		보도자료 배포 즉시 보도
배 포 일	3월22일 / (총 11 매)		담당부서	감사담당관실
감사담당관	김 두 수		전 화	2023-7050
사 무 관	이 운 규			2023-7045

요양급여비용 심사 및 현지조사 업무 개선 요구

- 보건복지부 「건강보험심사평가원」감사결과 발표 -

□ 보건복지부(장관 전재희)는 건강보험 요양급여비용의 심사, 현지조사 및 기관 운영의 효율성을 제고하고자 ’09. 9. 7.부터 같은 해 10. 16.까지 15일간 건강보험심사평가원(이하 “심평원”이라 한다)을 대상으로 감사를 실시하였다고 밝혔다.

※ ’09.9.21.부터 ’09.10.9.까지는 국정감사, 추석연휴로 감사 미실시.

□ 감사결과, 주요 지적사항은,

① (요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용) ’08년도에 568개 요양기관을 현지 확인하여 274개 기관 약 87억원의 부당진료비를 환수하였으나,

- 제도의 빠른 정착을 위하여 도입초기 계도기간을 정하고 이 기간 중 부당청구에 대하여는 시정조치 하고, 재차 위반할 경우에는 현지조사를 실시하기로 하여 현지조사를 생략하였으며,

- ’09년도에는 ’08년 현지확인을 실시하지 않은 177개 요양병원 중 25개소(14.1%)에 대해서만 현지확인을 실시하였다.

※ 현지확인 : 요양기관으로부터 제출받은 자료 등 요양급여비용 산정내역에 대하여 현지출장하여 확인한 후 심사 결정함을 말함

※ 현지조사 : 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 요양급여비용 등에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지출장하여 확인·조사

② (요양급여비용 현지확인 심사결과 사후관리) 심평원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결과,

- 조정비율 0.5%이상이 348개소나 되는 등 조정비율이 높고, 부당청구가 의심되는 31개 기관에 대하여 현지조사를 의뢰하지 않았다.

③ (진료비 부당청구 요양기관 처분) ’06. 6월부터 ’08. 6월까지 의료인력을 허위 신고하는 등으로 총 1억 9,500만원의 진료비를 부당 청구한 B노인요양병원에 대하여,

- 심평원 지원에서 현지확인을 하였음에도 본원 급여조사실에서는 현지조사 시 의료 인력에 대한 부당사실을 인지하지 못하여 부당청구 진료비 약 1억 3,532만원에 대하여 감사일 현재(’09. 9. 22.)까지 환수 등의 조치를 취하지 않고 있다.

④ (요양급여비용 심사업무) ‘정밀심사대상 선정기준’에서 정하지 않은 의료기관 종별 전환(상급종합병원↔종합병원)을 이유로 전문심사 대상기관으로 선정하고,

- 일반심사에서는 조정되지 않고 있으나 전문심사에서는 조정되는 청구항목을 일반(전산)심사에서 조정되도록 프로그램을 개발하지 않고 있으며,

- 부당청구가 의심되는 항목이 심사에서 누락되지 않도록 별도로 생성시키는 메시지를 전문심사에서는 확인하고 있으나, 일반심사에서는 확인하지 않고 종결처리하고 있다.

⑤ (요양기관 의료인력 중복등재 여부) 심평원에서는 의사 등 의료인력 중복등재 실시간 확인이 불가능하여 국민건강보험공단에 의료인력 관련 자료를 제공받아 중복여부를 확인하고 있으나,

- ’09년에는 건보공단에서 개인정보보호를 이유로 자료를 제공하지 않는데도 별다른 조치를 취하지 않고 있다.

⑥ (연구직 직원 채용 등 기관운영) 직원 채용시「인사규정 시행규칙」에 따라 외부전문가를 포함한 6인 이내의 면접시험위원을 운용하여야 함에도,

-  ’08년 3회, ’09년 1회 등 총 4회, 면접시험에 외부위원을 배제시킨 채 면접을 실시하였고,

- 장기근속, 퇴직준비, 포상 등의 특별휴가를 폐지하거나 경조사 휴가 등을 축소하지 않고, 종전과 같이 계속 적용하여 ’08년 1,124일, ’09. 9월까지 1,271일 총 2,395일의 유급휴가를 더 많이 사용하였으며,

- 이동시간을 감안하여 출장기간 전․후일의 여비(전일박․후일박)를 추가로 지급하고 있으나 이에 대한 정산을 하지 않고 있다.

□ 이와 같은 감사결과에 따라 보건복지부 감사관실에서는

○ (건강보험심사평가원) 요양병원 입원료차등제 등급산정과 관련 현지확인 미실시 기관에 대하여 일제 점검을 실시하고, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관의 부당진료비 170,793천원(예정액)을 회수토록 하고,

- 심평원의 현지확인 심사현황, 현지조사 의뢰대상 선정 및 현지 확인심사결과 조치의 적정성을 점검하는 등 사후관리를 철저히 하도록 하며,

- 주요 전문심사 항목 및 전산점검 시 발생된 메시지가 일반심사 프로그램에 반영될 수 있도록 개선방안을 마련하도록 요구하였다.

- 또한, 현지조사 및 직원채용 등 업무를 부적정하게 처리한 직원에 대하여는 경고 등 문책도 요구하였다.

○ (보건복지부 건강보험정책관) 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단에서 보유하고 있는 자료(정보)의 공유 확대를 통하여 요양기관에서 요양급여비용의 허위·부당청구를 방지하기 위한 개선방안을 마련하도록 요구하였다.

□ 건강보험심사평가원에서는 감사결과에 따라

○ (요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용) 현지확인 미실시 298개 요양병원에 대해서는 실태조사를 완료하였으며, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관 중 3개 기관은 부당진료비 101백만원은 환수하였고, 2개 기관은 현지조사를 실시하고 처분진행 중에 있으며,

- 병상수 편법운용에 대한 대책으로 요양병원 입원환자 간호등급 산정시 병상수 기준에서 환자수 기준으로 변경하여 ’10.4.1.부터 시행할 계획으로 있다.

※ 보건복지부 고시 제2009-216호(’09.12.30)

○ (요양급여비용 현지확인 심사결과 사후관리) 현지확인 심사 후 현지조사 의뢰 대상기준과 의료법 등 타법령 위반사항에 대하여 처리절차를 명확히 하는 업무지침을 마련(’10. 3.)하여 시행하고 있다.

○ (진료비 부당청구 요양기관 처분) 문제가 된 A노인요양병원에 대하여는 ’10.3.18. 부당이득금 1억 3,500만원을 환수결정하고, 이를 국민건강보험공단과 해당요양기관에 통보하였다.

○ (보양급여비용 심사업무) 종별전환(상급종합병원↔종합병원) 기관은 전환 전후를 분리하여 관리하던 것을 통합관리하고, 심사조정률 등 현재 정밀심사 선정기준에 따라 선정토록 하는 등 전문심사대상 선정기준을 명확하게 정비·개선하였으며

- 일반심사에서 전산조정이 미흡한 28개 항목에 대하여는 5개 항목은 ’09년도에 전산개발을 완료하였고, 나머지 23개 항목도 ’10년도 상반기 중에 개발을 완료할 예정으로 있다.

○ (요양기관 의료인력 중복등재 여부) 개인정보보호 관련 법령에 위반되지 않는 범위 내에서 정보 공유를 통한 의료인력 중복등재를 예방할 수 있는 시스템을 구축하기로 협의하였다.

○ (연구직 직원 채용 등 기관운영) 인사규정을 개정하여 경조사, 20년 장기재직 등 특별한 사유가 있을 경우에만 특별휴가를 운영하기로 단체협약을 체결하였다.

붙임 : 건강보험심사평가원 감사결과 1부.

건강보험심사평가원 감사결과

(1) 요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용 부적정

(가) 허위․편법 요양급여청구 요양병원 현지조사 미실시

○ 심평원은 ‘08. 1월부터 요양병원 ‘입원료 차등제’를 시행한 후 병상가동률이 100%를 초과하는 등 다수의 부당사례 발생확인

- ’08년도에 568개 요양기관을 현지 확인하여 274개 기관 약 87억원의 부당진료비를 환수하였으나, 허위․부당청구 기관에 대하여 현지조사 의뢰를 생략

- 또한, ‘진찰료 부당청구’ 혐의로 현지조사 중 ‘의료인력 부당청구’가 적발된 14개 기관 가운데 ’09. 4. 6. 이전까지는 행정처분하고(3개 기관), ’09. 4. 7.부터는 행정처분 면제(11개 기관)

- 의료인력 부당금액을 총 부당금액에서 제외하였기 때문에 부당비율*이 오히려 낮게 산정된 사례도 확인

* 부당비율 = 총 부당금액 / 심사결정 요양급여비용 총액 × 100%

(나) 요양병원의 의료인력 관리 미흡

○ 심평원은 요양병원의 ‘입원료 차등제’ 등급산정의 적정여부를 현지 확인하기 위하여 ’09년도에는 ’08년도에 실시하지 않은 기관 등 177개 요양병원이 현지확인 대상이었으나, 그 중 25개소(14.1%)에 대해서만 현지확인을 실시함.

※ ’09. 9.현재 운영 중인 요양병원은 745개소임.

- 그런데, ’09. 9월 감사기간 중 현지 확인을 생략한 152개소 중 14개소(지원별 2개소)를 확인한 결과, 5개소에서 의료인력, 병상수 등을 허위로 신고하여 총 1억 7,079만여원의 부당금액을 적발함

(다) 병상수 편법운용에 대한 대책 미강구

○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 입원료 차등제 적용은 ‘요양기관현황 통보서’상의 병상수를 적용하되, 실제 운영하는 병상이 많은 경우 운영병상을 기준으로 산정하도록 정하고 있음.

- 그러나, ‘08년 요양병원 현지확인 결과, 실제 병상가동률이 103.5%나 되는 등 병상수를 적게 통보하는 것으로 확인함.

※ 병상가동률 = 실제운영 병상 수/심평원에 통보한 병상 수

- ’09년 9월 감사기간 중 현지 확인한 14개소(각 지원별 2개소) 중에 3개소에서도 심평원에 통보한 병상수보다 2개～13개 병상을 더 많이 운영하고 있었음.

- 요양기관이 높은 등급을 받기 위해 병상수를 적게 통보하고 있는데도 이에 대한 대책을 마련하지 않음.

(2) 요양급여비용 현지확인 심사결과 사후관리 미흡

○ 「요양기관 현지조사 지침」에 따라 각 지원은 현지 확인 후 ‘과잉․착오’는 진료비를 조정하고, ‘부당․허위’는 본원에 현지조사를 의뢰하여야 함.

(가) 현지조사 의뢰대상 기준 불분명

○ 심평원 지원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결과, 조정비율 0.5%이상이 348개소임.

- 이 중 조정률이 높은 93개소를 확인한 결과, 31개소는 부당․허위 청구가 의심됨에도 「요양기관 현지조사 지침」에 부당·허위 청구의 명확한 개념이 규정되어 있지 않다는 이유로 확인자의 판단에 따라 현지조사를 의뢰하지 않음.

- 심평원 본원에서도 각 지원의 현지조사 의뢰대상 누락 여부를 반기 1회 형식적으로 점검하는 등 사후관리가 미흡함.

(나) 의료법 등 타 법률 위반자 조치 미연계

○ 최근 3년간 현지확인 심사를 하면서 ‘약사 아닌 자가 조제하거나 의사 지시없이 간호사가 처치한 사례 등  28개소에서 「의료법」,「약사법」,「의료기사 등에 관한 법률」을 위반한 사실을 확인하였음에도,

- 이를 관할 보건기관에 통보하지 않아 자격정지, 벌금 등의 행정처분 대상에서 제외되어 재발방지를 위한 조치가 미흡함

(3) 진료비 부당청구 요양기관 처분 부적정

○ 심평원 지원에서 A노인요양병원이 ’06. 6월부터 ’08. 6월까지 의료인력을 허위 신고하는 등으로 총 1억 9,500만원의 진료비를 부당 청구한 사실을 적발하였으나,

- ’08. 2월 국민건강보험공단이 A노인요양병원에 대하여 별도로 현지 조사를 의뢰한 사실을 알고 심평원 지원에서는 현지조사를 의뢰하지 않음(’08. 7. 30.)

- 그리고 심평원 본원 급여조사실에서도 A노인전문병원에 대한 현지조사 시 의료인력에 대한 부당사실을 인지하지 못하여 ’08. 7. 30. 지원에서 확인한 ’08. 1월부터 5월까지의 의료인력 등급산정 부당청구 진료비 약 1억 3,532만원을 확인하지 못하였으며, 감사일 현재(’09. 9. 22.)까지 환수 등의 조치를 취하지 않고 있음

(4) 요양급여비용 심사업무 등 부적정

(가) 전문심사 대상기관 선정 부적정

○ ‘정밀심사대상 정기분류 선정기준’*에 따라 전문심사 대상기관을 선정하도록 하고 있으나,

* 심사상 문제기관, 심사조정률, CI(costliness index ; 진료비 고가도 지표) 등의 각종 지표 활용

- ‘09년 상반기 병상규모 등이 변경되어 종별 전환된 21개 요양기관은 위 기준에 따른 전문심사 대상이 아님에도 전문심사 대상으로 선정하였고,

- 이 중 5개 기관(13개 과목)은 심사조정율이 동일 전문과목의 평균보다 낮아 전문심사를 실시 할 실익이 없음에도 하반기에 계속 전문심사 대상기관으로 선정되어 행정력 낭비 초래

(나) 일반심사 프로그램개발 부적정

○ 일반심사에서는 조정되지 않고 있으나 전문심사에서 빈번하게 조정되는 청구항목은 일반(전산)심사에서 조정되도록 프로그램을 개발하여야 함에도 개발하지 않고

- 일반심사에서 조정되지 않은 22항목을 임의추출하여 전문심사한 결과 5,403건 7,576만원이 재조정 대상으로 확인됨

☞ ’08년도 중 일반심사에서 제외되었으나 전문심사에서 조정된 것이 항목(줄수) 기준 0.29～4%, 금액기준 0.80～3.07%임.

(다) 빈번하게 수용되는 이의신청 결과, 일반심사에 미반영

○ ’06년～’09년 6월 요양기관의 이의신청 건수가 매년 증가하고, 평균 수용율이 46%에 이르고 있는데도 수용된 이의신청 결과를 심사방법 개선에 반영하지 않고 있어 행정력 낭비 초래

(라) 생성된 메시지 미반영

○ 부당청구가 의심되는 항목이 심사에서 누락되지 않도록 별도의 메시지를 생성시키고, 전문심사에서는 대상 메시지를 확인하고 있으나 일반심사에서는 메시지를 확인하지 않고 종결처리함

- ’09년 상반기에 발생된 메시지 중 일반(전산)심사에서 심사되지 않은 19종의 메시지를 확인한 결과, 6종의 메시지는 일반심사(전산점검)의 전산프로그램에 반영하여 인정 또는 조정처리 할 수 있음에도 이를 반영하지 않고 있음.

(마) 심사 관련 연구업무 수행 부적정

○ 심사연구부는 ’06년부터 총 21건의 연구사업을 수행하였으나 심사방법 개선과 직접 관련이 있는 연구는 3건에 불과하고,

○ ’06년부터 ’07년까지 4건이나 수행한 ’종합관리제’ 관련 연구는 비용효과 측면에서 우수하다고 평가하였음에도 활용기관을 축소 운용함.

(5) 요양기관 의료인력 중복등재 여부 미확인

○ 요양기관간 중복등재된 의료인력에 대해서는 실시간 확인하나 요양기관과 제약회사 등 요양기관이 아닌 사업장의 의료인력을 중복등재한 경우, 심평원에서는 실시간 확인이 불가능하여 건보공단에 의뢰하여 확인하고 있음.

※ 중복등재가 확인된 ’07년 304명 2억 6,180만원, ’08년 205명 8,847만원 정산 조치

- 그런데, ’09년에는 건보공단에서 개인정보보호를 이유로 자료를 제공하지 않는데도 아무런 조치를 취하지 않고 있음.

(6) ‘부당청구상시감시시스템’ 활용 미흡

○ 심평원은 10억여원의 예산을 들여 ‘부당청구상시감시시스템’을 구축하였고, 이를 통하여 추출된 부당예측지수가 높은 요양기관 168개소를 ’06.～’09. 6월까지 현지조사함.

- 그 중 101개소(60.1%)에서 총 5억 8,285만원의 부당사항을 추가 적발하였고, 적발율도 ’06년 41.0%, ’07년 50%, ’08년 79.1%로 매년 상향 추세에 있음.

- 그런데도, 동 시스템으로 추출한 자료를 현지조사 대상기관 선정에 매년 축소 활용함.

※ 추출자료 현지조사 기관선정 추이 : ’06년 56개 → ’07년 26개 → ’08년 72개(의료급여 45개) → ’09. 6월 14개 기관(의료급여 10개 기관)

(7) 연구직 직원 채용 부적정

(가) 민간 면접시험위원 배제

○ 직원 채용시 「인사규정 시행규칙」에 따라 외부전문가를 포함한 6인 이내의 면접시험위원을 운용하여야 함에도, ’08년 3회, ’09년 1회 등 총 4회의 면접시험에 외부위원을 배제시킨 채 면접 실시

(나) 특별채용 부적정

○ 계약직은 「계약제 직원의 채용 및 운영규칙」에 따라 공개경쟁으로 채용하고, 공개경쟁 채용이 부적절한 경우에만 원장이 따로 정하는 방법으로 특별채용하여야 함에도,

- ’06년 이후 11회에 걸쳐 채용한 연구직 64명 중에 6회 18명은 해당 부서의 추천으로 특별채용하였고, 이 중 5회는 채용계획인 13명만 추천받아 전원을 특별채용함.

(8) 특별유급휴가제도 운영 부적정

○ 심평원은 「’08년 공기업․준정부기관 예산지침(기획재정부)」에 따라 「근로기준법」에서 정하고 있는 연차유급휴가(15일～25일) 외에 이와 유사한 형태의 유급휴가를 폐지해야 함에도,

- 장기근속, 퇴직준비, 포상 등의 휴가를 폐지하거나 경조사 휴가 등을 축소하지 않고 종전과 같이 계속 적용하여 ’08년 1,124일, ’09. 9월까지 1,271일 총 2,395일의 유급휴가를 더 많이 사용함.

(9) 현지조사 출장여비 지급 부적정

○ 심평원은 현지조사자의 이동시간을 감안하여 출장기간 전․후일의 여비를 추가로 지급하고 있으나 이에 대한 정산을 하지 않고 있음.