◉ 보건복지가족부공고 제2008-226호

의료급여수가의 기준 및 일반기준을 개정함에 있어 국민에게 미리 알려 의견을 수렴하고자 그 취지와 주요내용을 행정절차법 제 41조의 규정에 의거 다음과 같이 공고합니다.

2008. 7. 14.

보건복지가족부장관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」개정안

1. 개정이유

가. 정신과 정액수가를 인상하고, 의료인력 확보수준에 따라 수가를 차등화하여 의료급여 정신질환자에 대한 서비스 질을 개선하고자 함.

나. 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 장기요양기관 내 처방전 발행 시 의료급여비용 청구방법을 정하여 원활한 시행을 돕고자 함

2. 주요내용

가. 정신과 정액수가 인상안

(1) 설립주체에 따른 수가차등제를 폐지하고 의사, 간호사, 정신보건전문요원 등 인력 확보수준에 따른 수가차등제 도입

(2) 정신요법 실시 횟수 강화 및 입원료 체감률 강화

(3) 입원, 낮병동, 외래진료 시 진료내용 기재하여 진료비 청구토록 하고, 반드시 EDI 또는 전산매체로 청구하도록 변경

나. 촉탁의 또는 협약의료기관 의사의 장기요양기관 지정시설 내 처방전 발행 허용

(1) 의료급여 비용 명세서에 처방전 「조제시 참고사항」란에 "J“코드 기재

(2) 원외처방전에 소요되는 비용은 의료급여기관 종별 구분 없이 의과의원의 재진진찰료 중 외래관리료(수가코드AA900)를 산정

(3) 시설 내 진료에 대한 본인부담액은 의료급여법 제9조제2항제1호 가목에 해당하는 제1차 의료급여기관의 외래본인부담액(1,000원)을 산정 (본인부담 면제자 제외)

3. 의견제출

이 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2008년 7월20일까지 다음 사항을 기재한 의견서를 보건복지가족부장관(주소 : 서울시 종로구 율곡로 75 현대빌딩 10층 보건복지가족부 기초의료보장과)에게 제출하여 주시기 바랍니다.

가. 예고사항에 대한 의견(찬․반 및 그 사유)

나. 성명(단체인 경우 단체명과 그 대표자 성명), 주소 및 전화번호

다. 기타 참고사항 등

4. 기타

자세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mw.go.kr)→ 법령고시자료 → 입법예고를 참조하거나 보건복지가족부 기초의료보장과(전화 02-2023-8258, 팩스 02-2023-8261)로 문의하여 주시기 바랍니다.

보건복지가족부 고시 제2008 -   호

의료급여법 제7조제2항 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 제8조의2, 제20조 및 제21조에 의한 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2008-30호, 2008.2.28)을 다음과 같이 개정․고시한다.

2008. . .

보 건 복 지 가 족 부 장 관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 개정안

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조제1항 단서 중 “제2조 내지 제14조”를 “제2조부터 제14조의2”로 한다.

제9조제3항 중 “입원환자의 경우에는 최소한 1주일에 2회 이상 정신요법을 실시하되, 개인정신치료(아-1)를 반드시 1회 이상 실시하여야 한다”를 “입원환자의 경우에는 1주일에 2회 이상(개인정신치료 1회 이상) 정신요법을 실시하여야 하고, 별표 4에서 정한 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제 적용시 기관등급 G3에 해당하는 의료급여기관의 경우 1주일에 3회 이상(개인정신치료 1회 이상), 기관등급 G2 이상에 해당하는 의료급여기관의 경우에는 1주일에 4회 이상(개인정신치료 2회 이상) 정신요법을 실시하여야 한다”로 하고, 제4항을 다음과 같이 하며, 제5항을 다음과 같이 신설한다.

④ 제2항에 따라 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 직접 조제․투약하여야 한다.

⑤ 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용 기준은 별표 4와 같다.

제10조제1항 중 “2,520원”을 “2,770원”으로 한다.

제11조를 다음과 같이 한다.

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ①정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가(식대 포함)로 별표 4에서 정한 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되, 「의료급여법」 제9조제2항제1호에 따른 제1차 의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은「의료급여법」제9조제2항제3호에 따른 제3차 의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 별지 제18호 서식에 따른 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급 G5로 산정한다.

② 정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.

입원기간 기관등급	1일당 정액수가
	입원후 1-180일	입원후 181-360일	입원후 361일 이상
G1	51,000원	48,450원	45,900원
G2	47,000원	44,650원	42,300원
G3	37,000원	35,150원	33,300원
G4	33,000원	31,350원	29,700원
G5	30,800원	29,260원	27,720원

③ 정신과 입원진료 후 퇴원 투약비용은 제10조에서 정한 투약 1일당 정액수가에 퇴원일을 제외한 투약일수를 곱하여 산정한다.

④ 낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 1식을 포함한 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차 의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4	G5
1일당 정액수가	36,000원	33,000원	26,000원	23,000원	22,000원

⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 입원기간 중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우 그에 소요된 비용은 제1조에 따라 별도 산정한다.

⑥ 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4	G5
1일당 정액수가	9,100원	8,400원	6,600원	5,900원	5,500원

⑦ 제6항에 따른 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.

제14조의2를 다음과 같이 신설한다.

제14조의2(시설내 원외처방료)

시설내 원외처방료는 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 장기요양기관(「노인복지법」제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 수급권자(등급외자 포함)에게 시설 내에서 진료후 원외처방전을 발행하는 경우 산정하되, 「의료급여법」제9조제2항제1호 가목에 따른 제1차 의료급여기관(의과의원)의 재진진찰료 중 외래관리료로 산정한다.

제17조의3 본문 중 “[별표] 제2호 가목 및 제4호에 의하여 급여비용의 100분의 15(등록 암환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담한다”를 “별표 제1호 가목, 제2호 가목 및 제4호에 따라 1종 수급권자는 급여비용을 부담하지 아니하고, 2종 수급권자는 급여비용의 100분의 15(등록 암환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액을 본인이 부담한다”로 한다.

제19조의 제목 “급여비용의 심사결과 통보”를 “급여비용의 심사업무 처리”로 하고, 단서 후단 “의한다”를 “의하고, 제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가 청구시 의료급여비용명세서에 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․정신요법료 등 진료내역을 기재하지 않는 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있다”로 한다.

제19조의2 각 호 중 제9호부터 제11호까지를 삭제한다.

제22조의 단서를 다음과 같이 신설한다.

다만, 별표 2에서 정한 희귀난치성 질환과 중복되는 질환은 제외한다.

별표1 제1장.(6)의 본문 중 “청구매체 등 기타 일반사항”을 “기타 일반사항”으로 하고, (2)부터 (6)까지를 (3)부터 (7)까지로 하며, (2)를 다음과 같이 신설한다.

(2)[의료급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택]

의료급여기관은 건강보험 작성요령 제5조에 따라 의료급여비용 청구 및 자료제출 매체를 선택하여 의료급여비용을 청구하되, 의료급여수가기준 제1장 제9조부터 제11조까지의 정신질환 정액수가를 청구하고자 하는 경우에는 반드시 EDI 또는 전산매체로 청구하여야 한다.

제2장.(4) 및 제3장.4.가 중 별지 제11호부터 제13호까지를 삭제한다.

제3장.3.나(8)의 제목 “혈액투석수가 및 요양병원 정액수가”를 “혈액투석수가 및 요양병원 정액수가 등”으로 하고 제4항을 다음과 같이 신설한다.

④ 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 장기요양기관(「노인복지법」 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 시설급여를 받는 수급권자(등급외자 포함)에게 시설 내에서 진료후 원외처방전을 발행한 경우 처방전의 「조제시 참고사항」란에 “J"코드를 반드시 기재하여야 하고, 의료급여기관 종별 구분 없이 의료급여수가기준 제14조의2에 따른 시설내 원외처방료(수가코드 AA900)를 산정하며, 제1항 진찰료란에는 진찰횟수를 기재한다.

제3장.4.마 (1)부터 (6)까지를 삭제하고, (1),(2)를 각각 다음과 같이 신설하며 (4)를 (3)으로 한다.

(1)[정신질환 정액수가]

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 제11조까지의 정신질환 정액수가는 의료급여비용명세서 제X항 "정신과 정액”란에 기재하되, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․주사료․정신요법료․검사료 등 진료내역을 진찰료 항부터 특수장비 항까지 건강보험 작성요령에 따라 명세서 각각의 항․목에 기재하여야 한다.

(2)[정신질환 정액수가 코드]

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 제11조까지의 정신질환 정액수가 코드는 아래와 같다.

①정신질환 외래수가 및 투약 1일당 정액수가

명 칭	수가코드
정신질환 외래 정액수가	AR100
정신질환 외래 정액수가(보호자 내원)	AR101
투약 1일당 정액수가	AR500
투약 1일당 정액수가(보호자 내원)	AR501

②정신질환 입원수가

입원기간 명 칭	수가코드
	입원후 1-180일	입원후 181-360일	입원후 361일 이상
정신질환 입원수가 G1등급	AR311	AR321	AR331
정신질환 입원수가 G2등급	AR312	AR322	AR332
정신질환 입원수가 G3등급	AR313	AR323	AR333
정신질환 입원수가 G4등급	AR314	AR324	AR334
정신질환 입원수가 G5등급	AR315	AR325	AR335

③정신질환 낮병동수가

명 칭	수가코드
정신질환 낮병동수가 G1등급	AR201
정신질환 낮병동수가 G2등급	AR202
정신질환 낮병동수가 G3등급	AR203
정신질환 낮병동수가 G4등급	AR204
정신질환 낮병동수가 G5등급	AR205

④외박수가

명 칭	수가코드
정신질환 외박수가 G1등급	AR401
정신질환 외박수가 G2등급	AR402
정신질환 외박수가 G3등급	AR403
정신질환 외박수가 G4등급	AR404
정신질환 외박수가 G5등급	AR405

제4장.나에 (5)를 다음과 같이 신설한다.

(5) [장기요양기관의 촉탁의 또는 협약의료기관 의사 진료]

①공통사항

의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 장기요양기관(「노인복지법」 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 시설급여를 받는 수급권자(등급외자 포함)에게 시설 내에서 진료후 원외처방전을 발행한 경우 의료급여기관 종별 구분 없이 본인일부부담금 1,000원을 본인이 부담한다.  다만, 1종 수급권자 중 시행령 별표 제1호 다목에 해당하는 자는 본인부담을 면제한다.

②장애인의료비

2종수급권자가 장애인인 경우 촉탁의가 소속된 의료기관 또는 협약의료기관 종별에 따라 제1차의료급여기관인 경우 장애인의료비에서 750원을 부담하므로 본인일부부담금란에 250원, 장애인의료비란에 750원을 기재하며, 제2차․제3차의료급여기관인 경우에는 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 1,000원을 기재한다.

별표 4를 별지와 같이 신설한다.

별지 제2호 서식부터 별지 제3-1호 서식까지를 별지와 같이 하고, 별지 제18호 및 제19호 서식을 별지와 같이 신설한다.

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 2008년 10월 1일 진료분부터 시행하되, 제14조의2는 2008년 7월 1일 진료분부터 적용하며, 제22조는 2008년 1월 1일 진료분부터 적용한다.

제2조(서식사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 종전고시에 의한 별지 제11호 서식부터 별지 제13호 서식에 대해서는 2008년 12월 31일 진료분까지 사용할 수 있다.

[별표4]

의료인 등 인력 확보수준에 따른

정신과 입원료 차등제 적용기준 (제9조제5항 관련)

1. 일반사항 및 현황통보

가. 의료인 등 인력별 기여가중치는 정신과 의사, 정신과 간호사, 정신보건전문요원을 각각 0.5, 0.35, 0.15로 한다.

나. 신규개설기관의 기관등급 산정기준

(1) 분기 둘째달 16일 이후 개설기관의 해당 분기 및 다음 분기의 기관등급은 G3 (단, 제1차 의료급여기관의 기관등급은 G4)로 한다.

(2) 분기 둘째달 15일 이전 개설기관의 해당 분기의 기관등급은 G3(단, 제1차 의료급여기관의 기관등급은 G4)로 하고, 다음 분기의 기관등급은 다음의 기준에 따라 등급을 산정한다.

(가)	입원환자수는 개설 당일부터 해당 분기의 마지막월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정한다.

(나) 의사 및 정신보건전문요원 인력은 개설 당일부터 해당 분기 마지막월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정한다.

(다) 간호 인력은 해당 분기 잔여기간을 평균(각 월의 15일자 기준)하여 산정한다.

(2) 폐업 후 동일 장소에 다른 의료급여기관이 개설된 경우 개설자, 의료급여기관명칭 및 관리의사가 변경되었더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 의료급여기관이 인수한 경우에는 폐업한 의료급여기관의 기관등급을 적용한다.

다. 현황통보

(1) 정신과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신과 포함)은 매분기말 20일까지 별지 제18호 서식의 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 아래와 같이 건강보험심사평가원에 정보통신망으로 제출하여야 하며, 미제출기관의 기관등급은 G5로 산정한다.

(2) 통보서 내용 중 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 현황과 정신과 병동 운영현황이 변경된 경우 각각 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제11호 서식인 요양기관현황변경통보서상의 의료인 등 인력 변경사항,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식인 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서와 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서, 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별지 제19호 서식인 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를 정보통신망으로 지체없이 제출하여야 한다.

대상분기	대상기간		통보서 제출	기관등급 적용기간
	정신과 의사, 정신보건전문요원 및 입원환자수	정신과 간호인력
1/4분기	12/15~3/14	1/15, 2/15, 3/15	3.20	4/1~6/30
2/4분기	3/15~6/14	4/15, 5/15, 6/15	6.20	7/1~9/30
3/4분기	6/15~9/14	7/15, 8/15, 9/15	9.20	10/1~12/31
4/4분기	9/15~12/14	10/15, 11/15, 12/15	12.20	1/1~3/31

2. 입원환자수 적용기준

가. 정신과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신과 포함)은 정신과 입원환자, 정신과 낮병동환자, 정신과 외래환자를 일자별 환자진료 대장에 작성한 후 이를 비치하여야 한다.

나. 입원환자수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 정신과에서 진료받은 입원환자의 평균으로 소수점 셋째 자리에서 절사한다.

(1) 입원환자수 산정시 정신과에서 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 진료받은 건강보험 환자를 포함한다.

(2) 낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산하여 입원환자수에 합산한다.

3. 의사인력 적용기준

가. 의사인력 기준

(1) 의사는 요양기관현황통보서상 의료인 등 인원현황에 신고된 정신과 전문의 및 레지던트를 기준으로 하며, 분만 휴가자 등은 산정대상에서 제외한다.

(2) 시간제 또는 격일제 의사는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 산정한다.

(3) 정신과 레지던트 1인은 정신과 전문의 0.5인으로 환산하여 정신과 의사수에 합산한다.

나. 의사인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1) 의사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지  재직일수(휴가일수 제외)의 평균으로 소수점 셋째자리에서 반올림한다.

(2) 제2호나목에 따른 평균입원환자수를 (1)의 평균 의사수로 나눠 정신과 의사 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(3) (2)에 따른 인력별 배점에 의사의 기여가중치인 0.5를 곱하여 기관 등급별 점수 산정에 반영한다.

4. 간호인력 적용기준

가. 간호사수 적용기준

(1) 간호인력은 정신과 입원병동, 정신과 낮병동, 정신과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서에 신고된 자를 기준으로 한다.

(2) 간호조무사 1인은 간호사 정원의 2분의 1 범위 안에서 간호사 1인으로 산정한다.

(3) 비정규직 간호인력(기간제, 단시간근로자 등)의 경우 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 「근로기준법」에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)이고 실제근무기간이 3개월 이상인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정한다.

(4) 정신과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 정신과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함)근무하는 간호인력, 분만휴가자 등은 산정대상에서 제외한다.

나. 간호인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1) 간호사수는 직전분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하되, 소수점 셋째 자리에서 반올림한다.

(2) 제2호나목에 따른 평균 입원환자수를 (1)의 평균 간호사수로 나눠 정신과 간호사 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(3) (2)에 따른 인력별 배점에 간호사의 기여가중치인 0.35를 곱하여 기관등급별 점수 산정에 반영한다.

5. 정신보건전문요원 인력 적용 기준

가. 정신보건전문요원 인력 기준

(1) 정신보건전문요원은 「정신보건법」제7조제2항에 따른 정신보건임상심리사, 정신보건간호사 및 정신보건사회복지사를 말한다.

(2) 정신보건전문요원은 별지 제19호 서식의 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서상 신고된 자를 기준으로 하고, 「정신보건법 시행령」 제2조제1항에 따른 업무를 실제 수행하는 경우 산정하며 분만 휴가자 등은 산정대상에서 제외한다.

(3) 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 시간제 또는 격일제 정신보건전문요원과 「정신보건법 시행규칙」제2조에 따른 수련기관에서 전문요원의 자격취득을 위하여 수련 중인 자로서 수련기간이 1년을 경과한 자는 0.5인으로 인정하며, 기간제 정신보건전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 산정한다.

나. 정신보건전문요원인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1) 정신보건전문요원의 수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 재직일수(휴가일수 제외)의 평균으로 소수점 셋째자리에서 반올림한다.

(2) 제2호나목에 따른 평균 입원환자수를 (1)의 평균 정신전문요원수로 나눠 정신보건전문요원 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(3) (2)에 따른 인력별 배점에 정신보건전문요원의 기여가중치인 0.15를 곱하여 기관등급별 점수 산정에 반영한다.

6. 인력 확보수준에 따른 기관 등급 산정 방법

제3호나목(3), 제4호나목(3) 및 제5호나목(3)의 점수를 합산하여 기관 등급별 점수를 산출한 후, 이에 따른 기관등급을 적용한다.

7. 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정표

기관 등급	기관 등급별 점수	인력별 배점	기여 가중치
			0.5	0.35	0.15
			정신과 의사 1인당 입원환자	정신과 간호사 1인당 입원환자	정신보건전문요원 1인당 입원환자
G1	4점	4점	21명 미만	6명 미만	51명 미만
G2	3점 이상 -4점 미만	3점	21명 이상 -61명 미만	6명 이상 -14명 미만	51명 이상 -101명 미만
G3	2점 이상 -3점 미만	2점	61명 이상 -81명 미만	14명 이상 -18명 미만	101명 이상 -126명 미만
G4	1점 이상 -2점 미만	1점	81명 이상 -101명 미만	18명 이상 -22명 미만	126명 이상 -151명 미만
G5	1점 미만	0점	101명 이상	22명 이상	151명 이상

(비고)

기관등급별 점수 = {(정신과 의사수 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.5} + {(정신과 간호사 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.35} + {(정신보건전문요원 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.15}

별지 제2호서식

의료급여비용심사결과통보서(의료급여기관용)

════════════════════

의료급여기관기호  :	접 수 번 호 :	묶 음 번 호 :	지 원 :	페이지 :

의료급여기관명 :	접 수 일 자 :	통 보 번 호 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서 일련번호			진료개시일		수급권자주민등록번호								내원 일수			투약 일수		처방횟수		청 구 사 항																																		본인부담환급금 또는 본인추가부담금(주6)					(주8) 구 분	증 감 내 역 ( 주 9 )
진료 구분 (주1)	종별 (주2)		수급권자 성 명		(주10) 보장기관 기호			(주11) 유 형			(주12) 내 역									의료급여비용총액							100분의 100본인부담총액							비급여총액							특수장비총액																			계									Ⅰ Ⅱ	항목		사유	감 액						Ⅰ Ⅱ	항목		사유	기타감액					Ⅰ Ⅱ	비 고
																																																						심사결정액(주7)						항목		사유	감 액
																				기관부담금							본인부담금(주3)							장애인의료비(주4)							진료비총액							보훈청구액
													주상병코드
																				심사결정사항
								직접조제횟수			본인부담구분코드(주14)		특정기호 (주13)							기관부담금							본인부담금							장애인의료비 또는 대불금(주5)							진료비총액							보훈부담금						보훈심사결정액
					-
					-
					-
					-
					-
					-
합 계		구 분		건 수			급여비용총액							본인부담금							장애인의료비							기관부담금							진료비총액							보훈청구액							수급권확인 대 상 건				지정내역 확인대상건				구 분				건 수					금 액										본인부담환급금										심 사 결 정 액
		심사의뢰																																																																																				보훈심사결정액
		심사결정																																																							지급불능
																																																									증 감

건강보험심사평가원장

직 인 생 략

별지 제2-1호서식                     의료급여비용심사결과통지서(보장기관용)

═══════════════════

보 장 기 관 기 호 :	보 장 기 관 명 칭 :	접 수 번 호 :	묶 음 번 호 :	지 원 :	페이지 :

급 여 기 관 기 호 :	급 여 기 관 명 칭	접 수 일 자 :	통 보 번 호 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서 일련번호				수급권자 성 명			수진자주민등록번호								진료개시일									청 구 사 항																		심사결정사항											본인부담환급금 및 추가부담금(주6)					(주8) 지 정 내 역	증 감 내 역 ( 주 9 )
							(주10) 읍면동시설		(주11) 유 형			(주12) 내 역			내원 일수		투약 일수				처방횟수			급여비용총액						본인부담금(주3)					장애인의료비(주4)							본인부담금						장애인의료비
																																																											항목		사유	계				Ⅰ Ⅱ	항목		사유	감 액						Ⅰ Ⅱ		항목	사유		감 액					Ⅰ Ⅱ	기타감액 Ⅰ․Ⅱ			비고 Ⅰ․Ⅱ
진료 구분 (주1)	종별 (주2)			본인부담 구분코드 (주14)	직접조제횟수
																																																					심사결정액(주7)
																																																														감 액
																								특수장비총액						기관부담금					주상병 코드			특정기호 (주13)				기관부담금						대 불 금(주5)
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
합 계			구 분			건 수		급 여 비 용 총 액											본 인 부 담 금								장 애 인 의 료 비									기관부담금									수급권확인 대 상 건					지정내역 확인대상건				본인부담환급금									구 분					건 수					금 액										심 사 결 정 액
			심사의뢰
			심사결정																																																												심사불능
																																																															증 감

건강보험심사평가원장

(별지 제3호 서식)

서식번호

G

1

0

1

( 년 월분)

의료급여비용심사청구서

※접수번호

의료급여기관

①기   호

④전화번호

⑤청구단위구분

급여구분

1차

2차

②명   칭

③소 재 지

⑥우편번호

작 성 자

⑦성        명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨기 호

⑧주민등록번호

⑩명 칭

구  분

⑫건  수

⑬청구액

⑭의료급여비용총액

⑮본인일부부담금

⑯장애인의료비

진료비총액

보훈청구액

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한방

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

종합병원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과분야	외과분야	산․소아과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한방

의료급여법시행규칙 제20조제1항의 규정에 의거 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                       매

처      방       전                      매

청구일자:           년      월      일

청 구 인  성    명 :                                     (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장     귀하

□ 한국보훈복지의료공단이사장  귀하

다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.                                                                                190mm × 268mm(타자용지)

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(별지 제3-1호 서식)

서식번호					G	1		0	1	( 년 월분) 요양병원 의료급여비용심사청구서						※접수번호
의 료 급여 기 관	①기 호
																④전화번호					⑤청구단위구분
										급여구분			1차		2차
	②명 칭
	③소 재 지															⑥우편번호
	작 성 자				⑦성 명						(서명 또는 날인)					대행청구 단 체		⑨기 호
					⑧주민등록번호													⑩명 칭
구 분				⑫건 수			⑬청구액					⑭의료급여비용총액		⑮본인일부부담금			⑯장애인의료비			진료비총액		보훈청구액
계
의과	입원	장기 환자	11
		제외 환자	1
	외래		2
한방	입원		5
	외래		6
의료급여법시행규칙 제20조제1항의 규정에 의거 의료급여비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 의료급여비용 명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청 구 일 자: 년 월 일 청구인 성 명: (서명 또는 날인) □ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하 다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.                                                                                   190mm × 268mm(타자용지)

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

[별지 제18호 서식]

(앞면)

의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)										의료급여기관명 (요양기관명)
소재지										신고자 성명												전화번호
적용구분		년 분기적용
기관등급		① 등급
간호 인력		배점			점	정신 보건 전문 요원	배점							점		의사 인력				배점								점
		적용입원환자수(3개월 평균)			명		적용입원환자수(3개월 평균)							명						적용입원환자수(3개월 평균)								명
		간호사수(3개월 평균)			명		적용정신보건전문요원수 (3개월 평균)							명						적용정신과의사수 (3개월 평균)								명
		간호조무사수(3개월 평균)			명		적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 /							명						적용입원환자수 대 적용정신과의사수 /								명
		적용간호인력수(3개월 평균)			명
		적용입원환자수 대 적용간호인력수 /			명
【환자수 현황】
구 분			계	전전분기 마지막월 15일~전분기 마지막월 14일
				건강보험								의료급여
입원환자수
낮병동환자수
외래환자수
적용입원환자수 (3개월 평균)			명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	퇴사 일자		병동										휴가					적용 구분
											※ 병동구분 병동코드			최초 근무일자			최종 근무일자				※ 구분		시작 일자		종료 일자
적용간호인력수 : 명
【정신보건전문요원인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민등록번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	퇴사 일자		병동										휴가					적용구분	재직일수
											최초 근무일자				최종 근무일자						※ 구분		시작 일자		종료 일자
적용정신보건전문요원수 : 명
【정신과의사인력 현황】
연번	※ 근무 형태		의사형태 1.전문의 2.레지던트	성명	주민등록번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별		자격 번호		자격 취득 일자		입사 일자				퇴사 일자		휴가					재직일수
																					※ 구분		시작 일자		종료 일자
적용정신과의사수 : 명
정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며ꡐ※ꡑ란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

주2)「정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.

(뒷면)

【의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령】

① 기관등급 : 적용입원환자수 대 적용정신과의사, 정신과간호사, 정신보건전문요원수에 따른 기관등급을 기재

② 간호인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용간호인력수에 따른 해당 배점을 기재

③   적용입원환자수(3개월 평균) : /대상기간일수의 합

간호사수 (3개월 평균),  간호조무사수 (3개월 평균) : 정신과 입원병동, 정신과 낮병동, 정신과 외래병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수와 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 비정규직 간호(조무)사(기간제, 단시간근로자 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함 (비정규직 간호(조무)사수 × 0.6666667)

⑥ 적용간호인력수(3개월 평균) : ⑤ >(x0.5)인 경우 { +(x0.5)},  ⑤ ≤ (④×0.5)인 경우, + (소수점 3자리에서 반올림)

적용입원환자수 대 적용간호인력수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

정신보건전문요원 배점 : 적용입원환자수 대 정신보건전문요원수에 따른 배점을 기재

적용정신보건전문요원수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신보건전문요원별 재직일수의합/ 대상기간일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 비정규직 정신보건전문요원(기간제, 단시간근로자 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간 (다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되, 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함 (비정규직 정신보건전문요원수 × 0.6666667)

적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

의사인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용정신과의사수에 따른 배점을 기재

적용정신과의사수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별  재직일수의 합(정신과 레지던트는 재직일      수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 정신과 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인

경우(0.5인)으로 인정하며 기간제 정신과 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는

1인으로 인정함

적용입원환자수 대 적용정신과의사수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

입원환자수 : 정신과(개방병동+폐쇄병동)입원환자수 (대상기간 입원환자의 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여 각각 기재

낮병동환자수 : 정신과 낮병동환자수(대상기간 낮병동환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

외래환자수 : 정신과 외래환자수 (대상기간 외래 내원환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

적용입원환자수(3개월 평균) : +(/2)+(/3)(낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수                          의 합 (소수점 셋째자리에서 절사)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

,  직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.임시직

직책구분 : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식에 신고된 현황

, ,  휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신보건간호사 04.정신보건임상심리사 05.정신보건사회복지사

직책구분 : 01.원장, 02,부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독), 06.정신보건전문요원

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

재직일수 ：전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의일수는 제외

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근,  02.비상근, 03.대진의

의사형태((코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전문의, 02.레지던트

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신과

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

[별지 제19호 서식 ]                                                     (앞면)

정신보건전문요원인력 일반현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)		의료급여기관명 (요양기관명)
소 재 지
		담당자 성명		전화번호

연번	② 주민 등록 번호 ※	③ 적 용 일 자 ※	④ 직 종 구 분 ※	⑤ 직책 ※	⑥ 성 명 ※	⑦ 자 격 번 호 ※	⑧ 취득일자 ※	⑨ 입 사 일 자 ※	⑩ 퇴 사 일 자 ※	휴가			⑭ 적용 여부
										⑪ 구 분 ※	⑫ 적용일자 (from) ※	⑬ 적용일자 (to) ※
1	-
2	-
3	-
4	-
5	-
6	-
7	-
8	-
9	-
10	-
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정관련 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ꡐ※ꡑ란은 반드시 기재하여야 합니다.

주2)「정신보건전문요원인력 일반현황 통보서」 작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)를 이용하시기

바랍니다.

(뒷면)

【 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 작성요령】

① 연번 :

② 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

③ 적용일자 : 직종구분, 직책, 적용여부 변경시 적용일자 기재

④ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2.계약직, 3.임시직

⑤ 직책(코드번호로 기재 또는 선택) :

01.원장, 02. 부원장, 03. 이사, 04. 부장, 05. 과장(팀장, 감독) 06. 정신보건전문요원

07. 정신보건전문요원 수련생

⑥ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑦ 자격번호 : 띄어쓰기 없이 한글과 영문, 아라비아숫자로 기재

⑧ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑨ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑩ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑪ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01. 출산, 02. 육아, 03, 연수, 04. 파견, 05. 병가, 06. 기타

⑫ 적용일자(from) : ꡒ휴가시작일ꡓ8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑬ 적용일자(to) : ꡒ휴가종료일ꡓ8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑭ 적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용

신 ․ 구조문 대비표

현행

개정(안)

비고

제1조(급여비용 산정)

①의료급여기관의 급여비용 산정은「국민건강보험법 시행령」제24조제2항 및 제4항,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항 및 제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”(이하“상대가치점수”라 한다.)에 국민건강보험법 제42조제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의내역”의 단가를 곱한 금액과 국민건강보험법시행령 제24조제3항의 규정에 의하여 고시한 “약제및치료재료의구입금액에대한산정기준”에 의하여 산정된 금액을 합하여 산정한다. 다만, 제2조 내지 제14조에서 정하는 급여비용의 산정에 대하여는 그러하지 아니하다.

② (생략)

제1조(급여비용 산정)

①------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 제2조부터 제14조의2---------

-----------------------------------..

② (현행과 같음)

○ 2008.7.1일부터 장기요양기관에서 촉탁의 및 협약의료기관 의사의 시설내 원외처방전 발행 가능

○ 2008.10.1일

진료분부터 시행

제9조(정신질환 수가 기준)

① ～ ② (생략)

제9조(정신질환 수가 기준)

① ～ ② (현행과 같음)

③통원환자의 경우 1회 처방기준중 최소한 1회 이상의 정신요법을 실시하여야 하며, 입원환자의 경우에는 최소한 1주일에 2회 이상 정신요법을 실시하되, 개인정신치료(아-1)를 반드시 1회 이상 실시하여야 한다.

③------------------------

-------------------------

-----------, 입원환자의 경우에는 1주일에 2회 이상(개인정신치료 1회 이상) 정신요법을 실시하여야 하고, 별표 4에서 정한 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제 적용시 기관등급 G3에 해당하는 의료급여기관의 경우 1주일에 3회 이상(개인정신치료 1회 이상), 기관등급 G2 이상에 해당하는 의료급여기관의 경우에는 1주일에 4회 이상(개인정신치료 2회 이상) 정신요법을 실시하여야 한다.

④정신과 전문의료급여기관에서의 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는「약사법」제23조제4항제3호에 의해 직접 조제․투약하여야 한다.

④제2항에 따라 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 직접 조제․투약하여야 한다.

(신설)

⑤의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용 기준은 별표 4와 같다.

○ 외래수가인상(2008.10.

1일진료분부터 시행)

제10조(정신질환 외래수가 등)

①정신과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료시에는 내원 및 투약 1일당 정액수가 2,520원을 산정한다.

제10조(정신질환 외래수가 등)

①-------------------------

---------------------------

--------------------------

--------------------------

2,770원----------.

② ～ ③

② ～ ③ (현행과 같음)

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등)

①정신질환에 대한 1일당 입원수가(식대 포함)는 의료급여기관 설립형태별 1일당 정액수가를 산정하여야 한다.

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등)

①정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가(식대 포함)로 별표 4에서 정한 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되,「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차 의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은「의료급여법」제9조제2항제3호에 따른 제3차 의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 별지 제18호 서식에 따른 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급 G5로 산정한다.

○ 설립형태별 정액수가 폐지 하고 의료인 등 인력 확보수준에 따라 차등수가 적용

(2008.10.1일

진료분부터

시행)

②정신질환 입원수가는 의료급여기관별 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.

②정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.

입원 기간 진료 기관	입원후 1-180일	입원후 181-360일	입원후 361일 이상
국․공립 병원	8,560원	8,560원	8,560원
지방공사 및 사립정신 요양병원	26,820원	25,950원	25,080원
민간위탁 공립정신병원	29,800원	28,770원	27,720원
사립진료기관	30,800원	29,710원	28,610원

입원 기간 기관 등급	1일당 정액수가
	입원후 1-180일	입원후 181-360일	입원후 361일 이상
G1	51,000원	48,450원	45,900원
G2	47,000원	44,650원	42,300원
G3	37,000원	35,150원	33,300원
G4	33,000원	31,350원	29,700원
G5	30,800원	29,260원	27,720원

(신설)

③정신과 입원진료 후 퇴원 투약비용은 제10조에서 정한 투약 1일당 정액수가에 퇴원일을 제외한 투약일수를 곱하여 산정한다.

③낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 1식을 포함한 수가로서 1일당 다음과 같이 산정한다.

의료급여기관	국․공립병원	지방공사 및 사립정신요양병원	민간위탁 공립정신병원	사립진료기관
1일당 정액 수가	5,570원	13,880원	15,800원	16,450원

④낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 1식을 포함한 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우에는 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차 의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3를 산정한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4	G5
1일당 정액 수가	36,000원	33,000원	26,000원	23,000원	22,000원

④제1항의 규정에도 불구하고 입원기간중 다른 상병의 진료를 위하여 수술 등을 동시에 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조의 규정에 의해 별도 산정한다.

⑤제1항의 규정에도 불구하고 입원기간중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조에 따라 별도 산정한다.

⑤정신과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 다음과 같이 의료급여기관별로 1일당 정액수가로 산정한다. 다만, 그 인정기간은 외박 1회당 6일 이내로 한다.

⑥정신과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다.

의료급여기관	국․공립병원	지방공사 및 사립정신요양병원	민간위탁 공립정신병원	사립진료기관
1일당 정액수가	1,460원	4,200원	5,000원	5,270원

기관등급	G1	G2	G3	G4	G5
1일당 정액 수가	9,100원	8,400원	6,600원	5,900원	5,500원

⑥동조제5항의 규정에 의한 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.

⑦제6항에 따른 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.

(신설)

제14조의2(시설내 원외처방료)

시설내 원외처방료는 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 장기요양기관(「노인복지법」 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 수급권자(등급외자 포함)에게 시설 내에서 진료후 원외처방전을 발행하는 경우 산정하되,「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관(의과의원)의 재진진찰료 중 외래관리료로 산정한다.

○ 2008.7.1일부터 장기요양기관에서 촉탁의 및 협약의료기관 의사의 시설내 원외처방전 발행 가능

제17조의3(가정간호 본인일부부담) 「의료법」제33조 및 같은 법 시행규칙 제22조에 의한 가정간호에 대한 의료급여시에도 의료급여법 시행령 제13조 제1항 [별표] 제2호 가목 및 제4호에 의하여 급여비용의 100분의 15(등록 암환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담한다.

제19조(급여비용의 심사결과 통보) 급여비용의 심사업무처리에 관하여는 국민건강보험법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사․지급업무처리기준에 의한다. 다만, 의료급여비용심사결과통보서는 별지 제2호 서식 및 별지 제2-1호 서식에 의한다.

제17조의3(가정간호 본인일부부담)

------------------------------

---------------------------------------------------------------------------별표 제1호 가목, 제2호 가목 및 제4호에 따라 1종수급권자는 급여비용을 부담하지 아니하고, 2종수급권자는 급여비용의 100분의 15(등록 암환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액을 본인이 부담한다.

제19조(급여비용의 심사업무 처리)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------의하고제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가 청구시 의료급여비용명세서에 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․정신요법료 등 진료내역을 기재하지 않는 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있다.

○1종 수급권자가 가정간호를 받는 경우 입원본인부담율로 적용함을 명확히함

○ 정신질환

정액수가에 포함된 진료내역을 명세서 각각의 항목에 기재하지 않는 경우 심사불능 처리 근거 마련

○정신질환 정액수가 개선 관련서면서식삭제(2009.1.1일부터 시행)

제19조의2(서면 서식)

-----------------------------------------------------------------------------------..

1～ 8 (현행과 같음)

<삭제>

<삭제>

<삭제>

12 ～ 15 (현행과 같음)

제19조의2(서면 서식)

의료급여기관이 서면으로 의료급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.

1 ～ 8 (생략)

9. 의료급여비용명세서(정신과낮병동)

(GI09, 별지 제11호 서식)

10. 의료급여비용명세서(정신과입원)

(GI010, 별지 제12호 서식)

11. 의료급여비용명세서(정신과외래)

(GI011, 별지 제13호 서식)

12 ～ 15 (생략)

○ 질환별로 급여일수 산정하므로 희귀난치성질환과 중복되는 질환 제외

(2008.1.1일

진료분부터

시행)

제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환)

규칙 제8조의2제1항제2호에 따라 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환”은 다음 각 호와 같다. (괄호안은 한국표준질병사인분류에 의한 상병분류기호를 말한다).

1.~ 13 (생략)

제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환)

--------------------------------------------------------------다음 각 호와 같다. 다만, 별표 2에서 정한 희귀난치성 질환과 중복되는 질환은 제외한다. -------------------------------------------------.

1.~ 13 (현행과 같음)

별표 1  의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

현행

개정(안)

비고

제1장 의료급여비용 청구방법

(1) (생략)

(신설)

(2) ～ (5) (생략)

(6) [기타 사항]청구매체 등 기타 일반사항은 건강보험 작성요령에서 정한 해당사항에 따라 기재하여 작성한다.

제1장 의료급여비용 청구방법

(1) (현행과 같음)

(2) [의료급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택] 의료급여기관은 건강보험 작성요령 제5조에 따라 의료급여비용 청구 및 자료제출 매체를 선택하여 의료급여비용을 청구하되, 의료급여수가기준 제1장 제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가를 청구하고자 하는 경우에는 반드시 EDI 또는 전산매체로 청구하여야 한다.

(3) ～ (6) (현행과 같음)

(7) [기타 사항]기타 일반사항은 건강보험 작성요령에서 정한 해당사항에 따라 기재하여 작성한다.

○ 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따라 차등수가제 적용 관련 의료급여비용 청구시 EDI 또는 전산매체로 청구(2009.1.1일 진료분부터 시행)

제2장 의료급여비용청구서 작성요령

(1) ～ (3) (생략)

(4) [설립구분]의료급여기관은 정신질환 정액수가 청구시 그 기관의 설립구분을 설립구분란에 표시(∨)하여야 한다.

(5) ～(7) (생략)

제2장 의료급여비용청구서 작성요령

(1) ～ (3) (현행과 같음)

<삭 제>

(5) ～(7) (현행과 같음)

○ 정신질환 정액수가  설립형태별 수가산정 폐지

(2008.10.1일 진료분부터 시행)

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

1 ～ 2 (생략)

3. 행위별 수가 적용건

가 (생략)

나. 명세서 항목별 작성방법

(1) ～(7) (생략)

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

1 ～ 2 (현행과 같음)

3. 행위별 수가 적용건

가 (현행과 같음)

나. 명세서 항목별 작성방법

(1) ～(7) (현행과 같음)

(8)[혈액투석수가 및 요양병원 정액수가]

① ～③ (생략)

(신설)

(8)[혈액투석수가 및 요양병원 정액수가 등]

① ～③ (생략)

④의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 장기요양기관(「노인복지법」제34조제1항에

따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 시설급여를 받는 수급권자(등급외자 포함)에게 시설 내에서 진료후 원외처방전을 발행한 경우 처방전 「조제시 참고사항」란에 반드시 “J"코드를 기재하여야 하고, 의료급여기관 종별 구분 없이 의료급여수가기준 제14조의2에 따른 시설내 원외처방료(수가코드 AA900)를 산정하며, 상해외인란에 “J"코드를 기재하며, 제1항 진찰료란에는 진찰횟수를 기재한다.

○ 장기요양기관에서 촉탁의 및 협약의료기관 의사의 시설내에서 원외처방전 발행시 명세서 작성요령

(2008.7.1일 이후 진료분부터)

4. 정액수가 적용건

가. 서 식

서식	서식명	서식번호	비고
별지 제8호 ~ 별지 제10-1호	(생략)	(생략)	(생략)
별지 제11호	〃 (정신과 낮병동)	GI09	정신과정액수가용
별지 제12호	〃 (정신과 입원)	GI10	정신과정액수가용
별지 제13호	〃 (정신과 외래)	GI11	정신과정액수가용

나 ～ 라 (생략)

4. 정액수가 적용건

가. 서 식

서식	서식명	서식번호	비고
별지 제8호 ~ 별지 제10-1호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<삭 제>	<삭 제>	<삭 제>	<삭 제>
<삭 제>	<삭 제>	<삭 제>	<삭 제>
<삭 제>	<삭 제>	<삭 제>	<삭 제>

나 ～ 라 (현행과 같음)

○ 정신과 서면서식 삭제(2009.1.1일부터 시행)

마. 정신질환 정액수가 명세서 작성

(1) [외래진료비]

①정신질환 외래수가는 의약분업 적용여부를 불문하고 의료급여수가기준 제1장 제10조에서 정한 수가를 산정한다.

②정신질환 외래진료시 처방전을 발행하지 아니하고 의약품 직접조제한 경우 1일당 투약비용을 별도 산정하고, 명세서(GI11) 상 내원란의 ‘내원일수’ 란에 당월의 총내원일수를, 총조제투약일수는 ‘투약일수’란에 각각 기재하고, ‘예외구분’ 란에 해당 의약분업 예외구분 코드를 기재한다.

③정신질환 외래진료시 처방전을 발행한 경우 명세서(GI11)상 원외처방의 ‘처방전교부횟수’, ‘처방전교부번호’, ‘점검번호’, ‘총처방일수’ 란에 해당사항을 각각 기재하되, 처방전을 2매 이상 발행한 경우에는 처방전교부번호를 교부일 순으로 ‘처방전교부번호’란에 모두 기재하고, 처방전교부번호의 일련번호를 합산한 값을 ‘점검번호’란에 기재한다. 또한, 내원란의 ‘내원일수’란에는 당월의 총 내원일수를 기재하고, ‘당월진료일수’ 란에는 처방투약일수를 제외한 기간을 합산하여 기재한다.

④동일 정신질환자에게 의약분업적용․예외건이 동일월에 각각 발생한 경우 위 ②항 및 ③항에 의해 명세서 내원 및 원외처방 등에 해당사항을 각각 기재하여 통합 청구한다.

(2) [입원진료비]

①정신질환 입원수가는 의료급여수가기준 제1장제11조에서 정한 수가를 산정하고, 정신질환자가 181일이상 입원하여 입원수가를 체감 적용하여야 할 경우에는 명세서(GI10) ‘적용수가구분’란에 해당 구분내역(명세서 ‘주3’참조)을 각각 기재하고, 누적입원일수별로 일련번호를 달리하여 구분 작성한다. 이 경우 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일은 일련번호별 해당 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일을 각각 기재하여야 한다.

②정신질환자가 입원도중 진료담당의사의 허락 하에 외박을 한 경우에는 의료급여수가기준 제1장제11조⑤항에서 정한 외박수가를 산정하되 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하여 ‘입원일수’ 란에 기재하고 입원수가 적용건과 일련번호를 달리하여 명세서(GI10) ‘적용수가구분’란에 ‘7’(명세서 ‘주3’참조)을 기재하여 구분 작성한다. 이 경우 외박이 발생한 동일 월의 입원수가 적용건도 외박 전․후로 각각 구분 작성하고 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일은 일련번호별 해당 입원일수 및 당월진료일수, 당월진료개시일을 각각 기재하여야 한다.

③의료급여수가기준 제11조제⑤항의 규정에 의한 외박일수는 제11조제2항의 입원기간에 합산된다.

(3) [낮병동진료비]

①정신질환 낮병동수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 1일 6시간이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 설립주체별로 정하여진 수가에 낮병동 진료일수를 곱하여 산정하며, 공휴일 등으로 투약만을 하였을 경우에는 의료급여수가기준 제1장 제10조에서 정한 투약비용에 투약일수를 곱하여 추가 산정한다.

②낮병동진료비는 GI09서식을 사용 작성하여야 한다.

(신설)

(신설)

마. 정신질환 정액수가 명세서 작성

<삭제>

<삭제>

<삭제>

(1) [정신질환 정액수가]

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가는 의료급여비용명세서 제X항 "정신과 정액”란에 기재하되, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․주사료․정신요법료․검사료 등 진료내역을 진찰료 항부터 특수장비항까지 건강보험 작성요령에 따라 명세서 각각의 항․목에 기재하여야 한다.

(2) [정신질환 정액수가 코드]

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가 코드는 아래와 같다.

①정신질환 외래수가 및 투약 1일당 정액수가

명 칭	수가코드
정신질환 외래 정액수가	AR100
정신질환 외래 정액수가(보호자 내원)	AR101
투약 1일당 정액수가	AR500
투약 1일당 정액수가(보호자 내원)	AR501

②정신질환 입원수가

입원기간 명 칭	수가코드
	입원후 1-180일	입원후 181-360일	입원후 361일 이상
정신질환 입원수가 G1등급	AR311	AR321	AR331
정신질환 입원수가 G2등급	AR312	AR322	AR332
정신질환 입원수가 G3등급	AR313	AR323	AR333
정신질환 입원수가 G4등급	AR314	AR324	AR334
정신질환 입원수가 G5등급	AR315	AR325	AR335

③정신질환 낮병동수가

명 칭	수가코드
정신질환 낮병동수가 G1등급	AR201
정신질환 낮병동수가 G2등급	AR202
정신질환 낮병동수가 G3등급	AR203
정신질환 낮병동수가 G4등급	AR204
정신질환 낮병동수가 G5등급	AR205

④정신질환 외박수가

명 칭	수가코드
정신질환 외박수가 G1등급	AR401
정신질환 외박수가 G2등급	AR402
정신질환 외박수가 G3등급	AR403
정신질환 외박수가 G4등급	AR404
정신질환 외박수가 G5등급	AR405

○ 정신질환 정액수가에 포함된 진료내역을 입원, 낮병동, 외래명세서(EDI 또는 전산매체 서식)에 행위별로 각각 기재

○ 정신질환 정액수가 해당 수가코드

신설

(4) [정신질환이외의 진료]

① ～ ② (생략)

(3) [정신질환이외의 진료]

① ～ ②(현행과 같음)

(5) [퇴원시 투약비용]정신과 입원진료후 퇴원시 투약비용은 의료급여수가기준 제1장제10조에서 정한 1일당 투약비용에 퇴원일을 제외한 투약일수를 곱하여 산정한다.

<삭제>

(6) [다중바코드 출력]바코드 인쇄용 S/W(심사평가원 제공)를 이용, 명세서 아래 여백(세로2CM이상, 바코드 위치 서식참조)에 인쇄하여 청구한다.

<삭제>

제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가 (생략)

나. 본인일부부담금

(1) ～ (4) (생략)

제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가 (현행과 같음)

나. 본인일부부담금

(1) ～ (4) (현행과 같음)

(신설)

(5) [장기요양기관의 촉탁의 또는 협약의료기관 의사 진료]

①공통사항

의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 장기요양기관(「노인복지법」 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 시설급여를 받는 수급권자(등급외자 포함)에게 시설 내에서 진료후 원외처방전을 발행한 경우 의료급여기관 종별 구분 없이 본인일부부담금 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 1종 수급권자 중 시행령 별표 제1호 다목에 해당하는 자는 본인부담을 면제한다.

②장애인의료비

2종수급권자가 장애인인 경우 촉탁의가 소속된 의료기관 또는 협약의료기관 종별에 따라 제1차의료급여기관인 경우 장애인의료비에서 750원을 부담하므로 본인일부부담금란에 250원, 장애인의료비란에 750원을 기재하며, 제2차․제3차의료급여기관인 경우에는 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 1,000원을 기재한다.

○장기요양기관에서 촉탁의 및 협약의료기관 의사의 시설내 원외처방전 발행시 본인일부부담금 작성요령

(2008.7.1일 이후 진료분부터)

별표 4를 별지와 같이 신설한다.

별지 제2호 서식부터 별지 제3-1호 서식까지를 별지와 같이 하고, 별지 제18호 서식 및 제19호 서식을 별지와 같이 신설한다.

○ 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용기준 신설

○ 심사결과통보서, 심사청구서 일부 변경, 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서 및 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 신설