백혈병 환자 본인부담 실태와

본인부담상한제 시행 방안

□ 일시 : 2003년 12월 22일(월) 오후 2시

□ 장소 : 국회의원회관 소회의실

건강세상네트워크·유시민의원실

건강세상네트워크 02)711-0835∼9  F 02)711-0834 www.konkang21.or.kr

유시민 의원실    02)784-2062, 788-2151 F 02)788-3745 www.usimin.net

□ 프 로 그 램 □

□ 13:30 ~ 14:00   등록

□ 14:00 ~ 14:10   개회인사

강주성(건강세상네트워크 공동대표)

□ 14:10 ~ 14:35   발표

백혈병환자 본인부담 실태와

본인부담상한제 시행방안

김창보(건강세상네트워크 사무국장)

□ 14:35 ~ 16:00   토론

권성기 (한국백혈병환우회 사무국장)

김진현 (경제정의실천시민연합 보건의료위원장)

김창엽 (서울대학교 보건대학원 교수)

유시민 (열린우리당 국회의원)

이상석 (보건복지부 연금보험국장)

이석현 (대한병원협회 보험위원장, 고대부속병원장)

이평수 (건강보험공단 건강보험연구센터 소장)

□ 16:00           폐 회

♠ 차 례 ▶

Ⅰ. 서 론	1

Ⅱ. 우리나라 본인부담제의 현황과 실태	4

1. 현행 건강보험 본인부담제	4

2. 우리나라 건강보험 본인부담제의 특징	7

3. 민간보험 가입 실태	11

Ⅲ. 우리나라 백혈병 환자 본인부담 실태 조사 결과	13

1. 조사 방법	13

2. 입원서비스 본인부담률 조사 결과	14

3. 백혈병 환자 소득 및 건강보장 실태	19

4. 한 백혈병 환자의 사례	22

Ⅳ. 건강보험 고액환자 현황과 본인부담상한제 시행	26

1. 건강보험 고액진료환자 현황	26

2. 보건복지부의 급여확대 계획에 대한 검토	29

3. 본인부담상한제 시행 방안 제안	33

Ⅴ. 결 론	38

참고> 일본·대만의 본인부담상한제	40

참고문헌>	42

백혈병 환자 본인부담 실태와

본인부담상한제 시행 방안

김 창 보

(건강세상네트워크 사무국장)

Ⅰ. 서 론

○ 건강보험은 사회보험으로 모든 국민이 질병의 위험에 공동으로 대처하기 위하여 의무적으로 가입하는 보험임. 국민은 의료서비스를 이용할 때 건강보험의 적용을 받아 의료비의 일부만을 부담하게 됨. 결국 의료소비자의 입장에서 건강보험은 질병으로 인한 경제적 손실을 최소화하는데 기본적인 목적이 있다는 것으로 해석될 수 있으며, 이러한 점에서 건강보험은 □의료서비스 보장□ 뿐만 아니라 □소득보호□의 기능을 수행하게 됨.

○ 건강보험의 적용으로 의료소비자가 비용을 전혀 부담하지 않을 경우 보건의료공급체계가 시장에 맡겨져 있는 상황에서는 자원을 합리적으로 사용하려고 하는 의식이 없어 도덕적 해이(moral hazard)가 발생할 수 있음. 이러한 점 때문에 전체 의료비의 일부를 환자가 직접 부담하게 하는 본인부담제를 시행하고 있음. 우리나라에서 채택하고 있는 방식은 □정률제(coinsurance)□를 기본으로 하고 있음.

○ 그러나 본인부담액이 지나치게 많으면 필요한 의료이용조차 가로막게 될 가능성이 있으므로 의료보장이 잘 되어 있는 나라들에서는 본인부담수준을 낮게 설정하고 있음. 또한 고비용이 소요되는 입원치료는 대부분 보험혜택에 포함하여 소득보호 기능을 수행하도록 하고 있음. 도덕적 해이를 막기 위해 의료이용의 형평성을 해칠 수 없다는 입장인 것임(양봉민, 1999).

○ 우리나라의 경우 건강보험은 비급여서비스가 많아 실질적인 본인부담수준이 높음. 더군다나 본인부담 방식을 정률제로 채택하고 있는데 이 방식으로는 의료비 규모에 따라 본인부담금도 무한히 증가할 수 있어 고액 의료비가 발생하는 환자의 경우 경제적 부담이 커짐. 이런 점들로 인하여 건강보험이 □소득보호□ 역할을 해주기는커녕 □의료비 할인제도□라는 비난을 받고 있음.

○ 우리나라 건강보험의 급여수준을 개선하기 위한 많은 과제중 가장 우선적으로 □건강보험 본인부담상한제□의 도입이 필요하다고 지적되어 왔음.

※ 김용익 등(2000)은 건강보험의 보장성 강화를 위하여 □급여확대□와 □본인부담금 상한선제 도입□을 제시하며 특히 상한제의 경우 다양한 방안에 따라 소요 재정을 추계하였음.

○ 노무현 정부가 등장하면서 □건강보험 본인부담상한제□가 본격적인 과제로 제기되었으나 아직 세부시행방안조차 내놓고 있지 못한 실정임. 보건복지부는 지난 11월 28일 건강보험정책심의위원회에서 □본인부담상한제□를 시행하겠다며 □본인부담보상금제□ 개선방안과 묶어 연간 약 1300억원의 재정이 소요되는 방안을 제시하였음. 그러나 □본인부담상한제□에 대해서는 여전히 세부시행방안을 결정하지 못했다며 추후 논의될 예정이라고만 밝혔음.

○ 한편 보건복지부가 세부추진방안은 추후 재논의할 것이라고 전제하며 밝힌 내용에 따르면 □동일 상병으로 6개월간 입원한 보험적용 진료비 본인부담금이 300만원을 초과할 경우 초과금액 전액을 공단이 부담□(11월 27일 보건복지부 보도자료)한다고 밝혀 실효성에 의문이 제기되고 있음.

○ 본 고에서는 우리나라에서 대표적인 고액환자로 알려져있는 백혈병 환자들의 본인부담 실태를 밝히고 이에 근거하여 환자들의 입장에서 실효성있는 본인부담상한제의 세부방안을 검토하는데 목적을 둔 것임.

Ⅱ. 우리나라 본인부담제의 현황과 실태

1. 현행 건강보험 본인부담제

○ 현재 우리나라 건강보험에서 규정하고 있는 바대로 병원 진료비의 구성을 살펴보면 아래의 그림과 같음.

― 건강보험에서 다루어지고 있는 범위를 □급여서비스□라고 하는데 이는 아래의 그림에서 보험부담금(A), 법정본인부담금(B), 100/100본인부담(C)임.

― 한편 건강보험 범위 안으로 포괄되지 못한 서비스를 □비급여서비스□라고 하며, 이는 다시 법정비급여(D), 한시적 비급여(E), 임의비급여(F)로 구분됨.

← 급 여 →		← 비 급 여 →
보험부담금(A)	100 / 100 본인 부담 (C)	법정 비급여 (D)	한시적 비급여 (E)	임의 비급여 (F)
법정본인부담금(B)

<그림 1> 우리나라 건강보험의 병원 진료비 구성

<표 1> 현행 우리나라 건강보험 본인부담

구 분		기 준
급여	법정급여 (본인일부부담)	- 안전성·유효성이 있으며 보험급여원리에 부합하는 것 ·질병치료에 필요하고 보편적으로 시술되는 경우 ·유사 또는 대체가능한 행위·약제·재료와 비교시 보험재정에 변화가 적은 경우
	100/100 급여 (본인전액부담)	- 안전성·유효성이 있으며 보험급여원리에 부합되나 보험재정에 상당한 부담을 초래하거나 추정 산출원가가 대체가능한 경우보다 상대적으로 고가인 경우
비급여	법정비급여	- 일상생활에 지장이 없는 경우 (단순피로, 주근깨, 여드름 등) - 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우 (미용성형수술, 시력교정술 등) - 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 (상급병실차액료, 식대, 선택진료비 등) - 예방진료로서 질병·부상의 직접진료를 목적으로 하지 않는 경우(예방접종, 치석제거, 금연치료 등)
	한시적비급여	- 안전성·유효성이 있고, 보험급여원리에 부합되며 재정상 비급여로 일단 운영하나 일정기간 경과후 요양급여대상으로 적용 가능한 경우(초음파, MRI, 감마나이프수술 등)
	임의비급여	- 요양급여기준 및 수가산정방법에 의거 소정 진료수가에 포함되어 별도 징수할 수 없도록 규정된 경우 - 신의료기술 등의 승인기간 이전에 비급여되는 경우 - 보건복지부 유권해석 등에 의거 심사삭감이 우려되어 비급여 처리되는 경우 등

※ 자료 : 요양급여의기준에관한규칙, 건강보험법시행규칙, 미결정행위등의결정및조정기준, 김정희(2002)에서 재인용

<표 2> 건강보험 본인부담금 계산 방법(비급여 제외)

구 분		본인부담금 계산 방법
입원		(비급여 제외 진료비용 × 가산율)의 20%
외래	대학 병원	·□진찰료□는 100% 본인부담 ·【(비급여 제외 진료비용 ― 진찰료) × 가산율】의 50%
	종합 병원	<도시지역에 있는 종합병원> (비급여를 제외한 진료비용 × 가산율)의 50% <읍·면지역에 있는 종합병원> (비급여를 제외한 진료비용 × 가산율)의 45% ※ 15,000원 이하 4,600원 정액
	병원 (치과, 한방, 요양병원 동일)	<도시지역에 있는 병원> (비급여를 제외한 진료비용 × 가산율)의 40% <읍·면지역에 있는 병원> (비급여를 제외한 진료비용 × 가산율)의 35% ※ 15,000원 이하 4,100원 정액
	의원 (치과의원, 한의원, 보건소 동일)	·(비급여를 제외한 진료비용 × 가산율)의 30% ·비급여를 제외한 진료비용이 15,000원 이하일 경우 3,000원 정액 (65세 이상 1,200원)
약국	의약분업 실시지역	·비급여 제외 10,000원 초과할 경우 30% ·비급여 제외 10,000원 이하일 경우 1,500원
	의약분업 예외지역	·비급여 제외 4,000원 이상일 경우 40% ·비급여 제외 4,000원 이하일 경우 1,400원(1일), 1,600원(2일), 2,000원(3일 이상)

※ 가산율 : 가산율이란 병의원에서 서비스 수준에 따라 진료비를 차등화하여 받을 수 있도록 한 것으로 의사의 행위에 따른 비용(재료비 제외)에 대하여 대학병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%를 적용함.

2. 우리나라 건강보험 본인부담제의 특징

○ 환자가 전액 부담하는 비급여서비스가 많음

― 우리나라 건강보험에서 급여에서 제외되어 있는 서비스를 항목별로 살펴보면 다음과 같음.

·지정진료료(선택진료료)

·병실료 차액

·식대

·CT(일부 급여됨), MRI, 초음파

·투약 및 주사(일부 급여됨)

·마취

·물리치료(일부 급여됨)

·수술 및 처치(일부 급여됨)

·검사(일부 급여됨)

<그림 2> 입원서비스의 비급여 항목별 구성 비율 추이 (단위 : %)

(자료 : 이진경, 2002)

― 입원서비스의 경우 전체 비급여서비스 비용중에서 □지정진료료□, □병실료 차액□, □식대□가 가장 많은 비용을 차지하고 있는데 이 3개 항목이 전체 비급여 비용의 50% 내외임(그림 2 참조).

― 한 종합병원에서의 비급여 서비스 항목별 진료비 규모를 살펴보면 지정진료료, 식대, 초음파진단료, MRI진단료 이상 4개 항목만 하더라도 약 60% 내외임(표 3 참조).

<표 3> 한 종합병원의 비급여 서비스 항목별 구성비

구 분	항목별 구성비(%)
	2001년	2002년	2003년
지정진료비	13.0	11.0	12.0
검사료	4.6	4.9	4.4
기타	0.6	0.5	0.4
마취료	1.1	1.4	1.3
보철.교정료	3.3	2.8	1.9
식대	17.2	14.4	13.1
영상진단및방사선치료료	1.7	2.2	2.2
이학요법료(재활및물리치료)	0.9	0.6	1.0
입원료	8.8	9.8	9.6
정신요법료	0.4	0.5	0.5
주사료	3.0	6.7	8.4
진찰료	2.9	3.9	2.2
처치및수술료	1.3	1.0	0.9
초음파진단료	16.7	15.4	17.2
치료재료대	5.1	6.4	5.9
투약및조제료	0.6	1.0	1.1
CT진단료	0.1	0.1	0.3
MRI진단료	18.9	17.5	17.7
합계	100.0	100.0	100.0

주) 2003년은 1∼6월

※ 자료 : 유시민 의원실(2003)

○ 비급여서비스 비용까지 포함하면 본인부담률은 50% 내외

― 우리나라에서 비급여서비스 비용의 규모를 정확히 알 수 있는 자료는 없으나 대략적인 추정이 가능한 자료는 있음. 대표적인 것이 건강보험공단의 수진내역신고자료를 분석하는 것임.

― 우리나라에서 비급여서비스 비용까지 포함하면 입원의 본인부담률은 40% 내외임(표 4 참조).

※ 외래의 경우 60% 내외의 수준으로 다소 높게 조사되었으나 이는 수진내역 신고자료가 주로 종합병원급 이상이었고 이상건을 대상으로 하기 때문임.

― 이는 우리나라 건강보험의 급여수준이 전체 진료비의 절반 정도에 그치고 있다는 것을 의미함.

<표 4> 우리나라 건강보험 본인부담률(수진내역 신고자료 이용)

(단위 : 건, %)

년도	구분	건수	보험자 부담	본인부담
				계	법정부담	비급여
1997	입원	4,686	60.7	39.3	15.7	23.6
	외래	270	38.9	61.1	36.9	24.2
1998	입원	3,468	57.2	42.8	14.7	28.1
	외래	169	39.9	60.1	21.1	39.0
1999	입원	6,356	58.7	41.3	15.2	26.1
	외래	238	39.5	60.5	19.6	40.9
2000	입원	5,749	61.0	39.0	16.8	22.2
	외래	302	30.4	69.6	23.5	46.2
2001	입원	2,258	65.6	34.4	18.7	15.7
	외래	652	35.3	64.7	30.9	33.8

※ 자료 : 이진경, 2002

○ 고액진료 환자에 대한 본인부담률이 높고, 소액진료 환자에 대한 본인부담률이 낮음. 그 이유는 다음과 같음.

― 소액진료 환자를 주로 담당하는 의원급의 본인부담률이 낮음.

― 소액진료 환자보다 고액진료 환자가 중증질환자가 더 많으므로 비급여서비스에 포함되는 진단이나 검사가 포함되어 있을 가능성이 높음.

― 고액진료 환자의 경우 대부분 입원환자로 병실료 차액이나 식대 등 입원시 불가피한 비용이 모두 비급여서비스로 되어 있기 때문임.

○ 본인부담총액상한제가 없어서 환자부담 큼

― 우리나라의 건강보험에서는 본인부담총액상한제가 없기 때문에 비급여서비스에 대한 비용을 제외하더라도 전체 진료비의 크기가 증가하면 환자부담 비용 역시 따라서 증가하게 되어 있음.

― 이 때문에 질병으로 인한 가계파탄의 사례가 발생하고 있음.

○ 급여일수 제한이 있음

― 우리나라에서는 건강보험제도에서 급여일수 제한이 있음. 즉 건강보험 가입자라고 하더라도 급여일수가 상한일수(현재 365일)를 초과하게 되면 건강보험 급여혜택을 주지 않음. 따라서 본인이 전액을 부담하도록 되어 있음.

― 만성질환 또는 불가피하게 진료일수가 365일을 초과하게 될 경우 건강보험공단에 사전 허가를 받아 급여일수를 연장할 수 있음.

― 그러나 전반적으로는 급여제한조치로 이해될 수 있으며, 이 경우 진료비의 전액을 환자가 부담하도록 되어 있음.

3. 민간보험 가입 실태

○ 우리나라 건강보험이 비급여서비스 항목이 많고 이에 따라 본인부담금이 높아 국민들은 아직도 의료비 부담을 느끼고 있음. 즉 건강보험 만으로는 의료비에 대한 보장에 불안을 느끼고 있는 것임. 이와 같은 불안은 민간보험 가입이라는 현상으로 나타나고 있음.

○ 특히 2001년 현재 우리나라 국민의료비를 재원별로 살펴본 결과 사회보장이 42.8%를 차지한 반면, 가계 37.1%, 민간보험 3.8%로 여전히 의료비의 상당한 정도를 가계가 부담하고 있음(장영식 등, 2003)

○ 2002년 4월부터 2003년 3월까지 1년간 민간보험중 질병보험에 대한 보험료 수입은 약 10조원이었음. 이는 2002년 건강보험의 보험료 수입(담배부담금과 지역보험에 대한 국고부담금 제외)이 약 10조 9천억원에 거의 같은 규모임(표 5 참조).

<표 5> 2002년 건강보험 및 민간보험의 보험료 수입 비교

(단위 : 억원)

구 분	보험료 수입	비 고
건강보험1)	109,277	전체 수입 : 143,053억원
민간보험2)	100,539	(100%)
- 생명보험 중 질병보험	83,904	(83.5%)
- 손해보험 중 질병보험	16,635	(16.5%)

주 1) 담배부담금, 지역보험 국고부담금 제외

2) FY 2002 : 2002. 4. 1∼2003. 3. 31

자료) 2002 건강보험통계연보,  2003.05 보험통계월보(보험개발원)

○ 이는 결국 건강보험의 보장성 수준에 대한 불만족으로 인하여 사실상 국민들은 건강보험의 보험료 수입의 2배 정도를 부담하고 있다는 것을 의미함.

○ 한편 질병에 대비하기 위하여 민간보험을 찾는 경향은 앞으로도 더욱 증가할 것으로 예상됨. 생명보험협회의 「제10차 생명보험성향조사」(2003년 6∼7월 실시) 결과에 따르면 현재 민간생명보험에 가입한 가구중에서 질병보험에 가입한 가구는 88.5%로 가장 많았으며, □향후 가입하고 싶은 보험종목□에 대한 설문에 37.2%의 응답자가 □질병보험□을 꼽아 □연금보험□ 다음으로 높았음.

Ⅲ. 우리나라 백혈병 환자 본인부담 실태 조사 결과

1. 조사 방법

○ 조사 방법

― 조사자가 직접 환자를 면담하여 설문조사를 실시하고 영수증 수집

― 조사자 2인

― 조사자 교육 : 2003년 8월 12일

○ 조사 일정

― 1차 조사 : 2003년 8월 18일 ∼ 2003년 10월 2일

― 2차 조사 : 2003년 10월 20일 ∼ 11월 6일

○ 조사 대상

― 2002년 1월 1일부터 2003년 3월 31일 사이에 암 진단을 받은 자

― 2002년 1월 1일부터 2003년 6월 30일까지 병원급 이상에서 진료를 받은 영수증 전체

― 진단명 : 급성림프구성백혈병, 급성골수성백혈병, 만성골수성백혈병, 만성림프구성백혈병, 단구성백혈병

○ 조사 대상자 선정

― 암 관련 환자모임(한국백혈병환우회)의 협조를 받아 명단 및 연락처 확보

○ 환자 설문지 주요 내용

― 환자의 사회인구학적 특성

: 이름, 성, 연령, 거주지역, 발병전 월 평균 소득

― 건강보장 관련 특성

: 형태(건강보험, 의료급여(1종, 2종))

: 진단후 건강보장형태 변경 유무(예 : 건강보험 → 의료급여)

― 질병 및 치료

: 진단명, 진단시점, 진단병원명, 진단병원 소재지

: 치료병원명, 치료병원 소재지

: 치료방법

골수이식, 항암치료(투약, 주사, 방사선 포함), 수술, 기타

― 치료비 조달 방법

: 건강보험, 대출, 민간보험, 사회복지후원금, 주위도움, 자비, 기타

2. 입원서비스 본인부담률 조사 결과

○ 조사 사례 수 : 입원 75 건

○ 입원 진료비 구성

― 암 환자들의 경우 1회 입원할 때 평균 진료비는 약 1,130만원이었으며, 이중 환자 본인부담금은 약 510만원, 건강보험부담금은 619만원이었음(표 6 참조).

― 본인부담률은 45.2%이며, 법정본인부담률은 13.7%, 비급여본인부담률은 31.5%로 법정본인부담률의 2배 이상 높았음(그림 3 참조).

<표 6> 암 환자 입원 진료비 구성

(단위 : 건, 원)

구 분	사례수	진료비	사례당 비용
총진료비	75	847,122,763	11,294,970
건강보험부담금	75	464,528,659	6,193,715
환자본인부담금	75	382,594,104	5,101,255
법정본인부담	75	116,132,165	1,548,429
비급여본인부담	75	266,461,939	3,552,826

<그림 3> 백혈병 환자 입원 진료비의 부담자별 구성

○ 비용항목별 입원 진료비 구성을 살펴보면

― 입원 진료비를 비용항목별로 살펴볼 수 있었던 53 case를 대상으로 항목별로 분석해 보았음. 그 결과 사례당 총진료비는 약 1,132만원으로 <표 6>에서의 비용보다 조금 많았음.

― 전체 입원 비용중 주사료가 사례당 약 424만원으로 전체 비용의 37.4%를 차지해 가장 많았음. 이는 항암제가 주사료로 포함되며 항암제가 고가이기 때문인 것으로 추정됨.

― 주사료 다음으로는 혈액 및 성분수혈료가 190만원(16.8%), 검사료 163만원(14.4%), 입원료 143만원(12.6%)의 순으로 많았음(표 7 참조).

<표 7> 백혈병 환자의 비용항목별 입원 진료비 구성

(단위 : 건, 원, %)

구 분	사례수	합계	비율	사례당 비용
투약조제	53	18,329,540	3.1	345,840
주사료	53	224,505,962	37.4	4,235,962
마취료	53	164,160	0.0	3,097
처치수술료	53	19,004,688	3.2	358,579
검사료	53	86,242,438	14.4	1,627,216
진단방사선	53	6,639,651	1.1	125,276
치료방사선	53	10,254,602	1.7	193,483
CT, MRI, 초음파	52	4,843,528	0.8	93,145
혈액, 성분수혈	53	100,712,276	16.8	1,900,232
재료대	53	17,670,555	2.9	333,407
입원료	53	75,671,768	12.6	1,427,769
병실차액	53	1,739,750	0.3	32,825
식대	53	26,263,810	4.4	495,544
진찰료(특진료)	53	7,545,349	1.3	142,365
기타	53	312,436	0.1	5,895
계	53	599,900,513	100.0	11,318,878

○ 백혈병 환자의 입원 진료비중 본인부담금 규모를 항목별로 살펴보면 주사료가 39.8%로 가장 많았으고, 그 다음으로는 검사료가 17.3%였음. 나머지는 전체 본인부담금 규모의 10% 미만이었음. 즉 주사료와 검사료가 전체 본인부담금의 약 57%를 차지하고 있음(표 8 참조).

<표 8> 백혈병 환자의 입원 진료비중 본인부담금 규모

(단위 : 건, 원, %)

구 분	사례수	본인부담금
		비급여	법정	계	비율
투약조제	53	4,832,799	2,699,348	7,532,147	2.6
주사료	53	87,437,598	27,413,673	114,851,271	39.8
마취료	53	65,520	19,728	85,248	0.0
처치수술료	53	9,435,823	1,913,773	11,349,596	3.9
검사료	53	40,850,394	9,078,409	49,928,803	17.3
진단방사선	53	2,938,975	740,135	3,679,110	1.3
치료방사선	53	602,880	1,930,344	2,533,224	0.9
CT, MRI, 초음파	52	4,001,545	168,397	4,169,942	1.4
혈액, 성분수혈	53	2,436,577	19,655,140	22,091,717	7.7
재료대	53	9,013,368	1,731,437	10,744,805	3.7
입원료	53	14,861,175	12,162,119	27,023,294	9.4
병실차액	53	1,739,750	0	1,739,750	0.6
식대	53	24,725,900	307,582	25,033,482	8.7
진찰료(특진료)	53	7,274,619	54,146	7,328,765	2.5
기타	53	312,436	0	312,436	0.1
계	53	210,529,359	77,874,231	288,403,590	100.0

○ 백혈병 환자의 입원 진료비를 항목별로 나누어 본인부담률을 살펴보면 병실차액, 진찰료(특진료), 식대 등은 거의 전액을 환자가 부담하고 있었으며, 입원 진료비 중 큰 비중을 차지하고 있던 주사료는 51.2%, 검사료는 57.9%를 환자 본인이 부담하고 있었음(그림 4 참조).

<그림 4> 백혈병 환자 입원치료시 항목별 본인부담률 (단위 : %)

3. 백혈병 환자 소득 및 건강보장 실태

○ 조사 사례수 : 백혈병 환자 76명

○ 발병 전후 소득을 비교하면 감소가 40명(52.6%), 변화없음이 35명(46.1%), 증가가 1명(1.3%)였음(그림 5).

<그림 5> 발병전후 소득 변화

○ 발병 전후 소득의 변화를 자세히 살펴보면 발병 이전에는 세대의 월 평균 소득이 □300만원 이상□이 25명(32.9%)로 가장 많았고 □100만원 미만□의 저소득층은 없었으나 발병 이후에는 □100만원 미만□이 22명 (28.9%)으로 가장 높았으며 □300만원 이상□은 9명(11.8%)로 감소하였음(표 9, 표 10 참조).

<표 9> 백혈병 환자의 발병 전후 세대 월소득 비교

(단위 : 명(%))

세대 월 소득	발 병 전		발 병 후
100만원 미만	0	( 0.0)	22	(28.9)
100-150만원 미만	12	(15.8)	11	(14.5)
150-200만원 미만	16	(21.1)	19	(25.0)
200-250만원 미만	18	(23.7)	11	(14.5)
250-300만원 미만	5	( 6.6)	4	( 5.3)
300만원 이상	25	(32.9)	9	(11.8)
전체	76	(100.0)	76	(100.0)

<표 10> 발병 전후 세대 월소득 변화

(단위 : 명)

구  분

발병 이후

100만원

미만

100-150만원

150-200만원

200-250만원

250-300만원

300만원

이상

계

발병

이전

100만원 미만

-

-

-

-

-

-

-

100-150만원 미만

6

6

-

-

-

-

12

150-200만원 미만

4

1

11

-

-

-

16

200-250만원 미만

5

1

3

8

-

1

18

250-300만원 미만

1

1

-

1

2

-

5

300만원 이상

6

2

5

2

2

8

25

계

22

11

19

11

4

9

76

○ 발병 전후 의료보장 형태의 변화를 조사한 결과 발병 이전에는 건강보험 가입자였지만 발병후 의료급여로 자격이 변화한 자가 19명(25.0%)이었음. 이들은 모두 □의료급여 1종□으로 자격이 변화하였음(표 11 참조).

<표 11> 발병 전후 의료보장 형태의 변화

(단위 : 명(%))

의료보장 형태	발 병 전	발 병 후
건 강 보 험	75 (98.7)	56 (73.7)
의료급여 1종	0 ( 0)	19 (25.0)
의료급여 2종	1 ( 1.3)	1 ( 1.3)
합 계	76 (100.0)	76 (100.0)

○ 이는 발병후 소득이 감소하여 자격이 변화된 사람들이 기본이겠으나, 초기 치료에 많은 의료비가 요구되는 백혈병의 특징상 이를 감당하기 어려워 불가피하게 자격을 변화한 경우가 포함되어 있을 것으로 추측됨. 이는 건강보험 급여 이외의 환자부담비용(법정 본인부담금 + 비급여 서비스 비용)의 72.1%를 사실상 □자기가구 부담□을 하고 있기 때문임. 그밖에는 □주위의 도움□으로 13.9%, 민간보험의 보험금으로 12.3%, 사회복지 후원금으로 0.7%를 해결하고 있는 것으로 조사되었음(그림 6 참조).

<그림 6> 백혈병 환자 본인부담금 조달 방법별 크기

4. 한 백혈병 환자의 사례

○ 사례 : K 씨(1964년 5월생, 여자)

― 진 단 명 : 급성골수성백혈병

― 진 단 일 : 2002년 6월 24일

― 골수이식 : 2002년 11월 19일

― 건강보장 : 발병 이전에는 □건강보험 가입자□였으나 발병 이후 □의료급여 1종□으로 자격 전환

― 발병 이전 월 평균 가구 소득 : 200만원

발병 이후 월 평균 가구 소득 : 100만원

― 의료비 : 표 12 참조

― 환자부담금 : 2002년 6월 24일부터 2003년 8월 29일까지 2,938만원

(※ 의료급여 수급자이므로 비급여 비용만 지불)

※ 약은 외래 서비스 이용시 원내처방을 받고 있음.

<표 12> K씨의 월 단위 의료비1)

(단위 : 원)

연도	월	총진료비	본인부담금			공단부담금
			계	법정본인부담2)	비급여
2002	6	674,680	434,923	250,247	184,676	239,757
	73)	20,856,463	6,174,694	2,297,974	3,876,720	14,681,769
	8	64,878	55,131	30,727	24,404	9,747
	94)	15,225,727	4,877,577	1,816,461	3,061,116	10,348,150
	10	194,164	173,393	62,731	110,662	20,771
	115)	36,678,515	21,798,817	2,325,170	19,473,647	14,879,698
	12	600,811	343,953	298,818	45,135	256,858
2003	1	1,144,712	632,034	566,678	65,356	512,678
	2	1,327,884	719,522	662,362	57,160	608,362
	3	1,033,040	560,838	515,402	45,436	472,202
	4	898,579	497,965	454,615	43,350	400,615
	5	666,878	374,825	335,254	39,571	292,054
	6	1,027,365	653,533	427,833	225,700	373,833
	7	923,048	651,848	325,200	326,648	271,200
	86)	5,902,861	2,617,616	821,311	1,796,305	3,285,245
합 계		87,219,605	40,566,668	11,190,782	29,375,886	46,652,937

주 1) 입원, 외래, 약국 비용 모두 포함

2) □건강보험□ 대상자로 가정하여 계산함. 또한 본인부담보상제 적용함.

3) 2002년 7월 12일부터 8월 9일까지 29일간 입원한 비용 포함

4) 2002년 8월 27일부터 10월 1일까지 36일간 입원한 비용 포함

5) 2002년 11월 7일부터 12월 16일까지 40일간 입원한 비용 포함, 골수이식

6) 2003년 7월 29일부터 8월 29일까지 32일간 입원한 비용 포함,

숙주반응으로 입원

○ K씨가 건강보험 대상자일 경우 13개월 동안 (2002. 7 ∼ 2003. 8) 비급여를 포함한 본인부담금은 약 4,057만원으로 추정(본인부담보상금제에 의하여 상환받은 금액은 제외)되어 전체 진료비의 46.5%임. 이중 비급여 본인부담금은 2,938만원으로 총진료비의 33.7%, 법정본인부담금은 1,119만원(12.8%)임(그림 7, 표 13 참조)

<그림 7> K씨의 의료비 부담 비율 (※ 건강보험 대상자 가정)

<표 13> K씨의 서비스 종별 의료비 규모

(단위 : 원 (%))

구분	총진료비	보험부담	본인부담금
			법정	비급여	전체
전체	87,219,605 (100.0)	46,652,937 (53.5)	11,190,782 (12.1)	29,375,886 (33.7)	40,566,668 (46.5)
입원	78,329,448 (100.0)	43,193,238 (55.1)	7,248,803 (9.3)	27,887,406 (35.6)	35,136,209 (44.9)
외래+약	8,890,157 (100.0)	3,459,699 (38.9)	3,941,979 (44.3)	1,488,480 (16.8)	5,430,459 (61.1)

※ 건강보험 대상자 가정시

○ 입원과 외래(약값 포함)로 나누어 살펴보면 입원의 경우 보험부담이 55.1%였으나 외래는 38.9%로 더 낮았음. 법정본인부담은 입원에서 9.3%, 외래에서는 44.3%로 외래에서 더 높았음. 반면 비급여 본인부담금은 입원의 경우 35.6%로 외래의 16.8%에 비해 두배 가량 더 높았음(표 13 참조).

Ⅳ. 건강보험 고액환자 현황과 본인부담상한제 시행

1. 건강보험 고액진료환자 현황

○ 건강보험 진료비(비급여 서비스 비용 제외)가 연간 500만원을 초과한 고액환자는 2002년 현재 약 30만명임(건강보험 가입자의 약 0.6%). 이는 1999년 18만 6천여명에 비하면 약 61% 증가한 것임. 그러나 이처럼 증가한데는 2000∼2001년 수가인상으로 인한 효과가 포함되어 있음. 2001∼2002년 사이에는 7.0% 증가하였음(그림 8 참조).

<그림 8> 연간 건강보험 진료비 500만원 이상 환자수 (단위 : 명)

자료 : 건강보험공단, 2003

○ 질환명과 치료방법에 따라 차이가 있겠으나 건강보험 진료비가 500만원인 경우 비급여 서비스에 대한 비용을 포함하면 약 300∼380만원 가량 될 것으로 추정됨(보험자부담 55%, 법정본인부담 185, 비급여 비용을 27%로 가정할 경우 진료비가 500만원이면 법정본인부담금과 비급여 비용을 합하면 약 308만원 가량임). 따라서 2002년 현재 비급여 서비스를 포함하여 환자의 본인부담금을 연간 300만원 이상 지불하고 있는 환자는 약 30만명 내외가 될 것으로 추정할 수 있음.

○ 한편 건강보험 연간 진료비 500만원 이상인 환자를 진료비 구간별로 살펴보면 1억원 이상이 42명이지만, 1천만원 이상인 환자는 약 10만명, 그리고 500만원 이상은 약 30만명으로 진료비 규모가 작아질수록 급격히 증가하고 있음(표 14 참조).

<표 14> 2002년 건강보험 고액진료 환자 현황

(단위 : 명, 백만원)

건강보험 진료비구간	환자수	건강보험 진료비	보험부담	법정 본인부담	환자당 법정본인부담
계	299,559	2,980,526	2,281,251	699,275	2.33
500∼1000만원	204,240	1,410,699	1,061,812	348,887	1.71
1000∼2000만원	73,643	984,960	758,123	226,837	3.08
2000∼3000만원	17,527	410,540	323,518	87,022	4.97
3000∼4000만원	2,601	88,070	69,493	18,577	7.14
4000∼5000만원	821	36,230	28,621	7,609	9.27
5000만원∼1억원	685	43,436	34,435	9,001	13.14
1억원 이상	42	6,592	5,248	1,344	32.00

※ 자료 : 건강보험공단, 2003

○ 지난 10월 유시민 의원실에서는 건강보험공단에서 제시한 자료에 근거하여 비급여 서비스 비용을 제외하고 개인당 연간 300만원을 본인부담상한선으로 할 경우 2004년에 약 10만명이 혜택을 볼 수 있으며, 이에 필요한 재정은 약 1,164억원으로 전체 건강보험 재정규모의 1%도 안된다고 밝혔음(표 15 참조).

<표 15> 건강보험 본인부담상한제 방안에 따른 환자수 및 추가재정

(단위 : 명, 백만원)

본인부담상한제		2002년	환자수 및 추가재정 추정
			2003년	2004년	2005년	2006년	2007년
환자당 연간 300만원	환 자 수	58,734	68,778	103,166	120,808	141,466	165,656
	추가재정	65,465	77,576	116,364	137,891	163,401	193,631
환자당 연간 500만원	환 자 수	12,652	14,815	22,223	26,023	30,473	35,684
	추가재정	12,156	14,405	21,607	25,605	30,341	35,955

※ 비급여 서비스 비용은 제외

자료 : 유시민 의원실

2. 보건복지부의 급여확대 계획에 대한 검토

○ 보건복지부는 11월 28일, 2004년의 건강보험 수가와 보험료율 인상율과 함께 아래와 같은 내용의 급여확대 계획을 발표하였음.

1. 외래 암환자 본인부담 경감(30∼50% ∀ 20%)(약 791억원)

○ 암환자의 진료비 본인부담을 줄이기 위해 외래 환자의 경우 본인부담률을 입원환자수준인 20%로 경감

2. 본인부담상한제 도입(약 1,327억원)

○ 동일 상병으로 6개월간 입원한 보험적용 진료비 본인부담금이 300만원을 초과할 경우 초과금액 전액을 공단이 부담

3. 한시적비급여의 급여전환(10개 항목)(약 201억원)

○ 한시적비급여 항목중 고액·중증환자 진료시 필수적으로 필요한 10개 항목을 급여로 전환

4. 희귀난치성환자 본인부담경감(약 445억원)

○ 희귀·난치성질환에 대한 외래본인부담을 20%로 경감

5. 화상관련 수가 조정(약 6억원)

○ 중증화상환자 수술에 대한 일부항목 상대가치점수 상향조정

※ 소요재정 : 약 2,770억원

○ 복지부가 이번에 밝힌 급여확대 계획은 다음과 같은 특징을 가지고 있음.

첫째, 본인부담 경감이 중심

본인부담 경감에 약 2,500억원이 소요되는 반면, 비급여서비스 항목의 급여 전환에는 약 200억원 정도 소요될 것임.

둘째, 비급여서비스 비용을 제외한 본인부담 경감

이번 본인부담 경감 조치중에는 비급여서비스 비용은 전혀 고려되지 않았음. 이는 본인부담상한제 역시 마찬가지였음.

셋째, 입원·외래를 분리한 본인부담 경감

본인부담상한제는 입원서비스에 대해서만 적용하기로 하고 암, 희귀난치질환자들에 대해서는 외래서비스 비용만 해당이 되는 것으로 접근하였음.

넷째, 다수에게 소액을 분배하는 방식

의료비로 인하여 가계가 파탄되는 자들을 대상으로 한 제도라기 보다는 다수에게 소액의 급여혜택을 분배하는 방식임. 이는 본인부담상한제의 취지를 잘못 이해한 것임.

다섯째, 의료비에 대하여 통합적인 접근이 아니어서 복잡해짐

비급여서비스 비용은 제외되어 있고 또 입원과 외래에서 발생한 비용을 분리하여 대책을 세웠음. 이러한 점에서 실효성에 의문이 있으며, 본인부담제를 더욱 복잡하게 만들게 될 것임. 만일 본인부담총액상한제만 제대로 설계된다면 암, 희귀난치성 질환자에 대하여 외래 본인부담 경감조치를 별도로 구상할 필요가 없는 것임.

○ 본인부담상한제의 경우 세부시행방안을 추후 논의할 것이라고 밝혔지만, 지난 11월 28일에 밝힌 내용은 다음과 같은 문제가 있음.

― 비급여 서비스 비용 제외

·앞의 사례에서 본 고씨의 경우 □법정본인부담금□보다 □비급여서비스 비용□이 2배 가량 더 많았음. 특히 고액환자일수록 이와 같을 것임.

― □동일상병□으로 인한 의료비로만 국한하고 있음

― □세대□가 아니라 □개인□을 적용단위로 하고 있음

·지불능력은 □개인□보다 □세대□로 판단되어야 함.

― □입원□ 서비스 비용으로 국한하고 있음

·모든 서비스 비용에 대하여 통합적으로 접근하기 보다는 나누어서 접근함으로써 실효성에 문제가 있음.

― □6개월간 300만원□의 비용으로 국한함

·장기치료 환자의 경우 결국 법정본인부담금만 최소 600만원을 부담해야 함.

― 본인부담보상금제도와 혼합하여 설계되었음

·동일상병으로 6개월간 입원비가 본인부담금이 120만원을 초과할 경우 초과분에 대하여 50%를 감면하기로 함. 소액을 다수에게 나누어주는 것보다 비록 소수라도 가계파탄을 면하게 하는 것이 본인부담상한제의 취지임.

○ 결국 보건복지부의 계획은 본인부담총액상한제의 취지를 살리는 방향에서 설계된 것이라고 보기 어려움.

― 전체적인 계획상 현재 복지부의 계획은 □본인부담금 경감조치□에 불과한 것임.

― 신빈곤의 문제가 등장할 정도로 사회적 안전망이 취약한 상황에서 □본인부담총액상한제□는 의료비로 인한 가계파탄을 막고 빈곤층으로 추락하는 경우를 방지하는데 목적을 두어야 함.

○ 복지부의 계획은 의료비에 대한 통합적인 접근을 하지 않아 비효율적임.

― 이번 계획에서 본인부담금 경감에 약 2,500억원 규모로 설계하였음. 그런데 이 비용을 모두 실효성있는 본인부담총액상한제에 투입하는 것이 더 효과적일 수 있음.

3. 본인부담상한제 시행 방안 제안

가. 본인부담상한제 설계의 원칙적 방향

○ 본인부담상한제는 의료비로 인한 가계파탄을 막기 위한 방안으로 소득보호를 위한 의료보장의 기능을 강화하기 위한 방향에서 설계되어야 함. 또한 정부의 입장에서는 질환별로 분리되어 있는 의료비 지원사업을 효과적으로 통합시킬 수 있는 방안이 될 수 있음.

○ 설계의 원칙

― 건강보험 대상자 뿐만 아니라 의료급여 수급자에게도 적용될 수 있는 제도로 설계되어야 함. 고액 환자일수록 비급여 비용이 커짐에 따라 의료급여 수급자에게도 비용부담이 큼. 따라서 의료급여에서도 상한제가 도입되어야 함. 그러나 여기서는 의료급여에 대한 논의는 생략함.

― 소득수준에 따라 본인부담상한선을 차등적용해야 함. 이는 고소득자는 저소득자에 비하여 의료이용이 더 많고 고가의 의료이용을 할 가능성이 높기 때문에 본인부담상한선을 달리 적용해야 할 것임.

― 모든 의료비에 대하여 통합적으로 적용해야 함. 비급여서비스 비용을 포함하고 모든 상병으로 인한 비용, 입원과 외래, 약국에서 발생한 비용 모두를 대상으로 해야 함. 다만 미용성형 등 일부 비필수성·사치성 의료비는 제외해야 할 것임.

― 적용단위 기간은 환자의 부담을 최소화하는 방향에서 설계되어야 함. 따라서 월 단위를 기본으로 하되, 연 1회 전체 본인부담금 규모에 대하여 정산하는 방식을 혼합하여 사용하는 것이 적절할 것임.

○ 이와 같은 점에서 볼 때 확정된 방안은 아니지만 11월 28일 보건복지부가 발표한 내용은 미흡하기 때문에 세부방안을 논의하면서 많은 보완이 있어야 할 것임(표 16 참조).

<표 16> 본인부담 상한제 시행방안 비교

구 분		보건복지부 안 (2003. 11. 28)	상한제 추진의 원칙
대 상		건강보험 대상자	건강보험 대상자 의료급여 수급자
적용 단위		개인	개인 또는 세대
소득수준에 따른 상한선		동일 적용	차등 적용
적용 의료비	상병	동일 상병으로 인한 비용만 적용	모든 상병으로 인한 비용에 적용
	서비스 종류	입원 비용만	입원, 외래, 약국 비용
	비급여 비용	제외 (100/100 급여 제외)	포함 (미용성형 등 일부 제외)
적용 단위 기간		6개월	월 또는 1년

나. 상한액 설정

○ 상한액 설정의 원칙

― 본인부담상한제는 원칙적으로 비급여 서비스를 포함한 모든 비용을 대상으로 해야 함. 단 치료목적이 아닌 미용을 목적으로 한 성형 등 일부 서비스는 제한될 필요가 있을 것임.

― 본인부담상한제는 급성 단기치료환자보다는 중증·장기환자를 보호하는데 중점이 두어져야 함.

― 상한제의 목적이 소득보호인 만큼 소득수준에 따라 상한선을 차등적용할 필요가 있음. 본인부담상한선은 소득의 2/3을 넘지 않도록 하는 것을 원칙으로 함.

― □입원 상한액□과 □연간 상한액□을 두도록 함.

·입원 상한액 : 입원 본인부담금에 대하여 월 단위 적용

(※ 연간 상한액을 초과하더라도 적용)

·연간 상한액 : 입원, 외래, 약국 등 모든 진료비에 대하여 연 단위, 상환방식으로 적용

○ 상한금액(예)

― 연간 상한액

·소득수준을 기준으로 연 소득의 2/3을 넘지 않는 범위에서 설정

·입원, 외래, 약국 의료비 모두 포함

― 입원 상한액

·입원기간 60일을 기준으로 구분하여 상한액 설정

·소득수준에 따라 차등 적용

<표 17> 본인부담상한제 상한액 설계의 예

소득구분	입원 상한액		연간 상한액
	60일 이내	60일 초과 30일당
상 위	1,300만원	270만원	2,700만원
일 반	700만원	110만원	1,300만원
하 위	500만원	60만원	640만원

※ 상위소득자 : 2003년 건강보험 29등급(직장 표준보수월액 303만원) 이상 20%

하위소득자 : 2003년 건강보험 12등급(직장 표준보수월액 90만원) 이하 20%

다. 본인부담상한제 도입시 행정적 고려사항

○ 비급여서비스 비용을 포함하기 위한 행정 처리

― 비급여서비스에 대하여 보험자가 권고가격 발표

― 의료기관별 비급여서비스 가격을 의료소비자가 알 수 있도록 공개해야 함.

※ 현행법(의료법 37조)에서는 비급여서비스를 포함한 의료서비스 가격을 지방자치단체에 신고하도록 되어 있으나 처벌조항이 없어 지켜지고 있지 않음. 이로써 비급여서비스에 대한 국가적 관리는 전혀 이루어지지 않고 있음.

○ 가급적 빠른 시일내에 비급여서비스를 급여서비스의 영역으로 포함시키기 위한 방안이 필요함.

― 본인부담상한제의 업무 수행이 간편화될 수 있음. 비용 청구·심사·지급 등 모든 업무 과정에서 효율적인 제도운영이 가능해짐.

― 건강보험 재정상태를 감안할 때 가장 현실적인 접근법으로는 일부 서비스를 제외하고 모두 급여서비스 영역으로 포함하되 본인부담률을 조정하는 방식(예를 들어 본인부담률을 90%로 적용)임.

○ 상한제를 실시할 경우 의료기관의 비용 청구

― 환자는 상한액만을 지불하고 그 이상의 비용은 의료기관이 공단에 직접 청구하도록 함. 이 경우 비용의 청구는 일반 방식과는 다를 것임. 비급여서비스에 대한 비용 청구가 포함되기 때문임.

○ 보험자의 행정 업무 준비

― 의료기관의 비급여서비스 비용 청구 및 지급 업무 개발

― 의료이용자와 공급자에 의하여 도덕적 해이(moral hazard)가 발생하지 않도록 하기 위한 방안

○ 의료소비자 보호 방안

― 상한제 적용 환자에 대하여 사례관리사(case manager) 서비스 제공, 합리적 의료서비스 이용 유도

― 의료기관 내에 □(가칭)의료비 안내센터□ 설치·운영 필요

라. 예산 추계

○ 앞에서 제시한 <표 17>의 예를 기준으로 소요 재정을 추계해보면 2002년 현재 약 7만명이 혜택을 볼 것이며, 약 1,500∼1,700억원 소요될 것으로 추정됨. 이를 기준으로 할 때 2004년에는 8만명 내외가 혜택을 볼 것이며, 약 1,700∼2,000억원의 재정이 소요될 것으로 전망됨.

※ 추계 방식

- 보험부담 53.5%, 법정본인부담 12.8%, 비급여 비용 33.7% 가정

(※ 앞의 <그림 7> 참조)

- 소득수준에 따른 구분 없이 모두 □일반□ 기준 적용

- 2002년 고액진료환자(표 14 참조) 통계 활용

- 2001∼2002년 고액진료환자 증가율 : 7.0%

○ 현재 재정추계는 비급여서비스 비용에 대한 근거자료 미비로 인하여 한계가 있음.

Ⅴ. 결 론

○ 본인부담상한제는 의료비로 인하여 가계파탄이 되고 또 빈곤층으로 추락하는 것을 방지하기 위한 취지에서 검토되고 있음. 더욱이 우리나라의 건강보험과 같이 보장성이 취약한 제도하에서 □본인부담상한제□는 가장 우선적인 보장성 개선 과제로 설명되어 왔음.

○ 현재 본인부담상한제의 세부시행방안을 검토하는데 있어서 크게 두가지 의견으로 묶어짐.

― 하나는 현재 비급여서비스 비용을 포함하기 어렵기 때문에 이를 제외하고 급여 비용 범위 안에서 □상한제□를 설계하자는 의견이고,

― 또 다른 하나는 현재 비급여서비스 비용의 크기가 무시할 정도가 아니므로 □본인부담상한제□의 취지를 살리기 위해서는 비급여서비스 비용을 포함하자는 의견임.

○ 보건복지부가 완성된 의견은 아니지만 지난 11월 28일 밝힌 방안에 따르면 이는 포괄적인 방향에서 □본인부담 경감조치□일 뿐, □본인부담상한제□가 아님.

― 복지부는 자칫 비급여서비스 비용을 제외하고, 입원과 외래서비스 비용에 대한 본인부담 경감 방안을 분리하며, 상한제 또한 본인부담금보상금 제도와 함께 설계하여 실질적으로 효과가 분산되고 있음.

― 결국 이와 같은 접근방법은 투입되는 재정에 비하여 환자들에게 실질적인 본인부담 경감 효과를 주지 못하는 문제가 지적될 수 있음.

― 즉 의료비에 대하여 비급여서비스 비용, 입원과 외래 서비스 비용 등 모든 비용을 통합적으로 사고하고 접근하도록 하고, 다수에게 소액의 본인부담금을 경감시켜주는 방안보다는 비록 소수이더라도 가계파탄을 방지하는 실질적인 효과를 기대하는 접근이 더욱 타당할 것임.

― 이와 같은 점에서 복지부의 방안은 더욱 많은 점에서 보완이 필요함.

○ 본인부담총액상한제는 2004년부터 즉각 도입되어야 함.

― 2004년부터 비급여서비스 비용을 포함한 방안이 도입되어야 함. 비록 모든 의료기관에 대하여 동일가격이 적용되지 않더라도 보험자의 입장에서 권장가격을 제시하고 모든 의료기관이 비급여 가격을 공개하는 방식으로 국민들에게 정보를 제공한 이후 비급여서비스 비용을 포함하여 시작하도록 해야 함.

― 또한 2004년 안에 미용성형 등 일부 비필수·사치성 서비스를 제외한 비급여서비스를 급여서비스로 포함하기 위한 방안을 수립하여 2005년부터는 본인부담총액상한제의 업무효율화를 기해야 할 것임.

― 상한액은 월 단위로 입원서비스에 대한 상한선을 두며, 또한 외래서비스와 약제서비스 비용을 모두 포함한 연간 의료비 상한선을 두도록 해야 함. 또한 이와 같은 상한선은 소득수준에 따라 차등적용함을 원칙으로 해야 할 것임.

― 또한 공단은 본인부담상한제의 급여를 받는 자들에 대하여 □사례관리(case management)' 서비스를 제공할 수 있도록 해야 할 것이며, 의료소비자를 보호하기 위하여 의료기관 안에 □(가칭)의료비 안내센터□를 설치하여 운영할 수 있도록 검토되어야 할 것임.

○ 향후

― 의료급여 수급자들에 대한 상한제도 검토되어야 함.

― 비급여서비스를 급여서비스로 전환할 경우 보다 정확한 자료에 근거하여 재정추계가 가능할 것이므로 상한선 조정이 가능할 것임.

― 비급여서비스를 급여서비스로 전환할 경우 상한제에 대한 운영이 현재에 비하여 원활할 것으로 예상됨.

<참고>

일본의 본인부담금상한제

(※ 일본 『厚生勞動白書 2002』에서 )

○ 70세 이하의 본인부담금 상한제

국민건강보험(지역보험)과 건강보험(직장보험)의 경우에는 한달 동안 의료기관에 지불한 금액이 고액이 되어 한도액을 초과하는 경우에 나중에 고액요양비로써 보험자로부터 상환을 받음(표 18 참조).

<표 18> 일본의 본인부담금 상한제 - 70세 이하

구분	세대의 본인부담한도액
상위소득자	139,800엔 + (의료비 - 699,000엔) □ 1%
	4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 77,700엔
일반	72,300엔 + (의료비 - 36,150엔) □ 1%
	4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 40,200엔
저소득자	35,400엔
	4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 24,600엔

상위소득자 : 동일세대의 모든 피보험자의 기초소득공제후의 소득의 합계가 670만엔을 넘는 세대(지역피보험자별, 직장피보험자별의 소득합계)

저소득자 : 동일세대의 세대주와 모든 지역피보험자가 주민세 비과세인 세대

○ 70세 이상 고령자의 본인부담금 상한제

70세 이상인 고령자가 1개월 동안 의료기관에 지불한 금액이 고액이 되어 한도액을 초과한 경우에는 나중에 상환을 받음(표 19 참조).

<표 19> 일본의 본인부담금 상한제 - 70세 이상

구 분	본인부담한도액
	외래(개인별)	세대의 한도액
소득이 일정기준 이상	40,200엔	72,300 + (의료비 - 36,150엔) □ 1%
		4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 40,200엔
일반	12,000엔	40,200엔
저소득자Ⅱ	8,000엔	24,600엔
저소득자Ⅰ	8,000엔	15,000엔

소득이 일정기준이상인 사람 : 과세소득이 124만엔 이상인 사람

저소득자Ⅱ: 동일세대에 70세미만인 세대원 전원이 주민세비과세대상인 경우

저소득자Ⅰ: 저소득자Ⅱ에 해당하는 사람 가운데 모든 세대원의 소득이 일정기준에 미달하는 경우

대만의 본인부담 경감 방안

○ 본인부담금 상한선

― 급성기병동에서 30일까지 입원 혹은 장기병동에서 180일까지 입원하는 경우, 본인부담금의 상한선은 입원당 NT$ 23,000이고, 매 회계연도당 누적으로 NT$ 39,000을 초과하지 못함.

― 중요질병/상해증명서(주요상병증명서)는 공식적으로 중요질병이나 상해로 인정된 질환으로 진단된 사람들에게 발급됨. 자격을 갖춘 대상자들은 의사의 진단서(의사의 서명 후 30일 이내에), 신원 증명서, 중요질병/상해 증명에 대한 신청서를 첨부하여 중앙건강보험국에 신청함. 이 증명서를 지참하고 지정된 상태의 의료서비스를 받고자 할 경우 본인부담금을 경감시켜 줌.

<참고문헌>

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김용익 등(2000). 『건강보험 재정설계 연구』, 건강보험공단

김정희(2002). 우리나라 건강보험의 급여범위와 본인부담 변화, 『건강보험포럼』1(3)

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양봉민(1999). 『보건경제학』 나남

이진경(2002). 건강보험 본인부담 실태와 추이분석, 『건강보험포럼』1(3)

장영식, 고경환, 도세록, 이내행(2003). 『2001년 국민의료비 추계』 한국보건사회연구원, 보건복지부

정현진(2002). 상병별 본인부담 실태분석, 『건강보험포럼』1(3)

厚生勞動省(2003). 『厚生勞動白書』