 도서벽지)이 영향을 준 것으로 보임

- 뇌졸중과 급성심근경색증 예방 및 증상에 대한 국민인식을 제고하고, 응급서비스의 질과 속도를 향상시키고 지역간 형평성을 제고해야 함. 구급차 종사자의 훈련과 인식을 강화하여 구급차 이송 중 높은 수준의 진료를 제공하고, 구급차 서비스의 인증 등의 감독을 실시해야 함

○ 경피적관상동맥중재술(PCI), 관상동맥우회로술(CABG) 등 고난이도 기술의 진료량이 증가하고 있으나, 고도의 수술을 제공하는 전문의와 기관에 대한 인증과정이 없으며, 뇌졸중치료실(Stroke unit) 설치율이 낮음. 심뇌혈관질환 진단과 치료 임상지침이 개발되었으나, 참여 인력의 실질적인 수준은 알려지지 않음

- 뇌졸중치료실(stroke units)을 포함한 의료의 질 보장 정책을 수립해야 하고 진료량과 결과를 모니터해야 하며, 적절성과 의료의 질 보장을 위한 전문가 합의가 필요. 병원인증 등의 외부적인 질 보장 전략에서 급성심근경색과 뇌졸중 치료 포함하도록 해야 함

○ 심뇌혈관 질환 종합계획 하에 전국 지역심뇌혈관질환센터 설립이 추진되고 있는데, 이는 예방과 건강증진을 포함하고 있지만 사실상 병원에 집중되어 있음. 심뇌혈관질환 종합계획에 의해 설치된 뇌졸중치료실(stroke units)과 시설 개선을 위한 재정적, 기술적인 지원은 소수 의료기관에 한정되어 있음. 심뇌혈관질환 종합계획 안에서 각 지역별 심혈관 센터 안에 재활치료센터를 만들도록 되어 있지만, 구체적으로 어떤 센터를 만들 것인가에 대한 계획이 부족하며, 재활서비스가 급성기 후기 초반에 국한되고 있고, 심뇌혈관질환에 대한 위험요인이 잘 관리되지 않고 있음

- 병원 재활서비스와 지역사회 재활 서비스 사이의 균형이 필요하며, 지역사회 재활에 대한 재정지원을 확충하여야 함.