I. 문제의 제기 및 요약: 醫保재정의 위기와 개혁의 필요성

1. 효율과 형평의 측면에서 평가한 한국의료보험제도의 현주소:

(1) 의료비 억제기전이 없고 재원조달이 불충분한 가운데 구조적으로         의료비가 방만하게 증가

(2) 국민의료비 중 개인부담이 높은 비중을 차지(1998년):

국고부담 11.8 %, 보험료부담 30.1 %, 개인부담(주로 본인부담금) 41.6 %,

기타 12.2 %                    (단, OECD의 개인부담은 평균 17.6 %)

2. 여건의 변화와 정책의 실패에 따른 구조적 문제점 누적

(1) 산업화의 외부불경제와 정부이념의 변화

(2) 경제·사회·인구적 요인과 의료비 증가

(3) 낭비와 비능률이 누적

3. 시급한 정책대응의 필요성→재정기반확충과 의료비억제로 보험재정의                     위기를 극복하고 경제발전에 상응하는 의보제도 구축

(1) 의료비억제와 수입증대로 보험재정의 안정화 도모

(2) 필연적으로 증가하게될 의료비를 비용 효과적으로 조달하고, 높은 본인부담     을 제도적으로 흡수할 수 있는 사회적 장치 필요: 대체적 재원조달 기구도입

(3) 장기적으로 보험료부담, 국고부담, 개인부담, 대체적 재원조달기구 간 적절       한 역할분담 추구

II. 현행제도의 구조적 문제점

1. 보건의료부문의 기본목적

□모든 국민들이 부담할 수 있는 적절한 비용으로 필요한 良質의 의료를 이용할 수 있도록 보장하는 것□  (to insure that quality health care is available to all of us at a            reasonable price)

* 보건의료에 대한 수요는 건강에 대한 수요에서 파생되는

□파생수요□(derived demand)

2. 분석의 틀

· '지불한 비용에 비하여 그만한 효과가 있는가'

(Is it worth what it costs?)

·지불한 비용(costs)과 사회적 便益(benefits)의 비교

·보건의료자원이 공평하고 효율적으로 활용되고 있는가         를 평가

3. 평가 기준

· 한국 국민들이 종전과 비교하여 더욱 건강한 생활을 영위하고 있다고      자부할 수 있는가?

· 건강을 유지 관리하는데 필요한 건강한 식생활 등 건전한 생활관습       정착에 誘因과 反誘因체계를 제공하고 있는가?

· □필요한 보건의료서비스를 경제적 장벽을 크게 느끼지 않으면서 편리      하고 효율적으로 이용할 수 있는가□

· 얼마만큼 보건의료서비스가 비용 효과적으로 제공되고 있는가?

· 事後的인 치료, 재활보다 비용 효과적이라고 증명된 事前的인 예방       의료, 건강교육 및 상담, 정기적인 건강진단 등 에 어느 정도 인센티      브가 제공되고 있는가?

· 국고지원사업이 자원을 투입하는 만큼 효과를 거두고 있는가?

4. 구조적 문제점

· 의료보험 재정불안

· 공공의료의 취약과 보건의료예산의 부족

· 예방보다는 치료중심의 서비스제공체제

· 높은 본인부담률과 낮은 급여수준

· 수가제도 및 진료비지불제도의 비효율성과 비용의식 결여

· 중증의료대책 부재

· 상대수가체제의 왜곡

· 保險料賦課(근로자와 자영자간)의 형평문제

· 정부주도적 의보운영과 보험자 역할 미흡

III. 현정권의 의료보험정책 평가와 주요현안과제

1. 의료보험통합

·무리한 완전통합추진과 정책우선순위의 왜곡으로 사회적 비용증가

·당분간 근로자의료보험, 자영자의료보험의 2원체제 유지가 바람직

2. 의약분업

·의약품 오·남용의 방지를 통한 의료비절감 이라는 명분은 좋았으나

·추진방법상의 오류와 정책의 실패로 소기의 성과를 거두지 못함

·특히 이해당사자들의 대응에 대한 사전준비가 크게 미흡

·의료계태업을 정치적으로 해결하려는 정부의 실패로 의보재정의 불안     정을 재촉

·① 관대한 처방료 및 조제료인정, ② 수 차례에 걸친 수가인상,           ③ 의료계에 유리한 상대가치점수제의 적용 등이 한꺼번에 겹치면서      재정파탄을 예고

·추가적으로 의·약사의 도덕적 해이와 상업적 이윤추구행위가 가세      하여 보험재정의 불안정 가중

·홍콩의 사례가 주는 교훈: 의약분업실시하지 않고 수가적용에 있어서     인센티브구조를 설정하여 의약품의 오·남용 방지

3. 현안과제:  1) 방만하게 증가하고 있는 의료비의 억제

2) 보험재정의 기반확충

〔도1〕 총 보험재정수지의 추이

자료: 국민건강보험공단(2001).

〈표2〉    연도별 의료보험재정의 추이

(단위: 10 억원)

___________________________________________________________________________________

의료보험별      1994     1995     1996     1997     1998     1999     2000   2001ｔ

수지차액

___________________________________________________________________________________

지역의료보험    213.2       4.5    -142.2     12.3    -157.2   -576.0   -298.9  -1669.4

공·교의료보험   81.1      32.3     -94.6   -166.7    -320.3     35.0

직장의료보험    444.7     344.9     149.1   -227.6    -387.4   -179.0   -710.1  -2,302.0

합       계     730.0     381.7     -87.7   -382.0    -860.1   -869.1  -1,009.0  -3,971.4

____________________________________________________________________________________

주: 2000년부터는 직징의보와 공교의보를 합친 수치임.

자료: 국민건강관리공단(2001).

IV. 향후 여건변화와 의보개혁의 기본방향

1. 경제·사회·인구적 요인의 변화

·고령화의 급속한 진행과 출생율 둔화

·국제경제환경의 불안정 및 경제성장률 둔화

·복지니드의 다양화 및 선택폭의 확대

·가족형태의 변화와 기능의 외부화

·여성의 사회적 진출 증대

·세대분리의 진행

2. 향후 의료비 증가요인

·고령자비율 증가→1인당 의료이용 强度 제고

·생활관습 관련 만성퇴행성 성인병 증가→장기, 고액 진료환자 증가

·의료기술의 발전에 따른 高價장비 도입과 이용증대→건당진료비 상승

·의료수요의 고급화, 다변화→상병당 진료비증가 및 방문회수 증가

·의료서비스의 질적 개선에 대한 이용자의 기대 및 요구→건당진료비                                                              증가

·거듭되는 수가인상 등으로

∀ 국민의료비의 급격한 증가 예상

3. 의료보험제도개혁의 기본방향

·선진국의 의료개혁: 의료서비스의 전달과 재원조달에 있어서 효율                             과 비용 효과성의 제고

① 지역간 의료서비스의 균등배분

② 서비스이용에 있어서 형평성증가

③ 의료비 절감을 위한 새로운 수가제도 및 진료비지불제도의 개발

④ 1次의료의 효율적 활용

⑤ 서비스 質의 보장

· 의료보험제도 개혁의 기본시각

(1) 의료보험의 목적:

① 全國民에게 의료의 접근성 보장

② 경제적 부담완화

③ 의료비증가 억제

(2) 효율과 형평증진을 위한 주요변수:

① 급여내용과 수준

② 보험료의 수준

③ 본인부담률의 비중

(3) 급여의 우선순위:

① 예방의료, 정신과진료

② 입원치료, 전문의 진료, 만성성인병치료 등 고액 서비스

③ 비용절감을 가능케 하는 서비스

V. 정책제안: 의료비억제, 보험재정의 안정, 보험재정기반확충

1. 의료비억제

(1) 의료인력 및 의료공급의 효율증진을 위한 주요정책방안

· 의료인력의 多寡가 있을 경우: 정원조정

· 의료공급의 효율 증진책: ① 보조인력의 활용증대

② 집단개업유도 ③ 지역사회단위의 의료공급체계 개발

④ 의과대학의 교육개선: 교육기간 단축; 커리큘럼 현대화

⑤ 1차의료의 역할 강조: 공공의료의 강화

⑥ 과도한 전문의지망추세: 一般醫의 처우개선 등 誘因주어 시정

⑦ 양방과 한방의 협력진료  ⑧ 대체의학의 활성화

⑨ 한방의료의 점차적인 의료보험적용확대, 한약에 대한 수가 규제

⑩ 건강식품에 대한 규제 강화

공급측면의 효율증진	수요측면의 의료비억제
1. 의료시장 진입장벽 완화 2. 과도한 전문의 지망경향 규제 3. 병원의 영리추구지향 명시 4. 정부규제 철폐 및 대체의료기관신설 고취 5. 의료의 내용에 대한 정보공개와 광고허용 6. 비용 효과적 대체의학의 육성	1. 진료비지불제도 및 수가제도의 개선 2. 높은 수준의 본인부담률 유지 3. 유인구조 구축에 의한 도덕적 해이 축소 4. 예방의료 및 건강교육의 활성화 5. 건전한 생활관행 실천 권고 6. 의료전달체계의 개선

〈표4〉의료인력 및 의료공급의 효율증진과 수요측면의 의료비억제 대책

2. 보험재정의 안정: 보험재정수입증대, 자영자 보험료부과방법개선,                            보험재정지출억제, 비용 의식적 의료제공 유도,

대체적 재원조달방안강구(MSA 및 민간보험)

〈표5〉 보험재정 안정화 방안

1. 보험재정 수입증대 가. 보험료 인상(흡연자 가산료) 나. 1인당 소득증가 다. 국고지원 증대(소비세) 라. 보험료 징수율 제고 3. 보험재정 지출 억제 가. 진료비지불제도 개선 나. 수가제도의 개선 다. 공공보건의료체계 강화(죄세, sin tax) 라. 관리의료제도 도입 마. 관리운영비 절감 바. 의료전달체계 확립 사. 약가제도의 개선 5. 대체적 재원조달기구 강구 가. 중증의료와 본인부담을 카버하는 의료저축계정 도입 나. 고소득층을 주요대상으로 하는 민간의료보험 도입	2. 자영자 보험료 부과방법 개선 가. 지출자료에 의한 보험료부과 나. 부유한 자영자 自負擔보험료율 인상 4. 비용 의식적 의료제공 관행 유도 가. 의료기관 경영 개선 나. 부당청구, 과다청구 심사강화 다. 고가장비 도입 억제 라. 주치의 제도 도입 마. 대체의료의 육성

〈표 6〉 보험재정의 안정을 위한 장·단기 대책

초단기(1-3개월 이내)대책	단기대책(1년 이내)	중기대책(1-3년)	장기대책(3년이상)
긴급대여(연금기금으로부터) 또는 금융기관대출. 보험료 인상(단, 흡연자는 가산료). 국고지원 인상(소비세). 간이 포괄수가제실시. 병원규모별 차등수가제. 급여청구 심사강화. 고가의료장비 도입억제. 의료기관 회계투명성 제고. 부유자영자 보험료상향조정. 공단에 대한 경영평가. EDI자료제출 의무화.	입원(DRG) 및 외래 포괄수가제 실시. HMO실시. 주치의 제도실시. 의료내용에 대한 부분적 광고허용. 죄세에 의한 공공보건의료확충: 예방의료, 건강교육, 1차의료의 강화. 의보관리기구의 구조조정. 보험료징수율 제고. 자영자보험료부과 개선. 약가제도 개선.	총액예산제실시(부분적). GP증원. 專門醫수 규제. 국민건강수첩 배부. 대체의학의 진흥. MSA시범사업. 민간의보확대(고소득층). 의료전달체계 확립. 복지부,공단전문인력 충원. 의료기관 경영개선. 중기보험재정계획수립.	MSA도입. 총액예산제 실시. 대체의료기관의 육성. 관리의료 전면적실시. 의료분쟁조정제도실시.

3.보험재정기반의 확충:

(1) □정부, 사회보험, 의료저축계정(MSA), 민간보험간 재원분담□

· 정부: 공공의료(예방, 건강교육 등) 및 저소득층 지원

· 사회보험: 기본적 의료서비스제공

· MSA: 기본의료 이상의 의료중 장기의료(long-term care),                          그리고 본인부담

·민간보험: 고소득층의 추가적 의료 및 본인부담을 위한 보험                        제공

(2) 구체적 정책방안: 국민적 기대에 부응하는 良質의 의료제공                             체계 구축과 경제·사회여건의 변화와                             조화를 이루는 재원조달방안 마련

·대체적 재원조달기구의 도입: 향후 의료비증대에 따른 재정기반확충                                    필요, 비용 효과적으로 추가 재원조달,                                    사회보험의 한계

·의료비 억제를 위한 비능률과 낭비 축소

(3) 대체적 재원조달기구의 필요성과 정책함의

·필요성:

① 장래의 의료비 증가 불가피→비용 효과적으로 추가적 재원조달 필요

② 의료보험재정 불안과 장기진료대비→재정기반 확충 필요

③ 본인부담의 제도적 흡수로 본인부담률 축소조정가능

·정책적 함의:

① 의료보험 재정불안 문제의 근본적 해결책

② 사회보험제도의 한계: 거대한 독점조직으로 비효율적; 官僚化로 비능률적;        행정기구 비대화에 따른 행정관리비용 증대

③ 효과적 의료비조달: 도덕적 해이 없고 시장역할 제고시켜 제한적인 범위        내에서 경쟁 유도

④ 세대간 재분배 문제해결

⑤ 경제성장률 둔화와 높은 저축율

·사회보험과 대체적 재원조달기구의 역할 분담:

① 사회보험: 기본적 의료보장

② 개인부담의 MSA(의료저축계정): 본인부담과 기본의료 이상의 추가적             의료, 특히 중증진료(高價의료, 介護 등)에 대한 보험 및 저소득층 지원

③ 개인보험: 고소득층 의료이용지원(高度 및 高價의료, 추가적 의료)

→사회적 책임과 개인적 책임의 균형, 정부규제와 시장원리의

조화 추구

*〈표7〉 〔도4〕 〔도5〕참조

6. 재원조달주체들의 역할

(1). 정부: 보건의료정책의 패러다임 변경

* 싱가폴 보건의료정책경험으로부터의 교훈: 의료서비스제공자, 의료            이용자 모두에게 도덕적 해이와 낭비를 최대한 줄여 나가도록 유인             구조를 설정

① □가난 때문에 필요한 의료를 이용할 수 없는 경우가 생겨나서는                  안 된다□ ② □누구도 방만하게 의료를 이용해서는 안 된다□

* 싱가폴 보건의료부문의 목적:

① 적극적으로 예방의료를 보급하고 건전한 생활양식을 권장함으로써 국민          들을 건강하고 생산적이게끔 고취한다

② 의료비의 비용효과성을 높여 나간다

* 싱가폴의 보건의료 개혁과 실행원칙

① 소비자의 자유로운 선택

② 스스로의 행동에 대한 책임성과 신뢰성의 강조

③ 가능한 범위까지 자유시장의 경쟁고취

④ 저소득층에 대해서는 정부가 □수용할 수 있는 최저수준의 의료서비스□           의 최종적 제공자

(2). 보험자: 정부로부터 독립적인 위상정립

① 구조조정으로 보험행정의 효율증진

② 회계의 투명성확보, 경영합리화 촉진 등을 통하여 국민의료비 절감             유도

(3). 의료계: 정책대안 제시하는 전향적인 자세확립

①  비용 의식적인 의료제공행태의 정립

②  사회적 책임인식

(4). 국민: 건강한 식생활, 건전한 생활태도를 배양