경제정의실천시민연합	2003. 5

의료소비자의 권리보장과 의료분쟁조정법 제정방안

및 의료기관 경영투명성 제고방안에 관한 토론회

◑  일  시  :  2003년 5월 14일 수요일 오전 10 - 오후5시

◑  장  소  :  한국사회복지회관 6층 대회의실

경제정의실천시민연합

의료소비자의 권리보장과 의료분쟁조정법 제정방안

및 의료기관 경영투명성 제고방안에 관한 토론회

◑ 일시 : 2003년 5월 14일 (수) 오전 10시 - 오후 5시

◑ 장소 : 한국사회복지회관 6층 대회의실

토론회 진행순서

개회사  10:00-10:10  신철영 경제정의실천시민연합 사무총장

제 1 부  10:10-12:30  의료소비자 알 권리의 보장과 의료분쟁조정법 제정방안

사      회 : 김진현 인제대학교 보건행정학부 교수

발    표 1 : 강태언 의료사고시민연합 사무국장

<발표주제> 의료사고 피해자의 권리실태와 문제점

발    표 2 : 장학민 한국소비자보호원 서비스거래팀장

<발표주제> 의료현장에서의 환자 권리의 실제와 개선방안

발    표 3 : 신현호 변호사

<발표주제> 바람직한 의료분쟁조정법 제정방안

지정토론 (가나다순)

: 백성길 대한병원협회 정책이사

: 서상수 변호사

: 양병국 보건복지부 보건의료정책과장

: 정효성 대한의사협회 법제이사

: 조홍준 울산의대 교수

: 조윤미 녹색소비자연대 정책실장

제 2 부  14:00-17:00  건강보험재정누수방지 및 의료기관 경영투명성 제고방안

사      회 : 김철환 서울백병원 가정의학과장

발      표 : 김진현 인제대학교 보건행정학부 교수

<발표주제> 건강보험재정 누수방지대책 및 의료기관 경영투명성 제고방안

1) 부정허위청구에 의한 건강보험 재정누수 방지대책

2) 의료수가 결정과정의 문제점과 합리적 수가결정을 위한 의료기관 경영투명성 제고방안

지정토론 (가나다순)

: 김홍신 한나라당 국회의원

: 배종성 보건복지부 보험관리과장

: 신창록 대한의사협회 보험이사

: 오건호 민주노총 정책부장

: 최병호 한국보건사회연구원

: 홍정룡 대한병원협회 보험이사

자료순서

제 1 부  10:10-12:30  의료소비자 알 권리의 보장과 의료분쟁조정법 제정방안

발    표 1 : 강태언 의료사고시민연합 사무국장

<발표주제 1> 의료사고 피해자의 권리실태와 문제점 ---------------------------------------- 7쪽

발    표 2 : 장학민 한국소비자보호원 서비스거래팀장

<발표주제 2> 의료현장에서의 환자 권리의 실제와 개선방안 ---------------------------- 13쪽

발    표 3 : 신현호 변호사

<발표주제 3> 바람직한 의료분쟁조정법 제정방안 ------------------------------------------- 27쪽

토      론 : 정효성 대한의사협회 법제이사

<의료분쟁조정법의 제정방안> ----------------------------------------------------------------------- 39쪽

제 2 부  14:00-17:00  건강보험재정누수방지 및 의료기관 경영투명성 제고방안

발      표 : 김진현 인제대학교 보건행정학부 교수

<발표주제 1> 건강보험재정 누수방지대책 및 의료기관 경영투명성 제고방안 -- 51쪽

1) 부정허위청구에 의한 건강보험 재정누수 방지대책

2) 의료수가 결정과정의 문제점과 합리적 수가결정을 위한 의료기관 경영투명성 제고방안

<PROGRAM 1. 의료소비자 알 권리의 보장과 의료분쟁조정법 제정방안>

주제발표 1.

의료사고 피해자의 권리실태와 문제점

강태언 의료사고시민연합 사무국장

<PROGRAM 1. 의료소비자 알 권리의 보장과 의료분쟁조정법 제정방안>

주제발표 1. 의료사고 피해자의 권리실태와 문제점

강태언 의료사고시민연합 사무국장

1. 의료사고 발생 및 처리실태

의학의 급속한 발전에도 불구하고 의료사고는 계속 증가하여 왔고 의료인에 대한 환자들의 신뢰 또한 악화되어 의료사고로 인한 문제해결은 양측의 불신이 극도로 치달아 결국은 법적인 소송으로 결론지어지는 것이 현 상황이다.

이로 인해 의료사고 피해자는 의료소송의 경비부담과 소송기간의 지연으로 인한 이중의 고통을 당하는 경우가 대부분이어서 가정이 파탄되는 경우도 적지 않다.

의료분쟁조정법은 의료인, 의료소비자 모두가 절실히 필요로 하고 있는데도 15년 가까이 제정이 되지 못하고 표류하고 있는 가장 큰 이유는 국민을 상대로 정부 부처간, 의료계가 집단 이기주의를 버리지 못하는 데서 찾을수 있고, 법안의 제정을 가로막는 큰 장애물이 되고 있다.

우리는 이미 대학병원에서 4개월 동안 1인 시위 끝에 분신자살을 시도하고 억울하게 구속된 의료사고 장애인의 경우를 보았고 MRSA 라는 병원균에 감염되어 사망하신 어머니의 억울함을 알리고 병원균의 심각성을 일깨워 주기 위해 7개월 동안 1인 시위를 하다 구속된 또 다른 억울한 사연을 보았다. 의료사고는 피해자 자신의 삶은 물론 가족 모두에게 정신적, 육체적 고통과 경제적 부담으로 단란했던 한 가정을 파괴하고 이로 인해 심심각한 사회문제로 까지 비화되는 것이 오늘의 현실이다.

2. 진료기록 작성, 열람 및 교부

- 의료법 제21조 진료기록 작성 등

- 의료법 제20조  열람 및 교부 등

진료기록의 열람 및 사본교부 등에 관한 환자의 권리 찾기가 너무 힘들다.

의료행위의 특성상 진료기록은 환자의 치료와 진료과정을 확인할 수 있는 거의 유일한 증거이고 관련된 진료기록은 의료행위의 주체인 의료인에 의해서 작성 되어지고 보관되는 상황에서 의료사고 피해자는 의료사고 발생시 (또는 판단될 경우) 진료기록의 열람이나 사본 교부를 요구하게 된다.

그러나 진료기록의 열람이나 사본교부를 거절하거나 시간을 지연시키는 바람에 의료사고 피해자는 이미 진료기록의 위 변조를 확신하고 진료기록 일체를 믿지 않는 심각한 불신의 벽이 생기게 된다.

□ 병원(또는 의료인)에서 기록의 열람 또는 교부를 거절하는 대표적 사례

□ 담당주치의가 해외 연수중이거나 출장중이라는 이유로

- 장기간 기록의 열람 및 교부를 거부 또는 지연

□ 용도(보험회사제출/개인보관용)가 맞지 않다거나 불명확하다는 이유로

- 거절

□ 진료기록의 열람 및 교부는 법으로 금지 되어있다며 거부하는 사례

- 의료법을 모르는 사실을 악용하고 있는 경우

□ 직접적으로 거부

- 벌금 낼 테니 마음대로 하라

□ 지연시키는 사례

□ 담당의사의 사정을 들어 지연

- 수술중이나 며칠후에 오라/ 주치의 승인이 아직 안 났으니...

□ 주치의에게 진료신청을 하여 지정된 날짜에 오도록 함

- 4월15일 경우/ 5월7일 오도록 조치

□ 그밖의 사례

□ 의료사고 내용을 알수 있는 중요기록을 고의로 누락시키는 경우

- 수술일지, 분만사고 시 심박동그래프 등

- 대부분 2~5회 정도의 방문과 요구를 통하여 기록이 확보되는 경우가 대부분임

의료법 제20조 1항의 규정에 따라 환자의 치료 목적상 불가피한 경우를 제외하고는 기록의 열람 및 사본교부에 응하도록 되어있고 위반시 동법 67조 벌칙규정에 따라 3년이하의 징역또는 1000만원 이하의 벌금에 처하도록 되어있다.

그러나 위법이 엄정하게 적용되고 있다고 생각하는 의료소비자는 아무도 없다.

무엇보다 의료인과 의료소비자 상호 신뢰 회복과 의료소비자 알권리 보장을 위해서 의료소비자가 의료사고라고 판단되거나, 진료과정의 확인을 위하여 진료기록의 열람 및 교부를 요구할 경우 신속하고 안전하게 진료기록이 확보 될 수 있도록 관련 의료법의 강화와 제도적인 보완장치가 마련되어야 한다.

3. 조정이나 소송시의 감정

사고 후 객관적이고 공정한 감정(신체감정, 진료기록 감정등)을 기대한다는 것은 현실적으로 어렵다.

의료사고 후 조정기구에 의한 조정이나 소송에 있어서의 각종 감정은 의료인(감정의)에 의해 이루어지며 결국 사고의 주체인 의료인에 대한 과실여부를 동료인 의료인에게서 감정 받게 되는 한계에 놓이게 된다.

의료사고를 당한 의료소비자가 후유증 및 장애 정도 등의 진단을 개인적으로 받는다는 것은 매우 어려운 현실이며 의료과오 소송 시에도 객관적이고 공정한 감정을 기대하기가 어렵고 감정의, 지연 등으로 인하여 소송기간의 지연을 초래하고 있을 뿐만 아니라 재판에 대한 신뢰까지 떨어지는 상황이다.

또한 공정한 감정의 어려움과 소송기간의 지연은 과다한 소송비용(변호사 수임료 및 성공 보수료 등)의 부담을 안겨주게 된다.(과다비용, 감정결과 지연)

결국 조정이나 의료 소송 등에 있어서 무엇보다 감정기구의 독립이 필요하며 감정기구가 독립될 경우 객관적이고 공정한 감정을 기대할 수 있을뿐만 아니라 신속한 소송 진행, 더불어 소송비용 절감을  기대할 수 있다.

4. 의료사고피해구제를 법의 부재

의료사고시 객관적인 사실규명과 적절한 보상(합의)를 받기가 현실적으로 너무 어렵다.

의료사고가 발생하였을 경우 의료사고 피해자는 의료사고에 대한 사실적인 원인규명과 더불어 원만한 합의가 이루어지길 바라게 된다.

그러나 병원이나 의료인이 보이는 행동으로 인하여 더더욱 병원이나 의사를 믿지 않게 되고 감정적으로 치닫는 경우가 많다.

결국 합의에 대한 기대감과 감정적인 대립으로 형사고소를 하거나 길거리로 나가 시위를 하게 되며 이러한 경우 상호간 극단적 상황으로 치달아 돌이킬수 없는 상황으로 전개 되는 경우가 많다. (교통사고 처리의 예)

이러한 문제는 의료사고 피해구제를 위한 법(의료분쟁조정법)의 부재로 사고의 주체인 병원의 처분만을 기다려야 하는 상황에서 발생되어지는 문제로 볼 수 있다.

의료사고가 발생하여도 신속하고 적절한 보상을 받을 수 있다는 확신과 심각한 장애등이 발생하여도 보호 받을 수 있다는 믿음, 그러한 확신과 믿음은 확고한 의료사고피해구제를 위한 법의 제정과 복지에 대한 사회 안정망 등이 구축되었을 경우라야 가능하며 고소나 고발이 난무하고 교통사고에서 보듯 의료사고 피해자가 길거리를 나가는 모습은 점차 사라지게 될 것입니다.

5. 마치는말

의료행위의 전문성과 특수성으로 인해 항상 약자의 불균형 상태에 있으면서 불안해 하는 의료소비자인 환자들에게 분쟁이 발생하면 공정하고 신속한 해결을 볼수 있다는 확신을 심어줄수 있다.

특정집단의 이해를 넘는 환자 나아가 국민의 권익보장이 전제되고 무게의 중심도 의료소비자에게 있는 의료사고피해구제를 위한 법의 마련과 국가적 차원의 사회안전망 구축과 더 이상 늦출수 없는 과제가 되었다.

<PROGRAM 1. 의료소비자 알 권리의 보장과 의료분쟁조정법 제정방안>

주제발표 2.

의료현장에서의 환자권리의 실제와 개선방안

장학민 한국소비자보호원 서비스거래팀장

<PROGRAM 1. 의료소비자 알 권리의 보장과 의료분쟁조정법 제정방안>

주제발표 2. 의료현장에서의 환자권리의 실제와 개선방안

장학민 한국소비자보호원 서비스거래팀장

1. 들어가면서

의료, 금융, 법률 등 소위 전문서비스 분야의 거래에 있어서도, □서비스를 구하는 자와 서비스를 제공하는 자 간의 대등한 거래관계의 존립□이라는 전제 하에서 거래가 이루어져야 한다는 인식을 우리가 가지게 된 것은 그리 얼마되지 않는 일인 것 같다.

개발경제의 논리가 지배하던 시절 자리매김한 것으로 생각되는 이들 전문서비스업의 우월적 지위는 오늘날에도 지속되고 있어서, 소비자들은 이들이 제공하는 대가성 서비스를 돈을 지불하고 구매하면서도 일방이 제공하는 시혜라는 생각이 들도록 길들여져 온 것도 사실이다. 이 분야에는 아직까지 소비, 소비자라는 개념이 자리를 잡지 못하고 아직까지 그냥 환자, 고객, 의뢰인이라는 명칭으로 불리우고 있다

오늘 □의료소비자 권리의 보장방안□의 제2주제로 □의료현장에서 환자권리의 실제와 개선방안□에 대하여, 의료분야의 피해분쟁조정을 담당하고 최근 몇 년 동안 의료관련 실태조사를 수행하였던 소비자보호원의 담당팀장의 입장에서 이야기 해 보고자 한다.

의료분야에 있어서의 환자의 알 권리라는 부분은 아픈 사람들이 치료를 받기 위하여 병원 그리고 의료인을 찾는 시작 시점부터 제일 먼저 부딪히는 문제이다. 이 병을 잘 고치려면 어디로 가서 누구에게 진료받아야 할지 누구도 가르쳐주지 않고 어디에서도 정보를 얻기 어렵다. 그리고 어렵사리 결정하여 찾아간 병원에 진료를 신청하여 치료받는 과정에서도 환자들의 알권리 문제는 지속적으로 나타난다. 진료의 내용, 치료효과, 향후 치료계획 등에 대한 의사들의 설명.고지 문제를 위시하여, 처방전 발급과 의약품의 구매, 진료비 내역문제들을 들 수 있겠고, 진료 후에도 진료기록, 방사선 필름의 요청과 제공문제에서 환자들은 알권리 문제와 부딪히게 된다.

2. 본론

가. 병원·의사관련 선택정보에 대한 접근용이성

의료 소비자는 의사와 병원에 관한 정보를 접하기 어렵고, 일반적인 방법으로 이를 얻을 수 있는 방법이 거의 없다시피 하다. 특히 의사에 관한 정보는 더더욱 그렇다.

자신의 생명과 신체를 맡길 대상에 관하여 어떠한 정보도 없이 단지 □좋은 의료진이 갖춰져 있겠지□라는 막연한 기대감, 신뢰감만을 가지고 병원을 방문하게 된다. 이러한 막연한 불안감은 소비자들로 하여금 가능한 큰 병원을 선택하거나, 그렇지 않으면 주위의 소문이나 지인의 소개 등으로 병원이나 의사를 선택하게 된다.

O 의료 광고부분

광고가 영업차원의 마케팅 중요요소이기는 하나 또 다른 한 면으로는 소비자들에게는 소중한 정보원이 되기도 한다. 이러한 차원에서 볼 때, 병원의 광고는 부족한 점이 너무 많다.

현행 의료광고의 범위는 법으로 엄격히 제한되어 있어, 법 허용의 범위내에서의 광고는 소비자의 정보니드에 부응하지 못한다. 최근에는 당해 병원의 인터넷 홈페이지에서 관련 정보를 일부 취득할 수도 있으나 병원 선전이나, 성형수술 전·후의 사진을 게시하거나, 수술장면의 동영상이나 경험사례를 올리는 등 병원의 선전으로 일관되고 있고 소비자선택정보로는 충분하지 못하다. 오히려 의료법 제46조의 과대광고금지조항에 저촉될 가능성이 염려되는 실정이다

특히 의료법 제46조제1항에는 의료업무, 의료인의 경력에 관하여 허위·과대광고를 할 수 없도록 하고 있어 허위·과대광고가 아닌 한 광고를 할 수 있는 것으로 반대해석된다. 그러나 동조제4항을 근거로 한 동법시행규칙 제33조에는 허용되는 광고의 범위에 의료업무, 의료인의 경력에 대하여는 전혀 언급하지 않고 있어 시행규칙의 내용만으로는 의료업무, 의료인의 경력에 대한 광고는 할 수 없다.

법률과 하부법령간의 모순이라 생각되며 조속한 정비가 필요한 부분이다. 의료소비자의 알 권리 측면에서는 의료광고부분은 허위·과대광고를 걸러낼 장치를 마련하여 대폭적인 허용도 검토해 볼 필요가 있다.

의료법제46조 (과대광고등의 금지)

① 의료법인·의료기관 또는 의료인은 의료업무 또는 의료인의 경력에 관하여 허위 또는  과대한 광고를 하지 못한다. <개정 2002.3.30>

② 의료법인·의료기관 또는 의료인이 아닌 자는 의료에 관한 광고를 하지 못한다.

③ 누구든지 특정의료기관이나 특정의료인의 기능·진료방법·조산방법이나 약효등에 관하여 대중광고·암시적 기재·사진·유인물·방송·도안등에 의하여 광고를 하지 못한다. <개정 2002.3.30>

④ 의료업무에 관한 광고의 범위 기타 의료광고에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.<개정 1997.12.13>

의료법시행규칙 제33조

: 의료법인·의료기관 및 의료인이 행할 수 있는 의료광고의 범위는 다음과 같다. 그리고 이러한 광고도 텔레비젼과 라디오에는 할 수 없도록 하고 있고, 일간신문에 의한 광고는 월1회를 초과할 수 없다

1. 진료담당의료인의 성명·성별 및 그 면허의 종류

2. 전문과목 및 진료과목

3. 의료기관의 명칭 및 그 소재지와 전화번호

4. 진료일·진료시간

5. 응급의료 전문인력·시설·장비등 응급의료시설 운영에 관한 사항

6. 예약진료의 진료시간·접수시간·진료인력·진료과목등에 관한 사항

7. 야간 및 휴일진료의 진료일자·진료시간·진료인력등에 관한 사항

8. 주차장에 관한 사항

O 병.의원의 간판표시

의료법 제35조, 제36조 및 동법 시행규칙 제29조, 제30조 등은 의료기관 간판의 명칭 및 진료과목의 표시내용과 방법에 대해 규정하고 있는데, 이는 해당 의료기관의 의료인이 전문의 또는 비전문의(일반의)인지를 간판표시에 의해 구분할 수 있게 하기 위한 것으로서 소비자에게 정확한 정보를 제공하는 역할을 한다.

이에 따라 병.의원의 간판은, 성형외과를 예로 든다면, 성형외과 전문의인 경우에만 □홍길동 성형외과 의원□과 같이 전문과목인 □성형외과□를 직접 표시할 수 있고, 성형외과 전문의가 아닐 때에는 □○○의원 // 진료과목 : 성형외과□처럼 □진료과목□이라는 글자와 함께 성형외과라고 표시해야 한다.

한국소비자보호원이 `03. 4월 서울의 성형외과 의료기관이 집합되어 있는 지역의 간판표시실태를 조사한 결과, 소비자들이 의료기관 종류 및 의사의 전문의 자격여부를 오인하게 할 수 있는 사례를 다수 발견하였다.

아래의 사진처럼 의료기관 종별명칭인 □의원□과 □진료과목□이라는 글자를 작게 표시하거나 간판의 바탕색과 유사한 색깔을 사용하는 방법으로, 법규가 정하는 표기 원칙을 지키지 않고 임의로 표기하는 방법 등으로, 일반의가 운영하는 병원을 마치 전문의가 운영하는 병원처럼 보이게 하는 경우가 상당수 있었다. 의료인의 면허 또는 자격종류에 따른 간판표시내용의 차이를 알지 못하는 소비자들의 판단을 눈속임이나 법규위반으로 방해하는 것이고 소비자들의 알권리를 침해하는 것이다.

〈부적절한 의료기관 간판표시 사례1>

<부적절한 의료기관 간판표시 사례2〉

진료경험 소비자 540명에게 의료기관 선택 시, 간판의 내용이 성형외과 전문의 또는 비전문의 여부를 표시하고 있는지를 알고 있었는지에 대해 질문한 결과, 알았다는 응답은 28.7%(155명)였고, 몰랐다는 응답은 71.3%(385명)로 나타나 소비자들이 의료관련 지식이나 관련정보취득이 너무 부실한 사실을 확인하였다.

O 기타 치료기관 및 의사선택을 위한 객관적 정보의 제공

일반적으로 각 병원들의 시술전문분야, 시술성공율, 기기현황, 의료비의 수준, 병실현황, 입원가능성 기타 부대서비스의 수준 등에 대하여 객관적으로 조사된 결과가 어느 곳에도 제공되고 있지 않고, 각 병원의 의사들에 대하여도 시술경력이나 사고경력, 연구경력 등 소비자들이 의사선택의 기준을 삼을 근거는 어디에도 없다.

소비자들은 □소문□에 의존하여 병원이나 의사를 선택하는 경우가 다반사이고, 병원이 정해놓은 그 날의 선택진료의사 혹은 담당의를 택할 수 밖에 없는 실정인 바, 소비자의 자유의사에 따른 선택권은 거의 없다고 보아도 좋을 것이다.

의료관련 소비자정보제공은 반드시 제대로 된 정보제공시스템 마련으로 개선되어야 하겠다. 향후 정부가 주도하여 실시할 예정으로 있는 각 병원의 서비스의 질에 대한 평가의 철저한 실행으로 병상대비 의사의 수, 의료인력의 경력, 의료사고 발생율, 예약제도의 충실도, 기타 소비자들이 병원과 의사를 선택할 때 참고가 될 사항들까지를 데이터베이스화하여 복지부나 관련협회를 통하여 소비자들이 쉽게 접할 수 있도록 해야 하겠다.

나. 진료과정에서 소비자의 알권리 충족문제

우리 의료소비자들은 진료를 받는 당사자이면서 진료의 본질에서 소외되어 있는 경우가 많다. 진작 당사자인 환자들은 질병과 치료상태에 관하여 매우 궁금하고 향후의 진료스케줄에 관하여도 알고싶은 부분이 한 둘이 아니다. 그래서 의료진을 면담하면서 많은 질문을 하게 된다. 때로는 의료진에게 비 의학적 질문도 하고 진료의 전문성과 너무나도 동떨어진 요구사항도 제기하기도 한다. 그러나 막상 의료진은 환자들의 기대와 요망을 잘 이해하려 들지 않는 경향이 있고, 상태를 파악하기 위한 최소한의 질문을 하고, 환자들의 필요없는 발언(의사들이 생각하기에)은 무시되기도 한다. 환자와의 대화보다는 기계적인 검사결과와 생화학적인 검증자료에 더 비중을 두려 한다. 이리하여 환자는 의사의 눈치를 보면서 대화하게 되고 의사에 대한 불신이 생기게 되고 결국은 의사와 환자간의 의사소통과 정보의 교류는 매우 어렵게 된다.

O 의사의 설명의무

의사의 설명의무는 법에 명시적으로 규정되어 있지는 않지만「보건의료기본법」제12조에서 간접적으로 의사의 설명의무를 인정하고 있으며, 판례도 의료분쟁 시 의사의 책임여부의 판단요소로 채택하고 있다. 개념적으로는 다음과 같이 구분할 수 있겠으나, 소비자들은 □설명□과 □설명의무□의 차이를 구별하지 못하고 진료 시 의사의 설명이나 대화를 □설명□으로 이해하고 있다.

- 설명 : 의사가 일상적인 처치와 관련하여 환자에게 정보를 주는 행위

(법률적·행정적 규제가 어려움).

- 설명의무 : 일상적인 처치가 아닌 수술 등 중대한 의료처치에 앞서 의사가 환자에게 진단결과나 수술 및 치료방법, 예후와 부작용 등을 충분히 설명하고, 환자는 이를 제대로 이해한 후 자기결정권(선택권)을 행사하도록 하는 행위,

: Informed consent [사전설명에 따른 동의] 라고 하여 영·미 등에서는 법적 의무화

하여 의사에게 무거운 책임을 부과하고 있음.

한국소비자보호원이 2002년 6월 전국 43개 종합전문요양기관 이용경험자 582명을 대상으로 진료 시 의사의 설명정도에 대해 질문한 결과, 상세하게 또는 대략적인 설명을 해 주었다고 응답한 비율이 형식적인 설명 또는 설명을 해 주지 않았다고 응답한 비율보다 높은 것으로 나타나 의사들의 진료과정에서의 병명, 치료과정 및 방법, 치료기간, 치료효과, 부작용 및 안전성, 미치료시의 위험 등에 관한 설명정도는 예전에 비해 많이 나아진 것으로 파악되었다.

또한 의사의 설명에 대한 소비자들의 만족도는 만족 44.5%(262명), 불만족 13.5%(79명), 보통 42.0%(247명)로 만족하였다는 응답이 높았으며, 불만족하다는 응답자의 불만족 이유는, 불충분한 설명이 43.0%(34명), 의사의 일방적 설명으로 의문이 있어도 물어볼 수 없어서 24.1%(19명), 의학용어 등 어려운 용어 사용이 10.1%(8명), 애매모호한 설명이 19.0%(15명) 등이었다.

<의사설명의 상세정도에 대한 인식〉      (N=582)

한편, 전국 종합전문요양기관 의사 68명을 대상으로 설문조사한 결과, 의사들은 자신들이 환자에게 진료에 관하여 설명하는 정도에 대하여 , 매우 상세 또는 상세하게 설명해주는 편이라고 생각한다는 응답이 77.9%(53명), 보통이다가 19.1%(13명), 부족한 편이다가 3.0%(2명)였으며, 태도의 친절성은 매우 친절 또는 친절한 편이다가 69.1%(47명), 보통이 29.4%(20명)이었고 다소 불친절하다는 응답이 1.5%(1명)이었다.

〈설명의 상세도 및 친절도에 대한 의사의 인식〉       (단위 : %, N=68)

설명정도	매우 상세	상세한 편임	보통	부족한 편임	설명 없음
사례수(명)	6	47	13	2	-
구성비(%)	8.8	69.1	19.1	3.0	-
친절정도	매우 친절	친절한 편임	보통	다소 불친절	매우 불친절
사례수(명)	3	44	20	1	-
구성비(%)	4.4	64.7	29.4	1.5	-

O 처방전 2매 발급문제

병원이 진료 후 처방전을 2매 발급하는 문제는 `99년 5월 의약분업 시행을 준비하면서 의·약계, 병원, 정부, 시민사회단체가 모여 의약분업 실시에 따른 환자의 알권리 확보를 위해 합의한 사항으로서 의료법 등에 명시되어 있으며 의약분업이 시행된 2000년 7월부터 처방전 2장 발행에 따른 추가비용을 의료수가에 반영하여 지급하고 있다.

·의료법 제15조제2항 : 의사 또는 치과의사는 환자에게 처방전을 교부하는 때에는 3부를 작성하여 환자에게 2부를 교부하고 그 1부는 보존하여야 한다.

·약사법 제14조제2항 : .... 환자 및 약국개설자가 보관하는 처방전에 적어 넣을 사항은 다음과 같다...."

처방전 2매를 발행하는 기본 목적은 다음과 같다.

- 처방이 '공개'되기 때문에 의사들은 처방을 하기 전에 의학적·경제적으로 최선의 처방인지를 한번 더 생각하게 된다.

- 의사들간에 환자에 대한 진료 정보를 공유하기 위해서는 환자가 처방전을 가지고 있을 필요가 있다. 환자가 여러 병·의원을 전전하는 우리나라 의료관행상, 그리고 환자 진료의 정보가 의사들간에 제대로 공유되지 않고 있는 현실에서 환자의 처방내역은 환자 진료에 큰 도움을 줄 수 있다.

- 환자들은 자신에게 처방된 약제의 내용을 알게 됨으로써 자신의 질병을 더 잘 알게 되고, 스스로 자신을 돌볼 수 있게 된다 (self-help).

- 약제에 의한 부작용이나 약화사고가 발생할 때 환자가 보관하고 있는 처방전은 부작용의 원인을 밝히는 데 중요한 근거가 될 수 있다.

- 결과적으로 처방전 2장 발행은 환자의 알권리 확대를 통해 의약품 오.남용 방지 및 의약품 적정사용, 의약서비스 질의 향상이라는 의약분업의 취지를 달성할 수 있는 중요한 요소로 작용할 수 있다.

경실련이 2002년 11월 20세 이상 소비자 1,000명을 대상으로 조사한 결과, 조사대상의 51.4%는 자주 이용하는 병·의원에서 2매의 처방전을 모두 발행하고 있다고 응답했으며, 1매만 발행하고 있다는 응답은 38.2%였고. 잘 모르겠다는 응답은 10.4%였다.

한편, 2002년 8월, 건강연대의 조사결과에 따르면 의원급 의료기관의 자발적 처방전 2매 발급률은 15.3%, 소비자 요구시 61.8%가 발급한 것으로 나타났으며, 병원의 경우 자발적 처방전 2매 발급률은 80.9%, 소비자 요구시 94.1%가 발급하여 병원급 의료기관의 경우 상당부분 정착된 반면 의원급의 경우에는 아직도 처방전 2매 발행율이 매우 낮은 수준에 머물고 있음을 알 수 있다. 소비자들이 처방전 2매 발급에 소요되는 비용을 전액 지불하였음에도 불구하고 이를 성실히 이행하지 않는 병원이 많아서 환자 알권리 보장이라는 본래 취지를 무색하게 하고 있다.

O 진료 가격표 비치 및 진료비 청구서개선

의약분업 도입과정인 1999년 10월 7일 시민·소비자·근로자 대표, 의약계 대표, 공익대표가 참여한 의료보험 수가 및 약가 정상화를 위한 토론회에서 환자의 알권리 보장 차원에서 합의된 진료가격표 및 진료비계산서 관련내용은 다음과 같다.

- 보건의료기관에서는 건강보험 급여가 되는 진료와 그러하지 않은 진료를 모두 포괄하는 가격표를 마련하여 수납창구에 비치하여 국민들이 쉽게 열람할 수 있도록 한다.

- 보건의료기관은 국민들이 부담한 진료비 내역을 알려줄 의무가 있다.

- 진료비계산서 양식에서 다음과 같은 개선이 요구된다.

·진료비 내역을 보다 상세히 알 수 있도록 개선

·진료비계산서에 진료담당의사의 이름 기재

·진료비계산서 뒷면에 환자의 알 권리와 권리구제방안에 대한 설명 기재

2002년 8월, 건강연대가 서울시소재 68개 병원을 대상으로 이와 같은 환자 알 권리에 대한 모니터링조사를 실시한 결과, 대부분의 병원에서 환자 알 권리를 보장하기 위한 위와같은 내용이 지켜지지 않고 있었다.

진료비 가격표와 진료비 계산서에 진료 의사의 이름이 표기된 병원은 전체 조사 대상의 약 10.3%였으며, 환자의 알권리에 관한 안내문이나 계산서 뒷면에 알권리에 대한 설명문은 거의 없었다.

<병원에서 환자알권리 항목별 이행 여부>    (단위 : 개, (%))

내 용	응 답
	게시	미게시
환자 알권리 안내문 게시 여부	4 (5.9)	64 (94.1)
진료비 가격표 게시 여부	7 (10.3)	61 (89.7)
진료비 계산서에 의사이름 표기 여부	7 (10.3)	61 (89.7)
계산서 뒷면 알권리 설명 여부	1 (1.5)	67 (98.5)
카드결재 안내문 게시 여부	7 (10.4)	61 (89.7)

다. 진료기록의 열람과 사본청구

환자가 여러 병·의원을 전전하는 우리나라 의료관행상 환자의 과거진료에 관한 기록이 의사들간에 제대로 전달.공유될 필요가 있고, 의료사고 등 분쟁발생의 경우 진료기록은 의료과실 여부의 판단자료가 되어 사건해결에 필수적이다. 그러나 의료기관이 진료기록 사본 교부를 거부하거나 지연하여 소비자를 불편케 하는 경우가 많다.

의료법 제20조제1항은 원칙적으로 환자에 관한 기록의 열람·사본교부를 금지하고 있으나, 환자 및 그 배우자 등이 요구한 때에는 치료 목적상 불가피한 경우를 제외하고는 의료인은 이에 응하도록 규정하고 있고, 동법제67조(벌칙)에 의하면 진료기록 교부의무를 위반한 자에게 3년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처할 수 있도록 하고 있다.

O 진료기록 제공거부

2002년 2월 한국소비자보호원이 의료피해를 입고 피해구제를 요청한 경험자 295명에 대한 조사결과, 39.7%에 해당하는 117명이 진료기록 교부를 거부당한 경험이 있는 것으로 나타났다. 이렇게 진료기록 교부를 거절당한 소비자들은 병원에 항의하거나, 보건소 등 관할관청에 신고하며, 소비자보호원 등의 중재기관에 도움을 요청하여 교부받기도 하였다.

O 진료기록 늑장제공

의료분쟁 해결을 위해 병원 측에 진료기록 교부를 요구했던 경험이 있는 설문대상자 295명의 진료기록 교부에 소요된 시간은, 즉시(3시간 이내)교부 또는 당일교부의 경우가 64.7%(191명)로 나타났으나, 2일 이상 소요된 경우가 35.3%(104명)이며 심지어 6일 이상 걸린 경우도 13.9%(41명)나 되어, 적지 않은 소비자들이 진료기록 사본교부에 2번 이상 병원을 방문해야 하는 번거로움을 겪고 있고 신속한 분쟁해결에 걸림돌이 되고 있는 것으로 조사되었다.

106개 병원의 진료기록 교부절차를 알아본 바, 대부분 □접수 → 담당의사 상담/진료 → 교부비용 수납 → 교부□의 과정으로 이루어지고 있었다.

기록사항에 대한 단순한 복사.제공인데 교부에 며칠씩 시간이 소요된다는 것이 이해되지 않는 측면이 있으며, 신청 후 곧바로 교부되지 않고 교부 전에 의사의 환자 상담/진료과정이 개재되는 것 또한 불필요한 절차로 보인다.

O 진료기록 사본 교부비용

의료기관이 환자 등으로부터 징수하는 의료보수에 관하여 시·도지사(종합병원·병원급) 또는 시장·군수·구청장(의원급)에게 신고하도록 규정하고 있어 병원마다 의료보수가 동일하지는 않다. [의료법 제37조(의료보수)]

1) 발급비용의 기준이 없어 병원별로 큰 차이

진단서 등 각종 증명서의 발급수수료에 대해서는 □95. 3. 1부터 보건복지부의 기준안에 의거한 자율기준이 있어 병원별로 큰 차이가 나지 않으나, 진료기록 사본교부비용에 대해서는 이러한 기준이 없어 각 병원별 교부 비용의 차이가 있다.

2002년 2월 한국소비자보호원의 조사결과, 진료기록의 발급비용이 무료인 병원도 있는 반면, 기록지 1매당 금액이 최저 100원에서 최고 2,000원까지 받는 등 병원간 격차가 큰 것으로 나타났다.

3매까지 무료인 병원, 기본 3매에 3,000원을 받는 병원, 기본 4매에 4,000원을 받는 병원, 5매까지 무료인 병원, 기본 5매에 5,000원을 받는 병원등 다음의 표와 같이 다양한 가격대가 조사되었다.

〈진료기록 교부의 기본매수 및 기본비용〉      (단위:개,  N=75)

기본비용(원) 기본매수(매)	무료	800	1,000	2,000	2,650	3,000	4,000	5,000
-	21주1)	-	-	-	1주2)	1주3)	-	-
1	-	-	-	1	-	-	-	-
3	1	-	-	-	-	2	-	-
4	-	-	-	-	-	-	1	-
5	2	1	3	3	-	8	14	4
10	1	-	5	1	-	5	-	-
계	25	1	8	5	1	16	15	4

주1) 진료기록지 매수에 관계없이 무료

주2), 주3) 진료기록지 매수에 관계없이 고정액 징수.

2) 진료기록지 추가 1매당 비용

기본매수를 초과하여 교부하는 진료기록지 1매의 발급비용은 50원에서 500원까지 차이가 있었다.

〈진료기록지 추가 1매당 금액〉          (N=71)

추가비용(원) 사례수	50	100	200	300	500
병원수(개)	9	22	35	2	3
구성비(%)	12.7	31.0	49.3	2.8	4.2

3) 방사선 필름사본 1장당 교부 금액도 최대 3.5배 차이

방사선 필름사본 1장당 교부비용은 4,000원 또는 5,000원을 징수하는 곳이 많으나, 무료교부 또는 대여하는 병원에서부터 최저 2,000원부터 최고 7,000원까지 비용차이를 보였다.

〈방사선 필름사본 1장당 교부금액〉     (N=91)

비용(원) 사례수	무료	2,000	2,300	3,000	3,200	3,500	3,700	4,000	5,000	5,500	7,000
병원수(개)	17주)	1	1	2	1	1	5	27	32	3	1
구성비(%)	18.7	1.1	1.1	2.3	1.1	1.1	5.5	29.6	35.1	3.3	1.1

주1) 방사선 필름무료 교부 또는 대여

2. 맺는 말

지난 의약분업 과정에서 여러 이해관계 집단의 목소리가 있었고, 모두가 의료소비자의 보건과 건강을 표방하고 있었지만 주 관심은 약가 및 수가의 정상화에 가 있었다. 의약분업의 시행과정에서도 환자의 권리실행에 관한 추진속도는 병원이나 의사, 약사들의 제몫찾기에 대한 열의에 비해 느리기 짝이 없었다.

환자의 권리는 좋은 진료를 받을 권리, 자신의 질병에 대해 정확하게 알권리를 비롯하여 치료방법에 대해 선택할 권리, 건강할 권리 등 다양한 영역으로 나타날 수 있다.

우리의 의료환경이 의료소비자들의 이러한 권리보장 측면에서는 아직 미흡한 영역이 많음을 여러 조사결과들로부터 알 수 있다.

의료계의 반발을 의식하여 국가가 해야 할 관리감독 책임을 소홀히하여 국민과 환자의 알권리가 제한되는 현재의 상황은 국가가 적극적으로 나서서 타개해 나가야 할 것이다.

의료소비자의 알 권리 측면에서는 의료광고부분은 허위.과대광고를 걸러낼 장치를 마련하여 대폭적인 허용도 검토해 볼 필요가 있다.

병.의원 간판이나 수납창구에 표시사항도 대대적 점검이 필요하며 필요시 법규의 개정이 따라야 할 것이다.

의료관련 대 소비자 정보제공 미흡부분은 반드시 제대로 된 정보제공시스템을 마련하여 개선해야 하겠다. 향후 정부가 주도하여 실시할 예정으로 있는 각 병원의 서비스의 질에 대한 평가의 철저한 실행으로 병상대비 의사의 수, 의료인력의 경력, 의료사고 발생율, 예약제도의 충실도, 기타 소비자들이 병원과 의사를 선택할 때 참고가 될 사항들까지를 데이터베이스화하여 복지부나 관련협회를 통하여 소비자들이 접할 수 있도록 해야 하겠다.

의료진들도 □싼 값에 진료받는 환자들에게는 그 가격에 적당한 정도의 진료나 서비스면 족하다□라는 생각에서 벗어나서 환자에 대한 충실한 설명과 친절한 진료서비스를 제공하는데 성과 열을 다하여야 하겠다.

이를 위해 처방전 2매 발행을 철저히 하여 의약품 오남용 방지 및 의약품 적정향 사용, 그리고 의료서비스의 질 향상이라는 궁극적 목표를 달성할 수 있어야 할 것이다.(필요시 처방전 2매 미발행 병원이나 의사에 해한 행정처분규칙을 마련)

급여, 비급여 진료의 가격표를 작성하여 수납창구에 비치하고, 비급여 진료비 신고를 의무화하며, 미신고시의 제재수단도 마련하는 것이 필요하다.(관리감독 강화 필요)

아울러 환자의 알 권리와 권리침해시 권리구제방안에 관하여 지속적인 홍보와 함께 진료비계산서 등에 기재하는 것이 요구된다.

<PROGRAM 1. 의료소비자 알 권리의 보장과 의료분쟁조정법 제정방안>

주제발표 3.

바람직한 의료분쟁조정법의 제정방안

- 의료분쟁조정법안에 대한 법적 문제

신현호 변호사

<PROGRAM 1. 의료소비자의 권리보장과 의료분쟁조정법 제정방안>

주제발표 3. 바람직한 의료분쟁조정법 제정방안

- 의료분쟁조정법안에 대한 법적 문제

신현호 변호사, 경실련 보건의료위원

Ⅰ. 시작하며

의료분쟁조정법은 환자가 아닌 의사단체에서 1980년대부터 입법안이 줄기차게 주장되어 왔다. 현재 제출된 안도 의사들이 주장이 상당히 강한 대통령직속 의료발전특별위원회에서 논의된 기본안이 중심이 되어 있다. 이러한 태생적인 한계로 인하여 환자 주권적인 입장이 다소 미흡하다는 점을 부인하기 어렵다.

1994. 11. 의료분쟁조정법안이 국회에 처음으로 제출되어, 1995. 11∼12월 국회 보건복지위원회에서 필요적 조정전치주의도입, 의료인에 대한 형사처벌 특례 인정, 의료배상공제조합 설립 의무화 등의 내용으로 법안심사를 시작하였으나, 의료계에서 무과실 보상제도 도입요구로 성안되지 못하고, 14대 국회종료로 자동폐기 되었다.

그 후 정부입안을 추진한 보건복지부는 국무조정실을 통하여 관계부처 협의를 한 바, 법무부에서 필요적 조정전치주의와 의료인에 대한 형사처벌특례 등을, 공정거래위원회에서 의료배상공제조합 설립 및 가입의무화를, 행정자치부에서 의료분쟁조정위원회의 국가기관화를,  지방자치단체(8개)에서 지방의료분쟁조정위원회 설치를 각각 반대하여, 정부입안을 포기하고 의원입법으로 정책을 수정하였고, 최근 국회의원 김용균, 이원형 의원의 주도로 발의되기에 이르렀으나 전문적인 영역이어서 아직 사회적으로 활발한 논의가 되지 않고 있는 실정이다.

이 안을 전반적으로 평가하면 의료분쟁 발생 시 신속한 해결, 적정한 보상보다는 흥분된 환자들을 어떻게 하면 자제시키고, 곧바로 민·형사소송으로 가는 것을 막을 것인가에 많은 신경을 쓰고 있는 듯하다. 분쟁조정위원회 설치, 의료배상공제조합, 의료배상책임보험제도 운영, 무과실 보상제도 도입, 보건의료인의 형사책임특례 등이 그것이다. 특히 의료계가 아직도 주장하고 있는 필요적 전치주의, 제3자 개입금지와 난동자 가중처벌조항 등이 이러한 의료계의 분위기를 반영하고 있다.

법은 형평성과 실효성을 가져야 한다. 그러한 법이어야 사회가 용납한다. 만약 균형을 잃을 경우에는 사적 제재(lynch)가 횡행하게 된다. 영화 대부(the god father)의 한 장면 중 장의사가 딸을 성폭행한 범인들이 보석으로 풀려나자 미국 사법제도에 강한 불만을 나타내며 대부(마론브란도 주연)에게 없애달라는 부탁을 한다. 장의사는 성 폭행범에 대한 사법제재가 너무 약하다고 생각하였기 때문에 자기 스스로 사형(私刑)을 가한 것이다. 의료분쟁에서 의사가 책임져야 할 만큼 책임을 지지 않을 경우에는 환자들로부터의 사형(폭행, 농성, 시위, 협박 등)이 있게 되고, 역으로 지나치게 많은 책임을 물릴 경우에는 의사들이 방어진료를 하거나 심지어는 의업을 포기하게 되어 환자들이 직접적인 피해를 입게 된다. 따라서 어느 한 쪽이 심한 부당감을 느낄 경우에는 법이 법다워지지 못하고 차라리 없느니 만 못하게 된다.

과연 이 안들이 형평성과 실효성을 가지는 지에 대하여는 의문이다.

현재도 의료법, 민사조정법, 소비자보호법 등에서 의료분쟁조정제도가 존재하지만 효과가 없는 이유는 국민들이 이 법을 이용하려는 체감지수가 떨어지기 때문이다. 즉, 그 제도를 이용하여도 제대로 된 법적 구제가 어렵다는 인식이 자리하고 있다.

의료분쟁조정법이 유명무실한 법률이 되지 않으려면 이러한 법률의 전철을 피해야 한다. 따라서 의료분쟁조정법은 □환자권리구제를 위한 특별조치법□ 또는 □환자권리보호 및 의료피해구제에 관한 특별법□ 등으로 바꾸어 환자입장에서 접근되어야 한다는 점을 강조하면 시작하고자 한다.

Ⅱ. 개별적 검토

1. 과실추정과 입증책임전환규정 도입

위 법안은 교통사고처리특례법을 기본모델로 하여 공제·보험제도 및 형사책임특례조항 등을 두고 있다.

우선 우리가 여기서 주목해야 할 것은 교통사고처리특례법은 자동차손해배상보장법과 한 궤를 이루고 있다는 점이다. 자동차손해배상보장법은 자동차사고에 대한 입증책임이 운전자에게 전환되어 있는 특수한 법률이다. 즉, 자동차손해배상보장법 제3조는 □자기를 위하여 자동차를 운행하는 자는 그 운행으로 인하여 다른 사람을 사망하게 하거나 부상하게 한 때에는 그 손해를 배상할 책임을 진다. 다만, 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 그러하지 아니하다.

1. 승객이 아닌 자가 사망하거나 부상한 경우에 있어서 자기와 운전자가 자동차의 운행에 관하여 주의를 게을리 하지 아니하고, 피해자 또는 자기 및 운전자 외의 제3자에게 고의 또는 과실이 있으며, 자동차의 구조상의 결함 또는 기능에 장해가 없었다는 것을 증명한 때, 2. 승객이 사망하거나 부상한 경우에 있어서 그 사망 또는 부상이 그 승객의 고의나 자살행위로 인한 것인 때□라고 규정하고 있다.

동법 제3조는 자동차사고가 발생한 경우 원칙적으로 과실추정을 하여 손해배상책임을 인정하고, 예외적으로 교통사고사상자가 자살이나 자해행위 등을 하였다는 점에 대하여 운전자가 주장·입증하는 경우에 한하여 면책시키고 있다. 따라서 위 법안에서 필요적 전치주의와 형사책임특례를 도입하려고 한다면, 자동차손해배상보장법제3조와 같은 의료과실추정의 원칙과 입증책임전환규정이 반드시 들어가야 균형이 맞는다.

특히 필요적 전치주의는 모든 손해를 배상한다는 원칙이 있는 경우에 그 실효성이 있기 때문이다. 만약 일반 손해배상사건과 같이 환자 측에서 과실과 인과관계를 입증한다면 결국 소송과 다를 바 없고, 같은 절차를 2번 겪게 하는 문제가 있다. 조정제도에서 보건의료인에게 무과실을 입증하도록 한다면 필요적 전치주의를 두지 않아도 모든 환자들은 조정제도를 활용할 것이다.

또한 교통사고처리 특례법상 운전자에게 형사책임특례를 인정하는 이유 중 하나가, 자동차사고로 인한 손해배상을 원칙적으로 받을 수 있다는 전제가 깔려있기 때문이다. 이에 비하여 의료분쟁조정법은 환자에게 손해배상권리가 원칙적으로 보장되어 있지 않으면서도, 보험에 들었다는 이유만으로 형사책임특례를 인정하는 것은 법의 논리나 균형에 맞지 않는다. 즉, 어느 한쪽에게 유리한 규정만을 벤취마킹한 채, 불리한 조항(과실추정 및 입증책임전환)은 빼놓는 것은 균형을 잃어 설득력을 상실할 수밖에 없다.

그 대신 보건의료인이 방어진료를 하지 않도록 하기 위해서는 의료수가에 의료분쟁보험료를 원가로 산입함으로써 의료분쟁으로 인한 배상·보상금을 사회부담으로 하여야 할 것이다. 우리가 매일 타는 대중교통수단의 이용료에는 교통사고에 대한 자동차보험료가 원가로 산입되어 있는 예를 들더라도 쉽게 이해할 수 있을 것이다. 그밖에 약화사고에 대한 제조자책임기금도 이 기금에 포함시켜 운영되어야 한다.

2. 분쟁조정위원회

가. 조정위원회

(1) 명칭

중앙 및 지방조정위원회의 위원과 조정부의 조정위원이 같은 명칭으로 혼동되므로 조정부는 조사부나 기타 다른 명칭으로 하여 하부조직과 조정위원회의 위원사이에 명칭상의 혼란을 막을 필요가 있다.

(2) 구성

조정위원회의 성공적인 운영여부는 당사자, 특히 국민(환자)들의 신뢰를 어떻게 확보하느냐에 있다. 전문가에 대한 소송은 항상 □손이 안으로 꼽는다. 가재는 게 편이다.□라는 불신을 가지고 있다. 현재 사법부가 불신을 받고 있는 판결이 내려지는 과정에 대하여 지나치게 폐쇄적이라는 점이 하나이다. 이 때문에 일본이나 우리나라나 배심제 또는 참심제 등의 도입이 주장되고 있다. 환자입장에서 조정부가 어쩔 수없이 전문의의 조사를 받아야 한다는 점은 받아들이고 있지만 한번 당한 피해를 또 다른 보건의료인으로부터 2차 피해를 당한다는 피해의식을 가지고 있다. 따라서 이에 대한 우려를 불식시켜주어야 한다.

안 제8조제4항에 □조정위원회의 위원은 공익을 대표하는 자, 의료인, 약사 및 그 외 보건의료인을 대표하는 자 및 소비자를 대표하는 자로 구성하며, 중앙조정위원회의 경우 보건복지부장관이 임명 또는 위촉하고, 지방조정위원회의 경우 시·도지사가 임명 또는 위촉한다.□고 규정하고, 제5항에 □제4항의 규정에 의한 공익을 대표하는 위원 중에는 법관·검사 또는 변호사의 자격을 가진 자를 2인 이상 포함하여야 한다.□고 하여 공익위원에 대한 제한만을 두고 있다. 조정과정의 투명성을 위해서는 투명성을 확보하기 위하여, 최소한 환자 측을 설득하기 위해서 1/3∼1/2이상의 시민단체 참여가 보장되어야 할 것이다. 안제10조제4항에서도 □조정부의 조정위원 중 공익을 대표하는 자가 2인 이상 포함되어야 하고, 해당진료과목에 전문지식을 가진 자가 2인 이상 포함되어야 한다.□고 하고 있는바, 조정부도 시민단체가 1/3∼1/2이상 참여가 보장되어야 할 것이다.

그 이유는 전문가로 하여금 조정할 경우 조정의 공정성에 의문이 들 수 있기 때문에 절차적 공정성, 투명성을 확보하기 위해서이다. 조정위원으로 보건의료인은 배제되는 것도 검토되어야 할 것이다.

나. 조정결정이유

위 법안 제21조는 □조정절차에서의 당사자 또는 이해관계인, 참고인의 진술은 당해 사건을 내용으로 하는 관련 소송에서 이를 채용하지 못한다.□고 규정되어 있으나, 제25조제1항제5호에는 결정이유를 조정결정서에 쓰도록 하였다. 만약 조정에 이의가 있는 경우에는 당사자는 조정결정서를 첨부하여 법원에 제출하게 되는데 결정이유가 명시되어 있어 사실상 재판에 원용될 수밖에 없다. 판사도 사람인 만큼 조정위원회의 결정에 선입관을 가지지 않을 수 없다. 이는 보건의료인들에게 상당히 불리할 것이다. 따라서 조정결정은 조정금액만을 제시하는 것이 좋다.

다. 양도금지조항의 위헌성

위 법안 제32조는 □의료사고로 인한 손해배상을 받을 권리는 이를 양도하거나 압류하지 못한다.□고 규정하고 있으나, 이는 사유재산권침해이다. 자동차사고나 산업재해사고와 달리 의료사고에만 이렇게 재산권행사를 제한하는 근거가 전혀 없다.

3. 무과실 보상제도

무과실 보상제도의 도입은 법적으로나 현실적으로나 많은 문제가 있다.

우선 과실책임원칙으로 하는 우리나라 민사법체계에 맞지 않는다.

둘째 과실과 무과실, 면책의 구분이 불가능하다. 면책, 무과실, 과실을 계량화 할 수 없다. 과실과 무과실, 면책은 법적 가치평가로서 추상적이고 불특정한 개념이기 때문이다. 질병명이나 환자별로 구별할 수 없다. 예를 들어 보자. 같은 폐색전증으로 수술환자가 사망한 경우에 대개 무과실이나 혈전용해제를 적절히 투여하지 않고, 환자관찰을 게을리 한 경우에 의료과실을 인정한 판례도 있다.

셋째 무과실로의 도피현상을 막을 방법이 없다. 과실이라고 판정하는 것은 어렵다. 과실로 판정하려는 동기유발요인이 없기 때문에 쉽게 무과실로 판정하려고 할 수 있다. 미국에서도 무과실 책임보험제도 하에 과실배상과 무과실 배상의 비율이 1:20(20배) 가량이나 된다는 보고도 있다. 이럴 경우 무과실 책임보상이 보조적인 보상제도가 아니라, 과실책임배상이 예외적인 배상제도로서 전락하고, 배상비용은 턱없이 늘어날 우려가 높다. 그 비용은 모두 국민이 부담하게 된다.

4. 형사처벌특례

가. 특례의 근거에 대하여

우선 형사처벌을 부과하면 의료인의 위축으로 인하여 방어적 의료행위를 유발할 수 있으므로, 인과관계는 개연성이나 고도의 개연성의 정도가 아니라 확실성의 정도로 입증되어야 하는 요건이 충족되는 경우에만 형사처벌이 가능하도록 하여야 한다는 견해는 의문이다. 형사책임은 □합리적인 의심이 없을 정도의 입증□이 되어야 유죄로 인정하므로, 형사처벌에서 개연성만으로 유죄를 선고한 사례가 없기 때문이다.

둘째 의료인에 대한 형사처벌특례가 평등권에 위반되지 않는다고 한다. 의료인이 의료사고의 위험에 벗어나 환자진료에 최선을 다하도록 하고, 방어진료, 과잉검사, 위험환자의 기피 등을 방지하기 위한 불가피한 것이며, 결과적으로 그 이익이 모든 국민에게 미치는 것이므로 산업현장의 위험한 종사자와 동일하게 보는 것은 타당하지 않다고 한다. 그러나 산업근로자는 국민의 이익에 미치지 않는다는 논리는 이해하기 어렵다.

셋째 교통사고처리특례법은 전 국민이 잠재적 가해자(운전자)이자 잠재적 피해자(보행자, 승객 등)이므로 평등권에 침해되지 않는다는 논리적 근거가 있다. 그러나 이 법안에서 보호대상은 특정직업군인 보건의료인으로 한정되므로 평등권에 위반된다고 본다.

오히려 사람의 생명을 다루는 보건의료인에게는 더 커다란 주의의무를 지움으로써 국민의 생명과 신체의 완전성을 보장할 수 있다. 발제자는 영국의 경우 업무상과실치사의 경우에만 의사에게 형사책임을 물으며 과실의 요건 또한 중대한 과실에 한정되어 있다고 하나, 오스트리아에서는 설명을 하지 않은 채 치료한 경우 악결과 여부에 관계없이 전단적 의료행위죄(Die Eigenm□chtige Heilbehandlung)로 처벌함으로써 환자의 권리를 철저하게 보호하는 나라도 있다.

나. 형사처벌제한

다만 보건의료인이 경과실로 인하여 형법제268조의 죄를 범한 경우에 반의사불벌죄로 입안한 점에 대하여는 반대하지 않는다.

이는 법적인 면에서 명분이 있고, 현실적으로 공제조합 또는 보험가입을 동기유발요인이나 강제가입의 명분이 될 수있기 때문이기도 하다. 그러나, 중과실일 경우에도 반의사불벌죄로 특례를 인정하는 것은 문제가 있다.

더욱이 안과 같이 중과실을 한정적 나열(7가지)로 제한하는 것은 그 근거가 없다. 안은 7가지를 중대한 과실로 보고 있으나, 이보다 더 커다란 사고가 임상에서 발견된다. 예를 들어 개복수술중 거즈를 잔류시켰음에도 방사선촬영도 하지 않아 패혈증이 된 경우, 1회용 의료기구를 소독을 제대로 하지 않은 채 재 사용하여 감염시킨 경우, 기관삽관한 인공호흡기나 중심정맥카테타가 빠져 경보음이 울렸음에도 이를 방치하여 사망에 이르게 한 경우, 기관절개를 하면서 식도를 천공시켜 사망에 이르게 한  경우, 중심정맥삽관을 하면서 방사선촬영을 하지 않아 폐를 천공시킨 사실을 간과한 경우 등등 많다.

만약 형법제268조의 죄에 대한 고소를 제한할 경우 죄명 인플레이션이라는 부작용을 나타낼 수있다. 현재도 일부 환자는 의료사고로 숨지는 경우 살인죄로 고소하는 경향이 있는바, 과실범에 대한 고소를 법으로 제한하면 대개의 의료사고에 대하여 살인죄나 살인미수죄, 상해죄 등 고의범으로 고소하게 된다. 실례로 미국에서는 설명의무를 위반한 경우에 assault and battery로 처벌한 경험이 있다. 따라서 인위적으로 고소를 제한하는 것은 다른 부작용이 있을 수 있음을 염두에 두어야 한다.

Ⅲ. 보완되어야 할 법조항

1. 난동자에 관한 특별규정신설

가. 신속한 가처분 의무화조항

의료분쟁 시 환자나 그 가족이 병원의 점거하고, 의료인을 폭행하거나 의료기관주위에서 시위나 집회를 갖고, 심지어는 조직폭력배까지 동원되는 경우가 종종 있다. 이에 대하여 집회 및 시위금지 또는 의료기관접근금지가처분신청을 하는데 법원마다 그 처리시한이 달라 심한 경우에는 1달이 넘어서 결정이 되는 경우도 있다. 의료기관은 수많은 환자들이 매일 드나드는데 1달이면 이미 돌이킬 수 없는 손해가 발생하게 된다. 따라서 의료분쟁조정법에서 의사에게 많은 부담을 지우는 대신 안정된 의료환경이 조성될 수 있도록 의료기관에서의 가처분이나 가압류신청은 1∼2일 이내에 최소한 심문이라도 이루어질 수 있도록 명문화할 필요가 있다(현재 영장실질심사는 당일 또는 다음날 실시함).

나. 형사가중

위와 같은 불법시위나 난동자가 있을 경우에 난동자 등에 대한 형사가중처벌조항은 필요하다고 생각한다. 수사기관에서도 환자 측에 동정적인 경우가 있어 난동자 등에 대하여는 적극적으로 수사하지 않으려고 하고, 이 때문에 의료기관 뿐 아니라 의료기관을 이용하는 환자들도 제대로 된 치료를 받지 못하는 피해가 있다. 이를 막기 위해서라도 가중처벌조항은 입법되어야 할 것이다.

2. 국가의 보완적 책임강화

국민건강보험제도는 사회보험형태이므로 그 질이나 양에서 일정한 한계를 둘 수밖에 없다. 그 한계 - 사회보험상 보편적 진료를 원칙으로 하는데 반해, 법원에서는 최고수준의 진료 내지 최선의 진료를 요구함 -에서 발생되는 의료사고에 대하여는 국가나 국민건강보험공단이 책임을 져야 한다. 이에 대한 국가 등의 구상의무나 기금조성의무에 대한 내용이 들어가야 할 것으로 생각한다.

3. 의료수가

현재 의료수가에는 의료분쟁비용이 없다. 보건의료인은 국가를 대행하여 국민의 생명보호의무를 수행하는 직업인이기 때문에 직업선택의 자유권에서 많은 제약을 받는다. 인체의 다양성과 예측불가능성, 재량성 등을 가진 의료행위의 본질상 의료분쟁비용은 결국 사회구성원 전체의 부담으로 하는 것이 옳다고 본다. 따라서 최소한 책임보험비용은 의료수가에 포함시켜 부담할 수 있도록 근거규정을 만들 필요가 있다.

4. 진료기록위변조

현재 진료기록의 위변조 행위에 대한 벌칙이 없다. 의료분쟁에서 가장 많은 불신요소가 진료기록의 정확성을 담보할 수없다는 회의 때문이다. 의료법 제21조에 진료기록부 등을 작성 보관할 의무를 두고, 이를 하지 않을 경우 동법제69조에 의하여 300만원 이하의 벌금형에 처할 수 있다. 이 법안 제52조제2항제2호에는 □제19조제1항의 규정에 의한 문서·물건 등의 제출요구를 받고 정당한 사유없이 이를 제출하지 아니하거나 허위의 문서·물건을 제출한 자□에 대하여 과태료처분을 받을 수 있다고 규정되어 있는데 그치고 있다. 이 법안에 위변조에 대한 벌금형 이상의 벌칙을 두어 진료기록의 신뢰성을 높일 필요가 있다고 본다.

Ⅳ. 배제되어야 할 법조항

1. 필요적 전치주의

의사단체에서는 피해자의 권리를 신속하게 구제하고 안정적인 진료환경을 조성하며 분쟁에 따르는 시간적 경제적 비용을 최소화하는데 있고, 미국의 경우 배상결정을 받은 환자들이 배생액의 60%를 분쟁해결 관련비용(변호사비용, 소송비용, 보험처리비용 등)으로 지출하는 것으로 나타나 소송에 의존하는 분쟁해결방식은 사회적 낭비라는 공감대가 형성되어 있고, 현실적으로 재판절차에의 접근이 결코 용이하지 않기 때문에 접근이 쉽고 결정이 신속한 조정절차를 채용하여 실질적인 피해의 구제를 도모할 필요가 있고, 조정전치제도를 선택적 규정으로 두는 경우 환자 측이 조정신청과 소송을 동시에 제기할 가능성이 있어서 사회적 낭비만을 초래할 수 있고, 의료분쟁조정법안 자체의 실효성을 확보할 수 없고, 조정전치제도는 보다 간결한 절차에 의하여 국민의 피해를 신속히 구제하기 위한 제도이며, 조정당사자가 조정결정을 받아들이지 않는 경우 재판청구권은 보장되어 있어 국민의 재판을 받을 권리를 본질적으로 침해하는 것이 아니고, 조정전치제도는 민사소송을 제기하는 경우 막대한 소송비용의 부담으로 인하여 쉽게 소송을 제기하기 어려워 피해구제를 포기하는 경우가 많으나 간단한 조정신청절차만 거치면 조정부가 직접 의료인의 과실유무를 조사하고, 신청인의 추가적인 많은 비용부담이 없으므로 의료분쟁과 관련된 소송비용 등과 같은 불필요한 사회적 경비를 감소시키는 효과를 가지고, 법원에 소송을 제기하여 확정판결이 날 때까지 장기간을 기다려야 하는데, 조정전치주의를 도입하면 특별한 경우를 제외하고는 신청일로부터 120일 이내에는 피해배상 여부에 대한 판단을 받을 수 있으므로 소송절차보다는 그 신속성을 보장할 수 있고, 조정전치제도는 당사자간의 대립감정도 완화할 수 있을 뿐 아니라 무엇보다 의료라는 전문영역에서 벌어지는 분쟁에서 전문조정위원들의 전문지식을 활용할 수 있는 장점을 지니고 있다는 주장을 하고 있다.

첫째 조정제도가 그렇게 효과가 있다면 강제할 필요가 없다. 소송경제적인 면에서도 시장의 흐름은 아주 정확하다. 효과가 있다면 강제하지 않아도 조정제도를 이용할 것이고, 효과가 없을 경우에는 아무리 강제하여도 이용하지 않을 것이기 때문이다. 국가배상법상 배상전치주의의 도입의도도 발제자의 논거와 유사하였다. 그러나 실제 운영결과 오히려 국민들로 하여금 불필요한 절차를 한 번 더 거치게 하였다는 역사적 경험을 통하여 폐지되었다. 법원에서도 사실심 변론종결 전까지 배상신청만 하면 필요적 전치주의를 거친 것으로 보고 재판함으로써 이 제도를 유명무실하게 하고, 국민의 권리구제에 앞장섰다. 의료분쟁조정법안에서 필요적 전치주의를 취한다고 하여도 사실심 변론 전까지 신청만 하면 전치주의를 취한 것으로 간주하고 판결을 선고할 것이다.

둘째 조정제도가 비용이 적게 든다고 하나, 조정이 불성립되거나 조정이의를 하게 되는 경우는 그 비용이 2배로 들게 된다. 변호사비용 등 소송에 대하여는 미국이나 일본과 같이 피고의 손해배상범위에 포함시키면 환자들에게 아무런 피해가 없다.

셋째 재판은 당사자간의 분쟁을 공개적인 절차를 통하여 설득하고, 이해를 구하는 제도로서 어느 나라에서나 보편적으로 운영하고 있다. 조정이 더 접근이 쉽다거나 실질적인 피해구제를 도모할 수 있다는 것은 근거가 없다. 오히려 비공개로 운영되는 것은 우리나라 국민정서상 불필요한 오해를 살 수 있다.

넷째 조정전치주의는 재판청구권이 보장되어 있어 국민의 재판을 받을 권리를 본질적으로 침해하는 것이 아니라고 하나, 재판받을 권리 중 대표적인 것이 신속한 재판을 받을 권리이다. 신속한 재판을 받을 권리를 침해하고, 다양한 분쟁해결 중 최종적이라고 할 수 있는 재판을 제한하는 것은 기본권의 본질적인 침해이다.

다섯째 판결은 장기간 기다려야 하지만, 조정은 신청일로부터 120일 이내에 한다고 하는데 과연 120일 이내에 실체적 진실이 규명될 수 있는지도 의문이지만 부실한 조사로 인한 부실한 조정이 우려되기도 한다.

여섯째 재판은 전문가(specialist)의 감정을 참고하여, 보편적 사고를 가진 법관(generalist)이 하는 것이다. 전문가의 조정이 객관적이고 공정하고, 설득력을 가진다는 보장은 없다. 오히려 전문가사이에서는, 이른 바 침묵의 공모현상(conspiracy of silence)으로 입을 다물어 버리거나, 자신의 동료에게 기울어진 결론을 유도하는 문제점이 있다는 것을 경험칙상 알 수 있다. 만약 그렇지 않았다면 우리는 의료사고는 의사, 항해사고는 선장, 회계사사고는 회계사 등 각각의 전문가들에 의한 법원이 운용되었을 것이다.

일곱째 법원에서도 조정절차 활용하기 때문에 재판을 한다고 하여 반드시 오래 걸리는 것은 아니다.

여덟째 국가배상법에서도 전치주의를 폐지하는 등 소송전치주의가 폐지되고 있는 것은 시대적 추세이다.

아홉째 필요적 전치주의에 대한 논의는 이미 10여년 전부터 논의된 끝에, 1999년 보건복지부  안이나 2001년 정부안에서도 채택하지 않기로 한 것이다. 이를 다시 제기하여 과거로 회귀하는 것은 바람직하지 않다.

2. 제3자 개입금지

의료분쟁해결브로커 차단 등을 이유로 제3자 개입금지조항을 의료계에서 주장하나 이는 부당하다고 본다. 우선 의료기관은 일정한 조직을 가지고 있기 때문에 분쟁발생 시 그 조직에 속한 사람들의 즉각적인 개입이 가능하다. 그러나 환자는 개인이기 때문에 일정한 범위 내에 있는 친지의 개입이 될 수밖에 없다. 조직폭력배 등 브로커 개입 시 변호사법위반이 되므로 현행법으로도 제재가 가능하다.

Ⅴ. 마치며

법률제정도 중요하지만 이 법률의 운용에 대한 사회적 양보와 합의가 더욱 중요하다. 따라서 의료분쟁조정법은 어느 이해집단 하나라도 피해의식을 가질 경우에는 파행적으로 운영될 위험성이 높다. 일본은 의료분쟁조정법이 없음에도 일본의사회의 적극적인 노력으로 示談제도가 정착되었다. 그러나 일본에서도 최근 배상책임심사회의 심사가 비공개로 진행되고, 그 액수가 판결금보다는 저액이라는 인식 때문에 시담 절차보다는 곧바로 소송을 제기하는 비율이 더 늘어나고 있다.

<토론자 발표자료>

醫療紛爭調停法의 制定方案

2003. 5. 14.

대한의사협회 법제이사 정효성

Ⅰ. 의료분쟁조정법 제정의 목적

의사들은 손실전보와 분쟁해결기능을 충실히 수행할 수 있는 제대로 된 분쟁조정법을 원한다.

□의료분쟁조정법□이라는 명칭보다는 □의료분쟁처리특례법□을 제정하여 특례법 내에 의료분쟁조정제도를 신설하자는 병원협회의 제안이 있었으며, □의료사고피해구제법□으로 하자는 직역의사회의 건의가 있었다.

□ 이 법안은 의료사고에 대한 의료분쟁의 조정을 위한 절차와 손해의 배상 및 보상 등을 규정함으로써 국민의 건강 및 재산상의 피해를 신속하고 공정하게 구제하고 안정적인 진료환경을 조성함을 목적으로 한다.

□ 따라서 의료분쟁의 해결의 핵심은 심사의 공정성을 어떻게 확보하고 환자들에게 납득할 수 있는 보상할 재원을 어떻게 만들 것인가 이다.

Ⅱ. 외국의 소송외적 의료피해 해결제도

의료분쟁 해결을 위해 의료사고 피해구제제도는 세계각국은 다양한 방식을 취하고있다. 이들은 대략 소송에 의한 해결방법과 소송외적 구제제도의 두 가지 방식으로 분류될 수 있다.

□ 미국은 재판전 심사절차와 강제심사제도를 채택하거나 중재제도에 의한 소송외 분쟁해결제도가 있으며, 일본은 시담이나 소송상의 화해에 의하여 의료분쟁이 해결되는 비율이 66%와 30%를 나타낸다. 그리고 독일은 1872년에 주 법무부에 화해중재인, 1922년 함부르크 공공법률정보제공 및 화해소가 설립되어있으며, 의사회의 조정소 및 감정위원회가 소송방법 이외에 의료분쟁을 해결하고있다.

영국은 의사방어기구(MDU)가 의료분쟁의 95%를 해결하며, 호주에도 의사방어기구(MDU)가 활동한다. 그리고 프랑스에서는 임의중재위원회를 구성하여 운영하고 있다.

□ 의사배상책임보험제도는 미국, 일본, 독일에서 시행되고있고, 영국에서도 의사방어기구(MDU)의 전문직 손해배상보험, 호주에서는 임의가입형 의사(전문직)손해배상보험과 몇 州는 무과실 보상주의를 택하고 있다

□ 스웨덴은 의사는 국가공무원으로 국가에서 환자보험제도에 의하여 4개의 보험회사가 기금을 관리하고 있고, 뉴질랜드는 고용주나 자영업자의 기금과 정부보조금에 의하여 사고성재해보상협력기구(Accident Compensation Corporation, ACC)가 무과실보상을 한다.

Ⅲ. 의료분쟁조정법 제정방안

가. 피해구제범위확대(불가항력적인 의료피해 포함)

1) 제안내용

□ 의료분쟁조정법에서 구제대상으로 환자의 피해를 의료인의 과실행위 외에도“불가항력적 또는 원인규명이 어려운 의료사고”로 인하여 발생한 환자의 피해와 환자의 특이체질 또는 과민반응으로 인하여 발생한 의료사고로써 무과실이 입증된 경우를 보상할 수 있도록 하자.

2) 제안이유

□ 분쟁조정법은 현대의학으로 예견되지 않고 피하는 것이 불가능한 "불가피하게 발생하는 의료피해"는 피해보상범위에 추가되어야 한다. 즉 불가항력적 의료사고 또는 의료사고의 원인을 규명하기 어려운 경우인데, 이는 의료행위 그 자체가 위험을 내재하고 있고, 국민 누구나 치료받아야 할 상황에 있는 것이고, 신체의 예외적 상황으로 의료가 완벽할 수 없기 때문이다.

신생아 돌연사 증후군(AIDS), 마취후의 악성고열증, 수술이나 분만후의 양수색전증, 폐전색증, 지방색전증 등이 포함되어야 할 것이다.

□ 예를 들면 구체적인 피해구제범위와 기준은 치료과정의 상해는 육체적인 것에 국한하며, 질병의 자연 진행과정이나 순수한 정신적 부작용은 오히려 피하는 것이 불가능하기 때문에 제외되어야 할 것이다. 즉 보상범위는 관련단체의 의견 수렴으로 잘 마련할 수 있을 것이며, 보상액은 법원에서 결정되는 위자료 정도는 되어야한다.

3) 관련단체 의견

□ 찬성 : 의료계, 소비자단체

□ 반대 : 기획예산처(민법의 과실책임주의와 국가재정 부담증가)

4) 입법례

□ 전염병예방법에 의한 예방접종사고에 대한 국가보상

□ 재해구호법에 의한 재난사고에 대한 재해구호 등

나. 의료배상공제조합 및 배상책임보험 가입

1) 제안내용

□ 의료법 제26조의 규정에 의한 의료인단체와 의료기사등에관한법률 제16조의 규정에 의한 의료기사단체, 약사법 제11조 규정에 의한 약사회 기타 보건의료관계종사자 등은 보건의료관계종사자의 의료행위 또는 조제·판매행위와 혈액의 관리 및 의료용구의 흠으로 인한 피해의 배상을 위하여 보건복지부장관의 인가를 받아 의료배상공제조합을 설립·운영할 수 있도록 함.

□ 의료배상공제조합은 의료법 제28조 2항의 규정에 의한 제도권사업으로 이 법과 의사배상책임보험은 의사과실책임배상이 주목적임.

□ 공제조합이나 의사배상책임보험 가입여부가 의사의 직업수행의 자유를 제한하는 강제규정이 되어서는 안 되며, 먼저 의사에게 분쟁해결제도로서의 믿음과 명분을 주고, 과태료 등 조세징수 방법에 따라 의무적으로 가입하도록 하여야할 것임.

□ 종합공제나 민간보험사 종합보험의 특약에는 가입자가 선택하여 가입할 수 있도록 해야하며, 매년 보험료율 등은 해당 협회와 보험사의 자율에 의한 단체계약을 체결하도록 해야함.

2) 제안이유

□ 의료분쟁조정법의 입법목적인 합리적인 분쟁해결을 위해서는 공정한 심사절차와 함께 환자가 입은 피해를 배상할 수 있는 재정적 담보장치가 필요함.

3) 관련단체 의견

□ 찬   성 : 의료계

□ 반  대 : 보험업계(공제조합에 대한 독점적인 영업권한 부여는 국민의 영업의 자유 침해)

논의된 법안에서 의사협회가 공제조합을 독점운영하고 의사 등의 강제가입에 대해 공정거래위원회 의견은 □공제조합의 설립강제는 민간사업자의 자율권을 침해하고 민간보험시장을 위축시키기 때문에 가입자가 선택하도록 하자□는 것이다. 그러나 이 법은 의료사고 보험시장이 엄청 규모의 시장과 경제논리 보다는 피해환자의 손해를 배상하자는 게 입법목적이다.

다. 의료인에 대한 형사처벌특례 인정

1) 제안내용

□ 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 보건의료관계종사자 등이 종합공제나 의사배상책임보험에 가입한 경우에는 공소를 제기할 수 없도록 함.

1996년 보건복지부 입법예고안의 일부

제36조(벌칙)

② 제 24조의 규정에 의하여 직무상 알게된 비밀을 누설한 자는 2년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처한다. 다만, 피해자의 고소가 있어야 공소를 제기할 수 있다.

③ 제15조제2항의 규정을 위반하여 허위의 진술을 하거나 허위의 문서·물건 등을 제출한 분쟁관계자 또는 참고인등은 500만원 이하의 벌금에 처한다.

제37조(처벌의 특례) ① 의료 관계 종사자가 의료행위로 인하여 형법 제268조의 죄를 법한 때에는 5년이하의 금고 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

② 제1항의 죄중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 의료 관계 종사자가 책임보험에 가입한 경우에는 피해자의 명시한 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 행위로 인하여 동죄를 범한 때에는 그러하지 아니하다.

1. 의학적으로 인정되지 아니하거나 사회상규에 위배되는 의료행위를 한 경우

2. 무자격자로 하여금 의료행위를 하게 하거나 면허된 이외의 의료행위를 하게 한 경우

3. 약제에 대한 필수적인 과민반응 검사를 하지 아니하고 약제를 투여한 경우

4. 처방과 다른 약제를 사용한 경우

5. 혈액형이 일치하지 아니하는 혈액을 수혈한 경우

6. 수술 또는 치료과정에서 환자를 혼동한 경우

7. 유효기간이 경과하거나 변질된 의약품을 사용한 경우

8. 수술시 가위, 거즈, 바늘, 수술용 장갑, 기타 기구등 이물질을 체내에 잔류시킨 경우

③ 제 1항의 죄중 업무상과실 치상죄 또는 중과실 치상죄를 범한 의료 관계 종사자가 종합 공제에 가입한 경우에는 그러지 아니하다.

2) 제안이유

□ 의료인의 형사처벌범위는 의료의 사회적 이익을 고려하여 진료행위에 형법의 관여를 최소화하여야함.

□ 의료행위에서 □사망□한 경우에도 공제조합이나 배상책임보험에 에 가입한 의사에게는 그 행위가 불가피하고 중대한 과실이 없는 한 형법 268조(업무상과실·중과실 치사상)의 형을 면제할 수 있어야함. 즉 의료인의 형사처벌은 의료사고가 의료인의 □고의□나 □중대한□ 과실에 의해 발생한 것에 한정되어야함.

1996년 개정법안에 제37조④항 공제조합에 가입한 의료관계 종사자의 의료행위로 인하여 환자가 사망에 이른 경우 그 의료행위가 불가피하고 의료관계 종사자에게 중대한 과실이 없는 때에는 그 정상을 참작하여 형법268조의 형을 감경 또는 면제할 수 있다.

3) 관련단체 의견

□ 찬   성 : 의료계, 보건복지부

□ 반   대 : 법무부, 법조계(형법의 형평성 문제)

4) 입법례 : 교통사고처리특례법

라. 의료분쟁조정위원회 설치·운영

1) 제안내용

□ 조정위원회는 의학적·법률적 측면에서 사건을 검토한 후 조정안을 마련, 이를 기초로 당사자를 설득하고 타협안을 이끌어 내는 제도적 장치다. 엄밀한 의학적 관점에서의 감정과 적정한 법률판단을 명확히 하는 것을 최대의 목표로 해야하므로 위원회구성을 주로 법학관련자와 각과 전문의사들로 구성되어야함.

□ 위원회는 특수법인으로 정함.

□ 정부는 위원회의 설립·운영 및 사무에 필요한 경비를 충당하기 위하여 예산의 범위 안에서 위원회에 출연금을 교부하도록 함.

□ 조정위원회의 조정결정에 대하여 재판상의 화해의 효력을 인정함.

제4조(민법의 적용) 보건의료기관 개설자의 손해배상책임에 관하여 제3조의 규정에 의한 경우외에는 민법의 규정에 의한다.

2) 제안이유

□ 최근 보건복지부 자료에 의하면 의료사고 민사소송 1심 판결에 평균 2년 7개월(933일), 2심 판결 3년 10개월(1397일)소요되는 것으로 나타나, 신체마비 등 자활·재활치료 환자를 장기간 방치하여 법원의 확정판결을 받기까지는 피해환자가 감내해야 하는 모순이 있습니다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 신속한 환자구제와 해결절차가 필요함.

3) 관련단체 의견

□ 찬  성 : 의료계, 소비자단체, 보건복지부

4) 입법례

□ 국가배상법          □ 소비자보호법          □ 노동쟁의조정법 등 다수

마. 필요적 조정전치제도

1) 제안내용

□ 의료분쟁에 관한 소는 의료분쟁조정법에 의한 조정절차를 거치지 않는 경우 제기할 수 없도록 함.

2) 제안이유

□ 필요적 조정전치제도가 아닌 임의적 조정제도로 운영하는 경우 환자는 조정신청과 소송을 동시에 제기 할 가능성이 있어서 사회적 낭비만 초래할 수 있다. 그러므로 조정제도의 장점을 살리고 정착시키기 위하여 한시적이라도 조정전치제도는 도입되어야 할 것이다.

□ 조정전치제도는 보다 간결한 절차에 의하여 국민의 피해를 신속히 구제하기 위한 제도이며, 조정당사자가 조정결정을 받아들이지 않는 경우 재판청구권은 보장되어 있어, 국민의 재판을 받을 권리를 본질적으로 제한하는 것은 아닐 것이다.

□ 조정신청은 피해자 일방신청 보다는 의료분쟁의 당사자 쌍방 또는 그 대리인이 조정을 신청해야 하며, 조정부가 조정절차에서 직권조정결정을 할 수 있는 권한도 가져야 함.

일본의 분쟁 처리절차는 3가지 단계로 나눌 수 있다.

1) 의료사고의 접보, 처리 위임단계

우선 의료사고가 발생한 경우, 피해자 측에서는 A회원에게 손해배상을 청구하게된다. A회원은 도·도·부·현 의사회에 사고보고를 하고 처리를 부탁한다. 도·도·부·현 의사회는 다시 일본의사회에 사고보고서 2통을 작성하여 송부하면, 일본의사회는 사고보고서 1부를 보험회사에 보내 처리를 위임한다.

2) 사고조사 단계

일본의사회와 보험회사와의 협력 하에 조사위원회가 분쟁의 실태를 조사하여 이를 배상책임심사회에 보고하면, 배상책임심사회에서 심사를 한다. 분과위원회는 조사위원회와 배상책임심사위원회가 있다.

① 조사위원회는 일본의사회의 위촉으로 30여명을 임명하여 수명의 변호사를 포함하며 대부분 의사로 구성되었으며, 활동으로는 매주 1회 회의 개최를 통해 사고조사, 별도의 조사업무는 보조팀이 지원된다.

② 의사배상책임심사회는 의료과실유무를 제삼자적 입장에서 공정하게 판정하기 위한 중립적 기구로 설치되었다. 엄밀한 의학적 관점에서의 감정과 적정한 법률판단을 명확히 하는 것을 최대의 목표로 하여 보험제도의 목적인 손실전보기능과 분쟁해결기능을 충실히 수행코자한다. 내과, 외과, 산부인과, 법의학교수 6명, 법학교수, 민법변호사 4명 등 총 10여명의 위원으로 구성되어있다.

(3) 분쟁의 처리, 해결 단계

의료분쟁심사위원회의 결정에 따라 분쟁이 처리된다. 의사들은 반드시 이러한 절차에 따라서 분쟁을 해결해야하며, 독자적으로 피해자 측과 합의한 경우에는 보험금이 지급되지 않는다. 심사결과 책임이 있다고 밝혀지게 되면 배상액도 아울러 결정된다. 피해구제는 의사배상책임보험을 통해 피해자간의 합의를 유도하고, 그렇지 못할 경우 의료분쟁심사위원회의 판례를 통해 의사의 과실유무와 이에 따른 배상액을 결정하며, 이에 불복하는 경우 민사소송에 의한다.

3) 관련단체 의견

□ 찬  성 : 의료계, 보건복지부

□ 반  대 : 법무부, 법조계, 소비자단체

4) 입법례 : 국가배상법(구법)에 의한 조정전치제도

행정소송법 제18조(행정심판과의 관계)

가사소송법 제50조 1, 2항

바. 의료피해구제기금과 약화사고피해구제기금의 설치·운영

1) 제안내용

□ 국가는 불가항력적 의료사고 피해보상에 필요한 재원을 보조금으로 지급할 수 있어야하고, 공단은 국민건강보험료를 피보험자로부터 징수할 때는 위험부담료를 가산하여 의료피해구제기금을 조성해야함.

1997년 국민회의 김병태의원이 제출한 입법안은「제28조(공제료의 납부) ③ 국가는 의료보험수가를 산정 함에 있어서 1000분의 20의 범위 안에서 대통령이 정하는 일정비율에 해당하는 금액을 의료배상책임 위험부담료를 계상하여야한다.고 명시하였었다.

제48조(보상금의 재원) ①정부는 예산의 범위안에서 무과실의료사고 피해보상에 필요한 재원을 보조금으로 지급할 수 있다.

②정부는 제46조 제1항의 규정에 의하여 필요한 재원의 총액의 1/2범위 안에서 국민건강보험법에 의한 국민건강보험공단에 그 재원을 분담시킬 수 있다.

□ 예방접종등 정부보건사업 및 가족계획사업, 혈액원종사자와 의료기기로 이득을 보는 의료용구제조·수입업자도 참여해야함.

□ 약화사고의 보상에 필요한 약사법 72조 7항의 □약화사고피해구제기금□마련은 필수적임.

2) 제안이유

□ 불가항력적 또는 원인규명이 어려운 의료사고에 대한 국가보상제도의 도입은 법리적 문제가 아닌 국가적인 사회보장의 확대에 관한 문제임.

□ 전국민의료보험 실시이후 의료보험공단이 일방적으로 의료수가를 결정하는 규제가격체제이다. 그러나 의료사고에 따른 배상이나 보상은 의료보험과는 무관한 실정이다. 환자와 의사간의 의료계약을 불평등하게 강제계약하고 의료법으로 진료거부를 금지하면서 의사에게 과실이 있는 경우에 전 손해를 의사가 부담하고, 그렇지 않은 경우에는 모든 손해를 환자가 감수하고 있다. 제조업의 경우 화재보험료, 산재보험료 등 위험부담비용이 제조원가에 반영되어 소비자도 비용의 일부를 부담한다. 더구나 금년 7월부터는 제조물책임법(PL법)이 시행된다. 진료거부도할 수 없는 상황에서 의사가 위험원을 발생시키지도 않고 지배하지도 못한 경우를 대비한 위험부담비용이 의료서비스의 가격인 의료보험료에 반영되는 것은 당연할 것이다.

보험자 단체에서는 □의료보험법 및 민법에 위배된다□는 의견을 과거에 보였다. 이러한 우리 나라 보험자단체의 의견은 스웨덴이 1970년대 초에 군의회연합회와 보험자연합기구가 환자보험의 도입에 앞장서게되어 환자보험(the patient insurance)이 도입되기에 이르렀다는 경우와 정 반대다.

□ 최근의 판례의 동향은 의료인에게 입증책임을 전환하여 의료인이 자신의 과실이 없음을 입증하지 못한 때는 의료인에게 배상책임이 있다는 경향인데, 의료가 완벽할 수 없으므로 입증책임전환이론의 재판적용은 의사로서는 매우 불합리하다. 의료의 특수성이나 한계성에 의한 의료사고는 의료인 개인보다는 국가나 사회적인 연대책임으로 보아야 한다.

의료과오에 대한 손해배상책임은 과실책임원칙을 기초로 하고 있다. 따라서 과실과 인과관계에 관한 입증책임도 환자가 부담한다. 그러나 의료과오사건에 대해 비전문가의 입증책임의 곤란을 완화시키기 위하여 환자 측에게 입증을 시키지 않고 의사에게 입증책임을 부담시키는 방법으로 □의료사고에 대해 의사본인의 과실이 아님을 증명해야하는 입증책임 완화나 전환□이 독일 등에서는 의료사고문제해결방식에 있어서 최악의 것이라고 한다(Bappert,aaO,S .87;Katzenmeier,aaO,S.65). 이러한 해결방식은 의사로 하여금 방어의료를 행하게 하고, 의사와 환자 또는 병원과 환자사이에 불신을 더욱 깊게 하므로 궁극적으로 의사와 환자 그 누구에게도 이익이 되지 않는다는 보고이다.

3) 관련단체 의견

□ 찬   성 : 의료계, 법조계, 보건복지부, 소비자단체

□ 반   대 : 기획예산처(과실책임주의원칙 위배 및 재정부담)

4) 입법례 : 전염병예방법에 의한 예방접종부작용에 대한 국가보상

약사법 72조 7(약화사고피해구제기금)

사. 의료인·의료기관 폭력행위 등에 대한 가중처벌 규정

1) 제안내용

□ 의료사고를 사유로 보건의료기관을 점거 또는 그 시설 및 장비 등을 파괴·손상하거나 보건의료관계종사자 등에게 폭행 또는 협박을 하여 진료를 방해하여서는 아니 되며, 이를 교사 또는 방조하는 행위에 대해서는 가중처벌 할 수 있는 근거규정을 두도록 함.

1996년 보건복지부 입법시안에는 제36조(벌칙) ① 의료분쟁을 사유로 의료 관계 종사자에 대해 폭행 또는 협박을 하여 형법 제26조제①항, 제283조제1항 또는 제314조의 죄를 범하거나 의료 관계 기관의 진료용 기재 등을 손괴하여 형법 제366조의 죄를 범한 자는 형법 본 조에 정한 형의 1/2까지 가중한다.

2) 제안이유

□ 의료법 제12조 제2항 규정에 의하면『누구든지 의료기관의 의료용 시설, 기재·약품 기타의 기물 등을 파괴·손상하거나 의료기관을 점거하여 진료를 방해하여서는 아니 되며, 이를 교사 또는 방조하여서는 아니 된다』이지만, 지금까지 동 규정을 엄격히 적용하여 처벌하는 경우는 매우 드물었다.

□ 의료분쟁조정법에 진료방해나 난동행위 규제에 대한 가중처벌 조항을 두는 것은 바람직한 의료풍토 조성을 위해서나 향후 조정법의 빠른 정착을 위해서도 필요함.

3) 관련단체 의견

□ 찬  성 : 의료계

□ 반  대 : 법무부, 법조계(형벌의 형평성 원칙 위배)

4) 입법례

□ 보건범죄단속에과한특별조치법에 의한 가중처벌

□ 환경범죄의단속에관한특별조치법에 의한 가중처벌

□ 특정경제범죄가중처벌등에관한법률에 의한 가중처벌 등

아. 의료분쟁에 대한 제3자 개입금지

1) 제안내용

□ 의료분쟁에 대해서는 방어진료 등 반사회적 의료위축을 고려하여 당사자 또는 대리인인 아닌 제3자가 개입할 수 없도록 개입금지규정을 두도록 함.

2) 제안이유

□ 의료분쟁이 장기화·폭력화·집단화 현상을 보이는 원인의 하나는 의료분쟁을 이용하여 영리를 취하고자 하는 전문브로커가 개입하여 의료인·의료기관에 대한 폭력을 사주하거나 조종하기 때문이므로, 의료사고로 인하여 피해를 입은 환자가 피해구제를 위하여 조력을 구할 수 있는 범위를 제외한 제3자의 개입을 금지하고 이에 대한 처벌규정을 둘 필요성이 있음.

3) 관련단체 의견

□ 찬   성 : 의료계

□ 반   대 : 소비자단체(환자의 피해구제에 대한 조력을 받을 권리

제한)

4) 입법례 : 노동조합 및 노동관계조정법 제40조 제2항에 의한 일정단체이외의 단체교섭·쟁의행위 간여 등 제한규정

<PROGRAM 2. 건강보험 재정누수방지대책 및 의료기관 경영투명성 재고방안>

주제발표

건강보험재정 누수방지대책 및 의료기관경영투명성 제고방안

PART 1. 부정허위청구에 의한 건강보험 재정누수 방지대책

PART 2. 의료수가 결정과정의 문제점과 합리적 수가결정을 위한 의료기관 경영투명성 제고방안

김진현 인제대학교 보건행정학부 교수

<PROGRAM 2. 건강보험 재정누수방지대책 및 의료기관 경영투명성 재고방안>

주제발표. 건강보험재정 누수방지대책 및 의료기관경영투명성 제고방안

PART 1. 부정허위청구에 의한 건강보험 재정누수 방지대책

) 부정·허위청구에 의한 건강보험 재정누수 방지대책 본고는 부패방지위원회의『요양급여 부정청구 제도개선』 토론회(2003. 2. 18)에서 발표된 원고를 일부 수정한 것임.

PART 2. 의료수가 결정과정의 문제점과 합리적 수가결정을 위한 의료기관 경영투명성 제고방안

김진현 인제대학교 보건행정학부 교수

PART 1. 부정허위청구에 의한 건강보험 재정누수 방지대책

Ⅰ. 문제의 제기

□ 건강보험제도하에서 일부 정직하지 못한 의료기관 및 약국이 환자수 및 진료일수 부풀리기 등의 치밀한 수법으로 급여비를 부정·허위청구(이하  □부정청구□ )하여 건강보험제도의 건전한 발전을 저해하고 있을 뿐만 아니라 부당하게 국민의 재산을 침해하고 있으며, 정의로운 사회 구현에 부정적인 영향을 미치고 있음.

□ 부정청구로 누수되는 건강보험재정지출 역시 적지 않은 것으로 조사보고 되고 있어, 건강보험료를 납부하는 국민의 부담을 부당하게 가중시키고 있으며, 건강보험 재정안정을 위한 사회적 노력에도 부정적인 영향을 미치고 있음.

□ 부정청구에 대한 처벌경향과 정부정책의 신뢰성과는 밀접한 상관관계가 있는데, 대부분의 선진국들은 우리나라에서 흔히 말하는 부정청구를 詐欺(fraud)로 간주하여 반사회적인 범죄라는 시각에서 취급하고 있음. 미국의 경우, 시장위주의 의료제공체계에서 의료공급자의 입김이 강한 데도 불구하고 부정청구를 詐欺(fraud)로 보는 국민의 인식 때문에 사기죄로 엄하게 처벌하고 있음. 영국에서도 행정, 민사상 처벌은 물론 형사처벌을 엄격히 적용하고 있음.

□ 반면, 우리나라에서는 부정청구를 사무착오 정도로 인식하고 있는 경향이 있고 이에 대한 정부의 정책대응도 미온적이어서 정책집행의 권위가 실추되어 부정청구가 여전히 광범위하게 일어나고 있는 실정임.

□ 따라서 부정청구를 예방할 수 있는 보다 적극적인 개선대책이 필요함.

Ⅱ. 부정청구의 실태와 문제점

1. 부정청구 규모

1) 4대 요양급여의 규모와 부정청구액

□ 우리나라 전체 의료기관에 지급한 4대 요양급여(건강보험, 의료급여, 산재보험, 자동차보험)의 급여비 총규모는 2001년도 기준으로 총액이 16조 5천억원에 달함.

□ 건강보험 및 의료급여의 급여비 규모가 가장 크고, 다음으로 자동차보험의 급여비, 산재보험의 급여비 순서로 나타남.

<표 1> 4대 요양급여의 급여비 규모

(단위: 백억원)

	건강보험 (복지부)	의료급여 (복지부)	산재보험 (노동부)	자동차보험 (손보협회)	합 계
1999	777	117	30	109	1,033
2000	865	143	36	126	1,170
2001	1,295	184	44	127	1,650
합계	2,937	444	110	362	3,853

□ 4대 요양급여의 부정청구 규모 (현지확인조사 실적)

-  전체 요양기관의 2% 정도를 조사하여 현지실사를 통해 확인한 4대 요양급여의 부정청구 규모는 2001년도 기준으로 127억원로 나타남. 실사대상 의료기관은 여타 의료기관보다 부정청구의 가능성이 높은 기관이므로 이들 의료기관의 부정청구결과를 전체로 확대하는 것은 다소 편향된 추정일 수 있음.

-  일부 자료에 의하면 요양급여진료비 지급총액 16조원 중 부정청구액이 연간 1조원에 이를 것으로 추산  (한국경제 2001.1.26,  금감원 보험검사국 보도자료 2002.1.18)

-  부정청구 규모에서 건강보험이 가장 많은 부분을 차지.

<표 2> 4대 요양급여의 부정청구 규모

(단위: 백만원)

구분 연도	건강보험 (복지부)	의료급여 (복지부)	산재보험 (노동부)	자동차보험 (보험사 추정)	합 계
1999	3,768		148	656	4,572
2000	3,004	(2002.5 시행)	171	712	3,887
2001	11,215	(89)	657	753	12,714

<그림 1> 4대 요양급여의 부정청구 규모

2) 건강보험의 부정청구 유형

□ 위의 자료는 의료기관 중 1% 내외의 현지실사에서 적발된 것만 포함된 것이므로 적발되지 않은 부분을 포함하여, 전체 의료기관을 확대하여 추정해보면 부정청구금액은 상당히 클 것으로 사료됨.

□ 건강보험의 부정청구 유형 중  환자부담 과다청구 가 주류를 이루고 있어 건강보험제도의 근본 취지를 흐리게 하고 있음.

□ 최근 급증하고 있는 부정청구 유형은 진료내역상이로서 일종의 허위청구에 해당하는 부분임임.

□ 의약분업 이후 의약품 부정청구도 급증하고 있는 현상인데 약국에서의 부정청구가 새로운 문제로 등장함.

<표 3>건강보험 부정청구 내용 (현지확인 조사실적)

(단위: 백만원)

연도별	합계	유형별 부정청구액
		의약품 부정청구	진료재료 과다청구	처치·수술· 검사료 과다청구	진료내역 상 이	환자부담 과 다
2002	6,500		조사하여	정산중
2001	11,215 (8,777)	347	94	943	5,200	2,193
2000	3,004	152	7	18	993	1,834
1999	3,768	277	15	157	606	2,713
1998	4,064	184	22	71	113	3,674
1997	1,061	125	11	87	126	712

□ 2001년 부정청구총액은 11,215백만원이고, 8,777백만원은 2002. 12월말 현재 확정 결정된 금액임(나머지 2,438백만원은 소송 등 정산중)

-  2001년 부정청구총액은 11,215백만원이고, 8,777백만원은 2002. 12월말 현재 확정 결정된 금액임 (나머지 2,438백만원은 소송 등 정산중)

<그림 2> 건강보험의 부정청구 내용

2. 부정청구 통제체제

1) 심사평가원

□ 청구한 요양급여를 점검·현지확인등으로 심사·평가

- 서면심사 · 현지확인심사 등을 통하여 적정청구 여부 심사

- 조사인력 부족 등으로 전체 요양기관의 1~2% 조사(700~800개 조사)

- 심사대상건수 5억 7천만건 중 30% 정도를 심사하여 5천 9백만건(10.4%)이 조정되었음.

따라서 70% 정도는 무심사로 급여비 지급

□ 요양기관별 진료비를 전산으로 분석하는 모니터링제도 운영

- 유사군과 비교·분석, 분석한 지표로 자율시정 유도(불이행시 실사)

□ 비위사실 신고 및 민원 제기를 통한 부정청구 감시

- 제보내용 및 민원사항 확인 후, 혐의시 복지부에 실사 요청

- 민원인이 본인부담금 과다에 대해 심사청구하여 환수

2) 국민건강보험공단

□ 보험자의 의료기관 실사권이 아직 없음(최근에 논의되고 있음)

□ 우편·인터넷으로 진료사실내역을 통보받아 진료행위 확인·감시(수진자 조회)

3. 문제점

1) 기존 조사·심사제도 등의 한계로 부정청구 지속

□ 요양기관들의 부정청구 수법이 점차 다양화·치밀화

-  진찰료 등의 수가조정 및 차등수가제 도입 이후 환자당 내원일수  조작, 진료내역 부풀리기 등 내부에서 계획적으로 작성·청구

-  진료기록 및 진료비 청구 업무시스템을 전산화하여, 전산조작을 통한 진료내역 부풀리기로 부정청구. 부정청구를 도와주는 전산프로그램의 확대.

-  의약분업 후 고가약제를 둘러싼 약국·의원간의 담합 및 부정청구

□ 부정청구에 대한 현지조사 및 심사를 강화하고, 수진자 조회를 통한 감시기능을 강화하고 있지만 조사인력 부족 등으로 연간 현지조사 요양기관은 전체의 1∼2% 정도(800개)에 불과. 2001년도에는 전체 요양기관 6만 3천여개 중 813개를 조사함(2000년도는 265개 조사)

-  심평원의 심사에 의한 조정실적도 1.36%(18조원 중 2,460억원)로서 고의성 부정청구가 심사기준에만 맞으면 적발하기 어려운 실정임.

-  노동부의 산재보험 실사비율도 2.3∼3.7% 수준으로 비슷함.

2) 행정처분 등 처벌강화 불구, 부정청구 억제 미흡

□ 기획조사 결과 부정청구가 적발되면 재발 방지를 위해 사안에 따라 과징금 부과 및 업무정지 등 행정처분과 형사고발 조치 등의 대책 추진

□ 불필요한 요양급여비 지출을 억제하기 위해 계속해서 진료비 심사·실사기준 등을 강화하고 법 개정 등으로 처벌요건을 강화

- 2001년 7월 국민건강보험법시행령을 개정하여 업무정지 및 과징금 부과기준을 강화(3배 이상)

- 2002년 3월 의료법과 약사법에 의해 부정청구 적발시 정도에 따라 자격정지·업무정지·면허취소 등 처벌강화 조항 신설

□ 위와 같은 주요 통제방안 들이 요양기관에 대한 상시 감시체계 등 근본적인 대책이 되지 못하고 있어 부정청구가 증가하고 있는 추세

3) 제도적 문제점

□ 우리나라에서 부정청구가 발견될 시 취할 수 있는 조치는 건강보험법 제85조에 의거 1년 이하의 업무정지처분 및 과징금 등인데 주로 행정벌 위주로 처벌하고 있음. 과징금의 규모도 부정청구를 방지하기에는 매우 낮은 수준임. 이는 마치 쓰레기 불법투기에 대한 벌금이 쓰레기 처리비용보다 낮기 때문에 차라리 불법투기를 선택하게 만드는 것과 같음.

□ 특히 법을 위반한 의사(약사)의 면허를 취소하는 것이 아니라 의료기관에 대해서 행정처벌을 위주로 하고 있는 것이 문제임. 이 경우, 해당 의료기관의 의사(약사)는 대개 의료기관을 타인에게 양도하고 다른 의료기관에 취업하거나 다른 지역에 신규 개업을 함.

□ 급여비 청구대행업의 존재도 부정청구를 양산하는 주요 요인임(청구액의 일정비율을 보상받기 때문에 청구액을 과대하게 하려는 유인 존재).

Ⅲ. 외국의 사례

-  미국, 영국, 독일 등의 대부분의 국가들은 우리가 말하는 부정청구를  詐欺 (fraud)라고 규정하여 반사회적인 범죄로 정의하고 있으며, 부정청구가 적발될 경우 따라서 요양기관계약 취소와 같은 행정적 불이익을 비롯하여 민사상 처벌은 물론 형사처벌을 엄격히 적용하고 있음.

1. 미국

1) 국가보건의료부정청구방지협의회(NHCAA) 설립

□ 1985년에 설립된 NHCAA는 Washington. D.C에 위치하고 있으며 민간보험자와 연방·주정부의 법 집행기관을 망라하여 85개의 단위조직을 가지고 있음.

□ 부정청구를 방지하기 위한 민간-공공합동교육기관을 설치하여 전문적으로 부정청구를 예방할 수 있는 전문가를 육성하고 있음.

□ '93년 NHCAA 부정청구유형 조사

-  허위 혹은 부정진단: 43%

-  제공되지 않은 서비스 청구: 34%

-  환자본인 일부부담금을 면제해 주고 환자 유인 등: 23%

2) 부정청구신고 포상제

□ 96년「건강보험자율성 및 책임성 강화법」을 제정하여  98년 7월부터 내부공익신고자 등 신고자에게 포상제를 실시

□ 부정청구 혐의가 있다고 신고한 경우, 신고 내용이 부당청구인 것으로 밝혀지고 신고로 최소한 $100 이상을 회수하게 되어 의료비 절감이 발생될 경우 $1,000까지의 포상금을 지급함.

3) 노인청 주관의 부정청구방지 전문가 교육

□ 노인청 주관으로 전국에 부정청구 예방을 위한 프로그램  Fraud Buster Projects 를 개설하여 자원자를 수시로 모집하여 부정청구를 발견하는 데 필요한 전문적인 기술을 교육시킴

4) 신뢰회복운동(Operation Restore Trust: ORT) 캠페인

□ 클린턴 대통령에 의해 1995년 5월 부정청구를 퇴치하기 위하여 국민적 관심을 촉구하기 위한 정책의 일환으로 도입된 전국민적 캠페인으로 2년 동안의 운동성과를 거둔 것으로 평가되고 있음.

5) FBI 부정청구방지 대책팀

□ 보건부를 중심으로 한 대응과 함께 법 집행기관을 동원하였는데 그 중 사법부가 연방수사국(FBI)으로 하여금 이 문제에 관심을 갖게 한 바, FBI 산하에 부정청구대책팀(Health Care Fraud Squads)을 전국에 걸쳐 493개 기관으로 구성하고, 전체수사요원의 4∼5%를 부정청구사건 전담요원으로 활용.

□ 결과적으로 기소건수는 1992년 116건에서 1999년 548건으로 증가하였음.

6) 허위청구법(False Claims Act)에 의해 벌금 등 중과

□ 사회보장법 제31조에 허위청구로 정부에 손해를 끼친 자는

-  5,000∼10,000달러의 벌금에 처하고, 정부가 입은 손실의 3배 이상을 별도 부과하고

-  Medicare에 참여 할 수 없도록 퇴출 조치함.

□ 더 나아가 허위청구법에 의한 예방조치 이외에, 99년에는  부정·남용청구금지법 을 별도 제정하여 강화.

-> 이와 같은 계속적인 통제프로그램 시행으로 부정청구 규모가 1996년도 14%에서 2000년도 6% 수준으로 감소하는 효과를 가져옴.

2. 영국

1) NHS 부정방지 헌장채택

□ 1977년의 NHS법 개정으로 부정청구방지를 위한 보건당국의 지침이 마련된 바 있으나, 이와 별개로 NHS 내에 이를 방지하기 위한 헌장을 제정하여 운영하고 있음.

2) 부정청구방지위원회 설치

□ NHS 내에서 일어나는 모든 부정과 부패를 방지하기 위하여 1998년 9월에 부정방지위원회(DCFS: Directorate of Counter Fraud Service)를 설립.

□ 8개의 지역보건국(Regional Health Authority: RHA) 마다 DCFS가 활동하고 있음

□ DCFS의 핵심사업으로서 반부정사업(Counter Fraud Operational Service)을 시행하고 있는 바, 이 사업을 통하여 모든 NHS의 지방조직에서 부정방지업무를 지원함.

3) 부정청구 전문교육기관 운영

□ 특히 부정청구를 체계적으로 방지하고 총괄적인 계획을 집행하기 위하여 최고의 전문가를 채용하며, Portsmouth 대학의 형사법연구소(Institute of Criminal Justice Studies)에서 고도의 전문과정을 개설함

Ⅳ. 개선방안

□ 부정청구를 효과적으로 방지하려면 실효성 있는 정책대안이 중요

1. 부정청구의 결정요인과 억제조건

1) 부정청구행위의 의사결정모형

□ 부정청구자의 입장에서 보면 부정청구에 수반되는 예상손실(과징금 등)과 예상수입을 가늠해보고 부정청구를 할 것인지 말 것인지를 결정할 것임. 만약 부정청구에 의한 예상수입이 예상손실보다 크다고 판단되면 부정청구를 결행할 것임.

□ 그동안 부정청구사례가 만연되어왔다는 것은 부정청구를 통한 기대수입이익이 부정청구 적발시의 예상손실보다 더 컸기 때문이라고 볼 수 있음.

□ 이제 Y를 부정청구에 의한 소득이라고 하고, Yo를 부정청구액, M을 과징금(환수액 포함)이라고 하자. 그리고 부정청구가 적발될 확률은 p라고 하면 부정청구자의 기대소득 E(Y)는 다음과 같이 표시됨.

- 기대소득 = 기대수입(부정청구액) - 기대손실(과징금)

[eqn: E(Y)~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pM]         ----------------------- (1)

- 여기서 부정청구를 하는 경우는 기대수입이 기대손실보다 커서 기대소득이 최소한 0보다 큰 경우임.

즉, [eqn: ~(1-p)Y_0 ~ > ~pM~ ~이므로 ~~ E(Y)~>~0 ~].

□ 왜 부정청구가 만연하는가?

부정청구액(Yo) = 100만원

과징금(M)      = 300만원

적발될 확률(p)  = 0.02

기대소득 E(Y) = (1-0.02)*100 - 0.02*400

= 92만원

-  즉, 현재와 같이 부정청구를 하더라도 과징금이 3배이고 심평원에 의해 부정청구로 적발될 확률이 2%에 불과한 상황에서는 부정청구에 의한 기대소득이 부정청구액의 92%에 육박하므로 부정청구의 유인이 매우 강함.

-  이것은 로또복권 1등(835억원) 당첨 기대소득의 111배에 달함.

* 로또복권(제1회) 1등 당첨 기대소득:

E(Y) = 835억원*(1/8145060) - 2,000원

= 8,252원

2) 부정청구의 결정요인

□ 위의 분석으로부터 우리는 부정청구의 두가지 중요한 결정요인은 부정청구액이 아니라 부정청구가 적발될 확률(p)과 과징금의 크기(M)라는 것을 알 수 있음. 따라서 적발확률과 과징금의 크기를 조정하면 부정청구의 기대소득을 변경할 수 있고 결과적으로 부정청구를 억제할 수 있음.

□ <그림 3>에서 보는 바와 같이 적발될 확률(p)이 높을수록, 그리고 과징금의 크기(M)가 증가할수록 부정청구의 기대소득은 낮아지게 됨.

E(Y)

Yo

M1

0               b         a                  1.00          p

M2

M3

<그림 3> 부정청구의 기대소득과 결정요인

3) 부정청구 억제조건

□ 위의 분석 결과에서 알 수 있는 바와 같이 부정청구의 적발확률을 높이고, 과징금의 크기를 증가시켜, 부정청구시의 기대손실을 기대수입보다 크게 만들면 기대소득이 음수(-)가 되므로 부정청구가 억제될 것임.

□ 기대소득을 음수([eqn: E(Y)<0])로 변화시켜 부정청구를 억제하게 하는 조건

- 과징금을 부정청구액의 k배만큼 부과한다고 가정

[eqn: M~=~kY_0 ~~~~~ k~ =~ 1,~ 2, ~3,~ 4,~ ....]      ------------- (2)

- 이 때 기대소득은 다음과 같이 표시

[eqn: E(Y)~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pM ~~# #~ ~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pkY_0]

- 기대소득이 음수여야 한다는 조건을 충족해야 하므로 다음관계가 성립

[eqn: E(Y)~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pkY_0 ~<~0]         --------------- (3)

즉, [eqn: (1-p)Y_0 ~ - ~pkY_0 ~<~0]

여기서 Yo를 소거하면,

[eqn: (1-p) ~ - ~pk ~<~0]

위 식에서 좌변의 pk를 우변으로 이항하여 정리하면

[eqn: (1-p) ~<~pk]

∴ [eqn: (1-p) over p ~<~k]             ---------------------- (4)

-  위의 식(4)가 부정청구 억제조건임. 이 조건은 과징금의 크기가 부정청구 적발확률에 대한 비적발확률의 상대비보다 커야함을 시사.

□ 만약 적발될 확률이 2%라면, p=0.02이므로 과징금의 크기(k)는 위의 조건에 의해 다음과 같이 산출됨.

[eqn: (1-0.02) over 0.02 = 49~<~k]

즉,  과징금의 크기는 부정청구액의 50배 이상이어야 함.

□ 혹은 과징금의 크기(k)가 3배라면 위의 조건에 의해 적발확률(p)은 최소한 다음과 같아야 함..

[eqn: (1-p) over p < ~3~ # ~ ~#~ ∴ ~p~>~0.25]

즉, 적발확률을 25% 이상 높여야 함.

2. 부정청구의 방지대책

□ 부정청구 방지대책은 단순히 부정청구액을 환수한다는 의미보다는 예방하는데 중점을 두어야 함. 동시에 억울한 피해자가 없도록 유의해야 함.

□ 효과적인 부정청구방지를 위해서는 처벌대상, 처벌방법, 처벌강도가 매우 중요. 이것은 적은 예산으로 예방효과 제고.

1) 형사상 책임

□ 부정청구는 기본적으로 사기(fraud)에 해당하므로, 민사상 부당이득금 환수조치와는 별도로 사기죄를 적용하여 형사처벌의 대상이 되어야 함.

□ 일정금액 이상의 과도한 부당청구에 대해서는 최고 경영자에 대한 형사처벌이 따라야 할 것임.

2) 경제적 인센티브: 징벌적 과징금 수준의 과감한 확대

□ 부정청구를 억제하기 위해서는 최대한 경제적 인센티브를 부여하여, 부정청구의 기대손실이 기대이익을 훨씬 초과하도록 만들어야 함.

□ 이를 위한 첫번째 방법은 징벌적 차원에서의 과징금을 도입하는 것임. 이 경우 과징금의 크기는 사회적 상식에 어긋나지 않는 범위 내에서 최대한 높게 설정되어야 할 것임(적발확률을 감안).

- 지하철 무임승차의 경우, 과징금은 30배임.

- 징벌적 과징금제도만 제대로 활용한다면 굳이 형사처벌을 하지 않아도 그 이상의 효과가 나타날 것으로 판단됨. 위의 사례에서 보는 바와 같이 적발확률이 2%라면 과징금은 부정청구액의 50배 이상이어야 효과가 있음.

3) 적발 확률을 높이는 방법(공익포상금제도)

□ 부정청구의 기대소득을 음수로 만드는 두번째 방법은 부정청구의 적발 확률을 높여, 기대손실을 기대이익보다 크게 만드는 것임.

□ 적발확률을 높이는 방법으로는 심평원의 실사인력을 확충·보강하는 방법과 부정청구행위의 노출을 촉진하는 방법이 있을 수 있음.

-  심평원의 기구 확대는 비용에 비해 효과가 크지 않을 것으로 사료됨. 그 이유는 의료기관의 부정청구가 날이 갈수록 치밀하게 진행되어 외부자가 적발하는데 한계가 있기 때문임.

-  다른 방법으로는 「내부공익신고제도(whistle-blowing)」를 활성화하는 것임. 이와 관련 「공익신고포상금제도」의 도입을 검토할 수 있음. 이 제도는 외부심사의 한계를 극복하는데 유용할 것임.

4) 처벌대상의 적절한 선택

□ 부정청구시 해당 의료기관은 물론이고 당사자인 의사(약사)의 면허를 취소하는 등 처벌대상을 의료기관 유형에 따라 적절히 선정하는 것이 필요함.

□ 의원급 의료기관 및 소형약국에 대해서는 부정청구행위자를 중심으로 처벌하고, 종합병원 및 대형약국에 대해서는 해당 기관과 행위자를 동시에 처벌하는 것이 효과적일 것으로 판단됨.

5) 급여비청구대행제도의 개선

□ 부정청구의 상당부분이 청구대행업자에 의해 이루어지고 있는 현실을 감안하여 청구대행업을 금지시키거나, 공동책임을 강화.

□ 최근의 전산화 추세를 고려하면 청구대행업자에 의한 청구를 금지시키더라도 큰 부작용은 없을 것으로 사료됨.

6) 부정청구 전문모니터교육 강화

□ 급여비 청구에 대한 심사 및 실사인력에 대한 전문교육을 강화하고 교육을 체계적으로 수행할 수 있는 훈련담당부서의 지정.

□ 보험자 내부에 이 기능을 담당할 수 있는 기구 설립

7) 보험자의 실사권과 심평원의 심사권

□ 가입자의 대리인인 보험자가 가입자를 대신하여 급여비 청구의 적절성에 대한 실사권을 행사.

- 건강보험재정을 총괄하고 있는 보험자에게 의료기관 및 약국에 대한 실사권을 부여하여, 보험자가 부당청구에 대응할 수 있는 기능을 강화해야 할 것임.

□ 건강보험청구에 대한 심사를 더욱 철저히 하되, 부당청구에 대한 실질적인 효과를 거둘 수 있도록 효과적인 심사 방법을 개발해야 할 것임.

3. 공익포상금제도

1) 제도도입의 필요성

□ 최근의 부정부패가 외부적으로 나타나지 않는 은밀성·치밀성 등으로 인해 그 적발에 한계가 있음을 감안하여, 정부는「내부공익신고제도(whistle-blowing)」를 활성화 해 나가고 있음.

-  2002년도에 정부는  탈세제보포상금제도 를 개선한데 이어, 2003년도에는 국민들에게 미치는 파급효과가 큰 건강보험분야, 정부도급건설공사, 금융분야에 추가 도입할 방침인 것으로 알려져 있음

□ 건강보험의 부정청구 등을 방지하기 위해 관련기관(복지부, 심평원, 건강보험공단)에서 기획실사 등 부정청구방지책을 마련하여 실시하고 있음에도 불구하고, 부정청구문제 해결에는 여전히 한계를 드러내고 있음.

□ 의료기관의 경우, 그 내용이 매우 전문적이어서 내부자의 신고없이 부정청구를 적발하는 것은 매우 어려움 실정임 최근 XX병원의 수술재료 이중청구액 수억원에 대한 환수조치도 내부 고발에 의한 것임.

-  특히 의료기관업무의 전산화에 따라 실사를 하더라도 부정청구의 적발이 더 어려워지고 있는 현실을 감안할 때 내부공익신고는 필요함.

□ 또한 의약분업 및 수가제도 변경 이후의 신종 부정청구행위에 대한사전예방 및 억제대책으로서「공익신고포상금제도」도입 검토 필요

2) 도입방안

□ 포상금 최고한도

-  공익신고 인센티브를 부여하기 위해서는 포상금은 가능한 많아야 하고,  최고한도가 2억원 정도는 되어야 할 것임. 공익신고에 따른 강제퇴직 등 신분상 불이익을 감안, 충분한 유인체계가 되기 위해서는 최고 한도를 퇴직금 수준으로 책정할 필요가 있음.

□ 포상제한제도(deductible) 도입

-  무고성 신고를 배제하고, 부정청구 신고의 남발로 인한 행정력 낭비를 방지하기 위해 의료법 제3조의「의료기관」분류기준에 따라 차등을 두어 기준금액 이하의 환수금에 대하여는 포상 배제.

-  의료기관 분류에 따른 포상배제 최저 환수금액(과징금 포함)

□ 신고자의 비밀보호 장치 마련

-  공익신고를 활성화하기 위해서는 신고자 보호장치가 반드시 필요

-  신고자의 동의없이 조사과정에서 그 신분을 밝히거나 암시하는 행위 및 신분비밀보호의무를 위반한 관련 공무원에게는 징계조치 할 수 있는 근거규정 마련

□ 허위신고자에 대한 처벌조항 마련

-  무고성 신고자에 대한 처벌조항을 신설하여 무분별한 신고로 인한  조사인력 투입 등 행정력 낭비 방지

□ 부정청구 신고를 유인할 수 있는 과감한 인센티브가 주어지고, 신고자의 비밀보장이 이루어진다면 조직적이고 지능화된 보험범죄 예방효과로, 건강보험 관련 부정청구 방지에 기여할 것임.

3) 유의사항

□ 포상금제도는 예방효과가 클 것으로 예상되므로 포상금을 웬만큼 많이 지급하더라도 지급된 포상금보다 더 많은 과징금과 사회적 편익을 가져올 것이 분명하나, 의료기관 조직내부에서 상호불신을 조장한다는 비판에 직면할 수 있음.

- 그러나 제도 도입의 목적과 부작용간의 우선순위를 분명히 인식할 필요 있음.

(예컨대, 교통위반신고포상금제도 폐지에 대한 비판을 참조)

□ 허위청구 등 명백한 불법행위에 대해서는 강력하게 처벌하되, 단순 과잉청구나 착오청구의 경우 선의의 피해자가 없도록 해야 함.

PART 2. 의료수가 결정과정의 문제점과 합리적 수가결정을 위한

의료기관 경 영투명성 제고방안

I. 의료수가 결정과정의 문제점과 자료의 신뢰성

O 시민사회단체가 의료수가의 결정과정을 중요하게 인식하고 강경하게 대처 할 수  밖에 없는 가장 큰 이유는 의료계의 주장과 요구를 수용하기 위해서는 타당한 근거와 투명한 자료의 제출이 우선되어야 하는데 현실이 그렇지 못하기 때문임.

O 건강보험의 진료수가 결정과정에서 매번 논란이 되어왔던 핵심적인 쟁점은 과연 의료기관이 얼마만큼의 경영 투명성을 가지고 있는가, 의료기관이 제출한 재무 자료를 얼마만큼 신뢰할 수 있는가에 대한 논쟁이었음.

O 2002년말 진료수가 결정 당시 가장 크게 문제가 되었던 것 중의 하나는 치과부문의 환산지수 산출을 둘러싸고 벌어진 논란임.

-  치과대학에서 수행한 치과부문의 환산지수 조사연구에서 치과의원 운영경비 중 일부가 납득하기 어려운 정도로 과다 책정되었고, 결과적으로 치과의원의 환산지수가 매우 높게 산출됨.

-  당연히 가입자 단체가 이 문제에 대해 집중적으로 질의하고 근거자료의 제출을 요구. 일부 공익위원 역시 이 문제에 대해 공감하고 자료의 제출과 자료의 보완을 요구.

-  결국 치과부문의 의료수가 결정에 있어서 문제가 된 자료는 충분한 설명도 없이 불과 며칠만에 전체적인 기초자료와 연구결과에 대한 신뢰를 상실할 정도로 대폭 수정되었고 환산지수 역시 연구결과와 달리 대폭 하향 조정됨.

O 적어도 수개월 동안의 연구기간을 가지고 수행한 연구에서 기초자료의 검증은 필수적인 과정이었을 것임. 그럼에도 불구하고 이러한 논란이 벌어진 이유는 의료기관이 제출한 자료가 처음부터 왜곡되어 있었기 때문임.

-  또 연구과정에서 기초자료의 신뢰성에 대해 충분히 검토하지 않았기 때문.

-  기초자료가 신뢰할 수 없는 것이라면 그 자료를 토대로 수행된 연구의 결과도 결국 믿을 수 없는 것임.

O 의료수가 결정과정에서 기초자료 및 연구결과의 신뢰성에 결정적 영향을 미치는 또 다른 요인은 연구의 중립성이 보장되지 않은 채, 의료계 소속의 연구자가 건강보험의 의료수가를 연구한다는 사실임.

-  치과부문의 수가를 치과대학 소속의 치과의사들이 연구하고, 병의원부문의 수가를 의과대학 소속의 의사들이 연구하는 구조는 연구결과의 사실여부를 떠나 연구결과에 대한 객관성과 공정성을 의심받기에 충분한 구조임. 그동안 의 연구결과를 보더라도 국민의 신뢰를 얻기에는 역부족임.

-  특정 이익집단 출신의 복지부 관료가 자문역할의 범위를 벗어나 자기집단과 관련된 의료수가 결정과정에서 주요업무를 직접 관장하고 있는 것도 투명한 의료수가 결정과정을 담보하지 못하는 원인중 하나라고 사료됨.

O 의료수가 결정과정에서 신뢰성 있는 자료의 확보를 위해서는 의료기관 회계자료의 투명한 처리와 공개가 필수적임.

II. 의료기관의 투명성 관련 논의 과정

1. 복지부의 병원회계처리지침 폐지(1998)

O 병원회계처리지침은 기부금 등 수입의 직접사용금지와 병원에서 다른 법인, 단체에 기부금 지출을 제한하여 병원회계처리의 적정을 기하고 병원의 건전한 운영을 도모코자 의료법 제48조의 규정에 의거 1990. 2. 26 제정 운영하여 왔으나 복지부 규제개혁위원회에서 동 지침은 상위법령 근거가 명백하지 않을 뿐만 아니라 회계에 관한 사항은 각종 세법 등 관계법령에서 정하고 있는 만큼 동 지침 폐지를 결정한 바 병원회계관리는 병원 자율적으로 운용토록 법인의 정관 등 병원내부규정으로 정하도록 하고 동 지침을 1998. 10. 23 폐지.

O 복지부는 병원회계처리지침 폐지 이후 후속조치로서 □병원에서 병원회계관리를 자의적으로 영위하자는 것은 결코 아니며 IMF 사태 이후 병원구조조정과 경영합리화가 어느 때 보다 크게 요구되는 만큼 병원회계처리의 건전성을 견지하고 병원경영개선을 위해서는 기부금 등의 자의적 사용을 방지하고 기부금 지출을 투명하게 할 필요가 있다□ 며, 병원협회에 대해

-  기부금 등에서 관하여는 병원회계처리지침에서 정하던 사항과 의료보험용 의약품 거래에 관한 공정거래규약을 참조하여 당해 법인의 정관 또는 내부의 규정으로 정할 수 있도록 회원병원들에게 계도하도록 하고

-  병원경영의 투명성을 보장하고 건전한 운영을 도모할 수 있도록 현행 병원회계준칙을 개선, 보완하도록 요청함.

2. 대학병원 회계처리준칙 제정(1999)

1) 취지

O 국제적 회계기준에 따라 개정된 기업회계기준에 적용함으로써 병원재무정보의 투명성 확보

O 각 대학병원들이 객관적이고 통일된 회계기준을 준용함으로써 재무정보에 대한 국내외의 신뢰성 제고

2) 준칙제정의 당위성과 필요성

O 기업회계기준의 개정과 병원회계처리의 폐지

-  기업회계기준의 개정(1998.12.11)에 따라 기업회계기준을 적용한 새로운 병원회계기준이 필요하게 됨

-  금융감독원 질의회신 결과 그동안 각 병원들이 준용해 왔던 "병원회계준칙" 체계가 개정된 기업회계기준을 반영하고 있지 아니하므로 "병원회계준칙"에 근거한 회계처리는 문제가 있는 것으로 회신됨

-  "병원회계준칙"의 근거가 되었던 보건복지부 "병원회계처리지침"이 정부의 규제개혁 차원에서 폐지되어(1998.10.23) 자율적으로 회계처리를 하도록 조치됨

O 병원회계처리기준의 문제점 개선과 환경변화에 따른 새로운 기준제정 필요성

-  그동안 대학병원의 회계처리는 임상교원의 인건비를 각 대학마다 기성회비 회계, 교비회계와 부속병원회계로 다르게 계상되고 있어 경영성과를 적정하게 나타내지 못하였음

-  대학병원들이 재무제표를 작성함에 있어 동일한 거래내용을 상이한 계정과목을 사용함으로써 객관적인 비교가능성을 나타내지 못하였음

-  기업회계기준 개정에 따라 기업체들이 회계처리기준 위상이 높아질 것을 감안 할 때 대학병원의 회계처리가 다른 기업체의 위상보다 상대적으로 낮아질 수밖에 없으므로 대학의 위상에 맞는 적합한 수준의 병원회계기준이 요구됨

3) 대학병원 회계처리준칙 제정절차와 방향

O 대학병원회계담당자들은 대학병원 회계처리준칙제정을 위한 모임(1999.9.10)을 통하여 대학병원들이 공통으로 사용할 수 있는 재무제표 작성기준을 만들 것을 결정

O 대학병원회계처리작성준칙의 방향은 개정된 기업회계기준을 근간으로 하되, 대학병원의 특수한 상황을 고려한 "대학병원회계처리 준칙"을 제정하게 됨

4) 대학병원회계처리준칙의 효용성

O 대학병원들이 공통양식과 내용 및 동일체계로 회계를 처리하게 되므로 상호비교가능

O 임상교원의 인건비 처리를 교비회계와 부속병원회계로 나누어 계상하더라도 적정한 경영성과를 나타낼 수 있음

O 개정된 기업회계기준을 준용했으므로 재무정보에 대한 신뢰성과 투명성 및 국제적 비교가능성이 강화되어 국제적 수준의 위상을 갖추게 됨

5) 대학병원 회계처리준칙의 내용

O 대차대조표, 손익계산서, 기본금변동계산서, 현금흐름표, 합계잔액시산표 양식

O 대차대조표, 손익계산서서의 계정과목에 쓰여지는 항목 구분 내용

O 대차대조표, 손익계산서의 계정과목 해설

O 대차대조표, 손익계산서의 전산화 코드 부여

6) 회계적용기준

O 현재의 기업회계기준이 가장 합리적인 회계기준이므로 일반적인 기준은 기업회계기준을 준수하고

O 기타 적용기준은 대학병원의 특수성을 보완하여 제정된 대학병원회계처리 준칙을 준수한다.

3. 의료법중개정법률안(김홍신의원 대표발의안, 2001.7)

1) 제안 이유

-  일정규모 이상의 의료기관에 대하여 의료기관회계준칙을 준수하도록 하여 의료기관별 경영정보의 통일성을 기하고 이를 기초로 산출되는 건강보험 요양급여비용 등의 적정성을 높이는 한편, 대통령령으로 정하는 의료기관에 대하여 매 회계연도 종료후 결산서를 제출하도록 하여 의료기관의 경영투명성을 확보하려는 것임.

2) 주요 내용

가. 의료기관의 운영에 있어 경영의 투명성을 확보하기 위하여 일정 규모 이상의 의료기관은 보건복지부령으로 정하는 의료기관회계준칙을 준수하도록 함(안 제37조의 3).

나.대통령령으로 정하는 의료기관에 대하여 결산서 제출을 의무화하고 이를 위반하는 경우 벌칙을 부과함(안 제37조의4 및 제68조).

제37조의 3 및 제37조의 4를 각각 다음과 같이 신설한다.

제37조의 3(의료기관회계준칙)

① 의료기관의 개설자는 의료기관의 운영에 있어 경영의 투명성을 확보하도록 노력하여야 한다.

② 보건복지부령으로 정하는 일정규모 이상의 의료기관은 제1항의 규정에 의한 경영의 투명성 확보를 위하여 의료기관회계준칙을 준수하여야 한다.

③ 제2항의의료기관회계준칙은 보건복지부령으로 정한다.

제37조의 4(결산보고) 대통령령으로 정하는 일정규모 이상의 의료기관은 대통령령이 정하는 바에 의하여 매 회계연도 종료후 3월 이내에 결산서를 작성하여 보건복지부장관 또는 시·도지사에게 제출하여야 한다. 이 경우 결산서에는 대통령령이 정하는 바에 의하여 공인회계사의 감사증명서를 첨부하게 할 수 있다.

제68조 중  規定에 위반한 者 를  규정에 위반한 자 및 제37조의4의 규정에 위반하거나 허위의 보고를 한 자 로 한다.

제71조에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 제37조의3제2항의 규정에 위반하여 의료기관회계준칙을 준수하지 아니한 자

4. 의료법중개정법률안(김홍신의원 대표발의안) 검토보고서 (의료기관 회계준칙)

O 의료기관은 비영리기관으로서 일반 기업보다는 공공성이 높은 것은 사실이지만, 민간이 출자한 재원으로 설립되고 민간에 의해 운영되는 의료기관에게 재무제표 작성에 필요한 회계기준을 강제하고 결산보고의무를 부담시키는 데 대하여는 신중한 검토가 있어야 할 것임.

O 특히, 의료기관의 회계처리에 있어서는 그 동안 보건복지부의 병원회계처리지침에 의거하여 병원협회가 작성한 병원회계준칙이 적용되어 왔는데,  98년 10월 규제개혁의 일환으로 병원회계처리지침이 폐지되고 그에 따른 결산보고의무도 함께 폐지된 바 있음.

O 이런 점에서 의료기관 회계기준을 신설하여 강제적으로 준수하도록 하는 것은 의료기관의 자율성을 침해하고 과잉제한의 소지가 있다고 할 것이므로 의료기관의 자율성이 확보될 수 있는 법적 장치도 함께 규정되는 것이 바람직함.

O 따라서, 개정안에서는 의료기관 회계기준을 보건복지부령으로 정하도록 하고 있으나 이는 의료기관의 운영에 중대한 영향을 미치는 사항을 하위법령에 포괄적으로 위임하는 것으로서 의료기관의 자율성을 해칠 우려가 있으므로, 의료기관 회계기준 자체는 의료기관단체가 작성하되 보건복지부장관의 승인을 얻도록 함으로써 의료기관의 경영현실을 반영하고 자율성을 보장하면서도 회계기준의 공공성도 함께 담보할 수 있도록 하는 것이 보다 바람직할 것임.

O 또한, 개정안에서는 매 회계연도마다 결산서를 제출토록 의무화하고 있으나, 이는 민간기관인 의료기관에 대한 과도한 제한이라고 생각되므로 신중한 검토가 있어야 할 것임.

5. 의료법중개정법안(대안, 2002.2)

O 보건복지부령이 정하는 일정규모 이상 의료기관에 대해서는 의료기관회계기준을 준수하도록 함(제49조의2 신설).

제49조의2(의료기관회계기준)

①의료기관의 개설자는 의료기관회계의 투명성을 확보하도록 노력하여야 한다.

②보건복지부령으로 정하는 종합병원이상의 의료기관은 회계의 투명성 확보를 위하여 의료기관회계기준을 준수하여야 한다.

③제2항의 규정에 의한 의료기관회계기준은 보건복지부령으로 정한다.

O 김홍신 의원의 개정법률안과 대안의 비교

의료법중개정법률안 (김홍신 의원)	의료법중개정법률안 (대안)
O 대상 : 일정규모이상의 의료기관 O 결산보고 : 일정규모이상의 의료기관 O 벌칙 - 의료기관회계준칙 미 준수시 과태료 부과 - 결산보고 규정위반 또는 허위보고시 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금	O 대상 : 종합병원이상의 의료기관 O 시정명령 - 위반시 일정기간 시설, 장비의 전부 또는 일부의 사용을 제한, 금지하거나 또는 위반사항의 시정을 명할 수 있음.

III. 경영투명성 확보를 위한 제도개선안

O 정부는 대형 종합병원(400병상 이상)에 대해서 일차적으로 병원회계기준을 적용할 계획으로 있으나 이들 기관은 이미 대부분 법인병원이므로 나름대로 회계기준을 적용하고 있고, 대상자가 많지 않으므로 실효성이 의문임.

- 따라서 법의 취지를 살려서 종합병원급 이상은 모두 적용대상으로 해야 함.

- 향후에는 건강보험수가가 적용되는 모든 의료기관 및 약국에 대해 유사한 회계기준을 적용하는 것이 바람직함. 이는 의료수가 결정과정에서 투명성 확보를 위해서도 필요함.

-  외부감사보고서는 상장기업과 같이 감사보고서를 감독기관(복지부, 시, 도 등)에 공개적으로 비치하여 누구든 열람할 수 있게 해야 함.

-  일정 규모 이상의 병원 및 약국에 대해 자신이 거래하는 사업자별로 영수증 집계표를 의무적으로 국세청에 제출토록 하면 의약품 및 의료재료와 관련된 납품비리의 상당부분을 감소시킬 수 있을 것으로 사료됨.

-  증빙불비가산제 도입 필요. 기업에 대해 시행하고 있는 이 제도를 의료기관에 대해서도 적용할 필요가 있음. 이 제도는 세금계산서 주고받기를 확대하는 효과를 가져 올 것으로 기대됨.

O 신용카드 결제 확대 의무화 및 신용카드 사용액에 대한 세액공제 확대

-  일정금액 이상의 진료비에 대해서는 신용카드 결제를 의무화하고, 신용카드 결제 거부에 대해서는 강력한 제제가 있어야 할 것임.

-  연말정산시 소득공제 대상이 되는 의료비의 범위를 확대할 필요가 있으며, 이와 동시에 진료내역서(영수증) 받기 운동이 필요함.

O 건강보험 진료수가의 적정성 평가(환산지수 연구)를 위해 표본대상으로 선정된 의료기관 및 약국에 대해서는 관련 재무자료의 제출을 의무화하는 제도 도입 필요.

-  의료기관 및 약국에 대한 경영 투명성이 강화되면 경영수지분석자료에 대한 객관성이 제고되고 따라서 건강보험의 진료수가 및 조제수가 결정시 보다 객관적이고 사실에 근거한 결정이 가능해질 것임

-  따라서 의료기관 및 약국에 대한 투명한 경영자료의 확보는 매우 중요함. 이것이 가능하면 매년 진료수가 결정시 의료계와 가입자단체간에 발생하고 있는 불필요한 갈등이 상당부분 줄어들 것임.

O 건강보험 급여비 청구에 대한 의료기관(약국) 실사과정에서 경영수지 관련 자료의 수집을 병행하는 제도적 보완장치 필요. 경영자료 수집의 효율성과 객관성 제고에 매우 효과적인 방법이라고 사료됨.

<부록 1>

의료소비자의 알권리 및

의료기관 투명성에 관한

설문조사 결과 및 정책제언

2002. 12.

경제정의실천시민연합

<의료소비자의 알권리 및 의료기관 투명성에 관한 설문조사 결과요약 및 정책제언>

Ⅰ. 행정처분규칙 조속히 결정하여 처방전 2매 미발행 기관, 의사에 대하여 제재하고 처방전 2매 발행을 강제하여야 한다.

1. 처방전 2매(약국제출용/환자보관용)를 의무발행하도록 되어 있는 데 이를 잘 알고 있는지를 묻는 질문에

국민들 대다수(81.2%)는 의사 처방시 약국보관용과 환자보관용 등 2매의 처방전을 의무적으로 발행해야 한다는 것을 알고 있다고 응답한 반면, 모른다는 응답은 18.8%로 소수에 불과했다.

2. 자주 가는 병·의원에서 처방전을 2매씩 잘 발행하는지를 묻는 질문에

국민들의 51.4%는 자주 이용하는 병·의원에서 2매의 처방전을 모두 발행하고 있다고 응답했으며, 1매만 발행하고 있다는 응답은 38.2%였다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 10.4%였다..

3. 처방전 2매를 발행하지 않는 병·의원에 대하여 정부가 취해야 할 조치를 묻는 질문에

국민들 다수(71.5%)는 2매의 처방전을 발행하지 않는 병·의원에 대해 행정처분을 하여 2매 발행을 강제해야 한다고 응답한 반면, 그대로 두어도 무방하다는 의견은 18.4%에 불과했다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 10.1%였다.

<처방전 발행 관련 제도개선방안 및 정책제언>

- 현재 처방전 2매의 발행은 환자 알권리의 확보와 의료기관 변경 시 과거 약력의 확인 및 자기관리 강화 등을 위해 의무화되어있으며 이에 대한 비용이 모두 의료공급자에게 지불되고 있다.

- 건강연대의 조사결과(2002.10)에 따르면 의원급 의료기관의 자발적 처방전 2매 발급률은 15.3%, 요구시 61.8%가 발급한 것으로 나타났으며 병원의 경우 자발적 처방전 2매 발급률은 80.9%, 요구시 94.1%가 발급하여 병원급 의료기관의 경우 상당부분 정착된 반면 의원급의 경우에는 아직도 처방전 2매 발행율이 매우 낮은 수준으로 소요비용의 전액 지불에도 불구하고 환자 알권리 보장이라는 본래 취지를 무색하게 하고 있다.

- 더욱이 처방전 2매 발행여부를 관리감독하여야 할 정부는 의약분업 시행 2년이 되었음에도 불구하고 규개위심사, 정부부처간 협의를 모두 마친 행정처분규칙을 아직도 최종 확정하지 못하고 미 발행기관, 의사에 대한 행정처분을 하지 않고 있다.

- 의료계의 반발을 의식하여 정부가 해야 할 관리감독 책임을 다하지 않음으로 인해 국민과 환자의 알권리가 제한되는 현재의 상황은 조속히 시정되어야 할 것이며 이를 위해	1년 넘게 미루어 두고 있는 처방전 2매 미발행 기관, 의사에 대한 행정처분규칙을 조속히 결정, 시행하여야 할 것이다.

Ⅱ. 진료비, 약제비 영수증 발행의무화가 실질적으로 이루어질 수 있도록 미 발행기관에 대한실효성있는 제재수단 마련해야 한다.

1. 의료기관별로 진료비·약제비 영수증 발행의 정도를 묻는 질문에

국민들이 각각의 의료기관에 대해 진료비와 약제비 영수증을 발행하는 편(매우 잘발행하고 있다+잘발행하는 편이다)이라는 응답은 종합병원(58.5%), 중소병원(35.6%), 동네의원(30.0%), 약국(28.2%), 치과의원(16.9%), 한의원(8.8%) 순으로 나타난 반면

발행하지 않는 편(매우 잘 발행하지 않는다+잘 발행하지 않는 편이다.)이라는 응답은 약국 (55.5%), 동네의원(41.5%), 치과의원(34.8%), 한의원(34.3%), 중소병원(28.9%), 종합병원(8.2%) 순으로 나타났다.

2. 환자가 원하는 경우 진료비, 약제비 세부내역서를 발행하도록 되어 있는 것에 대하여 알고 있는지를 묻는 질문에

국민들의 57.3%는 환자가 약제비 세부내역서 요구시 병·의원과 약국이 이를 제공해야 한다는 것을 알고 있다고 응답했으며, 모른다는 응답은 42.7%였다.

<진료비, 약제비 내역서 관련 제도개선방안 및 정책제언>

- 현재 진료비영수증은 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제7조의 규정에 의하여 의무적으로 발행하도록 명시되어 있으나 처방전 2매 의무발행과 마찬가지로 영수증을 발행하지 않더라도 벌칙규정이 없어 유명무실한 실정이다.

- 공단의 자료에 의하면 지난 1월 조사 결과 의원의 경우 영수증 발급률이 4.6%, 치과의 경우 3.1%, 한의원은 4.2%, 약국은 12.7%로 전체적으로 6.7%에 불과한 실정이다.

- 현재 보험재정의 누수가 근절되지 않아 국민의 건강권 확보를 위해 온전히 쓰여져야 할 재정이 낭비되는 것을 막기 위해서는 부정허위청구, 중복청구 등의 명백한 범죄행위가 근절되어야 할 것이다. 또한 진료비, 약제비 내역을 환자가 확인할 수 있도록 함으로써 환자, 의료소비자의 권리가 의료기관의 불투명한 경영을 위해 제한되어서는 안 될 것이다.

- 현재 건강보험관리공단이 □진료비영수증 받기□ 캠페인을 벌이고 있으나 제도적으로 의무화되고 미이행 기관, 의사, 약사에 대한 제재가 뒤따르지 않으면 실효성을 확보하기 어려울 것이다.

- 급여비 지출에 있어 보험재정누수를 막고 의료기관의 투명성에 대한 사회적 신뢰를 구축함과 동시에 국민의 권리를 보호하기 위해서는 진료비, 약제비 영수증 발급 의무화를 뒷받침할 실효성있는 제재수단의 마련이 필요하다.

Ⅲ. 병의원, 약국에서 급여 및 비급여 진료에 대한 상세한 정보제공의무가 이행되도록 하고 비급여 진료의 적정성, 가격수준에 대한 관리감독을 강화해야 한다.

1. 진료비, 약제비 내역 중 급여 및 비급여 항목에 대한 이해정도를 묻는 질문에

국민들 과반수(51.1%)는 진료비와 약제비 내역 중 급여와 비급여 항목에 대해 이해못하는 편(전혀 이해하지 못하고 있다:15.8%+잘 이해하지 못하는 편이다:35.3%)이라고 응답한 반면, 이해하는 편(매우 잘 이해하고 있다:3.9%+잘 이해하고 있는 편이다:17.2%)이라는 의견은 21.1%였다. 한편, 그저그렇다는 의견은 23.9%였으며, 잘모르겠다는 응답은 3.9%였다.

2. 진료비, 약제비 내역 중 의료기관·약국에서의 설명이 충분한가를 묻는 질문에

다수 국민들(59.2%)은 급여와 비급여에 대한 의료기관과 약국의 설명이 불충분하다(전혀 충분하지 않다:26.8%+충분하지 않은 편이다:32.4%)고 응답한 반면, 충분하다(매우 충분하다:3.5%+충분한 편이다:10.3%)는 의견은 13.8%에 불과했다. 한편, 그저그렇다는 의견은 21.4%였으며, 잘모르겠다는 응답은 5.6%였다.

<급여, 비급여 내역제공 관련 관련 제도개선방안 및 정책제언>

- 의약분업을 시행합의과정에서 시민·소비자·근로자 대표, 의약계 대표, 공익대표는 의약분업 시행의 구체적 방안과 함께 환자의 알권리 보장과 관련된 사항에 대하여 합의한 바 있다.

- 조사결과에서 알 수 있듯이 응답자 과반수 이상이 진료비와 약제비 내역 중 급여와 비급여 항목에 대해 제대로 이해하지 못하고 있으며 고작 21.1%의 응답자만이 이해하는 편이라고 답하였다.

- 이러한 상황은 의료법 제37조에 의하여 비급여 진료 의료보수를 신고하도록 의무화되어 있음에도 불구하고 처벌기준이 없고 적절한 사후관리가 되지 않고 있는 현 제도의 맹점으로부터 기인한다고 할 수 있다.

- 진정한 의료개혁을 위해서는 그동안 의료의 전문성과 소비자의 의존성으로 인해 의료공급자에 의해 독점되어 있던 각종의 정보를 공개, 공유하도록 하여 의료소비자가 보다 많은 정보에 접근할 수 있도록 해야 할 것이다.

- 급여, 비급여 진료에 대한 국민의 이해가 높아지도록 할 때 불필요한 비급여 진료, 검사의 남용을 줄여 국민부담을 줄여갈 수 있을 것이며 이를 위해 의약분업을 계기로 합의한 사항의 이행을 위한 구체적인 조치들이 있어야 할 것이다.

: 급여, 비급여 진료의 가격표를 작성, 비치 실태를 정기적으로 점검, 관리감독 강화

: 비급여 진료에 대한 관리감독 강화 - 신고의무화, 미신고시 제재수단 마련, 관리감독 강화

: 진료비계산서 양식개선 - 상세한 정보가 제공되도록 개선, 진료담당의사의 이름 기재, 진료비계산서에 환자의 알 권리와 권리구제방안에 대한 설명기재

Ⅳ. 약국 복약지도 내실화를 위한 구체적인 복약지도지침의 마련과 함께 의료기관, 약국간 담합 근절대책을 마련해야 한다.

1. 약국에서의 복약지도가 충분한가를 묻는 질문에

국민들의 41.3%는 약국에서 약사의 복약지도가 충분하다(매우 충분하다:8.5%+충분한 편이다:32.8%)고 응답했으며, 그저그렇다는 유보적인 의견은 33.9%, 불충분하다(전혀 충분하지 않다:5.6%+충분하지 않은 편이다:16.1%)는 응답은 21.7%로, 의견이 분분했다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 3.1%였다.

2. 약국 복약지도에 있어 부족하다고 생각하는 사항을 묻는 질문에

국민들은 약국의 복약지도 미비점으로 약물에 의한 부작용 발생시 조치요령(63.7%), 약물의 부작용(52.4%), 약물 복용시 주의사항(41.0%)을 많이 지적하였으며, 약물의 복용방법이라는 응답은 12.5%로 복용방법에 대해서는 복약지도가 대체로 잘 이루어지는 것으로 나타났다.  한편, 기타 의견은 1.7%였으며, 잘모르겠다는 응답은 12.4%였다.

3. 약의 조제시 처방전대로 조제되었는지를 확인하는지 여부를 묻는 질문에

국민들의 26.4%는 약국에서 약을 조제할 때 처방전대로 조제되었는지 확인해 본 경험이 있다고 응답한 반면, 확인해 본 적이 없다는 응답은 73.6%였다.

<약국 복약지도 및 조제확인 관련 제도개선방안 및 정책제언>

- 의약분업 시행의 기본 취지는 국민이 너무 쉽게 약을 구입, 복용할 수 있는 구조를 개혁하여 약물 오남용을 줄이고 국민건강의 질이 높아지도록 하자는 것이다. 그러기 위해서는 약물사용에 있어 각별한 주의가 필요할 것이며 진단, 처방을 담당하는 의사와 투약을 담당하는 약사의 상호협조와 전문적 역할수행이 중요하다.

- 그러나 현재의 약국 복약지도가 충분하다고 하는 응답자는 41.3%에 불과한 실정이다. 특히 약물에 의한 부작용 발생시 조치요령(63.7%), 약물의 부작용(52.4%), 약물 복용시 주의사항(41.0%)에 대한 복약지도는 불충분하다고 생각하는 비율이 매우 높은 것을 알 수 있다.

- 약물의 복용방법, 용법, 용량지도 수준에 그치는 현재의 복약지도를 보다 내실화할 수 있도록 하기 위해 구체적인 복약지도지침 등을 마련하여 이를 진료비 청구에 대한 심사기준으로 활용하여 복약지도가 제대로 이루어 질 수 있도록 해야 할 것이다.

- 또 최근 광범위하게 벌어지고 있는 것으로 우려되는 의원, 병원과 약국간 담합으로 인해 복약지도의 불충분함을 제기하기에 앞서 의사, 약사간의 상호견제, 점검이 제대로 이루어지는지 도 매우 의문스러운 상황이다. 복약지도를 내실화하기 위한 방안과 함께 의료기관, 약국간 담합에 대한 대책이 함께 강구되어야 할 것이다.

Ⅴ. 병의원, 약국에서의 신용카드 이용을 활성화하는 한편 신용카드 결제 거부, 할인유도, 수수료 전가행위에 대한 불이익을 강화하고 관리감독을 강화해야 한다.

1. 병·의원 약국 이용시 선호하는 결제수단을 묻는 질문에

국민들의 90.6%는 병·의원과 약국 이용시 결제수단으로 현금을 선호한다고 응답했으며, 신용카드를 주로 이용한다는 응답은 8.1%였다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 1.3%였다.

○ 결제수단으로 현금선호율이 높게 나온 이유는 전체 진료건수에서 차지하는 소액진료의 비중이 크고 소액의 경우 현금으로 결제를 하는 경우가 많기 때문인 것으로 판단된다. 질환의 중경정도와 진료과목, 진료비 액수에 따라 세밀한 조사를 하는 경우 보다 유의미한 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단된다.

2. 병의원, 약국에서 신용카드 이용시 거부당한 경험이 있는가를 묻는 질문에

국민들의 11.3%는 병·의원, 약국에서 진료비나 약제비의 신용카드 결제를 거부당한 경험이 있다고 응답했으며, 거부당한 경험이 없다는 응답은 88.7%였다.

○ 의료비 결제수단으로 신용카드를 선호하는 응답자(N=81)의 경우 거부당한 경험이 있다는 응답이 26.4%, 없다는 응답은 73.6%로 나타남

3. 병의원, 약국에서 신용카드 이용시 할인을 조건으로 현금으로 결제할 것을 권유받은 경험이 있는가를 묻는 질문에

국민들의 10.6%는 병·의원에서 진료비의 신용카드 결제시 할인을 조건으로 현금결제를 권유받은 적이 있다고 응답했으며, 권유받은 경험이 없다는 응답은 89.4%였다.

○ 의료비 결제수단으로 신용카드를 선호하는 응답자(N=81)의 경우 권유받은 경험이 있다는 응답이 23.6%, 없다는 응답은 76.4%로 나타남

4. 신용카드 수수료를 부담하라는 요구를 받은 경험이 있는가를 묻는 질문에

국민들의 5.1%는 병·의원에서 진료비의 신용카드 결제시 신용카드 수수료 부담 요구를 받은 적이 있다고 응답했으며, 요구받은 경험이 없다는 응답은 94.9%였다.

○ 의료비 결제수단으로 신용카드를 선호하는 응답자(N=81)의 경우 요구받은 경험이 있다는 응답이 8.2%, 없다는 응답은 91.8%로 나타남

<병의원, 약국에서의 신용카드 이용관련 제도개선방안 및 정책제언>

- 의료기관 경영의 투명성은 지불보상수준 즉 의료수가의 결정에 지대한 영향을 미치는 변수로써 투명성의 확보는 합리적, 안정적 보험재정의 운영과 누수의 방지를 위해 매우 중요한 과제이다. 의료기관의 표준화된 회계기준이 마련되지 않고 매출신고가 제대로 이루어지지 않음으로 인해 세수확보는 물론 의료수가의 합리적 결정에 결정적 걸림돌이 되고 있는 실정이다.

- 조사결과에서 알 수 있듯이 여전히 신용카드 결제 거부, 수수료 부담전가, 현금결제시 할인 유도 등이 발생하고 있다.

- 병의원, 약국의 경영투명성 확보를 위해 제도적으로는 표준화된 회계기준을 마련, 준수하도록 하고 영수증 발행을 의무화함과 동시에 신용카드 결제거부 또는 현금결제시 할인, 수수료 부담전가 행위에 대한 불이익을 강화하고 감독, 신고제도를 강화하여야 할 것이다.

Ⅵ. 부당, 허위청구 등 진료비 누수에 대한 강력한 근절대책을 마련하고 병의원, 약국 경영의 투명성을 확보해야 한다.

1. 의료수가를 공정하게 결정하기 위해서는 병·의원의 경영투명성 확보가 매우 중요한데, 병의원 경영투명성에 대한 의견을 묻는 질문에

국민들 반수이상(55.9%)은 병·의원의 경영이 투명하지 않은 편(전혀 투명하지 않다:26.2%+대체로 투명하지 않은 편이다:29.7%)이라고 응답한 반면, 투명한 편이라는 의견은 7.0%(매우 투명하다:1.7%+대체로 투명한 편이다:5.3%)로 소수에 불과했다. 한편 그저 그렇다는 의견은 23.8%였으며, 잘모르겠다는 응답은 13.3%였다.

<제도개선방안 및 정책제언>

- 진료비 누수의 적극적 방지 및 부당, 허위청구에 대한 처벌강화

: 보험자의 실사기능을 강화하여 진료비 누수 방지

: 심사평가원의 급여적정성 평가강화 및 과잉진료 등 불필요한 진료행위에 대한 심사강화

: 부당허위청구에 대한 처벌을 강화하여 공급자의 도덕적 해이를 사전에 방지

- 병의원, 약국 등 의료기관의 투명성 확보

: 병의원, 약국 회계준칙의 제정, 적용을 확대하고 미이행 기관에 대한 벌칙규정의 마련

: 병원회계에 대한 외부 회계감사제도 도입 및 감독기관제출의무화, 재무제표의 공개

: 거래사업자 별 영수증 집계표의 국세청 제출 의무화

: 신용카드 결제확대 및 세액공제 확대

의료소비자의 알권리 및 의료기관 투명성에 관한

설문조사 결과

Ⅰ. 조사의 목적

본 조사는 의료소비자 권리와 관련한 국민들의 의견을 알아보려는 목적으로 실시하였다.

Ⅱ. 조사의 내용

1. 처방전 발행 관련

2. 진료비, 약제비 내역서 관련

3. 급여 및 비급여 내역 제공 관련

4. 약국 복약지도 및 조제확인 관련

5. 결제 및 병·의원 경영투명성 관련

Ⅲ. 조사의 설계

구 분	내 용
모 집 단	2002년 11월 현재 전국 만 20세 이상의 남·여
조 사 기 간	2002년 11월 19∼20일
표 본 크 기	1,000명
표본추출방법	인구비례에 의한 성/연령/지역별 할당 무작위 추출법
조 사 방 법	구조화된 설문지를 이용한 전화면접법
표 본 오 차	95% 신뢰수준에 ± 3.1%

Ⅳ. 자료처리 및 분석

1. 자료처리

수집된 자료는 EDITING □ CODING/PUNCHING □ CLEANING의 과정을 거쳐   SPSS/PC+ 통계프로그램을 이용하여 처리하였다.

2. 분     석

각 문항에 대한 백분율을 계산한 다음, 각 문항에 대해 인구사회학적 변수별로 분석을 하여 제표를 만들었다.

Ⅴ. 표본의 특성

1. 전체 1000명 / 100%

2. 성별분포

□ 남자 494명 / 49.4%

□ 여자 506명 / 50.6%

3. 연령분포

□ 20대     238명 / 23.8%           □ 30대     258명 / 25.8%

□ 40대     220명 / 22.0%           □ 50대이상 284명 / 28.4%

4. 학력분포

□ 중졸 이하  202명 / 20.4%         □ 고졸       380명 / 38.3%

□ 전문대졸   120명 / 12.1%         □ 대졸이상   290명 / 29.2%

5. 직업분포

□ 농·임·어업  61명 /  6.1%       □ 자영업       160명 / 16.2%

□ 생산직       128명 / 13.0%       □ 사무관리직   124명 / 12.5%

□ 가정주부     304명 / 30.8%       □ 학생          87명 /  8.9%

□ 무직·기타   123명 / 12.5%

6. 지역분포

□ 서울           221명 / 22.1%     □ 부산/경남권    164명 / 16.4%

□ 대구/경북 권   112명 / 11.2%     □ 인천/경기 권   246명 / 24.6%

□ 호남권         114명 / 11.4%     □ 충청권         101명 / 10.1%

□ 강원도          33명 /  3.3%     □ 제주도           9명 /  0.9%

<의료소비자의 알권리 및 의료기관 투명성에 관한 설문조사 결과>

Ⅰ. 처방전 발행 관련

1. 처방전 2매(약국제출용/환자보관용) 발행의무 인지여부

문) 귀하는 의사가 처방을 할 때 의무적으로 약국제출용과 환자보관용 등 2매의 처방전을 발행해야 한다는 것을 알고 계십니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
알고 있다	81.2
모른다.	18.8

■ 전체분석

국민들 대다수(81.2%)는 의사 처방시 약국보관용과 환자보관용 등 2매의 처방전을 의무적으로 발행해야 한다는 것을 알고 있다고 응답한 반면, 모른다는 응답은 18.8%로 소수에 불과했다.

2. 병·의원의 처방전 2매 발행여부

2) 귀하께서 자주 가시는 병·의원에서는 2매의 처방전을 모두 발행하고 있습니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
2매만 발행	51.4
1매만 발행	38.2
잘 모른다	10.4

■ 전체분석

국민들의 51.4%는 자주 이용하는 병·의원에서 2매의 처방전을 모두 발행하고 있다고 응답했으며, 1매만 발행하고 있다는 응답은 38.2%였다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 10.4%였다..

3. 2매 발행 않는 병·의원에 대한 정부조치

문) 귀하는 2매의 처방전을 발행하지 않는 병·의원에 대하여 정부가 어떻게 해야 한다고 생각하십니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
행정처분하여 발행강제	71.5
그대로 두어도 무방	18.4
잘 모름	10.1

■ 전체분석

국민들 다수(71.5%)는 2매의 처방전을 발행하지 않는 병·의원에 대해 행정처분을 하여 2매 발행을 강제해야 한다고 응답한 반면, 그대로 두어도 무방하다는 의견은 18.4%에 불과했다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 10.1%였다.

Ⅱ. 진료비, 약제비 영수증, 세부 내역서 관련

1. 의료기관별 진료비·약제비 영수증 발행

문)	병·의원에서 진료를 받으면 처방전과 함께 진료비, 약제비 영수증을 발행하도록 되어있습니다. 귀하는 다음 각각의 의료기관이 진료비와 약제비 영수증을 얼마나 잘 발행하고 있다고 생각하십니까?

(Base:전체응답자,  N=1,000)

		잘 발행하는 편	그저 그렇다.	발행하지 않는 편	잘 모르겠다.
종합병원	N=1000	58.5	17.0	8.2	16.3
중소병원	N=1000	35.6	17.1	28.9	18.4
동네의원	N=1000	30.0	14.5	41.5	14.0
치과의원	N=1000	16.9	8.4	34.8	39.9
한 의 원	N=1000	8.8	6.1	34.3	50.8
약 국	N=1000	28.2	10.3	55.5	6.0

■ 전체분석

국민들이 다음 각각의 의료기관에 대해 진료비와 약제비 영수증을 발행하는 편(매우 잘발행하고 있다+잘발행하는 편이다)이라는 응답은 종합병원(58.5%), 중소병원(35.6%), 동네의원(30.0%), 약국(28.2%), 치과의원(16.9%), 한의원(8.8%) 순으로 나타났다.

※ 잘모름/무응답 제외 응답자 의료기관별 발행정도 평가                (단위:%)

의료기관	사례수	발행하는편	그저그렇다	발행하지 않는편
종합병원	N=836	69.9	20.3	9.8
중소병원	N=815	43.6	20.9	35.4
동네의원	N=860	34.9	16.9	48.2
치과의원	N=602	28.1	13.9	58.0
한 의 원	N=492	17.9	12.5	69.6
약 국	N=940	30.0	11.0	59.0

2. 세부내역서 발행의무 인지여부

문) 귀하는 환자가 진료비, 약제비 내역에 대해 세부내역서를 요구할 경우, 병·의원, 약국은 이를 제공하여야 한다는 것을 알고 계십니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
알고 있다	57.3
모른다.	42.7

■ 전체분석

국민들의 57.3%는 환자가 약제비 세부내역서 요구시 병·의원과 약국이 이를 제공해야 한다는 것을 알고 있다고 응답했으며, 모른다는 응답은 42.7%였다.

Ⅲ. 급여 및 비급여 내역 제공 관련

1. 급여 및 비급여 이해정도

문)	귀하는 진료비, 약제비 내역 중 급여와 비급여 항목에 대하여 충분히 이해하고 있다고 생각하십니까?      (Base:전체응답자,  N=1,000)

이해 정도	백분율(%)
전혀 이해하지 못하고 있다	15.8	* 이해못하는편 * 51.1
잘 이해하지 못하는 편이다	35.3
그저 그렇다	23.9	-
잘 이해하고 있는 편이다	17.2	* 이해하는 편 * 21.1
매우 잘 이해하고 있다	3.9
잘모름	3.9	-
합계	100.0	-

■ 전체분석

국민들 과반수(51.1%)는 진료비와 약제비 내역 중 급여와 비급여 항목에 대해 이해못하는 편(전혀 이해하지 못하고 있다:15.8%+잘 이해하지 못하는 편이다:35.3%)이라고 응답한 반면, 이해하는 편(매우 잘 이해하고 있다:3.9%+잘 이해하고 있는 편이다:17.2%)이라는 의견은 21.1%였다. 한편, 그저그렇다는 의견은 23.9%였으며, 잘모르겠다는 응답은 3.9%였다.

2. 의료기관·약국 설명 충분정도

문)	귀하는 급여, 비급여 내역을 이해하는데 의료기관, 약국 측의 설명이 충분하다고 생각하십니까?

(Base:전체응답자,  N=1,000)

설명 충분 정도	백분율(%)
전혀 충분하지 않다	26.8	* 불충분 * 59.2
충분하지 않은 편이다	32.4
그저 그렇다	21.4	-
충분한 편이다	10.3	* 충 분 * 13.8
매우 충분하다	3.5
잘모름	5.6	-
합계	100.0	-

■ 전체분석

다수 국민들(59.2%)은 급여와 비급여에 대한 의료기관과 약국의 설명이 불충분하다(전혀 충분하지 않다:26.8%+충분하지 않은 편이다:32.4%)고 응답한 반면, 충분하다(매우 충분하다:3.5%+충분한 편이다:10.3%)는 의견은 13.8%에 불과했다. 한편, 그저그렇다는 의견은 21.4%였으며, 잘모르겠다는 응답은 5.6%였다.

Ⅳ. 약국 복약지도 및 조제확인 관련

1. 약국 복약지도 충분정도

문)	귀하는 현재 약국에서 약사의 복약지도가 충분하다고 생각하십니까?

(Base:전체응답자,  N=1,000)

설명 충분 정도	백분율(%)
매우 충분하다	8.5	* 충 분 * 41.3
충분한 편이다	32.8
그저 그렇다	33.9	-
충분하지 않은 편이다	16.1	* 불충분 * 21.7
전혀 충분하지 않다	5.6
잘모름	3.1	-
합계	100.0	-

■ 전체분석

국민들의 41.3%는 약국에서 약사의 복약지도가 충분하다(매우 충분하다:8.5%+충분한 편이다:32.8%)고 응답했으며, 그저그렇다는 유보적인 의견은 33.9%, 불충분하다(전혀 충분하지 않다:5.6%+충분하지 않은 편이다:16.1%)는 응답은 21.7%로, 의견이 분분했다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 3.1%였다.

2. 복약지도 미비점

문)	귀하는 다음 중 어떤 부분에서 약국의 복약지도가 부족하다고 생각하십니	까? 부족하다고 생각하시는 부분을 모두 말씀해주세요.

(Base:전체응답자,  중복응답분석,  N=1,000)

부작용 발생시 조치요령	63.7
약물의 부작용	52.4
약물 복용시 주의사항	41.0
약물의 복용방법	12.5
기타	10.7
잘 모름.	12.4

■ 전체분석

국민들은 약국의 복약지도 미비점으로 약물에 의한 부작용 발생시 조치요령(63.7%), 약물의 부작용(52.4%), 약물 복용시 주의사항(41.0%)을 많이 꼽았으며, 약물의 복용방법이라는 응답은 12.5%로 복용방법에 대해서는 복약지도가 대체로 잘 이루어지는 것으로 나타났다.  한편, 기타 의견은 1.7%였으며, 잘모르겠다는 응답은 12.4%였다.

3. 조제시 처방전 확인여부

문) 귀하는 병·의원에서 발급받은 처방전을 가지고 약국에서 약을 조제하는 경우 처방전대로 조제되었는지 확인해 보신 적이 있습니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
확인	73.6
비확인.	26.4

■ 전체분석

국민들의 26.4%는 약국에서 약을 조제할 때 처방전대로 조제되었는지 확인해 본 경험이 있다고 응답한 반면, 확인해 본 적이 없다는 응답은 73.6%였다.

Ⅴ. 결제 및 병·의원 경영투명성 관련

1. 병·의원 약국 이용시 결제수단

문)	귀하는 병·의원, 약국을 이용할 때 결제수단으로 주로 어떤 것을 선호하십니까?

(Base:전체응답자,  N=1,000)

현금	90.6
신용카드.	8.1
잘 모름	1.3

■ 전체분석

국민들의 90.6%는 병·의원과 약국 이용시 결제수단으로 현금을 선호한다고 응답했으며, 신용카드를 주로 이용한다는 응답은 8.1%였다. 한편, 잘모르겠다는 응답은 1.3%였다.

○ 결제수단으로 현금선호율이 높게 나온 이유는 전체 진료건수에서 차지하는 소액진료의 비중이 크고 소액의 경우 현금으로 결제를 하는 경우가 많기 때문인 것으로 판단된다. 질환의 중경정도와 진료과목, 진료비 액수에 따라 세밀한 조사를 하는 경우 보다 유의미한 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단된다.

2. 신용카드 이용시 거부경험

문) 귀하는 병·의원, 약국에서 신용카드로 진료비, 약제비를 결제하려 했을 때 카드를 받지 않는다거나 단말기가 설치되어 있지 않다는 이유로 카드결제를 거부당한 경험이 있습니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
있음	11.3
없음	88.7

■ 전체분석

국민들의 11.3%는 병·의원, 약국에서 진료비나 약제비의 신용카드 결제를 거부당한 경험이 있다고 응답했으며, 거부당한 경험이 없다는 응답은 88.7%였다.

○ 의료비 결제수단으로 신용카드를 선호하는 응답자(N=81)의 경우 거부당한 경험이 있다는 응답이 26.4%, 없다는 응답은 73.6%로 나타남

3. 할인조건부 현금결제 권유여부

문) 귀하는 진료비를 신용카드로 결제하려 했을 때, 병·의원 등에서 할인을 조건으로 현금으로 결제할 것을 권유받은 경험이 있습니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
있음	10.6
없음	89.4

■ 전체분석

국민들의 10.6%는 병·의원에서 진료비의 신용카드 결제시 할인을 조건으로 현금결제를 권유받은 적이 있다고 응답했으며, 권유받은 경험이 없다는 응답은 89.4%였다.

○ 의료비 결제수단으로 신용카드를 선호하는 응답자(N=81)의 경우 권유받은 경험이 있다는 응답이 23.6%, 없다는 응답은 76.4%로 나타남

4. 신용카드 수수료 부담요구 경험여부

문) 귀하는 진료비를 신용카드로 결제하려 했을 때, 병·의원 등에서 신용카드 결제에 따른 수수료를 부담하라고 요구받은 적이 있습니까? (Base:전체응답자, N=1,000)
있음	5.1
없음	94.9

■ 전체분석

국민들의 5.1%는 병·의원에서 진료비의 신용카드 결제시 신용카드 수수료 부담 요구를 받은 적이 있다고 응답했으며, 요구받은 경험이 없다는 응답은 94.9%였다.

○ 의료비 결제수단으로 신용카드를 선호하는 응답자(N=81)의 경우 요구받은 경험이 있다는 응답이 8.2%, 없다는 응답은 91.8%로 나타남

Ⅵ. 병·의원 경영투명성

1. 병의원의 경영투명성 관련

`문)	현재 병·의원에서는 의료수가를 인상해줄 것을 요구하고 있습니다. 의료수가를 공정하게 결정하기 위해서는 병·의원의 경영투명성이 매우 중요한데, 귀하는 병·의원의 경영이 얼마나 투명하게 이루어지고 있다고 생각하십니까?       (Base:전체응답자,  N=1,000)

경영 투명 정도	백분율(%)
전혀 투명하지 않다	26.2	* 투명하지않은편 * 55.9
대체로 투명하지 않은 편이다	29.7
그저 그렇다	23.8	-
대체로 투명한 편이다	5.3	* 투명한 편 * 7.0
매우 투명하다	1.7
잘모름	13.3	-
합계	100.0	-

■ 전체분석

국민들 반수이상(55.9%)은 병·의원의 경영이 투명하지 않은 편(전혀 투명하지 않다:26.2%+대체로 투명하지 않은 편이다:29.7%)이라고 응답한 반면, 투명한 편이라는 의견은 7.0%(매우 투명하다:1.7%+대체로 투명한 편이다:5.3%)로 소수에 불과했다. 한편 그저 그렇다는 의견은 23.8%였으며, 잘모르겠다는 응답은 13.3%였다.

<부록 2.>

부정청구 근절대책에 대한 종합의견  및

의료관계행정처분규칙 개정령(안) ·

의료기관회계기준(안)에 대한 의견서

< 의견서 목차 >

1. 부정청구 근절대책에 대한 종합의견  ------------------------------------- 2 쪽

2. 의료관계행정처분규칙개정(안) 및 건강보험법 관련규정에 대한 의견 ---------- 5 쪽

3. 의료기관회계기준(안)에 대한 의견  --------------------------------------- 7 쪽

2003. 4. 16.

경제정의실천시민연합

1. 요양급여 부정청구의 근절대책에 대한 종합의견

-  건강보험제도하에서 일부 정직하지 못한 의료기관 및 약국이 환자 수 및 진료일수를 부풀리는 등의 다양한 방법으로 급여비용을 부정하게 청구하는 행위는 국민건강보험제도의 건전한 발전과 국민 건강권의 보장을 저해하는 것일 뿐만 아니라 부당하게 국민의 재산을 침해하고 정의로운 사회의 실현에 부정적인 영향을 미치는 행위임.

-  부정청구로 인해 누수되는 건강보험재정의 불필요한 지출은 건강보험료를 납부하는 국민의 부담을 부당하게 가중시키는 한편 건강보험 재정안정을 위한 사회적 노력에도 부정적인 영향을 미치고 있음.

-  보건정책집행의 투명성과 관련하여 대부분의 선진국가들은 우리나라에서 흔히 말하는 부정청구를 사기행위로 간주하여 반사회적인 범죄라는 시각에서 취급하고 있음.

-  허위부정청구에 대응하는 외국의 사례를 볼 때 미국의 경우, 시장위주의 의료제공체계에서 의료공급자의 입김이 강함에도 불구하고 부정청구를 사기행위로 보는 국민의 인식 때문에 사기죄로 엄하게 처벌하고 있으며 영국에서도 행정, 민사상 처벌은 물론 형사처벌도 엄격히 하고 있음.

-  반면, 우리나라에서는 부정청구를 사무착오 정도로 인식하고 있는 경향이 있고 이에 대한 정부의 정책대응도 미온적인 상황으로 부정청구를 사전에 예방할 수 있는 보다 적극적인 대책이 필요함.

-  이를 통해 부정청구 등에 의한 건강보험 재정의 누수와 낭비를 막고 건강보험 재정이 국민의 건강권의 보장을 위해 온전히 쓰여지도록 해야 할 것임.

-  동시에 부정한 행위를 하는 의료인, 약사에 대한 엄정한 대응책을 마련하는 것을 통해 부정청구에 의한 국민일반의 부정적 인식과 불신을 해소해 가야 할 것이며 궁극적으로 환자와 의료인의 신뢰구축에 기여할 것임.

-  이에 경실련은 부정청구를 근절하기 위해 정부가 취해야 할 정책방향에 대하여 다음과 같은 의견을 제출함.

1) 부정청구에 대한 형사상 책임의 부과

-  부정청구는 기본적으로 사기(fraud)에 해당하므로, 민사상 부당이득금 환수조치와는 별도로 사기죄를 적용하여 형사처벌의 대상이 되어야 함.

-  명백한 허위부당 청구가 적발되었을 때에는 건강보험공단 이사장이 검찰에 사기죄로 고발하여야 하는 의무를 부과하는 것이 필요함.

-  이와 같은 부정한 행위에 대하여 관련감독기관 또는 관계기관으로 하여금 형사고발을 하도록 한 사례를 부정수표단속법에서 찾을 수 있는데 부정수표단속법에서는 부도수표를 발행하거나 작성한 자에 대해서는 금융기관에 종사하는 자로 하여금 의무적으로 고발하도록 규정하여 두고 있고, 부도액의 10배 이하의 벌금형을 부과하고 있음.

* 부정수표단속법 관련조항

제2조(부정수표발행의 형사책임) ① 다음 각호의 1에 해당하는 부정수표를 발행하거나 작성한 자는 5년 이하의 징역 또는 수표금액의 10배 이하의 벌금에 처한다.

제7조(금융기관의 고발의무) ① 금융기관에 종사하는 자가 직무상 제2조 제1항(발행인이 법인 기타 단체인 경우 포함) 또는 제5조에 규정된 수표를 발견한 때에는 48시간이내에, 제2조 제2항(발행인이 법인 기타 단체인 경우 포함)에 규정된 수표를 발견한 때에는 30일 이내에 수사기관에 이를 고발하여야 한다.

<개정 93.12.10>

② 전항의 고발을 하지 아니한 때에는 100만원이하의 벌금에 처한다.

<개정 93.12.10>

2) 경제적 불이익 부과 : 징벌적 과징금의 부과

-  부정청구를 억제하기 위해서는 최대한 경제적 불이익을 부여하여, 부정청구의 기대손실이 기대이익을 훨씬 초과하도록 만들어야 함.

-  이를 위해서는 현행의 과징금 제도를 징벌적 성격의 과징금 제도로 전환, 제재수준을 강화하는 것이 필요한데 이 경우 과징금의 크기는 부정청구 행위의 적발확률에 따라 최대한 높게 설정되어야 할 것임.

-  이를 위해 부정청구 금액의 5배 이하의 범위에서 과징금을 부과, 징수할 수 있도록 한 현재의 건강보험법의 규정이 부정청구를 근절하기 위한 법취지에 비추어 적절한 수준인가를 재검토하여 과징금 부과 기준을 조정해야 할 것임.

-  참고로 지하철 무임승차의 경우, 지하철 승차요금의 30배로 과징금을 정하여 부과하고 있음.

3) 부정청구행위의 적발 확률 제고

-  부정청구를 근절하기 위해서는 부정청구행위의 적발 확률을 높여서 기대손실을 기대이익보다 크게 만들어야 함.

-  적발확률을 높이는 방법으로는 심평원의 실사기능과 실사역량을 강화하여 적발률을 높이는 방법과 부정청구행위의 노출을 촉진하는 방법이 있을 수 있음.

-  복지부, 심평원의 실사기능의 강화와 함께 적발확률을 높이기 위한 방법으로 「내부공익신고제도」를 활성화하는 것이 필요함. 가칭 부정청구에 대한 「공익신고포상금제도」의 도입을 통해서 심평원에 의해 수행되고 있는 외부심사의 한계를 극복할 수 있을 것임.

4) 급여비청구대행제도의 개선

-  적발된 부정청구행위에 대하여 청구대행업자와 청구업무의 대행을 의뢰한 의료기관, 의료인의 공동책임을 물을 수 있도록 하는 제도적 장치가 마련되어야 함.

-  부정청구의 상당한 부분이 청구대행업자에 의해 이루어지고 있는데 청구대행업을 금지시키고 직접 병의원, 약국이 청구하도록 하여 청구대행업자의 고의적인 부정청구를 막는 방안도 검토할 필요가 있음.

-  최근의 요양급여비용 청구의 전산화 추세를 고려할 때 청구대행업을 금지해도 큰 무리는 없을 것임.

5) 부정청구 전문모니터 인력의 약성

-  급여비 청구에 대한 심사 및 실사인력에 대한 전문교육을 강화하고 교육을 체계적으로 수행할 수 있도록 해야 함.

-  현재 심사기능을 수행하고 있는 심평원이 전문모니터 인력의 훈련과 양성 실시

6) 보험자에게 실사권 부여

-  가입자의 대리인인 보험자가 가입자를 대신하여 급여비 청구의 적절성에 대해 실사할 수 있는 권한을 부여하는 것이 바람직함.

-  보험자의 실사기능 수행을 위해서는 심평원과 공단의 역할조정을 어떻게 할 것인가에 대한 논의가 있어야 할 것이며 실사업무를 담당할 인력의 양성, 실사기법의 연구 등이 수행되어야 할 것임.

2. 의료관계행정처분규칙 개정령(안) 및 건강보험법 관련규정에 대한 의견

1) 의료인이 의료법 및 의료법 시행령을 위반한 때 - (31) 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위청구하여 다음 각  목의 1에 해당하게 된 때 (가) 국민건강보험법령을 위반한 때 <그 처분기준을 월평균 허위청구금액, 허위청구비율에 따라 □자격정지 1월에서 10월까지□로 함>

<의견내용>

-  개정(안)은 의료인의 의료법 및 의료법 시행령 위반행위 중 허위청구에 대하여 의료인의 자격을 정지하는 벌칙을 부과하고자 하는 사항으로 의료인의 허위청구행위를 줄이는데 기여할 것으로 판단됨.

-  개정(안)은 의료인이 허위청구를 한 때에 1월에서 10월까지의 기간을 정하여 해당 의료인의 자격을 정지하도록 하였는데 월평균 허위청구금액과 허위청구비율을 기준으로 하는 것은 문제가 있다고 판단됨

-  요양급여비용의 총 청구금액 규모가 의료기관마다 다르다 하더라도 동일한 금액의 허위청구가 건강보험재정에 미치는 부정적 영향은 동일하기 때문에 허위청구금액이 동일하다면 동일한 수준의 행정처분을 받도록 하는 것이 타당함.

-  따라서 허위청구금액의 규모를 단일한 기준으로 하여 허위청구에 대하여 행정처분하도록 하고 개정(안)에서 채택하고 있는 허위청구의 비율에 따른 행정처분의 차등기준은 폐기하여야 할 것임.

2) 건강보험법 관련법규(제85조)의 개정 필요성에 대한 의견

(1) 건강보험법 제85조에 의하여 요양기관이 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 월평균 허위청구금액과 총요양급여비용청구액에 대한 허위청구금액의 비율에 따라 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있도록 하고 있으며

(2) 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에 업무정치처분을 대신하여 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과, 징수할 수 있도록 하고 있다.

<의견내용>

-  보험자, 가입자 및 피부양자에게 부당한 요양급여비용을 부담하게 한 의료기관에 대하여 업무의 정지와 과징금의 부과, 징수에 대하여 규정하고 있는 건강보험법(제85조 관련)은 의료관계행정처분개정(안)에서의 방법과 마찬가지로 월평균 허위청구금액과 총요양급여비용청구액에 대한 허위청구금액의 비율에 따라 1년의 범위 안에서 업무정지와 과징금 부과, 징수 등을 할 수 있도록 하고 있음.

-  이 역시 의료관계행정처분개정(안)에서 지적된 것과 마찬가지로 의료기관의 총요양급여비용의 청구규모에 대한 허위청구의 비율과는 관계없이 허위청구금액의 규모에 따라 건강보험재정에 대하여 재정누수와 낭비라는 동일한 부정적 결과를 초래하는 것인 만큼 총 허위청구의 규모에 따른 기준에 의해 업무정지처분이 결정되도록 기준을 개정하는 것이 타당함.

3. 의료기관회계기준(안)에 대한 의견

1) <400병상 이상의 병원을 대상으로 제한>하는 의료기관회계기준의 규정에 대한 의견

<의견내용>

-  의료기관회계기준의 적용대상을 400병상 이상의 병원을 대상으로 하는 경우 그 대상이 되는 병원의 수가 전체 종합병원의 절반에도 이르지 못하는 등 적용범위가 협소하여 병원의 경영투명성에 관한 신뢰구축에 충분히 기여하지 못할 것임.

-  의료기관회계기준의 적용에 따른 충격을 완화하기 위해 400병상 이하의 병원은 적용대상에서 제외한다고 하고 있으나 그 이유가 불분명하고 또 회계감사를 위해 지출되는 외부감사비용은 비용으로 처리되어 의료수가에 반영되도록 하면 되기 때문에 문제가 되지 않음.

-  매년 의료수가의 결정과정에서 의료기관의 경영투명성에 대한 불신과 신뢰할 수 있는 자료의 미비로 인해 정책결정과정에서 소모적인 논쟁이 지속되는 상황은 시급히 해소되어야 함.

-  따라서 의료기관회계기준의 적용은 모든 종합병원을 대상으로 하여 시행하는 것이 타당함.

2) <결산서 제출시기는 매회계연도 종료 후 3월 이내에 보건복지부장관에게 제출하고 결산서는 의료기관으로부터 독립된 공인회계사 또는 회계법인의 감사증명서를 첨부하여 제출>하는 의료기관회계기준의 규정에 대한 의견

<의견내용>

-  재무제표, 결산서 및 외부감사증명서는 의료기관의 경영투명성에 대한 사회적 신뢰구축과 의료수가 등 중요 정책의 합리적 논의와 결정을 위해 적절한 방법으로 공개되어야 함.

3) <의료기관회계기준의 세부적인 사항은 사단법인 대한병원협회가 기준 시행일로부터 6월 이내에 의료기관회계준칙을 정하여 보건복지부장관의 승인>하는 의료기관회계기준의 규정에 관한 의견

<의견내용>

-  보건복지부 장관이 병원협회에 의료기관회계기준을 정하도록 할 수는 있겠으나 병원협회가 위임받아 정한 의료기관회계기준의 공정성과 신뢰성을 확보할 수 있는 장치가 필수적으로 마련되어야 할 것임.

-  보건복지부 장관은 병원협회가 위임받아 정한 의료기관회계기준의 승인에 앞서 의료기관회계기준(안)을 공개하여 관련단체 및 시민단체 등의 의견을 수렴하고 해당분야의 전문가로 하여금 면밀히 검토하도록 하여 의료기관회계기준의 미비사항 및 문제점을 충분히 보완한 후에 승인하여야 함.