지역사회 일차의료 시범사업 기본계획(안)

2013. 11.

	보건복지부 일차의료개선팀

1. 추진 배경

□ 만성질환이 급증하면서 효과적인 예방 관리체계 필요성 증대

ㅇ 10대 사망원인 중 만성질환이 7개에 달하며, 만성질환 조절실패에 따른 뇌졸중 등 중증화로 인한 입원환자가 OECD 평균의 2배

* ’10년 현재 고혈압, 당뇨병 환자 1천만명, ’30년 2천만명(30세이상 인구의 절반) 예상

* ’10년 우리나라 환자들의 고혈압 조절률은 43.6%, 당뇨병 조절률은 28.1%에 불과

□ 그간 지속치료율 증가 등 성과를 거두었으나 일차의료서비스와 지역 건강서비스간 분절적 제공으로 효과성 미흡

ㅇ 의료기관에서는 건강상태, 생활습관 관리 필요성 및 올바른 관리 방법 등에 대한 교육･상담 없이 단순진료만 이루어지고 있는 상황

* 의원급 만성질환관리제․고혈압당뇨병 등록관리사업 등도 서비스 내용을 변화시키기 보다 일부 소액감면 혜택을 부여하는데 그치고 있는 상황

ㅇ 반면, 보건소․건강보험공단 등에서 실시하는 만성질환관리 프로그램도 예산․인력 부족 등으로 내소자 교육 위주로 이루어지고 있는 상황

- 다양한 지역사회 건강서비스와의 연계 등 환자상태에 따른 맞춤서비스 제공 및 개인별 실천상황 관리 등이 미흡

* 보건소가 운영하는 교육센터의 경우 교육참여자의 평균연령이 70세 노인 위주

□ 만성질환 서비스의 핵심은 의사의 역할을 강화하면서, 맞춤형 자기관리 지원체계를 형성하는 것이나 아직 취약한 상황

* WHO, OECD, UN 등은 만성질환 증가에 대응하기 위해서는 일차의료의 역량을 강화하고 지역사회 서비스와 연계할 것을 조언

◇ 효과적인 만성질환관리를 위해 일차의료기관과 지역사회 건강서비스가 효과적으로 연계하는 시범모형 적용 필요

참고 : 만성질환 및 일차의료 관련 주요 지표

□ 주요 만성질환 지표

ㅇ 최근 10년간 만성질환 인지율과 치료율은 상당히 개선되었으나 조절율 및 건강행태 개선은 미흡

ㅇ 인지율 및 치료율의 개선

- (당뇨병환자 인지율) ’01) 41.3% → ’05) 68.3% → ’10) 73.4%

- (당뇨병환자 치료율) ’01) 36.0% → ’05) 49.0% → ’10) 62.1%

ㅇ 주요 만성질환 조절율 및 건강행태 개선율은 정체 (‘10년)

- (고혈압･당뇨 조절률) 고혈압 43.6%, 당뇨병 28.1%

- (만성질환자 건강행태) 일반인에 비해 나쁜 건강행태, 정체

	고혈압환자	당뇨병환자	일반인
흡연율	23.3%	25.7%	26.8%
고위험음주율	24.3%	20.4%	18.2%
비만율	47.9%	49.3%	33.9%
건강 식생활 실천율	22.1%	22.3%	29.9%
중증도 이상 신체활동 실천율	22.9%	21.4%	23.4%
걷기 실천율	42.1%	41.5%	42.8%

□ 일차의료 관련 지표

ㅇ 규모화․전문화하고 있는 대형병원에 비해, 의원급 의료서비스에
대한 환자들의 평가가 인색해지고, 역할이 위축되는 경향

ㅇ 전체 외래급여비 중 상급종합병원 비중 : ’04)7.9% → ’09) 12.5%

* 이 중 일차의료기관에 적합한 경증질환이 32.5% 차지

ㅇ 전체 중 의원급 의료기관의 외래 급여비 비중 : ’04) 56.4% → ’10) 50.9%

2. 주요 사업 내용

1. 목적 및 취지

ㅇ 일차의료를 중심으로 지역사회의 다양한 자원을 활용해 만성질환자가 자신의 건강을 잘 관리할 수 있도록 지원하는 시스템 구축

2. 추진 원칙

① 일차의료 중심의 서비스 제공

② 개선모형 적용시 필요한 재정지원 병행

③ 운영에 대한 고도의 자율성 부여

3. 시범모형의 핵심내용

◇ 만성질환 관리를 위해 ① 일차의료 의사의 역할을 강화하고,
② 지역사회 여건에 맞도록 맞춤형 자기관리 지원 체계 구축

◇ 고령화․만성질환 증가 등에 대응하여 일차의료의 기능을 강화하고 질적 수준을 향상 (지역별로 다양한 시범모형을 통해 효과 검증)

□ 대상 : 일차의료기관을 이용하는 만성질환자

ㅇ 고혈압․당뇨병 등 프로토콜이 확립되어 있는 질환 우선 작용

ㅇ 일차의료기관에서 교육․상담이 유용한 질환군도 확대

* 소아비만, 아토피, 천식, COPD, 만성전립선염 등 검토

◇ 일차의료 현장에서 질환 및 건강관리가 가능한 분야 위주로
전문학회 및 개원가 현장의견 수렴을 위한 (가칭)교육상담급여TF 운영 예정

□ 서비스 내용

ㅇ 참여환자는 의사를 통해 제공받는 추가 교육․상담서비스와
자기건강관리를 위한 건강서비스를 제공받음

① 자신이 주로 만나는 의사를 통해 교육․상담 서비스 제공

② 지역사회 건강서비스 연계, 환자용 컨텐츠 등을 적용해 환자의 자기건강관리 지원체계 구축

ㅇ 의사의 교육상담과 환자의 자기건강관리가 효과적으로 이루어질 수 있도록 일차의료지원센터 운영

□ 서비스 제공 모형도

ㅇ (참여의원) 일차의료지원센터의 지원을 받아, 전통적인 진찰․처방 외에 맞춤형 전문상담 서비스 제공

환자							의료기관 방문						의료기관(의사)
							진찰･처방
							전문상담서비스
< 환자지원 > 건강생활계획 수립, 리콜, 실천모니터링 등															< 의사지원 > 환자 상담 및 건강생활 실천상황 모니터링 결과 등 보고
					일차의료지원센터
					지역의사회, 의료기관 협업체 운영 가능

ㅇ (일차의료지원센터) ① 지역사회 자원을 활용한 맞춤형 건강서비스 제공(연계서비스 포함), ② 환자 모니터링 결과를 담당 의사에게 보고

* 직접서비스 : 개인별 건강실천계획 수립 지원(지역자원 연계 포함), 맞춤형
질환교육 및 리콜․리마인드 서비스, 응급콜 서비스, 건강모니터링 서비스 등

* 연계 서비스 : 금연클리닉 등 보건소 서비스, 주민센터 건강관련 프로그램,
운동․식이 등 민간건강서비스 등 지역별로 다양하게 구성 가능

□ 서비스 제공방식

ㅇ 일차의료지원센터 운영 방식

- 지역의사회 또는 의료기관 연합체에서 위탁 운영하도록 설계 (우선권)

* 의료기관 연합체 : 지역내 참여의료기관들로 구성된 민법상 법인 또는 공급자 협동조합 형태로 구성된 사업체 등

- 건강서비스와 연계방식은 지역별로 여건에 맞게 다양하게 구성

* 지역사회에서 운영되고 있는 다양한 공공․민간 건강서비스(금연, 운동, 식이 등) 활용

ㅇ 정보시스템 구축

- 일차의료지원센터의 환자관리 지원내용을 담당 의사에게 보고하기 위한 정보시스템 구축 지원

ㅇ 사업 지원단 운영

- 역량이 취약한 시범사업 지역을 기술 지원하고, 서비스에 대한 비용-효과분석 등 평가체계 운영을 위한 사업지원단 운영

* 사업지원단은 복지부와 의료계가 공동으로 운영

* 시범사업 지역에서는 지역의사회, 보건소 등이 참여하는 지역운영위원회 운영

□ 재정지원

ㅇ 참여 의료기관의 추가상담에 대한 보상

* 보상 수준은 지역의사회와 공단이 협의를 통해 결정

ㅇ 일차의료지원센터 운영경비 지원 : 국고 (4개 지역, 지역당 2개소)

ㅇ 정보시스템 구축은 기존 정보화 예산 활용

참고: 일차의료중심의 시범사업의 필요성

① 만성질환자 증가 고려시, 일차의료기관 중심의 새로운 모형 모색 필요

- 성인인구 1/3에 이르는 만성질환 문제의 중대성 고려시, 보건소 서비스(질환교육 등) 외에, 일차의료 중심의 새로운 모형 모색 필요

- 지역사회에서 일차의료의 기능을 강화하기 위해 적절한 지원을 통한 새로운 모형 탐색 필요

② 의료기관의 참여 및 협력관계 형성을 통한 통합서비스 제공에 유리

- (환자) 정기적으로 방문하는 의료기관의 의사를 통해 자신의 건강
문제를 상담받는 것이 효과적

◊ 간단한 권고 수준이라도 상담이 금연, 절주, 비만관리 등 건강행태 개선에 효과

- 개인상담, 심층상담, 동기강화방식, 상담자가 의사, 상담시간이 길수록 더 효과
(박순우,최중명,김춘배,이강숙, 대한의사협회지 2011; 조영연, 한국영양학회지 2008 등)

◊ 11개국 조사결과, 정기상담 및 다른 서비스와 연계를 갖춘 의료서비스를 받고 있는 환자들의 혈압 등 임상결과가 더 좋은 것으로 나타남 (Health Affairs, 2011)

- (의료기관) 진료기능을 보유한 보건소의 경우 지역 일차의료기관과
협력관계 구축이 어려운 상황이며, 별도 인력도 부족

③ 일차의료 현장의 의견을 반영한 질환확대, 다양한 프로토콜 마련 가능

- 복수 전문과목별로 질환교육․건강관리 등 일차의료에서 관리가
필요한 다양한 만성질환으로 확대 용이

3. 기존 사업과의 비교 및 차별성

1. 새로운 시범모형의 차별적 특징

① 일차의료 의사의 역할 강화

- 의사에 의해 서비스 제공여부가 판단되고, 서비스에 참여하는
환자에게 진료시 정기상담 및 관리 서비스 추가 제공

* 고혈압환자의 75%가 동네의원 외래 이용(’10년), 연 평균 7.7회 의료기관 외래 이용(’11년)

② 일차의료서비스와 맞춤형 자기관리지원 연계

- 일차의료를 이용하는 환자에게 자기건강관리를 지원하기 위해 지역사회 건강서비스 연계 체계 구축

2. 기존 사업과의 비교

	일차의료 중심 모형	기존 사업
의사의 참여 수준	◦ 높음	◦ 거의 없음
환자-의사관계	◦ 환자-의사관계 향상 가능	◦ 관계없음
서비스 내용	◦ 의사에 의한 상담 및 정기 관리 ◦ 맞춤형 건강서비스 제공	◦ 일률적 소액 감면 ◦ 보건소 내소자 위주 집합교육
환자 자기건강관리 지원	◦ 자기주도적 관리 ◦ 환자가 원하는 서비스 선택	◦ 낮음
정책수단	◦ 정부 재정과 건강보험재정의 역할 분담	◦ 분절적 운영 (고당사업 : 정부 재정, 의원급 만관제 : 건강보험)
지역별 다양성 허용 접근방식	◦ 다양성 인정 (건강서비스 연계방식, 일차의료지원센터 운영 등) ◦ 지역사회 중심 (상향식)	◦ 다양성 불인정 ◦ 하향식 모형

4. 기대효과

1. 일차의료 기능 강화 및 서비스 품질 개선

ㅇ 경증 외래 환자들이 일차의료기관에서 충분히 상담․관리받을 수 있도록 서비스를 개선하여 질병의 중증화 예방

ㅇ 환자별 맞춤상담, 건강생활실천 서비스 연계로 일차의료기관 서비스
영역 확대 및 환자 만족도 제고

2. 중장기적으로 불필요한 입원감소 등을 통해 국민의료비 절감

ㅇ 고혈압, 당뇨병 적정관리시 합병증 예방을 통해 연간 순편익 2.7조원(투입 비용 대비 2.29배 편익) 발생

* 고혈압･당뇨병 치료지속률 향상을 위한 지역사회 관리모형 개발 (’07, 질본)

3. 만성질환관리체계 혁신

ㅇ 관련 지역 자원의 적극 연계(의료와 생활영역의 소통 강화)로 대상자 중심의 포괄적․통합적 서비스를 제공하여 관리 효과성 증대

ㅇ 기존의 환자인센티브 모형과 병행하여 의사 서비스의 질적 수준을 높이는 모형을 시범적용해 향후 전국화 모형 마련 가능

5. 향후 계획

□ 시범사업 기본모형 발표 (‘13.11월)

□ 지역 의사회 및 시군구 의견수렴 (‘13.11~1월)

ㅇ 사업 관심 지역에 대한 보건소장․지역의사회 설명회 등 개최

ㅇ 각과 개원의협의회, 의사협회 등과 공동으로 (가칭) 교육상담급여TF 등 준비체계 마련

□ 사업지역 선정 및 교육 등 사업 준비 (‘14.1~3월)

□ 일차의료지원센터 개소 (‘14.4월)

□ 참여의료기관 교육․상담서비스 급여화 (‘14.7월)

□ 약 3년간 시범사업 추진 후 평가를 통해 전국 제도화 검토 (‘16년~)

참고 1		시범사업 운영 및 서비스 제공 절차

	< 건강플랫폼 운영 개념도 >

ㅇ 서비스 이용 절차 (환자)

참여	▪일차의료기관의 안내에 따라 서비스 이용 동의 ▪일차의료지원센터 직접 방문, 신청
건강생활계획 수립	▪본인의 관심도, 가용 자원 등을 고려하여 전문가와 함께 실천 가능성이 높은 건강생활계획 수립, 자원 연계 * 대면상담, 전화, on-line 상담 등 활용
건강생활 실천	▪주기적 진료, 필수검사 등 의료이용, 전문상담 서비스 이용 ▪질환 교육 참여, 식이 조절, 운동, 관련 프로그램 이용 등 자기주도적 건강생활 실천 ▪운동량, 혈압․혈당 기록 등 관리 및 일차의료지원센터 제공
평가 및 보완	▪주기적으로 만나는 의사와 함께 건강관리 결과 평가 및 필요시 계획 보완

참고 2		우리나라 만성질환자 건강 관리 현황

□ 건강관리 행태 비교 (’08~’11 국민건강영양조사 통합 분석)

ㅇ 고혈압･당뇨환자는 일반인에 비해 음주, 체중관리, 식습관 등 건강관리 실천율이 높지 않은 상황

	고혈압환자	당뇨병환자	일반인
흡연율	23.3%	25.7%	26.8%
고위험음주율	24.3%	20.4%	18.2%
비만율	47.9%	49.3%	33.9%
건강 식생활 실천율	22.1%	22.3%	29.9%
중증도 이상 신체활동 실천율	22.9%	21.4%	23.4%
걷기 실천율	42.1%	41.5%	42.8%

□ 조절되지 않는 당뇨 입원율 국제비교 (15세 이상, 2009년)

ㅇ 우리나라는 조절되지 않는 당뇨 입원률이 인구 10만명당 127.47명으로 OECD 평균(인구 10만명당 50.3명)의 2배 이상

출처 : OECD Health at a Glance. 2011