의료관계행정처분규칙중개정령(안)

1. 개정이유

의료법 제51조제1항, 제53조제1항 개정에 따라 의료관계행정처분규칙중 세부행정처분기준 마련 등 관련규정을 정비하기 위함

2. 주요골자

가. 불필요한 검사·투약·수술 등 과잉진료를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구한 때의 그 처분기준을 1차위반시 □자격정지 1월□, 2차위반시 □자격정지 3월□, 3차위반시 □자격정지 6월□로 함[안 별표 2.개별기준 가목 (25) 개정]

나. 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구하여 다음 각목의 1에 해당하게 된 때

(1) 국민건강보험법령을 위반한 때의 그 처분기준을 월평균 허위청구금액, 허위청구비율에 따라 □자격정지 1월에서 10월까지□로 함[안 별표 2.개별기준 가목 (31)(가) 신설]

(2) 산업재해보상보험법령 및 자동차손해배상보장법령을 위반한 때의 그 처분기준을 총허위청구금액에 따라 □자격정지 1월에서 10월까지□로 함[안 별표 2.개별기준 가목 (31)(나) 신설]

다. 의료기관의 개설자가 허위로 진료비를 청구하여 금고이상의 형의 선고를 받아 그 형이 확정된 때의 그 처분기준을 □허가취소 또는 폐쇄□로 함[안 별표 2.개별기준 나목 (25) 신설]

보건복지부령 제         호

의료관계행정처분규칙중개정령(안)

의료관계행정처분규칙중 다음과 같이 개정한다.

별표 1.공통기준 가목을 삭제한다.

별표 2.개별기준 가목 (3), (4), (6), (6)의2, (7), (9), (10), (11), (12), (12)의2, (14), (15), (17), (18), (19), (20) 및 (29)의 근거법령란의 □법 제53조제1항제6호□를 각각 □법 제53조제1항제7호□로 한다.

별표 2.개별기준 가목 (13) 및 (16)의 근거법령란중 □제6호□를 각각 □제7호□로 한다.

별표 2.개별기준 가목 (25)의 행정처분기준란의 □자격정지 2월□을 □1차위반시 : 자격정지 1월, 2차위반시: 자격정지 3월, 3차위반시 : 자격정지 6월□로 한다.

별표 2.개별기준 가목에 (31)란을 다음과 같이 신설한다.

(31) 관련서류를 위조·변조하거 나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구하여 다음 각목의 1에 해당하게 된 때	법 제53조제1항제6호
(가) 국민건강보험법령을 위반한 때		[별표] 3. 참조
(나) 산업재해보상보험법령 및 자동차손해 배상보장법령을 위반한 때
① 총허위청구금액 2,500만원이상		자격정지 10월
② 총허위청구금액 2,000만원이상 2,500만원미만		자격정지 9월

③ 총허위청구금액 1,500만원이상 2,000만원미만		자격정지 8월
④ 총허위청구금액 1,000만원이상 1,500만원미만		자격정지 7월
⑤ 총허위청구금액 800만원이상 1,000만원미만		자격정지 6월
⑥ 총허위청구금액 600만원이상 800만원미만		자격정지 5월
⑦ 총허위청구금액 400만원이상 600만원미만		자격정지 4월
⑧ 총허위청구금액 200만원이상 400만원미만		자격정지 3월
⑨ 총허위청구금액 50만원이상 200만원미만		자격정지 2월
⑩ 총허위청구금액 50만원미만		자격정지 1월

별표 2.개별기준 나목 (9) (10)의 위반사항란의 □법 제33조의 규정□을 각   각각 □법 제33조제1항의 규정□으로 한다.

별표 2.개별기준 나목에 (10)의2란을 다음과 같이 신설한다.

(10)의2 법 제33조제2항의 규정을 위반하여 진료기록부 등의 이관이 나 보관 등의 조치를 아니한 때	법 제51조제1항제5호	시정명령

별표 2.개별기준 나목 (17) (18)의 위반사항란의 □의료업무에 관하여□를    각각 □의료업무 또는 의료인의 경력에 관하여□로 한다.

별표 2.개별기준 나목에 (25)란을 다음과 같이 신설한다.

(25) 의료기관의 개설자가 허위로 진료비를 청구하여 금고이상의 형 의 선고를 받아 그 형이 확정된 때	법 제51조제1항제8호	허가취소 또는 폐쇄

[별  표]

행정처분기준 (제4조관련)

3. 국민건강보험법령을 위반한 때의 처분기준<별표 2.개별기준 가목 (31)(가)관련>

가. 자격정지기간

(단위 : 월)

월평균 허위청구금액		허 위 청 구 비 율
의료기관	보건의료원, 보건소, 보건지소, 보건진료소	0.5%이상 1%미만	1%이상 2%미만	2%이상 3%미만	3%이상 4%미만	4%이상 5%미만	5%이상
12만원미만	4만원미만	-	-	1	2	3	4
12만원이상- 20만원미만	4만원이상- 7만원미만	-	1	2	3	4	5
20만원이상- 40만원미만	7만원이상- 10만원미만	1	2	3	4	5	6
40만원이상- 160만원미만	10만원이상- 20만원미만	2	3	4	5	6	7
160만원이상- 700만원미만	20만원이상- 35만원미만	3	4	5	6	7	8
700만원이상- 2,500만원미만	35만원이상- 50만원미만	4	5	6	7	8	9
2,500만원이상	50만원이상	5	6	7	8	9	10

비고 : 1. 월평균 허위청구금액은 조사대상기간동안 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 공단에 요양급여비용을 허위청구한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 허위청구한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 허위청구비율(%)은 (총허위청구금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총허위청구금액을 요양급여비용총액으로 본다.

부    칙

①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

②(행정처분기준 적용에 관한 경과조치) 이 규칙 시행전의 위반행위에 대한 행정처분기준의 적용에 있어서는 종전의 규정에 의한다. 다만, 이 규칙 중 별표 2.개별기준 가목 (31)(가)(나)와 나목 (10)의2, (17), (18) 및 (25)의  개정규정은 위반행위가 의료법(법률 제6686호, 2002. 3. 30.개정) 제51조제1항제5호·제8호와 제51조제2항 및 제53조제1항제6호의 시행 후에 이루어진 때에는 이 규칙을 적용한다.

신·구조문 대비표

현 행	개 정 안
1. 공통기준 가. 하나의 위반사항이 의료인등과 의료기관 등(의원·치과의원·한의원·조산원·안경업소·접골시술소 및 침구시술소에 한한다)에 동시에 해당되는 경우에는 의료인등에 대하여서만 처분한다.	가. <삭 제>

현 행			개 정 안
위 반 사 항	근거법령	행정처분기준	위 반 사 항	근거법령	행정처분기준
2. 개별기준
가. 의료인이 의료법 및 의료법시행령을 위반한 때
(3)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(3)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(4)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(4)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(6)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(6)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(6)의2(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(6)의2(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(7)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(7)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(9)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(9)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(10)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(10)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(11)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(11)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(12)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(12)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(12)의2(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(12)의2(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(13)(생략)	법 제53조제1항제3호 및 제6호	(생략)	(13)(현행과 같음)	법 제53조제1항제3호 및 제7호	(현행과 같음)
(14)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(14)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(15)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(15)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)

현 행			개 정 안
위 반 사 항	근거법령	행정처분기준	위 반 사 항	근거법령	행정처분기준
(16)(생략)	법 제53조제1항제4호 및 제6호	(생략)	(16)(현행과 같음)	법 제53조제1항제4호 및 제7호	(현행과 같음)
(17)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(17)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(18)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(18)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(19)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(19)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(20)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(20)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
(25)(생략)	(생략)	자격정지2월	(25)(현행과 같음)	(현행과 같음)	·1차위반시 : 자격정지 1월 ·2차위반시 : 자격정지 3월 ·3차위반시 : 자격정지 6월
(29)(생략)	법 제53조제1항제6호	(생략)	(29)(현행과 같음)	법 제53조제1항제7호	(현행과 같음)
<신설>			(31)관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위청구하여 다음 각목의 1에 해당하게 된 때 (가)국민건강보험법령을 위반한 때 (나)산업재해보상보험법령 및 자동차손해배상보장법령을 위반한 때	법제53조제1항제6호	[별표] 3. 참조
			①총허위청구금액 2,500만원이상		자격정지 10월
			②총허위청구금액 2,000만원이상 2,500만원미만		자격정지 9월
			③총허위청구금액 1,500만원이상 2,000만원미만		자격정지 8월
			④총허위청구금액 1,000만원이상 1,500만원미만		자격정지 7월

현 행			개 정 안
위 반 사 항	근거법령	행정처분기준	위 반 사 항	근거법령	행정처분기준
			⑤총허위청구금액 800만원이상 1,000만원미만		자격정지 6월
			⑥총허위청구금액 600만원이상 800만원미만		자격정지 5월
			⑦총허위청구금액 400만원이상 600만원미만		자격정지 4월
			⑧총허위청구금액 200만원이상 400만원미만		자격정지 3월
			⑨총허위청구금액 50만원이상 200만원미만		자격정지 2월
			⑩총허위청구금액 50만원미만		자격정지 1월
나. 의료기관이 의료법 및 의료법시행규칙을반한 때
(9)법 제33조의 규정을 위반하여 휴업한 뒤 신고하지 아니한 때	(생략)	(생략)	(9)법 제33조제1항---------------------------------	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(10)법 제33조의 규정을 위반하여 폐업 한 뒤 신고하지 아니한 때	(생략)	(생략)	(10)법 제33조제1항--------------------------------	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<신설>			(10)의2 법 제33조제2항의 규정을 위반하여 진료기록부 등의 이관이나 보관 등의 조치를 아니한 때	법 제51조제1항제5호	시정명령
(17)법 제46조제1항의 규정을 위반하여 의료업무에 관하여 과대광고를 한 때	(생략)	(생략)	(17)---------------- 의료업무 또는 의료인의 경력-------------------	(현행과 같음)	(현행과 같음)

현 행			개 정 안
위 반 사 항	근거법령	행정처분기준	위 반 사 항	근거법령	행정처분기준
(18)법 제46조제1항의 규정을 위반하여 의료업무에 관하여 허위광고를 한 때	(생략)	(생략)	(18)-----------------------의료업무 또는 의료인의 경력-----------------	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<신설>			(25) 의료기관의 개설자가 허위로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형의 선고를 받아 그 형이 확정된 때	법제51조제1항제8호	허가취소 또는 폐쇄

[별  표]

행정처분기준 (제4조관련)

3. 국민건강보험법령을 위반한 때의 처분기준<별표 2.개별기준 가목 (31)(가)관련>

가. 자격정지기간

(단위 : 월)

월평균 허위청구금액		허 위 청 구 비 율
의료기관	보건의료원, 보건소, 보건지소, 보건진료소	0.5%이상 1%미만	1%이상 2%미만	2%이상 3%미만	3%이상 4%미만	4%이상 5%미만	5%이상
12만원미만	4만원미만	-	-	1	2	3	4
12만원이상- 20만원미만	4만원이상- 7만원미만	-	1	2	3	4	5
20만원이상- 40만원미만	7만원이상- 10만원미만	1	2	3	4	5	6
40만원이상- 160만원미만	10만원이상- 20만원미만	2	3	4	5	6	7
160만원이상- 700만원미만	20만원이상- 35만원미만	3	4	5	6	7	8
700만원이상- 2,500만원미만	35만원이상- 50만원미만	4	5	6	7	8	9
2,500만원이상	50만원이상	5	6	7	8	9	10

비고 : 1. 월평균 허위청구금액은 조사대상기간동안 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 공단에 요양급여비용을 허위청구한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 허위청구한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 허위청구비율(%)은 (총허위청구금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총허위청구금액을 요양급여비용총액으로 본다.