종합전문요양기관 인정 및 평가업무 편람

이 편람은 종합전문(전문요양기관 포함)요양기관 인정 및 평가업무를 담당하고 있는 공무원과 요양기관의 실무자가 관련 법령 및 사업의 내용을 정확하게 이해함으로써 관련업무를 효율적으로 처리할 수 있도록 종합전문요양기관 인정 및 평가업무의 안내 지침서로 작성하였습니다.

2003. 6.

보 건 복 지 부

목     차

1. 개 요	1

2. 종합전문요양기관(전문요양기관)의 인정	2

가. 업무절차	2

나. 인정신청	3

다. 인정평가	3

라. 평가결과 처리	6

3. 종합전문요양기관 관리(주기적 평가)	6

4. 종합전문요양기관 평가협의회	8

※ 별첨

1.  종합전문요양기관(전문요양기관) 인정신청서	10

2. 시설현황 제출서식	11

3. 장비현황 제출서식	13

4. 진료과목별 인력현황 제출서식	14

5. 최근 6개월간 입원환자 진료실적 제출서식	16

6. 종합전문요양기관(전문요양기관) 인정서	17

1. 개 요

□ 목 적

ㅇ 건강보험제도에서의 요양급여의 효율적 운영과 질 높은 의료서비스 제공 및 의학발전 등을 도모키 위해 의료법상의 의료기관 종별과는 별도로 「종합전문요양기관」인정제도를 운영

ㅇ 「종합전문요양기관」인정제도의 합리적 운영을 위해 시설·인력·장비 등 인정기준 마련과 의료의 질 향상을 위해 주기적 평가를 실시함

□ 근 거

ㅇ 국민건강보험법 제40조(요양기관) 및 동법시행규칙 제8조(요양기관의 인정 등)

ㅇ 종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가규정(보건복지부 고시)

□ 종합전문요양기관 연혁

ㅇ 1989. 6. 21 : 의료보험요양취급기관 관리요령

- 의료전달체계 도입과 함께 종합전문요양기관 규정

ㅇ 1993. 2. 25 : 의료보험요양기관 관리규정 제정(복지부 고시 제93-18호)

- 대학병원 포함 400병상이상 종합병원, 전문의 수련병원, 환자의 진료형태, 전문과목별 진료능력, 교육연구기능

ㅇ 1999. 2. 8 : 의료보험법 개정

- (종합)전문요양기관 인정제도로 변경

ㅇ 1999. 12. 20 : 종합전문요양기관 및 전문요양기관의 관리 및 평가기준  제정(복지부 고시 제99-38호)

ㅇ 2000. 7. 1 : 국민건강보험법 시행

ㅇ 2000. 6. 30 : 국민건강보험법시행규칙(부령 제157호)제8조및별표2의 규정(인정 및 해지기준 포함)

ㅇ 2000. 7. 15 : 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가규정 제정(복지부 고시 제2000-37호)

ㅇ 2001. 5. 16 : 고시 개정(복지부 고시 제2001-22호)

□  종합전문요양기관 현황

ㅇ □89년 제도 시행시 25개소에서 □03. 6월 현재 42개소로 증가

ㅇ 진료권역별 종합전문요양기관 현황

(2003. 6월 현재, 단위 : 개소, 개)

진료 권역	수도권		강원 영서권	강원 영동권	충북권	충남권	전북권	전남권	경북권	경남권	계
	서울	계
기관수	20	23	2	0	1	4	2	2	3	5	42
병상수	17,815	20,844	1,420	0	637	3,053	1,671	1,508	2,745	4,642	36,520

※ 수도권에 23개 기관(서울 20개 기관)이 집중

2. 종합전문요양기관(전문요양기관)의 인정평가

가. 업무절차

요 양 기 관		·신규:인정신청	보건복지부장관
		·주기적평가대상 :평가자료제출	평가(심의)의뢰
			종합전문요양기관평가협의회, 관련전문기관
	·신규신청 : 인정한 경우 인정서 교부
	·주기적평가 : 부적합한 경우 인정취소		인정기준 적합성평가 심의 - 자료검토, 현지조사
			심의결과 보고
			보건복지부장관

나. 인정신청

□ 인정신청서 제출

ㅇ 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정받고자 하는 요양기관은 보건복지부장관에게 인정신청서를 제출

※ 별첨 1 : 종합전문요양기관(전문요양기관) 인정신청서 서식

ㅇ 인정기준일(매년 1월 1일, 7월 1일)의 6개월 전에 신청

□ 인정신청서 첨부서류

ㅇ 시설현황 1부 : 별첨 2 서식

ㅇ 장비현황 1부 : 별첨 3 서식

ㅇ 진료과목별 인력현황 1부 : 별첨 4 서식

ㅇ 최근 6개월간 입원환자 진료실적 1부 : 별첨 5 표

ㅇ 인턴수련병원 지정서 또는 레지던트 수련병원 지정서

다. 인정평가

□ 평가방법

ㅇ 종합전문요양기관의 시설·장비·인력 및 교육기능에 대한 인정기준 충족여부를 □종합전문요양기관평가협의회□의 심의를 거쳐 평가

ㅇ 질병 또는 환자의 구성 상태, 진료권역내 소요병상 충족도를 □관련전문기관□에 의뢰하여 평가

- 진료비명세비 및 진료기록부를 기본자료로 평가대상기간 중 퇴원한 의료보험 및 의료보호환자의 傷病名 등을 산출하고 평가대상기관 현지 확인조사

- 환자구성상태 및 의료의 지역화 기여도에 대해서는 종합전문요양기관에서 작성·제출한 자료를 활용하여 분석

- 의료기관 서비스평가협의회규정에 의한 서비스평가 결과를 연계하고 기관별 평가결과표를 근거로 평가협의회에서 인정여부 심의

□ 종합전문요양기관 인정기준(국민건강보험법시행규칙 제8조 제1항 관련)

<시설·장비 및 인력 등>

ㅇ시 설

- 의료법 제3조제3항의 규정에 의한 종합병원으로서 전문의의수련및자격인정등에관한규정 시행규칙 제6조제2항의 규정에 의한 레지던트수련병원으로 지정받은 의료기관

- 수술실 5개 이상

- 진단방사선실·치료방사선실·수술실·재활의학치료실·분만실·임상검사실·해부병리검사실·생리기능검사실·핵의학실 및 인공신장투석실을 합한 면적이 당해 의료기관의 건축연면적(지하주차장·장례식장 및 의료인숙소 제외)의 10） 이상

ㅇ 의료장비

- 전산화단층촬영기(CT), 자기공명영상촬영기(MRI), 근전도검사기(EMG), 혈관조영촬영기(ANGIOGRAPHY SYSTEM), 감마카메라(GAMMA CAMERA) 및 심전도기록기(HOLTER MONITORING)를 각각 1대 이상 설치

※ 다만, 통상의 교통수단에 의하여 30분 이내 인접지역 의료기관의 의료장비를 공동 이용 가능시 설치하지 않을 수 있음

ㅇ 의료인력

- 의료인의 수는 의료법 제32조의 규정에 의한 정원 이상

<교육기능>

ㅇ 요양기관에는 내과·소아과·일반외과·산부인과·마취과·진단방사선과·임상병리과·해부병리과의 8개 전문과목에서 3년차 이상인 레지던트 상근

※ 다만, 당해 의료기관의 환자질환 등의 특수성이나 레지던트 인력의 수급 차질로 인하여 2개 전문과목의 범위안에서 레지던트가 없는 경우에는 교육기능 충족 간주

<환자의 구성상태>

ㅇ 전문진료 질병군에 속하는 환자의 비율이 우리나라의 전체 건강보험 입원환자 중 전문진료 질병군에 해당하는 환자가 차지하는 비율의 1.5배 이상

ㅇ 단순진료 질병군에 속하는 환자의 비율은 우리나라의 전체 건강보험 입원환자 중 단순진료 질병군에 해당하는 환자가 차지하는 비율의 0.8배 이하

※ 참고 : 진료실적은 인정 신청전 6개월간의 건강보험입원환자 기준

구 분	분류기준	질병의 종류
전문진료 질병군	희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치명률이 높은 질병, 진단 난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병	각 질병군에 해당하는 질병의 종류는 보건복지부장관이 고시
일반진료 질병군	모든 요양기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병군
단순진료 질병군	진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병군, 기타 종합전문요양기관에서 진료를 받지 아니하여도 되는 질병군

<진료권역내 소요병상 충족도>

ㅇ 요양기관의 병상수는 당해 요양기관이 소재하는 진료권역안의 부족한 종합전문요양기관의 병상을 충족하는데 기여

ㅇ 진료권역내 소요병상 충족도를 판별하기 위한 진료권역 및 종합전문요양기관의 소요 병상수는 보건복지부장관이 정하여 고시

※ 전문요양기관의 인정기준

ㅇ 의료법 제3조 및 동법 제32조의 규정에 의한 병원급 이상의 시설·장비 및 인력 등을 갖추고

- 결핵, 나병, 정신질환, 심장질환, 재활치료, 보건복지부장관이 정하는 전염성질환 및 만성질환중 1개의 질환을 전문적으로 진료하는 의료기관으로서

- 해당 특정질환의 진료실적이 총 진료실적의 80） 이상(심장질환을 전문적으로 진료하는 의료기관의 경우에는 심장수술의 실적이 연간 300건 이상)

ㅇ 전문의의수련및자격인정등에관한규정시행규칙 제6조제1항·제2항 및 제5항의 규정에 의한 인턴수련병원지정기준 또는 레지던트수련병원지정기준에 적합한 의료기관으로서,

- 해당 과목의 진료실적이 총 진료실적의 50） 이상

라. 평가결과 처리(인정서 교부)

ㅇ 평가결과 인정기준(시설·장비 및 인력, 교육기능, 환자의 구성상태, 진료권역내 소요병상 충족도)에 모두 적합하여 종합전문요양기관으로 인정한 경우 보건복지부장관은 요양기관에 인정서 교부

- 인정기준일은 매년 1월 1일, 또는 7월 1일로 함

※ 별첨 6 : 종합전문요양기관(전문요양기관) 인정서 서식

3. 종합전문요양기관 관리(주기적 평가)

□ 목 적

ㅇ 종합전문요양기관의 계속 인정여부에 대해 주기적인 평가를 실시함으로써

- 종합전문요양기관 인정시 갖는 경제적 이점 및 지명도 제고 등에 따른 의료기관의 무분별한 대형화 초래 방지

- 인정된 종합전문요양기관의 실제기능수행 여부 및 사후관리를 통해 종합전문요양기관으로서의 적정 진료형태 유도

- 진료권내의 전반적인 의료기술수준의 향상과 건강보험진료전달체계 확립

□ 평가주기 : 매 3년 마다 실시

ㅇ 종합전문요양기관 인정일 기준 매 3년마다 평가실시

□ 평가방법 및 기준 : 신규 인정평가와 동일

□ 평가결과 처리

ㅇ 평가결과 부적합시 시정기간 부여

- 평가기준 중 □환자구성상태□ 기준에 부적합한 경우 1년간의 시정기간을 부여하고 그 기간 중에 6월간의 진료실적을 재평가 한 후 인정여부를 결정

- 기타 기준에 부적합한 경우 6월간의 시정기간 부여 후 재평가하여 인정여부 결정

ㅇ 시정기간 경과 후 재평가에서 인정기준을 충족하지 못하는 경우 보건복지부장관은 해당 요양기관에 종합전문요양기관 인정취소 조치

- 인정취소 통보를 받은 요양기관은 종합전문요양기관 인정서를 보건복지부장관에게 즉시 반납

4. 종합전문요양기관평가협의회

□  기 능

ㅇ 협의회는 다음 각호의 사항을 심의하여 그 결과를 보건복지부장관에게 보고

- 평가 실시와 관련된 내용·방법 및 절차 등에 관한 사항

- 평가 실시와 관련된 내용·방법 및 절차 등에 관한 사항

- 평가 결과에 따른 종합전문요양기관의 인정·취소에 관한 사항

- 인정기준의 개선에 관한 사항

- 평가와 관련하여 협의회의 위원장이 부의하는 사항

- 기타 보건복지부장관이 요청하는 사항

□  구 성

ㅇ 인원 : 위원장 포함, 14인이내의 위원, 간사 2인

ㅇ 위원장 : 위원 중에서 호선

ㅇ 위원

- 보건의료분야 또는 건강보험분야에 학식과 경험이 풍부한 자와 의료소비자단체 임직원 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉

- 보건복지부의 보건정책국장·연금보험국장은 당연직위원

ㅇ 간사 : 1인은 위원장이 지명, 나머지 1인은 보건복지부 담당과장

ㅇ 임기 : 3년(단, 당연직 위원의 임기는 그 직에 재직하는 기간, 보궐위원의 임기는 전임자의 잔임기간)

□ 실무작업반 운영

ㅇ 협의회의 업무를 보조하기 위하여 의사 등 의료분야 전문가로 구성되는 20인 이내의 실무작업반을 둘 수 있음

ㅇ 실무작업반의 구성은 보건의료분야 관련단체의 추천을 받아 보건복지부장관이 임명 또는 위촉

□ 회 의

ㅇ 협의회의 회의는 위원장 또는 보건복지부장관이 소집

ㅇ 회의는 특별한 사유가 없는 한 재적위원 과반수 참석과 참석위원 과반수 찬성으로 의결

□ 수 당

ㅇ 회의참석 위원과 실무작업반에 참여한 자에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당을 지급(다만, 소관업무와 직접 관련된 공무원은 제외)

<별첨 1>

[국민건강보험법시행규칙 별지 제8호 서식]

종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서
기 관 명		요양기관번호
소 재 지		전 화 번 호
개 설 자		주민등록번호
국민건강보험법 제40조제2항 및 동법시행규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정받고자 합니다. · · · 신청인 (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
구비서류 : 1. 시설·장비·인력 및 진료과목 현황 1부 2. 최근 6개월간의 입원환자 진료실적 1부

210mm×297mm(일반용지 60g/□)

<별첨 2>

[종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가규정 별지 제1호 서식]

시  설  현  황

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

가. 병실 및 병상수

구 분	병 실 수			병 상 수			면 적(□)
	계	상급	기준	계	상급	기준	1실당	1인당
계
1 인 실
2 인 실
3 인 실
4 인 실
5 인 실
6 인 실
8인실이상

나. 특수진료실

구 분	병 실 수	병 상 수	면 적(□)
계
분 만 실
신 생 아 실
수 술 실
응 급 실
회 복 실
중 환 자 실
인공신장실
무균치료실

다. 건축 연면적 현황

구 분		병 실 수	면 적(□)
총 면 적		-
중앙진료부 면적	소 계
	진단방사선실 치료방사선실 수 술 실 재활의학치료실 분 만 실 임상검사실 해부병리검사실 생리기능검사실 핵 의 학 실 인공신장투석실

※ 건물 총면적에는 지하주차장, 장례식장, 의료인숙소 면적 제외

<별첨 3>

[종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가규정 별지 제2호 서식]

장   비   현   황

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

가. 자가보유장비

일련번호	장 비 명	규 격	구입년도	수 량	용 도
1	전산화 단층촬영기 (CT)
2	자기공명영상촬영기 (MRI)
3	근전도 검사기(EMG)
4	혈관조영 촬영기 (ANGIOGRAPHY SYSTEM)
5	감마카메라(GAMMA CAMERA)
6	심전도기록기 (HOLTER MONITORING)

나. 공동이용장비

일련번호	장 비 명	규 격	구입년도	수 량	공동이용의료기관 (기관명/주소)

※ 공동이용을 증명할 수 있는 서류 첨부

<별첨 4>

[종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가규정 별지 제3호 서식]

진료과목별 인력현황

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

가. 의사인력

(단위 : 명)

구 분	총계	전문의	일반의	인턴	레 지 던 트
					계	1년차	2년차	3년차	4년차
계
내 과
일반외과
마 취 과
산부인과
소 아 과
진단방사선과
해부병리과
임상병리과
신 경 과
정 신 과
정형외과
신경외과
흉부외과
성형외과
안 과
이비인후과
피 부 과
비뇨기과
치료방사선과
결 핵 과
재활의학과
핵의학과
가정의학과
응급의학과
산업의학과
치 과

나. 진료지원 인력

구 분		인 원 수	비 고
총 계
약 사 직	계
	약 사 약국보조인력
간 호 직	계
	조 산 사 간 호 사 간호조무사
의료기사등	계
	임상병리사 방 사 선 사 물리치료사 작업치료사 치과기공사 치과위생사 의무기록사

다. 병원관리지원 인력

구 분	인 원 수	비 고
병 원 관 리 및행정담당 의 료 보 험 담 당 사 회 복 지 사 영 양 사 조 리 사 기 타

<별첨 5>

[종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가규정 별표 1]

최근 6월간 입원환자 진료실적

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 전산자료의 내용

번호	항 목 명	Column	길이	Mode	작 성 기 준
1	요양기관기호	1-8	8	9	의료보험요양기관 지정번호
2	수진자 주민번호	9-21	13	9	□-□제외 예) 8003241234567
3	진료개시일	22-27	6	9	입원연월일
4	재원일수	28-30	3	9	퇴원일 - 입원일 + 1(양입법)
5	진료과	31-32	2	Ⅹ	퇴원시 진료과
6	진료결과	33-33	1	9	사망,이송,회송 등 퇴원시 진료결과
7	주진단명	34-38	5	Ⅹ	해당 환자가 입원하게 된 주원인이 되는 병태(주된 병태)로서 검사후 최종적으로 밝혀진 진단명
8	기타 진단명 1	39-43	5	Ⅹ	주진단명 이외의 기타 진단명
9	기타 진단명 2	44-48	5	Ⅹ
10	기타 진단명 3	49-53	5	Ⅹ
11	기타 진단명 4	54-58	5	Ⅹ
12	수술처치코드 1	59-63	5	Ⅹ
13	수술처치코드 2	64-68	5	Ⅹ
14	수술처치코드 3	69-73	5	Ⅹ
15	수술처치코드 4	74-78	5	Ⅹ
16	수술처치코드 5	79-83	5	Ⅹ
17	검사행위코드 1	84-88	5	Ⅹ
18	검사행위코드 2	89-93	5	Ⅹ
19	검사행위코드 3	94-98	5	Ⅹ
20	조영촬영 여부	99-99	1	9
21	강내치료 여부	100-100	1	9
22	입원경로	101-101	1	9	응급실, 외래 등 입원하게 된 경로
23	보험/보호 구분	102-102	1	9
24	기본진료료 소계	103-110	8	9
25	진료행위료 소계	111-118	8	9
26	가산율	119-120	2	9
27	총 진료비	121-128	8	9
28	본인일부부담금	129-136	8	9
29	청구액	137-144	8	9
30	수진자 진찰권번호	145-154	10	Ⅹ	환자의 병원진찰권번호(병록번호)

<별첨 6>

[국민건강보험법시행규칙 별지 제9호서식]

인정번호

제    호

종합전문요양기관(전문요양기관)인정서

요양기관번호 :

기   관   명 :

개   설   자 :                   (생년월일 :            )

귀 기관을 국민건강보험법 제40조제2항 및 동법시행규칙 제8조제3항의 규정에 의하여 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정합니다.

·    ·    ·

보건복지부장관     인

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/□)