2007년도 요양급여비용

가감지급 시범사업 추진계획(안)

추진 배경

1

○ 요양급여 적정성 평가결과에 따른 비용의 가감지급(이하 ‘가감지급’이라 함)은 국민건강보험법에 이미 명문화되어 있으나, 그간 미 실시로 가감지급 사업의 조속한 추진에 대한 대내외적 요구가 높아지고 있는 실정임

○ 이에 평가결과에 대한 가감지급을 위해 2005년 심포지엄을 개최한 바 있으며 이를 통해 주요국의 인센티브 사례와 가감지급 시범사업 도입방안에 대해 각계의 의견을 수렴한 바 있음

○ 평가결과를 다양하게 활용하고 있는 미국 등 선험국의 사례를 살펴보면 평가결과를 인센티브(Pay for Performance)에 연계하기까지는 평가에 대한 오랜 경험이 기초가 된 것을 알 수 있음. 이를 감안할 때 우리나라에서 평가결과를 가감지급에 연계하여 의료공급자의 의료행태를 변화시키기 위해서는 우리 실정에 맞는 평가항목을 선정하고 지표를 보완하며, 평가정보체계, 가감지급의 수준 및 보상방식 등 가감지급모형을 개발하는 등 충분한 준비기간이 필요

○ 이에 본 사업을 실시하기 전에 일부 서비스나 일부 요양기관에 대해 가감지급 시범사업을 우선 시행하고, 이를 통해 가감지급이 의료서비스의 질 향상 및 효율성을 도모하였는지를 평가하고 개선점을 보완하는 등 본 사업의 효과적 수행 기반을 조성할 필요가 있어 시범사업을 추진하고자 함

※ 법적근거 : 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행규칙 제11조

요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준(고시 제2001-50호)

추진 목적

2

○ 가감지급은 요양급여 적정성 평가 및 결과공개와 더불어 평가결과가 우수한 요양기관에 대해 경제적 인센티브(또는 낮은 기관에 디스인센티브)를 적용함으로써, 궁극적으로 건강보험(의료급여)으로 제공되는 의료서비스 질 개선을 통해 의료의 질 향상을 도모함으로써 효율적인 의료서비스 제공을 도모하고자 하는 것임

대상 항목

3

항목 선정기준

○ 그간의 평가 수행 항목 중에서 문제의 크기와 심각성, 실행가능성, 개선가능성, 사회적 영향 등을 고려하여 인센티브에 의해 의료공급자의 행태변화가 가능하다고 판단되는 항목을 선정

대상 항목

○ 급성심근경색증(AMI: Acute Myocardial Infarction), 제왕절개분만

▲ 급성심근경색증

∙고혈압 등 만성질환자가 증가하면서 심질환이 급증하고 있으며, 최근 10년 동안 사망률이 거의 두 배 가까이 증가하고 있는 질환(인구10만명당 사망률 1995년 13.1명에서 2005년 27.5명)

∙평가지표에 대한 임상적 타당성이 비교적 확립되어 있고, 미국 등 선진국의 질 평가영역에서 대표적 항목으로서 질 개선 효과가 큰 질환

∙2005년도 평가 시 진료의 질 문제가 있는 것으로 나타났고, 의료기관 간에도 진료 편차가 매우 큼

∙이는 선험국의 인센티브 사업에서 적용하고 있는 항목이라 가감지급모형 개발시 벤치마킹 용이

▲ 제왕절개분만

∙우리나라 제왕절개분만율은 WHO권고치인 5-15%보다 두 배 이상 높으며, OECD 국가 중 가장 높은 실정임(우리나라 제왕절개분만율 37.1% ,‘05년)

∙의료기관간 제왕절개분만율의 차이가 많아서, 정부차원에서도 제왕절개분만 감소를 위한 다각적 활동을 추진하고 있는 항목임

(‘05년 의료기관 간 제왕절개분만율 차이 : 4.8%-67.0%)

∙그간 4년에 걸쳐 자율적 개선을 위해 의료기관에 평가결과를 통보하고 명단을 공개한 바 있으나 제왕절개분만율의 감소 폭이 크지 않음

※ 종합병원이하 제왕절개분만 추구관리는 현행과 동일하게 수행

대상 기관

4

전체 요양기관 중 종합전문요양기관 우선 적용

선정 배경

∙종합전문요양기관은 우리나라 의료의 선도적 역할과 책임이 있는 기관임

- 요양기관 종별가산율 차등 지급에 따른 정책수행의 책임

- 종합전문요양기관 인정기준 고려(교육병원 지정 등)

∙조직과 정보시스템 등 행정 능력과 인프라가 상대적으로 우수

∙다른 어떤 종별보다 모든 평가에 충분한 경험이 축적되어 있음

평가지표 등 기준(안)

5

□ 평가지표(안)

☞ 급성심근경색증  : 붙임 1참조

※ 지표 보완

∙순환기학회로부터 전문가 추천받아 2006. 11월 회의체 구성

∙전문가회의를 통해 평가지표, 조사표 개발 중

☞ 제왕절개분만 : 붙임 1참조

※ 지표 보완

∙산분인과학회로부터 전문가 추천받아 2007. 3월 회의체 구성

∙제왕절개분만율의 위험도 보정시 위험요인 보완여부 검토(예정)

□ 평가방법

☞ 평가주기

○ 년도별로 3년에 걸쳐 평가

☞ 평가방법

○ 평가자료는 청구명세서와 의무기록에 근거한 요약자료 활용

- 자료 조사는 전산프로그램을 이용하여 웹으로 수집

○ 평가 방법은 시범사업(안) 마련 단계에서 결정

시범사업 기간

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전체 사업 기간 : 4년(2007년 ～ 2010년)

○ 2007년(초기년도) : 가감지급 시범사업 기반 구축 및 공표, 1차년도 평가착수

○ 2008년(1차, ‘07년 진료자료) : 가감지급 관련 기준년도

⇒ 가감지급 기준등급 및 가감률 설정․공개

○ 2009년(2차, ‘08년 진료자료) : 평가결과에 따른 가산 적용 및 개선 기회 제공

○ 2010년(3차, ‘09년 진료자료) : 평가결과에 따른 가산 및 감액 적용

년도별 사업 추진내용

7

2007년도 추진내용

⇒ 가감지급 시범사업 기반 구축 및 1차년도 평가 착수

- 가감지급 법규정 검토 및 개정 건의

- 평가지표 보완 및 자료항목, 중증도 보정 방법 보완개발

- 가감지급모형 개발

- 가감지급 기준 및 재원확보 등을 위한 시범사업 자문단 구성 운영

- 가감지급에 관한 공급자와 소비자 등 의견조사(설문조사)

- 시범사업(안) 공청회 ⇒ 시범사업(안)확정, 고시(안) 마련

- 가감지급 시범사업(안) 복지부 보고 및 승인, 요양기관 설명회

- 가감지급 시범사업 자료수집시스템 구축 및 요양기관 배포

- 1차년도 평가자료 수집 등 평가 착수(하반기)

2008년도 추진내용

- 1차년도 평가결과 요양기관 환류 및 공개

- 1차 평가결과에 따른 가감지급 관련 기준(등급 및 가․감률) 공개

2009년도 추진내용

⇒ 평가결과에 따른 가산 적용

- 2차년도 평가결과 상위 기관에 가산 지급

2010년도 추진내용

⇒ 평가결과에 따른 가산․감산 적용

- 3차년도 평가결과 상위 또는 질 향상기관에 가산 및 하위기관에 감액 적용

(모든 기관이 개선 노력을 한 결과, 기준년도의 하위등급 기준선을 넘는 경우는 디스인센티브가 발생되지 않을 수 있음)

※ 시범사업에 대한 효과분석 및 평가

시범사업 적용모델 검토

8

○ 가감지급 검토(안)은 평가결과에 따라 대상기관의 등급을 나누고, 일정구간의 상위등급 기관에 인센티브를, 낮은 기관에는 디스인센티브를 적용함으로써, 요양기관 간 질적 변이(Variation)를 줄이고 모든 의료기관의 질을 일정 수준이상 향상시키는 효과를 기대하는 모형임

○ 시범사업 대상기관의 수용성을 높이고, 전체적인 질 향상(요양기관 간의 질 차이 감소)을 유도하기 위하여 순차적인 도입을 고려함

- 시범사업 1차 년도는 평가결과에 따른 등급구분과 ‘가 및 감’ 대상의 기준을 공개

- 2차 년도는 평가결과가 우수한 상위등급 기관에 대해 인센티브(가산)를 지급  (디스인센티브 미적용)

- 3차 년도에는 평가결과가 우수한 상위등급 기관 또는 질 향상 기관에 대해 인센티브(가산)와 기준년도의 하위등급 기준선을 넘지 못하는 기관에 한해 디스인센티브(감액)를 적용함

○ 위 모형이외에도 평가항목별 특성에 따른 다양한 모형 검토 후 최종적으로 우리 실정에 맞는 모형 설계 예정

첨부)

1등급

2등급

3등급

4등급

5등급

1등급

2등급

3등급

4등급

5등급

1등급

2등급

3등급

4등급

5등급

+2%

인센티브 출발점

인센티브 지급:

2008년 자료로

재산정한 출발점

인센티브 지급:

2009년 자료로

재산정한 출발점

디스인센티브 출발점

-2%

1차년도

(2008년)

2차년도

(2009년)

3차년도

(2010년)

질 향상

질 향상

시범사업 적용 모델 검토(안) 예시

붙임2)

○ 예시(안)에 대한 설명

평가결과에 따라 등급을 나누고, 일정구간의 상위등급 또는 질 향상 기관에 경제적 인센티브를, 낮은 기관에는 디스인센티브를 적용함으로써 요양기관 간 질적 차이(Variation)를 줄이고, 모든 의료기관의 질을 일정수준 이상 향상시키는 효과를 기대하는 모형임

- 1차년도 : 평가결과에 따른 평가등급을 나누고, ‘가 및 감’ 대상의 기준을 공개

- 2차년도 : 평가결과 상위등급 기관에 인센티브 지급

- 3차년도 : 평가결과에 따라 상위 또는 질 향상기관에 인센티브 지급과 더불어 기준년도의 하위등급기준선을 넘지 못하는 하위기관에 한해 디스인센티브 적용.