	5개 진료과목별 허위․부당청구 유형 및 사례

외 과

▣ 내원일 거짓 청구

부 당 사 례

제약사 직원이 지인 등의 인적사항을 메모하여 요양기관 접수처에 접수한 후 요양기관 대표자에게 스포라녹스캅셀, 니조랄액, 라이리넬오로스 서방정 등의 원외처방전 발행을 요청하면, 대표자는 수진자가 실제 내원하지 않은 날에 내원한 것으로 진료기록부에 상병명, 원외처방내역을 기재한 후 보험으로 표기하여 원외처방전을 발급해주고 요양급여비용을 청구

직원, 대표자 및 직원의 가족, 지인 등 기존에 내원했던 이력이 있는 환자의 인적사항을 이용하여 해당 수진자가 내원하지 않은 날짜에도 내원하여 진료받은 것으로 진찰료, 물리치료(HP, US, ICT 등), 단순처치, 주사(리보신주, 디페인주 등) 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 무면허자 진료행위

부 당 사 례

대표자 출근 전에 수진자가 내원한 경우, 사무장이 대표자의 지시대로 수진자에게 진료(진찰, 물리치료, 방사선 촬영료 등) 및 원외처방전을 발행하고 진료내역을 진료기록부에 기록 후 이를 요양급여비용으로 청구

▣ 의약품을 실제와 다르게 청구

부 당 사 례

동광제약 린코신주 600mg 1앰플을 사용하고 리보신주 500mg 1바이알 사용한 것으로 실제와 다르게 요양급여비용을 청구

부 당 사 례

입원환자식대 영양사 및 직영가산은 의원의 경우 실제 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1명 이상 상근하는 경우에 산정가능하며, 인력 산정시 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 인력 산정 대상에서 제외토록 되어 있으나 영양사가 의원에서 2006년 6월1일부터 2008년 9월30일까지 오전(09:00부터 12:00까지)에만 근무하였음에도 상근한 것으로 신고하고 입원환자식대 영양사 및 직영가산을 요양급여비용으로 청구

▣ 식대가산 위반 청구

▣ 진찰료 산정 착오

부 당 사 례

물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술 받은 경우에는 재진진찰료의 약 32%의 수가로(AA222)를 산정하여야 하나, 의사의 진찰없이 의사의 일시 처방에 의해 처방된 물리치료를 실시한 수진자에 대해 의사의 진찰 후 물리치료를 시행한 것으로 재진진찰료 100%를 청구

▣ 미실시 행위료 부당 청구

부 당 사 례

물리치료인 표층열치료-심층열동시(MM015), 심층열치료(MM020), 경피적 전기신경자극치료 (MM070)를 실시하지 아니하고 실시한 것으로 요양급여 비용을 청구

▣ 검사료 산정기준 위반청구

부 당 사 례

간이혈당측정기를 이용한 당검사시에는 나371-가(반정량)의 소정점수를 산정하여야 함에도, 나371-나(당정량)으로 요양급여 비용을 청구

▣ 직장경검사 부당청구

부 당 사 례

수진자에게 실제 실시 하지 아니한 직장경검사를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구

▣ 행위 미실시 후 요양급여 비용 청구

부 당 사 례

의사는 심층열치료(MM020)를 실시하도록 지시하고 진료기록부 및 물리치료 처방전에 기록했으나 물리치료사가 임의로 심층열치료를 일괄적으로 실시하지 않거나, 수진자가 바쁘다고 핫팩과 전기치료만 받고 귀가한 경우에도 심층열치료(MM020)를 요양급여 비용으로 청구

▣ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구

부 당 사 례

비아그라 처방을 받기 위해 내원한 수진자에게 원외처방전 발행에 따른 비용을 비급여로 징수 후 상세불명의 남성생식기관의 장애 상병으로 진료기록부에 기재하고 이를 요양급여비용으로 청구

▣ 방사선사 무자격자 촬영 후 청구

부 당 사 례

무자격자에게 방사선촬영을 하고 방사선단순영상진단료를 요양급여비용으로 청구

▣ 본인부담금 과다징수

부 당 사 례

건초내 주사 시 요양급여비용으로 청구가 가능한 트리암시놀론 주사제를 한 부위당 40mg을 주사하고 이를 요양급여 비용으로 청구하지 않고 수진자에게 비급여 징수

알타질주를 식품의약품안전청 허가사항(효능, 효과) 범위를 초과하여 투여하고 1회에 300원씩 징수

내 과

▣ 내원일수 거짓청구

부 당 사 례

A의원의 경우 동일소재지 1층에 위치한 약국의 약국장 친인척, 직원 및 그 직원가족의 이름과 주민등록번호 등 인적사항이 적힌 쪽지를 약국으로부터 전달받아 진찰행위 없이 처방전을 1회 5~10매 정도 일괄 발급하여 약국에 전달한 후, 진료기록부에 진료내역을 거짓으로 기록하고 본인부담금수납대장에도 내원한 것으로 기재한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 처방전 분할하여 내원일수 증일 청구

부 당 사 례

1일 내원하였음에도 내원하지 않은 날짜를 포함하여 2일 이상 내원한 것처럼 원외처방전을 2~7장으로 분할발행하고 내원하지 아니한 날짜에도 내원하여 진료한 것으로 주사제 및 검사 등의 내용을 전자 진료기록부에 입력 후 이에 대한 비용을 요양급여비용으로 청구

▣ 미근무 인력에 따른 요양급여비용 청구

부 당 사 례

물리치료사 1명은 근무하고 1명은 일정기간 근무하지 아니하였으나 물리치료사 2인이 상근하는 것으로 요양급여비용을 청구

▣ 미실시 행위료 등 요양급여 청구

부 당 사 례

시행하지 않은 ‘상부소화관내시경검사(나-761)’를 2회 실시한 것으로 진료기록부에 기재하고 다른 수진자의 ‘상부소화관내시경검사 사진’을 수진자의 진료기록부에 붙이고, 실제 진찰 또는 주사 등의 처치가 없었음에도 이를 요양급여비용으로 청구

▣ 본인부담금 과다징수

부 당 사 례

내시경 시 사용한 리도카인젤,가소콜,베노카인,Gauze의 비용을 수진자에게 내시경 준비 비용 명목으로 1회당 일정금액을 별도 징수

5%포도당주사액 100ML에 토라렌주 ,티램주 약제를 혼합하여 정맥주사한 후 요양급여비용으로 청구해야 함에도 이를 청구하지 아니하고 수진자에게 비급여 징수

▣ 비급여대상 진료후 요양급여비용으로 이중청구

부 당 사 례

채용신체검사서를 발급받기 위하여 내원한 자에게 채용신체검사를 실시하고 수진자에게 비급여 징수한 후 진찰료와 각종 검사료 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 비급여대상 진료후 요양급여비용으로 청구

부 당 사 례

비급여대상 예방접종(간염백신, MMR, 일본뇌염 등)을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수 한 후 ‘혈관운동성 비염'등 급여대상 상병에 대하여 진료를 실시한 것으로 진찰료를 요양급여 비용으로 청구

비급여대상 인 비만 진료만을 목적으로 내원한 수진자에게 비급여 약제 비만치료제(식욕억제제)인 펜키니정 30mg과 급여대상인 원틴정75mg과 새프람정을 원외처방전으로 발행하고 진찰료를 요양급여비용으로 청구

▣ 실제 사용한 의약품과 다르게 청구

부 당 사 례

실제 보령제약 바이드라이산750g(4,888원)을 사용하고 보령제약 헤모시스A-2액의 6.3L(6,342원)를 사용한 것으로 실제 사용한것과 다르게 요양급여비용을 청구

하원세파드록실캅셀500mg(252원)을 1일 3캅셀씩 3일분을 조제, 투약하고 아주세파드록실캅셀500mg(390원)을 1일 3캅셀씩 3일분 투약한것으로 청구

▣ 실제 시행한 검사와 다르게 청구

부 당 사 례

반정량검사(C3710)을 실시하고, 요양급여비용 청구 시에는 실제 시행한 검사와 다르게 정량검사(C3711)로 요양급여 비용을 청구

▣ 전화상담 후 진찰료 청구

부 당 사 례

전화로 상담하거나 건강검진 실시결과에 대한 소견을 수진자에게 전화로 알려주고 본인부담금은 받지 아니하고 진찰료를 요양급여비용으로 청구

▣ 진찰료 산정 착오

부 당 사 례

환자가 직접 내원하지 아니하고 가족이 내원하여 처방전을 발급 또는 약제를 수령 받은 경우에 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 하나, 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 처방전만을 수령하였음에도 재진진찰료 100% 청구

산부인과

▣ 내원일수 증일청구

부 당 사 례

2009년 1월 19일, 1월23일 두차례 "급성질염"상병으로 진료 받은 것으로 청구한 수진자의 경우 1월 19일만 내원하여 진료를 받고 1월 23일에는 내원한 적이 없는데 내원하여 요양급여 받은 것으로 요양급여 비용을 청구

요양기관 종사자 및 가족이 약제가 필요하여 원외처방전을 분할하여 같은날 일시에 발행하면서 실제로는 내원하지 않은 날의 본인부담금은 징수하지 아니하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 마취료 부당 청구

부 당 사 례

복압 요실금 상병으로 요실금 수술을 시행한 수진자의 경우 수술 시행시 척추마취를 40분 실시하였으므로, 기본 척추마취료1시간만 청구하여야하나, 1시간 15분시행한 것으로 마취료를 요양급여 비용을 청구

▣ 모자동실입원료 부당청구

부 당 사 례

신생아를 모자동실에서 진료·간호하지 아니하고 산후조리원 또는 산부인과의원 신생아실에서 ·입원, 간호하였음에도 모자동실 입원료로 요양급여 비용을 청구

모자동실 입원료는 질병이 없는 신생아를 모자동실에서 진료· 간호한 경우에 산정 할 수 있으나 A 수진자의 아기는 실제로 산모의 입원실에는 모유수유 할 때 일시적으로 데려와 보는 것 외에는 신생아실에서 진료 및 간호를 받았으며 모자가 동실에서 입원한 사실이 없음에도 모자동실 입원료를 요양급여 비용으로 청구

▣ 본인부담금 과다징수

부 당 사 례

보험급여가 가능한 검사 미생물현미경검사(일반염색)-그람염색(B4101), 자궁질도말세포병리검사(C5920), 요심신반응(B0260)를 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 않고 수진자에게 비급여로 비용 징수

기본진료료에 포함되어 별도산정불가항목인 GV(Gentian Violet)약액을 발라주고 별도로 일정금액을 수진자에게 징수

통증자가조절장치(PCA)를 사용하여 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법은 말기암 환자의 악성 암성동통, 근위축성축삭경화증 환자의 만성통증, 만성난치통증의 인정대상이외의 환자에게 시행한 경우 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하여야 함에도,“선택적 제왕절개에 의한 분만” 등 상병으로 청구한 수진자의 경우, 제왕절개만출술후 정맥내 통증자가조절장치(IV-PCA)실시하고 실제 요양급여비용의 100분의 100을 수진자에게 징수하지 않고 비급여로 징수

그람염색, 소변검사(10종,  Microscopy) 등을 실시한 후, 요양급여비용으로 청구하지 않고 수진자에게 비급여로 징수

▣ 비급여대상 진료후 요양급여 비용으로 이중청구

부 당 사 례

본인이 원하여 실시한 자궁내장치 삽입술 및 교체는 비급여 대상이나 ‘자궁목의 염증성 질환, 급성질염, (자궁내) 피임장치의 관리’상병으로 청구한 수진자의 경우 5년 전 삽입한 루프 교체목적으로 내원하였으며 타 상병에 대한 진료 행위 없이 자궁내장치 제거 및 삽입술만을 실시하고 비용을 수진자에게 비급여로 징수하고 진찰료 및 자궁내장치 제거료를 요양급여 비용으로 청구

단순비만에 체중감량을 목적으로 내원하여 진료를 실시한 경우는 비급여대상임에도, 수진자 A의 경우 총 13일간 실제로는 비만진료(메조테라피)를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하고, 이를 ‘급성 질염'및‘자궁목의 염증성 질환’에 대하여 진료한 것으로 전자챠트에 입력한 후 초진진찰료1회, 재진 진찰료12회 및 투여하지 아니한 카네스틴질정 , 리브타신주1g, 1일분 외래환자의약품관리료, 피하근육내주사, 대한멸균증류수1/5Ⓐ을 각각 2회 요양급여비용으로 청구

▣ 산정기준 위반청구

부 당 사 례

원장지인의 경우 환자가 직접 내원하지 아니하고 가족이 내원하여 처방전만 발행받아 투약한 경우 재진진찰료의 50%(AA254090)를 산정하여야하나 재진진찰료 소정점수(AA254) 100%를 청구

“기타 정상임신의 관리상병” 등으로 정기적인 산전관리로 내원한 경우 진찰료는 재진진찰료를 청구하여야 함에도 초진진찰료로 청구

인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사(방광내압측정 및 요누출압검사)로 복압성 요실금 또는 혼합성 요실금이 확인되고 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우 등에 인정하며, 동 인정기준 이외에는 시술료 및 치료재료 비용 전액은 환자가 비급여로 비용을 지불해야 함에도, 복압 요실금 상병으로 내원하여 요실금수술(R3565)을 한 것으로 청구한 수진자 A의 경우, 요류역학검사 결과가 요실금수술 기준에 적합하지 않아 요류역학검사 장비납품업자에게 검사결과를 기준에 맞게 작성해 달라고 요구하여, 장비납품업자가 기존에 가지고 있던 샘플 파일을 이용하여 환자이름과 날짜를 수정하는 방법 등으로 작성해준 검사결과지를 제공받아 진료기록부에 첨부한 후 요실금수술을 시행하고 수술료 및 요실금 치료재료비용을 요양급여비용으로 청구

의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료 등을 의원에서 시술받은 경우에 재진진찰료 약 37%만 산정하여야 함에도, 어깨의 충돌 증후군 등의 상병으로 내원한 수진자의 경우, 의사의 진찰행위 없이 물리치료만 시술받고 귀가하였음에도 재진진찰료 37%를 산정하지 아니하고 재진진찰료 100%로 산정하여 요양급여비용을 청구

▣ 요양급여 거짓청구

부 당 사 례

질초음파만을 시행하였음에도 요양급여비용청구시는 ‘자궁목의 염증성 질환’에 대하여 진료한 것으로 전자챠트에 입력하고 투여하지 아니한 카네스틴질정, 1일분 외래환자의약품관리료, 리브타신주1g, 피하근육내주사, 대한멸균증류수1/5Ⓐ 을 요양급여비용으로 청구

▣ 재료비용 등 별도 징수

부 당 사 례

질병군 분류번호의 상대가치점수에는 각 행위ㆍ약제 및 치료재료가 포함되어 질병군 비급여 목록에서 비급여토록 정하여진 목록 외에는 환자에게 별도 징수할 수 없음에도, ‘제왕절개에 의한 분만'으로 입원하여 제왕절개만출술을 시행 받은 수진자의 경우 해당 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 징수할 수 없는 태반위탁료, 신생아실 이용료, 3Way 비용을 수진자에게 별도 징수

▣ 저가 약제 투여 후 고가 약제로 청구

부 당 사 례

"자궁목의 염증성질환(N72)“상병으로 진료받은 수진자의 경우, 진료기록부에 "CS 1ⓒ"로 기재하고 비급여약제인 “세나서트2㎎질1정(367원)”을 실제 투여하였으나, 요양급여비용 청구시에는 ”지노프로질1정(1,022원)“으로 , “동광리보스타마이신주500mg(300원)”을 주사하였으나, 요양급여비용 청구시에는 “신일리보스타마이신주500mg(456원)”로 실제와 다르게 요양급여 청구

▣ 치료재료 실구입가 위반청구

부 당 사 례

요실금 수술시 사용한 치료재료 SAFYRE SLING SYSTEM을 거래도매상인으로부터 개당 70만원에 구입하였음에도 건강보험심사평가원에는 개당 920,150원에 구입한 것으로 신고하고 실제 구입한 금액과 다르게 요양급여비용을 청구

정형외과

▣ 미실시 행위료 청구

부 당 사 례

대표자는 초진시 물리치료 Request용지에 이학요법 해당 항목에 표기(∨)하여 실시토록 지시하였으나, 물리치료사들이 실제로 초음파(심층열치료:MM020)치료를 실시하지 않았음에도 실제 실시하지 않은 심층열치료를 요양급여비용으로 청구

▣ 본인부담금 과다징수

부 당 사 례

캐스트 실시 후 동일 기관에 캐스트를 제거한 경우 캐스트 제거료는 별도 징수할 수 없음에도, 본인부담금 수납대장의 수진자 이름 위에 붉은색 볼펜으로 ‘cast off’라고 기재하고 캐스트 제거 명목으로 일정금액을 수진자에게 별도 징수

상급병실료는 일반병상을 50%이상 확보하여 운영하고 상급병상을 이용한 경우 징수할수 있음에도, A의원은 일반병상을 50%이상 운영하지 않고, 일반병실에 대해 상급병실비용으로 수진자에 징수

양쪽성 원발성 무릎관절증 상병으로 내원한 수진자 A의 경우 하이알주 인정기준 이외 대상이므로 하이알주를 관절강내 주사한 경우 수기료는 요양급여로 산정하고 약제비 전액은 환자가 부담토록 되어있음에도 수진자에게 이에 대한 비용을 비급여로 징수

▣ 순회진료 후 요양급여비용 청구

부 당 사 례

보호시설을 주1회 정도 주기적으로 방문하여 입소자들에게 진찰, 단순처치, 반정량검사, 물리치료 등을 한 후 수진자에게 본인부담금은 징수하지 않았으나 이에 해당되는 진료비용을 요양급여로 청구

▣ 산정기준 위반 청구

부 당 사 례

차등수가 적용대상인 의사는 상근자를 원칙으로 하며 시간제나 격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 산정하여야 하나, 봉직의 A는 주4일을 근무하면서 오전 8시30분에 출근하고 오후 5시 30분에 퇴근하여 (주 36시간) 근무시간이 40시간 미만으로 비상근 근무하였음에도 상근으로 신고하여 요양급여비용을 청구

▣ 식대가산 위반 징수

부 당 사 례

A 조리사가 퇴사한 날 이후와 B조리사가 면허증 발급 받기 이전의 기간은 조리사 상근한것으로 볼 수 없으나 조리사가 상근하는 것으로 조리사 가산을 요양급여 비용으로 청구

▣ 미실시 행위 부당 청구

부 당 사 례

심층열치료(MM020)를 실시하지 아니하였으나 실시한 것으로, 진료기록부와 물리치료실시대장에 기록후 요양급여비용으로 청구

▣ 무자격자의 방사선 촬영 후 부당청구

부 당 사 례

방사선사 면허증이 없는 무면허자가  방사선 촬영을 실시하고 진료기록부와 방사선 실시대장에 직접 기록후 방사선 단순영상진단료를 요양급여비용으로 청구

▣ 입원료 산정기준 위반청구

부 당 사 례

입원중인 환자가 주치의사의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하여 외박할 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)를 산정하여야 함에도, 입원료 소정점수의 100%를 요양급여 비용으로 청구

▣ 무자격자의 방사선 촬영 후 부당청구

부 당 사 례

방사선사 면허증이 없는 무면허자가  방사선 촬영을 실시하고 진료기록부와 방사선 실시대장에 직접 기록후 방사선 단순영상진단료를 요양급여비용으로 청구

▣ 입원료 산정기준 위반청구

부 당 사 례

방사선사 면허증이 없는 무면허자가  방사선 촬영을 실시하고 진료기록부와 방사선 실시대장에 직접 기록 후 방사선 단순영상진단료를 요양급여비용으로 청구

가정 의학과

▣ 내원일 증일 청구

부 당 사 례

가족 및 친인척, 지인 등을 대상으로 진료일자,증상,진료내역 등을 거짓으로 입력하고, 처방전을 발급하여 약국의 대표자에게 직접 전달하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 내원일수 거짓청구

부 당 사 례

실제로 내원하여 진료한 사실이 없음에도 약제를 다량 처방받기 원하는 수진자의 가족, 친인척, 지인 등의 인적사항을 제공 받아 원외처방전을 일괄발급하고 초, 재진 진찰료를 요양급여비용으로 청구

제약사 영업직원이 "친구에게 무좀약을 주려고 한다"면서 성명과 주민등록번호가 기재된 메모를 주면 실제로 내원하지 아니하여 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자 진료기록부에 기록하고 원외처방전(스포라녹스캅셀100mg 1일 2회 30일분)을 발행하고 본인부담금은 받지 않았으나 본인부담금수납대장에 “얀센” 등으로 기록하고  진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

▣ 요양기관 이외 진료

부 당 사 례

전문노인요양시설에 부친이 입소한 이후, 부친 병문안차 방문하였을 때, 부친을 포함하여 입소해 있는 어르신들을 진료를 하고, 진료한 수진자 명단을 의원에 출근하여 전자진료기록부에 기록하고 이를 요양급여 비용으로 청구하고 처방전은 발급하여 친누나의 약국에 전달

▣ 비급여 진료후 요양급여비용 이중청구

부 당 사 례

미용목적의 비급여대상(점제거, 문신, 프락셀, 보톡스,  제모, IPL 등)을 실시하고 비용은 수진자에게 비급여로 징수하고 급여대상 상병에 대하여 진료한 것으로 진찰료를 요양 급여비용으로 청구

▣ 입원료 산정 기준 위반 청구

부 당 사 례

수진자 A의 경우 "궤양 또는 염증이 없는 다리의 정맥류" 상병으로 내원하여 하지정맥류 수술을 받고 3시간가량 관찰 후 귀가하였음에도 6시간이상 관찰 후 귀가한 것으로 1일 낮병동입원료를 요양급여비용으로 청구

▣ 방사선 필름 증량 청구

부 당 사 례

기타 아래다리 부분 패쇄성 골절 상병으로 내원한 수진자의 경우 슬관절 방사선 촬영시 실제 방사선필름 10X14" 2매를 촬영하였으나 4매로 촬영한 것으로 요양급여비용을 청구

▣ 진찰료 산정 위반 청구

부 당 사 례

실버요양원과 촉탁의 협약 의료기관 계약을 체결하고 매주 2회씩 방문하여 입소중인 사람을 진료 후 원외처방전을 발행한 경우는 진찰료 중 외래관리료의 소정점수로 요양급여비용을 청구하여야 하나 진찰료 100%를 청구