보도 참고자료(‘07. 12. 18.)

종합전문요양기관 인정기준 개선 방안

2007. 12

의  료  정  책  팀

Ⅰ. 제도개요

□ 목적

○ 효율적 요양급여(국민건강보험법 제40조제2항)

○ 중증질환에 대한 질 높은 의료서비스 제공

○ 의료전달체계의 확립을 통한 의료자원의 효율적 활용

□ 법적 근거

○ 국민건강보험법 제40조제2항 및 동법 시행규칙 제8조

○ 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가 규정(고시)

□ 운영 방식

○ 일정한 기준을 충족하는 종합병원을 종합전문요양기관으로 인정

- 종별 가산율 30% 적용(종합병원은 25% 적용)

○ 인정 후 3년마다 인정기준 충족여부를 주기적 평가

□ 실시 경과

○ 1989년 전 국민 의료보험 실시를 계기로 대형병원의 환자 집중 방지 등을 위해 의료기관을 1차, 2차, 3차로 구분하는 의료전달체계 도입

- 400병상 이상 대학병원 및 종합병원 중 25개소를 3차 진료기관으로 지정

○ 1995년, 주기적 평가의 법적근거 마련 후 ‘98년부터 평가 실시

○ 1999년, 3차 진료기관 → 종합전문요양기관 인정제도로 변경

□ 인정 기준

○ 9개 진료권역내 종합전문요양기관의 소요 병상 수 충족 여부

○ 종합병원ㆍ레지던트 수련병원으로서 수술실 5개 이상 보유 등

○ 8개 전문과목에서 3년차 이상인 레지던트 상근

○ 해당 병원의 전문진료질병군에 속하는 환자의 비율이 우리나라 전체 비율의 1.5배 이상, 단순진료질병군은 0.8배 이하

※ 전문진료질병군 : 희귀성 질병, 치명률이 높은 질병, 난이도가 높은 질병 등

단순진료질병군 : 진료가 간단한 질병, 치명률이 낮은 질병 등

진료 권역	수도권			강원 영서권	강원 영동권	충북권	충남권	전북권	전남권	경북권	경남권	계
	서울	인천	경기
기관수 (개소)	20	2	1	2	0	1	4	2	2	4	5	43

□ 인정 현황 : 9개 진료권역 43개소(‘07. 12월 현재)

Ⅱ. 개선 필요성

○ 종합전문요양기관 인정기준이 1995년 마련된 후 개정되지 않아, 변화된 의료현실을 반영하지 못하고 있음

- 일반 병․의원과 동일한 인력기준, 모두 충족하고 있어 변별력이 없는 시설기준, 환자의 실제 의료이용 행태를 반영하지 못한 권역 구분 등

○ 권역별 병상수요 범위내에서 일정 기준을 충족하면 신청 순서대로 인정하는 방식을 취하고 있어 신규신청기관의 진입이 봉쇄

○ 인정기준을 현실에 맞게 조정․보완하고, 상대평가를 통한 경쟁체제를 도입하여 우수한 의료기관을 종합전문요양기관으로 인정하고자 함

Ⅲ. 종합전문요양기관 인정기준 개선 추진경과

□ 2004.6.14 : 종합전문요양기관 평가협의회 개최

○ 개선안을 마련키로 합의

□ 2004.8.3 : 제도개선 방침 마련(장관 결재)

○ 최근의 의료이용 현실을 반영하여 인정기준 조정, 상대평가를 통한 경쟁유도

□ 2004.9월~2005.2월 : 제도개선 실무추진협의회 설치 및 개최(3차례)

○ 병협, 의학회, 보험심사간호사회, 소비자단체, 복지부, 심사평가원, 건강보험공단, 보건산업진흥원 등 관계자 의견 수렴

□ 2005.10월 : 부내 업무 이관(보험관리과→의료정책팀)

○ 이관 근거 : 종합전문요양기관 인정은 의료전달체계 확립 문제이며, 병원평가라는 측면에서 의료기관평가와 연계함이 바람직

□ 2006.12.13 : 종합전문요양기관 인정기준 개선을 위한 실무작업반 구성

○ 의료계(병협, 의협), 건강보험(공단, 심평원), 소비자(한국소비자연맹, 소보원), 전문가(진흥원, 인제대), 정부(보험급여기획팀, 의료정책팀) 등

□ 2006.12월~3월 : 실무작업반 회의 개최(5차례)

○ 종합전문요양기관의 법적근거 변경, 환자구성상태, 인력, 시설기준, 교육기능, 상대평가, 진료권역 조정 등 합의

□ 2007.4.26 : 2007년도 제1차 종합전문요양기관 평가협의회 개최

○ 제1차~제5차 실무작업반 회의결과를 보고하고 심의

- 환자구성상태, 교육기능, 인력, 시설․장비 기준 등 5개 부문 합의

- 의료서비스 수준 평가 반영여부 및 소요병상충족도 등 2개 부문 추가논의 후 재심의키로 결정

□ 2007.10.4~9 : 2007년도 제2차 종합전문요양기관 평가협의회 개최

○ 병협 및 진흥원과 협의하여 보완된 개선안을 최종 심의(가결)

Ⅳ. 개선 내용

□ 법적 근거

□ 현황

○ 효율적 요양급여를 위하여 시설ㆍ장비ㆍ인력 등 일정 요건을 충족하는 종합병원을 종합전문요양기관으로 인정

(국민건강보험법 제40조)

□ 문제점

○ 의원ㆍ병원ㆍ종합병원은 의료법에, 종합전문요양기관은 국민건강보험법에 근거함으로써 의료기관의 종별 구분에 대한 법적 근거가 이원화

□ 개선 방안

○ 종합전문요양기관의 법적근거를 국민건강보험법 → 의료법으로 변경하여 일원화

□ 환자구성상태

□ 현황

○ 인정신청 전 6개월간의 건강보험 입원환자 진료실적을 기준

- 전문진료질병군에 속하는 환자의 비율이 우리나라 전체 건강보험입원환자 중 전문진료질병군에 해당하는 환자 비율의 1.5배 이상, 단순진료질병군에 속하는 환자의 비율은 0.8배 이하여야 함

※ 전문진료질병군 : 희귀성 질병, 치명률이 높은 질병, 진단 난이도가 높은 질병 등
단순진료질병군 : 진료가 간단한 질병, 치명률이 낮은 질병 등

□ 문제점

○ 우리나라 전체 건강보험 입원환자에 대한 질병군별 분류 결과 자료산출의 어려움으로 최신 현황을 반영한 평가 불가능
※ 2001년도 전체 건강보험환자 질병군 분류자료를 2006년도 분석에 사용

○ 전체 건강보험환자에 대한 질병군별 환자비율은 심평원 자료를, 인정신청 병원의 질병군별 환자비율은 병원 자체 생산 자료를 사용하여 자료출처 불일치

○ 인정신청 전 6개월 분량의 진료실적 자료를 토대로 추후 3년간 종합전문요양기관으로 인정

□ 개선 방안

○ 환자구성상태 평가기준

- 자료산출기간을 단축하여 최근 현황을 반영하고, 평가대상기관이 스스로 개선 노력을 기울일 수 있도록 인정신청 병원의 질병군 비율만으로 환자구성상태를 평가

ㆍ 전문진료질병군은 인정신청 병원 전체 입원환자의 12%이상

ㆍ 단순진료질병군은 인정신청 병원 전체 입원환자의 21%이하

※ 질병군 구성비율은 2004년도 심평원 청구자료 중 종합전문요양기관 및 종합병원 258개소의 전문진료질병군ㆍ단순진료질병군 평균에 각각 1.5배, 0.8배한 수치임

○ 인정신청 병원의 준비 부담 완화 등을 위하여 해당 병원에서 최근 1년간 심평원으로 청구한 자료(건강보험 및 의료급여) 활용

○ 질병군 분류 도구는 현재 사용하고 있는 KDRG Ver 2.1 보다 정확도가 높은 KDRG Ver 3.1을 사용

□ 교육기능

□ 현황

○ 종합전문요양기관은 8개 전문과목에서 3년차 이상 레지던트가 상근하여야 함

- 당해 의료기관의 환자질환 등의 특수성이나 레지던트 인력의 수급차질로 인하여 2개 전문과목의 범위 안에서 레지던트가 없는 경우에는 교육기능을 충족한 것으로 간주

※ 8개 전문과목 : 내과, 소아과, 일반외과, 산부인과, 마취과, 진단방사선과, 임상병리과, 해부병리과

□ 문제점

○ 2개 전문과목에 대한 예외 인정으로 교육기능 미흡

※ 현행 종합전문요양기관 중 5개 기관이 진단방사선과 레지던트를, 22개 기관이 병리과(임상 + 해부) 레지던트를 확보하지 않고도 현행 기준 충족

○ 진단방사선과, 임상병리과, 해부병리과 외에도 흉부외과, 방사선종양학과, 핵의학과 등 레지던트 기피과목에 대한 고려 필요

○ 교육기능 충족여부 평가 시 3ㆍ4년차 레지던트만을 인정하고 있어 1ㆍ2년차 레지던트 확보여부가 평가에 반영되지 못하고 있음

□ 개선 방안

○ 2개 전문과목에 대한 예외 규정을 삭제하고, 비인기 과목에 대한 평가대상기관의 교육 노력을 유도하기 위해 전문과목 조정

- 레지던트 확보 ‘필수전문과목’과 ‘선택전문과목’으로 구분한 후 선택 전문과목은 상대평가 항목으로 운영

ㆍ필수 전문과목 : 내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 마취과, 영상의학과

ㆍ선택 전문과목 : 흉부외과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 핵의학과, 응급의학과

○ 레지던트 인정 연차를 현행 3ㆍ4년차에서 1ㆍ2ㆍ3ㆍ4년차로 확대

- 레지던트 교육기능의 확보라는 측면에서는 3․4년차의 교육만 인정하기 보다는 1년차부터 충실히 교육하는 것이 합리적

- 1ㆍ2ㆍ3ㆍ4년차 레지던트를 모두 인정한 경우와 비교시, 교육기능을 충족하는 기관수는 유사

※ 2004년 ～ 2006년 주기적 평가시 임상병리과 또는 해부병리과 레지던트를 확보한 의료기관은 23개소이며, 2004년 10월 심평원 요양기관 현황자료에서는 20개 기관이 이를 충족

□ 인력기준

□ 현황

○ 현행 의료법 제36조에 따른 의료인 정원 충족 여부로 평가하고 있으며, 의원ㆍ병원ㆍ종합병원과 기준이 동일

※ 의사 : 입원환자 20인당 1인, 간호사 : 입원환자 5인당 2인

□ 문제점

○ 의료 인력은 의료서비스의 질을 좌우하는 가장 중요한 요소로 중증환자의 진료가 많은 종합전문요양기관은 의원ㆍ병원ㆍ종합병원보다 강화된 인력기준 적용 필요

○ 인력기준 충족여부 평가 시 산정기간 및 산정방법이 구체적으로 제시되어 있지 않아 명시화할 필요

□ 개선 방안

○ 의사는 연평균 1일 입원환자 10인당 1인을 두도록 함

※ 2004년도 1년간 심평원 청구자료 분석결과 종합전문요양기관은 의사 1인이 평균 3.47명의 환자를, 종합병원은 평균 10.61명의 환자를 진료

○ 간호사는 연평균 1일 입원환자 2.3인당 1인을 두도록 함

※ 2004년도 1년간 심평원 청구자료 분석결과 종합전문요양기관은 간호사 1인이 평균 1.96명(표준편차 0.33)의 환자를, 종합병원은 평균 2.38명의 환자를 진료

○ 최근 1년간 평가대상 기관의 입원ㆍ외래환자 및 의사ㆍ간호사 인력을 근거로 산출하며, ‘Full Time Equivalent’ 방법을 사용

※ Full Time Equivalent : 조사기간 동안 실제 근무한 개월 수를 기준으로 의사ㆍ간호사 수 산정

□ 시설ㆍ장비 기준

□ 현황

○ 종합전문요양기관은 종합병원 및 레지던트 수련병원으로서 수술실을 5개 이상 보유하고, 중앙진료부의 면적이 당해 의료기관 건축연면적의 10% 이상되어야 함

※ 중앙진료부 : 진단방사선실, 치료방사선실, 수술실, 재활의학치료실, 분만실, 임상검사실, 해부병리검사실, 생리기능검사실, 핵의학실, 인공신장투석실

○ 전산화단층촬영기(CT), 자기공명영상촬영기(MRI), 근전도검사기(EMG), 혈관조영촬영기(Angiography System), 감마카메라, 심전도 기록기 각각 1대 이상 보유

□ 문제점

○ 43개 종합전문요양기관 모두 수술실 보유 기준 및 중앙진료부 면적 기준을 충족하고 있어 변별력 미약

○ 진단기기의 질에 대한 평가 기준 부재

□ 개선 방안

○ ‘수술실 보유개수’ 및 ‘중앙진료부 면적’ 기준을 삭제하고 의료기관이 자율적으로 운영토록 함

○ 의료기관이 필요에 따라 최첨단 의료장비를 구입하여 사용할 수 있도록 ‘필수 의료장비의 종류 및 보유대수’ 기준은 현행 유지

○ 진단기기의 질적 수준을 보장하기 위하여, 한국영상품질관리원에서 시행하는 특수의료장비(CT, MRI, Mammography)의 ‘품질관리검사 결과’를 평가에 반영

※ 종합전문요양기관평가 시점에서 가장 최근의 평가결과가 ‘적합’인 경우에만 종합전문요양기관으로 인정

□ 의료서비스 수준 평가 반영여부

□ 현황 및 문제점

○ 현행 평가기준은 환자구성상태, 시설ㆍ장비ㆍ인력 기준, 교육기능, 소요병상 충족도를 평가하고 있어, 종합전문요양기관에서 제공하는 의료서비스의 수준을 평가할 수 있는 기준 미흡

□ 개선 방안

○ 의료의 질과 관련이 큰 중환자ㆍ감염관리ㆍ질향상 체계 수준을 평가 항목으로 추가하여 절대평가 기준으로 활용

□ 소요병상충족도

□ 현황

○ 지역간 진료수준 불균형을 해소하기 위해 9개 진료권역별 종합전문요양기관 소요병상을 충족하는 범위 내에서 인정

- 수도권, 강원영서권, 충남권, 전북권은 종합전문요양기관 병상이 과잉 공급된 상태(종합전문요양기관 평가기준 개발 연구, 2002.9, 진흥원)

<진료권역별 종합전문요양기관 현황(‘05. 1월)>

진료 권역	수도권		강원 영서권	강원 영동권	충북권	충남권	전북권	전남권	경북권	경남권	계
	서울	계
기관수 (개소)	20	23	2	0	1	4	2	2	3	5	42
병상수 (개)	20,617		1,340	0	526	3,183	1,696	1,690	2,707	4,478	36,237
병상소요량 (개)	15,120		664	335	818	1,904	1,122	1,997	2,994	4,790	29,744
과부족병상 (개)	5,497(과잉)		676(과잉)	335	292	1,279(과잉)	574(과잉)	307	287	312	6,493(과잉)

【 9개 진료권역】

1. 수도권(23개소) : 서울특별시, 인천광역시, 경기도, 제주도

2. 강원영서권(2개소) : 강원도(춘천시, 원주시, 홍천군, 철원군, 평창군, 화천군, 양구군, 인제군, 횡성군, 정선군, 영월군)

3. 강원영동권(0개소) : 강원도(강릉시, 속초시, 동해시, 삼척시, 태백시, 고성군, 양양군)

4. 충북권(1개소) : 충청북도(옥천군, 영동군 제외)

5. 충남권(4개소) : 대전광역시, 충청남도(충북 옥천군, 영동군 포함)

6. 전북권(2개소) : 전라북도

7. 전남권(2개소) : 광주광역시, 전라남도

8. 경북권(4개소) : 대구광역시, 경상북도

9. 경남권(5개소) : 부산광역시, 울산광역시, 경상남도

□ 문제점

○ 권역별 병상 수요 범위내에서 인정기준 충족 시 신청 순으로 인정하는 방식

- 현행 종합전문요양기관보다 우수한 진료기능을 갖춘 병원이 병상 과잉공급 지역에 진입할 수 없음

○ 현행 진료권역은 행정구역을 기준으로 구분되어 있어 환자의 실제 의료기관 이용행태를 반영하지 못함

○ 권역별로 구획화한 인정방식은 권역내 경쟁만을 유도하여 권역간 진료수준의 불균형이 지속(확대)

□ 개선 방안

① 우수한 의료기관이 종합전문요양기관으로 인정될 수 있도록 상대평가방식 도입

◦ 상대평가 항목 및 가중치

평가항목		가중치(%)
환자구성 상태		60
인력	의사	20
	간호사	10
교육기능	레지던트 확보율	10
합계		100

◦ 상대평가 항목별 등급 구간 및 배점

배점	환자구성상태	의사	간호사	교육기능
10	20%이상	4.0명이하	1.9명이하	4개과 이상
9	18%이상～20%미만	5.5명이하～4.0명초과	2.0명이하～1.9명초과	3개 과
8	16%이상～18%미만	7.0명이하～5.5명초과	2.1명이하～2.0명초과	2개 과
7	14%이상～16%미만	8.5명이하～7.0명초과	2.2명이하～2.1명초과	1개 과
6	12%이상～14%미만	10명이하～8.5명초과	2.3명이하～2.2명초과	0개 과

※ 병원 총점(상대평가 항목별 배점에 가중치를 곱하여 더한 점수)이 동점인 경우 환자구성상태(전문진료질병군의 비율)가 높은 기관을 우선 인정

◦ 상대평가 시점

- 국민건강보험법 시행규칙 및 관련 고시 개정에 소요되는 기간을 고려하여 2007년도 주기적 평가는 보류하고 2008년도에 신청병원 전체를 대상으로 평가 실시, 이후 매 3년마다 주기적 평가 실시

② 진료권역의 합리적 재설정

◦ 실제 의료기관 이용행태를 반영한 ‘환자원 방법’을 이용하여 현재 9개 진료권역을 10개 진료권역으로 재설정

현행		개선안
진료권역	행정구역	진료권역	행정구역
수도권	서울특별시, 인천광역시, 경기도, 제주도	수도권	서울특별시, 경기도(의정부시, 광명시, 동두천시, 과천시, 구리시, 남양주시, 하남시, 용인시, 이천시, 안성시, 김포시, 양주시, 포천시, 여주시, 연천군, 가평군, 양평군), 제주도
		경기서부권	인천광역시, 경기도(안양시, 부천시, 고양시, 시흥시, 군포시, 의왕시, 파주시)
		경기남부권	경기도(수원시, 성남시, 평택시, 안산시, 오산시, 화성시, 광주시)
강원영서권	강원도(춘천시, 원주시, 홍천군, 철원군, 평창군, 화천군, 양구군, 인제군, 횡성군, 정선군, 영월군)	강원권	강원도
강원영동권	강원도(강릉시, 속초시, 동해시, 삼척시, 태백시, 고성군, 양양군)
충북권	충청북도(옥천군, 영동군 제외)	충북권	충청북도(옥천군, 영동군 제외)
충남권	대전광역시, 충청남도(충청북도 옥천군, 영동군)	충남권	대전광역시, 충청남도(서천군 제외), 충청북도(옥천군, 영동군), 전라북도(무주군)
전북권	전라북도	전북권	전라북도, 충청남도(서천군), 전라북도(순창군, 무주군 제외)
전남권	광주광역시, 전라남도	전남권	광주광역시, 전라남도, 전라북도(순창군)
경북권	대구광역시, 경상북도	경북권	대구광역시, 경상북도, 경상남도(합천군)
경남권	부산광역시, 울산광역시, 경상남도	경남권	부산광역시, 울산광역시, 경상남도(합천군 제외)

③ 진료권역별 소요병상의 일정비율을 전국권역으로 통합

◦ 전국단위의 경쟁을 통하여 전국적으로 일정수준 이상의 종합전문요양기관 의료서비스를 보장하고자 권역별 소요병상의 일정비율을  전국권역으로 통합하여 운영

※ 2005년도 심평원 청구자료 분석결과, 권역별 자체충족률(권역거주자의 권역내 종합병원 이용률)의 중간값은 75%이므로 권역별 소요병상의 25%는 타권역 종합병원 이용수요로 간주 가능

- 권역별 소요병상 중 자체충족률을 권역내 종합전문요양기관 수요로 보아 권역내 기관 지정에, 나머지는 전국통합 기관 지정에 활용

Ⅴ. 향후 추진 계획

○ 입법 절차 진행

- 국민건강보험법 시행규칙 및 고시 부내 협의(‘07.11월)

- 시행규칙 부처협의 및 입법예고(‘07.12월)

- 규제 심사(‘08.1월)

- 법제처 심사(‘08.2월) 후 개정령 공포(’08.4월)

○ 개선된 인정기준으로 일괄 평가 후 인정기관을 확정(‘08.하반기)

- 2009년 1월 1일자로 인정하고 매 3년 마다 재평가

※ ‘07 하반기~’08 상반기 자료로 평가 실시