1. 개정이유 및 주요내용

의료인이 관련서류를 위조․변조하거나 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여비용을 허위로 청구한 때에 적용하는 행정처분기준을 허위로 청구한 금액에 따라 합리적으로 조정하는 등 현행 의료관계행정처분기준의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선․보완하려는 것임.

2. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요없음

다. 합    의 : 해당기관 없음

라. 기    타 : (1) 신․구조문대비표, 별첨

(2) 입법예고(2003. 3. 28 ～ 4. 17) 결과, 특기할 사항 없음

(3) 규제심사 : 규제개혁위원회와 협의 결과, 이견 없음

- 규제신설․폐지 등 : 없음

보건복지부령  제  277  호

의료관계행정처분규칙중개정령안

의료관계행정처분규칙중 다음과 같이 개정한다.

제5조제3항중 “건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단”을 “건강보험심사평가원․국민건강보험공단 및 근로복지공단”으로 한다.

별표의 제1호가목을 삭제하고, 동호에 마목을 다음과 같이 신설한다.

마. 행정처분을 하기 위한 절차가 종료되기 전에 반복하여 동일사항을 위반한 때에는 그 위반회수를 기준으로 그중 중한 처분기준에 나머지 처분기준의 2분의 1을 더하여 처분한다.

별표의 제2호가목 위반사항란 (3), (4), (6), (6)의2, (7), (9), (10), (11), (12), (12)의2, (14), (15), (17) 내지 (20) 및 (29)의 근거법령란중 “법 제53조제1항제6호”를 각각 “법 제53조제1항제7호”로 하고, 동목 위반사항란 (13)의 근거법령란중 “법 제53조제1항제3호 및 제6호”를 “법 제53조제1항제3호 및 제7호”로 하며, 동목 위반사항란 (16)의 근거법령란중 “법 제53조제1항제4호 및 제6호”를 “법 제53조제1항제4호 및 제7호”로 하고, 동목 위반사항란 (25)를 다음과 같이 하며, 동목 위반사항란에 (25의2)를 다음과 같이 신설한다.

(25) 불필요한 검사․투약․수술 등 과잉진료를 한 때	법 제53조제1항제1호 및 영 제21조제1항제4호	경 고
(25의2) 부당하게 많은 진료비를 요구한 때	법 제53조제1항제1호 및 영 제21조제1항제4호	․1차 위반시 : 자격정지 1월 ․2차 위반시 : 자격정지 3월

별표의 제2호가목 (26의2)를 삭제하고, 동목에 (31)을 다음과 같이 신설한다.

(31) 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위로 청구한 때	법 제53조제1항제6호	부표와 같음

별표의 제2호나목 (9) 및 (10)의 위반사항란중 “법 제33조”를 각각 “법 제33조제1항”으로 하고, 동목에 (10의2)를 다음과 같이 신설한다.

(10의2) 법 제33조제2항의 규정을 위반하여 진료기록부 등의 이관이나 보관 등의 조치를 아니한 때	법 제51조제1항제5호	경고

별표의 제2호나목 (17) 및 (18)의 위반사항란중 “의료업무”를 각각 “의료업무 또는 의료인의 경력”으로 하고, 동목 (19)의 위반사항란중 “법 제46조제4항 및 규칙 제33조제2항의 규정을 위반하여 광고한 때”를 “법 제46조제4항의 규정을 위반하여 의료업무에 관한 광고를 한 때”로, 행정처분기준란중 “시정명령”을 “경고”로 하며, 동목에 (23의2) 및 (23의3)을 각각 다음과 같이 신설한다.

(23의2) 약사법 제22조제2항의 규정을 위반하여 담합행위를 한 때	법 제51조제1항제7호	․1차 위반시 : 업무정지 1월 ․1차 처분일부터 2년 이내에 2차 위반시 : 업무정지 3월 ․2차 처분일부터 2년 이내에 3차 위반시 : 허가취소 또는 폐쇄
(23의3) 의료기관의 개설자가 허위로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형의 선고를 받아 그 형이 확정된 때	법 제51조제1항제8호	허가취소 또는 폐쇄

별표에 부표를 별지와 같이 신설한다.

부      칙

①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

②(행정처분기준의 적용에 관한 경과조치) 이 규칙 시행전의 위반행위에 대한 행정처분기준의 적용에 있어서는 종전의 규정에 의한다.

[부표]

진료비를 허위청구한 때의 처분기준

(단위 : 월)

월평균 허위청구금액		허 위 청 구 비 율
의료기관	보건의료원, 보건소, 보건지소, 보건진료소	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만	5% 이상
12만원 미만	4만원 미만	-	-	1	2	3	4
12만원 이상 20만원 미만	4만원 이상 7만원 미만	-	1	2	3	4	5
20만원 이상 40만원 미만	7만원 이상 10만원 미만	1	2	3	4	5	6
40만원 이상 160만원 미만	10만원 이상 20만원 미만	2	3	4	5	6	7
160만원 이상 700만원 미만	20만원 이상 35만원 미만	3	4	5	6	7	8
700만원 이상 2,500만원 미만	35만원 이상 50만원 미만	4	5	6	7	8	9
2,500만원 이상	50만원 이상	5	6	7	8	9	10

비고 : 1. 월평균 허위청구금액은 조사의 대상이 된 기간동안 관련서류를 위조․변조하거나 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용를 허위로 청구한 금액과 가입자․피부양자 또는 수급권자에게 본인부담액을 허위로 청구한 금액을 합산한 금액을 조사의 대상이 된 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 허위청구비율(%)은 (총허위청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다. 다만, 총허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총허위청구금액을 기준으로 처분하되, 그 행정처분기준은 다음표와 같다.

총 허 위 청 구 금 액	행정처분기준
2,500만원 이상	자격정지 10월
1,700만원 이상 - 2,500만원 미만	자격정지 9월
1,200만원 이상 - 1,700만원 미만	자격정지 8월
800만원 이상 - 1,200만원 미만	자격정지 7월
550만원 이상 - 800만원 미만	자격정지 6월
350만원 이상 - 550만원 미만	자격정지 5월
200만원 이상 - 350만원 미만	자격정지 4월
100만원 이상 - 200만원 미만	자격정지 3월
30만원 이상 - 100만원 미만	자격정지 2월
30만원 미만	자격정지 1월

3. 진료급여비용총액은 조사의 대상이 된 기간동안 건강보험심사평가원 또는 근로복지공단에서 심사․결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 한다.

신․구조문대비표

현 행	개 정 안
제5조(처분의 통지) ① ․ ② (생 략) ③제3조 및 제4조의 규정에 의하여 의료인등에 대하여 면허자격정지이상의 처분을 하거나 의료기관등에 대하여 업무정지이상의 처분을 한 행정처분기관은 그 처분내역을 보건복지부장관, 시․도지사, 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단에 각각 통보하여야 한다.	제5조(처분의 통지) ① ․ ② (현행과 같음) ③----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------건강보험심사평가원․국민건강보험공단 및 근로복지공단 ---.