붙임)

연번	제 목	page
1	악성종양환자에게 실시한 수액요법에 대하여	1 - 4
2	위 악성신생물 및 간내담관암종 상병으로 투여된 단백아미노산제제의 투여용량 및 간격에 대하여	5 - 7
3	좌심실비대 등 합병증이 동반된 말기 신부전 상병에 연일 투여한 네프라민(주)에 대하여	8 - 9

1. 악성종양환자에게 실시한 수액요법에 대하여

□ 청구내역

구분	A사례(남65세)	B사례(여/55세)	C사례(여/38세)
상병명	분문악성종양 뼈 및 골수속발성 악성신생물 폐 속발성 악성신생물외 다수	유방상외사분악성종양 간악성속발성신생물 간부전외 다수	위의중복병소악성종양 간속발성악성신생물 대장 및 직장속발성악성신생물 외 다수
주요청구내역	[주사료] 아미노푸신티피엔 1000cc □ 6 PPN(조제) 1□ 13 인트라리포즈주 1□ 6 10% 푸로아민 500cc 1□ 6 [방사선치료료] 다13다 고에너지방사선치료1□ 10	[주사료] 파미솔주 500cc 1□ 1 인트라리포즈주 1□ 1 PPN-PLUS(조제) 1□ 5	[주사료] PPN-PLUS(조제) 1□ 7 5-FU 250mg 1□ 3 , 500mg 1□ 3 씨스푸란 10mg 1□ 3, 50mg 1□ 3

□ 진료내역

A사례

10.9 C.C : Lt. posterior chest wall pain

For chemo Tx of known Advanced Gastric Ca with lung & bone meta

P/I : 본 64세 남환은 7년전 Hepatitis (B-viral), 3년전 L/C 진단받고 medication 받고 있던 환자로 금년 2월 EGD & Bx 상 AGC 진단받고 sacrum 1,2,3 에 bone meta & hematogenous lung meta 소견보여 sacrum에 RTx 15회 시행받았으며, Lt. posterior chest wall pain 있어 intercostal block 시행받은 후 본원에 chest Tx 위해 내원함.

plan : chemotherapy. pain control

body weight : 66.2kg

10.11 S : Rt. lat chest wall pain, nausea

O : CT □ multiple hematogenous lung meta

A : pain control 고려함.

10.14 S : slightly improved Lt. chest wall pain. constipation

O : WBBS 상 Lt. 6th∼8th rib에 somatic pain 있는 상태로 현재 MS contin 60mg 투여중이나 20mg 투여시 보다 많이 줄지도 못한 상태임.

P : RTx 진행하겠음.

10.18 S : fever sensation, Diarrhea, Lt. chest wall pain

O : hyperactive bowel sound. fever 38□

P : RTx start(3000cGy)

10.26 S : Slight improved mentality, 왼쪽 옆구리 너무 아파요.

O : fever 1차례 spiking 했으나 chest PA 상 newly develop 된 consolidation은 없으며 leucocytosis 없음. plt count 계속 낮아 아마 marrow infiltration있을 것으로 생각됨.

A : E. coli septisemaia, r/o SIADH

10.29-11.1  Intercostal Nerve Block 시행함.

11.2 continuous epidural block (CEB) 시행함.

11.3 CEB 시행후 증상호전되어 f/u 수일간 한후 퇴원예정으로 electrolyte imbalance 유의하여 관찰함.

- 약제투여내역

		10/14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	11/1	2	3	4
oral intake			0	200				300	200	750	900	500	300	500	900	1300	550	1300	800	300	1000	300	400
영양수액제	intralipos	1							1				1			1				1			1
	A-TPN			1				1			1				1							1
	PPN										1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
	PROAMINE			1						1				1	1		1				1
1일 수액제 투여열량(cal)		500		801				601	500	200	1142	541	641	741	801	1041	741	541	541	741	741	1141	1101
stool			4(D)	3(D)	3(D)			0	1	0	1	0	0	0	0	1	1	1	0	1	1	0	0
vomiting									1
T.protein											5.8		5.3	5.4	5.6	5.9	6.0	6.0	6.3	6.2	6.3
RTx						*	*	*	*	*			*	*	*	*	*	*

* 20% Intralipos 250cc : 500cal 10% proamine 500cc : 200cal  A-TPN : 601cal

T. protein : 6∼8g/dl, D : diarrhea, RTx : radiotherapy

** PPN 조성 : Carbogydrate 20% 600ml + 8.5 Freamine 250ml + □ = total 541 cal

B사례

- 진료내역

**이전 청구분**

10.7 C.C : poor oral intake

P/I : 본 55세 여환은 4년전 Breast Ca Rt. 진단후 Partial mastectomy with Rt. axillary LN dissection 받고 2년전 multiple liver metastasis로 12차례 FAC(5-FU, Doxorubicin, cyclophosphamide) Chemo Tx 받고 부분관해(PR) 판정됨.

1년전 CT상 Liver meta는 완전관해(CR) 상태에 fatty liver만 있어서 Tamoxifen복용하며 외래 f/u중 금년 8월부터 poor oral intake, nausea 있어서 further evaluation 위해 입원함.

Lab : OT /PT : 352/165, T. Bilirubin : 6.2, BUN/Cr :23/1.0, B/wt :70kg

10.8 U/A 상 protein 3+, Bilirubin : 3+, WBC 2+, OT/PT : 318/140

general edema 심한 상태로 albumin 2.3으로 2 bottle infusion 하고 liver pill사용하며 conservative care하겠고 U/A f/u, urine Cx 확인후 anti choice하겠음.

10.19 OT/PT : 13/15, T.Bilirubin : 0.6, BUN/Cr : 20.2/1.2

liver function은 호전되고 있으나 sputum양 증가되는 등 pulm. Sx은 더해가고 있음. Anti는 10.15부터 cefotiam 3g IV하고 있음.

10.26 S : insomnia(+), C/S(-/+), chest discomfort(+,-), abd discomfort(+)

O : OT/PT 138/31, T. Bilirubin 14.6

P : Hepatic failure 진행되고 있고 enlarged liver에 의해 stomach에 compress 가해 vomiting일어나고 있어 L-tube insertion 하려했으나 환자 강력히 거부해 시행 못하고 intermittent하게 paracentesis만 시행중임.

10.29 Sputum에서 candida Cx 되어 diflucan 사용함.

** 현 청구분 **

11.3 환자 pain & insomnia계속 호소하여 morphine투여하기로 함.

일단 CPR은 안하기로 한 상태로 hepatic failure더욱 진행되는 상황을 설명함.

11.5 점차 urine output 감소하고 BP 감소하는 추세에서 오후 1시5분 respiration hold 되고 pupil full dilatation, EKG flat, pulse 촉지 되지 않아 expire 선언함.

- 약제투여내역

구분		11/1	2	3	4	5
oral intake		NPO
영양수액제	20% intralipos			1
	PPN-P	1	1	2	1
	PAMISOL	1
1일 수액제 총투여 열량(cal)		510	390	890	390
stool		1	1	1	3(D)	1(D),1
vomiting		수회
Intake		2800	2150	2350	2200
Output		750	850(P:950)	580	300

C사례

- 진료내역

** 이전 청구분

10.13 C.C  known gastric cancer

P,I : 상기 38세된 여환은 평소 건강히 지냈으나 금년 7월부터 abd. discomfort 있었으며 10월 종합전문요양기관에서 Esophago Gastro Duodenoscopy with biopsy, abd-pelvic CT 시행후 stomach ca(signet ring cell ca) 진단받고 수술위해 입원함.

ROS : General weakness(+), B/wt : 48kg

10.19 Explo-lapa : liver invasion, esophagogastric junction, hepatic flexure T-colon invasion 으로 open & closure, Th catheter insertion & EPIC(MMC 100mg) 시행함.

** 현 청구분

11.1∼11.3 1st Intraperitoneal-FP(5-FU :500mg/□, CDDP : 40mg/m2) chemotherapy함.

11.7 퇴원함.

- 약제투여내역

구 분	11/1	2	3	4	5	6
oral intake(궤양3단계)		1150	850	1600	800	800
PPN-P infusion
IP-CTx (5-FU, CDDP)	1	1	1
1일 수액제 총투여 열량(cal)	390	390	390	390	390	390
stool	1	1	1	3(D)	1(D),1	1
Intake		10750(IP:3000)	10450(IP:3300)	3000	2800	2800
Output		9570(IP: 950)	11610(IP:1550)	5950	3450	1600+□
T.protein	6.8			6.9

* IP :Intraperitoneal chemotherapy

□ 참고

□ 고시 제2001-28호(2001.6.8) 단백아미노산제제의 요양급여기준

□ American Gastroenterological Association medical position statement: parenteral nutrition.

Gastroenterology 2001 Oct;121(4):966-9.

□ 관련 학회의견

□ 심의내용

암 환자에서의 영양수액요법(TPN)은 금식기간동안에는 영양수액제(TPN)를 매일 인정하고 그 외의 기간에는 주 3회 정도로 인정함. 다만 금식기간이 아닌 경우로서 주 3회 이상 투여한 건에 대하여는 사례별로 심사함.

[2001.6.29 진료심사평가위원회]

2. 위 악성신생물 및 간내담관암종 상병으로 투여된 단백아미노산제제의 투여용량 및 간격에 대하여

□ 청구내역

구분	A사례(M/56세)	B사례(F/73세)
상병명	위의 악성신생물 소장의 속발성 악성신생물	간내담관암종 간의속발성암, 협심증
주요청구내역	[주사료] 리포피드주사 10% 1□ 5 인트라리포즈주 20% 1□ 2 크레타민주 1□ 1 뉴트리플렉스페리40주 1□ 1, 2□ 4, 3□ 12 [처치및수술료] 자667 경피경간담즙배액술 □ 1 자4 산소흡입 1□ 2	[주사료] 알부민주 20% 100ml 1□ 2 토파뉴솔 10% 1□ 1 인트라리포즈 10% 1□ 2 피엔트윈주3호 1□ 60 □ 1□ 27인정 자4 산소흡입 1□ 42

□ 진료내역

A사례(남자/56세)

C.C : Jaundice

P.I : Known AGC(Advanced gastric ca) 환자로 FP #3 이후 jaundice, fever 주소로 내원함.

CT상 disease progression

Imp : AGC, Obstructive jaundice due to biliary metastasis s/p PTBD

입원후 경과

AGC 환자로 본원에서 7월 24일 open & close 및 palliative gastrojejunostomy시행후 chemotherapy(5FU + CDDP, 3차 시행)후 disease progression으로 obstructive jaundice 생김.

이에 대하여 PTBD 시행하였고 현재 oral intake poor 하여 IV nutritional support시행중임.

- 약제투여기록지 (체중 : 66.2kg)

구분	11/12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
뉴트리플렉스페리40							1	2	2	2	2	2
인트라리포즈
리포피드
크레타민				1
알부민								1	1			1
protein/albumin	5.6/2.8	2.1	2.3	2.6	4.9/2.5	2.6		5.0/2.5	2.5	2.7		5.8/2.9
oral intake		80	160	240	-	120	130	90	100	-	-	140
I/O (PTBD)		4152/3170	4304/4890	4740/4120	4500/ 1640	4050/3350	3180/2700	3090/ 2230	3700/3410	3500/3130	3500/3940	3740/ 3900

구분	24	25	26	27	28	29	30	12/1	2	3	4	5
뉴트리플렉스페리40	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3
인트라리포즈		1	1
리포피드			1			1	1		1	1
크레타민
알부민
protein/albumin							7.3/-
oral intake	50	50	-	50	80	190	150	20	140	100	-
I/O (PTBD)	3900/3450	3800/3170	4250/3450	3250/2980	3280/2800	3890/3630	3850/4390	3200/2980	3140/3560	3800/3560	3200/3090

B 사례(여자/73세)

C.C: abdominal distension for 4days, poor oral intake

PHx : High BP for 15yrs

전년 10.5 - 10.25 Cholangio carcinoma, High BP로 입원. 현재 가정간호사 care중임.

P.I : 내원 4일전 abdominal distension과 poor oral intake가 있고 dyspnea 증상이 있어 ER visit

IMP : Cholangiocarcinoma with liver meta. HBP

Progress :

12.14 Ascites tapping(yellowish : 4bottle)

12.28 Terminal care하고 있는 환자 상태 설명

1.5 보호자들이 Lab은 더 이상 하고 싶지 않다고 설명

1.20 Blood에서 S. aureus발견

2.1 Anti를 po로 바꾼 후 다시 fever발생

2.6 tachypnea 심해짐

2.10 Chest AP 상 Rt atelectasis 소견 있음.

2.13 Wanted discharge

구분	12/14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
PNT10	1	1	1		1	1	1	1	1	1	1	1	2	1	1	2	1
인트라리포즈
토파뉴솔
알부민					1				1
protein/albumin	6.8/2.8	6.5/2.8							6.3/2.7						6.3/3.0
oral intake	150	460	770	680	1020	880	850	1200	930	970	650	750	850	900	730	930	980
I/O	950/900	1950/ 1110	2970/1400	2080/2100	2680/3400	2947/2400	2794/2500	2825/2500	3150/ 2800	3017/3000	2836/2800	2800/2600	2880/2300	2890/2600	2880/2800	3090/2700	2460/2400

구분	31	1/1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
PNT10	1	1	1		1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
인트라리포즈
토파뉴솔
알부민
protein/albumin
oral intake	500	540	540	700	800	900	1200	600	800	1150	750	700	700	750	900	600	1250
I/O	2650/1750	2140/2200	2140/2300	2600/2600	2000/1500	2400/2200	3000/2400	2300/2100	2900/2000	2660/2500	2250/2000	2350/2400	2450/2200	2350/2200	2600/2000	2300/1900	2750/2000

구분	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
PNT10	1	1	1		1	1	1	1	1	1		2	1		1
인트라리포즈
토파뉴솔
알부민
protein/albumin								6.0/2.8
oral intake	850	1300	900	950	270	450	800	550	1350	900	800	600	710	650	600
I/O	1750/2400	2900/2700	1450/2000	2650/2350	1570/1500	1850/1800	2300/2000	1650/1600	2410/2600	2400/2400	1900/2400	2550/2000	2310/1600	3360/2100	1650/1500

구분	2/1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
PNT10	2	1	1			1	1	1	1	1	1	1	1
인트라리포즈			1								1
토파뉴솔						1
알부민
protein/albumin
oral intake	850	150	100	300	200	550	0	0	230	150	100	250	150
I/O	1840/ 950	1750/ 900	2500/ 1250	2200/ 630	850/ 900	3050/ 1300	2400/ 989	2290/ 598	2540/ 2040	2300/ 1335	2875/ 950	3200/ 1700

의사소견서 : Cachexia심하고 poor oral intake, malnutrition 있어 피엔트윈주(PNT10) 주입함.

□ 참고

□ 고시 제2001-28호(2001.6.8) 단백아미노산제제의 요양급여기준

□ American Gastroenterological Association medical position statement: parenteral nutrition.

Gastroenterology 2001 Oct;121(4):966-9.

□ 심의내용

위 악성신생물(Advanced gastric ca, biliary metastasis, A사례) 및 간내담관암종(Cholangiocarcinoma  liver meta, B사례) 상병에 경구섭취 부족하여 영양공급을 위해 단백아미노산제제(A사례:뉴트리플렉스페리40주, B사례:피엔트윈주3호)를 투여한 동 건은 경구 영양투여량 등을 고려하여 A사례는 매일 투여한 대로 인정하되 투여량은 1일 2병 인정하고, B사례는 주 3병으로 인정함.

[2003.1.20 진료심사평가위원회]

3. 좌심실비대 등 합병증이 동반된 말기 신부전 상병에 연일 투여한 네프라민(주)에 대하여

□ 청구내역

□ 상병명 : 말기 신질환, 악액질, 심실상성 빈맥, 허혈성 심장질환, 심방세동 및 조동, 병적골절을 동반한 골다공증

□ 주요청구내역

- 주사료

나독솔주사 1 □ 16

리코몬 3000 1□ 13

네프라민(주) 1□ 10

- 처치 및 수술료

자702 혈액투석 (1회당) 1□ 17

□ 진료내역

6년전 타병원 전원시 소견서상

IMP : Unstable Angina

Echo : concentric & eccentric LVH with mild LV dysfunction

Coronary Angio : no stenotic lumen

Angina의 증상은 Anemia에 의해 O2 supply 감소하고 concentric & eccentric LVH에 의한 산소 요구가 높아진 것에 의한 것으로 생각됨(약물요법으로 조절)

전년도 Echo :1. concentric LVH

2. LV systolic dysfunction

3. AS, AR

□ 동 건 관련 진료분

11.2 chest PA : decreased in size of heart & improvement of lung edema

Follow up chest PA revealed somewhat decreased heart size comparing with previous film.

Lab : T. Protein 7.1, Albumin 3.2, AST 15, ALT 12, Alk Phos 11, Cholesterol 96

BUN 49, Cr 6.9, Ca 8.1, P1.1, Na 137, K 4.9, Cl 108, Serum Iron 80, TIBC 205

Mg  3.2, ESR 39

11.9 Problem : slided down 후 sacrum에 pain 있음.(1주일전 수상)

Imp : contusion & abrasion on buttock

Plan : simple dressing

11.11 Problem : short run of PVC(premature ventricular contracture)

□ Nephramine 250mg 투여내역

네프라민주 투여일: 11/2, 4,6,7,9,11,12,14,16,17,19,21,23,25,28,30 (17일간 투여)

□ 참고

□ 고시 제2001-28호(2001.6.8) 단백아미노산제제의 요양급여기준

□ 심의내용

- 네프라민(주)는 전해질 이상의 교정, 대수술, 중증전신화상 환자 등에게 경구로 영양공급이 불충분하여 비경구적으로 영양공급이 필요한 경우에 요양급여를 인정(보건복지부 고시 제2001-28호, □01.6.8)하고 있음.

- 혈액투석을 17회 시행하는 동안 네프라민(주)를 계속 투여(1병/일 x 17)한 동 사례는 진료내역을 참조하여 볼 때 경구 영양공급의 불충분 등 환자상태에 대하여 확인되지 아니하며, 또한 영양상태에 대한 평가 없이 지속적으로 네프라민(주)를 투여함은 바람직하지 않다고 판단되므로 동 약제는 요양급여로 인정하지 아니함.

[2003.7.23 진료심사평가위원회]