건강보험요양기관현지조사지침

2007. 1.

보 건 복 지 부

차  례

1. 현지조사 개요	3

2. 현지조사 대상기관 선정	7

3. 현지조사의 종류	13

4. 현지조사 실시	16

5. 현지조사 결과 처리	21

〈붙임〉

1. 국민건강보험공단의 조사의뢰 세부기준 및 절차	25

2. 건강보험심사평가원의 조사의뢰 세부기준 및 절차	29

3. 요양기관 자율시정 통보제도 운영지침	33

4. 업무정지처분 및 과징금부과의 기준	41

〈서식〉

1. [서식 1호] 현지조사 의뢰기관 총괄표	45

2. [서식 2호] 현지조사 의뢰서	46

3. [서식 3호] 수진자별 세부 부당확인 내역	47

4. [서식 4호] 현지조사 의뢰기관 선정분석표	48

〈참고〉

요양기관현지조사 관련 법령	51

	현지조사 개요 1

1. 현지조사 개요

가. 조사목적

○ 보건복지부장관은 요양기관의 보험급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료를 유도하여 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 보험재정 누수를 방지하고, 조사결과를 건강보험제도 개선 등에 반영하기 위함

☞ 현지조사 : 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 요양급여비용 및 본인부담금에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지출장하여 확인․조사

나. 법적근거

○ 국민건강보험법 제84조(보고와 검사)

○ 국민건강보험법 제85조(과징금 등) 및 시행령 제61조(과징금 등 행정처분기준)

○ 국민건강보험법 제95조(벌칙)

다. 조사내용

○ 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부

- 청구한 진료내역의 사실여부(실제 진료가 존재한 것인지, 행위․약제의 사용과 일치하는지 등)

- 관계규정 준수여부

- 본인부담금 적법징수 여부 등

라. 현지조사업무절차

부당청구인지			건강보험심사평가원		□ 심사․평가과정에서 부당청구 의심기관
			국민건강보험공단		□ 진료내역통보 등의 과정에서 부당청구 의심기관 □ 요양기관 내부종사자 공익신고 기관
			보건복지부		□ 대외기관(청렴위, 검찰 등)의뢰, 민원제보기관, 자율미시정기관
현지조사			대상선정		□ 조사의 실효성, 시급성, 조사여건 등을 감안하여 적정수의 조사대상기관 선정
			조사실시		□ 보건복지부 주관으로 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의 인력을 지원받아 실시
			정산심사		□ 조사결과를 근거로 건별 정산심사(부당금액집계)
					□ 행정처분 내역 산출
			의견청취		□ 요양기관에 처분사전통지(행정절차법)
					□ 처분예정내용에 대한 의견 검토
			행정처분		□ 건강보험법상 업무정지(1년이내) 또는 과징금 부과(부당금액의 4-5배)
			타법위반통보		□ 의료법․약사법 등 타법령 위반자는 담당부서 통보
사후관리
			고발		□ 서류제출 명령위반, 허위보고, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피 등의 경우 형사고발
			이행실태점검 및 이력관리		□ 행정처분기관에 대한 처분 이행실태점검 □ 업무정지처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리
			행정쟁송		□ 행정심판, 행정소송

	현지조사 대상기관 선정 2

2. 현지조사 대상기관 선정

◇ 보건복지부장관은 연간 조사계획 및 여건에 따라 아래의 대상 중 현지조사의 실효성 및 시급성 등을 감안하여 적정 수의 기관 선정

가. 진료내역통보 및 내부종사자 공익신고 등의 과정에서 부당혐의가 인지되어 국민건강보험공단에서 의뢰한 기관

나. 요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지되어 건강보험심사평가원에서 의뢰한 기관

다. 국가청렴위원회, 검찰청 등 외부기관에서 의뢰한 기관

라. 보건복지부 등에 제기된 민원 중 부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관

마. 2차에 걸친 자율시정통보에도 불구하고 시정하지 않는 기관

바. 부당청구상시감시시스템에 의해 선정된 기관

사. 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야 등(기획조사)

가. 국민건강보험공단에서 조사의뢰한 기관

○ 진료내역 통보 및 수진자 조회 등의 과정에서 부당청구 개연성이 높게 나타난 요양기관

○ 요양기관 내부종사자 공익신고 및 포상 등에 관한 규칙에 의해 신고된 요양기관

○ 부당청구 개연성이 높은 청구 건을 확인하고자 국민건강보험법 제83조의 규정에 의거 관련 자료의 제출을 요청하였으나 자료를 제출하지 아니하는 요양기관 등

※ 국민건강보험공단의 현지조사 의뢰 세부기준 및 절차 : 붙임 1

나. 건강보험심사평가원에서 조사의뢰한 기관

○ 요양급여비용에 대한 심사 및 요양급여 적정성평가 등(이하 “심사․평가”라 함)의 과정에서 부당청구의 개연성이 높게 나타난 요양기관

○ 심사․평가상 문제가 있어 시정을 요구하였으나 미시정한 요양기관

○ 심사․평가 등을 위하여 국민건강보험법 제83조 규정에 의거 요양기관에 관련 자료의 제출을 요청하였으나 자료를 제출하지 아니하는 요양기관 등

※ 건강보험심사평가원의 현지조사 의뢰 세부기준 및 절차 : 붙임 2

다. 대외기관에서 조사의뢰한 기관

○ 국가청렴위원회, 검찰청 등으로부터 건강보험 부당청구 혐의로 현지조사 의뢰된 기관 중 부당청구의 개연성이 높은 요양기관

라. 민원 제보된 기관

○ 보건복지부에 요양기관의 허위․부당청구에 대해 제보된 기관 중

- 실명의 제보자가 구체적인 사례와 증거를 제시한 경우에 한하여

- 제보된 부당내용 및 요양급여비용 청구 경향 등을 검토한 결과 종합적인 현지조사가 필요하다고 판단되는 요양기관

○ 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단에 “요양급여대상여부확인” 등이 요청된 기관 중

- 발생건수․부당건수․부당금액․부당내용 등을 종합적으로 분석하여 현지조사가 필요하다고 판단되는 요양기관

마. 자율시정통보 불응기관

○ 2차 이상 자율시정통보를 하였으나 시정 하지 않아 종합점수가 높은(11점 이상) 기관

- 조사의 실효성 등을 제고하기 위하여 필요시 부당청구 감지지표 등과 연계하여 실시

※ 요양기관 자율시정통보제도 운영지침 : 붙임 3

바. 부당청구상시감시시스템에 의해 선정된 기관

○ 데이터마이닝 기법을 활용한 부당청구상시감시시스템에 의하여 전체 요양기관을 대상으로 분석한 결과 부당예측점수가 높은 요양기관

- 조사의 실효성 제고를 위하여 필요한 경우 자율시정지표, 부당감지지표 등과 연계하여 활용

☞ 부당감지지표 : 야간․공휴일 진찰료 청구율, 진찰료 및 검사료 단독 청구 빈도 등 부당청구의 개연성이 높은 청구 형태를 상시 분석하여 현지조사대상기관 의뢰 및 선정 업무에 활용하는 지표(건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 운영)

사. 건강보험 정책상 필요한 분야 관련기관 (기획조사)

○ 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야

○ 기타 보건복지부장관이 필요하다고 판단되는 분야 등

아. 허위청구 요양기관 추구관리

○ 허위청구로 행정처분을 받았으나 타당한 사유 없이 진료비가 급증한 요양기관 중 종합적인 검토결과 현지조사가 필요하다고 판단되는 요양기관

	현지조사의 종류 3

3. 현지조사의 종류

가. 정기현지조사

○ 복지부․공단․심사평가원․대외기관 등에서 부당청구가 인지되는 등 요양급여비용이 적정하게 청구되었는지 여부를 확인할 필요가 있다고 판단되어 실시하는 통상적인 조사

나. 특별현지조사

○ 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등 허위청구여부를 확인하기 위하여 실시하는 조사

※ 허위청구 사실이 있다고 판단되나 압수․수색 권한이 없어 입증하기 어려운 경우에는 수사의뢰

다. 기획현지조사

○ 건강보험제도 운영상 또는 사회적 문제가 제기된 분야에 대하여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 도모하기 위해 실시하는 조사

※ 현지조사 실시 전에 조사분야 및 현지조사 예정시기를 사전에 예고

라. 긴급현지조사

○ 허위․부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나, 사회적 문제가 제기된 분야에 대하여 긴급한 조사가 필요한 경우 실시하는 조사

	현지조사 실시 4

4. 현지조사 실시

가. 조사계획 수립

○ 보건복지부장관은 요양기관의 진료에 지장을 최소화하면서 현지조사를 효율적으로 수행하기 위하여 조사인력, 조사일시 및 기간, 조사기관수 등에 대한 조사계획을 합리적으로 수립

나. 조사인력

○ 보건복지부장관은 건강보험심사평가원의 전문 인력을 조사계획 수립, 대상선정, 조사실시, 정산심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무에 지원토록 함

○ 국민건강보험공단에서 의뢰한 기관 및 특별현지조사의 경우 국민건강보험공단의 인력을 수진자조회 업무 등에 지원토록 함

○ 필요시 관련 의약단체 등의 인력을 협조 받아 현지조사에 참여하게 할 수 있음

○ 조사반 편성

- 요양기관의 특성(종별, 심사결정건수 및 금액, 진료과목수 등)에 따라 조사인력 적정편성

- 치과, 한방 병․의원에 대한 조사는 전문분야 직원 포함편성

- 보건복지부 담당자가 반장으로, 건강보험심사평가원의 선임자가 팀장으로 업무 수행

다. 조사대상기간

○ 정기현지조사․기획현지조사 및 긴급현지조사

- 현지조사시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6월분 진료비에 대하여 조사

- 외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제기된 요양기관의 경우 최대 3년분까지 조사 가능

․의뢰(제기)된 기간이 3월 이하이면 그 기간 및 최근 진료분을 포함하여 6월분을 조사

․의뢰(제기)된 기간이 4월 이상이면 그 기간 및 최근 3월 진료분을 포함하여 조사

- 다만, 현지조사 중 허위청구 행위가 발견된 경우에는 특별현지조사와 동일하게 처리

○ 특별현지조사

- 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분 진료비에 대하여 조사하는 것을 원칙으로 하되, 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사

- 다만, 외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제기된 경우 의뢰(제기)된 기간 및 최근 진료분을 포함하여 1년분을 조사하되, 의뢰된 기간이 10월이상이면 의뢰된 기관과 최근 3월 진료분을 포함하여 조사

○ 무면허 의사․약사에 의한 진료․조제행위는 발생 시점까지 소급하여 조사

라. 현지조사기간 연장 요청

○ 조사요원은 현지조사기간을 연장하고자 할 경우에는 조사종료 1일전까지 구체적인 사유를 들어 연장 요청(유선, 팩스, 메일 등)

마. 조사인력 사전교육

○ 조사업무 수행과 관련된 제반사항

○ 요양기관에 대한 친절 및 민원 발생 예방

○ 금품․향응수수 금지 등 부패방지․공직기강 확립

○ 조사계획 사전정보 누설 금지 및 조사 과정에서 취득한 요양기관과 수진자에 대한 일체의 정보 비밀유지 등

○ 요양기관의 허위․부당청구 신고자에 대한 개인정보 보호 및 비밀누설로 인한 불이익 사전예방

바. 조사 내용 및 방법

○ 각종자료 및 사실관계 확인

- 요양기관의 인력․시설․장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용(약제비용)계산서 등 법정 보존의무 서류 등의 확인

- 국민건강보험관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역의 사실관계 확인

○ 확인내용의 설명 및 확인서 징구

- 조사대상기간, 부당청구 내용

- 관련자료 첨부 등

○ 요양기관의 건의사항 등 청취, 보고

- 조사결과 종합보고시 별도항목으로 작성 보고, 제도개선사항 적극 발굴

	현지조사 결과 처리 5

5. 현지조사 결과 처리

가. 부당금액 집계

○ 정산심사

- 현지조사 확인서를 근거로 조사대상기간 중 지급받은 진료 건 등에 대하여 수진자별 정산심사

○ 행정처분내역 산출

- 총부당금액, 월평균부당금액, 부당비율, 부당세부내역, 업무정지일수 등 행정처분내역 산출

나. 행정처분

○ 행정처분 사전통지

- 행정절차법 제21조제1항의 규정에 의하여, 처분하고자 하는 내용을 요양기관에 사전 통지

- 같은 법 제22조제3항에 의하여 당사자에게 일정기간 내에 의견을 제출토록 기회를 부여

- 제출된 의견에 대한 검토 및 행정처분내역 확정

○ 행정처분

- 요양기관에 부당금액 환수 및 업무정지(과징금) 등 처분 통보

※ 업무정지 처분 및 과징금부과의 기준(시행령 제 61조 제 1항 [별표5]) : 붙임 4

다. 행정처분기관 사후관리

○ 처분결과 통보

- 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원에 통보하여 부당이득금 환수, 업무정지(과징금)처분기관에 대한 이력관리 및 모니터링 등에 활용토록 함

- 관할 시․도, 의약 관련단체에 통보하여 자율계도 등에 활용토록 함

- 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 담당 부서에 통보

○ 행정처분기관에 대한 수시 이행관리

○ 현지조사 대상기관이 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피할 경우 형사고발

라. 현지조사 결과 클린요양기관 관리

○ 현지조사 결과 허위․부당 청구행위가 없었던 요양기관은 3년간 현지조사 대상기관에서 제외함. 단, 허위청구 사실이 구체적으로 인지․제보된 경우에는 현지조사 실시

○ 자율시정통보제 관리 대상에서 3년간 제외

	붙 임 [붙임 1] 국민건강보험공단의 조사의뢰 세부기준 및 절차 [붙임 2] 건강보험심사평가원의 조사의뢰 세부기준 및 절차 [붙임 3] 요양기관 자율시정 통보제도 운영지침 [붙임 4] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준

[붙임 1]

국민건강보험공단의 조사의뢰 세부기준 및 절차

1. 부당여부 사실관계 확인

□ 자료제출 요구 (국민건강보험법 제83조)

○ 진료내역통보, 수진자조회 및 내부종사자 공익신고 등을 통해 인지한 부당 건에 대한 사실 확인이 필요한 경우 해당 건에 대하여 요구사유와 근거 등을 명시하여 서면으로 자료제출 요구

○ 동일유형 부당 건으로 5건 이상 확인된 기관에 대하여는

- 지사장은 해당 부당유형에 한정하여 최근 3개월 진료분 자료를 제출토록 서면으로 요구

※ 동일유형 부당 건으로 5건 미만 확인된 기관 : 국민건강보험공단 자체 환수

- 부당의 정도가 심하고 지속되어 추가확인이 필요한 경우 사유, 기간 등을 명시하여 지역본부장의 승인을 얻어 자료제출 요청(최대 6개월 진료분)

○ 자료 미제출 또는 제출된 자료가 미비한 경우 2차 자료제출 요구

□ 사실관계 확인

○ 제출된 자료에 의하여 진료내역 사실관계 확인

- 필요한 경우 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실 확인

○ 제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우 문서를 통해 요양기관의 협조(동의)를 받아 현지 확인(근거유지)

- 요양기관이 자료제출 대신 현지방문하여 자료 확인을 원하는 경우 포함

2. 현지조사 의뢰 기준 및 절차

□ 조사의뢰 대상기관

○ 사실관계 확인결과 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관

- 다만, 일시적인 전산착오 등에 의한 부당청구는 현지지도하고 부당금액을 환수하여 동일 부당이 재발하지 않도록 조치

○ 특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관

○ 기타 건강보험공단이사장이 현지조사가 필요하다고 판단한 기관

□ 조사의뢰 대상기간

○ 조사의뢰 시점으로부터 최근 3년 이내의 진료분 중에서 조사의 효율성과 형평성을 위하여 조사의뢰 대상기간은 최대 6개월로 함(연속된 6개월분)

※ 조사의뢰 대상기간 외의 기간에 부당 개연성이 있는 경우 조사의뢰서에 표시하여 현지조사시 조사대상기간 확대 등에 참고토록 함

□ 의뢰절차

○	현지조사의뢰서 작성 및 제출

※ 현지조사를 의뢰하는 기관은 환수결정을 하지 않고 의뢰

- 추정 부당건수, 부당금액, 부당확인기간, 부당세부사유, 행정처분 대상여부 검토결과 등을 기재

- 수진자별 세부 부당확인 내역, 진료내역통보 및 수진자 조회내역, 현지확인시 요청공문 사본 및 확인서 등 부당확인 증빙자료 첨부

- 자료제출 거부로 의뢰하는 경우, 자료제출 요구 및 거부 경과 등을 반드시 첨부

○ 조사의뢰

- 국민건강보험공단 이사장 → 보건복지부장관

- 현지조사 의뢰기준 부합여부 검토 후 현지조사 의뢰기관 총괄표, 기관별 현지조사의뢰서를 첨부하여 월별로 조사의뢰

<서식 1호> 현지조사 의뢰기관 총괄표

<서식 2호> 현지조사 의뢰서

<서식 3호> 수진자별 세부 부당확인 내역

□ 행정사항

○ 국민건강보험공단이사장은 부당사실이 확인되었으나 의뢰기준에 부합되지 않아 자체 환수처리한 요양기관에 대하여 현지조사 의뢰대상기관임에도 누락되었는지 여부 등을 반기별로 점검하고 그 결과를 보건복지부장관에 보고

○ 허위청구로 행정처분을 받은 요양기관에 대하여 공단의 수진자 조회 및 민원사례분석 등 집중관리

공단 조사의뢰 세부기준 및 절차

[붙임 2]

건강보험심사평가원의 조사의뢰 세부기준 및 절차

1. 부당여부 사실관계 확인

□ 자료제출 요구 (국민건강보험법제83조)

○ 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가 과정에서 다음의 경우 요구사유와 근거 등을 명시하여 서면으로 자료제출 요구

- 요양급여비용의 청구 자료만으로 심사․평가가 곤란한 경우

- 내원일수 증일 청구 등 부당의심 건이 발견되는 경우

○ 자료 미제출 또는 제출된 자료가 미비한 경우 2차 자료제출 요구

□ 사실관계 확인

○ 제출된 자료에 의하여 진료내역 사실관계 확인

- 필요한 경우 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실 확인

○ 제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우 국민건강보험법시행규칙 제13조에 의하여 요양기관 현지확인 심사(근거유지)

2. 현지조사 의뢰 기준 및 절차

□ 조사의뢰 대상기관

○ 심사과정에 있는 요양급여청구비용 중 확인된 월평균 부당건수가 5건 이상이거나 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관

○ 심사결정된 요양급여비용 중 확인된 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관

- 다만, 일시적인 전산착오 등에 의한 부당청구는 현지지도하고 건강보험공단에 부당금액 환수 통보하여 동일부당이 재발하지 않도록 조치

○ 심사조정률이 높거나 종합관리제상 집중관리 기관으로 시정을 요구하였으나 2회이상 미시정한 요양기관

○ 의료자원(인력․장비 등)의 허위신고 또는 변경 미신고, 허가 또는 신고범위 초과 사용 등에 따른 부당청구가 인지된 요양기관

○ 특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관

○ 기타 건강보험심사평가원장이 현지조사가 필요하다고 판단한 기관

□ 조사의뢰 대상기간

○ 조사의뢰 시점으로부터 최근 3년 이내의 진료분 중에서 조사의 실효성과 형평성을 확보하기 위하여 조사의뢰 대상기간은 최대 6개월로 함(연속된 6개월분)

※ 조사의뢰 대상기간 외의 기간에 부당사항이 있는 경우 조사의뢰서에 표시하여 현지조사시 조사기간 확대여부 등에 참고할 수 있도록 함

□ 의뢰절차

○	현지조사의뢰서 작성 및 제출

- 추정 부당건수, 부당금액, 부당확인기간, 부당세부사유, 행정처분 대상여부 검토결과 등을 기재

- 심사의뢰서 및 심사결과기록지, 현지확인심사시 요청공문 사본 및 확인서 사본 등 부당확인 증빙자료 첨부

- 자료제출 거부로 의뢰하는 경우 자료제출 요구 및 거부 경과 등을 반드시 첨부

○ 조사의뢰

- 건강보험심사평가원장 → 보건복지부장관

- 현지조사 의뢰기준 부합여부 검토 후 현지조사 의뢰기관 총괄표, 기관별로 현지조사 의뢰기관 선정분석표를 작성하여 월별로 조사의뢰

<서식 1>  현지조사 의뢰기관 총괄표

<서식 4>  현지조사 의뢰기관 선정분석표

□ 행정사항

○ 건강보험심사평가원장은 부당사실이 확인되었으나 의뢰기준에 부합되지 않아 환수통보 처리한 요양기관에 대하여는 현지조사 의뢰대상기관임에도 누락되었는지 등을 반기별로 점검하고 그 결과를 보건복지부장관에 보고

○ 허위청구로 행정처분을 받은 요양기관에 대하여 심사평가원의 정밀심사 등 집중관리

[붙임 3]

요양기관 자율시정 통보제도 운영지침

1. 목적

요양기관의 상병별지표가 비교대상 요양기관분류군의 평균지표보다 일정점수이상인 요양기관에 대하여 해당기관에 그 내역의 통보 및 의료관련단체를 통한 현지지도․계도 등을 실시함으로써 의료인 스스로 진료내역에 대한 이해 및 다른 요양기관보다 높은 상병별 지표를 자체 시정할 수 있도록 유도

2. 개요

요양기관의 요양급여비용 청구경향(일당요양급여비 및 내원일수 등)을 요양기관 규모 등에 따라 13개 대상군별로 분류하여 다빈도 상병에 대한 상병별지표를 구간별로 점수화한 후, 해당요양기관의 상병별지표가  같은 분류군의 평균지표보다 일정점수이상인 요양기관을 대상으로 자율시정통보 및 의료관련단체 등을 통한 현지지도 및 계도 실시

3. 상병별지표 산출 대상기간

- 분기별 산출 : 요양급여비용 지급통보분(심사차수) 기준

통 보 분 기	심 사 결 정 월
1/4 분기	10. 11. 12.(전년도)
2/4 분기	1. 2. 3.
3/4 분기	4. 5. 6.
4/4 분기	7. 8. 9.

※ 현지조사 실시 1년 이내의 기관은 통보대상에서 제외

4. 비교 대상군 분류기준

가. 요양기관규모 등에 따른 분류

(1) 종합전문요양기관

1 군 : 800병상 이상 종합전문요양기관

2 군 : 800병상 미만 종합전문요양기관

(2) 종합병원

3 군 : 400병상이상 종합병원

4 군 : 200～399병상 종합병원

5 군 : 200병상미만 종합병원

(3) 병원

6 군 : 60병상이상 병원

7 군 : 60병상미만 병원

(4) 치과병원

8 군 : 치과병원

(5) 한방병원

9 군 : 종별가산율 25% 한방병원(A군)

10 군 : 종별가산율 20% 한방병원(B군)

(6) 의원

11 군 : 의원(표시과목별 비교)

(7) 치과의원

12 군 : 치과의원

(8) 한의원

13 군 : 한의원

※ 자율시정통보 대상기관 제외기준

- 의료법 제31조에 의한 사업장부속요양기관, 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가요령[보건복지부 고시]에 의거 인정받은 전문요양기관(결핵․나병․정신질환․심장질환 등)

- 설립구분이 국립인 기관, 국가유공자등예우 및 지원에 관한 법률 제42조 제1항에 의한 보훈병원

나. 진료형태별 분류

(1) 입원 : 종합병원이상, 병원, 한방병원

(2) 외래 : 종합병원이상, 병원, 의원, 치과(병)의원, 한방병원, 한의원

다. 요양기관종별 청구다빈도 상병범위

(1) 종합전문요양기관, 종합병원, 병원 : 입원, 외래 각각 800개 상병

(2) 의원 : 표시과목별 외래 300개 상병

(3) 치과(병)의원 : 외래 60개 상병

(4) 한방병원 : 입원, 외래 각각 200개 상병

(5) 한의원 : 외래 200개 상병

주. ① 본인일부부담금 산정특례에 관한기준 및 장기이식 등에 관한 법률 등과 관련한 요양급여비용명세서의 특정기호란에 기재된 특정기호 코드(V코드)표기는 다빈도상병 분석에서 제외

② 상기의 다빈도 상병분류기호 중 수술․비수술로 구분된 상병은 별도 상병별 건수로  자율지표 산출

③ 청구총요양급여비용 분석시 CT, MRI 및 PET총액은 병원급 이하 제외

④ 다빈도상병별 건당 요양급여비용 비교시 원외처방전 형태에 따른 3가지 유형(처방전발행건, 처방전미발행건, 처방전혼재발행건)으로 구분하여 자율지표 산출 : 외래 요양급여비용의 경우 해당

5. 자율지표산출방법

상병	분류군의 상병별 평균치				특정기관의 상병별 실적치
	일당요양급여비용		내원일수		상병별건수		일당요양급여비용		내원일수
	수술	비수술	수술	비수술	수술	비수술	수술	비수술	수술	비수술
001	A1	a1	B1	b1	F1	f1	C1	c1	D1	d1
002	A2	a2	B2	b2	F2	f2	C2	c2	D2	d2
․	․	․	․	․	․	․	․	․	․	․
․	․	․	․	․	․	․	․	․	․	․
100	A100	a100	B100	b100	F100	f100	C100	c100	D100	d100
․	․	․	․	․	․	․	․	․	․	․
500	A500	a500	B500	b500	F500	f500	C500	c500	D500	d500
․	․	․	․	․	․	․	․	․	․	․
800	A800	a800	B800	b800	F800	f800	C800	c800	D800	d800

* 자율지표 (Y)

800상병 Σ 특정기관의 상병별 실적치 (Ci*Di)*Fi+(ci*di)*fi i=1개 상병	* 100 = Y 라 할때
800상병 Σ 분류그룹의 상병별 평균치 (Ai*Bi)*Fi+(ai*bi)*fi i=1개 상병

- 종합전문요양기관 : < Y 입원(2.5) + Y 외래(1) > / 3.5

- 종합병원 400병상 이상 : < Y 입원(2) + Y 외래(1) > / 3

- 종합병원 200-399병상, 한방병원 A군 : < Y입원(1.5) + Y외래(1) > / 2.5

- 병원급 이상, 한병병원 B군 : (Y 입원 + Y 외래) / 2

- 의원, 치과(병)의원, 한의원 : Y

6. 종합점수 산출방법

가. 자율지표 구간별 점수

- 종합병원이상 : 100% 초과부터 2.5%당 1점씩 가산

- 병원, 의원, 치과(병)의원, 한방병원, 한의원 : 100% 초과부터 115%미만 까지 1점, 115%이상부터 5% 당 1점씩 가산

분기점수 (증감점수)	자율지표구간
	종합병원이상	병원, 의원, 치과(병)의원, 한방병원, 한의원
1점 (-2)	100.0% 초과 - 102.5% 미만	100% 초과 - 115% 미만
2점 (-1)	102.5% 초과 - 105.0% 미만	115% 초과 - 120% 미만
3점 (0)	105.0% 초과 - 107.5% 미만	120% 초과 - 125% 미만
4점 (1)	107.5% 초과 - 110.0% 미만	125% 초과 - 130% 미만
5점 (2)	110.0% 초과 - 112.5% 미만	130% 초과 - 135% 미만
6점 (3)	112.5% 초과 - 115.0% 미만	135% 초과 - 140% 미만
7점 (4)	115.0% 초과 - 117.5% 미만	140% 초과 - 145% 미만
8점 (5)	117.5% 초과 - 120.0% 미만	145% 초과 - 150% 미만
9점 (6)	120.0% 초과 - 122.5% 미만	150% 초과 - 155% 미만
10점 (7)	122.5% 초과 - 125.0% 미만	155% 초과 - 160% 미만

나. 관리점수 산출방법

- 분기점수 : 한분기의 자율지표 점수

- 증감점수 : 분기점수에 3점을 감한 점수

분기점수	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
증감점수	-2	-1	0	1	2	3	4	5	6	7

- 누적점수 : 분기별 증감점수를 계속 누적시켜 합한 점수

(당해 증감점수와 당분기 이전 누적점수를 합한 점수)

- 종합점수 : 당해 분기점수와 당분기 이전 누적점수를 합한 점수

<예시>

기관명	구분	’06. 2/4	3/4	4/4	'07. 1/4	2/4	비고
XX의원	분기점수	7	-	6	-	4
	증감점수	4	-	3	-	1
	누적점수	4	-	7	-	8
	종합점수	7	-	10	-	11
	지도방법	1차 자율		2차 자율		현지조사

다만, 의료단체 현지지도는 1차 자율시정통보를 하였던 기관 중 종합점수가 11점 이상인 경우에 해당

- 자율시정통보 후 그 다음 분기는 자율시정(청구)기간이므로 지표는 산출하되, 종합점수 산출은 제외함

- 최초 시행분기의 누적점수는 증감점수로 함

7. 자율시정 통보대상기관 등

가. 1차 통보기관

- 자율시정통보를 하지 않은 기관 중 종합점수가 5점 이상인 기관

나. 2차 통보기관

- 1차 자율시정통보를 하였던 기관 중 종합점수가 7점 이상인 기관

다. 의료관련단체 현지지도기관

- 1차 자율시정통보를 하였던 기관 중 종합점수가 11점 이상인 기관

라. 현지조사 대상기관

- 2차 이상 자율시정통보를 하였던 기관 중 차기 자율지표 산출분기 종합점수가 11점 이상인 기관

마. 분기점수가 4점 미만인 경우

- 상기 나, 다, 라 항에 해당할지라도 통보 및 현지조사 대상기관에서 제외

바. 기 타

(1) 종합점수산출 제외기관

-- 비교분석 대상군별 전국 평균청구건수 또는 평균 청구 요양급여비용이 30%미만 청구기관

(2) 누적점수 해제기준

- 관리대상기관 : 1차 또는 2차 이상 자율시정통보기관

․관리대상기관이 2분기 연속 분기점수가 4점 미만일 경우

(시정통보 다음분기는 제외)

․관리대상기관이 12분기 연속 청구실적이 없는 경우(폐업 포함)

- 관리대상 이외의 기관

․2분기 연속 분기점수가 4점 미만인 경우

- 현지조사 실시기관

․현지조사를 실시한 기관에 대하여는 누적점수 해제 후 4분기 후부터 산출. 다만, 현지조사결과 양호하거나 부당비율이 경미하여 업무정지처분에서 제외되는 기관에 대하여는 누적점수 해제 후 8분기 후부터 산출

(3) 청구다빈도상병 및 평균 요양급여비용 산출시기

- 매분기별 산출

(4) 자율시정통보서 출력상병

- 종합전문요양기관, 종합병원, 병원 : 입원, 외래 각각 60개 상병

- 의원 : 20개 상병

- 치과(병)의원 : 20개 상병

- 한방(병)의원 : 입원, 외래 각각 20개 상병

(5) 자율시정대상 요양기관 연계관리

- 자율시정통보대상 요양기관의 동일 대표자가 시․도를 달리하여 동일한 종별로 재 개업한 경우 자율시정 종합점수 연계관리

(다만, 법인설립기관은 제외)

[붙임 4]

업무정지처분 및 과징금부과의 기준

1. 업무정지처분기준

가. 요양기관이 부당한 방법으로 보험자․가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다.

(단위 : 일)

월 평균 부당금액		부 당 비 율
의료기관, 약국 한국희귀의약품센터, 보건의료원	보건소 보건지소, 보건진료소	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
15만원 이상 - 25만원 미만	5만원 이상 - 8만원 미만	-	-	10	20	30
25만원 이상 - 40만원 미만	8만원 이상 - 14만원 미만	-	10	20	30	40
40만원 이상 - 80만원 미만	14만원 이상 - 20만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 - 320만원 미만	20만원 이상 - 40만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 -1,400만원 미만	40만원 이상 - 70만원 미만	30	40	50	60	70
1,400만원 이상 - 5,000만원 미만	70만원 이상 -100만원 미만	40	50	60	70	80
5,000만원 이상	100만원 이상	50	60	70	80	90

비고 : 1. 월 평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액) × 100으로 산출한다.

3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다.

4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산 하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다.

나. 요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장․보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부․방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담금 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 때에는 업무정지기간을 180일로 한다.

다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합산한 기간으로 한다.

2. 과징금부과기준

가. 과징금의 부과는 총부당금액의 5배로 한다. 다만, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다.

나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 보건복지부장관은 12월의 범위내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다. 다만, 과징금의 납부로 인하여 요양기관의 경영에 중대한 지장을 초래할 수 있다고 판단되는 경우에는 24월의 범위내에서 분할납부를 허용할 수 있다.

3. 가중처분

가. 법 제85조제1항․제2항의 규정에 의하여 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.

나. 가목의 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다.

	서 식 [서식 1호] 현지조사 의뢰기관 총괄표 [서식 2호] 현지조사 의뢰서 [서식 3호] 수진자별 세부 부당확인 내역 [서식 4호] 현지조사 의뢰기관 선정분석표

[서식 1호] 현지조사 의뢰기관 총괄표

(단위 : 원)

연번	현지조사 의뢰처	요양기호	요양기관명	부당 내용 (유형별건수)	조사의뢰 대상기간		총 부 당		행정처분대상여부				비고
					해당 진료월	개월수	건수	금액	월평균 부당건수	월평균 부당금액	심결요양급여비용 총액주1)	부당비율
1		11111111	000의원	1. 내원일수 증일청구 (7건) 2. 본인부담 과다징수 (7건)	200501～ 200502	2	14	500,000	7	250,000	40,000,000	1.3%
2
3
4
5
6
7

주1) 조사의뢰 대상월의 건강보험 심결요양급여비용 총액을 기재

[서식 2호] 현지조사 의뢰서

현지조사 의뢰서
<연번 : >			<지사명 : 지사 >
요양기관기호		명 칭
대표자 성명		주민번호
요양기관 소재지		전화번호	()
부당건수	건	부당금액	원
진료월 조사대상기간		부터 월까지 ( 개월간)
인지경위	◎
수진자조회 및 부당(혐의) 확인결과	◎
실사의뢰 사 유	◎
첨부자료

[서식 3호] 수진자별 세부 부당확인 내역

(단위 : 원)

연번	지사명	요양기호	요양기관명	수진자		진료개시일주2)	심결총진료비	심결공단부담금	심결본인부담금	부당(혐의)금액	비고
				성명	주민번호주1)
1	00지사	11111111	000의원	000	000000-0000000	20040101	54,650	33,650	21,000	12,700
2	00지사	11111111	000의원	000	000000-0000000
3
4
5
6
7
8
9
10

주1) 주민번호 입력은 숫자 14자리(-포함)로 기재

주2) 진료개시일은 숫자 8자리로 기재 - 연월일(20040101)

주3) 요양급여비용이 청구기준이 아닌 심사결정금액으로 관리되므로, 본인부담금 과다 등 심결 기준으로 작성하기 어려운 경우 청구 기준 금액으로 작성하되, 비고란에 '청구기준'으로 반드시 표기 바람

[서식 4호] 현지조사 의뢰기관 선정분석표

요양기관 현황	요양기관명				요양기호			개설일자
	소재지				전화번호		)	병상수/병실수	병상/병실
인력현황	대표자명			주민번호				면허번호 (전문의종별)	()
	기타 인력
요양급여비용 청구현황 ( 분기)	월평균 청구건수(건)	월평균 요양급여비용 총액(천원)	건당 급여비(원)			심사조정 건율/액율(%)		진료(자율)지표	자율시정통보
	입원: 외래:	입: 외:	입: 외:			입 : / 외 : /		-	-
조사의뢰 사유분석	조사 의뢰처 및 의뢰일자			( )
	1. 현지조사 의뢰 사유 ○ 부당확인월 ○ 추정부당건수 ○ 추정부당금액 등 명기 2. 요양급여비용 청구경향 및 기타 심사상 문제점 ○
심사평가원 의견

	참 고 요양기관현지조사 관련 법령

<참  고>

요양기관 현지조사 관련 법령

□ 국민건강보험법

제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰·검사

2. 약제·치료재료의 지급

3. 처치·수술 기타의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송

②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

③보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.

제40조(요양기관) ①요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관 등으로서 대통령령이 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.〈개정 2003.9.29〉

1. 의료법에 의하여 개설된 의료기관

2. 약사법에 의하여 등록된 약국

3. 약사법 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터

4. 지역보건법에 의한 보건소․보건의료원 및 보건지소

5. 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 의하여 설치된 보건진료소

②보건복지부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하여 필요한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 시설․장비․인력 및 진료과목 등 보건복지부령이 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정할 수 있다.

③제2항의 규정에 의하여 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정된 요양기관에 대하여는 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여절차 및 제42조의 규정에 의한 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다.

④제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관(이하ꡒ요양기관ꡓ이라 한다)은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.〈개정 2004.1.29〉

제41조 (비용의 일부부담) 제39조제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다

제42조 (요양급여비용의 산정 등) ①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.<개정 1999.12.31>

②제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다.

③제1항의 규정에 의한 계약은 계약기간의 만료일전 3월 이내에 체결하여야 하며, 그 기한내에 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다.

④제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다.

⑤공단의 이사장은 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조의 규정에 의한 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다.

⑥제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원은 공단의 이사장이 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에는, 이에 성실히 응하여야 한다.

⑦제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.<개정 1999.12.31>

제52조 (부당이득의 징수) ①공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.<개정 2002.12.18>

②제1항의 경우에 있어 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 공단은 이들에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다.

③제1항의 경우에 있어 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자(사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자가 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에 대하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다.

④제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급하여야 한다.

제83조 (자료의 제공) ①공단 및 심사평가원은 국가․지방자치단체․요양기관, 보험업법에 의한 보험사업자 및 보험료율산출기관 그 밖의 공공단체 등에 대하여 건강보험사업을 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다.〈개정 2003.7.29〉

②제1항의 규정에 의하여 자료의 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.〈개정 2003.7.29〉

③제1항의 규정에 의한 국가․지방자치단체․요양기관․보험업법에 의한 보험료율산출기관 그 밖의 공공단체가 공단 또는 심사평가원에 제공하는 자료에 대하여는 사용료․수수료 등을 면제한다.〈신설 2003.7.29〉

제84조 (보고와 검사) ①보건복지부장관은 사용자 또는 세대주에게 가입자의 이동·보수·소득 기타 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다.

②보건복지부장관은 요양기관(제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다.

③보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 당해 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다.

④제1항 내지 제3항의 경우에 소속공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다.

제85조 (과징금 등) ①보건복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.

1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때

2. 제84조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때

②보건복지부장관은 요양기관이 제1항제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

③제1항의 규정에 의하여 업무정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간중에는 요양급여를 행하지 못한다.

④제2항의 규정에 의하여 징수한 과징금은 다음 각호외의 용도로는 이를 사용할 수 없다.

1. 제43조제3항 본문의 규정에 의하여 보험자가 지급하는 요양급여비용에 필요한 자금의 지원

2. 응급의료에관한법률에 의한 응급의료기금에의 지원

⑤제4항의 규정에 의한 과징금의 용도별 지원규모·사용절차 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

⑥제2항의 규정에 의한 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수한다.

제95조 (벌칙) 제84조제2항의 규정에 위반하여 보고 또는 서류제출을 하지 아니한 자, 허위로 보고하거나 허위의 서류를 제출한 자 및 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다

제96조 (벌칙) 제40조제4항 또는 제44조제2항 전단의 규정에 위반한 자는 500만원 이하의 벌금에 처한다.

제97조 (양벌규정) 법인의 대표자, 법인이나 개인의 대리인·사용인 기타 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제94조 내지 제96조의 위반행위를 한 때에는 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에 대하여도 각 해당조의 벌금형을 과한다

□ 국민건강보험법시행령

제22조 (비용의 본인부담) ①법 제41조의 규정에 의한 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다. 이 경우 본인이 부담한 비용의 총액(별표 2 제3호의 규정에 의한 금액을 제외한다)이 6월간 300만원을 초과하는 경우에는 그 초과한 금액을 공단이 부담한다. <개정 2004.6.29>

②제1항의 규정에 의한 본인부담액은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 지불한다. 이 경우 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지부령이 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항외의 입원보증금등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니된다.

③공단은 가입자 또는 피부양자가 제1항 후단의 규정에 따라 공단이 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 지불한 경우에는 그 초과한 금액을 가입자 또는 피부양자에게 지급하여야 한다. <신설 2004.6.29>

제61조 (과징금등 행정처분기준) ①법 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다.

②과징금의 징수절차는 보건복지부령으로 정한다.

[별표 2]

요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담율 및 부담액

(제22조제1항관련)

1. 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담액은 다음 각목의 1에 해당하는 금액에 제3호의 규정에 의하여 산정한 금액을 합한 금액

가. 입원진료(나목중 보건복지부장관이 정하는 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우를 제외한다) 및 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 요양급여비용총액(제3호의 규정에 해당되는 비용은 제외한다. 이 호에서 같다)의 100분의 20

나. 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우

기관종별	소재지	요양급여비용 총액에 관한 조건	본 인 부 담 액
종합전문 요양기관	모든 지역		진찰료총액+(요양급여비용총액-진찰료총액)×50/100
종합병원	동지역		요양급여비용총액×50/100
	읍․면지역	요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우	요양급여비용총액×45/100
		요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우	보건복지부령이 정하는 금액
병원/치과병원/ 한방병원/요양병원	동지역		요양급여비용총액×40/100
	읍․면지역	요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우	요양급여비용총액×35/100
		요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우	보건복지부령이 정하는 금액
의원/치과의원/ 한의원/보건의료원/ 보건소/보건지소/ 보건진료소	모든 지역	요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우	요양급여비용총액×30/100
		요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우	보건복지부령이 정하는 금액

* 고가특수의료장비를 이용한 입원진료의 경우의 요양급여비용총액은 고가특수의료장비를 이용한 비용의 총액에 한함.

다. 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우

(1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 의하여 의약품을 조제받은 경우〔제1호 가목중 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 제외한다〕

(가) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 30

(나) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우에는 보건복지부령이 정하는 금액

(2) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 의하지 아니하고 의약품을 조제받은 경우(약사법 제21조제4항제1호에 해당하는 경우에 한한다)

(가) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 40

(나) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우에는 보건복지부령이 정하는 금액

2. 제1호의 규정에 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 받은 경우(동 질병군에 대하여 입원진료를 하고자 신청한 요양기관에서  입원진료를 받은 경우에 한한다)에는 다음 산식에 의하여 산정한 금액(제3호의 규정에 해당되는 비용을 제외한다)의 100분의 20에 해당하는 금액에 제3호의 규정에 의하여 보건복지부령이 정하는 요양급여의 항목에 해당하는 비용을 합한 금액. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여비용열외군인 경우에는 본문에서 산정한 금액에 동 고시에서 정한 금액의 100분의 20에 해당하는 금액을 합한 금액으로 한다. 이 경우 질병군별 상대가치점수, 고정비율 및 평균입원일수, 요양기관의 신청절차 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

〈질병군에 대한 본인부담금 산정의 산식〉

【｛질병군별 상대가치점수×고정비율｝＋｛질병군별 상대가치점수×(1-고정비율)×입원일수/질병군별 평균입원일수｝】×제24조제1항의 규정에 의하여 정하여진 상대가치점수의 점수당 단가

3. 법 제48조제3항의 규정에 의하여 급여가 제한되는 경우, 법 제49조제3호 및 제4호의 규정에 의하여 급여가 정지되는 경우, 보험재정에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우에는 보건복지부령이 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위안에서 보건복지부령이 정하는 금액

4. 제1호 및 제2호의 규정에 불구하고 자연분만에 대한 요양급여와 모자보건법 제2조제3호의 규정에 의한 신생아에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 본인이 부담할 비용을 면제한다. 다만, 제3호의 규정에 의하여 산정한 금액은 면제한다.

□ 국민건강보험법시행규칙

제9조 (외래진료 등의 경우 요양급여비용 총액에 관한 조건 등) ①외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우에 영 별표 2 제1호 나목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 3과 같다.

②약국 또는 한국희귀의약품센터를 이용한 경우에 영 별표 2 제1호 다목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 4와 같다. <개정 2001.6.30, 2004.3.30>

제10조 (요양급여비용의 본인부담) 영 별표 2 제3호의 규정에 의하여 본인이 요양급여비용을 부담하는 항목 및 부담률은 별표 5와 같다

제46조 (서류의 보존) ①요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 한 때에는 다음 각호의 서류를 당해 급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만,제3호의 서류 중 처방전은 요양급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다.<개정 2001.6.30, 2004.3.30, 2005.12.30>

1. 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서

2. 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류

3. 개인별 투약기록 및 처방전(약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에 한한다)

3의2. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

4. 제1호 내지 제3호 및 제3호의2의 서류 등을 디스켓·마그네틱테이프 등 전산기록장치에 의한 자기매체에 의하여 저장하고 있는 경우에는 동 자료

②사용자는 건강보험에 관한 서류를 3년간 보존하여야 한다. 다만, 가입자의 건강검진에 관한 서류는 산업안전보건법시행규칙 제107조의 규정에 의한 기간동안 보존하여야 한다.