*데일리팜 신년정책좌담회 녹취록(풀데이터)

/정리: 데일리팜 편집국

/참석자: 좌장 서울대보건대학원 양봉민 교수/패널 서울대간호대 김진현 교수, 대한약사회 신광식 보험이사, 건강사회를위한약사회 신형근 정책실장, 대웅제약 최운정 상무, 아스트라제네카 정연심 상무, 보건복지가족부 보험약제과 정영기 사무관

(녹취록에는 편의상 직책 없이 이름만 나열)

#0~20분

(좌장: 양봉민)

한참 논란의 대상이 되고 있고 중요한 정책 중 하나인 기등재약 목록정비 사업에 대한 정책좌담회를 마련해 준 데일리팜에 감사한다. 굉장히 민감한 사안이라는 게 실감이 가는 게 애초에 2주전에 하려고 계획했다가 계속 여러 가지 내용 그리고 참가자 문제로 딜레이가 되면서 오늘 이 시점까지 온 것 같다 그래서 더욱 조심스럽기도 하다 그래도 이 토론을 통해서 좀 더 발전적인 정책방안을 모색해보는 건설적인 의미를 담으려고 노력할 것 같다. 여섯분의 패널 참여자를 모셨다. 학계 의약계 제약 소비자단체 정부 여섯 분이다. 우선 학계에서는 서울대 간호대 김진현 교수, 의약계에서는 약사회 신광식 보험이사, 제약계에서는 대웅제약 최운정 상무, 다국적 제약사에서는 아스트라제네카 정연심 상무, 소비자·시민단체 참여자로 건강사회를위한약사회 신형근 실장, 복지부 보험약제과 정영기 사무관이 참석했습니다. 감사합니다. 이 분야에 전문적 지식을 가장 많이 갖춘 패널리스트로 판단한다. 좋은 토론이 될 것으로 기대한다.

기등재의약품 목록정비 사업안에 대한 소개는 생략하고, 첫번째 논의할 것이 시범사업이 마무리되기는 했지만 여러 가지 논란들이 있어왔다. 경우에 따라서는 불확실성이 커지는 시점도 있었던 것 같고 그러다가 정리돼어서 진행되고 애초 생각보다 훨씬더 기간이 길어져서 마무리가 되는 것 같다 시범사업에 대한 총괄적인 평가를 우리 나름대로 해보자는 것이 출발이 될 것 같다. 각 패널들의 의견을 간단히 요약해서 밝혀 달라.

먼저 패널의 말씀을 유도하는 끌어가는 측면에서 말씀드리자면 기등재약 평가사업은 사실은 2단계의 구조를 갖는 게 정상적인 구조다 외국에서 대개 근거위주로 평가하는 게 첫번째 단계고 두번째는 정책적 판단을 하는 게 두번째 단계로 돼 있다 외국에서는 각각의 단계에 해당하는 위원회를  별개로 두고 진행하기도 한다 우리나라는 급평위에서 두가지를 묶어서 근거위주의 평가를 하면서 동시에 정책적 판단까지 하는 구조로 돼있다 그러다보니 혼란스런 부분도 있었던 것 같다 그리고 또하나는 급여위원회의 구성자체가 이런 근거중심의 평가와 정책적 판단을 할 수 있는 구성으로 돼 있느냐도 한번쯤 얘기해 볼만한 사항이 아닌가 생각한다.

(최운정)

시범평가는 문자 그대로 시범평가였다. 본평가를 실시하기 전에 시범적인 평가를 통해 키(key) 스테이크홀더인 정부 업계 학계 그리고 의료소비자간의 일정부분의 공감을 도출해 내기 위한 과정이다. 본평가로 바로 넘어가기에는 경제성평가를 위한 데이터와 전문가 인프라의 부족, 그리고 어떻게 처음부터 합의된 일관성 있는 원칙을 적용할 것인가 등이 선결되어야 할 것으로 본다

사실 시범평가에 대한 제약업계의 입장은 이미 잘 알려져 있다.

업계 입장에서는 특히 시기적으로 환율 상승으로 인한 원가 압박 등 심각한 경제 여건으로 경영이 어려운 상황에서, 이런 상황에서는 주요 제품의 보험약가가 인하되거나 또는 급여제외는 회사의 생존이 걸린 문제이니만큼, 진행 과정과 결과에 대해 이렇게 논란이 많은 기등재의약품 목록정비 사업은 일정기간 유보해 주십사 하는 바람이다. 현 시점에서는 그것이 경기부양과 일자리 창출에 전력을 기울이고 있는 정부의 정책 방향과도 맞지 않을까 생각해 본다.

(김진현)

저는 시범평가가 당초에 수개월내에 완료될 것이라는 예상과 달리 업계의 반발도 있었고 일부 시행상의 그런 착오도 있었기 때문에 당초보다 시간이 상당히 지체된 점은 있지만 또 일부 시행착오는 있었지만 전체적으로는 성공적이었다고 생각한다 우선 시범평가의 큰 틀이 유지됐고 부분적으로 수정된 것은 있지만 약제비 관리대책의 기본원칙이나 목표는 크게 훼손되지 않았고 당초의 계획의 큰 틀은 유지됐다고 본다 일부 문제점도 있었고 시행착오도 있었지만 향후에 본평가 진행하는 데는 큰 문제가 없었다고 생각한다

(정연심)

결론부터 얘기한다면 잘되서 성공했다고 보기는 힘들지 않나 생각한다 시기상으로보면 1년 반 이상 소요되고 있는 거고 처음에는 6개월만에 끝내겠다고 했다. 1년 6개월 그리고 지금까지도 여전히 결정 안난 것은 그과정에서 여러가지 문제들이 많이 노출됐다는 이야기다 이는 사전에 충분한 준비나 여러가지 고려해야 할 요소에 대한 검토 없이 갑자기 시행된 측면이 없지 않아 있다 정책적인 시행면에 있어서 다시 검토해야 할 문제점을 노출했다

대표적으로 많은 문제가 노출된 절차상의 문제나 평가방법의 문제 등 많이 문제들이 노정됐었고 또하나는 전체적인 약제비를 절감해야 한다는 다중적인 제도를 발표했다는

그것들이 중복되다보니 전체적인 약가 매니지먼트 시스템들에 대한 검토가 없게 돼서 결국은 업계 반발을 초래하게 된 부분은 다시 되짚어서 검토해봐야 한다.

시범평가가 거기서 생길 수 있는 문제점을 미리 알아보고 향후에 반영한다는 목적을 감안하면 시범평가로서 의미는 있을 수 있다 그러나 노정된 문제점 고려하면 본평가로 바로 넘어가기에는 너무나 큰 문제들이 있기 때문에 더 깊은 고려 그리고 시범평가에 대한 총체적인 평가 뒤에 본평가로 가야된다는 결론에 이르게 된다.

(신광식)

대한약사회는 소비자냐 공급자냐 이런 구분했을 때 중간자적 입장. 크게 봤을 때는 산업육성을 같이 고민하고 걱정하는 사회적 영역에 속한다고 본다. 그런 측면에서 보면 제약산업을 제도가 제약산업을 억누르고 제한하는 데 목적을 두지 않고 궁극적으로는 소비자의 이익일 뿐더러 제약산업의 이익 건전한 산업의 발전에 닿아줘야 한다고 생각한다 그러면 무엇이 중요할까 가격을 약의 가치 효용성과 일치시키는 것 그간에 일치시키지 않았던 것들이 사실은 제약사의 이익을 주게 되더라도 오히려 건전한 발전에는 저해가 됐다 그래서

가격과 가치를 일치되지 않은 상태에서 죽 이어져 온 것을 일치시키려는 노력이

새로운 시도가 몇년전부터 이뤄져 왔다 바로 경제적인 척도를 이용하는 것다 이 것이 다는 아니라고 본다 경제적 척도를 이용하는 데 이 것이 부분적으로 진행되다 보니 새로운 약이 들어왔을 때 기존의 약과 경제적 측면에서 무게를 재는 방법으로 하다보니까 비교하는 대상에 따라서 신약의 가격이 비교대상과는 형평성이 맞을 수 있지만 전체 리스트 안에서 형평성에 맞지 않게 됐다 그러다 보니 전체 테이블 안에 있는 약의 리스트 상에서는

가치와 가격의 괴리현상이 있다 그것을 한번도 해소한 기전이 없었다

기등재 정비의 중요한 의미는 이제는 한 바운더리에 있는 약을 전부놓고 같이 일괄비교하겠다는 것 지금까지는 한번도 없었다 가격과 가치간의 괴리를 해소하고 약의 가격이 가치에 근접할 수 있도록 하는 글로벌한 형평성을 진작시키는 의미가 있기 때문에 의미가 있다 제약산업에 궁극적으로는 발전에 중요한 기초를 만드는 과정이다 시범사업에 진행된 결과가 여러가지 만족하지 못하는 내용도 있겠지만 그 것이 시범사업이고 문제를 드러내는 것이었으면 되겠다 그 것으로 진행하면 된다 지금 그 것을 중단해야 한다거나 잘못됐다고 하는 것은 이런 것은 아니지 않느냐 진행시켜야 하는 과정에 있는 것 아닌가 생각한다.

(신형근)

결론부터 말하면 시범평가에서 나타난 문제점이나 개선방안을 보완해서 시급히 본평가를 진행해서 기등재약 평가를 복지부가 애초에 약속한 데로 해당연도까지 마치는 것을 목표로 해야 한다고 본다

보완할 점은 세가지 정도. 첫째는 목록정비 수준을 어떻게 가져갈 것인가. 고지혈증의 경우 가격인하에 포인트 맞췄는데 가격인하로 할거냐 아니면 외국처럼 목록정비까지 할거냐 입장정리해야.

둘째는 고지혈증은 경제성평가라는 단일한 잣대로 가격까지 결정했는데, 경제성평가가 급여판단 이후 가격까지 결정하느냐에 대한 논란이 있는 데 이 부분에 대한 고려가 있어야 할 것 같다.

급여평가위원회 구성문제. 이부분도 이번 평가과정에서 문제점이 나타났다고 보는데 이런 부분들 보완해서 본평가를 진행해야 한다고 본다.

#20~40분

(정영기)

07년 4월부터 기등재약 목록정비 시범사업을 실시했다. 2년에 가까운 기간동안 시범사업 평가를 진행해오면서 그동안 공개토론회를 비롯해서 제약회사 대상 설명회, 전문가 대상는 워크샵, 자문 등 30여 차례에 걸쳐서 자문을 구했다. 이러한 과정에서 경제성평가 기준 및 방법 이러한 내용적인 측면뿐만 아니라 평가과정에 대해서도 최대한 투명하고 공정한 방식으로 신중하게 추진을 하려고 노력했다. 그렇게 진행하다보니 당초계획보다 기간이 상당부분 지연된 부분이 있지만 이를 통해서 경제성평가가 가진 한계 문제점을 충분히 파악할 수 있었고 이런 것들이 시범평가의 근본취지가 아닌가 생각한다. 시범평가의 전반적인 것과 관련해 전문가 자문회의를 거쳤는데, 시범평가의 기준및 방법 등은 전반적으로 타당하다는 자문결과가 있다. 다만 아쉬움이 있다면 평가를 진행하는 과정에서 제약사의 의견수렴이 초기단계부터 충분히 이뤄졌어야 되는데 초기단계에서 조금은 소홀했던 것이 사실인 것 같다. 이러한 문제점들은 본평가를 수행하는 과정에서 충분히 반영해 합리적으로 추진하도록 하겠다.

(김진현)

당초 6개월 안에 하기로 했던 것이 2년 정도 이상으로 지연이됐는데 지켜보면서 절차적 공정성 민주성도 굉장히 중요하고 처음에 있어 심평원이나 정부가 게을리했다고 보지는 않는다. 오히려 너무 거기에 신경쓰다보니까 일정이 시간만 지체되는. 정책집행도 국민과 약속인데 절차적 과정을 너무 공급자 제약사 입장을 어떻게 보면은 개별회사의 입장까지 전부다 들어주다보니까 약간은 지나치지 않았나 오히려 국민입장에서 보면 절차적 과정을 워낙 민감한 문제다보니까 그렇겠지만 그 점을 감안하더라도 너무 시간, 정책 스케줄을 생각하지 않고 시간이 지체된 면이 있었던 것 같고 제약업계에서도 소비자의 이익이나 신광식 위원님께서 제약산업 발전 건강보험제도의 발전을 위해 어떤 것이 좋을 지 좋은 말씀 해주셨는데 무조건 높은 가격을 유지하는 것이 해결책은 아니라고 본다. 소비자에게도 이익이 돼야하고 더 좋은 약을 더 싸게 공급해야 되고 국내 제약산업의 경쟁력도 발전시켜야 되고 단순히 리베이트에 의존하는 이런 회사 정말 사라져야 된다고 본다. 국제 경쟁력을 갖출 수 있는 회사로 키워야 되고 건강보험 제도의 발전에 기여를 해야 된다는 측면을 생각해보면 그 해답이 고가격정책은 아니라고 본다. 경쟁이 살아 숨 쉴 수 있으면 그야말로 더 좋은 제품을 더 싸게 공급할 수 있는 제품이 시장에서 오히려 확대될 수 있는 이런 환경을 갖춰야 하는데 그런 점에서 본다면 정부의 이런 정책은 굉장히 필요한 정책이고 어떻게 보면 건강보험제도에서 가장 핵심적이고 개혁적인 정책이라고 생각한다.

(정연심)

사무관께서 시범평가에서는 초기 제약회사 의견을 들을 수 없는 게 단점이었다 향후 보완하겠다는 말씀은 굉장히 반가운 말씀이고 감사한다. 근데 제가 한 가지 제약사가 항상 고가정책을 추구하는 것이 아니라는 거 이 과정에서 1년 6개월이 걸리고 2년 가까이 근접하고 있는 것들이 제약회사의 이야기를 많이 들어서 조금 휩쓸려서 지연됐다는 부분에 대해서는 동의하기 힘든 부분인 것 같아요. 회사에서 일관적으로 말씀드리는 게 일관성과 투명성, 거기에 한가지 더 덧붙이고 싶은 게 근거중심 또는 합리성이라는 단어다. 합리성의 결여 누구도 동의하고 모두가 동의할 수 없는 여러가지 평가기준이라던지 방법상의 문제에 의해서 1년반 또는 그 이상으로 지연된 것이지 회사 또는 일부 다른 의견을 들어주는 거에 시간이 소요됐다고 생각하지 않는다. 이 부분에 대해서는 명확한 이해가 있어야 된다. 복지부측에서 원하는 부분은 파일럿은 파일럿이라고 본다면 거기에 노정돼 있는 문제점들이 충분히 검토해서 반대를 하는 것이 아니라 현실적으로 보완할 수 있는 방법들을 충분히 검토한 다음에  시행해도 늦지 않지 않겠나 생각하고 있다. 그래야 바람직한 방향으로 같이 나갈 수 있는 방법이기 때문이다.

(정영기)

일정지연에 대해 추가적인 설명이 필요할 것 같다. 잘 아시겠지만 기등재약에 대해 경제성평가를 통해 정비하는 정책은 아마 세계적으로 우리나라가 선두권에 있는 제도다. 선진국의 선례도 찾아보기 힘들구. 그러다보니까 제도를 이끌어 가면서 신중에 신중을 기할 수 밖에 없는 상황이다. 당초 계획에 맞춰 일정에 쫓겨 마무리 짓는 것 보다는 이 제도가 단기간내  몇년 내 끝낼 것도 아니고 앞으로 지속가능하게 합리적으로 제도를 세팅한다는 차원에서 신중하게 공정하게 민주적으로 추진을 하겠다는 것이 정부방침이었다. 그러다 보니 지연이 된 거다. 이것은 시범평가고 시범평가 목적이 이 사업과 관련된 문제점을 충분히 도출하고 그다음에 진짜로 본평가를 하는데 있어서 어떻게 하면 초석이 돼서 본평가를 합리적이고 바람직하게 빌딩할 것이냐가 기본목표기 때문에 그것에 맞춰 신중하게 업무를 추진했고 다소 지연된 점이 있다는 거, 그래서 의도적으로 지연한 것은 아니라는 것 거기에 ‘밸유’를 더 둬야한다고 생각한다.

(신형근)

시민단체쪽에서 불만족스러운 것은 작년도에 5월부터 제약사를 상대로 몇 번의 공개토론회와 설명회를 가진 것으로 알고 있다. 그러면서 어쨌든 말씀하신 것처럼 투명하게 명확하게 하기 위해서 가져갔는데 시민단체 쪽에서는 계속해서 쌓이면 재정의 문제점이 있으니까 우리의견을 들어 달라에는 반응은 안한 것 같다. 우리를 대상으로 토론회를 한다던지 설명회를 한다던지 우리도 하나의 당사자니까 이런 노력은 없었다고 본다. 이런 부분들은 본평가에서 우리를 주체로서 인정하고 상대했으면 어떨까 생각한다.

(좌장)

이전의 진행과정에서 더 이상의 논란은 의미가 없을 것 같다. 어떻게 진행되느냐가 필요한 논의같다. 두번째 안을 짚어보겠다. 보면 시범사업을 진행하는 과정에서 게임의 ‘룰’이 변한게 있다. 1차평가지표에서 선별이 안될때는 2차평가지표로 간다. 성분별 동일인하율에서 품목별 인하율로 간다던지 이런 변화가 있어왔다. 그렇게 되기까지 많은 생각들과 토론 고민들이 있었던 것 같다. 또 하나는 평가결과를 반영해서 약가인하 할 경우에 급여목록을 유지하느냐 마느냐 이런 부분에 대한 대안으로서 급여를 일단 삭제한 후에 재등재하는 안이 일부에서 제기 되고 있다. 그동안 바뀐 게임 ‘룰’에 대해 말씀 부탁한다.

(김진현)

시범사업의 과정에서 몇가지 변동된 것이 있었는데 우선 지표선택에서 1차지표가 적용이 곤란할 경우에 2차지표로 선택한 것은 합리성과 구체적 타당성이라는 두가지 기준에서 결국은 행정적으로는 구체적 타당성과 형평성 이러한 지표가 더 설득력 있지 않았나 결과적으로 그렇게 생각한다. 1차지표가 이상적이기는 하지만 그것을 적용하기에는 이론적으로 논의할 수 있고 학문적으로는 논의할 수 있지만 정책을 집행하는 행정지표로서는 부족한 면이 있지 않았겠냐 하고 그것은 시범평가에서 얻은 좋은 교훈이라고 본다. 행정적으로는 2차지표로 평가했던 것은 나름대로 적절한 선택이었다고 생각이 들고 당초 성분별 동일 인하율에서 품목별로 인하율을 적용하는 것으로 바꾼 것은 당초부터 이렇게 해야 한다고 개인적으로 생각했기 때문에 이러한 결정은 합리적이라고 생각된다. 왜나하면 가격의 적용은 개별회사 개별제품별로 적용받는 것이지 성분별로 적용받은 가격이 특정회사 특정제품에 적용이 되는 것이 아니기 때문에 같은 성분군 내에 다른 회사의 높은 가격 때문에 나의 제품이 낮음에도 불구하고 인하돼야한다는 것은 굉장히 불합리하고 상식에도 어긋나는 것이고 법적으로 문제가 될 것 같기도 하고 해서 품목별로 적용하는 것은 원래 기등재약 목록정비 취지에도 맞고 경제성평가 취지에도 맞고 해서 저는 본평가가 시행되기 이전에 품목별 적용으로 수정된 것은 합리적인 선택이라고 생각하고 마지막으로 평가결과를 반영해서 약가를 인하할 경우에 급여목록을 유지하는 것은 사실은 제약회사의 입장을 고려해서 제약회사나 또 그 약을 먹는 소비자, 또 약을 처방하는 의사 이런 사람들의 사실은 입장을 배려한 정책인데 오히려 그런 공급자들이나 소비자들의 불편이 없도록 입장을 배려한다고 해서 다소 융통성 있게 도입한 방식이 오히려 정책에 대한 불만소지, 원인으로 작용한 아이러니한 상황인데 만약에 이런 불만이, 분란의 소지가 있다면 차라리 원칙대로 비급여로 목록에서 삭제하고 그다음은 제약사 선택에 맡기는 게 차라리 낫지 않겠냐 생각한다.

(정연심)

어떤 사업에 있어서 원칙이 처음에 세웠다고 해서 불변으로 갈수는 없다고 생각한다. 그렇지만 그것도 변할 수 있는 한도가 있는것 같다. 대원칙이 변화가 되서는 예측가능성이 떨어지는 것이기 때문에 그것은 바뀌어서는 안된다고 생각을 하고 그런 측면에서 시범평가에 큰 문제점이 있다고 생각한다. 첫번째 1차, 2차 평가지표에 관한 부분 그것은 사무관님이 말씀하셨듯이 처음에 대원칙에 대한 합의가 없이 이뤄졌기 때문에 그것도 일관성 없이 변질돼 있는 부분이 있는 것 같고. 개인적으로는 전체적으로 생존기간 연장 아웃컴 데이터의 필요성에 대해서는 의문의 여지가 없다. 그런데 임상적인 관점이 충분히 논의가 됐었더라면 하는 아쉬움이 남아있다. 같은 원칙에 있어서 성분별품목별 어느게 좋으냐 전부다 개인별로 생각은 틀릴 수 있을 것 같은데 그치만 대원칙에 대한 변화가 마지막에 이뤄졌다는 것은 큰 문제가 될 수 있을 것 같다. 이 변화에 의해 약간 이득을 보는 회사도 있을 수 있고 갑자기 폭탄 맞은 인하율을 받게 되는 회사도 있었을 것이다. 입장차이에 따라 찬반이 나뉠수는 있지만 저는 문제제기를 하고 싶은게 이런 큰 원칙은 변할수 없는 원칙이기 때문에 초기 분명하게 정립이 됐으면 일관되게 유지가 됐어야 한다는 게 저의 생각이다. 이부분은 충분한 반영이 이뤄져야할 것으로 본다. 또하나 마지막 질문 급여 목록유지를 하고 인하를 하냐 아니면 빼고 나중에 다시 재신청을 하냐에 대해서는 근본적인 질문을 던지고 싶다. 논의과정에서도 계속 의문이 든 부분이었는데 기등재약 재평가를 통해 정부에서 얻고자 하는 것이 무엇인가에 대한 의문이 계속 들고 있다. 우리가 직접 질문을 던진적도 있다. 제일 처음 제도설명할 때는 우리가 2만 개되는 급여품목이 너무 많기 때문에 정비를 하겠다고 분명히 들었다. 그런데 그 이후에는 목적자체가 바꼈다는 거다. 이게 수를 줄이겠다는거냐 아니면 가격을 깎아서 재정을 절감하겠다는 거냐에 대한 원칙부분도 계속 흔들렸기 때문에 이 부분도 기등재 시범평가를 마무리하는 시점에서 다시 한번 살펴봐야 될 부분이다 그리고 꼭 덧붙여 검토해줘야 할 부분이 저희는 사실 모두 급여가 안되면 시장이 없는 전국민 의료보험체제하에 있다. 여기서 어떤 품목을 목록에서 뺀다는 것은 회복할 수 없는 손실을 회사에 입히게 되는 거다. 그런 결정들은 쉽게 이뤄질 수 없는 것이다. 만약 3개월 급여에서 빠졌다면 그 제품의 생사를 가를 수 있는 큰 영향을 미칠 수 있기 때문에 쉽게 결정할 부분은 아니라고 생각한다.

#40~60분

(정연심)

이질문과 관련해서는 저는 근본적인 질문을 던지고 싶다

논의의 과정에서 계속 의문이 든 부분인데 기등재 재평가를 통해 정부에서 얻고자 하는 것이 무엇인가 하는 질문이 계속 든다 저희들이 질문을 던진적도 있다.

맨 처음 제도를 설명할 때는 2만개 되는 급여품목이 너무 많기 때문에 정비를 하겠다고 분명히 들었다.

그 이후에 목적자체가 바뀌었다. 수를 줄이는 거냐 가격을 깎아서 전체적인 재정을 절감하겠다는 거냐 원칙에 대한 부분도 계속 흔들렸기 때문에 이 부분도 기등재 시범평가를 마무리 하면서 다시 한번 살펴봐야 하지 않나

꼭 검토해주셔야 할 부분이 있는데 우리는 사실 모두 급여가 안되면 시장이 없는 전국민 의료보험체제하에 있다. 여기서 어떤 품목을 목록에서 뺀다는 것은 그 회사에는 회복할 수 없는 손실을 입히는 거다. 그래서 그런 결정들은 쉽게 이뤄져서는 안된다. 예를 들어 3개월 시장에서 빠지면 그 제품의 생사에 영향을 미치기 때문에 쉽게 결정해서는 안된다.

(좌장)

네 역시 시각차가 존재하는 것은 부인하기 어려운 것 같다. 이렇게 보자 3000개 약을 급여에 유지하면서 의료보장제도 유지하는 나라가 꽤 많다 우리가 만 오천개가 있다면 우리는 만 이천개가 더 있다는 거다. 이는 어떤 의미에서는 혜택을 보고 있는 걸로 볼 수 있다. 관점에 따라 다른 얘기를 할 수 있지 않나 생각이 든다.

(정연심)

그러기 때문에 인과관계 규명이 명확하게 되지 않을까 싶다. 지금 제품수가 많은 이유가 어디에 있을까 내 기억으로는 오삼 대책 약제비적정화가 나왔을때 목록정비 이전에 목록수는 이만개. 기등재재평가를 하고 있는 스웨덴의 경우 삼천개 정도 된다. 그렇다면 제약산업 구조자체가 스웨덴이랑 우리가 같으냐 또는 사회보장제도가 같냐를 봐야 한다. 거기는 제네릭 회사는 열다섯개 이하. 제네릭 제품도 극히 소수. 그런 나라랑 우리나라랑 품목수를 단순비교를 한다는 것은 원인에 대한 분석의 에러를 범할수 있는거기 때문에 그점에 대해 깊이 검토를 해봐주셨으면 합니다.

(신광식)

시범평가는 굉장히 비교적 쉬운 주제 바운더리를 대상으로 진행됐다고 생각한다. 앞으로 진행시킬 거는 지금 드러나는 것보다 더 복잡해질거라 생각. 어떻게 해야할지 생각하면 머리가 아프다. 지금 의제를 주시면서 2차평가지표를 말씀하셨지만 그거는 임상적 유용성에 대한 거다. 임상적 유용성뿐만 아니라 앞으로는 약의 성격이 달라지면 부작용 측면도 중요하게 평가해야 하는 것이 나온다. 특히 대상이 달라졌을 때, 대상 환자수가 많이 차이가 났을 때 과연 같이 비교할 수 있는가 그런거는 점점 어려워진다고 생각한다.‘

그래서 이거는 굉장히 복잡한 세분화와 복잡한 룰을 구축해서 그것에 의거, 평가를 해나가야 할텐데 지금보다 훨씬 더 복잡하게 이론이 제기가 될 가능성이 있다고 생각이 든다.

기본적으로 시범평가를 할 때 진행하신 분들에 대한 신뢰를 갖고 있다.

이번 문제는 기본적으로는 신뢰를 통해 해결해야 할 문제라 생각이 든다. 그분들이 어떤 사실관계에 충실하고 학술적 근거를 충실히 형성해나가는 과정에서 모든 관계 참여되는 분들이 협조적인 입장으로 가지 않으면 가기가 참 어려울 것이다고 생각. 저는 앞으로 그런 부분들에 대해 여기 계신분들이 서로 일이 잘 진행이 되는 방향으로 돼야. 우린 큰 의미의 동업자이기 때문에 생각을 같이 해주시는 부분이 필요하지 않을까 생각.

목록을 정비하자는 것인데 가격을 인하하게 되는 이런 문제가 분명히 있다고 생각한다 근데 지금 상태에서는 이거를 갑자기 급여에서 삭제를 한다 이런거에 대해서 굉장히 크게 받아들이는부분도 이해가 된다. 그문제에 대해서는 현재 시범사업이 일종의 완결된 부분은 아니지만 요런상태로 진행이 된다면 나중에는 전체적으로 모든 사업이 진행된 마지막 단계에서 낙이닝을 통해서 이익과 손실을 제약회사간 주고받는 방식으로 해서 목록을 축소하는 것이 방법이 될 수 있지 않을까 생각이 든다. 이런걸 왜 꼭 해야 하는지를 제약회사 입장에서 보면 가격이 내려간다든지 목록에서 삭제된다면 제약사에서 큰 손실이 된다. 제도라는게 제약사에 손실만 주는 상황이 된다. 궁극적으로 제도가 제약사에 손실뿐만 아니라 이익도 줘야 한다고 생각한다. 이익은 한 회사에서 지금처럼 다품목의 생산용량을 분산시키고 판촉을 하는 과정에서 소품목을 집중적으로 대량생산해서 규모의 경제, 효율성을 증가시켜서 비용절감을 하고 이러한 부분에서 이익을 얻고 그렇게 됐을때는 궁극적으로 공급자의 입장이 의사나 약사 등 소비자에 대해 공급자의 입장이 강화될 것으로 생각된다. 특허가 살아있는 오리지널은 공급자의 위치가 강하다. 경쟁이 심한 제네릭은 소비자의 권한이 강하다. 그래서 이것이 정비가 됐을 때는 경쟁력있는 가격을 갖추기 위해 제약사는 경쟁을 할 것이고 일단 리스트에 들어가게 된다면 어느정도 독점적 공급자로서의 지위강화 그것이 가능할 것으로 본다. 그렇게 되면 지금 여러 문제가 되고 있는 공급과정에서의 투명성도 증대가 될 수도 있고 제약사도 얻는 이득이 분명이 생긴다. 그런 이득이 생기는 단계에 가서 같이 막이닝을 통해서 어느 분에서는 어떤 확장을 하고 이런식의 이익을 얻고 이런 과정은 그때 가서 할 수 있지 않느냐 생각이 든다.

(좌장)

신이사님께서는 크게 보는 것 같다. 앞서도 제약산업의 발전 측면에서 지적을 해줬고 지금도 그런 생각이 깔려 있는 것 같다. 어떤 의미에서는 이 정책이 시행되는 게 제약산업의 재편, 경쟁력을 키울 수 있는 과정으로 작용하지 않을까하는 의미로 이해된다.

(신형근)

먼저 원칙적으로 얘기한다면 기등재약 목록정비라는 부분이 기존에 앞으로 약제비적정화 방안 이후에 나왔던 약들은 이미 경제성평가나 약가협상을 거쳤다. 그래서 이러한 약들은 기득권을 받았다 이부분에 대한 정비가 필요하다. 이는 제약업계는 인정안하겠지만 이는 기존에 나왔던 약가제도가 합리적이지 않았다는 전제를 깔고 있다. 때문에 기등재약 목록정비는 당연히 진행이 돼야 한다. 가급적이면 새로 도입되는 제도의 틀에 맞게 진행돼야 한다는 것을 강조하고 싶다.

개인적으로는 이번 평가에서 나왔던 부분이 단순하게 가격을 평가해서 상대적으로 경제성 있는 약을 기준으로 가격을 맞추면 큰 무리는 없겠다 생각하는 부분도 있었는데 여러 논란을 보면 가격 인하라는 부분이 쉽지 않은 문제고 그런 부분들이 사실상 맨 나중에 가서 정책적인 부분이 개입될 수밖에 없는데 요러한 부분들이 어떤 근거를 가지고 싸우다보니 문제점이 많았던거 같다. 약제급여평가위에서 그런 논란이 많은데 약제급여평가위 성격이 급여여부를 판단하는데 가격까지 결정하다보니 정치적인 부담이 많았다 생각이 든다. 급여평가위에서 가격까지 정하는 부분이 맞느냐 의심이 든다. 그렇게 따진다면 프로세스를 급여평가위에서 상대적인 경제성 평가가 있는 약이 이거고 또는 나머지는 아니다라고 자료를 취합해서 새로운 위원회나 공단에서 가격협상을 따로 하든지 아니면 급여를 주면서 어떤 프로세스를 갖던지 요런 부분이 필요하지 않을까 생각이 들었다.

다른 사람(양봉민?)

그말씀하시니까 생각이 나는게 일전에 건보공단 이사장이 언급하신걸로 생각이 난다 구체적으로 어느정도 논의가 됐는지 잘 모르겠지만 지금이 신약의 가격협상이 공단에서 이뤄지기 때문에 심평원 급여위원회는 급여여부만 결정하고 약효 유효성이나 안전성을 근거로, 일단 가격에 대한 협상권을 공단에 넘겨주고 공단이 가격에 관한 신약이나 기등재약의 새로운 가격을 끌어내는 역할을 부여하자 그렇게 얘기가 가능할거 같다 우리가 검토해볼수 있는 대안은 될 거같다 어느정도 합리적이냐 실제로 실현가능성이 있느냐는 별도로 논의를 해봐야할 내용이 될 거 같다.

(정영기)

시범평가를 하면서 당초에 최종 평가지표를 최종 아웃컴을 했다가 2차적인 보조지표를 사용하고 평가결과를 가지고 정책결정을 할 때 급여삭제를 할 것인가 약가인하를 할 것인가에 대해 원칙이 변경된것이냐 이런 주장이 있다. 제생각에는 그건 원칙에 대한 오해가 있는거 같다 경제성평가의 원칙은 경제성있는 약은 급여목록에 남기고 경제서없는 약은 급여대상에서 삭제하거나 경제성있게 만드는게 원칙이다. 품목수가 이만개에서 오천개로 줄어드는게 목표다. 그건 아니다. 품목수가 이만개라 할지라도 다 경제성이 있다면 그건 아무문제가 없는거다.

다만 이 제도가 이뤄진것은 아까 신영균 선생님이 말씀한것처럼 옛날에 한게 잘못된게 아니라 제도는 항상 시대변화 과학수준발달여부에 따라 항상 변화가 된다. 옛날에는 그때 상황에서 합리적으로 결정된거지만 계속 학문도 발전을 하고 의사결정을 하는데서 근거중심의의사결정이 되고 하다보니까 옛날에 결정했던 것들이 지금 과학수준에서 재조명해볼필요가 있겠다고 했기 때문에 다시한번 평가하는거다

지표의 경제성 평가에서 기본적으로 최종 아웃컴을 보는게 학문적으로 타당하다고 우리도 생각한다. 하지만 제도란 현실에 기반해야하고 현실적으로 행정적 구현이 가능하고 행정적으로 현실적으로 서포트가 돼야 한다. 그렇지 않고 이상적인 걸 가지고 행정의 구현은 없다고 생각. 당초에는 경제성 평가를 하면서 최종 아웃컴을 가지고 평가를 해봤더만 여러 한계가 있었다. 그래서 보완할 수 있는 방법이 어떤게 있는지 보완하는데 있어서 당초에 최종 아웃컴을 가지고 했던 예상했던 결과를 거의 같게 구현하면서 보조적으로 평가할 수 있는 지표가 무엇인지 그걸 전문가들이 판단해서 이차적인 보조를 쓴거다 그거는 경제성 평가의 원칙을 훼손한게 아니라 원칙을 준수하기 위해 여러 가지 수단을 강구한거다. 예를 들어 강릉까지 가는데 자가용으로 백키로로 가서 눈이 와서 속도를 줄이고 스노체인을 채우는거 속도를 늦추는게 원칙을 훼손하는건가요 그렇지 않다고 저희는 봅니다. 일차지표에서 2차지표로, 보조지표로 바꾼게 원칙을 훼손했다고 생각지 않는다.

성분별에서 품목별 인하방식으로 바꾼것도 성분별 인하방식은 당초 의약품을 등재하는 당시의 약가차액을 계속 인정하는 차원에서 장점은 있지만 경제성 평가를 근거로 해서 그걸 정책에 반영할 경우는 오히려 모순된 결정을 하게 된다. 경제성 평가 결과 경제성 없다는 성분에 대해 약가인하는 안하고 평가결과 경제성이 충분히 있다는 품목을 같은 성분이라고 해서 약가인하를 하고 이런것들이 경제성 평가원칙에 위배된다고 생각 당초 결정을 수정하게 됐다.

평가결과 급여를 삭제할 것인지 가격을 인하할 것이냐 그것도 저희 정부 입장에서는 그게 원칙을 훼손하고 변경한거다 생각지 않는다 그리고 요번에 할때도 회사에 충분히 급여의사결정을 회사에 맡겼다 다만 저희가 약가 인하를 하는데 있어 선택을 부여한것은 우린 이렇게 생각한다. 의사의 의약품 처방도 습관이다. 어떤 특정 의약품이 경제성이 없다고 시장에서 퇴출시켰을 때 과연 발빠르게 의사의 처방 관행이 바뀔 것이냐 바뀌지 않는다면 의사의 진료권이나 환자의 수급권에서 오히려 문제가 생긴다. 그렇기 때문에 제도의 원활한 소프트 랜딩차원에서 급여삭제 대신 경제성이 있는 수준으로 약가인하 방안을 추가적으로 제시, 과연 그런것들이 원칙을 훼손했다고 보지 않는다.

(좌장)

말씀듣고보니 목록의 수적 정비 변화를 기대하는 것보다는 경제성평가를 기본틀로 해서 적절한 약가를 찾아가는 과정으로 보는 게 맞지 않나 생각이 든다. 원래 얘기했던거와 내용이 많이 바뀌었다 안 바뀌었다 보다는 우리가 이정책의 의미나기본방향을 찾는다면 가격인하 다른 표현으로는 약의 효능 효과에 맞는 가격을 찾는 과정으로 생각을 하는 걸로 저희들이 의미를 찾아도 될 거 같습니다.

#60분~80분

(정영기)

저희는 이렇게 생각합니다. 의사의 의약품 처방도 하나의 습관입니다. 습관이기 때문에 어떤 특정 의약품이 경제성이 없다고 해서 시장에서 퇴출시켰을 때, 과연 그게 발빠르게 의사 선생님의 어떤 처방 관행이 바뀔 것이냐, 바뀌지 않는다면 의사의 진료권이라든가 환자의 수급권에서도 오히려 문제가 생깁니다. 그렇기 때문에 제도의 원활한 소프트 랜딩 차원에서 약가인하를, 급여 삭제 대신 경제성이 있는 수준으로 약가인하하는 방법을 추가적으로 제시한 것이거든요. 그런 것들이 원칙을 훼손한 것이냐, 저는 그렇게 보지 않습니다.

(좌장)

네 감사합니다.지금 말씀 듣고 보니까 아무래도 이제 목록의 수적 정비의 변화를 우리가 기대하기보다는 이 정책에서는 경제성평가를 기본 틀로 해서 적절한 약가를 찾아가는 하나의 과정으로 보는 게 아마 맞지 않나 하는 생각을 합니다. 그게 원래 얘기했던 것 하고 내용이 많이 바뀌없다 안 바뀌었다, 그것보다도 우리가 이 정책의 의미를, 그리고 이 정책의 기본 방향을 찾는다면 앞으로 그런 가격인하, 혹은 또 다른 표현으로 하자면 약의 효능 효과에 맞는 가격을 찾는 과정으로 아마 생각을 하는 것으로 의미를 찾아도 될 것 같습니다.

(최운정)

네, 그동안 시범평가에서 이 게임의 룰이 바뀌면서, 사실 그 룰이 바뀌게 된 것은 여러 가지 사정이 있었다는 것을 설명해 주셨습니다. 그런데 실제 나타난 현상을 보게 되면 어떤 의사결정, 어떤 룰을 쓴다고 하더라도 결과에 따른 당사자의 입장에 따라서 수용 가능성에는 굉장한 차이가 생기더라 하는 것을 볼 수가 있었습니다. 사실 인하율 관계에 대해서 얘기를 하면 우스운 이야기입니다만 사실 회사에 따라서, 또는 같은 회사에서도 제품별로 인하율의 적용 방식을 변경함에 따라서 희비가 엇갈리는 그런 일들이 발생을 했어요. 그래서 사전에 연구해서 정해진 원칙대로 일관성 있는 정책을 유지하는 것은 참 혼란을 막기 위해서 좋을 것이라고 생각을 하고요. 이렇게 게임의 룰을 바꾼다는 것은 시범사업에서 그치고 본 평가사업을 한다면 사업 중간에 룰을 바꾸는 것은 없는 것이 혼란을 막는 길이라고 저는 말씀드리겠습니다. 평가 반영해서 약가 인하 할 때 급여 목록 유지에 대해서는 많이 설명을 해 주셨기 때문에 소프트 랜딩 측면에서, 또 의사의 진료권 등등 여러 가지 설명을 해 주셨기 때문에 길게 말씀드리지는 않고요. 만약 급여 삭제를 하고 난 다음에 재 등재 신청을 한다면은 이론상 최저 약가로 등재가 되어야 하는 부분도 있어서 합리적은 아니라고 봅니다. 형평성에 따라서 가격 역전 현상이 발생하지 않도록 원칙을 정해주시기만 하면 된다, 저는 그렇게 생각을 하고요. 1차 평가, 2차 평가에 대해서는 많은 분들이 말씀을 해 주셨기 때문에 장황한 말씀을 드릴 필요는 없을 것 같습니다. 그러나 모두가 인정하고 계시는 부분인데요, 우리나라에서 단일 질환으로 인한 사망률이라든지, 유병률 자료나 또 장기간의 역학 데이터를 구한다는 건 굉장히 어렵습니다. 따라서 삶의 연장이라든지 삶의 질 같은 헬스 아웃컴을 나타내는 1차 평가 지표를 대신할 수 있는 대리 지표를 사용하는 것이 현실적인 대안이라고 생각을 합니다. 마침 시범평가 대상이었던 고지혈증의 경우 LDL 콜레스테롤과 CV 이벤트와 상관성이 인정되기 때문에 LDL 콜레스테롤을 2차 지표로 사용하는 데 있어서 큰 문제가 없었다고 봅니다. 그렇지만 이게 모든 질환이 다 그렇다고는 예측할 수 없을 것 같고요. 그래서 질환별로 사실 어떤 지표를 사용할 것인가, 또는 2차 평가 지표를 사용할 것인가 이런 논의에 대해서는 그 질환에 대한 치료제에 대한 평가를 시행하기 전에 임상 전문가나 역학 전문가와 의견 수렴이 필요하다고 생각을 합니다. 또한 만약 1차 지표를 쓰지 않고 2차 지표를 썼는데 2차 지표에서도 유의한 차이가 발견되지 않으면 어떻게 할 건가, 이런 점에 대해서도 미리 사전에 의사결정 원칙을 정해 두어야 예측 부족에 의한 자원 낭비를 없앨 것으로 생각을 합니다. 그래서 저는 그동안 바뀌었던 것은 역시 시범평가였다, 다만 본평가에서는 어떤 질환에 대한 치료제든지 미리 원칙을 정해서 투명하게 논란 없이 진행하는 것이 옳다고 생각합니다.

(좌장)

예, 그 말씀은 본평가로 가도 된다는 걸로 해석해도 됩니까?

(최운정)

그것은 제가 여기서 제 개인 의견을 여기서 밝힐 수 있는 입장은 아니라고 생각하고요. 만약 본평가로 확대된다고 한다면 어차피 의사결정 원칙을 물어보신 입장이기 때문에 말씀 드린 거라고 생각해 주십시오.

(좌장)

예, 알겠습니다. 맞는 말씀입니다. 본평가로 갈 때는 지금 시범평가에서 있어 왔던 여러 가지 불확실성과 변화, 조정 이런 것들이 가능한 한 없는 게 좋죠. 그래야 정책 예측가능성도 올라갈 수 있는 거고 회사는 회사 나름대로 사전 준비를 거기에 맞춰서 해갈 것이기 때문에 여러 가지 낭비, 혼란을 없앨 수 있는 하나의 방법으로서는 확실하게 아마 그런 부분들이 충분히 고려가 되어야 될 것 같습니다.

(정연심)

평가 지표 관련해서 말씀드리고 싶은 부분이 예측가능성하고도 이어지는 건데요. 저희들이 사실은 급여결정과 식약청 품목허가는 별도로 운영되고 있기 때문에 최초로 약을 허가해 줄 때 기준하고 크게 다르지 않아야 한다는 원칙은 좀 지켜주셨으면 하는 바람입니다. 사실은 그 기준에 따라 그 제품 개발하는 계획들, 그리고 임상 계획들이 진행되고 있는데 완전히 틀린 지표를 사용하시게 되면 계획에 없던 자료를 요구받게 되는 결과를 초래하기 때문에 저는 허가시 임상지표, 유효성 평가 지표와 크게 다르지 않은 지표가 일관적으로 사용되어야 한다는 부분을 꼭 말씀드리고 싶습니다.

(좌장)

현재 의사결정 원칙이 조정된 게 지금 말씀하신 내용이 어느 정도 감안이 됐다고 볼 수 있는 거죠?

(정연심)

예, 중간에 감안이 됐다고도 볼 수 있는데 사실은 실제 내용으로 들어가서는 저는 좀 미흡하다고 보는게요. 이게 이제 사무관님이 여러 가지 원칙이라는 게 바뀔 수 있는 부분 저도 충분히 동의를 합니다. 그런데 원칙 변경이라는 게 어떤 경우에는 일관된 기준이 있는 게 아니라 어떤 원칙은 의사 결정자한테 유리한 부분 방향으로 원칙 변경이 될 수도 있겠다 하는 우려도 있습니다. 대표적으로 예를 들면 품목별로 가격을 인하시킨다, 어찌 보면 의사결정자 입장에서는 유리한 결정일수도 있는 거잖아요. 인하율이 그만큼 커지는 거니까, 제가 그 부분을 잘못됐다고 말씀 드리는 게 아니구요. 이제 그렇게 바꾸셨으면서 대신에 평가 지표 부분은 또 다르게 원칙을 변경을 하셨어요. 어떻게 하셨나 하면 1차 지표라는 게 경제성평가를 하는 지표로서는 부적합할 수도 있겠다라는 여러 의견들이 있으셨어요. 그런데 결국은 해 보고 나니까 부적절한 게 판명이 됐어요. 그런데 그 부분을 뒤집지는 않으셨어요. 그러면서 그냥 2차 지표로 넘어가신 거죠. 1차 지표는 살려 두시고. 저는 사실은 그것은 잘 된 거라고는, 제 개인적으로는 보지 않습니다. 만약에 그게 정당한 지표가 아니었다 그러면 2차 지표였던 것이 1차 지표로 될 수도 있는 거죠. 그래야만이 이견이 없을 수 있지 않았을까 하는 생각을 개인적으로 가지고 있습니다.

(좌장)

근데 아마 그 부분은 우리 가이드라인에 나와 있는 게 있기 때문에 정부로서도 그걸 2차 지표로, 하나의 보조적인 지표로 본다는 걸로 갈 수 밖에 없지 않았을까 하는 생각도 드는데요.

(정영기)

예, 일단 뭐, 아까 의사결정 할 때 정부가 유리한 쪽으로 의사결정을 하고 어떤 논리를 가져간다, 이렇게 말씀을 하셨는데요. 약가인하를 많이 하는 게 정부한테 유리하냐, 그렇지 않습니다. (웅성) 아니 아니 그게 아니라 보면, 일단 성분별 인하 방식에서 품목별 인하 방식으로 바꿈으로써 약가인하율이 많이 생겼고 재정 절감액이 많이 생겼습니다. 하지만 그렇게 보면, 제약사 입장에서 보면 고통이지만, 국민 입장에서 보면 어떻게 보면 benefit이죠. 저희는 제약회사도 마찬가지고 국민도 마찬가지고 똑같은 저희의 고객입니다. 그렇기 때문에 누구한테 유리하고, 그 결정한 것이 누구한테 유리하고, 우리한테 유리한 그런 것 없습니다. 그러니까 그런 오해는 말아주셨으면 좋겠고 다만 그 결정을 한 것은 어떻게 결정해야 이 제도를 지속 가능하게 끌고 가고 어떻게 합리성을 담보할 것이냐, 그걸 먼저 우선적으로 판단을 한 거고요. 먼저 그 성분별 인하방식도 당초에는 정부가 결정을 했습니다. 하지만 그것을 번복했다는 얘기는 그거 가지고 어쨌든 그 당시에는 그게 합리적이라고 판단을 했지만, 더 의견을 수렴하고 더 곰곰이 생각하고 다른 어떤 여러 가지 전문가의 자문을 구해보니까 그것보다는 품목별 인하 방식이 합리적이라고 생각을 했기 때문에 그런 decision(의사결정)을 내린 거고요. 정부의 어떤 원하는 목표를 추구하기 위해서 그런 결정을..그거는 정부 입장에서 그렇게 할 수도 없고 그렇게 해서도 안 된다고 저는 생각을 합니다. 그리고 지표와 관련해서 여러 가지 자문도 들어보고 여러 가지 경제성평가 원칙을 쭉 보더라도 최종 아웃컴을 경제성평가 지표로 하는 것은 맞는 것 같습니다. 다만, 그 최종 아웃컴으로 했을 때 과연 현실적으로 그걸 얼마만큼 자료를 뒷받침해주고 제도적으로 이행할 수 있도록 보완이 되느냐가 문제인 것 같고요, 만약에 그렇지 않다 그러면 지속적으로 원칙을 훼손하지 않는 범위 내에서 보조지표를 사용을 해서, 당초 최종 아웃컴을 지표로 해서 도출해내고자 했던 그 결과를 그대로 반영할 수 있는 방법을 찾아나가는 것이, 그게 원칙에 충실한 것 아닌가, 그리고 이번 시범평가도 그런 원칙하에 평가를 진행한 것이 아닌가 이렇게 생각을 합니다.

(좌장)

예, 지금 여러분 말씀을 들어보니 지금 이 의사결정 원칙의 수정, 변화는 어떤 의미에서는 다들 수용할 수 있는 내용으로, 다만 이제 그런 것들이 본 평가에서 지속적으로 발생한다면 상당히 혼란을 초래할 수 있는 그 가능성에 대해서 우려를 하시는 걸로 그렇게 이해를 하면 될 것 같습니다. 사실 이렇게 원칙이 재정리가 된 데는 상당히 많은 노력들이 있어 왔습니다. 토론도 있었고, 여러 가지 논의의 장이 반복되면서 나온 결론이기 때문에 저희들이 여기에서 크게 이 부분을 문제시하거나 새로운 대안을 제시하거나 이러기는, 아마 이럴 필요는 없을 것 같습니다. 그리고 또 급여삭제 후에, 우선 급여삭제를 한 뒤에 재등재 신청을 하는 방안도 행정적으로는 분명히 매력적인 하나의 대안이 될 수는 있는데, 이게 하나의 기득권의 문제이기 때문에 신약하고는 달리 그 부분은 여러분이 아마 더 잘 아실 거라고요. 그 개개인의 입장에서 봤을 때, 혹은 또 회사의 입장에서 자기의 기득권이 어느 정도 줄어드는 부분에 대해서는 다들 굉장히 강한 저항을 할 수 밖에 없습니다. 그래서 그런 차원에서 현재로서는 추후에 저희들이 하나의 논의의 대상으로 가능할지는 모르지만 현재로서는 일단은 더 이상 논의를, 여기서는 하지 않는 것으로 정리를 해야 할 것 같습니다. .

세 번째 내용은 아토르바스타틴에 관한 건입니다. 이 건은 아시다시피 굉장히 간단한 건인데도 불구하고 굉장히 많은 것들을 저희들에게 생각하게 하는 그런 건이 되어 버렸습니다. 그래서 그 임팩트가, 그 결정의 영향이 뭐 쉽게 그렇게 그냥 끝날 수도 있고 아니면 추후에 굉장히 많은 혼란을 또 야기할 수 있는 여지도 또 있는 것 같습니다. 그래서 이 부분은 내용은 간단한 것이긴 합니다만 그 의미가 상당히 큰 부분이기 때문에 별도의 주제로 논의를 할 필요가 있을 것 같습니다. 그래서 그렇게 정리를 데일리팜 측에서 해 주신 것 같고요. 그런 의미로. 그래서 이 부분에 대해서 한번 얘기들을 같이 나눠보도록 하겠습니다.

(정연심)

아, 저는 이 건에 대해서는 여러 가지 이견이 있다라는 부분은 익히 들어서 알고 있기는 있는데요. 실제 기술적인 관점, 그러니까 평가할 때 이게 불가능한 것은 아니라는 생각을 개인적으로 가지고 있습니다. 그 경제성평가를 할 때 결국은 동일한 효과를 내는 함량 기준을 어디로 볼 것이냐 하는 문제기 때문에 자료에 근거해서 뭐 가능할 수도 있는 부분이라는 것이 개인적인 생각입니다.

(신광식)

네, 이 문제는 사실은 회의(급평위) 석상에서는 김진현 교수님하고 저하고 입장이 두드러졌던 것 같긴 한데요, 저는 그 문제시할 필요가 없다는 입장이었습니다. 그러니까 음, 왜 비교 대상에 정확한 그 함량이 있어야 되고, 그것만이 어떤 가격 비교가 될 수가 있는가, 그러니까 이것은 하나의 대체의 개념으로 봐야 된다고 생각이 들고요. 그러니까 아토르바스타틴을 심바스타인의 그 ‘포텐시’(효능)를 기준으로 해서 가격을 정한다는 것이 일단 룰이 정해져 있다고 한다면, 일단 실제 상황에서는 아토르바스타틴의 ‘포텐시’(효능)에 맞게 심바스타틴의 역가의 적당한 대체가 이루어질 것이다. 그것은 부분적으로 나눠서 대체가 될 것이다. 그러니까 뭐 그 경계의 이쪽 편에 있는 함량과 저쪽편에 있는 함량이 동시에 대체가 될 것이기 때문에 그것이 기술적으로 이렇게 그 중간값을 선택되는 것이 큰 무리가 없다고 생각을 했는데, 이상하게 그게 굉장히 자꾸 얘기가 종식이 안 되고 진행이 되어서 좀 사실은 좀 그게 의아스럽습니다.

(신형근)

예, 의아해 하는 측의 한 사람인데요. 저는 이제 2차 지표, LDL 수치 떨어뜨리는 부분에 있어서의 대표함량, 심바스타틴 20mg 기준으로 해서 대표함량을 ‘이퀄’(equal), ‘이퀄’ 해가지고 다 나왔었잖아요. 제가 알기로는, 알고 있는 몇 가지 논문도, 네 가지 정도 있는 것으로 알고 있는데 심바스타틴 20mg랑 그 다음에 아토르바스타틴 10mg가 심바스타틴 20~40에 있다,라는 것만 문헌 보면 ‘팩트’인 것 같고 이거 기준으로 해서 미국이나 몇 개국에서 그냥 20mg으로 본 것 같고요. 우리는 그걸 20mg~40mg까지로 봤으니까, 좀 더 줘야 되지 않느냐 라는 판단이 좀 있었던 것 같습니다. 그 이것도 이제 어떤 면에서는 정책적 판단이 될 수 있는데, 대표 함량이 30mg이 없는 상태에서 효과가 과연 그렇게 줘야 되느냐 하는 문제점이 있고, 다른 나라에서도 아토르바스타틴하고 심바스타인 20mg를 동일시했던 부분들, 심평원의 판단이있었던 부분이기 때문에, 또한 우리나라에서 심바스타틴 20mg로 본 부분이 있기 때문에 이걸 30mg로 본 부분이 과연 그렇게 까지 볼 필요가 있었겠느냐 의구심이 있구요. 그 다음에 이걸 통해서 앞으로 크레스토라든지 이런 부분이 문제점이 있지만, 크레스토가 저절로 제약회사가 자진인하하면서 수그러들긴 했지만 앞으로도 했을 때 대표함량이 없을 때 계속 그렇게 가야 될 거냐 하는 부분들이 의구심이 남습니다. 그래서 저는 이 부분들이, 물론 약제급여평가위원회에서 전문적으로 어쨌든 평가했겠지만, 그런 부분 근거를 가지고 결정했더라도 가격을 결정했을 경우에 과연 그렇게 결정을 했어야 되느냐 여전히 의구심이 남거든요. 그래서 아까 처음에 얘기했던 것처럼 가격을 결정하는 매커니즘 부분들을 약제급여평가위원회에서 내릴 수 있느냐 계속적으로 의구심을 갖는 겁니다. 예, 그런 것들이 저희들의 입장입니다.

(정영기)

예, 이 부분도 제가 생각하기에는 어떤 경제성평가의 원칙에 대한 오해에서 비롯된다고 저희는 생각을 하고 있습니다. 경제성평가의 기본 원칙은 뭐냐면 그 제품의 value가 높으면 그 value를 리터할 수 있는 가격을 주겠다는 게 경제성평가의 원칙입니다. 평가 결과, 아토르바스타틴10mg이 심바스타틴 20mg보다 밸류가 있다고 전문가들이 판단을 했습니다. 물론 밸류가 있는지 없는지는 나라별로 판단을 달리 했지만, 우리나라에 계신 전문가들은 그 밸류가 있다고 훨씬 높은 밸류가 있다고 판단을 하셨구요. 그 점이 심바스타틴20mg과 40mg 중간 정도의 밸류가 있다고 전문가들이 판단을 했습니다. 그렇다면 아토르바스타틴도 심바스타틴 20mg과 40mg 사이의 그 가격을 주는 게 당연하죠. 그거에 맞춰서, 그 원칙에 맞춰서 가격을 준 거거든요. 제가 봤을 땐 아주 원칙에 충실한 결정이라고 봅니다. 예, 그게 뭐 정부의 입장입니다.

(최운정)

네 사실 그 이 자리에서도 여러분의 의견이 다른 걸 볼 때 사실 그 가상 함량을 가격 기준으로 삼는다는 것은 논란의 여지는 남겨두고 있다는 생각이 듭니다. 그러나 그... 이렇게 말씀드리면 또 본평가를 하기를 원하는 거냐, 이렇게 하실 것 같은데(하하...)

(좌장)그 말씀은 한번만 드릴게요.(웃음)

(최운정)

본평가를 한다고 한다면 그 전에 원칙을 정해둬야 할 것 같고요. 또 하나는 사전에 어떤 원칙을 정했다고 한다면 그것은 존중되어야 한다, 저는 그렇게 생각을 합니다. 예를 들면 어떤 임상시험을 할 때 저희가 미리 임상시험을 디자인하고 임상 연구에서 사전에 정해진 원칙에 따라서 결과에 상관없이, 그 결과가 임상시험을 주도했던 주체의 이익에 상관없이 정해지는 것처럼, 원칙만 있다고 한다면 저로서는 된다고 생각을 합니다.

#80~100분

(김진현)

다들 원칙을 말씀하시는데 제가 볼때 이 경우는 원칙에 어긋난다고 본다. 왜냐하면 지금까지 가격을 정하는 원칙은 하나의 제품과 다른 제품을 비교했을 때 대응용량을 결정하게 된다. 지금까지 심평원에서 대응용량을 결정할 때는 정확하게 약효가 일치한 게 사실 몇개나 되겠습니까? 대게 보면 근사한 결과가 나오는 경우가 대부분일 것이다. 대게 임상시험 결과도 비열등 시험이라든지 가설검증의 구조가 그렇게 돼 있다. 이렇게 정확하게 대응용량이 하나의 수치로 정확하게 떨어지는 경우는 없고 근처로 나타나게 되는데 그 경우에 기존의 원칙은 가장 근사한 용량을 대표용량으로 설정해서 가격을 하도록 돼 있다. 그것이 기존의 원칙이다. 심평원 실무자도 기존의 원칙이고 기준이라고 몇 번이나 이야기했다. 그것이 기존의 원칙이고 기준이라고. 두 번째는 이 제품이 심바 20과 40 사이라는 그 결과를 수용한다고 해도 가격을 결정하는데 가상의 용량인 30mg으로 가격을 결정하는 것과 30mg은 존재하지 않는다. 그런데 가상의 용량을 상정하고 가격을 매기는 방법하고 실제 존재하는 것은 20과 40이기 때문에 20과 40 사이에 효과를 인정하더라도 가격을 결정하는 방식은 20과 40의 가중평균으로 하는 것이 맞는 것이지 존재하지 않는 30에 대한 가격으로 해서는 안 된다는 것이다. 왜냐하면 30의 가격을 결정하는 방식하고 20과 40 사이일 때 가운데 가중평균을 하는 것이 가격이 다르게 된다. 지금까지는 당연히 가중평균가를 적용해왔다. 저는 이 제품이 심바 20과 40 사이라고 하면 그것은 수용한다고 해도 가격을 30mg 가격을 주면 안된다. 20과 40의 가중평균가를 주어야 그것이 기준과 원칙에 어긋나지 않고 앞으로 본 평가에서도 불씨를 사전에 차단할 수 있는 방법이다. 가상의 30 용량의 가격을 설정하면 본 평가에서도 이와 유사한 사례가 굉장히 많이 발생할 것이다. 논문이라는 것이 이런 결과도 있고 저런 결과도 있는데 여기에 어떤 기업이 자기 제품의 효과가 다른 제품에 비해서 조금이라도 좋다는 논문을 가지고 오면

어떻게 할 것인가? 앞으로 21mg, 22mg을 만들어 낼지도 모르는데 그래서 30mg 가격의 용량을 산술평균가로 설정할 것은 말도 안되는 방법으로 생각한다.

(정영기)

추가적인 설명이 필요할 것 같다. 일단 이단계로 구분이 된다. 비교대상 제품은 20%의 효과가 있고 비교하려는 제품, 기준 제품은 20% 효과가 있고 비교대상 제품은 21%의 효과가 있을 때 이를 효능이 있는 것이냐 말 것이냐는 별도의 다른 영역이다. 전문가들이 통계학적 유의성이라든가 여러 가지 판단을 해 결정을 내리게 되면 0.1%가됐건 1%가 됐건 3%이건 그 밸류만큼 찾아가서 가치를 사회적으로 인정을 한다는 게 경제성 평가의 기본원칙이다. 아트로바스타틴도 마찬가지이고 30mg의 가상용량을 찾은 것은 아니다. 그때 결정할때 옵저버로 참관 했었다. 20mg과 40mg의 중간정도의 어떤 밸류가 있다. 그래서 중간정도의 가격을 찾아간 것이다. 이게 30mg과 같기 때문에 중간정도의 밸류라서 중간정도의 가격을 준 것이다. 김진현 교수님께서 중간 정도의 밸류를 인정하겠다 그래서 가중평균가를 준다는 이야기는 뭐냐 하면 가중평균가는 딱 한가지점 밖에 없다. 예를 들면 크레스토도 심바스타틴40과 80사이에 약효가 있다고 했다. 엄밀히 말하면 오히려 80에 가깝다. 데이터가 나와 있다. 하지만 국내에서 심바스타틴 80이 팔리지 않기 때문에 가중평균가로 하면 심바스타틴 40가격을 준다는 것이다. 그 이야기는 전문가들이 이 제품의 밸류는 심바스타틴 80이지만 국내 시장에는 40밖에  없으니 40 가격을 인정하겠다는 것이다. 그것은 경제성 평가 기본 원칙에 맞지 않는다. 만약 밸류를 80으로 인정한다면 80에 맞는 가치를 부여하고 대우를 해줘야한다. 그게 경제성 평가의 원칙이라고 생각한다.

(좌장)

여러 가지로 논란거리가 되는 내용이다. 사실은. 제가 한번 패널리스트들에 여쭤보겠습니다. 외국에 이런 사례가 있었나요?

가상의 제품을 만들어서 급여 여부와 가격결정을 한 경우를 보셨나요?

(정영기)

지금도 신약 같은 경우에 경제성 평가를 한다. 비용검토할때 대체가능한 약제에 현재 시장에서 나와 있는...

(좌장)

근데, 신약은 약이 있기 때문에. 제가 말씀드리려고 하는 것은 에비던스베이스 거든요.  어떤 물체가 없는데 거기서 에비던스를 찾을 수 없다. 제가 이해가 안돼서. 제가 사회를 보긴합니다만 저는 이 사안에 대해서 근본적으로 왜 이렇게 할 수 있느냐 하는 부분에 대해서는 굉장히 이해가 안되는 게 많다. 에비던스 베이스는, 경제성 평가에서 가장 근본적인 출발점은 근거를 가지고 출발하는 것이다. 근거가 나올 수 없는 가상적인 상황에서 근거를 만들어 낸 것이다. 전문가 의견이라고 말씀을 하셨는데 전문가 의견이라는 게 소위 ‘델파이’ 기법인 셈이다. 전문가들에게 본인의 전문가적 견해를 듣는 것인데 경제성 평가에서 우리가 쓸 수 있는 에비던스의 데이터, 정보의 수준이 있다. 수준 중에 맨 밑에 있는 게 결국 전문가 의견이다. 그 분들이 틀렸다 맞는다는 떠나서 경제성 평가에서는 전문가 의견이 굉장히 밸류에이션, 변이가 클 수 있는 부분이기 때문에 가능하면 전문가 의견은 최종적으로 정말 자료가 없을 때는 들을 수밖에 없는 말하자면 정보의 질적 수준에서는 그렇게 진단이 된다. 교과서에 나와 있는 내용이다. 가상적인 제품을 가지고서 가격을 결정한다는 예가 있으면.. 저는 경제성 평가를 공부하고 연구하는 사람으로 그 부분이 사실 이해가 안돼서 혹시라도 예가 있으면 공부하고 싶은 의도에서 말씀을 드렸다. 결국 에비던스 베이스가 경제성 평가의 출발점인데 아무리 이론적으로는 좋다고 해도 제품 자체가 존재하지 않으면 그 자체가 출발이 안 된다고 생각을 한다. 있는 것 가지고 평가를 하고 조정을 하는 게 맞는데 가상적인 제품을 가지고 할 수 있다는 게... 그런 부분이 하나 있고 경제성 평가의 본론적인, 원론적인 의미에서 지적이 가능하고 두 번째는 정책의 파급효과다. 만만치 않다는 생각이 든다. 앞으로. 이게 하나의 선례로 남게 되면 어떤 아규먼트도 가능하다는 시그널이 된다. 마켓은 굉장히 시그널에 민감하다. 이게 시그널로 떠버리면 그 다음에는 나도 가상의 제품뿐만 아니고 어떤 가상의 시나리오까지 만들어서 내 주장을 가지고 갈 수 있다하게 되면 정책의 예측가능성 또는 수용성이 유지됐으면 좋겠다는 입장에서 상당히 우려가 된다. 특정제약사가 이 부분에 대해서 성공적으로 무엇을 했건 안했건 이를 떠나서 하는 이야기다. 앞으로 정책이 성공적으로 안착되기를 희망하는 연구자의 입장에서 봤을 때 상황이 힘들게 전개되지 않을까하는.. 그에 따르는 혼란과 비용을 어떻게 이겨내고 감당할 수 있을까...

(신광식)

저는 아직도 의아한 게 풀리 지 않고 있다는 말인데 김진현 교수님이 근사한 용량의 가격을 준다는 규정이 있다고 말했는데

그러한 규정을 아직 확인을 못했다. 대응점의 제품이 있어야 한다는 전제가 없다고 알고 있다. 가상의 용량을 주는 것은 아니라는 것이다. 20mg와 40mg 가격이 있는데 30mg가 중간값이 될 것인가 그건 알 수 없다. 어떻게 결정될지 알수 없는 것이다. 이것은 20과 40의 중간값을 주었다. 그렇게는 이야기할 수 없다. 중간값이라는 것은 어느 정도 편의성이 있다라고 생각할 수 있다. 그런데 가중평균가를 주자는 이야기는 가중평균가는 사용하고 있는 사용량, 실상을 반영하자는 것이다. 중간값을 주자는 것은 정확하게는 모르겠지만 중간쯤에 위치한다. ‘포텐씨’(효능)의 위치에서 가격이 출발한다. 우리가 ‘포텐씨’(효능)를 가지고 가격을 주자고 했지 사용량을 고려해 가격을 주자고 한 적이 있었느냐 하는 것이다. 대체되는 실상에서 30mg는 실제로 필요하지도 않고 아트로바스타틴 10mg을 쓸 사람이 그것이 없다면 심바스타틴 40을 쓸 것이고 그렇지 않은 사람은 20을 쓸 것인데 대게 비슷하게 대체가 될 것이다. 이런 가정을 전제로 했을 때 왜 무리가 되는지 의아함이 풀리지 않는다.

(김진현)

반복되는 이야기인지 모르겠지만 어느 것이 과학이냐를 놓고 논란이 많았지만 제가 관심을 가지는 부분은 정책의 일관성이나 투명성의 관점에서 말하는 것이다. 만약에 우리가 지금까지 이런 대응용량이 존재하지 않더라도 그것을 가상적으로 가격을 설정해서 해 왔더라면 동의를 한다. 합의한 제도와 기준이기 때문에. 지금까지 이런 적인 한 번도 없었고 실무자도 한 적이 없었다. 가장 근사한 용량을 대응용량으로 해서 지금까지 모든 제품을 평가해 오고 있고. 또 하나는 심평원이 작성한 경제성 평가 지침을 보면 대체가능한 제품을 선정할 때, 건강보험 급여 결정시 실제 대체성 여부를 판단할 때는 건강보험에서 현재 급여화돼 있는 제품을 가지고 평가한다. 경제성 평가의 지침이고 그렇게 해오고 있다. 만약 이 제품이 20과 40 사이라면 사실은 건강보험에 20과 40이 등재가 돼 있고 판매가 되고 있다. 그렇다면 그런 현실을 반영하는 것이 우리가 대체성을 평가하는 기준이다. 경제성 평가에 그렇게 돼 있다. 다른 제품 다 그렇게 해 오고 있었다. 그러면 20과 40에 가중평균가가 합리적인 방법이라는 것이다. 기존의 지침, 기준 또 심평원이 지금까지 해 왔던 방식을 존중하자는 것이고. 다만 30mg의 효과가 있다, 포텐시가 있다는 것을 부정하는 것은 아니다. 그래도 최종적으로 가격을 결정하는 방식은 기존의 지침이나 기준을 위배해서는 곤란하다는 것이고 그래서 여러 매체에서도 특혜 논란으로 시빗거리가 되는 이유가 효과가 20mg보다 높다는 것을 부정해서가 아니고 그렇다고 하더라도 가격을 결정하는 방식이 기존의 기준이나 지침이나 그동안 해왔던 관행과 너무나 동떨어진 방식으로 결정됐다는 것이다. 그것을 지적하고 싶다. 이런 식으로 하면 본평가가 쉽지 않을 것으로 본다.

(좌장)

이 사안은 급여위원회에서 있어 왔던 양쪽의 상반된 주장이 여기서 또 나오고 있다. 여기서 결론을 내릴 수 있는 부분이 아니고 각 패널들이 어떤 의견을 가지고 있는지 들어보는 데 의의가 있는 것으로 마무리를 짓자. 향후 이 같은 정책결정 사항에서 그 파급효과에 대해서는 한번쯤 같이 숙의를 해볼 필요가 있다고 본다.

(정영기)

김진현 교수님께서 아트로바스타틴 결정과 관련돼서 그동안 심평원에서 경제성 평가를 하는 원칙과 위배된다고 말씀을 하셨는데 일단 경제성 평가를 통해서 구체적인 가격을 결정하는 과정에 직접 이입한 것은 이번이 처음이다. 신약같은 경우에 경제성 평가를 하고 그 다음 구체적인 가격은 협상에 가서 별도의 가격을 정한다. 기존에 심평원에서 했던 원칙은 당연히 기존에 있는 경제성 평가를 할 때 비용분에 대해서 어떻게 비교대상 비용을 어떻게 산출할 것이냐 그건 당연히 그 시장에서 통용되고 있는 가중평균가격을 가지고 경제성 평가 비용을 비교하는 것은 당연히 맞다. 그것이랑 구체적인 가격을 결정하는 것과는 틀리다. 이 부분에 대해서는 아마 급여평가위원회에서도 충분히 논의된 것으로 알고 있다. 어쨌든 이런 결정이 이번이 처음이고 기존에 했던 경제성 평가의 원칙을 벗어나서 했다는 말씀은 사실과 틀리다고 말하고 싶다.

(좌장)

제가 받은 인상은 아마 기등재 품목의 평가에 신약가격 평가의 요소가 같이 묻혀 들어가는 느낌을 받는다. 그렇다면는 기등재약 평가가 상당히 혼란스럽게 되는 것이다.

왜냐하면 기등재는 기본적으로 신약에서는 가중평균가를 가지고 어떤 성분전체를 평가하는 예는 없다. 내가 평가하고자 하는 제품과 시장점유율이 높은 제품을 가지고 ICER를 계산해서 평가를 한다. 여기에서 가상적인 것을 갖고 들어와 버리면 신약평가의 룰, 프레임을 그대로 가지고 오는 것이 돼 버리기 때문에 상당한 혼란이 있을 것 같다. 연구하는 사람으로 원칙적인 차원에서 말씀을 드리는 부분이니까 차후에 학회(보건경제학회)에서도 이 문제에 대해 논의를 해보는 쪽으로 하겠다. 좀 더 많은 전문가들의 의견을 들어보는 것도 의미가 있을 것이다. 본평가 쪽으로 화제를 바꿔봐야 될 것 같다. 그전에 아직 정리가 안된 부분이 ,정리라기보다는 논의가 조금 부족한 부분이 앞서 제가 처음에 모두에 말씀드렸던 것이 경제성 평가는 사실...

#100~120분

(좌장)

사실은 이제 근거, 에비던스를 가지고 평가하는 것이 첫 단계이고, 그리고 이제 그걸 가지고서 다른 여러 가지 요소들을 종합적으로 판단해서, 영어로 말해서 ‘appraisal’하는, 말하자면 정책적 판단을 내리는 것이 두 번째 단계입니다. 우리네 구조는 그게 지금 구분이 안돼 있고, 급여평가위원회에서 양쪽을 다 관장을 해서 결론을 내리는 쪽으로 돼 있습니다. 그래서 이 부분은 향후에 어떤 정책의 앞서, 말씀하셨던데로 연착륙을 위해서 좀 더 어떤 구조적인 변화가 필요하지 않을까 하는 생각도 해보거든요. 뭐.. 간간히 결정된 사안에 대해서 얘기를 들어보면 이게 어떤 정책적 의미가 뭐냐 하는 거에 대해서 너무 무게를 잘 안두고, 에비던스 위주로 하다보니 거기에서 논란이 계속 왔다갔다 하다가 이게 가져올 정책적 의미에 대해서는 제대로 된 논의가 이뤄지지 않는다하는 생각도 들더라구요, 저는 개인적으로. 그래서 이걸 논의구도를 좀 바꿔버리면, 좀 나아지지 않을까 하는 생각을 개인적으로 드는데 그 부분에 대해서 짤막하게 의견을 좀 주시면 정책을 생각하시는, 만들어 가시는 분들에게도 도움이 되지 않을까 하는 그런 의도입니다. 사실은.

(신형근)

아까 말씀드린다면 좌장님이 말씀하신 것처럼 그거에 대해서는 전적으로 동의하는 편이구요. 아까 정영기 사무관님께서 밸류가 있을 경우에는 그 가치를 주는 부분들이 경제성평가의 기본 아니냐는 말에도 동의합니다. 마찬가지로 약제비 적정화 방안이 현재 그 룰은 급여에 대한 부분들에 있어서의 경제성평가. 이를 부분을 주는 거고. 그것과 마찬가지로 다른 하나의 가격결정하는 기준은 경제성평가라는 기준과 더불어서 다른 외국 약가라든지, 우리나라 건강보험이 담당하는 기준 이런 식으로 가격을 결정하는 부분이 있거든요. 그러한 부분들이 있다라고 한다면 이게 이제 그냥 기존에 봐왔던 A7국가의 가격의 어떤 환율변화라든지, 아님 그쪽에서의 가격변화를 통해서 생겨진 약가재평가가 아니라 기등재약에 대한 어느 일정한 시간을 두고 정비를 한다라고 한다면 어차피 약제급여평가위가 가지고 있는 기본적인 구성, 전문가들을 많이 섭외를..... 뭐 보건경제학자라던지, 아니면 임상전문가. 어쨌든 말 그대로 에비던스, 근거를 중심으로 해서 급여여부에 대한 판단을 내줬던 부분이구요.

공단에다가 약가협상을 내줬던 부분은 어쨌거나 우리나라 보험재정, 그 다음에 우리가 가능한 소비 지출할 수 있는 범위들, 외국의 약가 등 이러 부분을 준 부분들을 그런 차원에서 둔 거라고 생각하고요. 그런 것들을 봤을 경우에는 예를 들어서 에비던스를 중심으로 가격결정..그 어떤 상대적 저가라던지, 비용효과성을 판단했다고 한다면은 구체적인 어떤 가격의 결정부분들은 다른 위원회나 정책적인 것들을 하는 형태로서 하는 것도 맞지 않겠느냐 하는 생각이 간절히 든다.

(신광식)

지금 시행되고 있는 제도가 원칙적으로 인제 급여여부를 약제급여평가위원회에서 결정을 하고 가격협상을 공단에서 하는 것으로 돼 있는데 결국은 이.. 기등재약의 경우에 원래 출발점은 급여에서 배제하는 방식으로 진행이 됐는데 가격을 인하해서 등재를 유지하기를 원하기 때문에 절충적으로 해서 어떤 가격까지 내려가면 급여를 유지할 것인가. 결국은 결과적으로 가격을 논의하는 부분까지 갔다고 생각을 합니다. 저는 아까 정 사무관님도 그런 부분에 대해서 저랑은 약간 의견이 다르다고 생각하는데. 좌장님께서도 그렇게 말씀하셨고요. 그래서 저는 이제 아까 제약회사에서의 목록이 정비가 되면, 목록이 줄어들면. 제약사 입장에서도 규모의 경제가 생기고, 효율성이 생겨서 그거로 인한 공급자의 지위강화가 생겨서 이익을 기대할 수 있을 것이라는 말씀을 드렸는데. 또한 소비자의 입장에서, 사용자의 입장에서도 이것이 어떤 이익이 있을 수 있다고 생각을 하는 겁니다. 그래서 우리가 처음의 출발점에서부터 리스트를 줄여서 효율성이 있는 숫자에 대한 그.. 컨센서스를 만들어 나가고 효율성있는 숫자를 추구하는 정책 방향은 유지돼야 한다고 생각을 합니다. 그거에 대해서는 본격적인 논의를 한 바도 없지만, 앞으로 그런 논의를 모아서 과연 리스트가 줄어드는, 적정한 품목수가 소비자로서 어떤 효율성으로 인해 생기는 이익이 있는가 없는가를 검토 해봐야하고요. 저는 있다라고 우선은 생각을 하는겁니다. 이것이 제도의 출발점에서도 그랬구요.

그리고 인제 저한테 주신 질문 중에서 지금 제도가 이중으로 급여를 결정하는 거하고 가격을 결정하는 구조가.. 이중으로 진행이 되는데. 제가 공단에서 진행되는 내용은 잘은 모르겠습니다. 다만 들려오는 소리로는 그 이중구조가 너무 제약회사들에게 힘겨운 두 개의 허들을 넘어야 하는 상황이 되는 게 아닌가 이런 생각을 하고 있구요. 피상적인 생각입니다만. 그리고 전문성에 대한 결국은 어딘가는 그 가장 최종적인 결정을 해주어야 하고. 그 최종적인 결정이라는 것이 절차적 최종성이 아니라 어떤 전문성의 최종성, 현재로서는 전문적 최종성은 약제급여평가위원회에 있다라고 생각이 들구요. 그것을 나누는 것이 말하자면 어떤 경우에는 선명성 경쟁도 될 수 있다 이거죠. 가격을 낮추는 것이 선명한. 그런 것은 합당한 것은 아니라고 생각이 들구요. 그렇게 이원화하는 것에 대해서 저는 지지하는 입장이 아닙니다.

(좌장)

근데 말씀을 듣다가 보니까 신 이사님은 기본적으로 급여품목에 수의 재정비는 필요하다는 입장인 거 같습니다. 근데 현재의 구도에서 앞으로 본평가가 실시되더라도 결국 품목의 재정비 가능성은 현실적으로 없다고 봐야 맞지 않나요? 그렇다면 인제 제가 드릴 수 있는 질문은 그렇다면 구도를 좀 바꿔서 정책적인 판단을 하는 기능과 경제성을 평가하는 평가기능을 구분해 버리면 오히려 말씀하신 내용에 접근이 가능하지 않을까 하는 그런 생각도 드는데. 그 부분은..

(신광식)

예. 제가 말씀드린 부분 중에서 수의 효율성 이런 것들은 선택의 폭이 지금은 너무 많아서 문제가 되는데 그걸 줄여야되는 문제. 그리고 그런 부분은 우리가 에비던스를 가지고 이 작업을 진행하고 있지만 결국은 정책적 판단의 내용을 포함하고 있는 부분이라고 생각을 합니다. 그 에비던스도 아까 굉장히, 앞으로 본평가에서는 다양해져야 한다라고 말씀을 드렸구요. 거기에 이런 선택의 폭이라던지 이런 것들은 여태까지는 고려하지 않았고, 중요하지 않았던 부분이지만 예를 들어 항생제 같은 거를 예를 들어보면, 많은 사람을 대중적으로 잘 치료하는 약이 있는가 하면 어떤 약은 그런데서 굉장히 약하지만 이 약이 아니면 치료할 수 없는 대상군을 가지고 있는 약들이 있다는 거죠. 그렇다면 이거를 동일한 기준 가지고 어떻게 이걸 급여여부나 가격여부가 평가될 수 있는가.. 이런 것들은 굉장히 복잡해진다고 생각을 합니다. 그래서 결국은 정책적 요소들은 들어와야 되고, 이 에비던스만 가지고 완결구조가 되는 논의가 가능하겠는가 그런 생각이 드는 겁니다.

(좌장)

그러니까지 지금 위원회가 정책적 판단을 안 내린다는 거는 아니구요. 그게 조금 더 정책적 배려가 심도있게 들어갈 수 있는 위원회하고 그 다음에 에비던스를, 근거를 중점적으로 파고드는 위원회의 구분. 그런 관점에서 제가 질문을 드린겁니다. 혹시 그 위원회에 참여하고 계신 김 교수님께서 의견이 계신지요.

(김진현)

예. 이게 뭐 적정한 표현이 될 지는 모르겠는데 지금 위원회에는 아무래도 임상전문가 중심으로 구성이 돼 있습니다. 그러다 보니까 임상적인 유용성을 일차적으로 생각하는 경향이 있고, 비용효과성이나 건강보험의 급여원리라던지 이런 거는 사실 별로 중요시하지 않고 소홀히 하는 면이 사실은 있습니다. 또 하나는 사실은 신약과 달리 기등재의약품인 경우에는 의사결정 절차가 어떻게 돼 있냐하면, 신약의 경우 건강보험공단과 가격협상을 거치게 돼 있고, 그 다음에 조정위원회라는 장치가 또하나 있습니다. 근데 이 기등재약 평가는 현재 방식에 의하면은 약제급여평가위원회를 거쳐서 바로 건정심으로 가거든요. 이 과정에 약값을 부담하는 가입자의 의견이 반영될 기전이 전혀 없습니다. 작년에 공청회에 하신 거 아시겠지만 대부분 이해당사자인 제약사만, 한쪽만 불러서 공청회를 하지 약값을 지불하는 소비자를 불러서 의견을 듣는 기회는 사실 없었거든요. 근데 마냥에 저는 기등재 평가도 신약과 마찬가지로 임상적 유용성과 같은 것은 약제급여평가위원회에서 하되, 아무래도 전문성이 있는 위원회니까. 근데 최종적인 가격은 신약과 마찬가지로 건강보험공단을 거치도록 하는 것이 그나마 비용을 부담하는 가입자의 의견을 반영할 수 있는 기전이 될 수 있지 않겠는가 하는 생각이.... 그러니까 현재와 같은 방식 하에서는 약을 실제 구매하는 가입자들의 의견이 반영될 가능성이 굉장히 낮다라는 것이고.

(좌장)

만약 그렇다면 건정심이 그런 역할을 할 수 없나요?

(김진현)

그럴 수도 있는데. 그럴 수도 있죠. 그럴 수도 있는데 그것도 한 방법이고. 그것보다는 제 생각에는 이 가격협상과 경제성평가가 이게 이원화돼 있지만 나중에 이걸 건강보험공단으로 일부 보도처럼 합치게 될지, 안될지 그거는 나중에 이야기고, 합치게 되면 그런 상황에서 그것에 맞는 방식을 취하면 되겠지만. 현재와 같은 구조에서는 신약처럼 임상적 유용성 중심으로 평가를 하고 최종적인 가격을 고려한 평가는 공단으로 넘기는 것이 오히려 더 합리적인 방법이 아닌가 하는 생각입니다.

(좌장)

김 교수님 말씀은 조금 제가 드렸던 질문하고는 맥이 좀 다른데요. 저는 이제 결정구조를 이원화하는 거 였는데. 가격협상을 공단으로 넘기는 역할을 분담하는 그런 쪽으로 어떻게 보면 더 진보된 안일 수도 있고, 다른 안일 수도 있고. 여러 가지 대안이 설정이 가능할 거 같습니다. 근데 정 사무관님 혹시 말씀하시긴 부담스러운 부분인가요? 괜찮습니까?

(정영기)

양 교수님 말씀하신 경우는 경제성평가를 하고 그걸 어떤 정책결정을 할 때 지금처럼 경제성평가를 바로 그 정책결정에 반영하는 것보다는 학문적인 ‘어세스먼트’(assessment)하고 정책적인 ‘어프레이절’하는 과정을 좀 구분해서 그 정책결정, 최종결정을 할 때 반영해야 되지 않느냐 그런 취지에서 말씀을 하신거고. 그거를 구현하는 방안으로 약제급여평가위원회 말고 정책적인 어떤 어프레이절할 수 있는 위원회를 구성하는 것이 바람직하지 않느냐 이런 말씀을 하시는 걸로 이해가 됩니다. 저희가 지금 시범평가가 아직 완성되고 있지는 않지만 지금 현재도 이제 저희가 앞으로 본평가를 어떻게 할 것인지. 그 다음에 시범평가에서 나왔던 어떤 여러 가지 문제점이 무엇인지를 계속 내부적으로 심도 있게 검토하고 있습니다. 그 와중에서 두드러지게 좀 저희가 고민하고 있는 사항은 금방 교수님께서 말씀하신대로 학문적인 어세스먼트하고 정책적인 어프레이절 그거를 좀 분리하거나 이원화해서 평가를 할 필요가 있겠다. 이런 생각을 가지고 있습니다. 최종결정을 할때는 의약품에 대한 환자의 편익, 재정의 영향, 우리사회의 수용성 이런 것들이 전반적으로 검토가 돼야 된다고 생각을 하구요. 저희도, 정책당국도 그런 부분에 대해서는 공감을 하고 있습니다. 그러면 그걸 어떻게 제도적으로 구현할 것이냐. 금방 교수님 말씀하신대로 별도의 위원회를 둘 것인지, 아니면 지금 가지고 있는 제도 틀 내에서 그걸 담아낼 수 있을지 그런 부분에 대해서는 추가적인 검토가 필요하지만, 원칙적으로 이원화해서 검토해야 된다는 것은 그건 뭐 저희도 맞다고 생각을 합니다. 다만 김진현 교수님께서 지적하신 어프레이절 부분에 대해서 공단에 넘기는 부분은 조금 더 검토가 필요하다고 생각하고 있습니다. 왜냐하면 지금 당초계획대로라면 본평가 1차 년도에 평가를 해야 될 품목이 3800여 품목입니다. 그렇게 되면 어쨌든 급여가 삭제되고 이렇게 하게 되면 아마 협상을 하게 될 품목이 반만해도 1500품목이 될텐데 그걸 공단이 협상을 해서, 어떻게 협상을 해서 그걸 가격을...하는 건 조금 불가능할 거 같구요. 지금 틀을 기본으로 하면서 거기서 어떻게 담아내는 방식이 바람직하지 않을까 하는 생각이 들구요. 요거는 뭐 지극히 제 개인적인 생각이고, 그걸 어떻게 제도권에서 담아둘 지는 추가적인 검토가 필요한 사안이다 이렇게 말씀드리겠습니다.

(좌장)

알겠습니다. 그러니까 그 구도의 변화의 가능성에 대해서는 계속 검토 중이라고 그렇게 저희들이 이해를 해도 될 거 같습니다. 이 문제는 업계의 의견을 묻기가 조금 델리케이트한 사항이라서 그냥 업계 의견은 제가 묻지를 않고 바로 그 다음으로 넘어가겠습니다. 그 본평가 부분인데요. 결국 앞으로 본평가가 시행이 되면 아마 제일 중요한 내용들이 이미 많이 말씀이 된 거 같습니다. 이 시범사업에서 나왔던 여러 가지 문제점들을 더 이상 반복되지 않게 그래서 수용가능성, 예측가능성을 어느정도 가져가는 정책의 틀을 만들어 달라하는 주문들이 아마 여러 번 있어 왔습니다. 근데 인제 제5안에도 나와있습니다만 워낙 이렇게 경제성평가를 사용한 기등재 품목 재정비, 혹은 약가조정이 여러 가지 파장을 불러왔던 그런 경험에서 일부에서는 지금 약값의 일괄인하, 어차피 정부가 타겟팅을 약가인하로 가져간다면 약값의 일괄인하도 한번 검토해봄직 하지 않느냐하는 그런 의견이 있는 것이 사실인거 같고, 특히 아마 제약계에서 이런 부분에 대한 논의가 조금씩 제의되고 있는 걸로 알고 있거든요. 그래서 이 부분에 대해서 얘기를 조금 해봤으면 좋겠습니다. 앞으로 시간이 그렇게 넉넉지는 않습니다만 약가의 일괄인하의 그 가능성, 혹은 또 여러 가지 임팩트, 장단점에 대해서 우리가 뭐 결론을 내릴 부분은 아닌 거 같구요, 다만 여러 전문가로서 업계에 계신 전문가, 혹은 또 학계에 계신 전문가, 그리고 이익단체에 계신 분들. 전문가로서 이 부분에 대해서 어떤 생각을 가지고 계신 지 얘기를 좀 들어봤으면 좋겠습니다.

#120~140

(신광식)

수용가능성 예측가능성 높이는 문제 다 타당하다고 생각 최선 노력 다해야 한다고 생각, 앞으로 여정이 말씀드린대로 굉장히 고려해야 할 것이 다양하고 여러 가지 측면서 평가해야 하기 때문에 기본적으로 참여 주체들간 신뢰 관계가 형성돼야만 진행 가능하다고 본다.

그리고 그 문제 대해서는 진행하는 쪽에서 최대한 객관적이고 열심히 하고 지켜보는 사람이 일단 기본적인 신뢰를 전제하에서 기본적으로 다 같이 망하자는 것이 아니고 누구 하나 망하자는 것이 아니다는 것 전제 돼야 할 것으로 보인다.

아까 말씀드렸다시피 리스트의 정비가 궁극적으로 다 돼야 한다고 생각하고. 제약산업에도 경쟁력을 만들고 건전한 제약산업을 육성하는 쪽으로 갈 수 있다고 본다. 현재상태로는 제약회사 입장에서는 손실부분만 강요되고 있는 국면에 있다. 등재가 돼서 갖는 이익부분 있어야 한다고 생각하고. 나중에 평가한 다음에 현재 상태는 리스트 유지해 가지만 어느상황에서는 바게닝을 통해서 리스트 확 줄이면서도 제약회사간에 이익과 손실의 형평성을 유지되는 방식으로 해서 제약사의 효율성을 갖게 되는 이런 이익으로 갈수있었어야 한다고 본다

일방적으로 약가를 인하하자, 약가 인하 정책이라고 이해하지 않는다. 단지 지금 손실측면이 먼저 제기가 되고 이익은 나중에 될 지 안될지 모르고 이런 상황 때문이라고 본다. 궁극적으로 약가인하정책은 아니다.

(좌장)기본적으로 약가 일괄 인하방식은 그 자체의 장점에도 불구하고 적절한 타게팅이 아니다 또는 수단이 아니다는 말씀인 것 같습니다.

(신광식)

이것이 약이 가격이 가치를 적정하게 반영하는 것이 매우 중요한데 새로운 약이 들어왔을　때는 비교대상 약과의 형평성은 이뤄지지만 리스트에 있는 모든 약과의 상호 비교될 이뤄질 기회가 전혀 없었고 지금 이것이 이걸 통해서 에비던스나 그런 일관된 기준에 의해서 비교가 되고 그것에 의해서 가격이 조정되는 것 이 것은 무조건 가격을 내려서 소비자한테 이익이다 이것이 아니라 그 조정된 가격이 더 가치에 수렴함으로써 좀더 제약산업의 생산관계에 정의가 더 생긴다는 거죠. 그것이 제약산업이 발전하는 기본이라는 것이고 일괄적으로 내린다 이 것은 그런 정의와는 관계가 없고 생산적이지 않다는 것이다.

(신형근)

저는 사실 약제비 적정화방안 도입할때 기등재약 목록정비 하니까 특허가 풀려있는 의약품들은 소급적용해서 20% 먼저 깎고 시작하자고 주장했었다.

지금은 이미 20%인하로 해결될 것이 아니고 이미 많이 진행됐고 이런 부분이 오히려 혼란초래하거나 아니면 정책적인 예측성을 떨어뜨릴 수 있기 때문에 진행하기가 어렵지 않을까하는 현실적인 판단이 있다

(최운정)

사실 업계 입장에서 상한가를 20% 가량 일괄인하한다는 것은 굉장한 손실이다. 그럼에도 불구하고 만약 이게 제약계 일각에서 나왔다면 예측가능성 때문에 이런 얘기가 나오지 않느냐 하는 생각이 든다.

업계는 결국 기등재목록정비 평가 하게 되면 결과에 따라서 대부분 급여가 제외되던가 또는 약가인하를 선택할수밖에 없는데 제일 답답한 것이 과연 약가인하율이 얼마가 될지 이것을 모른다는 불안한 맘이 있는 것이죠.

사실 저 개인적 입장은 지금 상황에서는 평가자체가 유보되는 것이 좋겠다. 현실에서는.. 그렇지만 만약에 결국 사업이 확대된다고 한다면 약가 인하폭이 에비던스로 산출이 된, 모델에 의한 약가인하 폭을 그대로 가져갈 것인가보다는 어떤 그 약가인하 폭에 캐팽을 해서 예측가능성을 주는 것도 한 가지 방법이 아닌가 생각한다 최근 약가와 사용량 연동제 이런 것 했을 때도 그것 역시 약가인하 기전이기 때문에 부담이 됨에도 불구하고 10% 이런 식으로  예측이 가능할 수 있었다라고 하는 부분이 있었다는 점을 생각해 보겠다.

(김진현)

결과적으로 복잡한 과정을 거치나 바로 끄집어내나 결과가 같다면 이것도 좋은 방법일수도 있겠다는 생각이 든다. 제약사 입장도 충분히 이해된다. 시간이나 분란을 일으키지말고 바로 서로 합의가 된다면 이것도 과히 나쁜 것은 아니다고 생각은 들지만 아마도 이렇게 하면 모든 제약사가 한날한시에 도장찍지 않는 한은 지금 평가보다 훨씬 더 복잡한 문제가 생기지 않을까 생각이 든다. 왜 20%인가 사실 근거가 없다. 또하나는 시험평가에서도 여러 제약사들이 비과학적이다 근거가 없다 뭐 별별 반박을 다하는 상황에서 20%라고 했을 때 왜20%인가에 대해서 개별 회사에 있어서는 동의하지 않는 회사가 있을 수 있고 또 하나는 정부가 하는 사업에 대해서 너무 근거없이 한다는 문제도 있고 더 큰 문제는 품목별 인하라는 원칙을 정했는데 실제 평가해보면 지금가격에서 비용효과적이라는 제품도 있고 그렇지 않은 제품도 있는데 다같이 20% 인하한다는 것은 결국 성분별 인하와 똑같은 결과다. 그래서 품목별 인하 원칙에도 맞지 않고 이해관계에 따라서는 개별 업체가 과연 수용할 것인가 아니라고 생각한다. 소송할 가능성이 얼마든지 있고. 결국은 특허를 가진 오리지날만 또 이익만 보는.. 오히려 그쪽에 또 새로운 특혜를 주는 것 아니냐는 논란도 있을수 있기 때문에 나름대로 평가를 통해 근거를 마련해야 한다고 본다. 심정은 이해하지만 이렇게 단순히 일괄인하로 가져갔을때 집행과정에서 발생할 수 있는 여러 가지 분란이나 논란을 생각해보면 아주 디테일한 것은 아닐지라도 나름대로 근거를 마련해서 품목별로 접근해야 한다고 본다.

시범평가에서 워낙 심평원이나 정부도 많이 시달렸기 때문에 노하우나 경험을 많이 축적한 상황이라고 본다. 본평가는 시범평가보다 훨씬 쉽고 단순하게 빠르시간 안에 접근할수있을 거라 본다.

왜 20%나왔는지 모르겠는데 오리지날에 대해서 예를 들면 본평가 과정에서도 제네릭이 등장할 경우에 이 제품은 빠져나가게 되니까 계속 시간을 끌지도 모르죠 자기 제품이 오히려 평가통해서 인하폭이 큰 품목은 제네릭이 빨리 나와주기를 기다릴 지도 모르겠죠.

여러 가지 이해관계가 다르기 때문에 일괄인하에 대해서 이해는 하지만 그렇다면 비용효과적이 제품을 등재하겠다는 원래 기등재목록정비의 취지에도 사실은 어긋나는 것이고 비용효과적이지 않은 제품이 여전히 높은 가격을 받을 수도 있거든요 저는 심중은 이해하지만 옳은 방법은 아니라고 본다.

(정연심)

저는 갠적으로 20%라는게 어디서 나왔는지 모르겠는데...가상의 일부방안 나온 거에 대해 의견을 밝히는 것이 적절하지 않다고 본다...대신에 왜 일괄인하가 나오게 된 배경에 대해 생각해보게 되는 데 얼마나 힘들고 예측 불가능성을 말씀하셨는데 거기에 추가해서 경제성 평가라는 하나의 잣대를 가지고 평가하게 되면 평가기준이나 방법에 대해 이견은 항상 논란이 있을 수 밖에 없는 상황을 이해를 하고 아마 이런 방법론적인 접근은 힘들겠다 해서 이런 일괄인하 얘기가 나오지 않았나 이해하고 있다. 그만큼 방법론상에 문제가 있다는게 제 생각이고요

신약을 등재하는 원칙과 기등재를 재평가하는 기준은 틀려야 되겠다는 게 제 생각이다. 경제성평가라는 하나의 잣대를 가지고 이거는 하나의 약 그룹을 효과라는 것으로 해서 가격으로 순서를 매겨서 ‘나래비’를 세우는 것이라고 볼 수 있거든요. 현재 기준약가인 838로 다 맞추고 있으니까 이 평가가 정당한가하는 거죠 기존에 가격 순서가 아니라 나름의 임상유용성이나 환자의 치료지속성이나 다양한 팩터들이 검토돼야 함에도 불구하고 경제성평가라는 가격 잣대로 순서를 매기는 것은 불합리하다고 생각하기 때문에 그런 차원에서 뭔가 약제비를 적정화 한다는 방향에서 기존의 약가를 적정화시키겠다는 목표를 정했다면 다른 방법을 한번 검토를 해봐야 한다. 경제성평가가 아닌 다른 방법을 검토해 볼 필요가 있다.

또하나는 신약하고 중복되서 얘기나오는 게 있는 것 같다 전체적인 근거중심의 리뷰 정책적인 판단을 이원화하는 것은 신약에 적절한 부분인 것 같다 기등재는 신약보다 보다 정책적 판단을 통해 경제성평가에다 임상적 유용성 환자의 관점 등 모든 것이 감안돼서 판단돼야 한다 덧붙여서 기존약의 임상적 유용성을 어떻게 평가할 것인가는 별도의 기구를 통해서 전반적으로 치료방식에 대한 리뷰를 하는 방식을 택할 수가 있다 나이스에서는 스타틴 제제의 유용성을 평가할 때 결과를 평가한 다음에 약가를 깎는데 활용하지 않았다 그 점을 되짚어 볼 필요가 있다.

(정영기)

20%가 됐던 일정부분에서 일괄인하하는 대신 경제성평가를 위드롤 하는 방향에 대해서 어쨌든 지금 현재 추진하고 있는 경제성평가가 정부도 그렇고 회사도 그렇고 사회적으로 비용이 많이 들어가는 제도라고 생각한다 그렇다고해서 정부가 그런 제안을 제도적으로는 할 수 없고요 다만 제약사 쪽에서 정부쪽에 제안해 온다면 그 부분은 경제성평가의 여러 가지 기대하는 효과라거나 거기에 들어가는 비용 등을 종합적으로 판단해서 검토대상은 될 수 있을 것 같다 그렇지만 그것을 무조건 반대하거나 하지는 않고요 인하율이나 그런 것을 종합적으로 판단해서 검토대상은 된다 이렇게 말씀드리겠습니다.

(좌장)

일견 굉장히 간단해보이지만 현실은 굉장히 복잡하다고 예상된다, 일괄인하라는 게 그래서 정부가 긍정적으로 검토할 수 있다는 가능성을 열어놓은 상황이기는 한데 만일에 개별 제품별로 자기가 20%나 15% 인하됐을 때 결국은 상대적으로 불리하다고 보면 경제성평가를 들고 올 가능성이 있는거죠 나는 이런데 저기는 아니다 왜 같이 하느냐고 아규먼트를 할 가능성이 있고 그게 법적인 문제로 비화될 가능성 이런 부분들은 충분히 예측이 가능한 부분 같다 그게 과학적으로 증명이 되버리면 경제성평가라는 툴을 통해서 서로간에 불합리한 가격구도로 기득권을 흔드는 문제기 때문에 충분히 법적 논란소지가 있어 보이기 때문에 신중하게 이 문제에 대해서 접근해야 할 것으로 훨씬 복잡한 방식으로 일이 얽혀들어갈 가능성을 생각해 보게 된다

말씀 중에 혹시라도 이부분에 대해 한번더 짚어보고 싶다는 내용이 있다는 의견을 더 들어보겠습니다

(정연심)

기등재평가 대상에 대해 말하고 싶다. 지금 방법론에 대한 부분 등은 충분히 말씀 드렸다 한 가지 놓친 부분이 기등재 재평가에서는 유일품목 즉 특허를 보호받아서 제네릭이 안 나온 품목은 분리해서 별도로 봐야한다고 본다.

그 근거는 기등재 목록정비도 약제비적정화방안의 한 일환이었고 여러 가지 기전에서도 제네릭 나왔을 때 20% 인하라는 다른 작용기전이 있기 때문에 그것들이 감안돼야하지 않겠나 생각한다.

그렇지 않을 경우, 어떤 신약이 유일신약이었는데 제네릭 가중평균가로 약값이 인하된 이후에 특허 만료가 되면 다시 20% 인하가 발생하게 된다.

그 이야기는 향후 몇 년 이내에 가장 낮은 약값의 신약이 될수 있다는 거다. 특허 끝난 20년된 약과 이제 5년 된 약이 같은 약값 또는 더 낮은 약값이 될 수 있는 것이 현재의 기전이다.

그런 부분에 대한 검토가 이뤄져야 한다 기등재 재평가시 제네릭 있는 그룹과 유일신약은 별도 분리해서 평가하는 게 바람직하다

(신형근)

정상무님과 의견이 틀리다.

구조가 틀리다 기등재약 목록정비는 기등재약 부분을 합리적인 기준으로 평가하자는 것이 담겨져 있고 특허만료 가격인하는 특허기간 동안 독점적으로 인정받은 부분이 많기 때문에 제네릭이 풀리면서 다른 나라의 경우 제네릭이 풀리면 아예 다른 형태로서 참조가격제나 심사대상에서 제네릭을 의도적으로 쓰게 한다던지 이런 형태로서 가격인하 기전을 가지고 있는 데 우리나라는 그런 것이 없기 때문에 특허만료약의 20% 일괄인하, 제네릭의 68% 인하 등이 도입된 것 같다 그런 기전이 틀리다고 했을 때 특허약이 따로 기등약 평가에서 이중으로 인하된다는 부분은 논리적으로 안맞다 특허기간에서의 시장점유율이 독점되기 때문에 그것과 다르다 물론 리피토는 우연찮게 기간이 겹쳐서 시각적인 차가 있었지만 그 외 나머지 약은 그럴 필요가 없지 않나하는 게 개인적인 입장이다

#140~155분

(최운정)

오늘 어려운 자리에 참석한것 같습니다.

좌담회를 준비하면서 머리를 떠나지 않은 것은 지금 경제성평가에서 나온 결론이 최종인가 하는 생각이 사실 들었다..

교과서적으로 경제성평가에서 나온 효율성이 기준이 되는 것이고, 그밖의 형평성 등 기타사항을 참고해 정책결정이 이뤄지는 것으로 알고 있다. 양선생님 지적했는데요. 썩 좋은 예는 아닐지 모르지만 의료계에서 많이 쓰는 말을 인용하면 수술은 성공했는데 환자는 죽었다. 이런애기를 한다. 사실 수술을 하기전에 진단이 있을 것이고 그리고 수술에 들어가는데 제가 보기에는 경쟁성평가에서 나온 결과는 수술전에 진단하는 단계가 아닌가 생각해본다.

실제 오퍼레이션 할때는 수술을 언제할 껏인가 수술을 어느범위로 할것인가는 환자의 상태라던지 모든 제반사항을 고려해 결정하는 것이건든요. 어쩌면 저희가 시범평가를 통해 현재까지 온 단계는 경제성평가에 온 단계까지 온 단계에 있는 것이고 교수님께서 정책적인 어접근이라고 한q것이 저는 물음표표였고 이사시간에서 논의 된것 갑습니다. 과연 이것이 어떻ㄹ게 될것인디 저는 제네약업체로 말씀드리면 그런측면에서 국민건강을 담당하는 제약산업이생존하면서 발전할수 있는 그런 의사결정이 이뤄져야 한다고 마지막으로 말씀드립니다.

네 혹시 다른분 신 이사님,.

이게 약간 김교수님께서 규제하는 이ㅏ런문제들에 대해 말씀하셨는데 저는 일원화된 방식으로 심의를 하는것이 좋다고 말씀드렸기 때문에 그 연장선상에서 말씀하자면 약제급여평가위원회가 상대적으로 소비자 입장 참여의 기회가 적었다는 것은 인정한다. 그런것 대문인지는 모르셌지만 진행을 하면서 굉장히 불신의 메시지가 전달이 됐다고 생각핝다. 해결책을 찾아야한다고 생각. 그래서 일원화된 구조를 갖더라도 참여의 기회가 적다는 수치가 있다면 참여를 늘려야 한다고 생각한다. 들려오는 메시지를 보면 평가가 됐을때 평가에서 불리한 입장에 온 사람들을 죄인시 하는 메시지가 있다. 여대까지 부당한 이익을 누려왔지 않느야. 그것은 일을 발전적으로 가는데 있어서 속으로 그런 생각들이 있다 하더라도 표현을 하고자 하는 것은 일을 진행하는데 생산적인 진행에 도움이 되지 않는다. 궁극적으로 소비자의 이익을 도모하는 것이지만 소비자의 금전적인 그런 단편적인 부분이 아니고 보다 큰 그림을 가져가자는 것이고 참여주체간에 너무 갈등구조를 첨예하게 안했으면 좋겠다. 신뢰가 기본이 됐으면 좋겠다. 그런 요인이 있다면 구조적인 요인있 있다면 어떤방식이든 해소를 했으면 좋겠다.

고맙습니다. 그말씀 듣다보니 생각나는게 경제성 평가할 때 심평원 위원장 할때도 그랬고 지금도 비슷한 야기들리는게 제도 도입한 배경에 보건경제학자들이 소수가 주도했는데 프로젝트를 따기 위해서 열심히 주장하지 않았냐 하는 오해들이 있었다. 믿을수 없는 오해들인데 평가나 정책결정하다봄년 항상 그런부분이 있는것 같다. 신이사님 느낌이 많을 것이다. 저도 느낌이 많다 어차피 누군가가 이로□□□ 부분에서는 희생을 가져야 제도가 정착이 되지 않나 생각 생각해봅니다.

말씀안하신분 김교수님

저는 이제 약제비 관리정책이 기본적으로는 사회전체적으로 보면 저는 개인의 구조이기 때문에, 기업도 도움이 되고 기업에게도 이익이 되고 소비자에게도 이익이되고 건강보험제도에도 발전이 되는 묘안이 잇엇으면 좋겠지만 단기적으로 쉽지않을 것이고 저로서는 게임의 구조이기; 때문에 일정부분 갈등이 불가피하다고 본다 갈등을 굳이 회피할 이유도 없고 갈등이 발전하겠지만 그것은 건강보험제도를 한단계 업그레이드 위한 과정으로 이해해야 이라 생각한다.

시범평가 문제있었지만 그래도 나름대로 원리원칙을 정립하고 경험을 축적했기 때문에 본평가를 추진하는데 짧은 시간에 무리없이 본평가가 추진이 되리라 생각된다.,. 다만 제약업계가 협조해야 한다고 생각한다. 자발적으로 협조하면 제일좋고. 저는 이번 약제비 고나리정책이 국내제약산업 경쟁력을 강화시킬수 잇는 기회가 될것이라고 생각한데 아무런 외부에서 텐션도 없고 경쟁의 압력이 없이는 산업이 발전할수 없다. 이 정책이 사회전체적으로 보면 국내제약산업의 국제 경쟁력을 강화시키는데 긍정적인 기회가 된다. 결쟁력이 있는 기업에게는 더 좋은 기회라고 생각한다, 국민의 지지가 많은 정책이기 때문에 당초 정부의 계획대로 잘 추진되기를 바란다.

정사무관

저희가 추진하고 있는 기등재 목록정비사업은 모두에도 말씀드렸듯이 세계적으로 선도적으로 추진하는 사업이고 선진국 전례도 없는 사업 그만큼 앞으로 불확실성도 많고 어렵고 힘든작업은 분명. 그래서 이런 작업일수록 정부의 일방적 사업추진은 바람직하지 않다고 생각한다. 그래서 경제성평가 진행 과정마다 투명하고 공정하고 민주적인 방법으로 사회적 합의를 이끌어 가면서 겸손하게 사업을 추진하도록 하겠다.

감사합니다.

장시간동안 고생들 많았다, 제가 여러 가지 생각들이 납니다. 드릴수 있는 애기들도 있고 감추어야할 내용도 있는 것 같고, 결국은 이제 공공정책이기 때문에 정책의 포인트는 최종 소비자인 국민에게 있다. 사실 이게 산업정책이기도 하지만 보건정책으로서 공공정책이기 때문에 포인트는 좋ㄹ은약을 싼값에 국민에게 어떻게 공급하느냐 이게 키 포인트가 될것으로 생각 그래서 일괄인하든 구조조정이든 여러 가지 추가적인 변화가 있을 것이고 이미 변화된 부분도 있다. 앞으로도 추가변화가 있을 것이다. 그런것들을 기획할 때 제 생각에는 이런 정책 목표는 명확하다. 이 목표에 어떤 대안이 가장 근접해서 갈 수 있는냐 하는것인데요. 단 이제 마차도 바퀴가 두 개가 같이 돌아야 하듯이 제약업게도 같이 움직일수 있는그런 안인거죠 그래서 이부분은 상당한 정책적인 판단이 필요하다. 그런 관점에서 변화를 생각할 때 임팩트 어세스먼트 어떤 영향이 있느냐를 충분히 생각하시면서 변화의 결정을 잡고 일단 방향이 잡히면 단호하게 가야한다. 그런부분이 흔들리면 굉장히 혼란스럽고 산업쪽에도 도움이 되지 않을 것이다. 그러니까 충분히 검토하시되 검토의 관점은 명확히 설정돼야 한다. 그것이 산업쪽 입장도 같이 고려되면사 일단 일단 방향이 설정되면 그 방향에서는 확실하게 포지션를 가져가야 하는 정책적 태도 혹은 기본적인 철학이라하면 거창ㅎ라지만 그런쪽으로 정책이 개선돼서 추진될수 있기를 개인적으로 생각한다. 여러 패널들 바쁘신시간에 시간내주셔서 감사하고요 오늘 좌담회를 종료하겠습니다.