요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 개정(안)

2003. 10.

보 건 복 지 부

보 험 급 여 과

○ 총 41항목 (개정 10, 신설 31)

(단위 : 항목)

구 분		총계	개 정	신 설
계		41	10	31
Ⅰ.행 위	일반사항	7	2	5
	제1장 기본진료료	10	1	9
	제2장 검사료	5	0	5
	제3장 영상진단 및 방사선 치료료	3	0	3
	제4장 투약 및 처방조제료	2	0	2
	제5장 주사료	1	1	0
	제6장 마취료	1	1	0
	제7장 이학요법료	2	1	1
	제8장 정신요법료	4	2	2
	제9장 처치 및 수술료	2	1	1
	제14장 한방시술 및 처치료	1	0	1
	제15장 약국약제비	2	0	2
Ⅳ. --- 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목	제8장 정신요법료	1	1	0

개  정

Ⅰ. 행  위

일반사항

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
	정신질환자에 대한 의약분업 예외적용 기준	○ 2000. 7. 1 의약분업이 실시되면서 정신질환자는 원칙적으로 의약분업의 적용대상이 되나, 약사법 제21조⑤항-3호에 의거 "정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신병환자"에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상으로 하였으며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명에 의해서가 아니라 진료 당시 환자의 상태가 우선되어야 함. ○ 따라서, 정신질환자의 의약분업 예외대상은 정신분열증 및 조울증(F20～F39)상병을 원칙으로 하되, 동 상병이외에는 "자신 또는 타인을 해(害)할 우려가 있다"고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록 등)을 첨부하여야 함. ○ 다만, 의료보호의 기준에 의거 포괄수가를 산정하여야 하는 의료보호 정신질환자는 제외함. (고시 제2001-40호, ’01.7.1)	○ 2000. 7. 1 의약분업이 실시되면서 정신질환자는 원칙적으로 의약분업의 적용대상이 되나, 약사법 제21조⑤항-3호에 의거 "정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신병환자"에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상으로 하였으며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명에 의해서가 아니라 진료 당시 환자의 상태가 우선되어야 함. ○ 따라서, 정신질환자의 의약분업 예외대상은 정신분열증 및 조울증(F20～F39)상병을 원칙으로 하되, 동 상병 이외인 공포 불안장애(F40 이상) 등의 경우에는 “자신 또는 타인을 해(害)할 우려가 있다"고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록 등)을 첨부하여야 함.	행정해석의 반영

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
	정신질환자에 대한 의약분업 예외적용 기준	가."타인을 해할 우려가 있는 정신질환자"의 우울증(F20～F39)은 원내처방을 해야만 하고, 불안증(F40 이상)은 원외처방을 해야만 인정이 되는지 - 국민건강보험요양급여기준에관한규칙(개정 2001.12.31.보건복지부령 제207호),(별표1)1.-바.항에 의거 "요양기관은 요양급여에 필요한 약제.치료재료 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. "라고 규정하고 있으므로 약사법 제21조제5항에 명시된 의약분업 예외대상의 경우는 진료상 응급의 경우로서 약제의 일시적인 공백상태로 부득이한 경우 등 보건복지부장관이 정한 경우를 제외하고는 원내조제를 원칙으로 운영하고 있음. 또한 정신질환자 중 약사법 제21조제5항제3호에 규정한 "정신분열증 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신병환자에"에 해당되는지 여부에 대한 판단은 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2001-36호,2001.7.4)에 의거 진단명 보다는 진료 당시 환자의 상태가 우선되어야 하는 것을 원칙으로 하고 있음. 따라서 "타인을 해할 우려가 있는 정신질환자"의 우울증(F20~F39)은 약사법 제21조5항에 명시된 의약분업 예외대상에 해당되므로 원내조제하여야 하며, 불안증(F40이상) 중 "자신 또는 타인을 해할 우려가 없는 경우"는 약사법 제 21조제1항에 의거 원외처방 하여야 하고, "자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 경우"는 의약분업 예외대상으로 적용하여 반드시 원내조제 하여야 하며, 이 경우 요양급여비용 청구시 "자신 또는 타인을 해할 우려가 있다"는 당당의사의 객관적인 소견 등을 첨부하여야 함.	○ 아울러, 정신분열증 및 조울증(F20～F39)에 해당된다 하더라도 환자의 상태가 “자신 또는 타인을 해할 우려가 없는 경우"라면 의약분업 대상이며, 이 경우 요양급여비용 청구시 “자신 또는 타인을 해할 우려가 없다”는 담당의사의 객관적인 소견 등을 첨부토록 함. ○ 다만, 의료수가의기준및일반기준에 의거 포괄수가를 산정하여야 하는 의료급여 정신질환자는 제외함.

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
	정신질환자에 대한 의약분업 예외적용 기준	나. 원외처방을 해야하는 질환과 원내처방을 해야하는 우울증이 병발한 경우 원내처방과 원외처방 중 어떤 형태를 적용해야 하는지 - 약사법시행규칙 제13조의2 제2항제11호에 의거 원내조제 의약품과 함께 처방된 의약품으로서 이를 함께 조제. 투약하여야만 기대효과를 얻을 수 있는 의약품은 원내조제 대상으로 적용하고 있는 바, "함께 사용하는 의약품"이란 원내조제 의약품의 투약을 위해 반드시 필요한 의약품으로서 동시에 환자에게 투약되어야 하는 경우를 의미하며, 조제방법에 연관성이 없는 경우와 전혀 다른 질환의 치료를 위해 투여되는 의약품은 원외처방 대상임. 다. 타인을 해할 우려가 없는 우울증 및 불안증도 상기 가.의 기준이 적용되는지. - 타인을 해할 우려가 없는 가벼운 우울증 및 불안증은 원외처방 대상임.다만, 우울증의 상병분류기호가 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2001-36호. 2001.7.4)에 의거 정신질환자의 의약분업 예외대상자로 정한 정신분열증 및 조울증(F20～F39)에 해당된다 하더라도 "자신 또는 타인을 해할 우려가 없는 경우"라면 원외처방으로 적용하되, 이 경우 요양급여비용 청구시 "자신 또는 타인을 해할 우려가 없다는 당당의사의 객관적인 소견 등을 첨부토록 함. (급여65720-144호, 2002. 1.26)

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
	요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항	의료법 제32조의3(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설․인력 및 장비공동이용이 가능하도록 규정하고 있는 바, 동 시설․장비 등을 공동으로 이용하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본)를 요양기관 관리업무를 담당하고 있는 건강보험심사평가원에 제출한 후 실제 환자를 진료한 기관에서 해당 항목에 대한 요양급여비용을 청구하여야 함. (고시 제2002-72호, ’02.10.28)	1. 의료법 제32조의3(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설․인력 및 장비공동이용이 가능하도록 규정하고 있는 바, 동 시설․장비 등을 공동으로 이용하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 실제 환자를 진료한 기관에서 해당 항목에 대한 요양급여비용을 청구하여야 함. 2. 다만, 물리치료 및 검체검사 등과 같이 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」에서 별도의 시설․장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 이를 우선 적용하여는 것이 원칙이므로 타 요양기관과 시설․장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 아니함.	행정해석의 반영
		1. 물리치료의 시설․장비 공동이용 인정여부에 대하여는 현행 [국민건강보험요양급여의기준에관한규칙] [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1-마.에 의거 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 요양기관에 검사를 위탁하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 시설․장비 및 인력을 공동 활용 할 수 있음을 명시하고 있으며, [요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2003-31호)]에 의거 다른 요양기관의 시설․장비 및 인력 등을 공동으로 이용하는 경우에는 공동이용 기관임을 확인할 수 있는 서류(공동계약서 사본)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 그 비용을 청구토록 하고 있음.

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
	요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항	2. 그러나, 현행 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시제2003-8호)」에 의거 '물리치료'는 제7장 이학요법료 각 절의 '주'항에 당해 요양기관에 해당 치료실과 장비를 보유하고 있어야 하고 실시인력(물리치료사 등)이 상근하여야 함을 별도로 규정하고 있으며, '인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(검체검사)'에 대하여는 동 고시'(부록) 검체검사 위탁에 관한 기준'에 필요한 절차와 기준 등을 구체적으로 명시하고 있는바, 이는 경제적 유인동기에 의한 무분별한 장비도입을 방지하고, 정도관리 등 의료의 질적 향상을 유도함으로서 의료서비스의 연계성 및 전문성을 제고하기 위한 것이므로 이와같이 시설․장비 및 인력에 대한 기준이 별도로 규정되어 있는 경우에는 이를 우선 적용하는 것이 원칙임. 3. 따라서, 건강보험 요양급여에 있어 ‘물리치료' 및 ‘검체검사' 등 별도로 시설․장비 및 인력기준이 있는 항목에 대하여는 타 요양기관과 시설․장비 및 인력의 공동이용에 의한 요양급여가 불가하며, '검체검사'의 경우는 '검체검사 위탁에 관한 기준'에 따라 등록된 수탁기관에 의뢰하여야 하는 것임. 4. 다만, 그간 일부 요양기관에서 '물리치료'와 '검체검사'에 대해 공동계약서를 건강보험심사평가원에 제출하고 해당 요양급여비용을 청구․지급 받아온 사례가 최근 확인되고 있는바, 기 지급된 비용을 일괄 환수하는 것은 신뢰보호의 원칙 등을 감안할 때 무리가 있다고 판단되므로 공동이용계약서를 제출한 요양기관에 한하여 기 지급된 요양급여비용은 인정토록 하되, 차후 동일 사안이 발생하지 않도록 해당 요양기관에 홍보하는 등 건강보험 요양급여 업무에 만전을 기하여 주시기 바람. (급여 65720-759호, 2003.7.2)

제1장 기본진료료

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
가2 입원료	입원환자 외박시 병원관리료 산정방법	입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료중 입원환자 병원관리료만 산정함. (고시2000-73호, 2000.12.30)	입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 내과질환자·정신질환자·만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정함.	행정해석의 반영
		1. --- (생략) --- 현행 [건강보험요양급여행위및그상대가치점수]에 의거 입원료(가-2)는 의학관리료(40%), 간호관리료(25%) 및 병원관리료(35%)가 포함된 것이며, 내과질환자·정신질환자·만8세미만 소아환자에 대한 가산과 간호인력수준에 따른입원환자 간호관리료 가산 및 입원일수에 따른 체감 적용은 입원환자의 환자관리(의학관리 및 간호관리)에 대한 난이도 등을 감안한 것임. 2. 따라서, 건강보험 요양급여에서「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항」에 의거 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간 이상 외박시 산정하는 “입원환자 병원관리료"는 상기 1호의 가산이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정하는 것이 타당함. 3. ---- (생략) --- (급여65720-588호, 2003.5.19)

제5장 주사료

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
마105 조혈모 세포이식	비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법	조직형 검사결과가 불일치하는 경우 이식편대 숙주반응 및 합병증 등으로 인한 생존율이 낮아 건강보험심사평가원(조혈모세포이식 분과위원회)에서 조혈모세포이식대상 심의과정 중 이식대상환자로 인정하지 아니하였으나 자비부담으로 수술을 받겠다는 환자측의 요청에 따라 진료 담당 의사의 독자적인 판단에 의해 조혈모세포이식술을 실시한 경우에 조혈모세포이식을 위한 입원기간의 요양급여비용에 대하여는 100분의 100으로 본인 부담하여야 하며, 조혈모세포이식을 실시하기 이전의 요양급여비용은 조혈모세포이식을 하기 위한 목적과는 별개이며 질병의 치료를 위한 것이므로 급여함. (고시 2000-73호, 2000.12.30)	조혈모세포이식의요양급여에관한기준에 따라 건강보험심사평가원(조혈모세포이식 분과위원회)에서 조혈모세포이식 요양급여대상 여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자(요양급여비용의 일부를 본인이 부담)로 인정하지 아니하였으나 자비부담으로 시술을 받겠다는 환자측의 요청에 따라 진료 담당 의사의 의학적인 판단에 의해 조혈모세포이식술을 실시한 경우에 요양급여비용 산정 방법은 다음과 같이 함. 다만, 환자가 원한다 하더라도 치료 효과 및 치료 성적, 비용효과 등을 고려하여 조혈모세포이식술이 최선책으로 부득이하다고 판단되는 경우에 한하여 실시토록 함. - 다 음 - 가. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 시행하기 위해 입원한 경우 : 이식과 직접 관련된 요양급여 비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전·후 처치, 각종 검사 등)에 대하여는 요양급여비용의 100분의 100을 본인에게 부담토록 함.	행정 해석의 반영
		‘비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법’에 대하여 다음과 같이 회신함. 아울러,「조혈모세포이식의요양급여에관한기준」을 제정·운영하게된 근본취지를 널리 이해하시고 환자가 원한다 하더라도 진료담당의사의 의학적 판단 하에 최선책으로 부득이한 경우에 한하여 선별적으로 실시될 수 있도록 적극 협조 바람. - 다 음-

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
		가. 비승인조혈모세포이식 후 퇴원하였다가 입원 또는 외래진료시에 대하여 - 현행「조혈모세포이식의요양급여에관한기준 (보건복지부고시 제2000-50호, 2000.9.1)」에 따라 조혈모세포이식 대상자로 인정받지 못한 경우는 이식술을 시행하지 않는 것이 원칙임에도 불구하고 조혈모세포이식술을 시행하게 되는 경우는 주로 다른 치료방법이 없는 절박한 상황에서 질병치료 목적으로 부득이하게 시술된 것이며, 대부분 조혈모세포이식술 시행 여부에 상관없이 지속적인 치료가 필요한 중증·난치성질환자로써 현행 건강보험제도의 사회보장성 등을 감안하여 환자가 조혈모세포이식술을 받고 퇴원 후에 이루어지는 진료(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 등)에 대하여는 요양급여로 인정함.	나. 비승인 환자의 조혈모세포이식 후 퇴원하였다가 다시 입원 또는 외래 진료하는 경우 : 비승인 환자의 조혈모세포이식은 요양급여대상으로 인정받지는 못하였으나 다른 치료방법이 없는 절박한 상황에서 질병치료 목적으로 부득이하게 시술된 것이며, 이들은 지속적인 치료가 필요한 중증·난치성질환자이므로 현행 건강보험제도의 사회보장 취지 등을 감안하여 환자가 조혈모세포이식술을 받고 퇴원 후에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정함. 다. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 위한 입원기간 중 타 상병을 진료한 경우 : 조혈모세포이식술을 시행하기 위한 입원 중이라 하더라도 이식술과 직접 관련이 없는 타상병에 대한 진료비는 사례별로 판단하여 요양급여 인정함.

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비고
		나. 비승인조혈모세포이식을 위한 입원기간중 타상병으로 치료가 이루어진 경우에 대하여 -「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항」에 명시된 조혈모세포이식술을 위한 입원기간의 요양급여비용이라 함은 이식술료 뿐만 아니라 이식과 관련된 입원료 (무균치료실료 포함)와 시술 전·후 처치 각종 검사 등 이식술과 직접 관련된 전반적인 비용을 의미하는 것이므로 입원기간에 발생했다 하더라도 이식술과직접 관련이 없는 타상병에 대한 진료는 사례별로 판단하여 요양급여로 인정하는 것이 타당함. - 따라서, 고셔질환자에게 이식술 전에 투여된 Imiglucerase 및 이식술 후 회복단계에서 발생한 ICH에 대한 치료는 요양급여로 인정토록 함. 다. 비승인 조혈모세포이식을 위해 입원하여 Conditioning chemotheraphy(전처치요법)를 시행하고 감염 등 환자상태 악화로 이식술을 시행하지 못한 경우에 대하여 - 전처치요법을 시행하였으나 환자상태가 악화되어 이식술을 하지 못하였다면 조혈모세포이식을 위한 전처치요법 기간동안의 이식술 관련 진료비(입원료, 검사료 등)는 100분의 100으로 본인부담토록 하되, 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을 포기한 후 악화된 환자에 대한 치료는 환자의 생명유지와 직결되는 질병치료로써 같은 입원기간내라 하더라도 구분하여 요양급여토록 함. (급여65720-152호, 2003.2.4)	라. 비승인 환자가 조혈모세포이식을 위해 입원하여 Conditioning chemotherapy(전처치요법)를 시행하고 감염 등 환자상태 악화로 이식술을 시행하지 못한 경우 : 전처치요법을 시행하였으나 환자상태가 악화되어 이식술을 시행하지 못하였다면 조혈모세포이식 시행 목적으로 행한 전처치요법 기간동안의 이식술 관련 진료비(입원료, 검사료 등)는 100분의 100을 본인부담토록 하되, 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을 포기한 후 악화된 환자에 대한 치료는 환자의 생명유지와 직결되는 질병치료이므로 같은 입원기간내라 하더라도 구분하여 요양급여로 인정함.

제6장 마취료

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비고
바22 경막외 차단술	통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 급여 인정 기준	1. 1회용 펌프(Disposable Infusion Pump)와 통증자가조절장치(Patient Controlled Module)를 사용하거나 통증자가조절기능이 있는 1회용 펌프를 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증관리방법인 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 경막외카테타(Epidural catheter)를 이용해서 말기암환자의 악성 암성동통(Malignant Cancer Pain) 완화, 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증완화, 또는 만성난치통증(Chronic intractable pain)완화를 목적으로 사용하는 경우에 국한해서 급여로 인정함. 2. 정맥내 카테타를 사용한 통증자가조절법(Ⅳ-PCA)은 경막외카테타를 이용한 통증자가조절법(Epidural- PCA)에 비해서 약제 사용량이 많고, 제통 효과가 떨어지는 단점이 있으나,	1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 요양급여 인정기준을 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정대상 말기암환자의 악성 암성동통 (Malignant Cancer Pain), 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)	PCA의 현행 산정기준을 명확함.

항목	제 목	현 행	개 정 (안)						비고
		근주 통증관리방법에 비해서 제통 효과가 우수하고 환자만족도는 Epidural-PCA에 비해서 높은 것으로 나타났으며, 비교적 안전한 방법이긴 하나 드물게 호흡억제 등 치명적인 부작용이 발생할 수 있으므로 제통효과와 부작용 사이의 균형유지를 위해 PCA의 사용법을 이해할 수 있는 대상자의 선정과 교육 및 수술후 관리가 중요함. 3. 통증은 주관적인 측면이 강하고 비교적 저렴한 통증관리방법(근육주사, 경구투여 등)이 있는 점을 감안하여 시술후 관리가 가능한 환경인 요양기관내에서, 상기 급여대상환자 이외의 환자에게 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 PCA관련 수기료, 사용약제 및 1회용 펌프(Disposable Infusion Pump)는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 수기료 (1) Epidural-PCA : 바22나(3) 경막외 신경차단술(지속적차단-기타) 소정금액의 100분의 100을 본인이 부담함.	나. 수기료						주입로에 infusor만 연결하는 경우 수가산정방법에 대한 구체적이 산정 기준 명시
				구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
				시술 당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%
					확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마-5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정금액을 합한 금액	마-5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%를 합한 금액
				익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%
				○ 약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
		(2) IV-PCA : 바22나(3) 경막외 신경차단술(지속적차단-기타) 50% 금액의 100분의 100을 본인이 부담하며, 약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도로 산정할 수 없음. 나. 약제비 : 약제구입금액에관한산정기준에 따른 약가로 100분의 100을 본인이 부담함. 다. 치료재료 : 치료재료구입금액에관한산정기준에 따른 구입가로 100분의 100을 본인이 부담함. (1) 휴대용(1회용) 지속 주입재료 (2) IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 제품은 1회용 재료의 비용만 산정. (고시 제2000-73호, 2000.12.30)	다. 약제비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 약가 라. 치료재료 :약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 구입가 (1) 휴대용(1회용) 지속 주입재료 (2) IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정. 마. 상기 ‘가’에 의한 인정대상 이외의 환자에게 시행시 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담함.
		‘PCA(통증자가조절법)의 실시방법 중 경막외마취(epidural anesthesia)후 또는 정맥내 주사로 (IV route)가 확보된 상태에서 주입로에 infusor만 연결하는 경우 수가산정방법’에 대하여는「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항」의 개정이 필요한 사안이므로 동 고시 개정 작업시 면밀히 검토후 반영할 예정임. (급여65720-648호, ‘03.6.4)

제7장 이학요법료

항 목	현 행		개 정 (안)		비고
	제 목	세 부 인 정 사 항	제 목	세 부 인 정 사 항
사127 근막동통유발점주사자극치료	사127 근막동통유발점 주사자극치료의 진료수가 산정방법 및 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우의 인정기준	근막동통유발점 주사자극치료의 수가 산정방법 및 다른 재활 및 물리치료요법을 병행 실시하는 경우의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 : 근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome) 나. 사용약제 : 국소마취제나 생리식염수의 약가는 동 요법의 소정수가에 포함하여 별도 산정하지 아니함. 다만, 부신피질호르몬제의 약가는 약제의구입금액에대한산정기준에 의하여 산정함. 다. 실시횟수 : 통상 3일 간격으로 7회정도 산정하며 7회이상 실시하는 경우에는 진료의사의 소견서를 첨부하여 실시횟수대로 산정하되, 15회를 초과하여 산정할 수 없음.	사127 근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준	근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 : 좌동 나. 사용약제 :․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 의하여 산정함. 다. 실시횟수 : 좌동	물리치료 수가 일부 변경 및 2001-40호 참조 일부 문구 정리

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
		라. 인정기준 : 근막동통유발점 주사자극치료는 국소마취제나 생리식염수, 부신호르몬제 등을 주사 후 습기있는 열을 약 5분 정도 가하고 약 15분 정도 스트레치운동을 실시하는 경우 산정하는 수가이므로 사101 온습포치료와 사106 단순운동치료는 동 요법시 시행되는 일련의 과정으로서 별도 산정할 수 없는 것임. 그러나, 동통제거의 상승효과를 위하여 사104 경피적 전기신경자극치료 또는 사114 간섭파전류치료, 사102 심층열치료를 병행하는 경우에는 소정금액을 각각 산정함. (고시 제2000-73호, 2000.12.30) ※ 물리치료와 국소주사등을 동시 시행시 인정기준 외래진료시 물리치료와 국소주사 등 (관절강내주사, 신경강내주사, TPI, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우에는 1종만 인정한다. (고시 제2001-40호, 2001.7.9)	라. 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우 : 근막동통유발점 주사자극치료는 국소마취제나 생리식염수, 부신호르몬제 등을 주사 후 약 5분 정도 습기있는 열을 가하고 약 15분 정도 스트레치운동을 실시하는 경우에 산정하는 수가로, 사101 표층열치료와 사106 단순운동치료는 동 요법시 시행되는 일련의 과정으로서 별도 산정할 수 없음. 그러나, 동통제거의 상승효과를 위하여 사104 경피적 전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료), 사102 심층열치료를 병행하는 경우에는 소정금액을 각각 산정하되, 외래 진료시에 사127 근막동통유발점 주사자극치료와 물리치료를 동시에 실시한 경우에는 1종만 인정함.

제8장 정신요법료

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
일반 사항	정신과에서 실시한 생활요법의 급여여부	정신과에서의 생활요법의 수기료는 소정 환자관리료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으나, 소요되는 재료 및 비용은 다음 기준에 따라 실비 수준으로 환자부담으로 함. - 다 음 - 가. 차모임(커피, 각종쥬스, 차를 마시며 환자들 간의 대화 기회 증진) : 커피 및 각종 음료수의 비용은 환자부담임. 나. 외출(실생활에 적응시키기 위하여 창경원, 경복궁, 영화관, 미술관람, 미장원, 외식 등을 단체로 시행함) : 입장료, 관람료, 식사비, 교통비 등의 실비용은 환자에게 부담시킬 수 있겠으나, 식사비는 병원식비와 외식비를 이중 부담시킬 수 없는 것임. 다. 요리실습에 소요되는 요리재료비는 환자부담임. 라. 생일파티 케익, 카드 및 선물비용은 환자부담임. (고시 제2000-73호, 2000.12.30)	정신과에서의 생활요법의 수기료는 소정 환자관리료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으나, 다음의 소요되는 재료 및 비용은 실비 수준으로 환자 부담으로 함. - 다 음 - 가. 차모임(커피, 각종쥬스, 차를 마시며 환자들 간의 대화 기회 증진) : 커피 및 각종 음료수의 비용 나. 외출(실생활에 적응시키기 위하여 창경원, 경복궁, 영화관, 미술관람, 미장원, 외식 등을 단체로 시행함) : 입장료, 관람료, 식사비, 교통비 등. 다만, 식사비는 병원식비와 외식비를 이중부담시킬 수 없음. 다. 꽃꽂이, 요리실습에 소요되는 재료비 라. 크리스마스파티 및 생일파티의 케익, 카드 및 선물비용	Ⅰ.행위와 Ⅳ.의 내용 중 중복되는 내용을 정리함.

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
아4 작업 및 오락요법	정신과에서 실시한 연극, 퀴즈놀이의 급여여부	정신과에서 실시하는 단순 연극, 퀴즈놀이, 실내운동회, 노래자랑 등은 아4 작업 및 오락요법으로 산정함. (고시 제2000-73호, 2000.12.30) ※ Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제8장 정신요법료 - 재활요법 및 생활요법(꽃꽂이, 요리, 차모임, 야외모임, 영화관람, 크리스마스파티, 퀴즈놀이, 생일, 엄마랑물놀이, 무용요법, 산책, 서예요법, 오락요법, 치료적 놀이) : 아4 작업 및 오락요법(음악, 서화, 조각, 운동, 작업 등)의 소정점수를 산정함.	정신과에서 실시하는 단순 연극, 퀴즈놀이, 실내운동회, 노래자랑, 무용요법, 산책, 서예요법 등은 “아4 작업 및 오락요법”으로 산정함.	Ⅰ.행위와 Ⅳ.의 내용 중 중복되는 내용을 정리함.

제9장 처치 및 수술료

항 목	현 행		개 정 (안)		비고
	제 목	세 부 인 정 사 항	제 목	세 부 인 정 사 항
자71 인공관절치환술	골육종 상병으로 자71 인공관절치환술 또는 자73 관절고정술시 자29 골수염 또는 골농양수술 및 열처리된 자가골이식술(자70에 준용)시 동시 시행하는 체내금속고정술의 별도 인정 여부	1. 골육종 제거후 실시하는 자71 인공관절치환술 또는 자73 관절고정술 수기료에는 적출, 절제, 치환(또는 고정)등의 일련의 시술과정을 모두 포괄하여 산출한 것으로 관절치환술 또는 관절고정술시 적출, 절제, 치환(또는 고정)술 수기료는 별도 산정할 수 없음. 2. 열처리된 자가골이식술(자70 사지관절절제술 준용)은 저온 열처리부터 재삽입, 고정술 등 일련의 시술과정을 모두 포괄하여 산출한 것이므로 열처리된 자가골이식술시 체내고정술 수기료는 별도 산정할 수 없으며, 자70 사지관절절제술 소정금액만 준용산정함.	골육종 상병에 외과적 치료시 수가 산정방법	1. 골육종 상병으로 종양제거 후 인공관절치환술(또는 관절고정술)을 실시한 경우 자71 인공관절치환술(또는 자73 관절고정술)과 자28-1 악성종양의 광범위절제술은 각각 산정하되, 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침](6)에 의하여 주된 수술은 소정점수의 100% 제2의 수술은 소정점수의 50%로 산정함. 2. 또한, 열처리된 자가골이식술은 저온 열처리부터 재삽입, 고정술 등이 일련의 시술과정이므로 체내금속고정술 수기료는 별도 산정할 수 없으며, “자70 사지관절절제술” 소정점수로 준용산정함.	골육종 수술의 신정기준 일부 완화

Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제8장 정신요법료

항 목	제 목	현 행	개 정 (안)	비 고
아4 작업 및 오락요법	재활요법 및 생활요법(꽃꽂이, 요리, 차모임, 야외모임, 영화관람, 크리스마스파티, 퀴즈놀이, 생일, 엄마랑물놀이, 무용요법, 산책, 서예요법, 오락요법, 치료적 놀이)	아4 작업 및 오락요법(음악, 서화, 조각, 운동, 작업 등)의 소정 점수를 산정함. (고시 제2000-73호, 2000.12.30)	< 삭 제 >	Ⅰ.행위-제8장 정신요법료의 내용과 중복되므로삭제함.

신  설

Ⅰ. 행   위

일반사항

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
일반 사항	처방전 재발급시 요양급여비용 산정방법	의약분업 시행이후 처방전 재발급을 위해 의료기관에 내원시 요양급여비용의 발생 및 요양급여 인정여부 등에 대하여 아래와 같이 회신함. - 아 래 - 가. 처방전 사용기간 경과후 ○ 처방전의 기재사항중 "사용기간"은 환자가 동 처방전에 의하여 조제받을 수 있는 유효기간으로서 원칙적으로 이 기간내에 조제 받아야 하며 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련없이 종전 처방전에 의하여 조제받을 수 없는 바, 약제투여가 필요하다고 판단되는 경우 처방전을 재발급 받기 위하여는 의료기관에 재차 내원하여야 함. ○ 처방전을 재발급 받기 위해 내원시 원칙적으로 의사 또는 치과의사의 판단하에 재발급 여부가 결정되며 진찰을 필요로 하는 경우의 진찰료 및 원외처방료의 비용은 새로운	처방전 재발급을 위해 의료기관에 내원시 요양급여비용의 산정은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 처방전 사용기간 경과후 재발급시 : 처방전에 기재된 ‘사용기간’은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간으로서, 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방전에 의하여 조제 받을 수 없음. 따라서, 처방전을 재발급 받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며, 처방전 발급여부는 의사 또는 치과의사의 판단하에 이루어지는바, 재발급 여부결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은 새로운 진료로 인해 발생되는 비용이므로 건강보험법령에서 정한 부담율에 의하여 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하여야 함.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		진료로 발생되는 비용으로 건강보험법령에서 정한 부담율에 의하여 요양급여비용중 일부를 본인이 부담하여야 함. 나. 처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실하여 재발급 받는 경우 ○ 의사의 판단하에 진찰여부를 결정하되, 단순히 분실된 처방전과 동일하게 재발급하는 경우 진찰료 및 원외처방료를 별도 산정은 곤란함 ○ 처방전교부번호는 종전의 번호를 그대로 사용하고 재발급한 사실을 확인할 수 있도록 처방전에 표기하여야 함. (급여 65720-795호, 2001. 5. 31)	나. 처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실하여 재발급시 : 의사의 판단하에 재진찰 여부를 결정하되, 단순히 분실된 처방전과 동일하게 재발급하는 경우에는 진찰료를 별도 산정할 수 없으며, 이 때 처방전교부번호는 종전의 번호를 그대로 사용하고 재발급한 사실을 확인할 수 있도록 처방전에 표기함.
일반 사항	입원진료 중 타 요양기관에 진료의뢰시 요양급여비용산정방법	요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 의뢰를 받은 요양기관에서 의뢰받은 환자를 외래환자로 간주하여 각각 진료비를 청구시 진료 형태(입원, 외래)에 따른 본인부담율이 상이함에 따라 본인 일부부담금에 대한 형평성 문제 및 요양기관간 진료비 연계 심사가 곤란해지는 문제점이 있으며,	요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 인력․시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 요양급여비용산정방법은 다음과 같이 함. 다만, 검체검사위탁에관한기준에 의한 위탁검사는 그 기준에 의함. - 다 음 -

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		특히 의료보험법 제27조 제4항, 같은법 시행령 제65조에 의한 고액보험급여비용 공동부담사업과 노인의료비용 공동부담사업을 통한 보험자간 재정조정기능이 약화될 수 있고 아울러 같은법 시행령 제77조 제4항에 의거한 본인 일부 부담금 보상제도로 부터 제외될 우려가 있어 진료수가산정방법을 다음과 같이 산정함을 통보("수탁검사 실시기관 인정 등 기준"에 의한 수탁검사는 그 기준에 의함)함. - 다 음 - 가. 진료비 청구 및 정산 : 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 진료비 명세서에 " ○○ 병(의)원으로 진료의뢰"를 명기하여 청구하며, 진료비정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함. 이 경우 진료를 의뢰받은 요양기관은 진료비 명세서를 3부 작성하여 1부(사본)는 의뢰받은 요양기관에서 보관하고, 2부는 청구용으로 의뢰한 요양기관에 송부하여, 의뢰기관은 이를 진료비청구시 첨부하여 진료비명세서의 서식 중 "11. 소계-13. 총진료비" 란에 합산하여 청구함.(의뢰한 진료의 진료비명세서는 소계란 이하 절단 청구)	가. 요양급여비용 청구 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 요양급여비용 명세서에 "○○병(의)원으로 진료의뢰"를 명기하여 진료행위별로 실제 진료를 행한 요양기관종별 가산율을 적용한 금액 및 해당진료에 소요된 치료재료비용 등을 합산한 금액을 해당란의 (Ⅰ)란에 기재하여 청구함. 나. 요양급여비용 정산 : 진료를 의뢰한 요양기관과 실제 진료를 행한 요양기관간의 상호 협의에 의함.

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		나. 요양기관 종별 가산율 : 요양기관 종별 가산율은 의뢰받은 요양기관의 종별 가산율을 적용함. 다. 진료비 본인일부부담금 : 진료를 의뢰한 기관의 진료형태에 따른 본인 일부부담율을 적용함. 라. 지정진료료 : "요양급여기준 Ⅲ- 1- 라"의 기준에 의한 지정진료의 경우에는 환자 또는 보호자가 "지정진료신청서"에 서명 또는 날인시에 한하여 지정진료료를 적용함. 마. 진찰료 및 입원료 : 입원 진료중인 해당 진료전문과이외의 다른 진료전문과에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료(가-1)를 별도 산정하며, 입원료는 진료수가기준 제1장 기본진료료〔산정지침〕-(입원료)-(2)에 의하여 산정함. (의뢰기관과 의뢰받은 요양기관 양측에서 입원료 중복 발생 가능.) 바. 급여 65720-379호(1993.5.19)로 시달한 입원 진료중 다른 요양기관에 방사선 치료 의뢰시 진료비산정방법은 시행일자로 폐기함. (보관65720-668호, 1996.6.7)	다. 본인일부부담금 : 진료를 의뢰한 기관의 진료형태에 따른 본인 일부부담율을 적용함. 라. 선택진료료 : 선택진료에관한규칙에 의한 선택진료의 경우에는 환자 또는 보호자가 "선택진료신청서"에 서명 또는 날인시에 한하여 선택진료료를 적용함. 마. 진찰료 및 입원료 : 입원 진료중인 해당 진료전문과목 이외의 다른 진료전문과목에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 가8 협의진찰료를 산정하며, 입원료는 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1장 기본진료료[산정지침] 2.입원료 등에 의하여 산정함(의뢰기관과 의뢰받은 요양기관 양측에서 입원료 중복 발생 가능).	선택진료제외여부 진찰료 대신 협의진찰료로 인정

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		1. 현행 의료법령상 의료기관은 개설당시 요양기관의 종별에 따라 일정한 기준의 시설, 장비 및 인력 등을 갖추어 신고하도록 하고 있으므로 비록 2인 이상의 개설자가 특정검사기기를 공동으로 구입하였다고 하더라도 동 검사기기는 어느 한 의료기관에 속하게 되므로 검사기기를 보유하고 있는 것으로 신고한 의료기관만 이 소정의 검사료를 산정할 수 있는 것이나, 검사기기를 설치하지 아니한 다른 요양기관에서는 동 검사가 수탁검사 범위에 해당되지 아니하는 경우에는 그 진료비용을 청구할 수 없게 되는 문제점이 있음. 2. 따라서, 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설․장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 수탁검사의 범위에 해당하지 아니하는 골밀도검사 등을 실시할 경우의 진료비 산정 및 지급에 대하여는 보관 65720-668호(1996. 6. 7)로 시달한 "입원진료중 다른 요양기관에 진료의뢰시 진료수가산정방법"에 의하되, 동 시달내용중 진료비청구방법을 진료행위별로 실진료를 행한 요양기관종별 가산율을 적용한 금액 및 해당진료에 소요된 재료대 등을 합산한 금액을 해당란의 (Ⅰ)란에 기재하여 청구토록 변경통보함. (보관65720-1234호, 1996.10.23) ※ 행위급여목록․상대가치점수표산정지침. 제1장 기본진료료 가8 협의진찰료 주 1. 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 산정한다. 2. 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의 진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 하며 동일문제에 대한 협의진찰료는 입원기간 중 30일에 1회만 산정한다.

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
일반 사항	동일 날 동일상병으로 양․한방요양기관에서 진료시 요양급여비용 산정방법	1. 현행 양방진료와 한방진료에 대해서는 진료의 특성을 고려하여 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2001-32호,2001.6.27)」에 의거 각각의 요양급여비용을 산정하고 있으며, 양․한방 협진시 진찰료 산정방법 등 세부기준은 「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호,2000.12.30)」에 의거 산정하고 있음. 2. 또한 한방진료를 받고 있는 환자에게 방사선촬영이나 검사등이 필요한 경우에는 동 항목이 양방진료 영역에 해당되므로 양방 병(의)원으로 이송 진료를 받도록 하고 있는 바(급여31510-45052호,'89.12.5), 양․한방 협진은 환자의 상태에 따른 적정진료를 위해 바람직한 측면이 있음. 3. 그러나 최근 사회복지법인 등에서 한 대표자가 동일 소재지에 양방과 한방의원을 개설하여 동일 환자에게 동일 상병에 대해 같은 날 동일 유형의 진료를 실시하는 빈도가 급증하고 있으며, 특히 노인환자의 무료 또는 경감진료로 양․한방 중복진료 충동이 유발되고 있는 바, 양․한방 협의진료의 범주를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료에 대한 기준을 다음과 같이 적용토록 함.	국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 사목에 의거 개설자가 동일한 요양기관은 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다고 규정하고 있는 바, 양․한방 협의진료의 범주를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함. - 다 음 - 1. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 양(한)방기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 한(양)방기관의 반복 진료비용은 국민건강보험법시행규칙[별표5] 요양급여비용의 본인부담 제1호아목에 의거 환자가 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		- 다 음- ○ 양․한방 동시 진료시 요양급여비용 인정기준 - 동일인이 같은 날 동일 상병에 대하여 양․한방 동시에 동일 유형의 진료를 받은 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 양(한)방기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 한(양)방기관의 반복 진료비용은 「건강보험법시행규칙」제10조-(별표5) 요양급여비용의 본인부담 1-아.항에 의거 환자가 전액본인부담토록 함. - 한방에서 CT등의 검사를 양방에 의뢰하는 등 반복진료가 아닌 진정한 의미의 협의진료는 해당되지 아니함. ○ 대상기관: 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 양․한방병(의)원 및 양․한방과를 개설, 운영하는 요양병원 ○ 적용일: 2002년 1월 1일 진료분부터. (급여65720-1763호, 2001. 12. 5)	2. 세부 적용기준 가. 동일상병의 범주 : 통계청에서 감수한 한국표준질병사인분류(한의)에 비교․명시된 양․한방 상병분류를 근거로 적용함. 나. 한방과 양방의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 전액 본인이 부담함. 다. 양방 또는 한방의료기관에 입원한 환자 및 한방에서 CT등의 검사를 양방에 의뢰하는 등 반복진료가 아닌 진정한 의미의 협의진료는 적용되지 아니함. 3. 대상 기관은 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 양․한방 병(의)원 및 양․한방과를 개설․운영하는 요양병원으로 동 기준 적용대상 의료기관은 양․한방 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.
		1. 2002년 1월1일부터 적용되는「양․한방 동시진료시 요양급여비용 인정기준」은 동일인이 같은날 동일 상병에 대하여 양․한방 동시에 동일 목적의 진료를 받은 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 양(한)방기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 한(양)방기관의 반복 진료비용은 환자가 전액본인부담토록 하고 있는 바,

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		2. 동 기준은 양․한방 협의진료의 범주를 벗어난 단순, 반복되는 중복진료에 해당되는 것으로 적용 대상자 등 중복진료의 세부적용기준을 다음과 같이 통보함. - 다 음 - ○ 단순질환에 대한 양․한방 반복진료의 충동유도 및 남수진을 방지하기 위함이 동 기준 강화의 근본취지임을 감안하여 양방 또는 한방 의료기관에 입원한 환자는 동 기준에 해당되지 아니함. ○ 동일상병에 대하여 우선은 통계청에서 감수한 「한국표준질병사인분류(한의)」에 비교 명시된 양․한방 상병분류를 근거로 적용토록 하고, 구체적인 사례 발생시에는 사례별로 심사기준으로 정하여 운영토록 하며, 한방과 양방의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보는 것이 동 기준의 근본 취지에 부합된다 하겠으며, 이 경우 주된 치료는 선행된 분야의 진료를 주된 치료로 보아 요양급여로 적용함. ○ 동 기준 적용대상 의료기관은 양․한방 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함. (급여65720-1901호,2001.12.31)

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		1. 한․양방 동시 진료시 건강보험요양급여 세부적용기준 중‘가. 동시진료의 범위’는 동일인이 같은 날에 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우이며, '나. 약제의 투여'는 동일인이 같은 날에 동일상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 투여된 약제는 중복진료로 간주하여 전액 본인이 부담하는 것을 원칙으로 하며, 2. ‘다. 한국한의질병사인분류 적용'건은 한의계의 개편작업이 완료되기 전까지는 현재 사용하고 있는「한국표준질병사인분류(한의)」에 비교 명시된 분류를 근거로 하는 것을 원칙으로 하되, 구체적인 사례가 발생할 시에는 사례별로 건강보험심사평가원 전문분과심사위원회에서 심사기준으로 운영할 계획이며, '라.선행된 분야의 진료를 주된 진료로 본다'는 것은 같은 날 실시된 진료분야가 양방이든 한방이든 시계열상 먼저 이루어진 분야를 주된 진료로 간주한다는 의미임. (급여65720-101호, 2002.1.18)

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
일반 사항	예약진료시 본인일부부담금산정특례 적용여부	○ 예약검사관련 본인부담율 적용에 대하여 - 급여 65720-1194호(2001.7.27)에 의거 예약검사(치료)의 경우 병원경영상 검사(치료)비용은 환자가 선납할지라도 진료비 청구는 검사(치료)가 실시된 날을 기준으로 함을 원칙으로 하며 추가 발생되는 수가비용은 일자별로 정산하도록 되어 있음. - 따라서 간이식환자가 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일에는 산정특례에 해당이 되나, 약제투여가 없는 날에 실시된 검사 등에 대하여는 산정특례에 해당되지 아니하니 양해하시기 바람. (급여65720-61호, 2002. 1.12)	검사 등 진료를 예약하는 경우 환자가 그 비용을 선납하였을지라도 해당 비용의 청구는 검사 등 진료가 실시된 날을 기준으로 함을 원칙으로 하며, 추가 발생되는 진료비용은 일자별로 정산토록 하고 있으므로「본인일부부담금산정특례에관한기준」에 해당되는 날에 검사(치료)를 실시한 경우에는 동 기준에 의한 입원본인부담률이 적용됨. 그러나, 본인일부부담금산정특례에관한기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 동 기준에 해당되지 아니한 날이라면 입원본인부담률은 적용할 수 없음.	행정해석의 고시화
	법정 진료과목 미달 요양기관의 종별가산율등 적용 기준	법정진료과목 요건 미달 종합병원에 대하여 종별 가산율을 병원의 종별가산율로 적용토록 하는 경우 본인일부부담금 및 기본진료료 등도 병원으로 적용하는 것인지 여부에 대하여는 현행 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수(우리부 고시 제2001-21호,2002.3.13)」제1편 제1부 일반원칙. Ⅱ-3.에 의거 요양기관종별가산율만을 병원으로 적용하는 것임. (급여65720-483호, 2002.4.1)	법정진료과목 요건 미달 종합병원에 대하여 요양기관 종별 가산율은 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편 제1부 일반원칙 Ⅱ-3.에 의거하여 병원의 종별가산율을 적용하되, 본인일부부담금 및 기본진료료 등은 종합병원으로 적용함.	행정해석의 고시화

제1장 기본진료료

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
가1 외래환자진찰료	의사 또는 약사의 차등수가적용대상범위	- 원칙적으로 차등수가제도는 상근자를 원칙으로 하되, 국민건강보험법 시행규칙에 의한 요양기관현황통보서에 등재된 의사 또는 약사수를 기준으로 함. - 계약직은 정규직과 근무시간 등 근무조건이 동일한 경우로써 근무기한을 정해서 고용계약을 체결하는 경우에 한하여 인정함. 이 경우에는 현황통보서에 계약서를 첨부하여야 하며 계약기간을 명기하여야 함. - 시간제 근무자는 불인정함. (급여65720-1194호, 2001.7.27)	1. 차등수가 관련 의사 또는 약사수는 상근자를 원칙으로 하며, 국민건강보험법시행규칙에 의한 요양기관현황통보서에 등재된 의사 또는 약사수를 기준으로 함. 2. 또한, 계약직은 정규직과 근무시간 등 근무조건이 동일한 경우로써 근무기한을 정해서 고용계약을 체결하는 경우에 한하여 인정함. 이 경우에 요양기관은 요양기관현황통보서에 계약서를 첨부하여야 하며 계약기간을 명기하여야 함. 3. 다만, 시간제 근무자 및 격일제 근무자는 차등수가제도 도입취지에 의거 차등수가 적용대상에서 제외함.	행정해석의 고시화
		차등수가제 적용과 관련하여 의사 또는 약사의 인정기준에 대해서는 우리부 급여 65720-1194호(2001.7.27)로 통보한 바와 같이 상근자를 원칙으로 하며, 계약직의 경우도 정규직과 근무시간 등 근무조건이 동일한 경우에 한하여 인정토록 하고 있으며, 동일한 근무조건이란 근무시간, 근무일수 등이 상근자의 수준임을 의미하는 것으로서 시간제 또는 격일제 근무자는 해당되지 않으며 질의내용별 답변은 다음과 같으니 업무에 참고하시기 바랍니다. (이하 생략) (급여65720-211호, ‘02.2.8)

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
가1 외래환자진찰료	응급실 진찰료 산정방법	1. 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2001-70호, 2001.12.13) 제2부 제1장[산정지침] 1.-다.항에 의거하여 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정하도록 하였으며, 2. 또한 응급실에서의 진찰료 산정과 관련하여 우리부 행정해석(급여 65720-1194호, 2001.7.27)에 의거하여 응급실에서 동일 상병으로 응급의학과를 비롯한 여러과에서 동시에 진찰한 경우는 주된 진료담당의사의 전문의 자격과목에 따라 진찰료를 1회만 산정토록 운영하고 있음. 3. 응급실에서의 진찰은 환자상태를 종합적으로 파악하고 응급처치를 시행하는 것이고 진찰초일에 “응급의료관리료”가 별도로 발생하게 되는 점등을 고려할 때, 두 가지 이상의 복합상병이어서 각각의 진료과에서 진찰을 시행한 경우에도 주된 진료담당의사의 전문의 자격과목에 따라 진찰료를 1회만 산정함. (급여 65720-70호, 2002.1.14)	응급실에서의 진찰은 환자상태를 종합적으로 파악하고 응급처치를 시행하는 것이며, 응급의료관리료가 별도로 발생되는 점 등을 고려하여 두가지 이상의 복합상병으로 각각의 진료과에서 진찰이 이루어진 경우나, 또는 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
가1 외래환자진찰료	건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정방법	1. 국민건강보험공단에서 질의하신 국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 진료시 진찰료의 요양급여 별도 인정여부 등에 대하여 다음과 같이 알려드리며, 아울러 동 내용과 관련하여 검진기관이 요양급여비용 산정시 착오가 없도록 홍보 등 필요한 조치를 취하여 주시기 바랍니다. - 다 음 - 가. 검진기관에서 수검자에 대해 검진 당일 동일 의사가 검진 이외의 별도의 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)을 하였다면 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도의 진찰료 산정 여부 - 보건복지부 보관 65720-1161호('96.10.9)에 의거 보건예방사업에 의한 건강검진 후 당일에 검진결과에 따른 진료시 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 시달한 바 있으며, 또한 종합건강진단시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것으로 건강진단결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없으며, 검진후 동일 의료기관에서 치료받을 시에는 재진료를 산정토록 통보(급여1492-16589호,'82.10.14)한 바 있음.	국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진찰료 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 검진 당일 동일 의사가 검진 이외의 별도의 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)시 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도의 진찰료 산정 여부 : 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함. 또한 종합건강진단시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		- 따라서 건강검진시 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 진료를 병행한 경우는 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 상기 종전기준대로 건강보험 요양급여비용 상의 진찰료는 별도 산정 불가함. 나. 건강건진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 공단부담금 청구 여부 - 건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 「의료법(개정2002.3.30 법률 제6686호)」제25조제3항 및「건강검진실시기준(보건복지부 고시 제2001-12호, 2001.3.19) 」제7조제2항에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음. 다. 건강검진후 검진결과에 의해 다른 날 동일 요양기관에서 진료시 초·재진 산정여부? - 건강검진결과에 따라 다른 날 동일 의료기관에서 동일 의사에게 치료받을 경우에는 상기 가.항에 의거 재진진찰료를 산정함.	나. 건강검진후 검진결과에 의해 다른 날 동일 요양기관에서 진료시 초·재진 산정여부: - 건강검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료 받을 경우에는 재진진찰료를 산정함. 다. 건강검진 당일 검사 후 문진 과정 중 수검자가 다른 질병에 대해 문의 하였을 때, 동일 의사가 설명해 줄 경우 진찰료 산정여부: - 건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 '건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 수검자가 다른 질병 및 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 질문하고 설명한 경우라도 검진비용 이외에 별도의 진찰료 산정은 불가함.

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		라. 건강검진 당일 검사 후 문진 과정중 수검자가 다른 질병에 대해 문의 하였을 때, 동일 의사가 설명해줄경우 진찰료 청구여부?☞ 「건강검진실시기준(보건복지부 고시 제2001-12호, 2001.3.19)」〔별표1〕검사항목,검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 '건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 수검자가 다른 질병에 대해 질문하고 설명한 경우라도 검진비용 이외에 별도의 진찰료 산정은 불가함. (급여65720-615호, 2002.4.30)	라. 검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우: - 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료의 '가'내지 '다'에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음. 마. 건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 보험자부담금 청구 여부 : - 건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 제25조제3항 및 건강검진실시기준 제7조제2항에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음.
		○ "검진 후 동일 의료기관에서 치료받을시 재진료를 산정한다"는 것은 검진결과에 대한 진료를 의미하는 것인지 아니면 검진결과와 상관없이 검진당일의 진료는 모두 재진료를 산정하는 것인지에 대하여 - "검진 후 동일 의료기관에서 치료받을시 재진료를 산정한다"는 것은 급여1492-16589호('82.10.14)에 명시된 내용으로 검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일의사에게 검진결과 나타난 이상소견에 대해 검진 당일이 아닌 다른 날 계속 진료받을 경우에 재진진찰료를 산정하는것을 의미함.

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		○ 검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우 진찰료에 대하여 - 검진 당일에 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 건강검진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사가 처음 진찰한 경우에는 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1장 기본진료료[산정지침]-1. 진찰료의 '가'내지 '다'에 의거 초진진찰료를 산정할 수있음. ○ 검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 위한 검사를 받고 문진을 실시한 동일 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우 진찰료에 대하여 - 건강검진 당일 검진을 위한 검사를 받고 문진을 실시한 동일 의사에게 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료 받는 경우에는 급여65720-615호(2002.4.30)에 의거 건강보험요양급여비용상의 진찰료는 별도 산정할 수 없음. (급여65720-209호, 2003.2.18)

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
가2 입원료	낮병동입원료 산정방법	1. 간이식 환자들의 헤파빅주사시, 외래에서 수액제 등을 투여받을 때, 통상적으로 6시간 이상이 소요되는 경우 낮병동 입원료를 산정할 수 있는지 에 대하여는 2. 낮병동입원료는「건강보험요양급여행위 및 그상대가치점수」 제2부제1장 산정지침에 “응급실, 수술실 등에서 처치․수술 등을 받고 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우"라고 규정하고 있는 바, 이는 입원에 준하는 상태에서 처치나 수술을 받은 환자에 대해서 산정하되 그 중에서도 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되어야 할 정도일 경우에 한해서 낮병동입원료를 산정토록 한 것임. 3. 따라서 외래에서 별다른 처치나 수술 치료 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 낮병동입원료를 산정할 수 없음. (급여 65720-1397호, 2001.9.6)	낮병동입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외래에서 별다른 처치·수술 등 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 산정할 수 없음.	행정해석의 고시화
가3 응급의료관리료	퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원시 진료비 청구방법	요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2002-17호,2002.3.8) I. 행위 제1장 가2에 의거 퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원 중이었던 환자로 간주하여 입원료를 산정토록 되어 있으나, 퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우의 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 청구하되, 응급의료에관한법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자를 진료한 경우에는 응급의료수가기준을 적용하여 응급의료관리료 등을 산정할 수있음. (급여65720-427호, 2002.3.20)	퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에관한법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당 될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)		비 고
가10 격리실입원료	Creutzfeldt -Jakob disease(CJD) 환자의 격리실 입원료	○ Creutzfeldt-Jakob disease(CJD)의증 환자는 뇌조직생검으로 확진이 가능하며, 환자와의 일상적인 대인접촉에 의한 전염은 없는 것으로 알려져 있으며 현재 개발중인 국내 CJD 관리지침상 격리는 고려하고 있지 않으며 세계보건기구의 관리지침에도 격리를 권고하고 있지 않음. ○ CJD라는 확진없이 Clinically probable CJD상병은 『건강보험진료수가및약제비산정기준』 제1장 기본진료료 [산정지침] -10항에 해당한다고 보아 격리실 산정을 인정하기는 곤란함. (급여 65720-616호, 2001. 5. 2)	1. Creutzfeldt-Jakob disease(CJD) 환자에 대해 국내「크로이츠펠트-야콥병 안전관리업무편람」에 법정전염병으로서의 격리의무는 없고, 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으며, 세계보건기구의 관리지침에도 격리를 권고하고 있지 않으므로 “가10 격리실입원료”는 인정하지 아니함. 2. 다만, CJD 환자의 인체조직 중 뇌, 척수(spinal cord), 안구 등의 조직은 감염력이 높으며, 뇌조직검사를 시행한 경우는 뇌척수액이 유출될 가능성이 있고 이로 인한 병실내 전염이 일어날 가능성을 배제할 수 없어 격리의 필요성이 인정되는 바, CJD로 임상진단을 받고 확진을 위하여 뇌조직검사를 시행한 경우에는 격리실입원료를 인정하며, 뇌조직검사는 합병증이 없으면 1～2주 정도후 회복이 되므로 합병증이 없는 경우 격리실입원료는 2주 범위 내에서 산정토록 함.	행정해석의 고시화
		1. 크로츠펠트-야콥병(CJD) 환자의 인체조직 중 뇌척수(spinal cord), 안구 등의 조직은 감염력이 높으며 뇌조직검사를 시행한 경우는 뇌척수액이 유출될 가능성이 있고 이로 인한 병실내 전염이 일어날 가능성을 배제할 수 없어 격리의 필요성이 인정되므로 2. 크로츠펠트-야콥병(CJD) 확진을 위하여 뇌조직검사를 시행한 환자의 격리실 입원료를 건강보험 요양급여로 인정하며, 뇌조직검사는 합병증이 없으면 1～2주 정도후 회복이 되므로 합병증이 없는 경우는 2주 정도 격리하는 것이 적정하다고 판단됨. 3. 다만, CJD로 확진된 환자의 격리실 입원료는 우리부에서 기통보(급여65720-616호,2001.5.2)한 바와 같이 CJD는 환자와의 일상적인 대인접촉에 의한 전염은 없는 것으로 알려져 있으며 국내 및 WHO의 CJD 관리지침상 격리를 권고하고 있지 않으므로 격리실입원료 산정은 불가함. (급여 65720-134호, 2002.1.25)

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
가11 의약품 관리료	타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 가-11 의약품관리료 산정방법	입원환자 중 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(산재, 자동차보험, 의료급여 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 건강보험 진료분의 의약품관리료는 현행 입원료 산정방법과 마찬가지로 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함. (급여65720-68호, 2002.1.14)	타 법령에 의거 진료를 받고 있던 입원 환자(산재, 자동차보험, 의료급여 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 입원 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관리료는 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함.	행정해석의 고시화
	건강보험요양급여비용의내역 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정 방법	2002년 4월 1일부터 건강보험요양급여행위및그상대가치점수의 점수당 단가가 55.4원에서 53.8원으로 개정 고시됨에 따라 2002년 4월 1일 이전에 입원하여 4월 1일 이후에 퇴원하는 환자 및 입원기간 중 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구하도록 하고 있는 입원진료의 의약품관리료 산정방법을 아래와 같이 통보함. - 아 래 - ○ 2002년 4월 1일 이전에 입원하여 4월 1일 이후에 퇴원하는 환자 및 입원진료기간 중 종별가산율이 변경된 경우의 의약품관리료 산정 - 요양기관은 상대가치점수의 점수당 단가 변경 및 종별변경에 따른 종별가산율 변경 시점을 기준으로 의약품관리료를 분리하여 청구할 수 없음. - 입원환자에 대한 의약품관리료 산정은 입원시점의 점수당 단가 및 종별가산율을 적용하여 산정하고 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함. (급여65720-530호, 2002.4.11)	입원기간 중 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
가14 만성질환관리료	만성질환관리료 산정방법	‘만성질환관리료’가 2003년 1월 1일부터 “의원급이상 요양기관”에서 “의원급 요양기관(보건의료원 포함)”에 한하여 산정토록 개정․고시됨에 따라 다음과 같이 관련기준을 변경함. [변경전] - 만성질환관리료 산정대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리료를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 월 1회이내만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목(전문분야)의 의사가 고혈압, 당뇨병 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리료를 실시한 경우에는 각각 산정함. [변경후] - 만성질환관리료 산정대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리료를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회이내(단, 월 2회이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 전문과목의 의사가 고혈압, 당뇨병 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리료를 실시한 경우에는 각각 산정함. (급여65720-273호, 2003.3.7)	만성질환관리료 산정 대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내 (단, 월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 고혈압, 당뇨병 등 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.	행정해석의 고시화

제2장  검사료

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
일반 사항	산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위	산전진찰 목적으로 시행하는 검사 등의 건강보험 요양급여에 대하여 다음과 같이 통보함. - 다 음 - 가. 요양급여 대상검사 항목 - 전혈검사 - 소변검사 - 혈액형검사 - 매독반응검사 (매독혈청검사) - HBsAg (B형 간염 S항원 검사) 나. 비급여대상 검사항목 - 초음파검사 - 유전학적 양수검사 - 모체혈청 선별검사중 Tripple Test(α-FP, Estriol, HCG) - 풍진검사(IgG, IgM) - 자궁경부세포진검사 - 기타 국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙 〔별표2〕비급여대상 3. 가항에 의한 건강진단의 범주에 속하는 검사항목 다. 적용시기: 2001. 5. 21 진료분부터. (급여 65720-598호. 2001. 5. 2)	산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 요양급여대상 검사 - 전혈검사 - 소변검사 - 혈액형검사 - 매독반응검사 (매독혈청검사) - HBsAg (B형간염 S항원검사) 나. 비급여대상 검사 - 초음파검사 - 유전학적 양수검사 - 모체혈청 선별검사 중 Tripple Test(α-FP, Estriol, HCG) - 풍진검사(IgG, IgM) - 자궁경부세포진검사 - 기타 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙〔별표2〕비급여대상 3호가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목	행정해석의고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
일반 사항	내시경검사시 고혈압환자에게 원내투약 인정여부	O 내시경검사 직전에 고혈압의 빠른 정상화를 위해 원내처방으로 투약하였을 경우의 급여인정 여부에 대하여 - 의약분업 시행관련 업무처리요령에 의하면 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용되는 의약품은 의약분업 예외의약품으로 되어 있으며 - 약식65600-1536호(2000.8.17)로 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용하는 의약품의 범위는 ---- (생략) ---- 진료행위에 사용하는 의약품으로서 검사, 수술, 처치의 전․후 동 진료행위와 직접적으로 관련되어 의료기관에서 투약하여야 하는 경우를 의미한다고 되어 있음. - 이에 고혈압 환자의 경우, 검사 당시 투약이 진행중인 환자를 제외하고 투약 중단이거나 또는 검사 직전에 새롭게 발견된 경우, 또는 투약이 진행중이라 하더라도 응급상황인 경우에는 내시경 검사 진행중 환자 안전성 확보와 검사의 신속한 진행을 위해서 고혈압 치료약제를 의료기관에서 직접 투약이 가능함. - 단, 이 때 환자의 혈압상태나 기왕력 그리고 치료진행여부 등을 진료기록부에 명확히 기록하고 필요시 확인이 가능하도록 조치하여야 할 것임. (급여65720-1320호, 2001.8.21)	의약분업 대상 의약품 중 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용되는 의약품은 의약분업 예외대상이므로, 내시경 검사시 고혈압환자의 경우 고혈압의 빠른 정상화로 인한 환자 안정성 확보와 검사의 신속한 진행을 위하여 고혈압치료제를 의료기관에서 직접 투여할 수 있으며, 이 때 환자의 혈압상태나 기왕력 그리고 치료 진행여부 등을 진료기록부에 명확히 기록하고 필요시 확인이 가능하여야 함.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
나201 나202 혈액형검사	수혈용 혈액에 실시한 ABO․RH 혈액형검사 인정여부	현행 혈액 및 혈액 성분제제 수가에는 ABO․RH 혈액형 검사비용이 포함되어 있으며 또한 ABO 혈액형 오류의 검출등을 위해 매 수혈용 혈액마다 교차시험료가 별도로 인정되고 있으므로 귀원에서 질의한 수혈용 혈액에 대한 ABO․RH 혈액형 검사를 보험급여 할 수 없음. (급여65720-400호, 1999.10.29)	혈액 및 혈액 성분제제 수가에는 ABO․RH 혈액형검사비용이 포함되어 있으며, 수혈시 ABO혈액형 오류의 검출 등을 위해 매 수혈용 혈액마다 교차시험료가 별도로 인정되고 있으므로 수혈용 혈액에 대한 ABO․RH 혈액형검사비용은 별도 산정할 수 없음.	행정해석의 고시화
나854 내시경하생검	내시경하 Helicobacter Pylori 검사시 내시경하 생검 별도 인정여부	건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(고시 제2001-32호) 제2장 제1절 나415(Helicobacter Pylori 검사)-가.내시경하 검사항목에 의하면 CLO test〔urease test〕산정시 해당 내시경검사료를 별도 산정할 수 있으며, 제4절 일반생검 나854(내시경하생검)"주"항에 의하면 내시경「주3」에 따라 산정하도록 되어 있음. (급여65720-1320호, 2001.8.21)	내시경하 Helicobacter Pylori 검사 (나415가(1) CLO test〔urease test〕)시에는 해당 내시경검사료와 검체채취 수기료인 나854 내시경하생검을 별도로 산정할 수 있음.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
항결핵약제내성결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓)	항결핵약제내성결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓) 의 인정기준	요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항목에 “항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓)[중합효소연쇄반응-교잡반응법]이 추가됨에 따라 동 항목의 요양급여에 관한 기준을 다음과 같이 통보함. -- 다 음 -- ○ 인정 적응증 - 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우 - 치료시작 1개월후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우 - 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵의 경우) ○ 실시인정횟수 : 치료기간 중 1회 ○ 기타 : 일련의 과정으로 실시하는 나595-1 결핵균 중합효소연쇄반응교잡반응법은 별도 산정하지 아니함. (급여65720-77호,2003.1.21)	「행위급여․비급여목록표및상대가치점수(고시 제2002-88호, 2002.12.18)」에 의거 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항목인 “항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓)[중합효소연쇄반응-교잡반응법]”의 인정기준을 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우 (2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우 (3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우 나. 인정 횟수 : 치료기간 중 1회 다. 기타 : 일련의 과정으로 실시하는 나595-1 결핵균 중합효소연쇄반응 교잡반응법은 별도 산정하지 아니함.	행정해석의 고시화

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
일반 사항	외부병원 필름 판독료 산정 기준	○ 타 요양기관으로부터 필름만 판독의뢰된 경우 외부병원 필름 판독료 인정여부 - 외부병원 필름판독료는 이중촬영을 방지하고 적정 진료를 유도하기 위한 취지에서 신설된 것이므로 환자의 이송없이 단지 필름에 대한 판독만 의뢰되는 경우에는 외부병원 필름판독료를 산정할 수 없음. (급여65720-68호, 2002.1.14)	외부병원 필름판독료는 이중촬영을 방지하고 적정 진료를 유도하기 위한 취지에서 신설된 것이므로 환자의 이송 없이 단지 필름에 대한 판독만 의뢰되는 경우에는 산정할 수 없음.	행정해석의 고시화
	전산화단층영상진단에 대한 외부병원 필름판독료 산정방법	○ 전산화단층영상에 대한 외부필름의 경우 본인부담율 산정방법 - 전산화단층영상에 대한 외부필름판독을 시행하는 경우 본인일부부담금 산정은 『본인일부부담금 산정특례에 관한 기준』에 따라 입원진료의 경우에도 외래 본인일부부담율을 적용함 ○ 외부병원 필름 판독료 산정시 종별가산율 적용여부 - 외부병원 필름(full PACS 기관의 CD포함) 판독료는 판독행위에 대한 보상차원이므로 종별가산율이 적용됨. ○ 전산화단층영상진단에 대한 외부병원 필름 판독료를 산정하는 경우 현행 다-245 주.1에 의한 조영제전·후가산 및 주.2에 의한 특수CT가산 적용여부 - 전산화단층영상진단의 외부병원 필름판독료는 가산율을 적용하지 않은 각 해당 분류항목의 소정점수를 기준으로 산정함. (급여65720-68호, 2002.1.14)	1. 전산화단층영상진단에 대한 외부병원 필름 판독을 시행하는 경우 본인일부부담금 산정은 본인일부부담금산정특례에관한기준에 따라 입원진료의 경우에도 외래 본인일부부담율을 적용함. 2. 또한, 외부병원 필름 판독료는 판독행위에 대한 보상 차원이므로 요양기관 종별 가산율은 적용하나, 조영제 주입 전․후 촬영 및 특수 CT에 대한 외부병원 필름 판독료는 다245 주1, 2에 의한 가산율을 적용하지 아니한 해당 분류항목의 소정점수를 기준으로 산정함.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
다334 골밀도검사	Trasys Ⅱ 및 Softray를 이용한 골밀도검사 수가 산정방법	1. 에프티코리아의 Trasys 및 아이메드 Soft BMD는 의료영상처리장치가 급여65720-892호(2000.12.15)에 의거 건강보험 요양급여를 불인정하여 왔으나 2001.6. 식품의약품안전청에서 골밀도를 어림하기 위한 보조 측정장치로 허가를 득하게 되었음. 2. 동 기기는 식약청에서 보조측정장치로 허가된 의료용영상처리장치로서 확진검사에 단독적으로 활용되기보다는 선별적인 검사기능으로 판단되어 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」(보건복지부고시 제2000-67호) 제2부제2장제1절, 제2절의 검사중 선별․확진검사에 대한 상대가치점수의 평균비율을 준용하여 3. 같은 고시 제2부제3장제3절 다-334-다. 기타방법에 의한 골밀도검사 소정점수의 60%를 산정하되 2001.11.1일 진료분부터 보험급여로 인정함. (급여65720-1627호, 2001.11.2)	에프티코리아의 Trasys Ⅱ 및 아이메드 Softray는 골밀도를 어림하기 위한 보조 측정장치로 허가를 득한 의료용영상처리장치로서, 확진검사를 위해 단독적으로 활용되기 보다는 선별 검사 기능으로 판단되므로 동 기기들을 이용한 골밀도검사는 다334다 기타 방법에 의한 골밀도검사 소정점수의 60%를 준용하여 산정함.	행정해석의 고시화

제4장 투약 및 처방․조제료

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
라1-1 외래환자 조제․복약지도료	동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 외래환자 조제·복약지도료 산정여부	○ 동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 외래환자 조제·복약지도료 산정여부 - 동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 원내조제와 원외처방에 따른 이중 조제·복약지도료 인정은 곤란하므로 외래환자 조제·복약지도료는 별도 산정하지 아니함. (급여65720-68호, 2002.1.14)	동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 원내조제와 원외처방에 따른 각각의 조제·복약지도료 산정은 곤란하므로 원내조제로 인한 라1-1 외래환자 조제·복약지도료는 별도 산정하지 아니함.	행정해석의 고시화
라4 무균조제료	무균 조제한 약제를 투여할 수 없게 된 경우 요양급여비용 산정방법	1. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 (제정 2000.12.31. 보건복지부고시 2000-73호)에서는 「준비된 혈액을 수혈하지 못한 경우 수기료 산정방법」에 대하여 "요양기관이 환자 진료상 수혈이 필요하여 혈액은행으로부터 혈액(혈액성분제제 포함)을 공급받아 수혈할 수 없는 사정이 발생하여 혈액은행에 되돌려주어 다른 환자에게 사용이 가능할 경우에는 수혈수기료 및 혈액료가 산정될 수 없겠으나, 폐기할 경우에는 비록 환자에게 수혈되지 아니하였다 하더라도 그 환자를 위하여 혈액을 준비한 것이므로 요양기관측의 과실이 없는 한 환자측이 혈액료를 부담하여야 할 것임.	무균조제한 약제를 환자상태의 변화나 사망 등의 사유로 투약을 중지하고 폐기하였을 경우에는 1회에 한하여 급여가 가능하며, 요양급여비용명세서 여백에 그 사유를 기재하여야 함. 그러나, 투약 거부 등 환자측의 기피로 인하여 약제를 폐기한 경우에는 해당 급여비용은 환자가 전액부담하여야 하며, 요양기관측에 그 폐기 사유가 있다면 요양기관측이 이에 따른 손실을 감수해야 함.	행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
		따라서, 요양기관측의 과실이 있을 경우에는 요양기관측이 손실을 감수하여야 하고, 환자측의 기피(AIDS 공포, 종교적 이유 등)로 인한 경우에는 혈액료를 환자측이 전액 부담하여야 함. 다만, 환자상태(호전 또는 사망 등)에 따라 수혈의 필요성이 없거나 중지를 한 경우에 폐기된 혈액료는 급여하며, 요양급여비용명세서 여백에 그 사유를 기재하여야 함"이라고 규정하고 있습니다. 2. 따라서, 무균조제한 약제의 투여와 관련하여 귀하의 질의사항 중 환자상태의 변화나 사망 등의 사유로 투약을 중지하고 폐기하였을 경우에는 1회에 한하여 급여가 가능하며, 요양급여비용명세서 여백에 그 사유를 기재하여야 하고, 투약거부 등 환자측의 기피로 인하여 약제를 폐기한 경우에는 해당 급여비용은 환자가 전액부담하여야 하며, 요양기관측에 그 폐기 사유가 있다면 요양기관측이 이에 따른 손실을 감수해야 함을 알려드리니 업무에 참고하시기 바람. (급여65720-213호, 2002.2.8)

제7장 이학요법료

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
사30 적외선 치료	이비인후과 분야에서 실시한 적외선 치료 인정기준	부비동염, 비염상병에 실시하는 적외선치료(사-30)의 인정기준에 대하여 다음과 같이 회신함. - 다 음 - ○「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」제2부제7장제4절에 의한 ‘적외선치료(사-30)’는 염증반응감소 및 살균, 상처치유 촉진 등에 유용하며 그 적응증이 다소 광범위하여 이비인후과, 안과 등 여러 진료분야에서 이용되고 있으나, 직접적인 치료방법이라기 보다는 주로 보조적인 요법으로 이용되는 시술이라 할 수 있음. ○ 한편, 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제5조제1항 관련 〔별표1〕요양급여의 적용기준 및 방법중 1. 요양급여의 일반원칙에 의하면 --- (생 략) --- ○ 또한, 환자에 대한 투약이나 처치 등은 의사의 의학적 경험과 판단을 토대로 환자의 상태 등을 고려하여 결정하게 되고, 이를 의사의 고유권한인 ‘진료(의료)행위’로 인정하고 있으나, 이비인후과 분야에서 실시하는 적외선치료는 동 치료로 보다 효과를 얻을 수 있는 ‘급성바깥귀길염(외이도염), 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)’과 같은 급성기 염증질환에 선별적으로 실시하는 것이 타당함. ○ 따라서, 귀 원에서 부비동염 및 비염 환자에게 이비과용제(페네피린코약) 투여와 병행하여 실시하는 적외선치료는 그 실시방법이나 목적과 상기 규칙에 의한 현행 건강보험요양급여의 원칙 등을 고려해볼때 별도 인정하기 곤란함. (급여65720-784호, 2003.7.9)	이비인후과 분야에서 실시하는 “사30 적외선치료”는 동 치료로 보다 효과를 얻을 수 있는 급성바깥귀길염(외이도염), 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)과 같은 급성기 염증질환에 선별적으로 실시한 경우에 인정함.	행정해석의 고시화

제8장 정신요법료

항 목	제 목	행 정 해 석		고 시 (안)		비 고
일반 사항	정신보건임상심리사가 실시한 정신요법료 인정여부	1. 정신보건임상심리사가 정신요법을 실시하였을 경우 건강보험급여비용중 정신요법료를 산정할 수 있는지 여부에 대한 사항으로 판단되는 바, 2. 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(개정 2001.12.13 보건복지부 고시 제2001-70호) 제8장〔산정지침〕(3)항에서는 "(2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신과 전문의 지도하에 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다."라고 규정하고 있어 관련 전문가의 범위에 정신보건임상 심리사가 적시되어 있지 않으나, 3. 정신보건법(개정 2000.1.12 법률 제6152호) 제7조제2항에서는 "정신보건전문요원은 정신보건임상심리사.정신보건간호사 및 정신보건사회복지사로 한다. "라고 규정하고 있으며, 같은법시행령(개정 2001.9.29 대통령령 제17379호) 제2조제1항에서는 전문요원의 공통업무로 "정신질환자와 그 가족에 대한 교육.지도 및 상담"등을 규정하고 있는 점 등을 고려할 때, 4. 정신보건임상심리사는 위 고시에서 규정하고 있는 "상근하는 전문가"에 포함될수 있음. (급여65720-270호,2002.2.21)	건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제8장〔산정지침〕(3)에서는 "(2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신과 전문의 지도하에 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다."라고 규정하고 있는 바, 정신보건임상심리사는 "상근하는 전문가"에 포함될 수 있으므로 해당 정신요법료를 산정할 수 있음.		행정해석의 고시화

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
아11 정신의학적 사회사업	정신보건사회복지사가 실시한 아11 정신의학적 사회사업	1.「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」(보건보지부 고시 제2000-67호, 2000.12.28)제2부 제8장 〔산정지침〕(3)항에서는 “정신의학적사회사업(아11)은 사회복지사가 직접 실시한 경우에만 산정한다”라고 규정하고 있으며, 아11의 내용에 대하여 “가.개인력조사, 나.사회사업지도, 다.사회조사, 라.가정방문”이라고 규정하고 있음. 2. 또한, 정신보건법시행령〔별표2〕에서는 정신보건사회복지사는 사회복지사업법에 의한 사회복지사 1급 자격소지자가 소정의 전문교육을 받았을 경우 취득할 수 있는 자격으로 규정하고 있는 바, 정신보건사회복지사는 이미 사회복지사의 자격을 갖춘 자이므로 위의 기준에 의거하여 해당 항목의 비용은 산정할 수 있음. (급여65720-1856호, 2001.12.24)	정신보건사회복지사는 사회복지사업법에 의한 사회복지사 1급 자격소지자가 소정의 전문교육을 받았을 경우 취득할 수 있는 자격으로 이미 사회복지사의 자격을 갖춘 자이므로 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법료〔산정지침〕(3)에 따라 “아11 정신의학적사회사업”을 산정할 수 있음.	행정해석의 고시화

제9장 처치 및 수술료

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
자 2-1 일반처치 또는 수술후 처치 등	흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법	"구강, 비강내 흡입배액처치의 별도 인정 및 기관절개환자의 드레싱과 흡입배액처치의 각각 인정여부"에 대하여 다음과 같이 회신함. - 다 음 - ○ 구강 ．비강내 흡입배액처치의 요양급여비용 산정방법 -「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침]-(3)에 의거 제1절에 기재되어 있지 아니한 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료료에 포함됨을 원칙으로 하고 있으며,「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항」에서는코수술후 처치, 인두처치, 후두처치, 간단한 귀처치, 외이도 세척, 안과처치, 안과용 드레싱, 눈세척은 제9장제1절에 기재되지 아니한 간단한 처치로써 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니하도록 규정하고 있는바, - ‘구강. 비강내 흡입배액처치'는 '기관내 흡입배액처치'와 비교시 난이도 및 위험도에 현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니함. ○ 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우 드레싱료와 배액처치료의 각각 인정여부 -「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」제9장 제1절에 분류되어 있는 '자-2-1-라 흡입배농 및 배액처치'와 '자-2-1가 창상처치'는 '1일당' 수가이며 행위의 특성상 주로 치료기간 동안 지속적으로 반복해서 시행됨을 감안하여 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우에는 자-2-1-라 흡입배농 및 배액처치료'만 산정토록 함. (급여65720-361호, 2003.3.26)	기관절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시한 경우 및 구강, 비강내 흡입배액처치의 진료수가는 다음과 같이 산정함. 가. 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우 ․자-2-1-라 흡입배농 및 배액처치와 자2-1-가 창상처치는 1일당 수가이며, 행위의 특성상 주로 치료기간 동안 지속적으로 반복하여 시행됨을 감안하여 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우에는 자-2-1-라 흡입배농 및 배액처치료만 산정함. 나. 구강, 비강내 흡입배액처치를 실시한 경우 ․구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에 현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니함.	행정해석의 고시화

제14장 한방 시술 및 처치료

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
하9 전자 침술	SSP(SILVER SPIKE POINT)의 요양급여여부	한방요양취급기관에서 시술하고 있는 SSP(SILVER SPIKE POINT)의 요양급여여부에 대한 질의를 검토한 결과 SSP는 침술마취에서 유래되었으며, 경피적 전기침 자극요법인 전자침으로서 자침 없이 SSP 전극을 경락, 경혈등의 효과점에 배치하고 저주파 통전을 실시하여 기능적 질환 및 마비질환 개선, 통증 해소 등의 효과를 얻는 행위라고 할 수 있음. 이러한 개발원리 및 시술원리, 방법 등을 고려할 때 SSP는 하9 전자침술(금액1,250원)에 해당함. (급여65720-1406호, 2002.9.19)	SSP(SILVER SPIKE POINT)는 침술마취에서 유래되었으며, 자침 없이 SSP 전극을 경락, 경혈등의 효과점에 배치하고 저주파 통전을 실시하여 기능적 질환 및 마비질환 개선, 통증 해소 등의 효과를 얻는 행위임. 따라서, 이러한 개발원리 및 시술원리, 방법 등을 고려하여 한방요양기관에서 시술하는 SSP는 “하9 전자침술”로 산정함.	행정해석의 고시화

제15장 약국약제비

항 목	제 목	행 정 해 석	고 시 (안)	비 고
일반 사항	복약지도 미시행시 복약지도료 산정방법	1.「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」에 의거하여 약국 약제비는 약사의 조제행위와 직접적 또는 간접적으로 관련이 있는 비용들을 그 성격에 따라 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료, 의약품관리료로 구분하여 차등 지급되고 있음 2. 이 중 복약지도료는 복용시간, 횟수, 방법, 음식물, 타 약물과의 상호작용 등 사용상의 주의사항에 대한 기술행위료의 성격을 가지고 있는 바, 복약지도를 수행하지 아니한 경우에는 복약지도료를 지급할 수 없음 3. 그러나, 복약지도 미시행을 이유로 전체 조제행위를 부정할 수는 없으므로 타 약제비를 함께 조정하기는 곤란함. (급여 65720-561호, 2001.4.23)	약국약제비 중 복약지도료는 복용시간, 횟수, 방법, 음식물, 타 약물과의 상호작용 등 사용상의 주의사항에 대한 기술행위료이므로 복약지도를 수행하지 아니한 경우에는 복약지도료를 산정할 수 없음.	행정해석의 고시화
	약국 심야 및 공휴 조제시 인정기준	1. 현행 규정상 약국 보관용 처방전에 조제시간을 기재토록 명시되어 있지는 않으나, 야간조제료는 정해진 야간시간동안 조제하는 것에 대한 약제비로서 조제시간이 급여심사기준의 중요한 요소임. 2. 따라서, 건강보험심사평가원에서 요양급여비용 심사․지급업무처리기준(보건복지부 고시 제2000-41호, 2000.7.18) 제5조(심사관련 보완자료의 요청) 및 제6조(요양급여비용 내역의 현지확인)에 의거하여 자료요청이나 현지확인을 하는 경우 약국에서는 조제시간이 기재된 보관용 처방전의 제시 등으로 야간조제시간을 증명하지 못하면 야간조제료가 조정될 수 있음. (급여 65720-602호, 2001. 4. 28)	약국 약제비 [산정지침] (8)에 명시된 야간가산은 약국에서 조제시간이 기재된 보관용 처방전의 제시 등으로 정해진 야간시간 또는 공휴일에 조제투약한 사실을 증명하지 못한 경우에는 인정하지 아니함.	행정해석의 고시화