보건복지부 고시 제2007- 56호

국민건강보험법 제43조․제56조 및 동법 시행규칙 제11조․제21조, 의료급여법 제11조 및 동법 시행규칙 제23조 규정에 의거, 의료서비스의 질 향상을 통한 국민건강 증진을 위하여 요양급여비용 및 의료급여비용 가감지급을 실시하기 위한 가감지급 시범사업에 관한 기준을 다음과 같이 제정․고시합니다.

2007년 6월 29일

보건복지부장관

요양급여비용 및 의료급여비용 가감지급 시범사업에 관한 기준

제1장 총칙

제1조(목적) 이 고시는 국민건강보험법(이하 “법”이라 한다) 제43조․제56조 및 동법 시행규칙 제11조․제21조, 의료급여법 제11조 및 동법 시행규칙 제23조에 따라 요양급여비용 및 의료급여비용(이하 “요양급여비용등”이라 한다)의 가감지급 시범사업에 필요한 세부기준․절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) “가감지급 시범사업(이하 “시범사업”이라 한다)”이라 함은 일부 요양기관과 평가항목을 정하여 요양급여 및 의료급여(이하 “요양급여등”이라 한다)의 적정성을 평가하고 평가결과에 의한 요양급여비용등의 가감지급을 우선 적용하여 그 효과 및 문제점 등을 분석하고 향후 본 사업에 적용할 기반을 마련하기 위한 사업을 말한다.

제3조(사업기간) 시범사업기간은 2007년 7월 1일부터 2010년12월31일까지로 한다.

제4조(다른 고시와의 관계) 시범사업에 대한 평가 및 가감지급기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선하여 적용하고, 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은「요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준」을 적용한다.

제2장 시범사업 대상 및 평가방법

제5조(대상 항목 및 기관) ①시범사업 평가대상 항목은 별표 1과 같다.

②대상기관은 법 제40조제2항에 따른 종합전문요양기관으로 한다.

제6조(평가주기 및 시기) ①평가는 매년 1회 실시한다.

②2007년은 2007년7월1일부터 12월31일까지, 2008년과 2009년은 해당연도 1월1일부터 12월31일까지의 요양급여등 진료분으로 평가한다.

③제2항의 규정에 불구하고 정당한 사유로 인하여 해당 연도에 평가하지 못한 자료에 대하여는 차기 실시 가능한 연도에 평가할 수 있다.

제7조(평가자료) ①평가대상 세부자료는 해당 요양급여비용등 명세서와 법 제83조에 따라 대상기관이 제출한 자료(건강보험심사평가원장이 정한 별도의 서식)로 한다.

②다만, 별도의 서식은 분기별로 작성하여 다음 분기이내에 제출하여야 한다.

제8조(평가지표 및 등급산정) ①대상항목별 평가지표는 별표 2와 같다.

②평가등급은 5등급으로 구분한다.

제3장 평가결과의 적용 및 가감지급

제9조(평가결과의 적용등) ①건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 평가결과를 해당 요양기관에 통보하고,  평가결과의 공개범위와 방법 등에 관한 사항은 법 제59조의 규정에 의하여 두는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한다.

②가산지급은 2009년과 2010년 평가결과가 1등급인 기관에 적용하고, 감액지급은 2010년 평가결과가 5등급인 기관에 적용하되 2008년 평가결과의 5등급 상한선을 초과하여 향상된 기관에 대하여는 그러하지 아니하다.

③2008년에는 2007년 하반기 진료분으로 평가한 결과에 의하여  5등급 상한선을 정하고 그 내용을 공표한다.

④2008년 평가결과보다 등급이 향상된 기관에 대하여도 가산지급 할 수 있다.

제10조(가감지급 금액의 산정) ①법 제43조제5항에 따른 가감지급 금액은 평가대상 기관의 심사결정 공단부담액 및 의료급여기금부담액(이하 “공단부담액등”이라 한다)에 가산 또는 감액률(이하 “가감률”이라 한다)을 승한 금액으로 한다.

②공단부담액등은 제5조제1항에 해당하는 항목의 공단부담액등을 합한 금액으로 하되, 평가대상 항목에 직접 해당하는 금액을 산출하기 곤란한 경우 평가대상 건의 공담부담액등은 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다.

제11조(가감률) 가감률은 100분의 1로 한다.

제12조(가감지급) ①심사평가원은 국민건강보험공단 및 의료급여법 제5조에 의한 보장기관에 요양기관별 평가결과에 의한 가감지급금액을 통보하여야 한다.

②제1항에 따라 통보받은 국민건강보험공단 및 보장기관은 해당 요양기관의 요양급여비용등 지급 시 그 금액을 적용하여야 한다.

제13조(보칙) 의료급여비용의 평가 및 가감지급 시범사업도 이 고시에 따른다.

부     칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날로부터 시행한다.

제2조(유효기간) 이 고시는 시범사업이 완료될 때까지 효력을 가진다.

【별표 1】

가감지급 시범사업 평가대상 항목의 범위(제5조제1항관련)

1. 급성심근경색증(AMI: Acute Myocardial Infarction)

응급실을 경유하여 입원한 환자로서 주상병 또는 부상병이 한국질병사인분류 I21.0 ~ I21.9로 청구한 환자 중 진료기록부의 최종진단명이 급성심근경색증인 환자(외래 경유 당일 응급실 내원 건 포함)를 대상으로 한다.

2. 제왕절개분만(C/Sec: Cesarean Section Delivery)

입원진료의 요양급여비용등명세서 중 다음과 같은 분류번호로 청구한 요양급여비용등명세서를 대상으로 한다.

가. 자연분만

○ 자-435 분만 Delivery

○ 자-436 둔위분만 Breech Delivery

○ 자-438 제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만 Vaginal Birth

after Cesarean Section

나. 제왕절개분만

○ 자-451 제왕절개만출술 Cesarean Section Delivery

○ 자-450 제왕절개술 및 자궁적출술 Cesarean Hysterectomy

【별표 2】

대상항목 별 평가지표(제8조제1항관련)

1. 급성심근경색증 평가지표

지표명	산출식
AMI 입원건수	주상병이 AMI로 청구된 에피소드별 입원건수
병원도착 30분/60분 이내 혈전용해제 투여율	병원도착 후 30분/60분 이내 혈전용해제 투여 환자수 X 100 재관류 대상자 (ECG상 ST절 상승 또는 new onset LBBB가 있는 환자)로 병원도착으로부터 6시간 이내 혈전용해제 투여 환자수
병원도착 120분/180분 이내 Primary PCI 실시율	재관류 대상자로 병원도착 후 120분/180분 이내 P.PCI 시술 환자수 X 100 X 100 재관류 대상자로 병원도착으로부터 12시간이내 P.PCI 시술 환자수
병원도착 시 아스피린 처방률	병원도착 후 24시간 이내에 아스피린을 투여받은 AMI 환자수 X 100 X 100 응급실을 경유하여 입원한 AMI 환자수
퇴원 시 아스피린 처방률	퇴원시 아스피린을 처방받은 AMI 환자수 X 100 응급실을 경유하여 입원한 AMI 환자수
퇴원 시 베타차단제 처방률	퇴원시 베타차단제를 처방받은 AMI 환자수 X 100 응급실을 경유하여 입원한 AMI 환자수
사망률 (원내사망/ 입원30일내 사망)	원내 / 입원 30일내 사망 환자수 X 100 응급실을 경유하여 입원한 AMI 환자수

주1. 혈전용해제 투여율(30/60분)과 PCI실시율(120/180분)의 시간결정 및 사망률(원내/입원 30일내)의 종합지표 값 산출시 반영 지표는 2008년에 최종 확정

2. 사망률은 환자의 중증도를 보정한 사망률로 평가함

3. 입원일수 장기도 지표, 건당진료비고가도 지표 등은 모니터링 대상항목임

2. 제왕절개분만 평가지표

지표명	산출식
제왕절개분만율	제왕절개분만건수 X 100 총 분만건수

주. 제왕절개분만율은 산모의 위험도를 보정한 제왕절개분만율로 평가함