정책토론회자료 2003-02

한국 보건의료체계에 대한 OECD의 평가와 새 정부 보건의료정책 방향에 관한 토론회

ꏚ 일 시: 2003. 1. 24(금) 13:00～17:00

ꏚ 장 소: 한국보건사회연구원 대회의실(본관 2층)

주최 :	한국보건사회연구원

◈ 진 행 순 서 ◈

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□ 13:00～13:30  등록  및 개회

□ 13:30～14:30  주제발표

좌  장  박순일 (한국보건사회연구원 원장)

발  표 제1주제: OECD의 한국 보건의료체계 평가

최병호 (한국보건사회연구원 연구위원)

제2주제: 한국 보건의료제도 개혁을 위한 OECD의 제안

정형선 (연세대 보건행정학과 교수)

제3주제: OECD의 권고와 보건의료개혁 과제

김창엽 (서울대 보건대학원 교수)

□ 14:30～14:45 휴  식

□ 14:45～16:50 토  론

김병익(성균관대학교 의과대학 교수)

김성순(국회의원 보건복지위원회)

김용익(서울대학교 의과대학 교수)

김진현(인제대학교 보건행정학과 교수)

김태섭(보건복지부 보건정책국장)

박윤형(순천향대학교 의과대학 교수)

안종주(한겨레신문 기자)

유인왕(전 의협신보 편집국장)

조홍준(건강연대 정책위원장)

함시창(상명대 경제학과 교수)

홍혜걸(중앙일보 기자)             (이상 가나다순)

□ 16:50～17:00 종합토의

		목 차

○ OECD의 한국 보건의료체계 평가	1

1. 보건의료체계의 구성(Organization of the Korean Health Care System)	3

2. 재원과 서비스흐름(Monetary and Real Flows in the Korean Health

Care System)	9

3. 한국 보건의료체계의 성과와 결정요인	13

4. 2000년 7월의 개혁: 과정과 성과에 대한 영향	22

○ 한국 보건의료제도 개혁을 위한 OECD의 제안	33

1. 시작하며	35

2. 한국 보건의료제도의 개혁에 대한 제언	36

3. OECD 제안과 관련한 쟁점 이슈	45

참고자료: OECD의 정책권고안	47

○ OECD의 권고와 보건의료개혁 과제	51

1. 보장성의 강화	53

2. 효율성의 증대	57

3. 보건의료 개혁을 위한 정부의 지도력과 관리	68

4. 결론을 대신하여	70

OECD의 한국 보건의료체계 평가

OECD의 한국 보건의료체계 평가

OECD에서 2002년에 발간한 “Review of the Korean Health Care System" 보고서 중 한국의 보건의료체계에 대해 평가한 1장부터 4장까지의 내용(pp.8～82)을 한국보건사회연구원의 배은영‧조성현 책임연구원이 요약 정리한 것임. 동 OECD 보고서는 우리나라 보건의료체계를 기술하고, 형평성과 효율성 측면에서 보건의료체계의 성과(health system performance)를 평가하는 목적으로 작성되었으며, 특히 2000년 7월에 실시된 건강보험 통합과 의약분업이 보건의료체계의 성과에 미친 영향을 평가하고, OECD의 객관적인 평가를 통해 앞으로의 개선 방향을 모색하고자 하였음.

발표자 : 최 병 호

(한국보건사회연구원 사회보장연구실장)

		< 목 차 >
1. 보건의료체계의 구성(Organization of the Korean Health Care System) 3 2. 재원과 서비스흐름(Monetary and Real Flows in the Korean Health Care System) 9 3. 한국 보건의료체계의 성과와 결정요인 13 4. 2000년 7월의 개혁: 과정과 성과에 대한 영향 22

OECD의 한국 보건의료체계 평가

1. 보건의료체계의 구성(Organization of the Korean Health Care System)

1.1 재정과 보험

1.1.1 재정

□ 4가지 방법으로 의료서비스 비용과 보험급여로 지불됨.

－ 보험료(contribution): 보건의료 재정의 33% (1999)

－ 환자의 본인부담(cost sharing): 44%(급여, 비급여 서비스)

－ 세금(소득세, 지방세, 담배세 등): 11%, 대부분 의료급여와 건강보험의 보조금으로 사용됨.

－ 민간의료보험료: 7.4%

1.1.2 보험

□ 국민건강보험

－ 3가지 특징: 강제 적용(mandatory coverage), 지불능력에 기초한 보험료, 의료요구에 따른 급여 수혜(receipt of benefits according to need)

－ 보험확대를 위해 낮은 보험료와 급여의 제한(low contributions and limited benefits)을 기조로 함.

－ 1977년 시작되어 적용 대상을 확대함. 1989년 전국민의료보험 실시

－ 보험료: 직장인의 경우, 봉급의 3.63%를 보험료로 산정하고, 고용주와 직장인이 각각 반씩 부담함. 자영업자는 수입, 재산 등을 고려하여 보험료를 계산함.

－ 보험급여: 급성 치료, 외래, 임신 및 분만, 만성질환 치료 등을 포함함. 급여범위와 급여일수(benefit days)가 계속 확대되었음.

－ 보험급여가 광범위하게 적용되고 있으나, 고액진료 서비스가 급여에서 제외되어 있고 본인부담이 차지하는 비율이 여전히 높음. 본인부담금의 산정방식은 보건복지부가 결정함(1999년 자료, 2002년 1월부터 산정방식이 바뀜).

－ 고액진료비에 대한 보상금제도가 있으나 본인부담의 상한(ceiling or cap)은 없음.

고

용

주

정

부

건강보험공단

직장근로자

계      정

자  영  자

계      정

의료급여

프로그램

보건소

약   국

의   원

병   원

인구

환자

공공보건프로그램

보험료

보조금 등

세금

본인부담

의료서비스 흐름

재정 흐름

□ 의료급여

－ 정부가 지원하는 공공부조(social assistance)로, 의료보험과 함께 1977년에 실시되었음. 수입이 최저생계비보다 낮거나 장애가 있는 사람들에게 건강보험과 동일한 급여를 제공함.

－ 의료급여의 수급권자를 1종과 2종으로 구분함.

1.2 서비스 제공(Service provision)

□ 3가지 특성:

1) 민간부문이 서비스 제공에서 주도적인 역할을 하고,

2) 제약 없이 환자가 의료제공자를 선택할 수 있고,

3) 의료제공자간의 기능 분화(functional differentiation)가 덜 됨.

－ 민간주도로 병원, 의원, 약국이 설립되고, 의료기관 설립시 기관의 위치, 진료활동 등에 제약이 없음. 정부는 질병예방과 건강증진사업에 중점을 둘 뿐, 치료 서비스 제공에서는 매우 제한적인 역할만을 담당함.

－ 일차진료에서 환자가 일반의와 전문의를 선택하는 과정에서 문지기 역할(gate-keeping)이 이루어지고 있지 않고 있음.

－ 병원과 의원의 기능이 미분화되어 있음. 의원은 입원병상이 있고, 병원은 대규모의 외래 파트가 있음. 의약분업 전에는 의사와 약사로부터 약을 처방받을 수 있었음.

□ 민간부문의 주도적인 역할

－ 대부분의 의료서비스가 민간 제공자(private providers)에 의해 제공됨. 1997년 약 90%의 전문의가 민간부문에서 일함. 민간병원과 의원이 전체 의료기관의 90%를 차지하고, 전체 병상수의 대부분의 차지함.

－ 법적으로 의료기관이 영리를 추구할 수 없으나, 실제로는 영리추구의 경향이 보이고, 의료행위에서 영리기관과 차이를 보이지 않음.

－ 대부분의 민간병원이 환자 수입에 의존하고 국고 지원금이나 기타 재정적 지원을 받지 못하고 있음. 공공병원은 계속 감소하고 있으나, 2000년에 건강보험공단이 일산에 종합병원(744병상)을 개원하였음.

□ 공공의료기관

－ 일차의료기관으로 보건소, 보건지소, 보건진료소가 있음. 농어촌지역에 의료서비스를 제공함.

－ 보건소의 주요 기능: 질병예방, 건강증진, 예방접종, 전염병관리, 모자보건, 기타 기본적인 치료서비스 제공

－ 공중보건의 제도

□ 장기요양 서비스

－ 여전히 개발 중에 있음. 노인복지법에 따르면 장기요양시설, 전문요양시설, 요양병원(2000년 현재 7개 전문병원과 707개 병상)이 있음.

－ 극빈층 노인들에게만 무료로 서비스를 제공함.

－ 가사(housekeeping), 가정간호서비스도 제공함.

□ 한의학 및 한방의료

－ 많은 환자들이 동일 상병으로 의사, 한의사를 방문함.

－ 1999년도 의사-한의사 비율은 6:1인 반면, 병원과 한방병원의 병상수는 20:1이었음.

－ 몇 가지 서비스(침술, 부황, 뜸)를 제외하고는 건강보험에서 상환받지 못함.

－ 보건복지부내에 한방정책관실을 설치하여 한의학의 표준화와 발전을 모색함.

□ 진료 표준(standards of practice)

－ 전문가 조직과 제공자의 self-regulation에 의존

－ 임상 지침(clinical guidelines)은 개발이 미진함(도제식 의학교육)

－ evidence-based medicine and practice, 진료표준화

1.3 의료제공자의 지불방식(Payment of providers)

□ 제공자 지불방법

－ 대부분이 행위별수가제(1997년부터 DRG 시범사업이 이루어짐).

－ 보험수가에 따라 건강보험공단이 지불함. 2002년 전에는 보건복지부에서 수가를 결정했으나, 그 이후로는 건강보험공단과 제공자 등이 참여하는 위원회에서 협상을 통하여 결정함.

－ 수가책정에서 자원에 근거한 상대가치점수(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)를 고려함. 점수는 치료에 필요한 투입요소(시간, 재료, 약제)를 반영함. 수가는 각각의 치료행위에 점수를 매기고, 이 점수에 해당하는 가치를 같이 곱하여 계산함.

－ 보험수가에는 약사가 조제하여 상환받을 수 있는 약품의 가격도 제시함(도매가격과 다를 수 있음).

□ 진료비 청구 및 심사

－ 의료제공자는 매달 건강보험공단으로 진료비를 청구함. 심사평가원은 공단을 대신해서 청구서를 감사, 심사함.

－ 진료량(volume)과 강도(intensity)에 대한 직접적인 통제가 없음.

－ 의사의 지불 수준에 대한 정보는 거의 없음. 병원 봉직의의 수입은 다른 병원종사자들보다 높지만 개업의 수입보다는 낮음.

－ 의사들은 보험수가가 낮은 이유로 자신들이 제공한 서비스에 대한 보상을 제대로 받지 못한다고 주장함(자세한 내용은 3장에서 다룸).

－ 비급여 서비스의 수가는 시장 가격으로 통제되지 않고 의료기관마다 차이가 심함.

1.4 정부의 역할과 규제(The role of government and regulation)

□ 정부의 주된 역할은 규제(regulation), 정책수립, 보험에 있고, 서비스 제공에서는 제한된 역할만을 담당함.

－ 역사적으로 자유방임, 권위적인 태도를 보여왔음. 민간부문에 대한 지도, 감시를 최소화하려는 노력과 함께, 보험수가 결정 등에서는 막강한 권력을 행사함.

－ 보험에서는 수가와 급여 항목을 결정하는 규제의 기능을 담당함. 현재는 수가가 협상을 통해서 결정되지만, 지금까지 정부는 수가 개정에서 일방적인 권한을 가지고 있었음.

－ 우선순위 선정을 위한 명시적인 기준(예를 들어 비용-효과, 질병부담(burden of illness))이 없음.

□ 공급측면에서의 규제도 매우 적음.

－ 의료기관의 지역간 분포에 대한 계획이 없고, 따라서 이러한 계획이 민간부문의 주도권(initiative) 하에 맡겨짐.

－ 의료기관 개설시 요건(requirements)인 최소 병상수와 진료과를 충족시키면, 병상수는 해당 의료기관에서 결정할 수 있음.

－ 의료 장비의 구입과 확산도 계획없이 진행됨.

－ 의료인력도 간접적으로 계획됨. 보건복지부와 교육인적자원부가 의대 학생 정원을 통제하지만, 대부분의 의과대학이 사립대학이어서 그 통제력이 견고하지 않음. 의과대학이 1980년 19개에서 2000년 41개로 증가함.

□ 보험에서의 정부 역할

－ 저소득층을 위한 보험제공에서는 직접적인 역할을 담당함. 의료급여는 중앙, 지방정부로부터 재원을 조달받음.

－ 건강보험에서는 간접적인 역할을 수행함. 건강보험 통합이후 국민건강보험의 단일 보험자(single-payer)로서 정부 역할이 증대되었음.

□ 서비스 제공에서의 정부 역할

－ 치료 서비스 제공에서는 최소한의 역할만을 담당함.

－ 공중보건에 필요한 입법, 우선순위와 목표 설정, 직원 훈련 등을 담당함.

2. 재원과 서비스흐름(Monetary and Real Flows in the Korean Health Care System)

2.1 의료비 지출

□ OECD 국가와 비교하여 상대적으로 낮은 수준이나, 빠르게 증가하고 있음.

□ 공공 재원은 전체의 절반 이하이고, 민간 재원도 거의 대부분이 본인부담에 의존함.

□ OECD 국가와 비교하여 입원 서비스에 지출되는 의료비가 상대적으로 낮음.

2.1.1 의료비 지출 수준과 경향

□ 한국은 GDP의 5.1%를 보건의료에 지출하여, OECD 국가 중에서 터키와 멕시코 다음으로 낮음. OECD 평균(7.9%)과 비교해서도 매우 낮은 수준임. 1인당 의료비 지출(USD 868)도 OECD 평균의 절반 수준임.

□ 그러나 경제성장률(1인당 GDP)과 비교하여 의료비 지출이 더 빠른 속도로 증가함. 의료비 지출의 증가는 1970～1999 기간 동안 다른 속도로 성장함(전국민의료보험 실시, 경제성장, 보험급여 확대 등의 영향을 받음).

2.1.2 재정에서의 공공-민간의 역할 분담(public/private mix)

□ 공공재원은 1990년 36.6%에서 1998년 46.2%로 증가했으나, OECD 국가 중에서 미국(44.8%) 다음으로 두 번째로 낮고, OECD 평균(75.2%)보다 훨씬 낮음.

□ 미국은 널리 확산되어 있는 민간의료보험 때문에 민간재원이 높은 비중을 차지하는 반면, 한국은 높은 본인부담과 연결됨.

□ 공공재원이 민간재원보다 더 빨리 증가하고 있음. 보험확대, 정부 보조금, 경제 위기 등에 영향을 받음.

□ 공공재원의 증가가 1인당 의료비 지출을 증가시키는 데 부분적으로 영향을 끼침.

2.1.3 의료서비스 유형에 따른 의료비 지출

□ 입원서비스가 의료비 지출에서 차지하는 비율(28.9%)이 OECD 국가 중에서 그리스 다음으로 낮음.

□ 입원으로 인한 의료비 지출은 계속 증가하고 있음. 병상수와 재원일수의 증가 등이 영향 요인으로 꼽힐 수 있음.

□ 약제비는 OECD 평균의 약 2배임. 약제비의 높은 비중은 1) 한국인이 약을 선호하는 경향, 의사들의 짧은 진료시간(낮은 의사-환자 비로 인한)과 낮은 보험수가를 보충하기 위해 약에 의존하는 경향 때문으로 설명할 수 있음.

2.2 서비스 흐름(Real flows)

2.2.1 투입요소(Inputs)

□ 의료인력

－ 의사: 인구 1,000명당 활동의사(한의사 제외)수는 1.3으로 터키 다음으로 두 번째로 낮음. 한의사를 포함하더라도 1.5로 여전히 두 번째로 낮음. 그러나 평균 연증가율(annual increase)은 8.8%로, OECD 평균(2.6%)보다 높음. 의사인력의 증‧감원에 대한 명시적인 정책이 부재하고, 의사인력의 수요와 공급에 관한 공식적인 추계가 없음. 정부가 매년 의대 정원을 발표하나 간접적인 통제 역할밖에 못함.

－ 한의사: 한의사수가 빠르게 증가하고 있음. 인구 1,000명당 한의사수는 1976년 0.08에서 1999년 0.2로 증가함.

－ 간호사: 인구 1,000명당 간호사수는 1.4명으로 터키 다음으로 두 번째로 낮음. 만면, 평균 연증가율은 높음.

－ 치과의사: 치과의사 1인당 인구는 13,064명(1976년)에서 2,712(1999)로 감소함(치과의사수 5배 증가).

－ 약사: OECD 표준과 비교하여 상대적으로 약사수가 많음. 약사-의사 비(0.77)는 가장 높음. 이는 의약분업 전까지 많은 사람들이 경증 질환을 앓는 경우 동네 약국을 이용했기 때문임. 인구 1,000명당 약사수는 1976년 0.6명에서 1999년 1.0명으로 증가함. 증가율은 의사, 간호사에 비해 낮고, 의약분업 이후 더 낮아질지 모름.

□ 의료시설

－ 1999년 인구 1,000명당 입원 병상수는 5.5로 OECD 평균(6.9)보다 약간 낮음. 그러나 대부분의 OECD 국가들이 입원 병상수를 줄이는 경향과는 대조적으로 한국은 1980년이래 계속 증가하고 있음. 앞으로 계속 증가할 경우 OECD 평균을 초월할 것임.

－ 인구 1,000명당 급성기 병상(acute care beds)수는 4.4로 OECD 평균(4.0)보다 약간 높음. 사회보험국가인 독일, 프랑스, 일본과는 대조적으로 급성기 병상수는 계속 증가해서 1998년에 OECD 평균을 넘었음.

－ 병상수의 빠른 증가는 민간, 영리주도의 의료전달체계에서 병상수를 계획할 수 있는 능력의 부재를 나타냄. 종합병원과 병원의 병상수는 1980～1999 기간동안 4배 이상 증가하고, 의원급이 소유하고 있는 병상도 같은 기간동안 2배이상 증가하였음.

－ 병상수 증가의 다른 요인으로, 장기와 급성기 병상의 분화가 없는 것을 들 수 있음. 급성기 병상이 장기요양 서비스에 이용되고, 이는 노인환자의 치료비용을 증가시킴. 인구의 고령화에 따라 장기요양시설의 확충이 필요함.

2.2.2 과정(Process)

□ 기능

－ 일본과 마찬가지로 한국의 의료기관은 기능이 명확히 분화되어 있지 않음. 병원은 광범위한 외래 파트를 가지고 있고, 의원은 입원치료(특히 외과와 산부인과)를 제공하고 있음. 전체 외래 환자의 25% 이상이 병원 외래를 이용하였음(1999).

－ 환자의뢰체계(referral system)가 있지만 병원 외래는 의뢰서 없이 이용할 수 있음. 따라서 병원은 의원과 협력하기보다는 외래 환자를 두고 서로 경쟁함. 결국 의료기관과 진료행위에서 중복이 나타남.

－ 병원은 외래 환자를 끌기 위해 첨단기술의 서비스를 제공하고, 수가 체계도 이를 부추김(종합병원은 의원보다 10% 높게, 병원은 의원보다 5% 높게 가산율이 적용됨). 이러한 의료기관 종별 가산율이 의료 신기술을 확산시키는 긍정적인 측면을 가지고 있으나, 병원이 외래 부서를 확대하도록 유도하고, 이로 인해 경질환 치료에서 진료 강도와 의료기술 이용이 증가함.

□ 진료활동과 이용(activities and utilization)

○ 의사의 진료활동

－ 한해동안 1인당 의사 방문회수(doctor consultations per capita per year)는 1992년 5.6에서 8.7(1999년 환자조사)로 증가함. 이는 OECD 평균(6.9)보다 약간 높은 값으로, 한국인이 의사 방문을 선호함을 시사함.

－ 건강보험 자료로 1인당 외래 청구건수(outpatient claims per person)와 1인당 방문 일수(days of visits per person)를 추정할 수 있음. 후자가 전자보다 높게 나타남(보험청구 1건이라도 여러 번 의료기관을 방문할 수 있으므로).

－ 1인당 방문회수는 의사 방문(consultations with doctors) 회수를 과다, 과소 추정하게 됨. 치과의사 방문도 포함하기 때문에 과다 추정(overestimate)하고, 보험자료만을 포함하기 때문에 과소 추정하게 됨.

－ 1인당 방문일수는 1992-1999년 동안 44.3% 증가함. OECD 국가의 경우 1990-1997년 동안 11.3% 증가함.

－ 이러한 높은 외래이용으로 외래 서비스 관련 의료비 지출이 증가함. 전문의 중심의 외래 치료, 병원의 외래 서비스가 의료비 지출을 증가시킴.

○ 병원

－ 1인당 병상일수(bed days)는 1.5(1999)로  OECD 평균인 1.9 days (1998)보다 낮지만, 급성기 의료기관의 평균(1.1 days)보다는 높음. 평균재원일수(average length of stay)와 입원율(admission rate)이 병상일수에 영향을 미침.

－ 급성의료기관의 평균재원일수는 10.0일(1998)로 OECD 평균 7.5일보다 높음. 또한 OECD 국가에서는 평균재원일수가 감소하는 반면, 한국은 약간씩 증가하고 있음. 장기요양 병상수의 부재, 따라서 만성질환 환자가 급성기 병상을 이용하게 됨에 따라 재원일수가 증가함. 또한 높은 병상의 가용성(availability)으로 인해 병원이 환자를 오래 입원하게 함.

－ 1998년 병상이용률(utilization rate)은 65.8%로, 공공병원(85.5%)이 민간병원(65.2%)보다 높았음. 이는 민간병원에 비해 공공병원에서 중증도가 높고 가난한 환자의 비율이 높고, 이들 환자들이 보다 길게 입원하기 때문으로 설명할 수 있음.

－ 인구 1,000명당 입원수는 약 92(1999)로 추정됨. OECD 평균인 169(1998)보다 낮고 일본(101 in 1999)과 비슷함. OECD 국가는 1990-1998년 동안 연평균 0.8%의 증가율을 보인 반면, 한국은 1992～1999년 동안 5.9%의 연증가율을 보임. 입원율이 높은 경우와 비교하여 입원율이 낮을 경우, 평균적으로 환자의 중증도가 높고, 이로 인해 환자가 더 오랫동안 입원하게 됨.

3. 한국 보건의료체계의 성과와 결정요인

□ 보건의료체계의 성과는 적절한 목표에 비추어 평가되어야 함.

□ WHO가 개발하고 OECD가 채택한 평가틀에서 제시한 세 가지 목표

− 건강의 증진(health improvement)/성과(outcomes)(+)

− 반응성(responsiveness)과 접근성(access)(+)

− 재원 조달(financial contribution)/보건의료비 지출(health expenditure)(-)

3.1 건강 성과(Health outcomes)

□ 이 보고서에서 사용하는 건강성과는 보건의료체계에 의해 발생한 건강 상태의 변화로써 정의됨.

3.1.1 건강 상태와 건강의 증진

□ 건강 상태

− 기대수명(1997년 현재. 여 78.1세, 남 70.6세)은 아직 OECD 국가들 중 가장 낮은 수준에 속하지만 빠르게 OECD 평균에 근접하고 있음.

− 잠재수명손실연한(potential years of life lost, 70세이하 10만명당 PYLL)은 남자의 경우 OECD 평균보다 좋지 않으나, 여자의 경우는 더 좋음.

− 영아 사망률은 1970년의 경우 1000명당 45명으로 OECD 평균에 크게 뒤처졌으나, 1990년 현재 그 차이가 크게 줄어들었음.

□ 질병과 사망의 원인

− 전염성 질환에서 만성, 생활습관성 질환으로 주요 사망원인이 변화함.

□ 주관적 지표로 본 건강상태

− 주관적 지표로는 국가간 비교에 어려움이 있으나, 보건의료에 이용에 영향을 미치는 ‘필요(need)에 대한 인식’을 측정하는데는 도움이 됨.

− 노인들의 경우, 자가 평가한 건강상태가 지난 20년간 증진된 것으로 나타났으나 다른 연령층의 경우 오히려 악화된 것으로 나타났음. 이는 일인당 소득과 보건의료비 지출수준의 증가에 따라 적절한 보건의료서비스의 양과 질에 대한 기대가 높아졌기 때문인 것으로 보임.

3.1.2 보건의료체계에 기인한 건강 성과

□ 보건의료체계의 개선이 건강 수준의 향상에 어느 정도 기여하는지 확신하기 어려움.

□ OECD 연구 결과에서는 국가간 조기 사망의 변이를 설명함에 있어 보건의료와 더불어 다른 광범위한 사회경제적 요인이 관련되어 있다고 제시함.

− 의사수, 공공보건의료비지출, 생활습관요인, 노동 조건의 개선, 일인당 소득의 증가

□ 한국의 경우 다음과 같은 요인이 건강수준 향상에 기여한 것으로 평가됨

− 의사수: 다른 OECD 국가들과 비교했을 때 인구대비 의사수는 매우 낮은 편이나, 최근 그 수가 빠른 속도로 증가하였고, 이러한 요인이 국가 전체의 사망률의 감소에 기여한 것으로 보임.

− 건강보험의 확장: 전국민의료보험의 실시로 공공보건의료비 지출이 늘어났고, 일인당 보건의료비 지출도 증가하였음. 또한 의료에 대한 접근성도 높아졌음.

− 영유아 예방접종의 확장도 영아사망율을 줄이는데 기여하였음.

3.2. 반응성(Responsiveness)

□ 소비자의 기대에 대한 반응성(responsiveness) 역시 치료과정에 대한 환자의 경험과 관련하여 보건의료체계의 성과에 속함.

− 보건체계의 반응성은 환자의 만족도로 평가할 수 있음.

□ 한국인들은 자국 보건의료체계에 대해 크게 만족하지는 않은 것으로 보임.

− 1999년 사회통계조사에 의하면 대다수 환자들이 종합병원에 대해서는 약간 불만족한 것으로 보이고, 병원, 의원, 약국에 대해서는 약간 만족한 것으로 보임.

− 농촌지역에 사는 사람들이 도시지역에 사는 사람들보다 일반적으로 더 만족한 것으로 나타남.

□ 불만족의 원인으로는 의료서비스의 높은 비용, 긴 진료 대기시간, 불만족스러운 진료, 불친절한 진료, 짧은 상담시간 등이 제시되었음.

− 농촌지역에서는 도시지역과 비교하였을 때 장비의 질과 가용성, 그리고 병원의 근접성에 대해 불만족한 것으로 나타났음. 이는 지역간 의료시설의 불균형 분포에서 기인한 것으로 보임.

□ 긍정적인 측면에서 볼 때,

− 한국의 보건체계에는 제공자와 시설에 대한 선택권이 폭넓게 존재함.

− 그리고 병원의 사적 성격으로 인해 편의시설, 쾌적함 등 진료이외의 서비스 영역이 발전되어 있고, 장비의 가용성도 높음.

− 비급여 임에도 불구하고 의료기술이 빠르게 확산되고 있음.

□ 현재 반응성(responsiveness)와 의료 성과(medical outcome)와 관련한 지표가 제한되어 있음. 보다 포괄적인 진료의 질 지표를 개발할 필요가 있음.

− 근거에 기초한 진료(evidence-based practice)의 이용 지표로부터, 성과(outcome)와 건강관련 삶의 질(health related quality of life)의 객관적인 측정에 이르기까지(예: 암의 5년 생존률, 뇌졸중 이후 1년 생존율, 백신으로 예방가능한 질병의 발생) 진료의 질 지표를 개발할 필요가 있음.

− responsiveness의 평가에는 대기시간, 환자만족도의 조사 등을 포함함.

3.3. 효율성

□ 효율성: 기술적, 경제적 측면을 모두 포함.

− 거시적 효율성: 보건의료비의 GDP중 비중(거시적 효율성)

− 미시적 효율성: 주어진 자원하에서 어떻게 하면 건강성과(health outcome)와  반응성(responsiveness)을 최대화할 것인가(기술적 효율과 비용-효과 모두 포함)

3.3.1 거시적 효율

□ 보건의료비의 적정 지출 수준이 얼마가 되어야 할 지를 정하기는 어려우나 그럼에도 불구하고 다음 세가지 사항이 거시적 효율의 판단에 도움을 줌.

− 같은 경제발전 단계에 있는 나라에서 기대할 수 있는 지출수준과 비교

− 재정적으로 감당할 수 있는 속도로 지출 증가율(특히 공공지출)이 유지되고 있는가

− 보건의료비의 지출 수준과 경향을 고려하였을 때, 건강과 다른 재화 혹은 서비스 사이의 자원할당에 대한 사회적 선호에 보건체계가 얼마나 잘 반응하는가

□ 보건의료비 지출의 기대수준과 실제 지출 수준

○ 한국의 경우 1인당 보건의료비 지출 수준이 같은 소득 수준의 나라들에서 기대할 수 있는 것보다 작음.

○ 기대수준보다 낮은 이유

− 방법론적인 문제로, 만약 회귀식에 포함된 국가들의 구성이 달라졌다면, 즉 아시아 국가나 수많은 중간 정도의 소득 수준을 가진 국가들이 포함되었다면 회귀식의 결과가 달라질 수 있었을 것임.

− 역사적으로 한국 정부는 보건에 낮은 우선순위를 두었음. 전국민의료보험 실시로 보건의료비 지출이 급격히 증가하였으나 이는 비교적 최근의 일이고, 아직도 몇몇 고가의 의료기술은 급여대상에 포함되어 있지 않아 서비스 이용에 걸림돌이 되고 있음. 보험급여에 포함되면 훨씬 이용량이 많아질 것임.

− 다른 OECD 국가와 달리 한국은 본인부담금 수준이 높음. 앞으로 급여범위가 확대되고 본인부담율이 줄어든다면 의료이용량이 증가할 것임.

− 한국정부는 보건의료비 증가를 통제하기 위해 주로 수가통제에 주력해왔으며, 이러한 노력이 지금까지는 일정 정도 효과가 있었던 것으로 평가됨(모든 요양기관에 일괄 적용, 처음 수가 적용당시 관행수가 보다 낮게 책정. 1990년대 중반까지 수가인상률을 일반물가인상률 이하로 유지).

○ 1985～1997년 사이 보건의료비 증가

− 전반적으로 보건의료비의 실질성장속도는 매우 높았음. 변화한 것은 실질 성장을 설명함에 있어 가격과 양의 상대적 중요성임.

− 1985～1990: 양의 급성장(보험의 확대), 양적 성장이 실질 보건의료비 증가의 대부분을 설명함.

− 1990 - : 양의 성장은 둔화(적용인구의 안정화 & 1990년대 후반부에는 의료수가가 일반물가 수준의 상승률 이상의 증가하였으며, 이에 따라 본인부담금 지출부담도 증가).

□ 보건의료비 증가와 전국민의료보험 체계의 재정적 안정성

○ 건강보험의 재정수지는 해가 갈수록 악화되고 있음.

− 지출의 빠른 성장(1991～2000년, 18%)이 수입의 증가속도(연간 13%)를 상회

○ 1985～1997년, 한국은 일인당 실질보건의료비의 연평균 증가율이 일인당 실질GDP의 연평균 증가율보다 높았음. 수지 균형을 위해선 보험료율을 올릴 필요가 있음(소득 증가보다 보건의료비 지출 증가가 더 크므로).

○ 건강보험의 재정악화를 설명하는 요인

− 낮은 기여율이 건강보험의 재정악화를 설명하는 첫 번째 요인임.

∙ 1989-1994년 사이에는 실질 기여율의 증가가 실질 건강보험의 지출 증가율과 대략 동일하였으나 1995년 이후 연평균 지출 증가율이 보험료 수입의 증가보다 더 높았음.

∙ 보험료 수입이 낮은 이유: ①1997～1999년 사이 경제 위기로 인한 침체된 경제 ②저 보험료 정책 ③보험료 징수의 어려움, 특히 자영자의 소득 축소 신고

∙ 급여성장률이 높은 환경에서 저보험료 정책을 계속 유지하기 어려울 것임

− 두 번째 요인은 지역보험에 대한 정부 보조의 축소(초기에는 50% → 1999년에는 25%까지)

− 세 번째, 건강보험 지출액의 증가. 1982-1999년까지 건강보험지출은 실질 금액으로 10배 증가. 대부분은 양의 증가에서 기인. 1992년에서 1999년 사이 평균 적용인구는 1.1% 증가하였으나, 일인당 청구건은 연간 9.1% 증가. 건당 진료비는 연평균 7.4% 증가(1995년 이후 수가의 급상승과 진료 강도의 증가에 기인)

○ 건강보험의 급여비 지출 증가에 영향을 미치는 주요 요인

− 건강보험 급여 범위가 지난 수년간 확장됨으로 인해 이용량 증가와 건당 진료비의 상승을 가져왔음.

∙ 급여일수, 1994년 180일에서 2000년 365일로 증가

∙ CT등 일부 고가의료기술의 급여화

∙ 직장 보험의 주기적 건강검진 실시

− 급격한 인구의 노령화

∙ 1995년에서 1998년 사이 65세 이상 노인인구의 건당 진료비는 65세 이하 인구의 1.61배

− 행위당 수가제가 유인수요를 창출할 동기 부여(이러한 정책은 한국정부의 저수가 정책에 의해 더욱 강화되었음)

○ 건강보험의 지출이 계속 소득 증가율보다 높을 경우 보험료를 증가시켜야 함. 그러나 납부자들은 그들이 내는 보험료가 그 만큼의 추가적 가치를 낳지 않는다면 보험료를 지불할 의사가 없을 것임. 따라서 재정적으로 감당할 수 있는 선에서 보건의료비 지출 증가율을 유지하기 위해 새로운 메커니즘을 고려할 필요가 있음.

3.3.2 미시적 수준의 효율

□ 미시경제적 효율은 건강 성과(반응성 포함)와 보건 체계 내에서 이용 가능한 자원의 비가 극대화될 때 얻어짐. 그러나 이 개념은 성과에 대한 정보의 부족으로 조작적으로 정의하기 어려움.

□ (국민)일인당 의사수는 적은데도 (국민)일인당 진료건수가 높다는 것은 한국 의사들의 생산성이 높다는 것을 의미하나 다음 세 가지 점에서 주의를 필요로 함.

− 첫째, 상담시간이 짧고, 환자에 대한 집중도가 떨어지는 등 진료의 질이 저하할 가능성

− 둘째, 환자 일인당 의료 서비스 제공 시간이 제한되어 있고 방문당 수입이 그다지 높지 않으므로 의료 서비스 대신 약으로 대체할 동기가 있음.

− 셋째, 보다 수익이 좋은 서비스, 그리고 임상적으로 필요한 것보다 더 많은 서비스를 제공할 인센티브를 가짐(예: 제왕절개).

□ 진료와 예방활동의 비용 효과에 대한 보다 많은 연구가 요구됨.

3.4 형평

3.4.1 재원조달의 형평성

□ 형평성의 정의

− 수직적 형평성: 소득 수준이 서로 다른 사람이 다른 보험료를 낼 때 수직적 형평성 달성

− 수평적 형평성: 같은 지불 능력을 가진 사람이 같은 보험료를 낼 때 수평적 형평성 달성

□ 한국의 보건의료체계는 재원조달 기전이 역진적인 것으로 평가되는데, 이는 재원조달이 본인부담금에 과도하게 의존하기 때문임.

− 본인부담금은 전체 재원의 거의 절반을 차지하며, 다음 세 가지 이유로 매우 역진적임.

∙ 첫째, 지불능력과 관련없음, 둘째, 극히 일부 인구(의료급여 대상자)를 제외하고는 본인부담금이 면제되지 않음. 셋째, 연간 지출액에 대한 상한이 없음.

− 두 번째로 가장 큰 재원인 사회보험 보험료의 경우 소득에 연관되어 있기는 하나 보험료가 일정 상한선까지만 소득에 비례함.

∙ 부양자중에서는 지불능력이 있으나 스스로 보험료를 내지 않는 사람도 있음. 1999년 현재 19세 이하 65세 이상 인구의 비중은 36.8%이나, 부양자수는 총 적용인구의 50.3%임.

− 조세는 가장 누진적인 재원일 것이나 총 재원의 11%만을 차지

□ 소득이 낮을수록 소득중 보건의료비가 차지하는 비중이 증가하고 있음. 또한 본인부담금이 차지하는 비중이 높은 까닭으로 지불 부담이 지불 능력보다는 이용률에 의존함.

□ 자영자의 소득을 평가하기가 어려운 관계로 자영자가 소득을 축소신고할 가능성이 높을 뿐 아니라 자영자와 피용자의 보험료 산정 방법이 달라 수평적 불형평이 존재할 수 있음.

3.4.2 접근의 형평

□ 소득 집단간 차이

− 1997～1998년 경제 위기 기간 동안 저소득층의 의료서비스에 대한 접근성이 특히 악화됨. 도시 근로자 가구의 소득 수준별 실질 보건의료비 지출을 살펴보면 저소득 집단의 소비 감소가 더욱 두드러짐.

∙ 보건의료이용과 관련한 경제적 장벽의 존재는 경제적 불황기에 특히 가난한 사람들을 취약하게 함.

− 의료급여 프로그램은 빈곤선 아래에 있는 모든 개인을 포괄하지 못함. 따라서 의료급여의 혜택을 받지 못하는 저소득층은 질병 발생시에 막대한 경제적 부담을 안게 됨. 그리고 많은 이들이 상태가 더욱 악화될 때까지 의료 서비스 이용을 미루게 됨.

∙ 가계조사에 의하면 2001년에 빈곤율은 약 7%인 것으로 조사되었는데, 의료급여의 혜택을 받는 인구는 3.8%에 불과

− 소득 계층별로 공공과 민간 의료시설에 대한 접근성에 차이가 존재함. 공공기관의 질과 적정한 자원을 유지하는 것이 접근성의 차이를 극복하는데 필요함.

□ 지역적 차이

− 의료인력과 자원의 지역적 불균형 분포가 농어촌 지역 주민의 낮은 의료이용의 원인이 됨.

3.4.3 건강의 형평

□ 소득 집단별 연령보정사망률에 차이가 존재

− 가장 소득이 높은 집단의 사망률은 가장 소득이 낮은 집단의 사망률의 1/3

□ 농어촌지역의 사망률이 도시지역보다 44% 높음.

4. 2000년 7월의 개혁: 과정과 성과에 대한 영향

□ 건강보험 통합과 의약분업이 주요한 개혁 내용

□ 개혁은 각각 긍정적, 부정적 결과를 수반

− 건강보험 재정의 공정함은 개선. 의사와 약사의 전문적 역할 분화 개선. 그러나 완전한 통합은 아직 되지 않았고, 비용효과적인 약물의 사용을 촉진해야 할 필요가 있음. 그러나 개혁의  복잡한 성격은 그 효과를 평가하기 어렵게 함.

4.1. 건강보험 통합4

4.1.1 목적과 통합 과정

□ 1997년 현재 373개 보험조합이 있었음.

□ 정부는 다음 두 가지 주된 이유 때문에 보험조합을 통합하여 단일한 보험자로 출범시킬 것을 결정함.

− 재원조달의 형평성 제고

∙ 조합마다 보험료 계산 방법이 달랐고, 이는 동일한 소득을 가진 사람이 어떤 조합에 속하느냐에 따라 서로 다른 보험료를 납부하여야 하는 수평적 불평등의 문제 야기

∙ 고위험 노인 인구가 특정 지역에 많이 모여 있을 경우 보험료가 올라가게 됨. 의료적 필요가 높을수록 보험료도 높아진다는 것은 전국민의료보험의 기초가 되는 사회연대의 원칙에 위배가 됨.

− 건강보험 체계의 효율성 제고

∙ 다음 세 가지 측면에서 이전의 소규모 조합체계는 비효율적인 재정 구조를 낳음. ① 많은 보험자들이 충분히 위험분산이 가능한 규모를 갖고 있지 않음. ② 운영면에서 규모의 경제 효과를 누리지 못하기 때문에 행정비용이 높음. ③ 통합이전에는 보험자가 단일 구매자로서 보건의료서비스의 신중한 구매자 역할을 하지 못하였음.

□ 그러나 통합에 대해 모두가 일치된 견해를 가졌던 것은 아님.

− 조합주의자들은 효율성면에서 통합의 위험을 지적. 거대한 단일조직의 관료적 운영을 우려하였고, 보험료 징수가 보다 느슨해질 수 있음을 우려하였음. 어떤 이들은 통합 이후 가난한 조합을 교차 보조해야 하는 등 자신에게 통합이 불리할 경우를 우려하였음.

□ 개혁은 점진적으로 진행

− 1998년 10월에서 공교보험과 지역보험이 국민의료보험공단으로 통합

− 2000년 7월에 국민의료보험공단과 직장조합이 국민건강보험공단으로 통합

− 심평원이 이전 의료보험연합회에서 수행하던 심사기능을 전수함.

− 직장과 지역의 재정은 아직 분리된 상태로, 완전 통합은 2003년 7월에 이루어질 예정임.

4.1.2 개혁의 성과

□ 재원조달의 형평성 개선

○ 피용자와 자영자 모두에 있어 보험료 납부의 수평적 형평성 개선

− 전국적으로 단일한 부과기준이 적용. 통합후 부유한 그룹은 보험료가 증가하고, 가난한 그룹은 보험료가 낮아지는 등 소득 재분배 효과가 있었음.

− 피용자: 보험료는 총급여에 기초하여 설정, 보험료율은 3.63%로 고용주와 피용자가 반반 부담. 3.63%는 재정 중립을 유지하기 위해 선택된 값으로 통합 이후 보험료가 증가하는 그룹의 저항을 줄이기 위해 선택되었음. 피용자의 56.6%가 보험료 하락을 경험. 대기업, 고소득자는 보험료 증가 경험. 보험료 증가 속도를 늦추기 위하여 일시적 할인 체계를 도입하기도 하였으나 점차 없애나갈 예정임.

− 자영자: 소득 산정 방법이 전국적으로 단일화됨. 재산과 소득이 높은 사람들에게는 보험료 올림으로써 재분배를 촉진. 보험료가 낮은 범주에 속하는 사람들의 92.2%가 통합후 보험료가 줄어드는 경험을 하였고, 보험료가 가장 높은 집단에 속하는 97.1%가 보험료가 증가하는 것을 경험하였음.

□ 효율성 개선

○ 통합은 건강보험 수입의 공동관리(pooling)를 통해 효율성을 증가시켰으나, 적극적인 단일구매자의 등장으로부터 얻을 수 있는 충분한 편익은 아직 누리지 못하고 있음.

− 자원의 공동관리(Resource pooling): 위험분산 효과 커짐. 소규모 조합하에서는 보험료 수입의 효율적 적립과 운용을 보장하지 못하였음

− 행정적 효율: 운영에 있어 규모의 경제로 행정비용 절감.  초기 정황으로 볼 때 행정비용은 1999년 8.8%에서, 2000년 7.3%로, 그리고 2001년 4.4%로 줄어듦. 389개 보험조합이 2001년 7월까지 235개 지사와 6개 지역 본부로 대체. 인력 규모 4,320명 감축(-28.7%). 대규모 해고, 재배치와 관련된 비용은 해고된 인력을 국민연금기금에서 흡수함으로써 줄임. 대규모 조직 변동에 의한 충격을 원활하게 처리하였다는 점에서 상당한 성과라 보여짐.

− 적극적 구매: 통합으로 기대되는 가장 큰 효율의 증진은 단일 보험자로써 국민건강보험공단의 새로운 역할과 관련되어 있음. 심평원은 청구 자료를 심사하고 제공된 보건의료서비스의 직절성과 경제성을 평가하는 기능을 담당함. 심사가 끝난 후에는 공단에서 진료비를 지급함. 그러나 현재 심평원은 부정청구를 적발하는데 그 노력이 집중되어 있는 형편이며 공단은 아직 구매력을 보다 적극적으로 행사하고 있지 못한 상태임.

□ 재정적 안정성 이슈

○ 재정 상태가 다른 조합들의 통합은 재정 적자가 심각한 조합의 문제를 해결하는데 도움이 되었음. 그러나 이는 그 자체로 지출을 증가시키거나 수입을 감소시키지는 않았음.

− 지출과 관련하여 개혁은 행정비용을 약간 줄이고, 보다 신중한 구매를 할 가능성을 마련하였음. 이전 조합체계하에서는 개별 조합이 공급자와 선택적으로 계약할 수도 없었고, 보건의료 평가에도 관여하지 않은 채 재정적 매개자로써만 기능하였음.

− 보험료 징수와 관련하여 통합이후 도덕적 해이가 있을 것이라는 우려가 있었으나 초기를 제외하고 통합이후 보험료 징수액에 감소가 일어나진 않았음. 오히려 개혁의 성공적 완수와 관련하여 주된 이슈는 자영자의 소득 평가와 관련되어 있음. 이 문제는 통합 이전부터 해결해야 할 숙제로 남아 있었음.

4.2 의약분업

4.2.1 목표와 분업 과정

□ 의약분업의 주된 목적은 다음 세 가지임.

− 의약품의 과다 이용을 줄임.

∙ 의약분업은 의약품 이용에 따른 공급자 마진을 제거함으로써 의약품을 과다 사용할 인센티브를 제거하는 것을 의도함. 그리고 어떤 약을 처방할 지와 관련하여 상업적 인센티브를 제거하는 것을 목적으로 함.

∙ 특히 주사제와 항생제 사용률이 높다는 점에 주목하였음.

− 소비자 알권리 증진

− 제약산업과 유통의 효율성 증진

∙ 의약분업 이전 제약사들은 보험 상환가와 실제 거래가의 차액, 즉 마진을 두고서 경쟁하였음. 따라서 의약품의 질을 개선할 충분한 인센티브가 없었고 연구개발 활동에 대한 투자도 등한히 하였음.

∙ 의약분업을 통해 산개한 소규모 도매상과 약국이 보다 효율적으로 재조직화됨으로써 유통에 있어서의 규모의 경제 효과를 누릴 수도 있을 것으로 기대되었음.

□ 의약분업의 추진 과정

− 의약분업을 본격 실시하기 이전 1999년 11월 실거래가 제도가 실시되었고, 이 과정에서 의료기관이 입은 손실을 보상하기 위해 수가 인상 단행(12.8%).

− 그러나 수가 인상이 부적절하다고 판단한 의사들에 의하여 실거래가 제도에 항의하는 1차 파업이 일어남(2000년 2월)

− 90%의 개업의가 참여한 2차 파업(2000년 4월) → 정부수가 6% 인상 약속

− 2000년 6월 3차 파업 → 의약분업 이후 경영 손실을 보전해준다는 차원에서 9.2% 수가 인상 허용

− 그러나 이것만으로 의사들의 파업을 멈추기에 충분치 않았음. 마지막 시위가 2000년 8월에 일어남 → 2000년 9월(6.5%), 2001년 1월(7.08%)에 걸쳐 두 차례 수가 인상 단행

− 2001년 11월 환자 불편 감소 차원에서 주사제 조제권이 의사에게 돌아감. 거의 절반 정도가 환자가 주사제를 처방받는 현실을 고려할 때 이는 2000년 7월 개혁에 역행하는 것으로 평가됨.

4.2.2. 의약분업의 성과

□ 의약품 이용 패턴의 개선

− 전반적인 처방약의 소비 증가에도 불구하고 항생제와 주사제의 이용은 감소

∙ 2000년 5월에서 11월 사이에 항생제 처방율이 6.1% 떨어짐.

∙ 주사제 처방률은 29.8% 떨어짐.

− 의사의 주사제 처방 동기를 줄이기 위하여 정부는 2001년 7월에 주사제 과다 사용을 제제하고 주사제 사용을 줄일 동기를 부여하는 새로운 정책적 수단 도입(약제 적정성 평가)

− 전반적인 의약품 이용량은 여전히 높은 것으로 나타났으나(2001년 11월 현재 처방전당 5.42종의 의약품의 처방됨), 처방전당 처방의약품 종류수는 2000년 5월에서 12월 사이 7.7% 떨어진 것으로 나타남.

□ 초기의 불편함에도 불구하고 환자의 의약품 이용에 대한 인식은 개선

− 의료기관과 약국의 이중 방문에 따른 불편함은 증가하였으나, 처방의 적절성과 질은 개선

∙ 처방전 공개로 인해 의사에게 보다 신중한 처방을 할 동기 부여. 약사에게는 처방약의 양과 유형의 적절성을 점검하는 기능 부여. 이러한 이중 점검은 약물 서비스의 질을 개선

∙ 분업의 임상적 편익은 환자 불편함을 능가할 것임.

□ 의약품 유통의 변화

○ 일부 약국만 대형화하였으며, 아직 대다수 약국이 소규모로 유지․운영되고 있음.

− 분업 이후 높은 의사 처방율로 인해 비효율적인 구조에도 불구하고 운영이 지속되는 것임.

− 그러나 소규모 약국들도 처방전 수령을 위해 의원 옆으로 위치 이동

− 다른 약국들은 높은 마진의 한약재나 일반약을 주로 판매

□ 분업후 외자사의 시장점유율이 증가

− 오리지널 제품을 보유한 외자사의 시장 점유율 증가

□ 분업후 보건의료비 지출 증가

− 분업후 건강보험에서 지출되는 보건의료비의 급속한 증가

∙ 분업과 함께 어느 정도의 보건의료비 지출 증가는 기대하였으나, 실제 증가된 정도는 기대를 넘어서는 것임.

∙ 이전에 약국에서 자가 투약에 의존하였던 사람들이 분업 후 의료기관을 이용하게 되면서 비용 증가

∙ 수가 인상의 영향은 수가증가율(41%)보다는 작음(약품 마진을 절약하게 되었으므로).

− 보건의료비 지출 증가에 영향을 미치는 요인의 기여도 평가

∙ 1999년과 2001년 사이 외래 진료건수의 변화는 22.6% 상승(자연증가율 포함)

∙ 약국 조제건수의 급격한 증가(251%): 보험부문

∙ 의료수가의 증가(의사의 의약품 판매마진 제거에서 오는 손실을 수가 인상으로 보상해준 것이라고 하지만, 분업후 진료 건수 자체가 증가하였고 인상된 수가는 바로 이 증가된 진료건에 적용된 것이기 때문에 전반적인 지출 증가에 미치는 영향은 큼)

∙ 건당 약제비 증가(비싼 약 처방 증가)

<의약분업이후 보건의료비 지출에 영향을 미친 요인>

	가격효과		양 효과
	지출에 미친 영향		지출에 미친 영향
의료서비스	+	의료수가 상승	+	외래 방문수 증가
약	- + +	마진이 없어짐 약사 조제료 고가약 이용 증가	+ -	자가 투약환자가 의료기관이용 약물 과다 이용 감소

□ 의사파업과 의사 소득

− 의사파업은 그 규모가 크고 장기간 지속되었음.

− 발생 이유: ① 의사들은 분업의 원칙에는 찬성했지만, 조제권 포기에 따른 소득 손실을 두려워함. ② 약사의 처방 점검 활동에 대해 부정적임. 조제권을 포기함으로써 전문적 역할과 권력을 상실할 것을 우려함. ③ 자신들에게 경제적으로나 전문적 위상에 큰 영향을 미칠 중요한 의사결정 과정에 자신들의 의견이 충분히 반영되지 못하였다는 점에 대한 불만

− 의사나 약사 모두 분업 이후 전반적으로 소득 수준이 향상된 것으로 나타남.

∙ 마진의 손실보다 수가의 인상효과가 더 컸음. 개원율 증가가 그 증거임

∙ 외래진료량의 증가가 수가 인상 효과를 배가함.

∙ 약국의 경우도 조제량 증가에 따라 전반적인 조제료 수입 증가. 그러나 확장된 시장은 기존 약국의 1/5에 집중

− 의사파업은 의사의 구매력과 합의과정의 부적절성을 확인시켜주었음. 파업은 의료계와 정부간 신뢰관계를 깨뜨렸으며, 합의를 이끌어내는 메커니즘이 강화될 필요성을 상기시켜주었음. 그리고 수가 통제 외에 다른 비용 절감 수단이 필요함도 제기하였음.

4.3. 건강보험의 재정 위기

□ 2000년 말 이후 건강보험의 재정 위기 폭발

− 2001년에 건강보험 재정적자 급등(1990년대 중반부터 나타남)

− 2001년 5월에 정부에서는 재정안정책 발표

4.3.1 재정위기는 2000년 7월 개혁에서 비롯되었나?

□ 의약분업이 위기를 가속화시킨 것은 분명하지만 재정 압박 요인은 그 전부터 존재해왔음.

− 저보험료라든가 지불보상체계에 내재한 비용 증가 인센티브와 같은 한국 보건의료체계의 구조적 특성으로부터 재정적자 발생

□ 의약분업은 전반적인 재정 적자에 기여

− 건강보험 지출 경향과 보험료 수입이 1990년대와 같은 패턴으로 이어진다고 가정하면, 의약분업을 하지 않았다고 가정하였을 때의 재정적자는 2001년 수준의 1/3일 것임.

□ 건강보험 통합이 재정에 미치는 영향은 중립적. 그러나 지출에는 영향을 미치지 않았지만 행정비용은 감소, 또한 신중한 구매의 가능성 마련

□ 전반적으로 분업후 재정 상황이 악화된 데 대해서 일정 정도 정부의 책임이 있음.

− 수가 인상이 약가 마진 손실을 보상하는 정도보다 더 컸음.

− 지출 증가 정도가 과소 평가되어서 그 영향을 통제하기 위한 사전적 조치가 취해지지 않았음.

− 통합은 전반적 재정수지를 악화시키지는 않았지만, 정부는 이 기회를 통해 재정을 안정화할 기회를 포착했어야 하였음. 특히 통합과 더불어 보험료율을 조정하는 과정에서 비록 인기가 없더라도, 건강보험의 재정 상태 개선을 위해 보험료율을 증가시키는 결정을 하였어야 했음.

□ 정부의 재정위기 대처 방법

− 정부가 2001년 5월 발표한 재정안정화 대책은 2006년까지 재정상태를 안정화시키는 것을 목적으로 함.

∙ 지역보험에 대한 정부 보조 증가

∙ 본인부담금 인상

∙ 허위 부정청구 적발

∙ 자영자의 소득 파악 개선

∙ 2006년까지 현행 보험료율을 매년 9% 상승

∙ 담배세의 일부를 사용

− 그러나 정부의 대책은 지출증가에 기여하는 요소중 일부만을 다루고 있음.

∙ 지출 억제책, 특히 이용량 억제책은 부적절한 것으로 평가됨.

∙ 수가억제책은 효과적인 비용절감 방법이 아님. 저수가에 대한 의사들이 불만이 고조된 상태에서 다시 저수가를 통한 비용 통제는 그다지 실효성이 없어 보임.

∙ 행위자들로 하여금 보다 효율적으로 의료이용을 하게끔 하는 인센티브가 필요함.

∙ 수입을 결정하는 메커니즘과 지출 증가를 통제할 수 있는 메커니즘을 동시화할 필요가 있음.

− 건강보험재정안정화 특별법

∙ 건강보험체계의 수입과 지출 책임을 합리화하는 방법 도입. 이전에는 각각 다른 위원회에서 행하던 수가와 보험료율을 정하는 책임을 건강보험정책심의위원회 단일 기구에 위임.

∙ 피용자와 자영자의 보험료를 산정하는 과정을 통합

∙ 공급자와 피보험자의 부정행위를 방지하기 위한 수단 도입

∙ 건강보험체계에 일정수준의 정부 보조를 유지하도록 함(행정비용과 자영자 급여비의 40%).

∙ 건강증진기금의 10%를 노인들의 비용을 보조하기 위해 건강보험체계에 도입

한국 보건의료제도 개혁을 위한 OECD의 제안

한국 보건의료제도 개혁을 위한 OECD의 제안

발표자 : 정 형 선

(연세대 보건행정학과)

		< 목 차 >
1. 시작하며 35 2. 한국 보건의료제도의 개혁에 대한 제언 36 3. OECD 제안과 관련한 쟁점 이슈 45 참고자료: OECD의 정책권고안 47

한국 보건의료제도 개혁을 위한 OECD의 제안

1. 시작하며

OECD는 한국 보건의료제도의 강점으로 전 국민을 대상으로 한 저비용의 사회건강보험을 가진다는 것, 의료공급자 선택의 자유가 보장된다는 것, 공공의 일차 보건의료망인 보건소가 잘 정비되어 있다는 것을 들고 있다. 반면에 다음과 같은 한국 보건의료제도의 약점을 지적하고 있다.

－ 첫째, 의료급여(보호) 대상자는 소수에 불과하고 저소득층 상당수가 재정적 부담으로 의료 이용에 지장을 받고 있다. 상한이 없는 높은 본인부담률은 소득계층간에 재정적 형평성과 접근성의 형평성 문제를 야기하고 있다.

－ 둘째, 행위별 수가제와 공급자 선택의 자유가 결합함으로써 의료비는 구조적으로 상승하게 되어 있으며, 장기적으로 건강보험제도의 지속가능성에 문제가 있게 된다. 보험수가의 통제에 대해 공급자는 볼륨의 증가로 대응하고 있는 상태이다.

－ 셋째, 의료의 질을 통제하려는 시도가 부족하다. 의료기관은 최소인력과 전문과목 기준 정도만 충족하면 신임을 얻게 된다. 부적절한 의료행위를 줄이는 메커니즘이 없고 신의료기술에 대한 평가도 미약하다.

－ 넷째, 제도의 관리방식(governance)에 문제가 있고, 투명성과 책임성이 약하다.

OECD는 한국 보건의료제도의 장점을 살리고 이와 같은 약점을 보완하기 위한 향후 제도 개혁 방안을 제시한 뒤 이를 압축한 16개 항목의 권고안을 내놓았다. 다음 장에서는 이러한 제안을 요약, 정리하고 마지막 장에서는 이러한 제안을 바탕으로 우리나라 의료정책의 쟁점 이슈를 제기함으로써 논의의 초점을 분명히 하고자 한다.

2. 한국 보건의료제도의 개혁에 대한 제언

가. 2000년 7월 개혁의 완성

여러 우여곡절이 있었지만 두 개의 개혁이 진행 중에 있다. 건보통합 개혁의 마무리로서 예정대로 2003년 7월에 재정통합을 이루기 위해서는 자영업자의 소득을 정확히 파악하고 축소신고를 줄이는 것이 필요하나 쉽게 이루어질 일은 아니다. 조세당국이 보험료를 징수하게 한다고 해서 문제가 해결되지도 않는다. 조세당국은 소득이 어느 정도 되는 경우를 중심으로 한 세원포착에 주력하면 되나, 건강보험의 경우에는 소득 있는 모든 사람을 대상으로 하고, 오히려 소액 보험료의 과소보고나 납부거부를 막는데 주안점을 두어야 하기 때문에 조세 당국이 보험료 징수에 적합한 역할을 한다는 보장은 없는 것이다. 체납 여부의 확인 문제는 전자카드의 도입으로 대응할 수 있을 것이다.

재정통합이 이루어지면 지역조합에 대해 급여지출을 보전하기 위한 정부보조금은 지원의 명분이 사라지게 된다. 그동안은 여건이 어려운 지역조합에 대한 지원이라는 명분 하에 지원이 되었던 것이기 때문이다. 이렇게 되면 정부의 보조금은 중병에 대한 급여나 본인부담상한제 등과 같은 분명한 목적의 보조금으로 전환되어야 할 것이다.

의약분업은 의사들의 파업과 뒤 이은 보험재정의 악화 등 많은 진통을 겪었지만 일정한 성과도 보이고 있다. 의약분업 개혁의 후속작업으로서 OTC약품의 일반 상점 판매 허용문제, 환자의 불편을 최소화하기 위한 OTC와 처방약의 적정비율문제, 낱알판매문제, 대체조제 확대의 문제 등에 대한 추가적인 논의가 있어야 할 것이다.

나. 중‧단기 개혁 방향

1) 형평성의 증진

소액의 일상적인 질병에 대한 보장은 큰 효과도 없으면서 도덕적 해이를 초래할 가능성이 높은 반면, 중병에 대한 높은 본인부담률은 저소득자나 만성질환자의 재정파탄을 가져올 위험성이 있다. 위험분산이라는 건강보험 본래의 목적에는 소액질환보다는 큰 위험/중병에 대한 보장성이 더 맞다. 현재 본인부담금 중 월 120만 원을 넘는 부분에 대해 50%의 상환을 해주고는 있지만 이것만으로는 불충분하다. 행정적으로 복잡하겠지만 연간소득에 비례해서 본인부담액에 상한을 두는 방식을 권한다. 일률적으로 입원 300만원, 외래 100만원을 본인부담액 상한으로 두는 경우 약 3천억 정도 소요되는데, 이는 총 보험급여의 3%, 정부 보조금의 5분의 1에 해당한다.

의료급여(보호)의 적용기준으로 대가족 단위의 소득기준을 두고 있는데 이는 적절치 못한 것으로 보인다. 가난한 자의 친지도 가난할 가능성이 높으므로 대가족 단위의 소득기준을 두게 되면 결국 빈자간의 교차보조가 이루어지는 것밖에 안된다. 의료급여 환자들은 비싼 비급여서비스, 비공식적 대가 지불, 사회적 낙인 등으로 민간병원에 대한 접근이 제약되어 있는가 하면, 반면에 거의 무료에 가까운 본인부담으로 2000년의 경우 3.3%인 의료급여 대상자가 보험급여의 13%를 차지하는 도덕적 해이가 생기기도 한다. 이러한 문제점의 심각성을 고려할 때 의료급여 환자의 의료이용을 효율화하기 위한 개입이 시급하다.

본문에는 ‘extended family’라고 표현되어 있는데 내용상 ‘부양가족’ 기준을 잘 못 이해한 것으로 보임.

한국의 보건소는 저렴하면서도 적절한 의료를 제공할 능력이 있다. 보건소가 저소득자에 대한 치료기능을 충분히 발휘할 수 있도록 정부의 지원이 있어야 한다. 공공병원은 병원의 수익성이 낮아 채산성이 적을지 몰라도, 저소득 환자를 기피하지 않고 저렴하고 적정한 의료를 제공하고 있다. 이러한 의미에서 일정 수의 공공병원은 확보되어야 한다.

2) 국민건강보험 재정안정의 확보

재정적자 해소책으로 나온 보험료 인상계획은 차질 없이 진행되어야 한다. 수가를 통한 의료비 억제에는 한계가 있다. 더 이상의 본인부담 인상은 심각한 형평성 문제를 야기한다. 민간이 의료기관을 소유하고 있는 상황에서 행위별수가제는 볼륨의 증가를 초래한다. 의료비 상승이 지속가능한 상태로 이루어지도록 하기 위해서는 별단의 조치가 필요하다.

향후 2～3년 후의 급여지출목표를 예상 수입과 연계하여 묵시적으로든 명시적으로든 분명히 설정해야 한다. 이렇게 함으로써 건강정책심의회의 협상이 보다 투명해질 것이다. 수가가 인상되면 반대로 볼륨 증가가 억제되는 메커니즘이 있어야 한다. 상대가치수가제(RBRVS)를 통해 볼륨증가에 연계한 점수 조정이 가능할 것이다. 전공분야별로 자율적으로 의료비 총액을 관리하도록 할 수 있을 것이다.

프랑스, 독일의 경험에서 볼 때 총액예산방식은 의료비 억제에 성공적이었다. 하지만 총액 예산 규모를 설정한다고 해서 최고의 ‘돈의 가치’나 최적의 의료비 증가수준이 달성된다는 보장은 없다. 적절한 판단을 할 수 있기 위해서는 적절한 데이터가 확보되어야 하고 이를 위한 인프라가 구축되어야 한다. 특히 한국은 아직 상대적으로 의료비 수준이 낮은 편이므로 이러한 총 목표치가 총 의료비의 상한을 의미하는 것으로 이해될 필요는 없다. 이러한 목표치는 건강보험 재정의 지속가능성, 의료비의 효율성과 질의 향상을 담보하기 위한 용도로 사용되어야 할 것이다.

행위별수가제와 인두제의, 그리고 Prospective Payment와 Retrospective Payment의 적절한 배합을 통해 공급자들의 효과적 자원 사용을 유도해야 한다. 상대가치 점수를 매년 조정함으로써 비용효과적인 치료를 유도할 수 있게 된다. DRG의 도입은 한국에서 비교적 긍정적 효과를 보이고 있다. 또한 차등수가제로 불필요한 과잉진료를 막을 기반을 마련한 바가 있다. 아일랜드에서 보듯이 의료급여 환자를 수문장 역할을 하는 특정 의사에 등록하게 하고, 이들 의사에 대한 진료보수는 등록 환자의 수에 따른 인두제와 진료 행위에 따른 행위별수가제를 병용하는 방법도 생각할 수 있다. 이를 통해 의료급여 환자의 비용효과적인 의료이용을 유도하고 세금 내지 예산의 적정 사용을 도모할 수 있게 될 것이다.

3) 치료의 비용효과성의 증진

건보공단은 공급자의 보험상환 청구가 오면 단순 심사 후에 상환하는 소극적 역할에 머물지 않고 적극적이고 효과적인 구매자의 역할을 하도록 해야 한다. 이렇게 함으로써 건보통합의 장점이 발휘될 수 있다. 이를 위해서는 전자문서 청구를 확대하고 전자 환자카드를 사용해야 한다. 심사평가원에서 심사 기능만이 아니라 평가 기능도 해야 한다. 적절한 평가기능 수행을 위해서는 공급자와 협력해서 치료의 패턴을 수집, 검토, 설명하는 작업이 필요하다. 이렇게 함으로써 증거에 입각한 의료가 가능해질 것이다.

한국에서는 건강증진, 질병예방 등은 개인의 책임으로 간주되어왔다. 이로 인해 공중보건서비스를 위한 공공 투입이 적었다. 2002년 한국 정부가 발표한 국민건강증진종합계획은 포괄적인 계획이지만, 관건은 그 실행여부에 있다.

약품의 비용효과성을 달성하기 위해서는 약품의 소비만이 아니라 처방과 조제에 영향을 주는 제반 규제와 유인책을 적절히 조화해야 한다. 지금까지는 보험약가 등재나 본인부담의 조정 등 수요측 비용통제정책에 주로 의존하였다. 새로 도입이 논의되고 있는 참조가격제도 같은 맥락에서 불필요한 수요를 억제하는 효과가 있을 것이다. 이에 더하여 처방지침, 사후관리 등 공급자의 의약품 처방 및 조제에 영향을 주는 정책 또한 요구된다. 약사들의 일반명 의약품으로의 대체조제를 통해 의사가 상품명으로 처방하는 경향을 견제할 수 있게 해야 한다. 이를 위해서는 적절한 사후관리와 금전적 유인이 병행되어야 한다.

4) 의료서비스 질의 개선

현재의 행위별수가제는 의사의 생산성을 높이고 과소진료의 가능성을 줄인다는 장점이 있으나 의사의 과잉치료를 줄이고 임상지침이나 표준을 개발하거나 이용하도록 하는 유인이 없다. 행위별수가제의 이러한 단점을 보완하는 차원에서 단일구매자인 건보공단은 수요독점적인 구매력을 활용해서 공급자의 의료행위를 견제하고 의료의 질을 높이는 방향으로 기능해야 한다. 건보공단이 특정 공급자와의 계약을 통해 양질의 의료를 제공하도록 하고 수가를 차등 적용하며, 이러한 계약 공급자를 이용하는 환자에게는 본인부담의 특혜를 준다든지 하는 것도 하나의 방법이다.

한국에서는 의국별의 독자적인 임상관행, 행위별수가제, 사실상 영리적 성격의 의료기관 등의 제도적 특징 때문에 공급자 단체가 회원들을 대상으로 자율규제를 하는 관행이 정착되어 있지 못하다. 효과적인 자율규제를 위해서는 증거에 입각한 의료에 대한 재정적 인센티브를 부여하는 방안이 강구되어야 할 것이다. 임상지침을 통해 공급자간 치료의 편차를 줄이고 의료 공급자의 달성 목표가 정해지며 이에 따른 성과 비교가 가능해질 것이다.

5) 관리방식(governance)의 개선

건강보험제도의 주요 구성요소(재원, 공급, 진료보수 등) 각각에서 보다 높은 투명성이 요구된다. 정부에게는 보험재정의 안정을 확보하고, 양질의 의료를 장려하며, 성과 향상을 위한 변화를 이끌어 내는 책임이 요구된다. 의료공급자는 의료에 관해서 환자에 대한 책임성을, 공단은 의료서비스의 구입과 보험료의 징수/관리에 관해서 피보험자에 대한 책임성을 높여야 한다.

정부는 최근의 개혁 이후 불거진 재정적자 문제에 대처하는데 주도적 역할을 하고 있다. 정부는 의료의 공급 사이드의 관리에도 주력해야 한다. 정부가 직접 의료를 제공하지는 않더라도 공공 공급자의 기능은 강화시켜 낙후지역 및 저소득자의 사회적 보호의 역할을 해야 한다. 공공-민간의 상호경쟁성을 높이기 위해서는 일정 수의 공공병원이 유지되어야 한다.

임상수준의 유지, 자율규제의 확보를 위한 정부 관여가 필요하다. 정부는 복잡한 제도변화를 이루어 나가는데 있어 보다 뚜렷한 역할을 해야 한다. 기획에서 실행에 이르기까지 전 과정에 대한 주도면밀한 계획과 분석이 선행되어야 한다.

건강보험제도 내에서 볼 때, 심평원은 적극적으로 구매결정을 할 능력을 키워야 하며, 공단은 방대한 정보를 잘 활용해서 증거에 입각한 결정을 할 수 있도록 해야 한다. 의료전문직과 여타 관련 당사자들 사이에 상호 신뢰와 협조를 일구어 내야 한다. 이러한 목적을 달성하기 위해서는 데이터 수집 및 분석 능력이 필요하다.

다. 장기적인 개혁 방향: 두 개의 시나리오

한국 사회는 향후 급속히 증가하는 노인 인구와 고비용 신의료 기술의 도입에 따른 새로운 의료비 증가에 직면하게 된다. 이로 인해 건강보험제도는 더 큰 압박을 받게 될 것이다. 이러한 도전에 대응하기 위한 방향으로 크게 두 가지의 대안 시나리오를 생각한다. 현실적으로 둘 사이에는 많은 중간 형태의 대안이 가능할 것이다.

이 두 시나리오의 어느 것을 택하는가에 따라 규제의 의의도 달라지고, 공급자 지불보상 제도에 대한 정부 책임의 유형과 강도도 달라질 것이다. 어떠한 길을 선택하는가는 한국 국민과 정부의 몫이다. 그러나 지출증가에 대비한 새로운 재원조달 방법이 무엇이 되건 간에, 규제나 책임의 틀이 갖추어지는 것이 전제되어야 한다.

1) 현재와 같이 개인의 책임에 의존하는 시나리오

현재와 같이 “높은 본인부담률이 계속되고 건강보험은 최소한의 기본 패키지만 보장”하는 시나리오다. 이러한 제도의 틀을 유지하면 보험료율 인상은 현재의 적자구조의 개선과 필수적 의료에 대한 약간의 추가 급여를 위한 범위 내에서 그치고, OECD 선진국의 보험료 수준만큼 인상되지 않아도 될 것이다. 그래도 장기적으로는 중산층의 새로운 급여 요구와 고령화 등으로 늘어나는 수요를 위한 비용은 추가적으로 필요하게 된다.

이렇게 공공의료비의 부담을 크게 늘이지 않으면서 적정의료를 제공하는 방안으로 한국 정부는 2001년 5월의 재정안정화조치에서 민간보험과 의료저축계정(MSA)을 검토하기로 한 바 있다. 여기서는 이러한 두 가지 제도가 한국에서 얼마나 실현가능할지 타진해본다.

가) 민간보험의 적절한 역할

민간보험은 그것이 건강보험의 보충적(supplementary) 역할 즉, 비급여 항목에 대한 급여에 머무는 범위 내에서는 권장할 만하다. 추가적 부담이 가능한 계층이 스스로의 재원에 의해 자기 자신의 의료비를 조달하기 때문이다. 하지만 가입자가 기존의 전국민 적용 공보험에서 벗어날 수 있는 대체적(substitutive) 역할의 민간보험은 적절치 않은 것으로 보인다.

정부 내의 민간보험 검토작업반은 최근 본인부담분과 비급여 서비스 모두를 급여 대상으로 하는 보충적(both complementary and supplementary) 역할의 민간보험과 민간보험에 대한 세제혜택을 제안한 바 있다. 본인부담에 대한 민간보험 급여는 프랑스에서 보듯이 공보험 이용 시 본인부담이 주는 이용자의 비용의식을 제거하는 큰 부작용이 있고, 민간보험에 대한 세금우대 조치는 민간보험의 주고객이 부유층일 경우 저소득자를 포함한 모든 국민에게서 거둔 세금을 부유층의 비필수적 의료수요를 위해서 사용하는 결과를 가져오는 문제점이 있다.

대부분의 국가에서 그렇듯이 민간보험(또는 민간장기케어보험)을 적절한 규제의 틀 아래 놓을 필요가 있다. 고위험군을 배제하는 보험자의 위험선택(risk selection)을 금지한다든지, 지역평균 보험료(community-rated premium)를 일괄 적용한다든지, 보험료 인상을 승인제로 하든지 하는 방법은 서구 국가에서 흔히 취하고 있는 민간보험의 건전성 유지책이다.

나) 의료저축계정 (Medical Savings Accounts)

MSA는 건강보험에서 커버되지 않는 의료비를 선불(pre-payment)해 놓음으로써 미래에 대비하도록 하는 제도이다. MSA는 의료 이용시 생기는 본인부담과 비급여의 부담을 보완해 주는 방식으로는 앞에서 본 민간보험보다 우수한 방법이다. 첫째, 개인 책임적이고 비용의식적인 의료소비를 장려하여 도덕적 해이와 불필요 과잉소비를 억제한다. 둘째, 개인의 근시안적인 행위를 보충해서 미래에 대비하도록 함으로써 고령화에 따른 후세대의 부담을 완화시킨다. 셋째, 한국인의 저축심, 시장지향성, 개인선택 중심의 사고에 부합한다.

반면에 MSA의 시행을 위해서는 주의 깊은 준비가 필요하다. 첫째, 연금 등 다른 노후보장 프로그램과 중복되지 않도록 해야 한다. MSA는 새로운 추가적 부담을 전제로 하기 때문에 부담 면에서 다른 제도와 연계해서 생각할 필요가 있다. 둘째, 저소득층에게는 불안정한 제도임을 고려해야 한다. 셋째, 제도의 시행, 유지를 위한 비용도 만만치 않을 것이다.

2) 사회(집단)적으로 충당하는 시나리오

앞의 시나리오와는 달리 “건강보험 본인부담률을 낮추고 급여대상 서비스를 확대하여 신기술 및 고비용 의료에 대해서도 급여”하는 시나리오를 생각할 수 있다. 이는 향후 보험료를 독일, 프랑스 수준만큼, 최소한 일본 수준만큼은 올려야 하는 것을 의미한다. 이러한 보험료 인상은 현재와 같이 자영업자 소득파악이 안되는 상황에서는 직장인의 저항을 초래할 것이다. 따라서, 공급사이드 규제나 지불보수제도의 개혁 그리고 공적인 장기케어보험을 필요로 하게 된다.

가) 공급 사이드의 조절

보험료의 인상만으로 제도의 재정적인 지속 가능성을 유지하기는 쉽지 않다고 하는 점에서, 의사수, 병상수, 의료기술 등 의료의 공급 사이드에 대한 총량계획(capacity planning)을 통해 의료비의 상승을 조절할 필요가 생기게 된다.

한국은 인구대비 의사수가 여타 OECD국가에 비해서 훨씬 낮다. 국민의 의료에 대한 필요(need)를 충족시키고 건강수준을 높이기 위해서는 의사수를 늘이는 것이 바람직할 것이다. 국민의 의료필요(need)의 충족과 의료비 증가 사이에는 trade-off적인 성격이 있다. 의사수의 증가는 의료비의 증가를 초래하지만, 의료비 억제를 위해 의대입학 정원을 규제하는 것은 진료보수지불방식이나 청구서 심사 등 다른 의료비 억제책에 비해 열등한 방식이다.

한의사를 포함한 활동 의사수는 인구 10만명당 1.3명, OECD 평균은 2.9임 (정형선, 나라경제 2003.1 참조). 현재 나와 있는 OECD 최종보고서에는 1.3명이라는 수치가 한의사를 포함하지 않은 것이기 때문에 한의사를 포함할 경우 1.5명이 될 것이라고 했으나 이 문장은 잘못된 것임을 확인했음. 올해 4월로 예정된 OECD 간행물에서는 이 부분을 수정하기로 함.

병원계획이나 병상계획은 초과 공급을 막고 민간에 의한 영리 중심의 공급구조 하에서 생기기 쉬운 지역간 불균형을 바로잡기 위한 것이다. 그러나 민간의존적인 병상수를 통제하기 위해서는 중앙 및 지방정부의 높은 관료적 효율성이 전제되어야 한다. 의료기술의 도입계획을 통해 고가의 신기술 과잉 도입 경향을 완화시킬 수 있다. 기술평가를 통해 의료기술의 중복을 막고 합리적으로 사용할 수 있도록 해야 한다.

나) 장기케어(요양)보험의 도입

앞으로 장기케어시설의 부족으로 장기돌봄을 필요로 하는 환자가 병원에 입원하게 되는 소위 ‘사회적 입원’ 현상이 생길 가능성이 있는데, 장기케어보험을 도입함으로써 이러한 부담을 건강보험으로부터 덜어 내고 장기케어에 대한 관리를 합리적이고 효율적으로 할 수 있게 된다. 장기케어보험을 가진 일본, 독일, 네덜란드는 사회보험료와 조세를 통해 재원을 마련한다. 특히 일본의 경우 개호보험에서 의료 이용의 수문장(gate-keeper) 역할을 하는 케어메니저의 역할을 강화하고 있다.

다만, 장기케어보험을 도입하기 위해서는 국민들이 기존의 건강보험에 추가하여 새로이 보험료를 염출하여야 하는 재정적 부담을 갖게 된다는 점이 변수다. 일본, 독일, 네덜란드 세 국가 모두 높은 소득과 의료비를 보이고 있다. 제도 도입을 위해서는 한국인의 추가적 보험료 지불 의사와 능력이 검토되어야 한다.

3. OECD 제안과 관련한 쟁점 이슈

OECD는 앞 장에서 본 바와 같은 장단기 개혁 방향을 제안한 뒤 별첨 자료와 같은 16개의 권고 사항을 제시했다. 필자는 OECD의 보고서에서 나온 내용 중에서 특히 현재 우리 의료제도의 발전을 위해 현안 과제로 논의되어야 할 것으로 여겨지는 쟁점을 아래와 같은 몇 개의 질문으로 압축해 보았다. 본인부담의 상한을 두고 이를 위한 비용은 소액의료비의 본인부담을 높이는 방안 등 이미 정부가 추진할 의지를 확실히 한 것은 생략했다.

① 지속가능한 건강보험제도를 만들기 위해 건강보험 지출총액의 목표를 매년 당사자간에 합의해서 정하는 방식이 가능할 것인가?

② 늘어나는 의료수요를 충족시키고 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 건강보험 보험료를 인상할 것인가 아니면 의료저축계정제도나 민간보험을 활용할 것인가?

③ 건보공단은 수요독점자의 입장에서 개별 공급자와의 특별 계약 등을 통해 적극적 구매자의 기능을 발휘할 수 있을 것인가?

④ 공공보험에서 비용의식적 의료이용을 위한 정책적 수단으로 활용되기도 하는 본인부담을 민간보험에서 급여 대상으로 하는 것을 금지하고 민간보험의 건전성 규제를 시작할 것인가?

⑤ 참조가격제를 도입하고 대체조제를 확대함으로써 무분별한 고가약 소비를 막고 비용효과적인 의약품 이용을 독려할 수 있을 것인가?

⑥ 의료급여(보호)제도에서 수문장 역할을 하고 인두제(capitation)로 대가를 지불받는 주치의를 두는 것은 과연 도덕적 해이를 막고 비용효과적인 의료이용을 가능케 할 것인가?

⑦ 의사인력의 배출을 규제해서 의료비를 줄이는데 비중을 둘 것인가 아니면 의사인력의 증원을 통해 국민의 의료수요를 충족시키는데 중점을 둘 것인가?

⑧ 민간/공공 병원의 상호경쟁적 발전을 위해 공공 병원을 유지/확충할 것인가?

⑨ 각계의 입장을 조율하고 의료개혁의 방향을 정하는 협의체나 관리 방식(governance)은 어떠해야 하며 참여자의 구성은 어떠해야 하는가?

참고자료: OECD의 정책권고안

1. 소득에 비례한 연간 본인부담금 상한의 도입으로 의료서비스 접근성에 대한 재정적 장벽 문제에 대처함 (Tackle financial barriers to access by introducing income-related annual caps on accumulated co-payments)

2. 건강보험 재정 수지균형 회복을 위해 가까운 장래에 건강보험료를 인상함 (Increase the contribution rate in the near future to restore financial balance in the NHI)

3. 2～3년 후의 건강보험 수입증가 예측치와 연계한 보험지출 목표치를 설정하고, 이를 기반으로 수가협상에서 명확한 입장을 개발함 (Introduce spending targets for NHI expenditure linked to forecast of revenue growth with 2-3 years perspective, and on this basis develop a clear negotiating position for fees)

4. 행위별 수가제도에만 의존하는 방식 대신에 다양한 방식이 혼합된 지불제도 개발을 위한 점진적 개혁을 통해 공공보건지출에 대한 정부의 통제 능력을 강화함 (In addition, strengthens governments's ability to control public expenditure on health by a gradual (negotiated) programme of provider payment reforms to develop mixed and hybrid payment systems in place of sole reliance on fee-for-service)

5. 보험자의 적극적이고 신중한 의료서비스 구입을 통해 비용효과성을 높임 (Promote cost effectiveness through more active and prudent purchasing of services and products by the NHI)

6. 질병예방과 건강증진사업의 비중을 높임 (Put greater emphasis on illness prevention and health promotion initiatives)

7. 참조가격제에 의한 약가상환 및 일반명 대체약품 사용의 룰을 갖춤 (Formalize rules for reimbursement of pharmaceuticals based on reference prices and, where available, the use of generic equivalents)

8. 처방지침에 근거해서 처방패턴을 개선하는 정책을 시행하고 처방행위에 대한 체계적인 심사평가를 함 (Implements policies to improve prescribing patterns based on prescription guidelines, and systematic audit and appraisal of prescription behaviors)

9. 주로 민간소유인 의료기관이 전문가적 상호경쟁성을 유지할 수 있도록 하기 위해, 보건소와 공공병원간의 연계체계를 유지함 (To ensure continuing professional contestability for predominantly privately-owned facilities, maintain the network of public health centres and selected public hospitals)

10. 자율규제 및 외부에 의한 성과측정/개선노력에 대해 인센티브를 부여함으로써 의료의 질을 향상시킴 (Promote quality of care by strengthening and giving incentives to self-regulation and external performance measurement and improvement initiatives)

11. 시민단체, 보험자, 공급자 간의 정기적이고 투명한 협상관행의 개발이나 보험자와 공급자의 책임성 증진 등 제도의 관리방식을 개선함 (Improve governance of the system, particularly by further developing regular and transparent negotiations between representatives of civil society, health insurers and providers and by improving accountability of the NHI and providers)

12. 의료의 질, 약제 및 의료서비스 지출, 공급자의 소득통계 등 데이터 수집을 개선함 (Improve data collection, especially in relation to quality, expenditure on drugs and medical services, and statistics on provider' gross and net income)

13. 제도 변경이 보험기여자, 환자 및 의료공급자에 미치는 영향에 대한 분석 능력을 개선함 (Improve the ability to analyse the consequences of changes to the system for contributors, patients and providers)

14. 장기적으로는, 건강보험이 높은 본인부담금을 계속 유지하고 기본적 급여패키지만을 제공하는 상태를 유지한다면, 비급여부분에 대한 급여를 담당하는 민간보험 도입이 권고될 수 있으나, 급여 대상 의료에 대한 본인부담금을 보상하는 민간보험은 허용되어서는 안됨. 그러나 의료저축계정(MSA)은 국민들이 인구고령화에 따른 의료비 증가에 대비할 수 있게 하는 가치 있는 역할을 할 수 있을 것임 (In the longer term, if the NHI remains limited to a basic benefit package with high co-payments, private health insurance(PHI) coverage can be recommended for services excluded from the basic package but not for co-payments. 'Gap-coverage' insurance should not be allowed. However, medical savings account might play valuable role in allowing Korean to prepare for the rise in costs due to the inevitable ageing of the population)

15. 보험급여 서비스를 확대하고 본인부담을 줄이려고 한다면 비용통제를 강화하는 조치가 더욱 필요하게 될 것임 (If NHI is extended substantially to cover both more services and to reduce co-payments, action to strengthen cost control will be even more necessary)

16. '빅뱅'식 개혁보다는 점진적인 개혁의 성취가 바람직 함 (A gradual implementation approach to reforms will be preferable to 'big bang' reforms)

OECD의 권고와 보건의료개혁 과제

OECD의 권고와 보건의료개혁 과제

김  창  엽

(서울대학교 보건대학원)

		< 목 차 >
1. 보장성의 강화 53 2. 효율성의 증대 57 3. 보건의료 개혁을 위한 정부의 지도력과 관리 68 4. 결론을 대신하여 70

OECD의 권고와 보건의료개혁 과제

OECD의 한국의료체계에 대한 이해는 큰 방향에서는 비교적 정확한 것으로 보인다. 그리고 평가의 내용에 대한 검토는 앞선 두 발표에서 다루어졌으므로, 여기서는 OECD의 권고를 중심으로 향후 우리나라의 보건의료개혁 과제에 초점을 맞추기로 한다. 특히 새 정부가 출범을 앞두고 있는 시점임을 고려하여 지나치게 장기적인 범위의 과제보다는 새 정부 집권기간 중의 과제를 중심으로 논의하고자 한다.

사실 이 논의에서 “OECD의~”라는 표현은 적절하지 않다. OECD 전체의 의견이나 공식적인 견해가 아니고, 해당 문헌을 작성한 담당자(또는 저자)의 견해이기 때문이다. 이는 이런 방식으로 출판되는 OECD 발간 문헌에 명기되어 있고, 올해 4월 발간된 한국 보고서도 마찬가지일 것이다. 게다가 OECD는 UN 등의 국제기구와 달리 개별 국가에 대해 강제력을 가지지 않는 선진국들의 ‘club'으로 정책토론의 장을 제공하는 주목적으로 한다. 이는 설사 OECD의 평가가 전체적이고 공식적인 것이라 해도 구속력이 없다는 것을 의미한다. 따라서 이른바 “OECD의 평가”에 지나친 의미를 부여할 필요는 없는 것으로 보인다. 특히 외국 기관이나 기구의 의견에 유난하게 민감한 우리의 사정을 고려하면 OECD 평가에 대해 ’냉정함‘을 유지하는 것이 필요할 듯하다.

이번 논의과정에서는 OECD의 평가나 권고를 개별항목의 차례에 따라 검토하지는 않는다. 내용이 적지 않은 데다가 각 항목의 비중이 들쭉날쭉하기 때문이다. 그 대신, 주로 보장성의 강화와 효율성의 증진이라는 두 가지 큰 틀에 개별과제들을 통합시켜 논의를 진행하는 방식을 취하려고 한다.

1. 보장성의 강화

OECD의 권고에서 보장성의 강화는 형평성(equity)의 개선이라는 항목에서 다루어지고 있다. 주요한 권고로는 건강보험에서 고액진료비를 수반하는 질환에 대한 보장(catastrophic insurance)을 강화하고 본인부담의 상한을 설정할 것과, 의료급여에서 대상자를 빈곤선 이하의 모든 사람을 대상으로 할 것과 공공부문의 역할을 강화할 것 등을 포함하고 있다.

OECD의 권고에 포함된 보장성을 강화하고 형평성을 개선하는 전반적인 기조에는 크게 이의가 없다. 그러나 전반적인 보장성 강화를 위하여 건강보험이든 의료급여든 급여범위를 대폭 확대하고 본인부담을 경감하는 정책방향이 좀 더 적극적으로 추진될 필요가 있다. 아울러, OECD의 권고에서는 별도의 항목으로 되어 있는 장기요양보호나 건강증진과 같은 영역도 크게 보아 같은 보장성의 범주에 포함하여 동시에 검토되어야 할 것이다.

가. 본인부담상한제

먼저 건강보험에서 본인부담상한제를 도입하는 것은 건강보험제도의 본래 취지에 부합하는 것은 물론, 국제적으로도 새로운 것이 아니라는 점에서 적극적으로 추진하여야 한다. 그러나 본인부담 상한제를 시행하는 데에는 여러 가지 기술적인 문제가 있으므로 이에 대한 충분한 고려가 있어야 할 것이다. 특히 본인부담금 제도 자체의 개선이 전제되어야 제도 시행이 원활하게 이루어진다는 점을 강조하고자 한다. 보험급여 범위가 확대되지 않는 상황에서는 급여범위 내에서 본인부담 상한제를 실시한다는 것은 크게 의미가 없으며, 비급여까지 확대한다고 하더라도 본인부담금 상한제의 관리와 운영이 매우 어렵다는 문제가 발생한다. 따라서 본격적인 제도 시행을 위해서는 보험급여의 획기적 확대(적어도 의학적으로 필요한 대부분의 항목이 급여대상이 되는 수준)가 이루어져야 할 것이다.

나. 급여의 확대

건강보험과 의료급여의 급여범위에는 의학적․보건과학적 타당성이 있는 항목은 모두 포함되는 것이 원칙이다. 다만, 급여확대를 위해서는 재정의 확충이 전제되어야 하므로 우선순위를 정하는 것은 필요할 것이다. 의학적․보건과학적 측면에서의 우선순위 결정의 기준은 이미 다른 나라(네덜란드, 뉴질랜드, 미국의 오레곤 주 등)에서 제시된 것이 있으므로 우리 사정에 비교적 쉽게 변용하여 적용할 수 있을 것이다. 이 때 국내에서 전문가나 일반인들이 급여확대의 우선순위가 높은 것으로 꼽는 항목들은 당연히 최우선으로 고려할 필요가 있다. 예를 들어 예방접종, 초음파, 회수나 기간이 제한되어 있는 약제 및 재료, 65세 이상 노인의치(틀니 포함), MRI, 한방 첩약 등이 우선순위가 높은 급여항목이다.

김용익 외. 건강보험 재정설계 연구. 국민의료보험관리공단, 서울대학교 의과대학, 2000년 2월

다. 의료급여 제도 확충

우선 대상자의 범위를 넓히는 것이 매우 중요한 정책과제이다. 원칙적으로 실제적인 빈곤계층(우리나라의 경우 최저생계비 이하)을 모두 포함하여야 한다. 빈곤계층에 대해서는 의료급여 뿐만 아니라 기초생활보장제도의 모든 급여가 제공되어야 하나, 2002년 현재 전체 대상자는 전국민의 약 3.7%에 지나지 않아, 300~400만 명의 인구가 ‘차상위계층’ 혹은 실제적인 빈곤층이면서도 급여의 대상에서 제외되어 있는 것으로 추정된다. 특히 의료급여는 빈곤층이 기초생활보장제도의 수혜를 받고자 하는 가장 중요한 이유인 것으로 알려져 있어 정책적으로 우선순위가 매우 높다. 따라서 실제적인 빈곤층에 대해서는 모든 대상자를 기초생활보장제도로 편입하든, ‘부분급여’ 방식으로 의료급여를 제공하든 실제적인 건강보장의 틀로 포괄하는 것이 중요한 과제이다.

OECD의 권고에는 포함되어 있지 않지만, 의료급여 대상자의 실제적인 본인부담을 크게 줄이는 것도 여전히 중요하다. 2종 대상자는 공식적으로 본인부담이 있거니와, 실제로는 급여범위가 한정되어 있고 비공식적인 임의비급여도 여전히 남아있어 1, 2종 대상자를 막론하고 적지 않은 본인부담을 지고 있다. 원칙적으로 (그리고 실제로도) 빈곤선 이하의 사람들에게 본인부담을 지우는 것은 어불성설이다. 이들의 실제적인 본인부담을 줄이는 것이 앞으로 중요한 정책과제가 되어야 할 것이다.

라. 노인(장기)요양보호제도의 도입

보장성을 높이기 위한 새로운 제도적 틀에 대한 검토도 더 이상 늦추기 어렵다. 대표적인 것이 장기요양보호제도이다. OECD는 공적 보험제도만을 언급하고 있으나, 조세방식의 공적 요양보호제도를 근간으로 할지 혹은 보험료를 재원으로 하는 사회보험 방식을 추진할 지에 대해서는 아직 사회적 합의가 없는 상태이다. 비록 보험방식이 더 익숙하고 가능성이 높다고 는 하나, 추가적인 보험료 부담에 대한 수용성은 조세부담의 증가에 비해 결코 높지 않을 것이다.

현실적인 어려움이 있다 하더라도 장기요양보호제도의 틀을 갖추는 것은 매우 시급한 과제이다. 자칫 이 시기를 놓치게 되면 아무런 제도적 장치가 없이 개인의 부담에 의존하게 되는 구조가 굳어질 가능성이 높다. 따라서 노인 혹은 장기요양보호제도에 대해서는 이론적 검토에서 한 걸음 나아가 이제는 구체적인 방안을 놓고 사회적 합의를 이끌어내야 할 시점으로 보인다. 새 정부 5년 동안 사회적 합의를 마치고 새로운 제도적 틀의 기초를 쌓기 시작하여야 할 것이다.

덧붙여 언급할 것은 장기요양서비스 제공의 인프라를 구축하는 것도 동시에 추진하여야 할 과제라는 점이다. 노인성 치매, 중풍, 중증 장애인와 장기질환자를 위해 재활병원, 요양병원, 요양원 등의 시설을 확대하고 민간 급성기 병상을 장기요양병상으로 전환시켜 노인인구의 의료수요에 대비하여야 한다.

마. 건강증진과 보건서비스

치료서비스에 대한 보장과 함께 OECD의 권고대로 건강증진과 보건서비스를 확충하는 것도 중점적으로 추진되어야 할 사항이다. 이는 의료보장과 함께 전국민 건강보장의 또 다른 축을 이루는 것으로 전염병, 만성질환, 주요 암, 구강보건사업 등 국민들의 기초적인 건강을 보장하기 위한 핵심적인 정책이다. 여기에는 노인보건과 학교, 사업장 등의 대상자별 보건 서비스도 포함된다. 이러한 건강증진과 보건서비스는 사실 새삼스러운 내용이라기보다는 대부분의 국가에서 수행하고 있는 그야말로 ‘기초적인’ 것이다. 다만 그동안은 건강보장에 대한 정부의 소극적인 역할이 관성화되어 어느 정부를 막론하고 제대로 추진되지 못하였다. 새로운 정부에서는 말로만 그치던 포괄적인 전국민 건강보장이 정부정책의 핵심이 될 것을 기대한다.

2. 효율성의 증대

OECD 권고의 많은 내용이 건강보험을 대상으로 하고 있어, 효율성과 관련된 과제도 대부분 건강보험과 연관되어 논의되고 있는 것으로 보인다. 권고 중에는 진료비 지불제도의 개편, MSA(medical savings account)와 민간보험 등 새로운 재원조달방법의 검토, 치료의 비용-효과성 증진, 효과적인 약품정책 등이 포함되어 있다. 이러한 제안들은 비록 명확하게 결론을 맺고 있지는 않으나, 비효율적인 한국 보건의료체계의 속성과 최근의 건강보험 재정위기 등을 고려할 때 그 기본적인 방향을 이해할 수 없는 것은 아니다. 그러나 이들 제안들은 다른 어느 분야보다 많은 논란의 여지를 가지고 있으며, 그것은 OECD의 권고가 아니더라도 이미 한국 사회에서 적지 않은 토론의 대상이 되어 왔다.

가. 진료비 지불제도의 개편

OECD는 현행 진료비지불제도의 대안으로 진료비지출 목표제(spending target), DRG, 일부 범위(예를 들어 의료급여)에서의 인두제(capitation) 등을 권고하고 있다. 총론에서는 지금까지 국내에서 이루어진 논의와 마찬가지로 현행 진료비지불제도의 근간인 행위별수가제를 보다 효율적인 제도로 바꾸어야 한다는 데 크게 이론이 없는 듯하다. OECD가 제시한 대안들은 행위별수가제와 비교하면 분명 비용절감이 가능한 효율적인 제도이다. 그러나 실제 이 제도가 실현되는 데에는 적지 않은 논란과 갈등이 불가피하다는 것이 문제이다. 현재로서는 진료비 지불제도의 개편이 이론적 차원을 떠나 정치․사회적인 문제가 되었기 때문이다.

그러나 모든 한계와 제약에도 불구하고, 국민의료비 증가 속도의 적정화와 보험재정의 안정을 위해서는 진료비 지불제도의 개편이 불가피하다. 장기적으로는 진료비 지불제도만으로는 진료비 증가 억제에 한계가 있으므로, 의료제공자(병상과 의료인력) 수의 적정화, 의료제공체계의 정비, 노인인구에 대한 대책 등 종합적인 접근이 이루어져야 할 것이다. 그러나 진료비 지불제도의 개편만으로도 부분적인 재정안정 효과를 거둘 수 있고, 이는 새 정부 집권 기간 중에도 어느 정도까지는 실현 가능하다. 물론 진료비 지불제도의 변화는 국민과 제공자 모두에게 ‘일상적인’ 영향을 미치는 사안이므로, 정부(정치권)-국민-의료제공자가 일정한 전제 하에 제도변화에 합의하는 것이 선결과제이다. 일정한 전제란 보험급여의 획기적 확대, 보험료 인상, 일정 수준의 국고부담 증액, 적정 수가의 보장, 병의원 경영의 투명성 등이 포함된다.

구체적으로는, 우선 입원환자에 대해서 DRG에 기초한 포괄수가제를 전면적으로 도입하여야 한다. 시범사업을 통해 어느 정도 준비가 되어 있는 질병군은 즉시, 시범사업의 경험이 없는 질병군에 대해서는 준비를 거쳐 2~3년 후부터 전면적으로 도입하는 것이 필요하다. 아울러 국공립병원에 대해서는 총액예산제를, 그리고 의료급여에 대해서는 일부 한정된 범위 안에서 인두제를 도입하는 것을 고려해 봄 직하다. 이론적으로 총액예산제는 의료자원의 공급과 의료이용이 안정적인 환경에서 적용하는 것이 타당하나, 우리나라의 경우 대규모 의료기관의 경우 의료자원(예: 병상)의 활용이 거의 최대한으로 일어나고 있음을 고려하면 의료자원에 연계된 총액예산제의 시행이 아주 불가능하지만은 않을 것으로 예상된다. 아울러 외래에 대해서도 APC(ambulatory payment classification) 등을 활용하여 포괄수가제를 도입하는 것을 적극적으로 고려할 필요가 있다.

나. 민간보험, MSA 등 새로운 재원조달 방법

OECD는 민간보험에 대해 건강보험의 보충적 역할에 머물고 정부의 적절한 관리 하에 있다는 것을 전제로 유용성이 있을 수 있다고 평가하고 있다. 그러나 OECD의 이러한 판단은 한국적 현실을 충분히 고려하지 않은 것으로 보인다. 민간보험의 일반적인 문제점에 대해서는 이미 여러 차례 논의가 이루어진 바 있으므로 논의를 생략한다. 다만 여기에서는 민간보험이 도입될 경우 공보험으로서의 건강보험이 어떤 영향을 받을지에 대해서만 언급한다.

결론부터 말하면, 민간보험이 확대되면 공보험의 위축은 불가피하다. 적어도 현재로서는 우리나라에서 민간보험의 역할은 그것이 어떤 형태든 공보험을 ‘보완’하는 것이 아니라 ‘희생’시킬 것이 명확하다. 민간보험의 유형에 관계없이, 민간보험 가입자가 공보험 확충을 위한 보험료와 세금의 추가부담에 어떤 태도를 보일까 하는 것에 대해서는 구구한 설명이 필요하지 않다. 이 경우 공보험의 확충을 위한 어떤 정책적 시도(보험료 인상, 국고지원 증액 등)도 제대로 추진되기 어렵다. 또한, 보험가입자 뿐 아니라 의료제공자의 행동도 공보험을 위축시키는 방향이 될 것이다. 민간보험과 의료기관의 관계가 어떤 방식으로 형성되든, 민간보험을 통한 수익이 공보험에 비하여 유리하다면 의료제공자의 투자와 자원이용이 민간보험 영역에 집중될 것이 명확하다. 이렇게 되면 공보험은 경제적 부담 능력이 없는 사람들이 낮은 질의 서비스를 제공받는 영역으로, 민간보험은 경제적 부담 능력이 있는 사람들이 높은 질의 서비스를 제공받는 영역으로 굳어지게 될 것이다. 또 사실상 공보험이 민간보험을 지원하게 되는 경우가 생기지 않는다고 장담할 수 없다. 의료기관의 투자와 운영이 재원의 종류와 지출을 엄격하게 구분하기 어렵다는 것을 고려하면 공보험의 재원이 민간보험 가입자로 흘러들어 갈 가능성도 충분하다.

OECD의 또 다른 검토사항인 의료저축계좌(medical savings account, MSA)는 환자 자신의 계좌에서 진료비가 지불되도록 하는 것이고, 따라서 의료이용에 환자의 도덕적 해이(moral hazard)가 있다는 전제 하에 환자들이 비용-의식적으로 의료서비스를 구매하도록 만든다는 데에 취지가 있다. 이 제도를 주장하는 배경에는 이 제도가 무엇보다 의료보장제도의 수용성을 크게 높일 수 있다는 기대가 자리하고 있다. 특히 이 제도에 찬성하는 전문가 사이에는 아시아 국가의 경우 저축성향이 높고(또는 보장성 보험보다는 저축성 보험을 좋아하고) 가족보호 중심의 정서가 강해 이 제도가 매우 적합하다는 주장이 많다. 이러한 논리를 따를 경우 ‘개인계좌’라는 점 때문에 고부담 구조를 비교적 쉽게 수용할 수 있을 것으로 기대하는 것도 무리가 아니다. 아울러 노인인구의 증가에 대비할 수 있다는 점을 강조하는 의견도 있다. 즉, 인구구조의 노령화로 인하여 의료비는 불가피하게 증가하는 데에 반해, 해당 의료비를 조달해야 할 젊은 계층의 수는 줄어드는 문제를 MSA는 원천적으로 해결할 수 있다는 주장이다.

OECD의 권고는 MSA의 구체적인 틀에 대해서는 언급하지 않고 있다. 그러나 입원진료를 대상으로 하여 설계된 싱가포르형의 제도든, 혹은 소액진료는 MSA를 활용하고  ‘低빈도 高비용’의 주요 위험(major risk)에 대해서는 사회보험 방식을 적용하는 것이든, MSA를 새로운 재원조달방법으로 활용하기에는 문제가 많은 것으로 판단된다. 무엇보다 MSA가 의료비 증가를 억제할 수 있는가 하는 점이 확실하지 않다. MSA는 이용자의 도덕적 해이를 막는 데에 중요한 초점을 주고 있으나, 전세계적으로 의료비 증가는 주로 공급자가 주도한다는 지적이 많다. 따라서 합리적인 의료이용을 촉진하기 위하여 이용자를 통제하려는 것은 목표가 잘못된 것이다. 재어절감과 관련된 문제 이외에 형평성의 문제도 제기된다. 만약 외래 등 소액진료에 적용되는 제도를 택할 경우 주로 외래이용이 억제됨으로써, 특히 저소득층에서 사실상의 의료이용 포기가 광범위하게 늘어날 것이다. 이렇게 되면 의료이용의 형평성 문제가 발생하고, 아울러 필요한 의료이용의 억제는 건강문제를 악화시켜 결과적으로는 사회보험에 과중한 부담을 지울 가능성이 크다. 이 경우에는 행정적으로도 제도 운영이 간단치 않다. MSA가 소액진료를, 사회보험이 고액진료를 담당하게 되는 경우, 상당한 비용이 사회보험으로 전가될 가능성이 다분하고 이를 위한 진료내용과 기록의 왜곡이 극심해질 것이다.

대표적인 것이 전경련 등의 주장이다. 최성수. 우리 나라 의료보험제도의 문제점과 개혁방안-의료저축제도(MSA)의 도입을 중심으로-. 전국경제인연합회 산업조사본부, 2000. 12.

요약하자면, 건강보험의 재원확충을 위한 방법으로서 민간보험의 확대나 MSA의 도입 등은 대안으로서의 장점을 인정하기 어렵다. 그렇다면, 보장성의 확대를 위해 불가피한 재정확충은 크게 두 가지 방법에 의존할 수밖에 없다. 즉, 불필요한 지출을 방지함으로써 수입증대와 같은 효과를 거두는 방법과, 보험료와 국고 등 수입을 증대시키는 방법에 의존하여야 한다. 먼저 앞의 방법부터 검토하면, 현재 보장의 수준(급여 등)이 낮음에도 불구하고 진료비지불제도와 의료공급체계의 한계 때문에 발생하는 불필요한 낭비가 적지 않을 것으로 추정된다. 따라서 앞에서 언급한 진료비 지불제도의 개편과 의료공급체계의 정비(주치의 등록제, 수가차등제 등), 지역사회 보건사업의 강화 등을 통하여 불필요한 지출을 억제하고 이를 필요한 급여를 확충하는 재원으로 전환하여야 한다. 물론 이런 방법을 십분 활용하더라도 재원이 충분한 수준으로 확충되기는 어려울 것으로 보인다. 그렇다면 나머지 필요한 재원에 대해서는 보험료와 예산 등 수입을 늘리는 불가피하다. 그러나 보험료든 예산이든 지출을 위한 재원을 크게 확충하는 것은 적지 않은 저항을 불러올 가능성이 크다. 이러한 저항은 무엇보다 재정지출, 특히 건강보험의 지출에 대한 국민들의 신뢰가 극히 낮은 것에서 연유한다. 건강보험의 경우 수가의 수준, 부정청구와 진료 등에 의한 진료비 누수, 보험자의 효율성, 정부의 관리능력 등에 대해 국민들의 신뢰가 극히 낮다. 따라서 보험료 인상이나 예산증액을 통한 재정의 확충은 무엇보다 국민의 신뢰를 회복하는 데에서 출발하여야 할 것이다.

다. 비용 효과적인 보건의료 서비스의 제공

비용 효과적인 보건의료 서비스 제공을 위하여 OECD는 건강보험공단의 적극적인 구매자 역할 수행, 심사평가원의 평가기능 강화, 약품의 비용효과성 증대(공급자의 처방에 대한 정책, 대체조제 확대, 참조가격제 등) 등을 제안하고 있다. 참조가격제를 제외하면 대체로 수긍할 만한 정책권고로 보인다.

먼저, 구매자(purchaser)로서의 건강보험공단의 역할을 강화하여야 한다는 주장을 주목하고자 한다. 이는 일부 연구자의 주장을 제외하면 국내에서는 그동안 크게 부각되지 못한 정책대안이다. 이는 소비자와 전문 의료인 사이에는 “정보의 격차”가 존재하는 것을 전제로, 이를 보완하는 역할로서의 집합적 소비자 혹은 구매자 개념으로서 보험자의 기능을 설정하는 것이다. 예를 들어 미국과 같이 민간보험이 발전된 나라의 경우에는 대기업(과 이를 모체로 하는 민간보험)이 구매력(purchasing power)을 활용하여 사실상 보험가입자(혹은 종업원)의 역할을 대신하게 되고 사회보험의 경우 보험자가 이러한 역할을 할 수 있다. 이들이 구매력을 강화하기 위해서는 3가지 방향의 접근을 하는데, 그중 가장 대표적인 것이 구매 대상인 의료서비스를 측정하고 이에 대한 비용효과를 검증하는 것이다. 최근 일본에서의 논의도 이와 크게 다르지 않다. 즉, 보험자 기능에 대해서는 종래 보험자가 진료비 '지불'을 주기능으로 상정했을 뿐, 의료서비스 수급의 '당사자'로서의 역할은 미미했다는 반성이 일고 있다. 이에 따라 정보의 격차, 정보의 비대칭성 등을 고려할 때, 보험가입자의 대리인 혹은 중개자로서 보험자가 하여야 할 역할이 크다는 주장이 제기되고 있다.

Light DW. Is NHS purchasing serious? An American perspective. BMJ 1998;316:217-220.

尾形裕也. 保險者機能に關する考察. 社會保障硏究 2000;36(1):102-112

우리나라에서도 보험자인 건강보험공단이 구매자로서의 역할을 할 수 있는 여지는 적지 않은 것 같다. 건강보험 영역 안에서 ‘구매’ 대상이 되는 것은 약품이나 재료 등은 물론, 사실상 모든 의료서비스가 포함된다. 예를 들어 보험자와 요양기관 사이의 관계가 계약제로 전환하게 되면 계약을 맺은 요양기관을 대상으로 서비스를 ‘구매’하는 셈이 된다. 따라서 이론적으로는 거의 모든 서비스나 재화에 대한 구매가 가능하다. 그러나 반드시 계약제 등의 이유가 아니더라도 현행 건강보험체계에서 건강보험공단이 구매자의 역할을 온전하게 수행하기는 어려울 것이다. 이에 따라 우선 약품이나 진료 재료 등을 건강보험공단이 ‘구매’하는 방안을 고려해 보아야 한다. 물론 이를 구매한다고 해서 물리적으로 공단이 유통을 담당하거나 물류를 관장할 필요는 없을 것이다. 구매는 주로 가격협상에 초점이 맞추어질 것이며, 이 경우 소모품의 공급과 보상이 계약가격에 의하여 이루어질 것이다. 건강보험공단이 집합적 구매자로서 약품이나 재료 등의 구매에 당사자로 나설 경우 얻을 수 있는 편익은 상상하기 어렵지 않다. 가격협상에서 압도적인 우위를 확보할 수 있는 것은 물론이고 질의 유지와 개선에 실제적인 역할을 할 수 있을 것이다.

심사평가원의 평가 기능을 강화하는 것은 이미 시행하고 있는 정책방안과 그리 다르지 않다. 2000년부터 시행된 급여 적정성 평가의 기본 개념과 목표는 아래의 그림과 같이 기존의 사례관리 중심에서 기관, 군, 시술 관리로의 전환을 통하여 거시적 효율성을 달성하는 동시에 진료의 질을 향상시키는 것이다. 즉, 기존의 심사가 개별 건(case 혹은 episode 단위)의 진료와 그에 대한 청구의 적정성을 대상으로 하는 것이라면, 급여의 적정성은 의료기관 전체, 어떤 진료과, 혹은 어떤 진료항목(처치, 수술, 약품 사용 등) 등, 집단과 군을 대상으로 하는 것이다. 예컨대 제왕절개술의 경우 기존의 심사는 제왕절개술 자체는 적합하게 이루어졌다는 전제에서 사용한 각 건별로 약품이나 재료, 재원 등을 심사하였으나, 급여 적정성 평가의 대상인 군별 관리에서는 처치 자체 혹은 약품이나 재료 사용의 적정성을 의료기관별로 평가하는 것이다.

심사평가원의 급여적정성 평가는 기본방향을 정립하는 과정에 있고, 현재까지 일부 영역에 대해 이용도 조사를 시행하였다. 따라서 적정성 평가의 또 다른 축인 질 평가에는 아직 이르지 못하고 있다. OECD의 권고와 마찬가지로 심사평가원의 급여적정성 평가 기능은 크게 강화되어야 한다. 이를 위해서는 평가의 영역을 신속하게 질 평가까지 확장하고, 이용도 조사 및 질 평가를 위해 필요한 기술적 역량을 최대한 보완하여야 할 것이다. 아울러 적정성 평가에 큰 장애로 작용하고 있는 평가대상 자료의 신뢰성 문제를 해결하기 위하여, 질 관련 자료의 체계적인 축적과 데이터베이스의 구축이 앞으로의 중요과제가 되어야 한다.

약품의 비용 효과를 증진시키기 위한 정책으로는 의료제공자에 의한 처방의 질 향상과 대체조제의 확대가 핵심적인 위치를 차지한다. 우선, 비용 효과적인 방향으로 처방의 질을 향상시키기 위해서는 전문직 스스로의 자율적인 규제와 정책적인 유인(incentive) 혹은 규제의 방법이 있을 수 있다. 의료제공자의 처방행태는 극히 다양한 요인에 의해 결정된다는 점을 고려하면 전문직 스스로의 자율적인 규제가 갖는 중요성을 무시할 수 없다. 그러나 현실적으로는 유인이든 규제든 정책적인 접근을 우선할 수밖에 없다. 그 중에서도 심사평가원의 급여적정성 평가를 활용하는 것이 우선은 가장 현실적인 방법일 것이다. 주로 처방의 변이를 분석하고 이에 대한 정보를 의료제공자에게 알림으로써 가장 초보적인 수준의 행태변화를 유도할 수 있다. 이러한 정보제공이 어느 정도 수준에 이르게 되면 임상지침(practice guideline)과 같은 행태변화의 수단이 병행되어야 할 것이다.

한편, 비용 효과적인 의약품 사용을 위하여 대체조제를 활성화하여야 한다는 데에는 의심의 여지가 없다. 의약분업의 시행 이후에 특히 고가약의 사용이 크게 늘어나고 이것이 건강보험 재정지출 증가의 한 원인이 되었다는 점에서 대체조제의 활성화는 더욱 중요한 정책적 과제로 부각되고 있다. 그러나 이를 위해서는 먼저 약효동등성 시험이 획기적으로 개선․확대되어야 한다. 약가산정 등의 유인을 활용하여 생물학적 동등성 시험을 촉진하는 것과 아울러, 이를 면제하거나 간소화할 수 있는 대상 의약품을 신속하게 확정하여야 한다. 장기적으로는 건강보험의 구매 기능과 연계하여 건강보험의 급여대상 의약품 목록(positive list)을 정하는 방안도 고려할 만하다. 현재는 품목허가를 받으면 보험급여 대상 의약품인 경우 어떤 품목이든 자동으로 보험약품에 등재된다. 그러나 이를 일정한 요건을 갖춘 의약품 중 가격 협상이 이루어진 의약품만 보험급여 대상으로 하는 제도로 바꾼다면, 생물학적 동등성 시험에 대한 요구나 약효 평가결과를 약품선정에 반영할 수 있을 것이다.

OECD의 평가에서 비용절감 측면에서 비교적 긍정적으로 평가된 참조가격제의 시행에 대해서는 쉽게 동의하기 어렵다. 무엇보다 이 제도가 건강보험의 영역을 넘어선 전체 국민의료비 측면에서 어느 정도의 효과가 있을지 확신하기 어렵고, 의료이용자의 비용부담을 크게 늘릴 것으로 예측되기 때문이다. 소비자에게 충분한 약물 정보가 제공되지 않는 것은 물론 공급자가 압도적으로 우세한 의사결정권을 가지고 있는 것이 현재의 상황이라면, 참조가격제는 약물사용은 미미하게 감소시키는 반면 소비자의 비용부담은 크게 증가시킬 가능성이 높다.

OECD 권고에서는 제대로 다루어지지 않았지만, 비용 효과적인 서비스가 이루어지기 위한 또 다른 과제는 현행 건강보험의 급여범위가 전면적으로 재평가되어야 한다는 것이다. 특히 어떤 급여가 기본급여(basic package)에 포함되어야 하는지를 명확한 근거 하에 재조정하여야 한다. 물론 대부분의 국가가 기본급여의 개념을 가지고 있으나, 그 범위는 나라마다 일정치 않다. 예를 들어 영국에서는 일차의료가 급여에 들어 있으나 프랑스나 뉴질랜드는 명시적이지 않다. 캐나다에서는 약품 구입비는 제외되어 있고, 영국에서는 약간의 본인부담이 있다. 또 기본급여는 대부분 비용효과를 고려하여 정해지나, 여기에도 절대적인 기준을 정하기 어렵다는 점도 있다. 이는 비용효과가 급여범위를 정하는 데 유일한 기준이 아니기 때문이다. 때로는 일반인들이 인식하는 정도를 기준으로 상대적인 효율성(relative efficiency)이 더 중요한 기준으로 쓰이기도 한다. 즉, 질병부담이 큰 질환의 경우 상대적으로 비용대비 효과가 적더라도 급여범위 결정에서 우선순위가 높아질 수 있다. 그럼에도 불구하고 건강보험의 급여범위를 비용효과, 질병부담, 국민들의 인식 등 일관된 기준을 가지고 다시 정비할 필요가 있다.

Hoffmeyer UK, McCarthy TR. Summary and overview. In: Hoffmeyer UK, McCarthy TR(eds). Financing Health Care(Vol. 1). pp.1-60, Kluwer, 1994

Rutten F, van Busschbach J. How to define a basic package of health services for a tax funded or social insurance based health care system? HEPAC 2001;2:45-46

라. 공공의료의 확대

OECD의 평가와 정책권고에서 공공의료에 대해서는 명확한 판단을 찾아보기 어렵다. 의료급여 환자 진료, 민간부문과의 경쟁을 위한 일정수의 공공기관 유지 등 일부 영역에서 공공부문의 역할을 강조하고 있으나 전체적으로 소극적인 언급에 머무르고 있다. 그러나 향후 우리나라 보건의료체계의 개혁에서 이 문제를 간과하기는 어렵다.

공공의료의 확대는 효율성의 증대는 물론 보장성의 강화라는 정책목표와도 긴밀한 관계가 있다. 일반적으로 의료공급에서 민간부문이 공공부문에 비하여 효율성이 높은 것으로 알려져 있으나, 총량이든 부분적인 산출물이든 같은 기준으로 비교할 때 그렇지 않다는 주장도 적지 않다. 더구나 공공부문의 산출물을 질, 효과성, 형평성 등으로 확장하는 경우 평가결과는 더욱 복잡해질 가능성이 높다. 예컨대 효율성의 관점을 기관 내부의 시각이 아니라 국가나 지역사회 혹은 주민의 시각으로 접근할 때(즉 거시적 관점을 택하는 경우)에는 전혀 다른 결론을 내릴 수도 있다. 이러한 차이의 한 예로, 대표적인 공공의료기관인 한 지방공사 의료원이 민간위탁으로 운영을 전환한 후 환자 일인당 진료비는 급증한 반면, 의료급여 환자의 비중은 크게 줄었다는 보고가 있다. 이 경우 기관운영의 효율성이 증진되었는지는 알 수 없으나, 지역사회의 의료비 지출이나 의료급여 환자의 진료 측면에서는 효율성이 증진되었다고 하기 어렵다. 효율성의 관점을 어디에 두는가에 따라 평가를 판이하게 달라진다는 것을 알 수 있다. 이 원고에서 이 문제를 더 이상 상세하게 논의할 수는 없으나, 공공의료의 비중을 확대하는 것이 국가적 차원에서 거시적 효율을 달성하는 데에 크게 기여할 것이라는 것이 필자의 판단이다.

대표적인 것으로 다음을 참조할 것. 정형선, 이기호. 공공병원의 효율성과 사회적 역할. 보건행정학회지 1996;6(2):1-13; 송태민. 의료기관의 정보화 효율성 평가. 보건복지포럼 2001;11:71-77

김창엽. 의료공급에서의 공공부문과 민간부문의 역할 분담 방안. 2001년 한국보건행정학회 추계학술대회 연제집.

이 부분은 이미 앞에서 다루었지만, 공공의료의 확대는 보장성의 확대와도 밀접한 관련이 있다. 앞에서 언급한 대로 전국민 건강보장을 이루기 위해서는 전염병, 만성질환, 주요 암, 구강보건사업 등 국민들의 기초적인 건강을 보장하기 위한 건강증진과 보건 서비스를 제공하여야 한다. 그러나 민간부문이 압도적인 비중을 차지하고 있는 현재의 서비스 공급구조로는 이러한 서비스를 충분한 수준으로 공급하는 것은 불가능하다. 공공의료가 직접 모든 서비스를 공급하여야 한다는 법은 없으나 영리와 기관운영에서 자유로울 수 없는 민간부문이 이들 서비스를 전담하여 공급한다는 것은 불가능하기도 하거니와 비효율적이기도 하다.

그렇다고 해서 민간부문과 공공부문이 연계하고 협력하여야 한다는 당위가 폐기되어야 하는 것은 아니다. 공공부문이 간접적으로 개입함으로써 비교적 손쉽게 시장실패를 보완할 수 있는 영역은 공급자와 소비자의 정보 격차가 비교적 적고, 투입과 산출의 정의와 측정이 명료하며, 공공부문의 개입이 간단한 경우 등이다. 투입과 산출물이 비교적 균질적인 예방접종, 건강검진, 영유아관리, 가족계획, 건강관리 과정 중의 급성기 진료, 노인에 대한 수발 서비스 등이 여기에 속한다. 이러한 서비스는 공공부문의 모니터링을 전제로 민간부문이 공급하더라도 부정적인 영향이 크지 않을 것이다. 반면, 이러한 조건에 해당하지 않는 보건의료 서비스는 시장실패를 보완하는 것이 매우 어려워서 상대적으로 공공부문의 직접적인 개입이 필요하다. 예를 들어 지역사회를 기초로 한 서비스, 포괄적인 서비스 등이 여기에 속한다고 볼 수 있다. 이러한 서비스에 대해서는 공공부문의 직접 공급이 불가피할 것이다. 한편, 현실적으로 민간부문의 역할이 압도적으로 크고, 원칙적으로 시장실패로 인한 부정적 영향도 비교적 적은 서비스에 대해서는 민간부문의 주도적 역할을 인정하는 것이 합리적이다.  이상과 같은 구분을 표로 나타내면 다음 표와 같다.

서비스의 종류에 따른 공공부문과 민간부문의 역할 분담

구분	사업의 종류	공공부문의 주된 역할
공공 위주	지역 정신보건, 지역사회 건강증진, 만성질환 관리	직접 공급(혹은 재정 조달)
공공/민간	가족계획, 모자보건, 영유아관리, 방문보건, 노인에 대한 수발(개호)	재정 조달
민간 위주	급성기 일차 진료, 개인 건강증진	정보제공, 규제, 유인 등

공공부문이 이상의 역할을 하기 위해서는 적어도 현재보다는 양적으로 크게 확대될 필요가 있다. 이 점에서 최근 노무현 대통령 당선자가 공약하고 보건복지부도 그 의지를 표명한 공공의료기관의 확대방침은 우리나라 공공의료를 확충하는 데에 결정적인 계기가 될 것으로 전망된다. 즉, 도시지역에 인구 5만명당 하나 꼴로 도시지역 보건지소(혹은 ‘주민건강센터’)를 설치하고 지역거점병원으로서의 역할을 할 수 있도록 지방공사 의료원 등을 대폭적으로 확대하는 것은, 공공의료를 확충하기 위한 일차 조치이자 비교적 빠른 시간 안에 취할 수 있는 최대한의 정책대안이 될 것이다. 예산문제와 향후 공공기관의 운영방식이 정책결정과 집행의 중요한 장애물이 될 것이나, 새 정부의 의지가 이미 강력하게 표명된 만큼 새로운 차원의 접근이 가능하리라고 예상한다.

3. 보건의료 개혁을 위한 정부의 지도력과 관리

OECD는 주로 건강보험 영역에서 정부, 건강보험공단, 심사평가원, 의료계 등이 책임성과 관리(governance) 능력을 높여야 된다는 것을 강조하고 있다. 그 동안의 보건의료 개혁 과정을 돌이켜 볼 때 이러한 관리과정과 아울러 정부의 지도력이 중요하다는 것은 의문의 여지가 없다. 특히 정부가 명확한 비전을 가지고 일관성을 가지고 체계적이고 지속적인 지도력을 발휘하는 것은 개혁의 성공을 위한 가장 중요한 요소라 할 것이다.

가. 사회적 논의구조의 구축

보건의료의 대부분 영역은 많은 이해 당사자(stakeholder)를 가지고 있다. 따라서 이들 영역에 대한 개혁은 이해관계의 측면에서 “주고 받기”를 필요로 하는 경우가 많고, 이 경우 이러한 주고 받기는 사회적 합의의 형태를 가지게 된다. 사실 우리 사회에서 “사회적 합의”를 통한 문제해결 방식은 이른바 1998년 현 정부 출범과 더불어 설치된 노사정 위원회에서 최초로 제시되었다. 그러나 그 원형은 유럽 국가들의 사회적 합의 모형이다. 이른바 네덜란드의 기적(Dutch miracle)을 만들어 낸 네덜란드 노사정 위원회와, 1960년대 말부터 시작된 독일의 사회합의주의(corporatism)에 의한 이른바 “협조행동(Konzertierte Aktion)”이 대표적인 예라 할 것이다.

네덜란드의 노사정 위원회에 대해서는 다음을 참조할 것. 노사정위원회. 네덜란드의 사회합의제도. 2000. 네덜란드 모형은 흔히 협의모형(consultation model)으로 지칭되고 있으며, 네덜란드가 주로 간척지로 이루어진 국가라는 점에서 “간척지 모형(polder model)"이라는 별칭으로 불려지기도 한다. Steffen C. The Dutch "Polder Model"-An answer to the German crisis? http://tiss.zdv.uni-tuebingen.de/webroot/sp/spsba01_W98_1/germany10.htm

노사정위원회. 독일의 사회합의제도. 2000

우리나라에서 보건의료 개혁문제를 다루기 위해서 이와 같은 사회적 합의구조가 필요한지에 대해서 현 시점에서 명확한 답을 하는 것이 쉽지 않다. 판단의 자료가 될 만한 근거나 경험이 없기 때문이다. 그러나 어떤 형식의 사회적 논의구조이든, 보건의료 개혁 논의의 가장 중요한 과제는 그것이 정책과 관련된 행동이나 결정에 직접 영향을 미칠 수 있어야 한다는 점이다. 지금까지 여러 형식으로 보건의료 개혁에 대한 무수한 논의를 했음에도 불구하고 그것이 실천의 차원에 이르지 못한 것은 전적으로 논의와 집행의 분리 때문이다. 물론 그 과정은 사회적 논의의 구조와 정부의 의지, 그리고 사회 및 행정문화에 의해 크게 좌우된다.

이러한 사정을 염두에 두면, 보건의료체계 개혁을 위해 지금까지와는 다른 사회적 논의의 틀을 만들 필요가 있다는 것이 필자의 생각이다. 그것이 사회적 합의 모형이 되어야 하는지에 대해서는 확정된 생각이 없으나, 적어도 상당 기간에 걸쳐 여러 당사자들이 체계적으로 논의를 진행하고 이를 정책으로 실행할 수 있는 구조가 필요한 것으로 본다. 그러나 그 형식이 어떠하든 정부의 역할이 중요하다. 정부가 핵심적인 지도력을 발휘해야 하는 것은 의문의 여지가 없다. 이런 틀이 문제를 저절로 해결하게 해 주는 것은 아니다. 우리나라의 경우 특히 민주적 논의에 따른 의사결정의 전통이 취약하므로 논의의 구속력과 대표성의 문제가 항시 제기될 수 있다. 독일의 사회합의주의 모형, 즉 실질적인 토의와 정책결정을 긴밀하게 결합하는 진행은 이 점에서도 어느 정도 기존의 방식을 보완하는 효과가 있을 것으로 기대한다. 물론 이 경우에도 제도화된 기제로서의 집행력, 강제력을 확보하여야 할 것이다.

나. 실제적인 논의를 위한 수단

정부의 지도력과 관리 역량을 제고하기 위한 다음 과제는 논의의 촉진과 공식화를 위한 전략을 가져야 한다는 것이다. 그 중 하나가 입법을 전제로 논의와 사회적 합의를 진행하는 것이다. 이와 동시에 (우리나라에서는 예를 찾기 어렵지만) 논의과정 자체를 입법화할 수도 있을 것이다. 이러한 접근법을 쓰는 경우 참여 당사자들의 참여정도를 극대화할 수 있고 사회적 논의를 체계적으로 확산할 수 있다는 장점이 있다. 또한 논의와 합의의 결과가 법률에 반영되므로 집행력과 강제력을 가진다는 장점도 기대할 수 있다.

4. 결론을 대신하여

현재 건강보험을 비롯하여 건강과 의료문제를 해결하기 위한 우리 사회의 기본구조는 명백히 ‘개인부담형’ 체계이다. 이미 우리의 보건의료는 국가와 사회보다는 개인이 개별적으로 부담지는 구조가 고착화되어 있다. 1990년부터 1998년 사이에 보건의료 서비스에 대한 지출 중 가계가 직접 부담한 몫은 매년 거의 41.6-53.0%에 이르러 다른 OECD 국가에 비하면 2-10배 수준에 이른다. 이는 건강문제의 상당 부분을 각 개인이나 가계가 알아서 해결해야 하는 것을 의미한다. 자본주의 시장구조에서 이는 바로 상품으로서 의료를 구매하여야 함을 뜻하는 것이다. 의료기관 이용시의 본인부담금, 민간보험에 가입하는 비용, 가족의 비공식적인 간병비용 등이 바로 여기에 속하는 것들이다. 그러나 다른 어느 나라와 비교해서도 개인화, 상품화되어 있는 이러한 구조에 대한 문제제기는 안타깝게도 매우 약하다. 건강보험 재정위기를 기화로 오히려 개인이나 가계의 책임을 지금보다 더 늘릴 것을 주장하는 목소리가 강하다.

OECD. Health Data File. 2000

이러한 개인부담형 구조는 건강과 의료를 개인의 영역에 속하는 것으로 간주할 때에만 지속될 수 있는 구조이다. OECD가 비교적 긍정적인 자세로 검토한 MSA만 하더라도 이러한 개인부담형 구조에서 크게 벗어나지 않는다. 이들 주장들은 기본적으로는 건강과 의료를 개인의 영역에 속하는 것으로, 즉 개인이 책임져야 할 것으로 보는 데에서 비롯되는 주장이라 할 수 있다. 비록 외형적으로는 의료남용의 방지나 노후의 의료비 지출을 대비하기 위한 정책수단이라는 점을 강조하고 있으나, 근본적으로는 사회와 국가의 책임을 강조하는 ‘건강보장’에서 개인의 책임을 더욱 강조하는 과도한 ‘시장적’ 방향으로 후퇴하는 것임에 틀림없다.

보건의료 개혁을 위한 모든 시도들을 판단하는 기준은 단순하고도 명확하다. 현재도 국제기준에서 현저하게 떨어지는 사회와 국가의 책임을 더욱 약화시키는 방향인지 혹은 그 반대인지가 바로 단순하고도 명확한 기준이다.

앞에서 언급한 것처럼 건강보험 문제를 비롯하여 보건의료 개혁을 추진하는 데에 사실 내용(contents)보다 과정(process)이 더 중요할지도 모른다. 이 내용의 일부를 앞에서 다루었지만, 현재 시급하게 필요한 것도 이러한 일련의 변화를 어떻게 촉발하고 진전시킬 것인가 하는 것이다. 이런 점에서 우리 사회가 위기의 보건의료를 개혁할 수 있는 역량을 갖추고 있지 못한 점이 가장 큰 위기일 수도 있다. 유감스럽게도 우리는 앞에서 언급한 개혁의 구체적인 내용을 논할 수준에 이르지 못하고 있다. 어느 누구도 이해관계가 걸린 현실 구조를 바꾸는 것을 원치 않는 총론 찬성, 각론 반대의 상황이 되풀이되고 있기 때문이다. 이해관계의 팽팽한 균형이 구조개혁의 큰 물길로 합류하지 않으면 위기구조의 온존은 지속될 것이다. 이것이 더 큰 위기를 불러올 것이라는 것도 의심의 여지가 없다.