건강보험 개혁방안 정책토론회

2001. 4. 9

전국경제인연합회

한국공공경제학회

건강보험 개혁방안 정책토론회

일 시

2001년 4월 9일(월) 14:00 ∼ 17:00

장 소

전경련회관 제4회의실(3층)

전국경제인연합회

한국공공경제학회

* 본 자료의 내용은 필자의 개인적인 견해이며 본회의 공식적인 입장과

다를 수도 있습니다.

순  서

14:00 ∼ 14:10  개회 및 인사

국성호 상무 (전경련 사회본부장)

이만우 교수 (고려대, 한국공공경제학회 회장)

14:10 ∼ 14:50  주제발표

바람직한 의료보험개혁방안: 의료비 절감과

보험재정기반 확충을 중심으로 (권순원 덕성여대 교수)

14:50 ∼ 16:20 지정토론

나성린 교수 (한양대)   노진귀 정책본부장 (한국노총)

문옥륜 교수 (서울대 보건대학원장)

박하정 과장 (보건복지부 보험정책과장)

이혜훈 연구위원 (KDI)  최병호 연구위원 (한국보건사회연구원)

가나다순

16:20 ∼ 17:00 자유토론

17:00          폐회

바람직한 의료보험개혁방안

- 의료비 절감과 보험재정기반 확충을 중심으로 -

목  차

I.  서 론

II. 현행 의료보험제도의 구조적 문제점

III. 현 정부의 의료보험정책에 대한 평가와 주요 현안과제

IV. 향후 여건의 변화와 의료보험개혁의 기본방향

V. 정책제안: 의료비억제, 보험재정의 안정 및 보험재정기반의 확충

VI. 결 론

참 고 문 헌

바람직한 의료보험개혁방안

- 의료비 절감과 보험재정기반 확충을 중심으로 -

권순원 교수 (덕성여대 경제학과, 보건경제학)

1) 본고를 완성하기까지 도와주신 여러분께 감사 드린다. 본고의 내용은 전적으로 필자의 개인의견이며 본고에 담긴 어떤 오류나 잘못도 필자의 책임임을 밝혀 둔다. 끝으로 일반독자들의 편의를 위하여 본고에서는 각주가 생략되고 있는 바 참고문헌이 필요한 경우 권순원(2000d)를 참조해 주기 바란다.

I. 서 론

우리나라 의료보험제도(의료보험의 통합 이후 공식적으로는 □건강보험□이라고 불리우고 있지만 편의상 의료보험이라는 용어를 그대로 쓰기로 한다)는 효율과 형평의 측면에서 여러 가지 구조적 문제가 지적된다. 특히 최근 들어 의료보험재정이 위기를 맞이하고 있다. 한편으로 의료서비스제공자 및 이용자 兩側의 비용의식결여, 진료비지불제도의 비효율성, 상대수가체계의 왜곡 등 구조적인 결함에다 의료보험통합 및 의약분업실시에 따른 정책실패로 인한 거품이 누적되어 의료비가 방만하게 증가하고 있다. 다른 한편으로 의료기술의 발전, 생활 행태와 관계되는 만성퇴행성 질병의 증가 그리고 노령인구의 증가, 의료서비스에 대한 수요패턴의 다양화, 고급화추세 등에 의해 의료이용강도가 지속적으로 높아지면서 의료비가  급속하게 증가하고 있다. 그러나 효과적인 의료비억제대책의 부재와 재원조달기구의 불충분으로 보험재정은 파국으로 치닫고 있다.

本稿에서는 보험재정의 심각성에 비추어 국민의료비의 증가를 안정적으로 관리해 나감과 동시에 추가적인 의료비를 비용 효과적으로 조달하는 정책노력이 중요하다는 점을 먼저 강조하고자 한다. 약 25년 전에 설계된 현행 의료보험제도는 그간 경제·사회·인구적 요인의 변화 및 질병패턴의 변모 등으로 낡은 것이 되어버렸다. 그러므로 현재 당면하고 있는 구조적 문제를 타개해 나가자면 근본적인 구조개혁이 필요하다. 무엇보다도 행위별 수가제도와 後拂制 진료비지불제도를 특징으로 하고 있는 현행 사회보험제도는 수요·공급 양면에서 도덕적 해이를 확대시키고 있기 때문에 의료비증가를 조장시키고 있다. 따라서 정부는 앞으로 정책의 우선순위를 ① 의료비 억제와 ② 보험재정기반의 확충에 두고 국민들의 의료 니드(need)를 보다 효율적이고 공평하게 충족시킬 수 있도록 정책조합을 짜나가야 할 것이다. 이를 위해서는 장기적인 관점에서 새로운 제도설계를 포함하여 근본적인 구조조정을 통하여 제도개선을 도모해 나가야 할 것이다.

제반 구조적 문제점과 향후 예상되는 의료비증가추세에 비추어 국가 전체적으로나 국민 개개인의 입장에서 볼 때 의료비부담이 늘어나는 것은 피할 수 없는 우리의 현실이다. ① 보험료의 인상이든, ② 국고지원의 증대이든, ③ 건강세의 신설이든, ④ 본인부담의 인상이든, 또는 ⑤ 민간醫保를 도입하여 보험료를 추가로 불입하든, ⑥ 의료저축제도를 만들어 개인저축을 의료목적으로 늘려 나가든, 아니면 여러 방식을 혼합해서 사용하든 개인의 부담증가는 필연이다. 이 중에서도 ① □국가 전체적으로나 개인 평균적으로 어떻게 가장 경제적인 재원조달방안을 마련할 것인가□ 와 ② □현재 지출하고 있는 국민의료비를 어떻게 효과적으로 억제해 나갈 것인가□ 에 대한 대책이 절실히 요구되고 있다.

본고는 이러한 당면정책과제를 효과적으로 해결함으로써 보험재정위기를 극복하고 나아가서 21세기 선진 의료보험제도로 안정적인 발전을 도모해 나가기 위한 장단기 개혁방향을 제시할 목적으로 집필되었다. 앞으로 경제성장률은 점차 둔화될 것이나 高齡者의 지속적인 증가와 함께 만성성인병의 증가에 따른 장기요양, 간호 및 개호서비스에 대한 수요증가 등으로 인하여 의료비가 급속히 늘어날 것으로 예상되고 있다. 만일 현재의 보험재정위기를 슬기롭게 극복하지 못한다면 한국의 의료보험제도는 재정파탄으로 인하여 생존의 기로에 직면하게 될 것이다.

본고는 Ⅱ장에서 현행 의료보험제도를 효율과 형평의 관점에서 검토한 다음 중요한 구조적 문제점을 제시할 것이다. III장에서는 의료보험통합과 의약분업의 실시를 중심으로 하는  현 정부의 의료보험정책을 사회적 비용·편익의 틀에서 설명하고 평가를 내릴 것이며 이를 토대로 현안 정책과제를 검토해 보기로 한다. IV장에서는 향후 여건변화를 배경으로 선진국의 의료개혁을 참고하여 효율과 형평이 개선될 수 있도록 한국의료보험제도 개혁의 기본방향을 제시하고자 한다. 특히 한국의 경제·사회·인구적 요인의 변화를 감안하는 장기적 시각에서 지금 우리 주변에서 팽배하고 있는 의료비의 방만한 증가를 적극적으로 억제하고 보험재정기반을 확충시켜 나가는 정책방향에 초점을 맞출 것이다. V장에서는 의료비억제와 보험재정안정화방안 그리고 보험재정기반의 확충전략을 중심으로 구체적인 정책대안을 제안하고자 한다. 이와 관련하여 의료보험관련 주체들이 수행해야할 바람직한 역할에 대해서 논의할 것이다. 끝으로 VI장에서는 지금까지의 논의를 요약하고 결론을 맺고자 한다.

II. 현행 의료보험제도의 구조적 문제점

먼저 의보제도를 둘러싸고 있는 한국의료제도의 문제점을 개관한 다음 의보제도를 효율과 형평의 관점에서 검토해 보기로 하자. 국민개보험을 달성한 지 십여년이 경과한 시점에서 우리는 한국의 의료제도가 효율적으로 발전을 해 나가고 있는지 다음과 같은 근본적인 질문을 던질 필요가 있다고 생각한다. ① 한국국민들이 종전과 비교하여 더욱 건강한 생활을 영위하고 있는가? ② 건강을 유지·관리하는데 필요한 건강한 식생활 등 건전한 생활관습 정착에 誘因과 反誘因체계를 제공하고 있는가? ③ 얼마만큼 보건의료서비스가 비용 효과적으로 제공되고 있으며 이를 위한 인센티브구조가 정립되어 있는가? ④ 필요한 의료서비스를 비교적 경제적 장벽을 느끼지 않으면서 편리하고 효율적으로 이용할 수 있는가? ⑤ 事後的인 치료, 재활보다 비용 효과적이라고 증명된 事前的인 예방의료, 건강교육 및 정기적인 건강진단 등에 어느 정도 인센티브가 제공되고 있는가? 그리고 ⑥ 국고지원사업이 자원을 투입하는 만큼 효과를 거두고 있는가?

이들 질문에 대한 답은 비록 평균수명이 꾸준히 늘어나고 있고 영유아 사망율이 착실하게 감소되고 있기는 하나 대체로 매우 부정적이다. 한국의 의료제도는 효율이 낮으면서 형평의 관점에서도 많은 문제가 제기되고 있기 때문이다. 구조적 문제점으로는 우선 공공의료부문의 취약성이 손꼽힌다. 예산지원과 정책적 관심의 부족으로 기초적인 1차진료나 비용 효과적인 예방의료는 뒷전으로 밀려나게 되어 비용이 많이 드는 사후적 치료중심의 비효율적 진료체계를 보여주고 있다. 더욱이 고령화와 만성성인병의 증가에 따른 장기진료의 중요성이 높아가고 있음에도 불구하고 이에 대한 대책은 거의 없다 해도 과언이 아니다.

다른 한편으로 의료인력에 대한 수요·공급이나 조직체계를 보더라도 비효율과 불평등이 상당한 정도에 이르고 있음을 알 수 있다. 이를테면 의료인력 중 간호사의 공급은 매우 부족한 반면 약사와 치과의사는 상대적으로 많이 배출되고 있는 실정이다. 의사인력의 공급은 근년으로 올수록 의사배출속도가 빨라지고 있기 때문에 의사가 과다하게 활동하고 있는 것처럼 보이나 국제비교를 할 경우 아직은 과잉공급이라고 말하기는 어렵다. 다만 한의사를 포함하게 되면 일본수준에 육박하고 있으나 문제는 의사인력의 지역간 불균등분포, 과도한 전문의 지망경향이다. 또한 병·의원들은 경영과 관리에 대한 이해가 부족하여 의료기관간 분업과 협업체계의 구축이 대단히 미흡하다. 특히 의원들은 비용이 많이 드는 단독개업(solo practice)의 경우가 대부분이다. 이 모든 구조적 문제들은 희소한 자원의 낭비와 비효율을 조장하고 있어 의료공급의 생산성을 저하시키는데 기여하고 있다.

돌이켜 보건 데 사회보험방식의 의료보험제도를 채택하고 있는 서유럽국가들은 오랜 기간에 걸쳐 自國民의 취향과 선호를 반영할 수 있도록 꾸준히 의보제도를 발전시켜 왔다. 그러나 한국의 의료보험제도는 수요자인 국민의 니드와 변화하는 사회경제적 환경에 대한 대응이 미흡하다. 특히 의료보험가입자인 국민입장에 서서 □필요한 의료서비스를 경제적 장벽을 크게 느끼지 않으면서 편리하고 효율적으로 이용할 수 있도록 지원한다□ 는 측면에서 정책의 우선순위가 결정되어야 할 것이나 현실은 결코 그렇지 못하다. 그 중요한 원인으로는 보험자(국민건강보험공단)가 국민의 입장을 제대로 대변해 주지 못하고 있다는 점이 먼저 손꼽힌다. 다음으로는 의사협회, 병원협회, 약사회 등 강력한 이해단체의 로비와 정치권의 빈번한 정책개입 등에 따른 정책혼선으로 의료보험정책이 일관성을 유지하지 못하고 표류해 왔다는 점이 열거된다.

먼저 분석과 검토의 기본 틀에 대하여 간단히 언급하기로 한다. 가용재원이 한정되어 있기 때문에 경쟁적인 용도에 비하여 사회적 필요(social needs)가 클 때, 즉 우선순위가 높을 때 더 많은 자원을 의료보장 목적으로 사용해야 할 것이다. 다시 말해서 사회적 편익이 클수록 특정프로그램의 우선순위는 높아지게 된다. 이를테면 ① 예방의료, 정신과진료 등과  ② 입원치료, 전문의 진료, 만성성인병치료 등 고액의 의료비가 소요되는 서비스와 더불어 ③ 병원진료를 의원진료로 대체하거나 병원입원을 노인요양소(nursing home)입소로 대체하는 등 비용절감을 가능케 하는 서비스의 경우 우선순위가 높다고 분석된다.

우선 형평의 측면에서 한국의료보험제도를 검토해 보기로 하자. 무엇보다도 과다한 非給與항목의 존재 등으로 전반적인 급여수준이 낮다. 특히 본인부담률이 세계에서 제일 높아 상대적으로 저소득층의 의료이용을 어렵게 만들고 있다(부표1 實效의보급여율 참조). 또한 輕症진료는 비교적 경제적 부담이 적어 이용하기 쉬우나 重症진료나 장기진료의 경우 감내하기 어려운 경제적 부담을 저소득층에게 안겨 주고 있다. 이와 같이 한국의 의보제도는 공적사회보험이 카버해야 할 사회적 위험을 상당부분 외면함으로써 사회보험의 원리를 제대로 실천하지 못하고 있다. 그리하여 일부 학자들은 우리나라의 의료보험이 □진료비할인제도의 역할에 그치고 있다□고 혹평하고 있다. 더욱이 빈곤선 이하 최저소득계층의 의료이용을 돕기 위해 실시되고 있는 의료보호제도 역시 2%에도 미치지 못하는 국민에게 경제적 부담을 덜어 주고 있을 뿐이어서 그 역할이 매우 제한적이다. 그러므로 우리나라의 의료보험은 심각한 정도의 형평문제를 안고 있다고 하겠다.

다음으로 효율의 측면을 논의해 보기로 한다. 의료이용량이 증가하고 그 强度가 제고되고 있으나 수요·공급 양면에서 비용 의식적이지 못한 의료제공 및 이용관행이 고착되고있 다. 더욱이 비용효과성이 높은 접종 등 예방의료, 건강진단, 건강교육, 건강상담 보다는 돈과 시간이 많이 드는 치료위주의 의료이용으로 보건의료부문의 효율을 떨어뜨리고 있다. 이러한 한국의료시장의 비효율성 문제는 무엇보다도 행위별수가제를 채택하고 있는 酬價制와 후불제를 채택하고 있는 진료비지불방식의 특징과 관련된다. 이들 제도 아래에서는 의료의 공급자도 수요자도 희소한 자원을 절약할 아무런 유인이 없기 때문에 의료이용이 과다하게 되는 경향이 있다. 더욱이 상대수가체계가 정립되어 있지 않고 있어 의료기관들로 하여금 적절한 내용의 서비스를 제공하기보다는 상대적으로 유리한 수가항목(이를테면 각종 검사 등)을 과다하게 이용하도록 소비자를 유도하는 유인을 제공한다. 이를 위해 의료기관들은 형식적인 심사과정을 쉽게 통과할 수 있기에 무분별하게 값비싼 의료기기를 수입해 왔다. 그 결과 우리나라는 1997년 기준으로 인구 백만명당 의료기기가 많은 순서로 따질 때 OECD 29개국 가운데 CT가 4위 그리고  MRI가 7위에 올라서 있을 정도이다. 게다가 의료기관이 청구하는 진료비심사는 복잡하고 어려우며 많은 시간과 비용이 소요되기 때문에 결과적으로 의료보험의 관리운영비를 증가시키는 요인의 하나가 되고 있다.

지역의료보험에 대한 일률적인 국고보조금지급제도도 비판의 대상이다. 의료보험이 공평하고 효율적이라면 개인으로 볼 때 소득에 상응하여 비용을 부담하고 필요한 의료서비스를 비용 효과적으로 이용하도록 도와 주는 것을 의미한다. 왜 개인소득의 다과에 관계없이 전체 자영자를 □풀□로 하여 국고지원을 행하고 있는가. 이는 분명히 행정편의주의적인 발상에 기초를 둔 국고보조금 지급방식이며, 자영자로 하여금 비용의식을 낮추어 의료비를 낭비할 가능성이 높다. 또한 건강증진을 위한 서비스제공 노력이 미흡하며, 의료전달체계 역시 수요자에게 호의적이지 못한 경우가 많다. 특히 의료비억제장치가 설정되어 있지 않기 때문에 적정수준 이상으로 의료이용强度가 증가하여 국민의료비가 빠르게 상승하고 있다는 점이 주목을 끈다. 그만큼 의료비의 거품이 커지고 있다는 것을 반증한다.

III. 현 정부의 의료보험정책에 대한 평가와 주요 현안과제

가. 현 정부의 의료보험정책 평가: 문제점과 대책

현 정부가 들어선 이후 추진된 중요한 의료보험정책으로는 단연 의료보험제도의 통합과 의약분업제도의 실시가 손꼽힌다. 과거 조합방식으로 운영되어온 의보제도의 문제점을 시정하여 효율과 형평측면에서 진일보된 의료보험운영을 도모할 목적으로 정부는 1998년 여야합의로 국회를 통과한 건강보험법을 토대로 통합절차를 밟아 왔다. 아직 의료보험통합에 대한 공과를 객관적으로 평가하기에는 시간이 더 필요하다. 그러나 정부는 일단 완전통합으로 정책방향을 잡은 다음 밀어 부치기 식으로 강행·추진하는 방식을 선택하였으나 이러한 접근방법은 아무리 그 취지가 옳다 하더라도 逆作用을 일으킬 가능성이 크다. 의료보험의 통합과 함께 정부는 순차적으로 실시하겠다고 약속한 의보재정 안정화대책 등 바람직한 후속수단을 생략한 채, 정책의 우선순위를 전체 보험자를 대상으로 □소득 단일보험료 부과기준을 개발□ 하는 작업에 두었었다. 또한 복지부는 소득이 있는 곳이면 어디에나 보험료를 부과하고 새로운 진료비지불제도를 개발하며 보험행정의 효율화를 도모해 나갈 것이라고 천명하였다. 그러나 이러한 정책들은 사실상 뒤로 미루어지게 되었다. 그러므로 사회후생의 관점에서 평가해 볼 때 정부의 의보통합관련 정책의 우선순위는 왜곡되어 왔음을 알 수 있다.

국민건강보험공단이 1998년 10월 1일 발족하면서 의료보험의 통합움직임이 가시화되었다. 이미 직장의보와 공교의보는 통합을 완성했으며, 정부의 당초 계획에 의하면 2002년 초부터는 마지막 남은 지역의보와의 재정통합으로 완전통합을 이루게 된다. 그러나 그간의 통합과정에서 도덕적 해이가 만연되어 보험재정을 아껴 쓴다는 책임성이 낮아지게 되었고, 건강보험공단의 비효율적 운영이 표면화되었다. 완전통합으로 갈 것이냐 하는 문제와 관련하여 근로자와 자영자간 소득을 얻는 방식이 다르고 소득이나 수입자료에 대한 투명성에서 크게 차이가 있다는 점을 간과해서는 안될 것이다. 그러므로 당분간은 근로자의보와 자영자의보의 二元체제로 운영하여 양자간 선의의 경쟁을 유도하면서 독자적인 발전을 도모하는 대안이 바람직하다고 평가된다. 왜냐하면 근로자들의 소득파악에 비견할 만큼 자영자의 소득을 파악할 수 있으려면 상당한 노력과 시간이 소요될 것으로 보이기 때문이다. 비슷한 문제를 안고 있는 일본의 경우에도 아직 만족할만한 수준까지 자영자의 소득을 파악하지 못하고 있는 실정이다. 만약 여건이 성숙되고 바람직하다고 판단될 경우, 완전통합을 긍정적으로 추진해 나갈 수 있을 것이다.

다음으로 2000년 하반기부터 실시된 의약분업은 국민들의 의료기관이용 패턴을 근본적으로 바꾸는 일이었기 때문에 말썽도 많았고 장기간에 걸쳐 의사, 약사들의 대규모 항의집회와 분규가 이어졌다. 비록 의약분업으로 의약품, 특히 항생제, 진통제, 주사 등의 과다한 소비경향(부표2 약제비의 비중 참조)을 시정하여 의료서비스의 수급 양면에서 선진적 의료이용관행을 정착시킨다는 명분은 훌륭했으나 사전 준비부족과 이해당사자들의 합리적인 대응을 유도할 인센티브구조설정 등의 부재로 많은 무리가 뒤따르게 되었다. 이로 인하여 오랜 동안 계속된 의료계태업과 의사·약사들의 항의시위를 부담스럽게 생각한 정치권이 적극적으로 개입하여 정치적 타결로 사태를 수습하려고 시도하면서 사실상 의약분업실시에 따른 부정적인 요인이 긍정적인 효과를 압도하게 되었고 그 결과 의약분업의 약효는 소진되었다.

醫保재정은 이미 1996년부터 적자를 기록하기 시작하였고 1997년부터는 적자가 누적되는 양상을 보여주고 있다(도1 참조). 그럼에도 불구하고 정치권과 정부는 醫政협상의 과정에서 의료발전특별위원회를 형식적으로 구성하였으나, 실제로는 의료계 달래기로 일관했었다. 그 결과 관대한 처방료 및 조제료 인정, 여러 차례에 걸친 수가의 인상(복지부는 2000년 7월 9.2%, 9월 6.5%, 그리고 2001년 1월 7.08% 수가를 각각 인상하였음), 그리고 의료계에 유리한 상대가치점수제의 신규적용 등이 한꺼번에 겹치면서 의료수가는 대폭적인 증가율을 기록하게 되었다.

여기에 醫藥間담합, 과다한 의약품처방 및 조제행위를 보인 일부 의사, 병원 그리고 약사들의 도덕적 해이가 가세하여 급여비가 엄청나게 불어나게 되었다. 이로써 예상된 것처럼 의보재정은 위기국면에 돌입하게 되었고, 특단의 조치가 없는 한 회생불가능한 상태에 빠지게 되었다. 결과론이긴 하나 의약분업의 실시와 함께 수가제도의 개선, 진료비지불방법의 개선을 통하여 합리적인 인센티브구조를 설정하는 등 의료비의 안정적 관리 또는 억제를 위한 대책을 강구했었다면 지금쯤 의약품의 오·남용방지 및 의료비절감이라는 긍정적인 효과를 다소나마 거두었을 것이다. 또한 취지가 좋다고 정책을 강행·추진하는 방식은 이해당사자들간에 불협화음을 가져와 부작용이 커진다는 값비싼 교훈을 얻게 되었다.

〔도1〕 총 보험재정수지의 추이

자료: 국민건강보험공단(2001).

모름지기 정부정책은 시작이 중요하나 과정 또한 좋아야 한다. 그렇게 될 경우 결과가 좋게 마련이다. 의약분업은 분명히 선진제도이나 우리현실에 맞는 접근방법이 필요한 것이다. 일단 부분분업을 실시한 후, 여건성숙을 기다려 완전분업으로 이행해 간다는 기본정책 방향을 설정하고 만약의 경우 부작용에 대비, 적절한 정책조합을 엮어 왔었다면 결과가 판이하게 달라졌을 것이다. 그러나 정부가 실시한 의약분업정책은 오히려 의보재정의 파탄을 불러왔으니 대표적인 정부의 실패 예가 될 것이다. 의약분야에서도 우리보다 한발 앞서가고 있는 일본도 시도해보기 어려웠던 완전분업을, 그것도 충분한 여론수렴과정 없이, 예상되는 의약계의 대응에 대한 후속대책의 강구 없이 강행일변도로 몰아 부쳤으니 후유증이 증폭될 수밖에 없는 것은 당연하다 하겠다.

이와 관련하여 홍콩의 사례는 우리들에게 좋은 귀감이 되고 있다. 홍콩은 의약분업을 실시하지 않고도 인센티브구조를 정착시켜 의약품의 오·남용을 방지하고 있다. 이를 위해 홍콩의 보건의료당국은 의약품을 많이 포함시킬수록, 高價약이나 주사를 처방할수록 酬價상의 불이익을 받도록 수가제도를 운영하고 있다. 우리나라의 경우 정액 포괄수가제를 실시하면 유사한 효과를 거둘 수 있을 것이다. 이러한 처방은 직접적으로 의약품사용을 억제하는 효과와 이해당사자로 하여금 정부정책에 따르도록 유인과 反유인을 제공함으로써 부수적인 의료비절감효과를 낳게 된다.

정부는 다시 보험료를  인상하면서 동시에 지역의보에 대한 국고지원을 대폭 늘려나간다는 기본방침을 세우고 있다. 여기에다 당·정은 급여심사기능의 강화와 EDI자료 사용의무화에 의한 의료기관들의 부정행위단속 및 처벌, 의료기관규모별 차등수가제실시 등을 검토하고 있다고 전해진다. 그러나 이러한 긴급처방은 자칫하면 행정비가 많이 소요될 것이므로 의료보험재정의 안정화에 그다지 큰 도움을 줄 것으로 판단되지는 않는다. 또한 건강세 신설방안은 무리한 처방이라고 생각된다. 이는 보험재정의 적자를 줄여보겠다는 일념에서 나온 근시안적인 발상이기 때문이다. 만시지탄은 있으나 포괄수가제와 총액예산제 등 선진국적 선불제를 중장기적 시각에서 도입하기로 검토하고 있다는 소식은 무척 다행스럽다. 요컨대 보험재정의 위기에 직면하여 복지부와 여당은 공언한데로 장기적인 시각에서 의료보험제도를 근본적으로 개혁, 항구적으로 의보재정을 안정시킬 수 있는 마스터 플랜을 수립해 나가야 할 것이다(이와 관련하여 보험재정의 안정을 위한 보다 구체적인 장기, 중기, 단기정책대안에 대해서는 V장에서 다룰 것임).

(Box 1)  의약분업의 실시가 정부의 실패를 초래한 원인으로는 첫째 한국적 관료행정의 특징이기도 하지만 주무 정책당국의 단견적인 시각이 손꼽힌다. 재임기간 중 대과가 없거나 대충 수습하면 되겠지 하는 무사안일주의와 근시안적인 정책수립 행태가 사전준비 부족과 후속대책 부재를 낳았다. 둘째 추진하는 정책과 밀접하게 관련되고 있는 이해당사자와 국민 일반의 대응에 대하여 충분한 검토와 정보수집노력을 등한시했다는 점이 열거된다. 그래서 정책은 타이밍이 중요하다고 하지 않은가. 이미 소는 잃어버렸고 지금 와서 외양간을 고치려니 엄청난 에너지가 소요되는 것이다. 셋째 복지부 또는 건강보험공단에 우호적인 인사들로부터 제공되는 제한된 폭의 정책조언과 자료를 제공받아 미봉책과 대증요법으로 일관해온 행정편의주의적 정책조정자세가 사태악화에 크게 기여했다고 평가된다. 사실상 공단은 거금을 들인 □건강보험 재정설계연구□라는 연구용역보고서를 2000년 초 납품 받았으나 실제 정책수립에 유용하게 활용한 것 같지는 않아 보인다. 넷째 장기간 계속된 의사들의 태업과 약사들의 항의집회 등에 따른 부담을 덜고자 무리하게 정치적 타결을 서두르는 과정에서 이미 심각한 보험재정위기와 국민부담의 가중이 예견될 수 있었다.

이러한 상황에서 정작 필요한 정책들(DRG제도와 주치의 제도 등)은 의료계의 반대에 부딪쳐 훗날로 연기되었고, 정부의 보험재정안정을 위한 근본대책은 보험료인상과 국고지원증가에 초점이 맞추어져지게 되었다.

나. 주요 현안과제: 의료비의 앙등과 재원조달의 불충분

의료보험제도는 장기에 걸쳐서 국민건강을 증진시키는데 이바지하기 위한 사회적 장치인

만큼 醫保재정을 안정적으로 관리하여  국민이 필요로 하는 양질의 서비스를 비용 효과적으

로 제공해 나가는 일이 중요하다. 따라서 우리는 다음과 같은 점에 유의할 필요가 있을 것이다. 의료보험의 장기적 발전을 기하자면 국내외 여건을 감안하되 경제·사회전체를 보는 넓은 시각에서 길게 내다보고 일관성 있게 제도개선이나 정책개혁을 논의해야 할 것이라는 점이다. 국제적인 동향을 보더라도 보건의료부문의 개혁은 국민경제의 안정적 발전과 상응하는 수준에서 良質의 서비스를 효율적으로 제공하는데 정책의 구심점이 두어지고 있음을 알 수 있다.

의료보험통합이나 의약분업의 실시는 선진적 의료보험제도로 나아가는 하나의 과정이 될 수 있을 뿐 그 자체가 결코 만능약은 아니다. 오히려 이와 함께 효율과 형평을 증진시켜 나가는 정책의 강구가 필수적으로 요청된다. 정부는 일찍이 의료보험의 통합을 추진하면서 후속적인 정책개선의 방향을 설정한 바 있다. 형평측면에서는 모든 가입자에게 적정보험료부과, 적정급여체계의 정립과 함께 의료의 질을 향상시켜 나가는 한편 효율의 측면에서는 재원조달, 수가 및 지불제도 등과 관련되는 제도개선, 의료비의 억제 및 보험재정의 안정화 그리고 보험행정의 효율화를 추진해 나간다는 방침을 세웠으나 이들 대책은 대부분 실현되지 않았다. 정부의 약한 정책의지도 문제였지만 의료보험통합과 의약분업의 강행실시, 이로 인한 의료계와의 마찰 등이 이어지면서 정치적인 해결을 재촉하는 정치권에 밀려 정책수립가들의 관심이 분산되었기 때문이다.

〈표1〉   주요 OECD국가의 GDP대비 국민의료비

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국명          국민의료비/GDP (%)          1인당 GDP (구매력평가지수 환산 미국 달러)

1990       1998                           1990         1998

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프랑스          8.8         9.6                          17,655        21,721

독일            8.7        10.6                          18,351        22,951

이태리          8.1         8.4                          16,257        21,312

일본            6.1         7.6                          17,841        23,873

네델란드        8.8         8.6                          15,921        24,119

스웨덴          8.8         8.4                          17,654        20,867

영국            6.0         6.7                          16,055        21,675

미국           12.4        13.6                          22,266        30,625

한국            4.8         5.0                           7,752        14,471

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자료: OECD(2000).

현안 주요정책과제로는 먼저 의료비억제와 보험재정의 기반확충을 통한 醫保재정안정화대책이 시급히 요청된다. 그간 1인당 의료이용증가에 힘입어 국민의료비가 빠르게 증대되어 왔으나 이 문제를 근본적으로 치유하기 위한 정책적 관심은 별로 높지 않았다. 필자를 포함하여 일단의 학자들은 의료계사태의 수습과 함께 보험재정의 불안정문제에 대하여 강한 경고의 메시지를 보냈었다. 그러면 왜 의료비절감대책과 보험재정의 확충대책이 무엇보다도 중요한 과제인가. 의료보험제도가 안고 있는 가장 중요한 과제가 바로 □의료보험사업을 통한 국민건강증진에 소요되는 재원을 여하히 효율적으로 확보하는가' 이기 때문이다. 국민의료비와 보험재정의 추이를 분석하여 이 문제를 구체적으로 검토해 보기로 한다.

최근의 우리나라 국민의료비의 수준은 GDP대비 5.0%(1998년)를 기록하고 있다. (표1)에서 보는 바와 같이 우리나라는 1인당 소득수준을 감안하더라도 GDP규모에 비하여 보건의료에 대한 지출이 상대적으로 낮은 편이다.  그러나 국민1인당 의료비는 여타의 OECD국가들에 비하여 상대적으로 빠르게 증가하고 있다(부표3 참조). 필자의 예상으로는 국민의료비수준은 IMF사태의 발생을 전후한 수년간 소강상태를 보인 후 2000년과 2001년이 되면 급격히 증가할 것으로 보인다(부도3 참조). 최근 행하여진 대폭적인 수가인상과 수진율의 빠른 상승에 힘입어 급여비 지출이 크게 늘어나고 있다. 이는 결국 의료비증가를 가속시킬 것이나 GDP성장률은 점차 둔화되고 있기 때문이다. 국민의료비의 내용에 있어서도 우리나라의 경우 공공보건의료의 역할이 미흡하여 상대적으로 개인이나 가계의 부담이 크다는 특징이 있다. OECD국가들의 평균적인 가계부문(주로 본인부담)의 비율이 1998년 17.6%에 불과하나 우리나라의 그것은 2배가 넘는 41.6%에 달하고 있다. 의료비가 빠르게 증대될수록 그만큼 가계의 지출 부담이 커지게 될 것이라는 점을 손쉽게 예상할 수 있다(부표4 참조).

〈표2〉    연도별 의료보험재정의 추이

(단위: 10 억원)

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의료보험별      1994     1995     1996     1997     1998     1999     2000    2001ｔ

수지차액

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지역의료보험    213.2       4.5    -142.2     12.3    -157.2   -576.0   -298.9  -1669.4

공·교의료보험   81.1      32.3     -94.6   -166.7    -320.3     35.0

직장의료보험    444.7     344.9     149.1   -227.6    -387.4   -179.0   -710.1  -2,302.0

합       계     730.0     381.7     -87.7   -382.0    -860.1   -869.1  -1,009.0  -3,971.4

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주: 2000년부터는 직징의보와 공교의보를 합친 수치임.

자료: 국민건강관리공단(2001).

1998년 우리나라 국민의료비의 재원구성을 보면 노·사가 갹출하는 의료보험료 30.1%, 정부11.8%, 가계(주로 본인부담) 41.6%, 그리고 기타 12.2%로 나타나고 있다. 따라서 피보험자는 본인과 부양가족을 위해 보험료의 1/2 과 본인부담을 합쳐 국민의료비의 56.6%나 부담하고 있는 셈이다. 한편 의료비증가추세에 대한 기여도분석을 보면 가격요인보다는 주로 의료이용량과 의료이용강도 및 인구요인 등이 중요한 역할을 수행하고 있음을 알 수 있다. 특히 1인당 진료비(= 수진율 x 건당 진료비)는 1993-1998년 기간 중 2배 이상 증가하여 의료이용의 급증현상을 단적으로 보여 주고 있다.

다음으로 의료보험재정의 추이를 살펴보기로 하자. (표2)에서 전체적인 보험재정수지의 현황을 보면 1998년 3가지 제도가 나란히 적자를 기록하고 있다. 그 이후 총보험재정의 적자규모는 해를 달리 할수록 증가하고 있으며 특히 1997-98년에는 직장醫保의 재정적자폭이 제일 크게 나타나고 있다. 다만 의료보험의 통합과정에서 공·교의보는 1998년 7월 보험료를 큰 폭으로 인상하였기 때문에 1999년에는 소폭흑자로 반전되었다. 직장의보는 비록 보험료의 부과근거를 총소득개념으로 바꾸어 종전보다 소득 비례적인 성격을 강화시켰으나 적자규모는 오히려 증가하였다. 그런데 심각한 문제는 2000년부터 시작되는데 총 보험재정의 적자규모가 1조원을 넘어서게 되었다. 이는 동년 말 현재 누적적립금 9,200억원을 상회하는 수치이다. 참고로 1995년 말의 총 적립금은 4조를 약간 웃돌았다. 더욱이 2001년의 적자는 4-5조원 선에 달할 것으로 전망되고 있어 긴급한 자금수혈이 없는 한 보험재정은 부도위기까지 내몰리고 있다.

이와 같은 의료보험의 재정불안 문제는 의료비억제와 대체적인 재원조달방안의 강구로 보험재정의 기반을 확충해 나가지 않는 한, 보험료의 지속적 인상이나 급여수준의 삭감, 또는 국고지원의 증대를 통하여 해결할 수밖에 없을 것이다. 그런데 세계은행보고서에서도 지

적된 바와 같이 세계에서 가장 높은 본인부담률을 부담하고 있는 한국의 의보가입자에 대하여 급여의 삭감은 의보정책의 후퇴라고 단정지을 수밖에 없다. 만일 정부의 당초 의도와는 달리 의료보험급여체계를 당분간 개선시켜 나가지 않는다 하더라도 보험료의 지속적인 인상이 현실적으로 어렵다면, 바람직한 처방은 아니지만 단기적으로 일본의 경우처럼 국고지원의 증대로 문제를 풀어 나가야할 것이다.

정부는 보험료인상에 신중을 기하면서 국고지원을 늘려나간다는 기본방침을 세우고 있다. 그런데 정부의 보험료인상 결정이 국민의 호응을 얻으려면 무엇보다도 국민들의 정부정책에 대한 신뢰가 있어야 하고 또한 인상근거와 시기에 대한 설득력이 있어야 한다. 지금까지 정책당국은 의료보험을 통합하고 의약분업을 실시하면 의료보험제도의 개혁이 완성되는 것처럼 장담해 왔다. 게다가 의료대란의 수습과정에서 대다수 국민들의 반대에도 불구하고 수가를 대폭 올려주었고 거듭 보험료를 인상하였다. 그러나 미국, 일본을 위시하여 국제적인 경제환경이 좋지 않을 뿐만 아니라 이로부터 영향을 크게 받는 한국경제의 성장률 역시 하향 조정되고 있다. 더욱이 실업자가 계속 늘어나고 있고 집세가 급속히 상승하는 등 가계를 꾸려가기가 점점 어렵게 되어가고 있는 상황에서 국민들에게 계속적인 보험료인상이나 세금인상을 요구하는 것은 바람직하지 않다고 생각된다.

이미 1980년대를 통하여 주요선진국들이 보여 주었지만 효과적인 의료비억제대책 없이 보험재정의 안정은 기대하기 어렵다. 여기서 의료비억제대책이 주는 올바른 정책함의는 □꼭 필요한 의료비는 알뜰하게 조달하여 비용 효과적으로 사용하되 불요불급한 진료비나 거품성  의료비는 과감하게 절감하자□는 것이다. 앞으로 정부가 의료비억제를 위해 다각적인 노력을 경주한다 하더라도 당분간 국민의료비는 빠르게 증가할 것으로 전망된다. 따라서 정부는 당초 의료보험통합을 추진하면서 약속한 바와 같이 진료비지불제도의 개선과 대체적 재원조달기구의 개발을 적극적으로 추진해 나가야 할 것이다.

매우 긴급한 경우에 직면하여 단기성 지원이 불가피할 경우를 예외로 한다면, 원칙적으로 정부의 재정에서 보조금을 늘려서 醫保의 적자를 보전해 주는 방안은 옳지 않다. 우리나라의 경우 간접세수입의 비중이 높다. 비록 간접세가 효율적 자원배분이나 경제성장을 지원하는 측면에서 상대적으로 바람직한 특성을 지니고 있다 하겠으나 소득 역진적이라는 비판을 받고 있다. 왜냐하면 간접세는 상대적으로 저소득계층에게 무거운 세율을 부과하기 때문이다. 그럼에도 불구하고 국고지원이 보험재정안정의 주요수단이 되어야 한다고 주장한다면 이는 일본식 접근방법을 그대로 모방하는 셈이 된다. 참고로 일본은 보험재정의 조달을 보험료와 국고보조의 혼합형태에서 찾고 있다(표3 참조). 만일 보험료의 지속적인 인상이 현실적으로 어렵다면, 그리고 정부의 의도대로 의료보험급여체계를 개선시켜 나가려면, 현재의 재원조달방안에 대한 재검토 및 보완대책의 강구가 시급하게 이루어져야 할 것이다. 결국 작금의 의료보험의 재정불안문제는 대체적인 재원조달방안의 도입을 시급하게 요구하고 있다고 하겠다.

〈표3〉의료보험에 대한 국고지원 : 국제비교

한국	지역보험에 대한 급여비의 50%지원(정부의 약속이 지켜진다면) 등
일본	國保 : 급여비의 50% 지원등 政府管掌健保 : 급여비의 13% + 노인보건 갹출금의 16.4% + 賞與등의 0.2% 지원
미국	보충적 의료보험 : 노인 1인당 월 82.5달러, 장애자 1인당 월 111.10 달러 지원 입원보험에는 원칙적으로 없음
영국	NHS비용의 약 77.5%지원
프랑스·독일	원칙적으로 없음
스웨덴	NHS(입원급여) 全비용과 국민보험(외래급여)의 건강보험비용 중 15%를 중앙 및 지방정부가 지원

자료: 廣井良典 (1997).

일부에서는 건강세 혹은 건강증진세의 신설을 주장하고 있다.  의료계 일각에서 제기된

건강세는 목적세 방식으로 술이나 담배에 부가세를 매기자는 발상이다. 한편 정치권은 일시적으로 이태리, 핀란드 등이 채택하고 있는 직접세형태의 건강증진세의 도입을 고려하였으나 최종적으로 건강세 신설로 결론을 내린 것으로 보인다. 먼저 稅수입으로 의보재정의 적자를 보전하겠다는 정부의 정책구상에는 중대한 문제가 있다. 우리나라와 유사한 사회보험제도를 지니고 있는 독일, 프랑스, 네넬란드 등 유럽선진국의 경우, 보험자(국민건강보험공단)가 전적으로 보험재정의 운영을 책임지고 있다. 따라서 의료보험재정에 대한 정부지원은 원칙적으로 배제되고 있다(표3 참조). 다만 정부는 의보제도가 내재적으로 고취하고 있는 과다한 의료서비스 이용경향을 인두제, 포괄수가제, 총액계약제 등 진료비先拂制 도입 등으로 차단, 의료비를 억제함으로써 보험재정의 건전화를 도와주고 있을 뿐이다.

보험재정의 안정을 위해서는 가능한 범위 내에서 수입은 늘리고 지출은 줄여야 한다. 특히 의료비억제를 위한 최선의 노력이 요구된다. 그런데 우리나라 국민의 의료이용 행태는 매우 비용 의식적이지 못하다. 비용 효과적인 예방의료나 건강교육을 통한 평소의 건강관리보다는 병이 발생한 다음 이 병원 저 병원을 다니면서 많은 비용과 시간을 쓰고 있다. 특히 의료보험이 초래하는 도덕적 해이에다 진료비後拂방식인 행위별수가제에 따른 유도수요 등 폐해가 부가되어 수요와 공급 양면에서 방만한 의료이용현상이 나타나고 있다. 또한 수입을 증가시키려는 노력이 절실하게 요구됨에도 불구하고 모든 자영자들에게 일괄적으로 국고지원을 제공하는 등 제도적 비효율을 시정하지 않고 있는 실정이다.

만일 보험재정이 적자를 기록할 때마다 정부가 나서 조세수입(일반세든 목적세든)으로 적자를 보전해 준다면, 이는 우선 국민건강보험공단으로 하여금 방만한 경영을 하도록 고취시키는 결과를 가져올 것이다. 나아가서 의료이용자나 의료제공자 가릴 것 없이 진료비를 낭비하도록 유인을 제공함으로써 도덕적 해이를 조장할 뿐만 아니라 밑 빠진 독에 물 붓기 식 악순환에 빠질 위험이 클 것으로 우려된다. 한편 정치권에서 국민건강보험기금을 조성하여 의보재정의 파탄을 해결해 보겠다는 움직임이 있으나 재정전문가들은 목적세와 비슷한 이유로 반대한다. 돌이켜 보건 데 의료보험통합과 의약분업이 아무리 좋은 취지를 지닌 제도개선노력이었다 하더라도 충분한 사전검토를 통하여 의료비억제와 수입증대를 위한 후속대책을 수립하지 않은 채 강행과 정치적 타결로 일관하였으니 보험재정의 파국은 이미 醫亂의 수습과정에서 태동하고 있었다.

(Box 2)  재정학적 관점에서 보면 건강세 혹은 건강증진세는 쉽게 세수를 확보할 수 있다는 장점이 있을 뿐 비효율적이라는 평가를 받고 있다. 목적세는 그 사용용도를 미리 지정하기 때문에 재정의 경직성을 높여주기 때문이다. 아울러 과도한 세수가 있을 경우 낭비할 가능성이 높다는 점도 지적된다. 비교적 쉽게 수입을 확보할 수 있는 만큼 효율성을 높이는 노력을 등한시할 유인이 생긴다. 나아가서 의보재정의 적자폭이 늘어날 경우 소요재원이 커질 것이므로 세율을 계속 올려야 한다는 문제도 제기된다. 특히 건강세의 경우 소비세에 부가세 방식으로 부과하기 때문에 소비세제도를 복잡하게 만들어 소비세 세율의 합리적 결정에 저해요인으로 작용한다. 따라서 조세전문가들은 목적세를 본 세인 소비세에 포함시키도록 권고한다. 더욱이 이렇게 될 경우 교육, 환경, 문화, 예술, 체육 등 경쟁적인 부문으로부터 세제상지원을 요청해올 가능성도 높아 보인다. 이와 관련하여 일본의 橘木교수는 低價소비재에 낮은 세율을, 고급소비품목에 높은 세율을 부과하는 누진적인 소비세(또는 지출세)로 재원을 염출할 것을 제안하고 있다. 또한 小□교수는 우리나라의 지역의보에 해당하는 國保에 대한 국고지원재원을 소비세로 충당하도록 권고하고 있다. 지역의보에 대한 국고지원과 관련하여 우리나라에서도 소비세를 한시적으로 늘리는 방안을 긍정적으로 검토하도록 요청한다.

공공의료의 확충을 통하여 예방의료, 건강교육 등 국민건강을 증진시킬 목적으로 목적세를 활용한다면 어느 정도 이해가 가지만 보험재정의 적자보전을 위해 건강세를 도입하기로 결정한다면 이는 게으른 정책당국이 손쉬운 대안을 선택했다는 비판을 면하기 어려울 것이다.

IV. 향후 여건의 변화와 의료보험개혁의 기본방향

가. 향후여건의 변화

앞으로의 경제·사회·인구적 여건변화도 의보의 구조조정 필요성을 뒷받침해 주고 있다. 그런데 문제의 심각성은 현행제도를 그대로 유지할 경우, 의료비가 앞으로 제어할 수 없을 정도로 팽창할 가능성이 높다는데 있다. 무엇보다도 인구동태의 변화가 의료비를 크게 증가시킬 것으로 보인다. 특히 고령자비율의 증가는 의료이용강도를 높여 1인당 의료비를 지속적으로 앙등시킬 전망이다. 반면 경제성장률은 점차 둔화되어 장기적으로 5%선을 넘지 못할 것으로 전망되고 있다. 한편 국민들의 복지수요는 지속적으로 늘어날 것이며 여성의 사회진출이 꾸준히 증가되어 육아나 노인부양, 간호 및 개호서비스 등을 중심으로 민간시장이 크게 확대될 것으로 예상된다.

또한 생활습관 관련 만성성인병의 증가추세는 장기입원치료 및 고가진료를 증가시켜 의료비증대에 크게 기여할 것으로 보인다. 의료기술의 발전과 고가장비의 방만한 도입 및 임상검사 유도행위 역시 1인당 의료비증가에 박차를 가할 것이다. 더불어 소득수준과 교육수준의 향상, 각종사고의 빈번한 발생과 대형화 등에 따른 건강위험요인의 증가에 발맞추어 한국국민들의 건강한 삶에 대한 관심이 크게 높아지고 있다. 또한 지식 정보화시대를 맞이하여 건강을 위한 지출은 인적자본에 대한 투자로서 더욱 각광을 받게 될 것이다. 이와 같은 건강 의식적인 생활관행은 자유분방하고 다양성을 추구하는 신세대의 성장과 더불어 보건의료서비스에 대한 다양하고 고급스런 욕구로 나타나고 있다. 특히 수요자에게 호의적인 진료환경의 조성을 요청하는 목소리가 높아지고 있어 양질의 의료서비스에 대한 수요가 더 한층 증대될 것으로 보인다. 그러므로 의료서비스의 질적 개선의 추구가 요구되고 있으며 이와 함께 본인부담률의 점진적 인하, 급여제외항목의 축소 등 급여체계의 개선이 이루어질 경우 의료비 증가는 더 한층 급격하게 증가할 것이 틀림없다.

향후 현 제도의 골격이 크게 바뀌지 않는 한, 개인이나 가계의 보건의료비 부담은 현저하게 무거워질 것으로 예상된다. 그러므로 지금부터 우리는 보충적 재원조달방안을 강구함과 아울러 사회적 위험이 큰 질환의 경우 의료이용자의 본인부담을 단계적으로 경감시켜 보험기능을 창달해 나가야 할 것이다. 이와 함께 공공의료체계의 강화에 의한 예방의료, 건강진단 그리고 건강교육의 확대보급, 1차의료의 확충, 주치의제도의 도입 등과 수요자 중심의 진료전달체계의 구축 그리고 건전한 생활관습의 정착, 성인병 조기검진체계의 확립, 효율적 건강상담 등에 인센티브를 제공함으로써 건강증진을 위한 內實있는 서비스 제공 노력이 요구된다.

일본이 당면하고 있는 현실에 비추어 향후 인구요인이 의료비증대에 미치는 효과에 대해서 주목할 필요가 있다. 전 세계적인 현상이 되겠지만 앞으로 각국에서 65세이상의 노령인구의 비율이 꾸준히 증대될 것으로 예상된다. 가까운 장래에 우리나라는 일본과 함께 고령화가 가장 빨리 진행되는 나라의 하나가 될 것으로 계측되고 있다(도2 참조). 한국과 일본의 노령화추이가 국민의료비에 미치는 영향을 비교해 보면 우리나라의 경우 지금까지는 일본과 다르게 인구요인의 효과가 그다지 크게 나타나지 않고 있다고 분석된다. 그러나 2000년을 기점으로 한국의 노령인구비율은 더욱 가파르게 상승할 것으로 전망되어 앞으로 의료비상승이 주는 인구 동태적인 요인의 영향이 점점 커질 것으로 예상된다. 따라서 한국에서도 간호 및 개호(수발)서비스의 확충필요성 등 노인의료비 대책이 곧 중요한 정책이슈로 전면으로 부상하게 될 것이다.

나. 의료보험개혁의 기본방향

〔도2〕 OECD 주요국에 있어서 노령인구(65세 이상)의 추이 (%)

자료: 통계청 및 일본 후생성.

의료보험제도는 의료제도의 큰 골격을 차지하고 있는 핵심적인 부분이다. 왜냐하면 의료보험이야말로 의료비의 규모를 좌우하는 주된 요인이 되고 있기 때문이다. 더욱이 의료보험은 의료자원의 배분을 결정함에 있어서 중심적인 역할을 한다. 잘 알려진 바와 같이 의료보험제도는 일상생활 중에서 상병, 분만 또는 사망 등이 발생할 때 일시에 많은 지출을 강요받게 되는 경제적 어려움을 미연에 방지하기 위하여 보험원리를 기초로 위험분산, 즉 의료비 지출부담의 분산을 통하여 국민생활 안정에 공헌한다는 의의를 지닌다. 이와 함께 사후적인 소득재분배를 통하여 사회통합에도 기여한다. 그런데 선진 각국의 의료보험제도는 公的보험을 주축으로 민간의료보험이 이를 보충하는 형태를 취하고 있음을 본다. 말하자면 사회보험은 중·저소득층을 대상으로 기본적인 보건의료를 제공하는 재원조달기구의 역할을 수행하고 있는 반면, 임의보험방식의 민간보험은 보충보험으로서 역할을 담당하고 있다(부표5 참조).

먼저 선진국의 의료개혁경험으로부터 유용한 교훈을 찾아보자. 선진 각국은 현재와 미래의 사회적 필요와 보유자원에 맞추어 의료보험제도를 효과적으로 발전시킴으로써 의료서비스를 효율적으로 전달할 수 있는 방법을 모색하고 있다. 단적으로 표현하여 선진국들은 의료서비스의 전달과 재원조달에 있어서 효율과 비용 효과성의 제고에 초점을 맞추고 있다.  OECD국가들의 공통적인 특징을 보면 지역간 의료서비스의 균등배분, 서비스이용에 있어서 형평성증가, 국민의료비 절감을 위한 對病院 총액예산제 실시와 더불어 일당제, 건당지불제 등 새로운 진료비지불제도의 개발(부표6 참조), 1次의료의 효율적 활용방안 및 서비스 質의 보장 등에 주력하고 있음을 알 수 있다.

특히 선진국들은 의료보험제도의 개혁에 있어서 중요한 요소로써 보험자, 의료서비스 제공자, 그리고 환자와 관련되는 인센티브 구조를 변경시키는 방안에 많은 관심을 표명하고 있다. 이로써 의료비를 증가시키지 않고도 더 나은 건강증진성과를 거둘 수 있을 것이기 때문이다. 이를테면 식생활개선, 적절한 운동의 권장, 건전한 생활패턴 정립 등 건강증진을 위한 보건교육으로 의료비를 절감할 수도 있을 것이다. 선진 각국은 또한 현재와 미래의 경제사정에 상응하는 의료보험제도의 정립을 강조하고 있음을 보게 된다. 이는 자원의 적재적소 배치로 투입자원량도 절약하고 효율을 제고시키자는 전략적 노력이다. 세계적인 동향을 감안하건 데, 줄일 수 있는 분야에서는 줄여서 가능한 한 추가재원을 적게 사용하여 의보개혁을 추진해 나간다는 자세의 정립이 바람직하다고 판단된다.

의료보험제도는 질병이나 사고 등 사회적 위험에 공동으로 대처하기 위해 가입자가 공동으로 갹출하여 기금을 만들어 필요한 경우 급여를 지급해 주는 재원조달기구이다. 통상 의료보험의 목적은 ① 全國民에게 의료의 접근성 보장, ② 경제적 부담완화 그리고 ③ 의료비증가 억제 등으로 요약된다. 이를 달성하기 위하여 ① 누구를 의료보험가입대상으로 할 것인가 ② 급여내용과 수준을 어떻게 결정할 것인가 ③ 보험료를 어느 수준으로 책정할 것인가 ④ 본인부담률을 어느 정도로 할 것인가 등에 대하여 효율과 형평의 관점에서 합당한 기준이 설정될 필요가 있다. 그런데 개인의 입장에서 형평은 소득 비례적인 비용부담을 의미하며 효율은 부담하는 비용에 비해서 의료보험이 주는 편익을 크게 해야 한다는 것을 뜻한다. 따라서  재원조달과 의료비의 안정적 관리를 두 축으로 의료보험의 효율적 운영에 더 많은 관심을 기울일 것이 요망된다. 국민들의 의료필요와 의료비부담능력을 감안하여 醫保재정을 안정적으로 관리함으로써 국민이 필요로 하는 양질의 서비스를 비용 효과적으로 제공해 나가는 일이 중요하기 때문이다. 그러므로 의료보험의 장기적 발전을 기하자면 국내외 여건을 감안하되 경제사회전체를 보는 넓은 시각에서 길게 내다보면서 일관성 있게 제도개선이나 정책개혁을 논의해야 할 것이다.

V. 정책제안: 의료비억제, 보험재정의 안정 및 보험재정기반의 확충

가. 의료비억제방안

먼저〈표4〉에 요약되고 있는 바와 같이 의료비증가를 억제하기 위한 대책을 수요 및 공급측면으로 나누어 검토해 보기로 하자. 공급측면에서는 의료인력과 보건의료산업에 경쟁원리를 고취시켜 효율을 증진시켜 나가는 대책이 요구된다. 여기에는 ① 의료시장에 대한 진입장벽을 완화하고, ② 과다한 전문의 지망경향을 규제하는 한편 一般醫(GP)를 늘리며, ③ 병원은 영리를 추구하는 기관임을 명시하고, ④ 경쟁의 정도를 제한하는 정부의 규제를 철폐함과 아울러 대체의료기관의 신설을 고취하며(부록1 대체의료기관의 육성 참조), ⑤ 가격, 서비스, 대체진료, 투약 등에 대한 정보를 공개하고 이것들에 대한 광고를 부분적으로 허용하는 내용과 ⑥ 전 세계적으로 붐을 일으키고 있는 비용 효과성이 입증된 대체의학의 활성화 등이 주로 포함될 수 있을 것이다.

수요측면에서는 유인구조를 토대로 직접 또는 간접적으로 의료비를 억제하도록 유도하는 방안의 강구가 요구된다. ① 진료비지불제도와 수가제도를 개선하고, ② 이용자부담을 높여 비용 의식적인 의료이용관행을 정착시키며 (단, 저소득층에 대해서는 의료가격을 소득수준과 연계시키는 것이 바람직함), ③ 유인과 반유인을 주어 의료보험제도의 실시에 따른 實效가격의 인하로 발생하는 도덕적 해이를 줄이고, ④ 비용 효과적인 예방의료와 건강교육을 확충하며 ⑤ 건전한 생활관행을 실천하도록 권고하고, ⑥ 의료전달체계를 개선하는 대책이 중심이 된다.

〈표4〉의료인력 및 의료공급의 효율증진과 수요측면의 의료비억제 대책

공급측면의 효율증진	수요측면의 의료비억제
1. 의료시장 진입장벽 완화 2. 과도한 전문의 지망경향 규제 3. 병원의 영리추구지향 명시 4. 정부규제 철폐 및 대체의료기관신설 고취 5. 의료의 내용에 대한 정보공개와 광고허용 6. 비용 효과적 대체의학의 육성	1. 진료비지불제도 및 수가제도의 개선 2. 높은 수준의 본인부담률 유지 3. 유인구조 구축에 의한 도덕적 해이 축소 4. 예방의료 및 건강교육의 활성화 5. 건전한 생활관행 실천 권고 6. 의료전달체계의 개선

자료: Sharp, et al.(1995).

장기적인 관점에서 보아 의료인력의 多寡가 있을 경우 우선 정원조정을 통하여 이를 시정할 필요가 있다. 이와 관련하여 의료공급의 효율 증진책으로는 보조인력의 활용증대, 비용 효과적인 집단개업(group practice)의 유도, 지역사회단위의 의료공급체계 개발,  의과대학의 교육개선 등이 열거된다. 먼저 미국에서의 연구결과에 의하면 종전에 의사가 하던 일을 보조인력으로 대체했을 경우 생산성은 증가한 반면 비용은 감소했으며 종합적으로 의료공급은 증가했다. 그러므로 소비자에게도 교육프로그램을 통하여 인력대체가 의사 및 환자 모두에게 이득이다 라는 점을 적극적으로 홍보하여 그들을 설득할 필요가 있을 것이다. 더불어 1차의료의 중요성을 강조하는 한편,  一般醫의 처우를 개선하는 등 誘因을 주어 과도한 전문의 지망추세를 시정할 것이 요청된다.

최근 우리나라에도 집단개업의 움직임이 일어나고 있으나 아직은 수적으로 보아 단독개업이 지배적이다. 집단개업은 보조인력, 시설, 의료기기를 충분히 활용할 수 있기 때문에 경제적이다. 더욱이 참가하는 의료인력간 분업과 협업이 용이하고 전문적 토론과 상담을 통해서 생산성을 높일 수 있을 것이다. 다른 한편으로 인센티브를 주어 양방과 한방의 협력진료를 강화해 나갈 필요가 있을 것이며 아울러 침구사 면허제도를 부활시키는 등 대체의료를 활성화시켜 나갈 것이 요망된다(부록2 대체의학의 활성화 참조). 그러나 한의사들의 경우 한약조제를 통하여 적정이상의 수입을 올리는 경향이 있으므로 한방의료의 점차적인 의료보험적용확대와 함께 한약에 대한 수가규제가 요청된다. 더불어 효능이 입증되지 않은 건강식품에 대한 규제를 강화할 필요가 있다. 이밖에도 EDI자료의 사용을 의무화하고 이를 근거로 소득세의 한계세율을 상·하향으로 조정함으로써 유인과 反유인을 주는 방법으로 부정이나 과다급여청구를 시정해 나가도록 건의한다.

지역사회에 어울리는 의료공급체계의 개발도 요청되고 있다. 참고로 최근 미국에서는 據點병원을 중심으로 하는 건강센타의 개념이 제시되고 있어 우리들의 관심을 끌게 하고 있다.〔도3〕에서 보는 바와 같이 지역사회의 중심이 되는 거점병원으로써 건강센타(Hospital-Based Health Center)는 연계병원과 협력하여 지역내 소규모 건강센타, 의원, 노인요양소(nursing home) 등과 연결되고 있으며, 적절한 위치에 응급처치실을 운영하고 이동진료팀을 파송하는 등 유기적인 전달체계를 통하여 지역사회주민의 건강을 책임지게 된다.

〔도3〕 건강센타의 개념도

한편 의대교육은 그 기간이 너무 길고 커리큘럼이 경직적이다 라는 비판을 받고 있다. 따라서 미국에서는 비용은 줄이고 효율은 높여 나간다는 취지에서 1-2년 정도 교육기간을 단축하여 시간비용을 줄이자는 주장이 경제학자들에 의해 제기되고 있다. 또한 수련기간도 점차 연장되는 추세에 있으나 오히려  이를 단축하는 방향으로 개선할 필요가 있을 것이다. 교과과정은 좀더 거시적인 안목에서 경제학을 중심으로 사회과학 뿐만 아니라 동양의학, 대체의학 관련과목을 이수할 수 있도록 배려하여 시대적 변화에 상응하는 폭넓은 시야와 사고를 키우도록 고취하는 것이 바람직하다고 생각된다. 이를 위해서는 의사시험에 관련문제가 출제되도록 제도화할 수 있을 것이다.

나. 보험재정 안정화방안

구체적으로 醫保재정에 영향을 주는 요인들은 수없이 많다. 그 중에서도 의보재정의 수입과 지출에 영향을 미치는 주요요인을 감안하여 의보재정의 안정화방안을 검토해 보기로 한다. 〈표5〉에서 요약되고 있는 것처럼 보험재정안정화 방안은 크게 보험재정수입 증대방안, 자영자 보험료 부과방식 개선방안, 보험재정의 지출억제방안, 비용 의식적 의료서비스제공관행 유도방안 및 대체적 재원조달방안 등 5가지로 구분할 수 있다.

〈표5〉 보험재정 안정화 방안

1. 보험재정 수입증대 가. 보험료 인상(흡연자 가산료) 나. 1인당 소득증가 다. 국고지원 증대(소비세) 라. 보험료 징수율 제고 3. 보험재정 지출 억제 가. 진료비지불제도 개선 나. 수가제도의 개선 다. 공공보건의료체계 강화(죄세, sin tax) 라. 관리의료제도 도입 마. 관리운영비 절감 바. 의료전달체계 확립 사. 약가제도의 개선 5. 대체적 재원조달기구 강구 가. 중증의료와 본인부담을 카버하는 의료저축계정 도입 나. 고소득층을 주요대상으로 하는 민간의료보험 도입	2. 자영자 보험료 부과방법 개선 가. 지출자료에 의한 보험료부과 나. 부유한 자영자 自負擔보험료율 인상 4. 비용 의식적 의료제공 관행 유도 가. 의료기관 경영 개선 나. 부당청구, 과다청구 심사강화 다. 고가장비 도입 억제 라. 주치의 제도 도입 마. 대체의료의 육성

다른 조건이 동일하다면, 1인당 소득증가가 빠를수록 그리고 보험료징수율이 높을수록 보험재정의 수입증대에 도움이 될 것이다. 또한 국고지원이 확대된다면 의보재정의 불안정 정도가 경감될 수 있다. 정부는 단계적으로 地域醫保에 대해 국고지원을 확대할 방침을 밝혔지만 문제는 과연 □국고지원의 확대가 바람직한가□ 하는 점과 □필요한 비용을 어떻게 조달할 것인가□에 달려 있다.

다음으로 자영자 보험료부과방법의 개선은 효율과 형평을 동시에 증진시키면서 보험재정을 안정시키는 효과를 가져오게 될 것이다. 우선 자영자들의 소득파악이 제대로 이루어지지 않고 있으므로 생활수준에 대한 현실적인 자료입수가 가능한 가계지출과 저축자료를 토대로 소득을 파악하여 보험료를 부과하는 대안을 강구한다면 보험재정의 수입증가와 형평증진에 보탬이 될 것이다. 이와 함께 地域醫保의 부유한 자영자들에게는 외국의 경우처럼 본인이 보험료전액을 갹출하도록 조치하고 오히려 가난한 가입자들에게는 종전보다 지원 폭을 확대시켜 차등보험료를 부과하는 방안도 醫保제도의 소득재분배효과를 높여줄 것이다.

보험재정으로 부터 지출을 억제하는 방안은 보험재정 건실화에 결정적으로 기여할 것이다. 먼저 공공보건의료부문의 확충을 통하여 비용 효과적인 예방의료의 확대 및 건강교육의 충실 등을 기해 나가야 한다. 이와 함께 1차의료의 강화가 요구된다. 그러나 무엇보다도  醫保급여지출의 안정화를 위해서는 현재의 後拂制에서 先拂制(이를테면 포괄수가제, 인두제, 건당정액제, 일당정액제, 총액예산제 등)로 진료비지불제도를 개선하고, DRG제도의 도입 및 외래서비스로의 확대적용과 더불어 HMO(Health Maintenance Organization: 건강유지기구)형 보험자소유병원제도, PPO(Preferred Provider Organization: 특약의료기구), PRO(Peer Review Organization: 동료심사기구)의 도입 등으로 관리의료(managed care)를 실시함으로써 의료시장의 효율증진을 유도할 필요가 있을 것이다. 더불어 건강보험공단과 심사평가원으로 나누어져 있는 醫保제도의 관리기구를 통합하고 상급직원의 감축 등 구조조정을 통하여 관리비를 경감시켜 나가야 할 것이다. 또한 비용 효과적이라고 평가되고 있는 대체의료를 육성함으로써 전통의료와 선의의 경쟁을 통하여 진료비절감을 도모할 수 있을 것이다(부록2 대체의학의 활성화 참조) .

또한 보험재정의 안정화를 위해서는 비용 의식적인 의료공급체계의 확립이 요청된다. 우선 경영효율을 높이기 위해 의료기관 전문경영인 육성과 회계의 투명성을 확보해 나가야 한다. 이와 함께 진료비의 부당청구 및 과다청구를 불식하고 고가장비도입을 억제함과 동시에 주치의 제도를 도입할 것이 요청된다. 이를 위해서는 진료수가의 책정과 진료비보상에 있어서 의료제공자에게 유인과 反유인을 제공함으로써 의료서비스의 비용 효과성을 높여 나가야 할 것이다. 더불어 진료내용의 부분적 공개와 의료서비스에 대한 부분적인 광고허용 등으로 의료제공자간 경쟁개념을 도입함으로써 효율을 제고하여 의료보험재정을 안정적으로 유지해 나가야 할 것이다.

의보제도의 보험기능과 재분배기능을 높여 나가려면, 수익자부담원칙에 의거하여 가입자들이 더 많이 갹출해야 할 것이다. 다만 의보재정의 안정화를 도와줄 수 있는 수입증대방안이나 지출억제방안을 동시에 고려하여 국민적 합의를 바탕으로 적정 의료보험료 인상율을 도출해 나가는 정책적 노력이 필요하다고 판단된다. 보험재정의 적자를 보전하는 수단으로써 보험료의 인상은 조세저항이나 마찬가지로 그 타당성이 확실하게 입증되지 않는다면 종전처럼 손쉽게 사용할 수 있는 수단은 아닐 것이다. 특히 노동계와 시민단체를 필두로 일반국민들의 저항뿐만 아니라 국제경쟁력 약화를 우려하여 기업계도 강도 높게 반대할 것으로 예상된다. 특히 자금난에 봉착해 있는 중소기업들은 빈번한 보험료인상에 대하여 강한 반발을 보일 것이다. 따라서 공단은 3-5년 정도를 내다보는 중기보험재정계획을 수립하여 재정의 안정성을 유지해 나갈 수 있도록 보험료율을 조정해야 할 것이다. 이와 관련하여 흡연자에 대한 反誘因으로써 보험료가산제를 실시하도록 제의한다.

의보재정의 근본적인 안정화방안의 하나로 장기진료비, 노인진료비의 충당과 높은 본인부담금을 지변하기 위한 보충적 재원조달방안(준강제 혹은 임의가입방식의 민간재원조달기구를 통한)을 강구해야 할 것이다. 결국 적정의료비의 조달이라는 문제에 근본적으로 대처하면서 앞으로 부각될 고령인구의 증가와 평균수명의 연장에 따른 세대간 소득재분배문제에 효과적으로 대응하자면 보충적 재원조달기구의 도입이 불가피하다고 생각된다. 보충적 재원조달기구에는 유럽이나 미국에서 보급되고 있는 민간의료보험이나 싱가폴의 MSA등이 포함된다. 특히 우리는 보건의료재원조달에 있어서 새로운 발명품이라고 일컫어지고 있는 의료저축계정(Medical Savings Accounts, 줄여서 MSA)에 초점을 맞추고자 한다.

한국의 경제·사회적 여건을 감안하고 높은 민간저축률을 고려할 때 도덕적 해이가 전혀 없어 비용 의식적인 의료이용에 기여할 수 있는 의료저축계정의 도입은 중요한 정책적 의의를 지니고 있다고 판단된다. 그러므로 세계은행에서도 MSA의 도입을 적극적으로 권유한 바 있다. 이와 함께 고소득층을 위한 민간의료보험의 역할확대를 고려할 수 있을 것이다. 또한 1997년 醫療改革委員會가 권고한 것처럼 감기등 가벼운 질환에 대해서는 본인부담률을 높이고 중증질환에 대해서는 본인부담률을 감소시키는 방향으로 시정하여 보험기능을 강화해 나가야 할 것이다.

사회보험을 중심으로 MSA와 민간의료보험이 보충적 역할을 분담하는 재원조달방식은  사회적 책임과 개인적 책임의 균형, 그리고 정부규제와 시장기능의 조화를 의미한다. 더욱이 도덕적 해이를 최대한 축소하는 효과도 있을 것이다. 요컨데 사회보험만으로 국민들의 모든 보건의료수요를 충족시킨다는 데에는 한계가 있다. 왜냐하면 사회보험 단일기구에 의해 의료보장을 추진할 경우 경쟁상대가 없어 독점적인 폐해를 낳을 뿐만 아니라 관료화경향과 기구의 비대화 등으로 효율이 낮아지는 경향이 있기 때문이다.

지금까지 설명한 보험재정안정화방안을 초단기, 단기, 중기 그리고 장기로 나누어 정리하면 〈표6〉과 같다. MSA에 대해서는 아래에서 충분하게 검토할 것이며 나머지 정책대안에 관해서는 이미 앞에서 살펴본 바 있으므로 추가적인 설명을 생략하기로 한다. 다만 초단기대책에 포함되고 있는 간이 포괄수가제도에 대해서는 간단히 부연 설명하기로 한다.

□간이 포괄수가제도□는 외래와 입원별로 빈도가 높고 진료방식에 대한 문제발생 가능성이 적은 몇가지 상병을 대상으로 정액 포괄수가제를 실시하자는 제안이다. 이를테면 보통감기나 몸살 등 외래진료와 정상분만, 수정체수술, 충수절제술, 단순폐염 등 입원진료를 대상으

〈표6〉 보험재정의 안정을 위한 장·단기 대책

초단기(1-3개월 이내)대책	단기대책(1년 이내)	중기대책(1-3년)	장기대책(3년이상)
긴급대여(연금기금으로부터) 또는 금융기관대출. 보험료 인상(단, 흡연자는 가산료). 국고지원 인상(소비세). 간이 포괄수가제실시. 병원규모별 차등수가제. 급여청구 심사강화. 고가의료장비 도입억제. 의료기관 회계투명성 제고. 부유자영자 보험료상향조정. 공단에 대한 경영평가. EDI자료제출 의무화.	입원(DRG) 및 외래 포괄수가제 실시. HMO실시. 주치의 제도실시. 의료내용에 대한 부분적 광고허용. 죄세에 의한 공공보건의료확충: 예방의료, 건강교육, 1차의료의 강화. 의보관리기구의 구조조정. 보험료징수율 제고. 자영자보험료부과 개선. 약가제도 개선.	총액예산제실시(부분적). GP증원. 專門醫수 규제. 국민건강수첩 배부. 대체의학의 진흥. MSA시범사업. 민간의보확대(고소득층). 의료전달체계 확립. 복지부,공단전문인력 충원. 의료기관 경영개선. 중기보험재정계획수립.	MSA도입. 총액예산제 실시. 대체의료기관의 육성. 관리의료 전면적실시. 의료분쟁조정제도실시.

로 건강보험심사평가원의 보험의사(panel doctors)가 실적자료를 토대로 거품을 제거한 후 적정 포괄수가를 책정하는 준비작업이 중요하다. 구체적으로 가장 간단한 케이스인 보통감기를 예로 들어 보자. 보통감기로 의사를 방문하여 진료를 받고 처방전을 가지고 약사로부터 약을 구매할 경우 방문당 평균비용이 약가 3천원을 포함하여 13천원 정도 소요된다고 가정하자. 참고로 미국에서는 감기로 의사를 방문하면 통상 의약품처방은 없다. 그러나 한국에서는 항생제를 처방하고 주사를 놓는 것이 보통이다. 그러므로 보통감기의 포괄수가를 10천원 내외로 책정한 다음 의사가 의약품이나 주사를 처방하는 만큼 실비용을 공제하여 약사에게 보상하도록 조치함으로서 의약품의 오·남용을 제도적으로 방지하자는 것이다.

다. 보험재정기반의 확충방안: MSA 및 민간의보 도입의 정책적 함의

의료보장제도의 정착은 무엇보다도 국민의 편에 서서 친절하고 편리한 의료이용환경이 조성될 수 있도록 정책적 노력을 기울이는 것부터 시작되어야 할 것이다. 더불어 높아지고 있는 건강에 대한 국민적 관심이 비용 효과적인 의료이용으로 이어질 수 있도록 다양한 선

택의 폭을 제공하면서 서비스의 질적 개선을 추구해야 할 것이다. 이를 위해서는 사회보험이라는 거대한 독점조직이 MSA 혹은 민간보험 등 민간재원조달기구에 의해서 보충되면서 제한된 범위내에서 일지라도 경쟁의 원리가 도입되어야 할 것이다. 이렇게 될 경우 한국의 의료시장은 효율증진과 비용효과성 증대라는 두 가지 효과를 한꺼번에 달성할 수 있는 기반을 조성하게 될 것이다.

의료에 시장기구원리를 어느 정도 도입하고 있는 미국과는 달리 한국은 일본처럼 평등의 이념을 기초로 公的의료보험체계를 구축해 왔다. 아직 公的醫保의 역사가 일천하기 때문에 民間재원조달기구의 도전을 시기상조라고 주장하는 일단의 전문가들은 公的醫保제도의 정착 발전에 더 큰 관심을 기울이고 있다. 또한 이들은 정보의 비대칭성과 가격면에서 시장메카니즘이 제대로 작동할 수 없다는 의료서비스시장의 특징을 들어 무리하게 경쟁원리를 도입하게 될 때 의료이용과 관련하여 예상할 수 없는 정도의 불평등이나 의료비상승을 낳을 가능성이 크다고 지적한다.

반면 다른 일단의 전문가들은 公·私의료보험의 역할 분담론을 제기한다. 이들은 주요 선진국의 동향을 보더라도 의료, 연금 등의 분야에서 기초적이고 필수적인 서비스에 대해서는 사회보험방식을, 그 이상의 추가적인 서비스에 대해서는 민간보험을 허용하여 공적보험기능을 보완하도록 유도하고 있다는 사실을 강조한다. 이와 같은 추세를 배경으로 이들은 우리나라에서도 公·私의료보험의 경쟁적 발전이 필요하다고 주장한다. 이를테면 네덜란드의 최근 경험이 시사하는 것처럼 장기적으로 강제적용 사회보험방식의 기초보험(기본적이고 필수적인 의료서비스에 대해 급여제공)에 민간보험방식의 보충보험(주로 장기진료와 상위소득층을 겨냥한 서비스를 제공함)을 결합하는 형태가 바람직하다고 판단된다.

다른 한편으로는 앞서 설명한 사회보험의 한계와 정부의 실패가능성에 비추어 사회보험을 보충할 대체적 재원조달기구가 필요하다고 판단된다. 이와 관련하여 늘어나는 의료비와 의료보험재정의 불안이라는 공통적인 과제를 안고 있는 한국으로서 일본의 정책 실패의 예로부터 값진 교훈을 도출할 수 있을 것이다. 일본정부는 增加一路의 고령자를 위한 의료비조달문제에 지나치게 안일하게 대처함으로써 의료비의 급증을 불러 일으켰고 이것이 의료보험재정의 불안을 가속화시킨 주요 원인이 되었다. 노인들에게 무료(최근에는 본인부담을 10%로 상향조정하였으나)로 의료를 이용하도록 허용하는 대신, 막대한 규모의 정부보조금 외에도 다른 보험자들로 하여금 상당한 금액의 재정조정자금을 노인의료비대책으로 이전시키도록 조치했었기 때문이다.

일본의 최근경험에 비추어 우리나라의 경우에도 곧 세대간 소득재분배이슈가 전면으로 떠오를 전망이다. 늘어나는 고령자의 의료비를 줄어드는 젊은층이 부담하자니 반발과 부작용이 커질 수밖에 없다. 이와 관련하여 西村교수는 장기적립형 의보제도를 대안으로 제시하고 있다. 그는 심각한 노인의료비문제와 이에 따른 세대간 재분배문제를 동시에 해결하고자 세대간 회계(generation accounting) 개념을 도입하여 현재의 고령세대와는 별도로 세대별 회계계정을 만들고 젊은 세대는 노후의 자금수요에 대비하여 상대적으로 높은 보험료를 불입하여 자신의 의료비를 적립하도록 설계하고 있다. 따라서 그는 MSA의 특징인 개인의 異時點間 재분배(intertemporal redistribution)와 유사한 기능을 젊은 세대에게 적용하고 있는 셈이다. 또한 호리오까교수도 각 세대별로 보험료와 급여를 일치시키는 보험수지체계의 정립이 바람직하다고 강조한다.

한국형 MSA는 싱가폴의 경우처럼 가입자 개인별 의료저축계정, 그리고 여기서 보험료가 자동 불입되는 중증질환을 대상으로 높은 본인부담률을 요구하는 의료보험제도, 그리고 저소득층을 위한 의료비지원제도(자력조사를 거쳐) 등으로 구성될 수 있겠다(자세한 내용에 대해서는 부록3 참조). 우선 MSA는 중증의료와 저소득층지원 등의 기능이외에 개인의료비 중 비급여진료비와 선택진료비 등 본인부담분을 충당하는 역할을 담당할 수 있을 것이다. 그런데 간호 및 개호서비스를 포함하여 노인의료비를 충당하는 기능을 MSA에 부여할 것인가 여부에 대해서는 신중한 검토가 요구된다. 각 정책대안별 장단점을 분석하는 데에는 시간이 필요하기 때문이다.

이와 관련하여 현행 의료보호제도를 의보제도에 통합시킬 것을 제안한다. 이들에게는 소득수준에 맞추어 보험료를 감면해 주고 의료이용시에는 자력조사를 전제로 Medifund를 통하여 필요한 의료비를 지원해 줄 수 있을 것이다. 이로써 저소득층에게 오명을 주지 않으면서 의료니드를 충족시켜 주게 된다. 혹자는 Medifund의 기금마련문제를 염려한다. 그러나 장기적으로 지역의료보험 가입자에 대한 국고지원규모의 점진적 감축, 관리운영비절감 등을 합칠 경우 상당한 규모의 기금을 적립해 나갈 수 있을 것이다. 이와 함께 공공보건의료체계의 확충을 통하여 저소득층의 기본적 의료니드를 지원할 수 있을 것이다. 다만 문제는 우리나라의 □공공보건의료부문이 매우 취약하기 때문에 이 부문에 대한 투자를 여하히 효과적으로 추진할 것인가□가 될 것이다. 특히 농촌이나 저소득층 밀집지역의 경우 공공의료시설의 확충이 필요할 것이다. 이 문제는 부분적으로 건강세 수입을 통하여 지변하고 民資유치나 제3섹터방식을 통하여 보충해 나갈 수 있을 것이다. 이를 위해 보험자병원의 설립이 대안으로 제시될 수 있을 터인데 이 경우 비용 효과성을 제고시켜 나가자면 HMO 방식으로 운영하는 것이 바람직할 것으로 보인다.

일단 MSA라는 새로운 제도가 싱가폴에서 거둔 효과를 고려하건대 적절한 수정과 정책적 보완노력이 있을 경우 우리나라의 환경에도 뿌리를 내릴 수 있을 것으로 전망된다. 그러나 우리나라의 현재여건으로 판단하건 데 단기간에 재원조달방식을 급격하게 바꾸는 방안은 현실성이 적다고 보여진다. 다만 현재의 전국민의료보험의 본인부담률이 매우 높다는 점을 인식하여 처음에는 MSA가 본인부담을 주로 카버하도록 역할을 부여하는 방안이 바람직할 것이다. 이와 함께 MSA가 안고 있는 단점을 경감시키는 방향으로 제도를 만들어 가기 위해 일정기간 시험적으로 운영해 보는 방안을 제안하고자 한다. 우선 몇 개 지역을 선정하여 시범사업을 전개하고, 여기서 제기되는 문제점을 지속적으로 보완하여 전국적인 확대적용을 고려할 수 있을 것이다. 다음으로 여건이 성숙될 경우 점차적으로 MSA의 비중을 높여 나감과 동시에 전국민의료보험의 기능이 취약한 부분(중증의료와 본인부담)을 MSA로 이전시켜 나가야 할 것이다. 그러나 MSA의 점진적 확대도입은 어디까지나 사회보험을 위축시키지 않는 범위 내에서 이루어져야 할 것이다. 따라서 사회보험을 주축으로 MSA가 이를 보충하는 방식으로 역할분담을 이루게 될 때 한국형MSA가 정착될 수 있을 것이다.

〈표7〉 의료저축계정도입에 따른 正·負의 효과

	正의 效果	負의 效果
1.소비자	·전국민 의료서비스 이용보장 ·중증질환에 대한 위험보장 ·의료의 질 향상 ·소비자 선택 폭의 확대	·병원등급제실시에 따른 소비자들의 소외감, 위화감 증대 ·일반저소득층 부담증가 가능성
2.의료기관	·의료기관간 경쟁 고취 ·의학 및 의료연구촉진 ·의료기관의 수지개선	·고소득 환자 선호 ·의료시설의 고급화, 고급기자재 설치 등 A급병원 지향 경쟁
3.민간보험	·역할 증대로 효율고취	·환자선택경향(cream skimming) ·逆選擇 가능성
4.사회보험	·보험재정안정 ·의보의 관리운영비 절감 ·수요자 중심 보험제도 운영 ·독점지위에 대한 신선한 충격 제공	·사회보험의 역할 축소가능성
5.사회전체	·사회적 효율증대로 후생증대 ·적절한 수준의 의료서비스보장 ·도덕적 해이 감소 ·노인의료비조달문제 해결	·국민의료비 증가가능성 ·소득재분배 기능 축소

자료: 필자 작성.

의료저축계정이 사회보험을 보충하여 도입될 경우, 소비자, 의료기관, 보험자 등에 미치는 正·負의 효과가 <표7〉에 요약되고 있다. 사회 전체적인 관점에서 판단하건 데 비록 사회보험의 상대적 역할축소가능성이라는 부정적인 효과도 있을 수 있겠지만 경제적 장벽의 제거에 따른 전국민 의료접근성보장, 도덕적 해이감소, 효율성 및 비용효과성 증대 등 긍정적인 효과가 더욱 클 것으로 분석된다. 그러므로 우리는 負의 效果를 최소화하고 正의 效果를 극대화하는 방향으로 MSA가 도입되도록 조치되는 것이 바람직하다고 생각한다. 이와 관련하여 사회보험급여체계의 단계적 확충과 MSA의 점진적 도입을 병행·추진하는  것이  바람직한 접근방법이라고 보여진다. 또한 민간보험은 주로 고소득층을 대상으로 公的醫保에 직접적인 영향이나 충격을 주지 않으면서 公的醫保의 급여외 항목과 본인부담금부분을 補充하는 수준에서 그 역할증대가 논의될 수 있을 것이다.

MSA에 관하여 일부 시민단체에서는 강하게 불만을 토로하고 있는 듯하다.  그러나 의료보험제도를 통하여 성취할 수 있는 형평증진의 정도에는 한계가 있을 뿐만 아니라 인위적으로 소득재분배효과를 증대시키려고 노력할 경우,  효율을 크게 저하시키는 역효과를 초래할 가능성이 높아 제도자체의 존속을 위태롭게 할 것이다. 또한 초기에는 MSA가 많은 사람들에게 생소할 것이므로 오해의 소지도 있을 것이나, Medifund를 통하여 저소득층의 의료이용을 지원하는 접근방법이야말로 지금의 의료보호제도보다 형평증진효과가 뛰어나다고 평가된다. 누구도 경제적인 이유로 필요한 의료서비스를 이용할 수 없는 상황이 생기지 않도록 방지하기 위해 고안된 Medifund인 만큼 소득재분배에 크게 기여할 것이기 때문이다. 시민단체들은 오히려 국고지원을 늘리고 사용자가 지금보다 더 많은 보험료부담을 하도록 정책적 조정을 단행함으로써 서민들과 영세근로자들의 부담을 줄여주어야 한다고 주장하고 있으나 이는 재정정책과 복지정책을 통하여 보다 효과적으로 달성할 수 있는 목표라고 간주된다. 더욱이 어려운 경제상황에 직면하여 기업의 보험료인상이나 세금부담의 증가(국고지원은 결국 세수입을 늘려야 가능하므로)에 대한 조세저항 또한 만만치 않을 것이다. 특히 중소기업이나 영세기업들은 보험료부담의 가중에 대해서 원성의 목소리를 높이고 있다.

한편 [도4]를 통하여 MSA가 카버할 수 있는 가능한 영역을 좀더 구체적으로 살펴보기로 하자. 그림자부분은 현재 公的의보에서 급여가 지급되고 있는 부분이며 나머지 부분은 公的의보에서 카버되지 않고 있는 부분이다. 의료의 중심부분 중 급성질환 대응부분(말하자면 일상적인 진료부분)은 앞으로 양적으로 크게 증가되지는 않을 것으로 예상하고 있다. 반면 주변부분은 앞으로 급속하게 확대될 수 있는 영역임을 인식할 필요가 있다.  각 재원별 업무분담영역과 관련하여 공적의보는 현재의 진료부분 중 주로 일상적인 서비스를 대상으로 하면서 본인부담률인하와 급여확대를 기해 나가야 할 것이다. 다음으로 MSA중 Medishield는 중증의료와 高價의료를 담당하게 될 것이므로 우선 [도4]의 A부분을 카버한 다음 점진적으로 확충되어 D의 일부를 담당하도록 요청된다. 한편 공공보건의료는 B의 일부를 전담하고 개인은 C부분을 맡게 된다. 따라서 Medisave는 C의 일부와 본인부담분을, 民間醫保는 고소득층을 겨냥한 고급의료를 각각 담당하게 된다.

그런데 한국의료시장의 구조적 비능률, 의료서비스시장과 수가제도의 특색에 기인하는 공급자들의 유도수요 창출 가능성, 증가일로에 있는 노인인구의 의료비용 급증현상 등 국민의료비를 빠른 템포로 증가시킬 요인이 커지고 있는 가운데 의료비억제나 비용조달에 대한 근본적 대책없이 공적급여범위를 확대해 나간다는 것은 매우 어려운 과제임에 틀림없다. 따

라서 정책당국은 장기적으로 시장메카니즘에 기본을 두고 있는 MSA를 도입하여 공적보험에 대한 보완적 역할수행과 나아가서 선의의 경쟁을 전개함으로서 의료시장의 효율을 높여나가야 할 것이다.

그러므로 바람직한 한국적 보건의료의 재원조달방식은〔도5〕에서 보는 것처럼 일반재정에 의한 공공보건의료부문의 확충을 기초로 사회보험과 MSA가 각각 기본적인 의료와 중증의료 및  본인부담을 담당하는 역할분담의 모습을 보여주게 될 것이다. 공공부문은 예방과 보건교육 그리고 1차의료를 전담할 것이 요청되며, 사회보험은 노·사의 공동갹출에 의해 빈도가 잦은 기본적 의료서비스를 주로 카버하게 된다. MSA는 발생빈도는 낮으나 한번 발병하면 오랜 진료가 요청되고 高價의 서비스를 필요로 하는 중증의료와 본인부담분을 주로 담당하게 된다. 이와 함께 민간의보는 고소득층의 수요를 주로 취급하게 된다.

[도4] 의료의 중심부분과 네가지 주변부분

A. 重 症 高 價 의 료

B.

예방,

건강증진

연 구 개 발

고가의료 중 보험급여외 및 선택진료

중 증 진 료 및 선 진 의

료

건강진단등

공공보건

의료의 중심부분

(진료, 치료, 재활등)

특별

재료

급식등

차액

병실료

C.

생활서비스,

어매니티

(Amenity)

본인부담:

보험급여외 및 선택진료

급 식

병 실 료

전     담     간     호

介護(복지적인 것)

D. 개호, 복지

는 현행 한국의료보험급여의 범위

자료 : 廣井良典(1994)의 原案을 修正하여 전재.

라. 의료보험주체들의 역할

먼저 정부는 보건의료정책의 패러다임을 바꾸어 나갈 필요가 있을 것이다. 만약 보건복지부(와 국민건강보험공단)의 운영이 효율적인 기업에 의해서 이루어진다고 할 때 그 결과

<도5>    바람직한 보건의료의 재원조달 방식

		MSA(중증진료와 본인부담분) + 민간보험(고소득층)				본인저축
		사회보험	(일상적인 질환 또는 경증의료)			노사갹출의 보험료
	공공보건 의료	(예방, 상담,	건강진단, 1차의료 등)			일반재정

가 어떻게 나타날 것인가? 지금과는 분명히 다른 생산성을 보여줄 것이 틀림없다. 이와 관련하여 한국정부는 싱가폴의 보건의료정책경험으로부터 값진 교훈을 배워야 한다. 싱가폴정부는 □가난 때문에 필요한 의료를 이용할 수 없는 경우가 생겨나서는 안 된다□ 는 점을 분명  히 하고 있다. 동시에 싱가폴은 □누구도 방만하게 의료를 이용해서는 안 된다□ 는 점을 강조하고 있다. 이를 위해 싱가폴정부는 도덕적 해이가 전혀 없는 의료저축계정을 도입하고 공공보건의료의 효율성을 증진시키는 등 의료서비스제공자, 의료이용자 모두에게 도덕적 해이와 낭비를 최대한 줄여 나가도록 유인구조를 설정하고 있다.

싱가폴정부는 보건의료부문의 주요목적을 □첫째 적극적으로 예방의료를 보급하고 건전한

생활양식을 권장함으로써 국민들을 건강하고 생산적이게끔 고취한다. 둘째 의료비용의 비용효과성을 높혀나간다□ 는데 두고 이를 위하여 개인의 책임을 강조하면서 특히 노령기에 대비하여 재원조달문제 해결에 주력한다는 기본전략을 수립한 바 있다. 이러한 전략하에 싱가폴은 정부의 보조금, 중증의료보험 그리고 개인의 저축 등 3자의 보완적인 역할을 기본원리로 제시하고 있다. 정부, 개인 및 보험의 연대원리에 기초한 싱가폴의 국민건강 증진전략은 □의료서비스를 값싼 구매품으로 생각하고 이를 거의 무제한적으로 이용하는 소비자·의료제공자의 도덕적 해이를 회피하자는 데□ 주된 의도가 있다고 하겠다.

먼저 싱가폴의 경험이 주는 긍정적인 교훈으로는 무엇보다도 국민의 건강증진이라는 가장 중요한 목표달성과 관련하여 긴 안목에서 정책구도와 비젼을 제시하고 있는 정책수립자  들의 기본자세와 체계적인 정책개선 노력을 들 수 있다. 싱가폴은 자신들의 환경에 어울리는 새로운 제도를 고안하여 시행한 다음 이 제도의 단점을 개선·보완시키기 위하여 부단히매진해 왔다고 평가된다. 싱가폴에 비하여 우리나라의 경제·사회적인 조건들이 어느 정도 열악하다는 점은 이해될 수 있다. 그러나 경제력의 차이에 비하여 정책발상이나 제도개선노력에서 兩國간에는 현격한 차이가 있다고 생각되는 바, 그 이유가 어디에 있는지 면밀하게 검토하여 개선대책을 수립하여야 할 것이다.

또한 우리나라는 싱가폴에 비하여 사회정책의 중요성에 대한 이해가 부족할 뿐만 아니라 보건의료정책의 기반이 튼튼하지 못하다. 우리나라의 사회예산은 그 규모가 상대적으로 작을 뿐만 아니라 흔히 보건의료부문의 예산은 예산절감의 제1차 대상이 된다. 더욱이 정책결정과정이 이해집단과 연결되어 있어 정치적 결정이 영향을 미치는 경우가 적지 않아 국민을 위한 예산집행과 정책추진을 어렵게 만들고 있다. 따라서 복지부와 공단은 의료계와 일정한 거리를 유지하면서 견제와 협력을 함께 도모해 나가야 할 것이다. 이와 함께 우리나라는 在任중의 실적을 중시하기 때문에 긴 안목에서 장기적으로 정책을 개선하고 비젼을 제시하는 일은 뒤로 처지게 된다. 싱가폴의 공무원들은 봉급이 민간부문의 그것보다 훨씬 높아 책임성과 투명성이 매우 강한 것으로 알려지고 있다. 우리나라의 경우와는 정반대이다. 소신을 지니고 맡은 바 정책개발을 위해 매진할 수 있는 싱가폴공무원의 근무환경을 우리나라가 벤치 마킹할 수는 없을까.

다음으로 보험자의 역할이 제고될 필요가 있다. 이 점에서 독일은 좋은 모델을 제공해 주고 있다고 하겠다. 앞으로 보험자는 정부의 규제로부터 완전히 벗어나 가입자인 국민을 위해 무엇을 해야 할 것인가를 물어 보아야 할 것이다. 정부로부터 독립적인 공적보험자로써 의료계와의 수가협상 뿐만 아니라 의료계의 비효율이나 부조리의 제거에도 앞장설 수 있어야 한다. 또한 기업마인드와 전문성을 지닌 경영자를 이사장으로 영입하고 상위직 직원을 대폭 감축하는 등 경영효율의 증진을 위해 배전의 노력을 전개할 것이 요청된다. 경영평가를 토대로 심사평가원을 공단에 합병시키는 방안도 긍정적으로 검토할 것이 요청되며 경영의 투명성을 확보해 나가야 할 것이다. 이를테면 外注(contracting out)나 외부자원활용(outsourcing) 등 적극적인 비용절감노력으로 국민들에게 최선의 봉사를 선사해야할 것이다. 이와 함께 보건복지부는 규제 대신 자율을 심고, 보험자가 스스로 해결하지 못할 문제가 있을 경우에만 중재를 하고, 의료계와의 협상에 실패할 경우에 한하여 보건복지부가 개입하여 문제해결을 도와주도록 조치되어야할 것이다.

한편 의료제공자들은 과거에 주장해 왔던 것처럼 수가인상이나 정부의 지원요청에서 進一步하여 정책대안을 제시하는 전향적인 자세가 요구되고 있다. 나아가서 의대의 커리큘럼을 개정해서라도 의료인의 윤리의식을 제고하고 도덕수준을 높여 사회적 책임을 다해 나가야 할 것이다. 이로써 비용 의식적인 의료제공 행태가 뿌리를 내릴 수 있을 것이다. 끝으로 국민들은 □내 건강은 내가 지키고 관리한다□ 그리고 □나 스스로 보험재정에 응분의 기여를 하겠다□는 의식을 길러 자원의 효율적 활용에 기여할 수 있어야 할 것이다. 따라서 '필요한 의료를 의료전달체계를 통하여 비용 효과적으로 이용하는 관습을 체득한다'는 자세가 중요하다. 더욱이 건강에 중요한 영향을 미치는 식생활과 생활태도를 바르게 배양해 나가는 노력도 절실히 요구되고 있다.

VI. 결론

한국의 의료보험을 위한 재원조달과 관련하여 □현재와 앞으로의 경제, 사회적 여건 변화에 비추어 국민들의 의료 수요를 어떻게 비용 효과적으로 충족시켜 나갈 것인가□가 주요한 이슈로 제기된다. 최근 국민들의 건강에 대한 관심이 고조되고 있고 소득수준과 교육수준이 계속 제고될 것이므로 국민들에게 선택의 폭과 기회를 증진시켜 나가는 일이 중요하다. 더욱이 노인인구가 착실하게 증가되고 있고 이들 인구집단의 의료수요가 크게 늘어나고 있다. 더욱이 간호 및 介護서비스의 확대 필요성 등 老人의료대책 또한 중요한 사안이 되고 있다. 이와 관련하여 지금까지의 패턴을 보면 사실상 우리는 규칙적이고 건전한 생활관습의 실천, 정기적 운동 뿐만 아니라 예방, 건강교육이나 건강검진 등 장기적으로 보아 비용이 적게 드는 서비스보다는 병이 발생한 다음 치료 또는 재활에 열중하는 등, 비용이 많이 드는 서비스에 치중해 왔던 것이 사실이다.

또한 우리나라의 의료시장은 매우 비효율적이다. 의사들은 아무리 비용이 많이 들더라도 환자를 살려야 한다는 방향으로 교육을 받아 왔다. 따라서 비용의식이 결여되어 있으며 적은 돈으로 효과적인 치료방법을 개발하는데 부족함이 있다고 평가된다. 더불어 이들은 경영 감각이 부족하여 의료기관의 운영이나 행정에 있어서도 낭비요인이 많다고 분석된다. 그럼에도 불구하고 이들은 계속하여 의료보험 수가의 인상을 요구해 왔으며 특히 최근에는 잇단 수가의 인상으로 보험재정이 파국으로 치닫자 보험료를 인상해서 문제를 해결하면 된다는 논지를 펴 일반국민의 빈축을 사고 있다. 그리고 무분별한 고가의료장비의 도입, 과다한 專門醫지망 경향, 의사의 도시집중 등도 문제이며, 한방과 양방의 역할분담 및 협력관계구축도 앞으로의 주요과제로 등장하고 있다. 게다가 일부 한의사들은 원가에 비하여 폭리를 남기는 첩약으로 쉽게 부를 축적함으로써 의사들에게 위화감을 주고 있다.

요컨대 한국의 의료시장은 낭비적이고 국민의료비는 빠른 속도로 늘어나고 있다. 더욱이 앞으로 고령화 사회를 앞두고 의료보험의 발전과 개호서비스의 확대보급 등과 관련하여 한국국민들의 의료와 복지수요가 다양화 고급화되고 있는 추세도 정책수립시 감안되어야 할 중요한 요소라고 판단된다. 그러므로 의료와 개호서비스의 공급체계 개선에 民間醫保회사들이 응분의 역할을 수행할 것으로 기대된다. 다만 유럽대륙의 각국에서 볼 수 있는 적극적이고 활발한 민간의료보험의 역할은 당분간 우리나라에서 기대하기는 어렵다고 생각된다. 그만큼 한국에서의 제도개혁은 엄청난 저항을 불러일으키고 있기 때문이다. 요컨대 장기에 걸쳐 단계적이고 점진적인 개선노력이 바람직하다고 판단된다.

본 연구에서는 이와 같은 사정을 배경으로 우리나라 국민의 의료보장을 위한 재원조달의 틀을 새로 만들어가야 한다는 입장에 서서 바람직한 정책방향을 검토한 바 있다. 국제적인 추세에 발맞추어 비용 효과적인 방법으로 가입자인 국민들의 입장에서 필요한 의료서비스를 편리하게 이용할 수 있도록 수요자 중심의 의료수급체제 마련에 초점이 맞추어져야할 것이다. 그러므로 재원조달 측면에서도 이를 뒷받침할 수 있도록 의료보장제도의 개혁이 추진되어야 할 것이다. 公的의료보험 급여수준의 단계적 향상과 더불어 소비자 선택의 증대와  경쟁원리의 창달 등을 통하여 소비자 후생을 증대시킬 수 있도록 민영화방식에 의한 보충적 의료보험제도의 도입이 필요하다고 판단된다. 결국 기본적인 의료서비스는 公的醫保에서 카버하고 중증의료서비스와 본인부담분에 대해서는 MSA가 보충적 역할을 담당하도록 하는 二元체제의 구축이 장기적인 관점에서 바람직하다고 생각된다. 이로써 의료보험의 내용충실과 국민의 필요를 비용 효과적으로 충족시키는데 기여할 수 있을 것이다.

지금까지 드러난 결과를 보건 데 싱가폴이 추진하고 있는 MSA의 실적은 매우 양호한 편이다. 현재와 앞으로 전개될 경제 사회적 여건의 추이를 감안하건 데 MSA는 우리에게 신선한 충격을 주고 있다고 평가된다. 그러나 MSA가 결코 만능약은 아니며 상대적으로 척박한 환경에서 제대로 자랄 수 있도록 제도의 도입과 함께 환경조건의 개선이 동시에 추진될 필요가 있다고 판단된다. 또한 싱가폴의 경험이 시사해 주고 있는 것처럼 제도도입 이후 점차적인 의료비의 급격한 상승 가능성이 있기 때문에 高價장비의 도입억제와 공동사용장려 등 안전판의 설치가 요망된다. 우리나라의 경우에도 보건의료정책의 올바른 방향은 시장의 힘과 정부규제의 적절한 조합에 있다고 보여진다. 이는 우리나라 사정에 적합한 □개인의 책임과 사회적 책임간의 최적 분담□에 의해서 가능하게 될 것이다.

그런데 한국적 MSA의 도입은 정부의 정책의지와 이 분야 전문가의 노력, 그리고 한국국민의 선택여하에 달려 있다고 보여진다. 우선 정책의 수립 및 집행과 관련하여 정부는 종래의 패러다임에서 탈피하여 □국민 모두를 위해 어떤 제도가 가장 효율적이고 형평증진에 도움이 되는가□를 판단한 다음 긍정적인 결론을 얻게 될 경우 장기계획을 세우고 이와 함께  모니터링과 개선·보완작업을 거쳐서 한국실정에 어울리는 제도로 발돋움시켜 나가야 할 것이다. 일단 한국실정에 적합한 MSA가 기획될 수 있다면, 시범사업을 통하여 문제점을 주도면밀하게 분석·보완하고 다수 국민들을 만족시킬 수 있는 방향으로 지속적인 개선노력을 기울이면서 점차적인 제도확충을 도모해 나가야 할 것이다.

그러므로 우리는 중장기적 시각에서 보험재정문제를 고찰할 필요가 있을 것이다. 요컨대  정부는 경제적·사회적·인구적 변화를 감안하고 관련 정책의 개선가능성을 충분히 고려하여 □국민경제발전과 국내외 여건변화에 상응하는 종합적인 보험재정 안정화방안□을 수립해나가야 할 것이다. 이는 효과적인 의료비억제방안과 점진적인 보험재정기반확충을 兩軸으로 인센티브구조를 정립하는 정책을 주요내용으로 하고 있다고 요약된다.

참고문헌

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〈부록1〉 대체의료기관의 육성

앞으로 外來수술센타, 종합검진센타, 휴가병동 등 代替의료기관에 대한 수요가 꾸준히 늘어날 것으로 전망된다. 더욱이 정보혁명을 뒷받침하게 될 의료기술의 발전과 보건정보시스템의 개발은 在宅의료의 확산 뿐만 아니라 의료공급시장의 활성화와 의료관련 관리행정의 효율성 제고는 물론 원격화상진료, 검사시간의 단축 및 정확도 증가 등 의료이용 양태에도 큰 변화를 불러일으키게 될 것으로 보인다. 그러므로 우리국민들은 앞으로 지금과는 전혀 다른 의료환경을 맞이하게 될 것이다.

특히 노인진료와 관련하여 왕진과 在宅의료, 지역사회주민의 연대에 의한 노인의료시스템 구축 뿐만 아니라 치매, 중풍 등의 질환과 교통사고 그리고 신체적 허약에 따른 거동불능 환자의 증가에 따라 전일제 간병인이 수발해야 할 노인수가 크게 증가할 것이므로 介護保險에 대한 준비도 필요할 것이다. 이와 관련하여 노인요양소, 임종병원(Hostel) 등 代替의료기관에 대한 수요가 착실히 증가될 것으로 보인다. 특히 건강공원(Health Park) 등 의료·保健·휴양 복합시설에 대한 수요 또한 점차 증가될 것으로 보인다.

〈부록2〉 대체의학의 활성화

대체의학(complementary and alternative medicine, 줄여서 CAM)은 통상 서양의학이 사용하지 않거나 기초를 두지 않고 있는 접근방법과 치료방식을 묶어서 만든 포괄적인 개념으로 폭넓은 종류와 범위를 자랑한다. 이를테면 CAM은 건강을 증진시키거나 현재의 상태를 개선시키기 위해 행하는 침술, 약초, 同種요법(homeopathy), 치료적 맛사지, 전통적인 동양의학을 포함한다. 한마디로 표현하여 CAM에 기초를 두고 있는 다수의 대체의료서비스는 육체적·정신적·정서적·靈的 측면을 포괄하여 인간전체를 다루는 전인적인 접근방법을 택하고 있다는 특징이 있다.

미국을 중심으로 유럽의 선진국에서는 대체의학에 대한 관심이 대단하다. 이를테면 미국의 경우 국립보건원(The National Institutes of Health, 줄여서 NIH) 산하에 補完 및 代案醫學연구센타(National Center for Complementary and Alternative Medicine)를 설치하여 범국가적으로 대체의학에 대한 과학적 연구, 전문인력의 양성 그리고 대체의학지식의 확충 및 보급을 지원하고 있다. 나아가서 백악관에 대체의학정책 자문위원회를 신설하여 대체의학과 관련되는 주요정책수립을 위해 대통령을 보좌하도록 조치하고 있다.

최근 미국에서 공표된 CAM이용에 관한 서베이결과에 의하면 전체 미국인 중 대체의료를 이용한 사람의 비율이 1990년의 33%에서 1997년에는 42%이상으로 증가되었다. 미국인들이 선호하는 대체의료서비스를 보면 약초요법, 맛사지요법, 영양요법(megavitamins), 自力치료요법, 민속요법, 氣치료요법, 동종요법 등으로 나타났다. 미국인들은 1997년에 이들 대체의료에 270억달러 이상을 지출했는데 이는 같은 해 미국인들이 모든 병원에 지불한 본인부담금을 능가하는 규모이다.

1994년에 발표된 서베이결과는 미국의 전문의 중 60% 이상이 그들의 환자들에게 적어도 한차례 대체의료를 권했으며, 의사의 47%가 스스로 대체의료를 이용하고 있다고 밝히고 있다. 1998년에 발표된 한 연구에 의하면 미국의 117개 의과대학 중 75개 의대에서 CAM과 관련하여 필수과목이나 선택과목을 개설하였다고 보고하고 있다.

영국에서도 인구 10명당 1명의 비율로 대체의료인력과 상담하고 있을 정도로 CAM은 인기를 높여가고 있는데 가장 이용자가 많은 것은 침술, 추나요법(chiropractic), 안마요법, 동종요법, 약초요법, 최면요법 등이다. 프랑스에서는 인구의 약1/3이 CAM을 이용하고 있는데 동종요법이 가장 인기를 끌고 있다. 노르웨이에서도 동종요법이 가장 인기를 모으고 있으며 그 다음으로 침술과 향기요법이 뒤따르고 있다.

이미 독일과 영국에서는 많은 경우 CAM이용을 공적의료보험의 급여로 뒷받침해 주고 있으며, 미국에서도 워싱턴주 등 일부 주에서 의료보험자가 CAM을 급여의 일부로 커버해 주도록 조치하고 있다. 이와 같이 CAM은 국민일반의 긍정적인 반응을 업고 서구사회에서 점차 자리를 굳혀가고 있으며 앞으로도 유망한 성장산업의 하나로서 두드러진 발전을 계속할 것으로 전문가들은 전망하고 있다.

우리나라에서도 일부 의료관계 학자들과 의사들이 모여 1997년 한국대체의학회를 구성하였고, 포천소재 중문의과대학에서는 금년 3월에 대체의학대학원을 개원하여 국제수준의 전문인력을 양성할 예정으로 있다. 그러나 정부차원의 정책마련이나 육성방안에 대해서는 아직 들어본 바가 없으니 우리가 아쉽게 생각하고 있는 것은 대체의학의 특성상 한국은 분명히 비교우위를 지니고 있다는 사실이 간과되고 있다는 점이다.

그 결과 안타깝게도 우리나라는 침구의 종주국으로서 한방의료의 체계적 발전을 도모하고 있는 국가로서 대체의학의 주도권을 구미선진국에 빼앗기고 있다. 그러나 지금부터라도 우리는 국제시장에서 통용될 수 있는 대체의학의 육성·발전과 전문인력의 양성을 통하여 인력, 서비스 및 제품의 수출에 노력할 때 高부가가치의 지속적인 창출이 가능하리라 믿는다. 이로써 앞으로 한국의 수출진흥에도 크게 기여할 것으로 확신한다. 최근 자연과 환경변화에 능동적으로 적응하는 인간의 능력배양을 중시하고 있는 WHO의 철학을 실천한다는 의미에서도 CAM의 육성을 위한 관계정책당국의 분발을 촉구해 본다.

〈부록3〉 싱가폴 MSA의 의의와 한국형 의료저축제도의 개발

1. 싱가폴 MSA의 의의

MSA제도는 싱가폴에서 가장 먼저 시작되었고 체계화되었을 뿐만 아니라 우리나라가 참고한다면 가장 유용한 교훈을 도출할 수 있는 나라이다. 주지하는 바와 같이 보건의료정책의 주요 목적은 이 부문의 효율과 형평을 증진시키는데 있다. 따라서 보건의료부문의 주된 문제는 어떠한 보건의료제도가 □국민들로 하여금 경제적으로 의료서비스를 이용하도록 고취하며, 국가 전체적으로 의료비용과 非效率의 정도 그리고 과다진료를 최소화할 수 있도록 의료인력을 고취하는가□로 요약될 수 있다. 이 문제를 재원조달과 결부시킬 경우 □어떠한 재원조달방식이 良質의 의료를 적절한 정도로만 이용하게끔 고취하는가□로 귀결된다. 그러므로 바람직한 재원조달방법을 강구하는 일은 매우 중요하다고 하겠다.

그런데 싱가폴정부는 일상적인 의료는 본인의 저축으로 해결하고 중증질환(catastrophic illness)에 대해서는 본인부담으로 상당한 금액을 지불해야 하는 의료보험제도를 같이 적용함으로써 도덕적 해이와 재원조달문제를 동시에 해결하고자 MSA를 고안하게 되었다. 이와 함께 싱가폴은 보건의료부문의 주요목적을 □첫째 적극적으로 예방의료를 보급하고 건전한 생활양식을 권장함으로써 국민들을 건강하고 생산적이게끔 고취한다. 둘째 의료비용의 비용효과성을 높혀나간다□ 는데 두고 이를 위하여 개인의 책임을 강조하면서 특히 노령기에 대비하여 재원조달문제 해결에 주력한다는 기본전략을 수립한 바 있다. 이와 같이 싱가폴은 정부의 보조금, 중증의료보험 그리고 개인의 저축 등 3자의 보완적인 역할을 기본원리로 제시하고 있다. 정부, 개인 및 보험의 연대원리에 기초한 싱가폴의 국민건강증진전략은 □의료서비스를 값싼 구매품으로 생각하고 이를 거의 무제한적으로 이용하는 소비자·의료제공자의 도덕적 해이를 회피하자는데□ 주된 의도가 있다고 하겠다.

싱가폴의 MSA는 일반적인 입원서비스를 중심으로 필요한 의료서비스를 이용하기 위한 개인저축계정인 Medisave(1984년 도입)와 이 계정으로부터 보험료가 자동불입 되도록 조치되어 중증질환을 대상으로 하는 의료보험제도인 Medishield(1990년 도입), 그리고 저소득층의 의료이용을 돕기 위한 Medifund(1994년 도입)의 3부분으로 구성된다. 여기서 우리는 개인의 異時點간 위험분산제도인 MSA와 가입자간 위험분산제도인 사회보험의 특징을 비교해 보기로 한다. 사회보험은 도덕적 해이에 따른 의료비의 앙등으로 인하여 비판을 받으나 소득재분배기능을 발휘한다는 장점이 있다. 반면 MSA는 도덕적 해이가 全無하지만 소득재분배 기능도 없다. 또한 사회보험에서는 일본의 경우처럼 세대간 소득재분배 문제가 심각할 수 있으나 MSA는 이를 방지할 수 있다. 사회보험이 정부규제와 사회적 책임을 강조한다면 MSA는 시장원리와 개인적 책임을 역설한다.

MSA와 관련하여 싱가폴의 보건의료환경과 그 역사적 발전과정, 그리고 보건의료정책의 기조를 살펴보는 것도 유익하다고 생각된다. 싱가폴은 영국의 식민지배로부터 1965년 독립했기 때문에 그 당시부터 1984년 개혁시점까지는 공공부문이 의료서비스를 주로 제공하는 영국식제도를 따랐다. 정부재정에 의해서 비용이 부담되므로 의료이용자들은 거의 自負擔이 없거나 있더라도 명목적인 낮은 가격에서 의료를 이용할 수 있었다. 비록 민간부문의 역할은 제한적이었지만 싱가폴은 1970년대를 통하여 급속한 의료비상승을 경험하였고 특히 공공병원의 비효율성이 주요 현안 문제로 부각된 바 있었다. 공공병원들은 부실경영에 따른 낮은 생산성, 주요한 意思결정과정에 있어서 醫師들의 독점적 지위행사, 그리고 극도의 관료적 행정 등 수요자便宜를 도모하기보다는 행정편의주의가 만연된 가운데 매우 낮은 효율을 보여주고 있었다.

그리하여 싱가폴정부는 1980년대초 보건의료제도의 개혁을 위하여 대안을 강구하기에 이르렀는데 그 결과 등장한 제도가 바로 의료저축계정의 핵심인 Medisave이다. 이를 위해 ① 소비자의 자유로운 선택 ② 스스로의 행동에 대한 책임성과 신뢰성의 강조 ③ 가능한 범위까지 자유시장의 경쟁고취 그리고 ④ 저소득층에 대해서는 정부가 □수용할 수 있는 최저수준의 의료서비스□의 최종적 제공자가 되어야 한다는 4가지 기본 실행원칙이 제시되었다. 요컨대 이 원칙들은 주로 소비자와 의료기관 및 의료인력으로 하여금 스스로 책임질 수 있고 신뢰받을 수 있게끔 행동하도록 촉구하기 위한 것이었다.

이러한 기본원칙들을 활용하여 1984년 싱가폴정부는 새롭고 잘 기획된 일관성있고 포괄적인 보건의료제도를 실천함으로써 보건의료의 재원조달방법 및 조직의 개혁을 단행하게 되었다. 새 제도를 시행한 결과 소비자선택 폭의 확대, 의료서비스의 소비시점에서 본인부담의 증가, 시장경제의 활성화에 의한 의료기관간 경쟁고양 그리고 모든 국민들로 하여금 적절한 수준의 보건의료서비스 이용보장 등 여러가지 바람직한 현상들이 현실적으로 나타나게 되었다. 특히 의료기관에 대해서는 유인을 제공하여 비용 효과적인 진료를 제공할 수 있도록 유도함으로써 효율증진을 자극하였다. 그리하여 싱가폴은 도덕적 해이를 줄이면서 보건의료서비스의 재원조달을 가능케하는 새로운 제도를 지니게 되었다. 그 결과 싱가폴은 보험자, 의료서비스 제공자, 그리고 환자의 의료이용 행태와 관계되는 인센티브 구조를 변경시킴으로써 의료비를 증가시키지 않고도 더 나은 건강증진 효과를 거둘 수 있었다.

2. 한국형 의료저축계정의 개발: 정책의 기본방향

다음으로 제도적 측면에서는 □스스로의 저축, 중증질환에 대한 의료보험, 그리고 정부보조□ 등 3자를 적절히 묶어 젊을 때부터 노령기에 이르기까지 全생애에 걸쳐서 비용 효과적으로 의료비를 지출하도록 의료비조달체계를 구축한 점, 의료비 중 自負擔의 비중을 대폭 늘려 도덕적 해이를 감소시킨 점, 공공병원의 경영쇄신을 유도하여 생산성을 크게 제고시킨 점, 그리고 저소득층을 위한 의료비 지원제도를 효과적으로 기획하여 운영하고 있는 점 등 효율과 형평을 같이 증진시키면서 장기적으로 노인의료비를 위한 재원조달문제를 거의 해결한 점은 높히 평가받아야할 것이다. 이로써 싱가폴은 모든 국민으로 하여금 양질의 의료서비스에 대한 접근성과 이용가능성을 제고시키게 되었다.

우리가 처한 최근의 국내외 경제사회환경과 앞으로의 변화추이를 고려 할 때 일단 싱가폴의 MSA는 유용한 접근방법이라고 생각된다. 그러나 우리나라와 싱가폴과는 경제사회적 조건이 다르고 역사적 문화적 전통과 배경이 달라 새 제도에 대한 국민들의 수용가능성이 다를 것이다. 따라서 우리의 환경을 감안하여 우리나라가 싱가폴로부터 배울 수 있는 긍정적이고 부정적인 교훈이 무엇인지를 이해한 다음, 한국실정에 어울리는 제도를 개발해 나가야 할 것이다.

특히 한국의 보건의료환경은 싱가폴과 다르다. 따라서 싱가폴의 MSA와 유사한 제도를 도입하는데 걸림돌이 되는 요인이나 싱가폴제도의 단점에 대하여 충분히 검토되고 논의될 필요가 있을 것이다. 우선 우리나라는 싱가폴에 비하여 공공의료부문이 매우 취약하다. 短期間에 우리나라가 싱가폴의 공공보건부문이 지니고 있는 의료시설의 수준이나 싱가폴정부가 제공하는 규모의 보조금수준을 확보하는 것은 불가능하다고 보여지나 이러한 방향으로의 점진적인 노력은 필요하다고 판단된다. 이는 반드시 매년 보건의료예산을 대폭 늘려가야 한다는 이야기가 아니라 장기적으로 단계적인 개선을 추진함과 동시에 旣存예산구조를 재편해야할 것임을 의미한다. 더욱이 각자의 경제사정에 따라서 등급별로 나누어져 있는 공·사병원들을 스스로 선별하여 이용하도록 권고되고 있는 싱가폴의 제도는 우리 국민들의 형평감각에 비추어 사회적 위화감의 조성이나 국민의 계층화라는 반론이 강하게 일어날 가능성이 높다. 따라서 제도적 보완이 필요할 것으로 판단된다. 그러나 저소득층을 효과적으로 지원해 주기 위해 정부가 보조금을 차등 지급함으로써 저소득환자의 본인부담이 줄어들게 하는 방안은 우리나라에도 필요한 정책이라고 생각된다. 또한 싱가폴의 경우 의료장비의 고급화, 고도의료기술의 확대보급 그리고 의사유치경쟁에 따른 인건비의 급등으로 국민의료비가 크게 상승하고 있어 정책당국이 대책마련에 부심하고 있다. 이 두 가지 문제를 완화시키기 위한 하나의 방편으로 한국정부는 향후 공공보건의료부문 강화대책의 일환으로 지속적으로 건립되어야할 지역사회병원(Community Hospital)을 HMO방식으로 운영하는 안을 긍정적으로 검토해 보도록 제의한다.

〈부표1〉實效의보급여비율 (%)

	1990	1995	1997	1998
오스트리아	84.0	84.0	84.0
벨기에	88.0	85.0	85.0
프랑스	75.1	73.9	73.0
독일	92.0	91.0	91.0
이태리	75.9	75.0	75.0
일본	87.9	88.0	88.0
한국	64.3	64.1	65.3	65.9
룩셈부르크	91.0	90.0	90.0
네덜란드	72.7	76.5	76.0
스위스	91.0	90.0	90.0	90.0

주: 한국은 50% 내외로 추정되고 있음.

자료: OECD(2000).

〈부표2〉 총의료비 중 약제비의 비중

(%)

	1990	1995	1996	1997	1998
오스트레일리아	8.9	11.1	11.4	11.3
오스트리아	13.2	10.4	10.6	12.9	14.1
벨기에	15.5	17.3	16.2	16.1
프랑스	19.7	20.7	20.6	20.9	21.5
독일	14.3	12.3	12.4	12.2
이태리	18.3	16.7	17.3	17.5
일본	21.4	21.5	21.3	20.0
룩셈부르크	14.9	12.0	11.5	12.6	12.2
스웨덴	8.0	12.5	12.9	12.8
스위스	8.2	7.7	7.6	7.7	7.6
영국	13.6	15.4	15.7	16.3
미국	8.7	9.1	9.6	10.1	10.8
OECD 평균	14.4	15.4	15.5	15.1	15.6

주: 한국은 30% 이상으로 추정되고 있음.

자료: OECD(2000).

〈부표3〉 OECD 국가들의 1인당 의료비

	1990	1995	1998	1999
오스트리아	1209	1875	1968	2039
벨기에	1246	1793	2081
프랑스	1545	2014	2077
독일	1602	2178	2424	2476
이태리	1321	1608	1783	1839
일본 한국	1083 370	1631 631	1822 730
룩셈부르크	1485	2113	2215
네덜란드	1403	1889	2070
스웨덴	1548	1622	1746
스위스	1782	2477	2794
영국	964	1301	1461	1583
미국	2755	3716	4178	4390
OECD 평균	1167	1551	1837	2020

(단위: 구매력평가지수 환산 미국 달러)

자료: OECD(2000).

〈부표4〉 국민의료비 중 가계부문(out-of-pocket)의 비중

(%)

	1990	1995	1996	1997	1998
오스트리아	22.4	14.8	15.9	17.7	18.3
프랑스	10.8	10.9	10.6	10.5	10.3
독일	11.1	10.9	11.0	11.9
한국	53.0	51.4	49.5	46.5	41.9
룩셈부르크	5.5	6.2	7.2	7.4
네덜란드			7.7	6.6	5.9
스위스	29.1	29.8	28.6	28.8	29.9
OECD 평균	19.9	19.2	17.8	17.2	18.2

자료: OECD(2000).

〈부표5〉EU국가들의 의료보험 재원조달 현황

재원조달방법	주된 형태	채택국가
조세	국세, 지방세	주로 국세: 영국, 아일란드, 폴투갈, 스페인 주로지방세: 덴마크, 스웨덴(혼합), 핀란드
목적세	직접세(소득세부가세) 간접세(죄세 기타)	이태리. 핀란드 스웨덴, 영국(단 죄세는 벨기에, 오스트리아)
사회보험(강제)	통합기금	룩셈부르그: 의보연합회와 9개의 다른의보조합 독일: 800개의 의보조합 벨기에: 5개의 의보연합회 그리스: 2개의 의보조합에 국민의 84% 가입 프랑스: 1개의 의보조합에 국민의 75% 가입 오스트리아: 15개의 직장별 의보조합
부가적 사회보험(임의)	본인부담 + 고급의료기관에서 고급의료서비스 이용	네델란드, 벨기에
본인부담	정액기초공제(Deductibles), 정액제, 정율제	Deductibles: 스웨덴, 네델란드; 정액제: 영국; 나머지 대부분 국가는 정율제
민간보험(임의)	사회보험을 보충 또는 대체	사회보험을 보충하는 국가는 수개국; 사회보험을 대체하는 국가는 독일과 네델란드 로 각각 상위소득자 10%와 40%를 대상으로 함

주: 죄세(sin tax)는 술, 담배등에 부과하는 소비세임.

자료: Elias Mossialos and Julian Le Grand (1999).

〈부표6〉 주요 OECD국가의 진료비 지불제도

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호주(1999년): 대부분 행위별수가제, 소폭적용의 인두제

벨기에(1995년): 예산제 및 행위별수가제

캐나다(1999년): 행위별수가제, 일부 봉급제

체코(1994년): 행위별수가제, 봉급제

덴마크(1994년): 총액예산제, 행위별수가제, 인두제

프랑스(1999년): 행위별수가제, 총액예산제

독일(1980년대): 총액예산제, 행위별수가제

헝가리: DRG포괄수가제

이태리(1990년대 초): 인두제, 예산제

일본(1993년): 행위별수가제, 최근 J-DRG 시범사업중임

멕시코(1990년대 중반): 총액예산제, 일당정액제 및 행위별수가제

네덜란드(1999년): 행위별수가제, 인두제, 예산제

뉴질랜드(1998년): 계약제, 인두제, 예산제 및 행위별수가 보조금제

노르웨이: 총액예산제, 행위별수가제

스페인(1980년대 이후): 총액예산제, 일당정액제, 행위별수가제

스웨덴(1999년): 예산제, 봉급제, 행위별수가제

영국(1999년 개혁 이후): 총액예산제, GP(일반의)수가제

미국: 행위별수가제, 건당정액제, DRG포괄수가제, 상대가치수가제

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자료: OECD(2000).

〈부표7〉(65세 이상 1인당 평균의료비)/(65세 미만의 1인당 평균의료비)

(%)

	1990	1993	1994	1995	1996	1997
캐나다	4.80	4.70	4.70		5.00	4.90
핀란드	3.95	4.00
프랑스		3.00
독일		2.70	2.68
일본	5.16	4.79	4.80	4.80	4.80	4.90
한국		2.40	2.38
뉴질랜드		3.90	3.88			4.28
스웨덴	2.83	2.80
영국	3.65	3.82	3.75	3.67	3.66	3.35

자료: OECD(2000).

〈부표8〉 1인당 연간 의료보험료

(구매력평가지수 환산 미국달러)

	1990	1995	1996	1997	1998
오스트리아	663	953	979	1002	1023
독일	1048	1481	1576	1622
일본	540
한국	54	89	100	117	123
룩셈부르크	1038	1680	1627	1691
스위스	732	1165	1264	1331	1370

자료: OECD(2000).

[부도1] 수진율의 증가추세

자료: 국민건강보험공단(2001).

[부도2〕제도별 보험재정 수지의 추이

자료: 국민건강보험공단(2001).

[부도3] GDP대비 국민의료비의 추이

자료: 정영호 외(2000)와 필자의 추정을 토대로 연장.