의료급여법 일부개정법률안 설명자료

※엠바고: 9.17.수.조간

(‘08. 9. 16, 기초의료보장과)

1. 의료급여 수급권자 선정절차 근거규정 등 신설(안 제3조제4항 및 제5항 신설)

ㅇ 의료급여법상 타법에 의한 지원자 및 차상위계층 수급권자 선정절차 등에 대한 규정이 없어 수급권자 자산조사 등에 제한이 있으므로, 이를 명확히 규정하여 수급권자 자격관리에 철저를 기하려는 것임

수급자 선정을 위한 수급권자 및 부양의무자의 소득, 재산조사. 이를 위해서는 신청인의 증빙서류 제출, 정보제공 동의 등이 필요. 최초 선정 후에도 주기적으로 소득․재산 등 변동에 대한 점검이 이루어짐

* 의료급여 수급권자 현황

(‘07. 12. 31 현재, 단위 : 만명)

계	기초생활 수급자	타법 지원자	차상위 계층
185	153	11	21

* 의료급여 수급권자 선정절차

구 분	기초생활 수급자	타법 지원자	차상위 계층
현행 선정절차	○ 기초생활 급여 신청 → 자산조사 → 기초생활수급자 선정 → 의료급여 적용	○ 의료급여 적용 신청 또는 소관부처 명단통보 → 의료급여 적용	○ 의료급여 적용 신청 → 자산조사 → 의료급여 적용
법적근거	자산조사에 대한 법적 근거 있음 * 국민기초생활보장법	선정절차에 대한 법적 근거 없음	선정절차에 대한 법적 근거 없음

2. 중앙, 시․도 의료급여심의위원회 폐지(안 제6조)

ㅇ 정부위원회 정비계획에 따라 의료급여정책의 기본방향 및 수가에 대한 자문역할을 담당하는 중앙의료급여심의위원회 폐지

ㅇ 우리부 법률정비추진단의 지방자치단체 부담완화 방안에 따라 형식적으로 구성․운영되고 있는 시․도 의료급여심의위원회를 폐지

시․도 의료급여심의위원회는 의료급여기금의 관리․운영에 관한 사항을 심의하나, 시도는 중앙부처에서 확정된 예산에 따라 기금을 설치, 운영하므로 위원회의 심의를 거칠 여지가 적음(연평균 1회 운영)

3. 의료급여증을 대체할 수 있는 증명서 확대(안 제8조제1항)

ㅇ 현행법은 의료급여 수급권자에게는 의료급여증을 발급하고, 병의원 이용시 이를 제시하도록 규정

- 이로 인해 개인에 대해서만 의료급여를 적용하는 입양아동의 경우 병의원이용시 입양사실이 노출되는 부작용이 발생하여, 부모의 건강보험증에 함께 기재할 수 있도록 제도 개선

* 보건복지가족부령으로 정하는 증명서(건강보험증)로 의료급여증을 갈음

4. 의료급여 적정성 평가결과 공개 근거 마련(안 제11조의2 신설)

ㅇ 국민건강보험법 시행규칙 제21조제1항에 따라 건강보험 및 의료급여 적정성 평가 결과를 공개하고 있으나,

< 국민건강보험법 >

제56조 (업무 등) ①심사평가원은 다음 각호의 업무를 관장한다.

1. 요양급여비용의 심사

2. 요양급여의 적정성에 대한 평가

3. 심사 및 평가 기준의 개발

4. 제1호 내지 제3호의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

5. 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

6. 건강보험과 관련하여 보건복지가족부장관이 필요하다고 인정한 업무

7. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정하는 업무

< 국민건강보험법 시행규칙 >

제21조 (요양급여 등의 적정성 평가) ①법 제56조제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를 공개하여야 한다.

- 적정성 평가결과 공개는 의료기관 이용에 상당한 영향을 미치는 사항이므로, 그 근거를 의료급여법에 명시적으로 규정하려는 것임

* 적정성평가 결과 공개 취지 : 의료의 질 향상, 국민의 알 권리 및 의료기관 선택권 보장

* 입법례 : 의료법, 대중교통의육성및이용촉진에관한법률, 해운법 등

5. 장애인보장구 비용을 허위․부당청구한 제작․판매자에 대한 부당이득금 환수 규정 마련 등(안 제23조제1항, 제3항 및 제35조제1항)

ㅇ 장애인보장구 제작․판매자의 불법행위가 적발되고 있으나, 이들에 대한 부당이득금 징수 및 벌칙부과에 대한 근거규정이 명확하지 않으므로 이를 명시하려는 것임

예) 전동스쿠터(167만원)를 지급한 뒤 전동휠체어(209만원) 비용 청구

수급권자에게 보장구를 지급하지 않고 보장구 비용만 청구하는 경우

6. 행정제재처분 실효성 제고(안 제28조, 제29조, 제35조, 제37조)

ㅇ 의료급여기관 현지조사시 거짓자료를 제출할 경우 허위보고로 보아 행정처분을 해 왔으나, 허위보고를 엄격히 해석하는 판례에 따라 거짓 자료 제출을 행정처분 대상에 명확히 포함

법규정의 문언적 내용과 침익적 제재규정의 엄격해석원칙에 비추어 볼 때, 요양기관이 복지부장관으로부터 건강보험법 제84조제2항에 의한 서류제출명령을 받고 당시 보관 중이던 서류를 그대로 제출한 것이라면, 비록 그 서류가 허위내용이 기재된 것이더라도 국민건강보험법 제85조제1항제2호에서 정하는 “제84조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나, 허위보고를 한 때”에 해당한다고 볼 수 없다.

(대법원 2007두1347, 2007.11.29)

ㅇ 허위․부당청구 등으로 인해 업무정지처분을 받은 후 폐업하고 명의를 변경하여 같은 장소에 새로 개설함으로써 행정처분을 회피하는 것을 방지하기 위해,

- 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대해서도 처분의 효과가 승계되거나, 처분절차를 계속 진행할 수 있도록 함

- 다만, 선의의 피해를 방지하기 위해 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 해당 사실을 알리도록 하고 이를 위반할 경우 500만원 이하의 과태료 부과

ㅇ 과징금 처분을 받은 후 지정된 납부기한까지 이를 납부하지 않으면 과징금 처분을 취소하고, 업무정지처분으로 전환할 수 있도록 함

* 동일한 내용으로 국민건강보험법 개정 중

7. 약제․치료재료 제조업자, 수입업자 등에 대한 금지규정 및 과징금 부과 근거 신설(안 제29조의2)

ㅇ 의약품 제조업체가 생물학적동등성 시험결과를 조작하는 등의 방법으로 해당 약제가 급여범위에 포함되거나 약가를 높게 책정받도록 하는 등의 행위를 금지하고,

- 이를 위반할 경우, 대통령령으로 정하는 매출액의 5배 이하의 과징금을 부과할 수 있는 근거 규정 신설

8. 이의신청 제기기간 기산점 변경 등(안 제30조제3항 및 제4항)

ㅇ 이의신청 제기기간을 행정심판법에 따라 “행정처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일”로 규정하되,

- 의료급여기관이 과다하게 징수한 본인부담금에 대해 수급권자가 심평원에 확인을 요청하여 환불결정을 받은 경우, 의료급여기관에서 심평원의 결정에 대한 이의신청을 이유로 환불을 연기하는 사례 발생

․수급권자에 대한 신속한 환불이 이루어지도록 하기 위해 의료급여기관의 이의신청 제기기간은 “처분이 있음을 안 날부터 30일”로 규정

< 의료급여 진료비 확인청구제도 운영 현황 >

(단위 : 건, 천원)

구 분	진료비 확인요청		심평원 환불결정		이의신청
	건 수	금 액	건 수	금 액	건 수	금 액
‘05년	543	915,393	110	199,353	0	0
‘06년	1,007	6,509,035	225	382,783	16	99,180
‘07년	1,708	8,205,110	978	5,329,439	240	5,450,324

* 건보공단이 의료급여기관에 지급할 비용에서 공제하여 수급권자에게 지급한 실적(‘08년 4월 시행) : 297건, 1,641,776천원(제도 시행 후 ’08. 8.28일 지급건까지)

ㅇ 이의신청서에 전자문서를 포함하여 수급권자 및 의료급여기관의 접근성을 제고

9. 의료급여 사업을 위한 자료요청 근거 마련(안 제32조의2 신설)

ㅇ 의료급여 사업의 운영을 위해서는 의료급여 수급권자의 선정을 위한 소득․재산 파악, 의료급여 사례관리를 위한 의료이용 내역 파악 등이 필수적이나

- 시장․군수․구청장 등이 관련 기관에 해당 정보를 요청할 수 있는 근거가 없으므로, 이를 명확히 규정하려는 것임

ㅇ 특히, 교통사고․폭력행위 등의 경우 의료급여를 우선 실시하고 가해자에게 구상권을 행사하여야 하나,

- 시․군․구청 담당자가 해당 사실을 확인할 수 있는 자료에 대한 접근성이 낮아 이를 개선할 필요

10. 의료급여비용 부정청구 신고보상금제 및 장려비 지급 근거 신설(안 제32조의3 신설)

ㅇ 보건복지가족부 지침으로 운영되고 있는 부정청구 신고보상금제도의 법적 근거를 명확히 함

의료급여기관의 허위․부당청구를 신고한 수급권자(‘96. 1월) 및 내부고발자(’07. 1월)에게 보상금을 지급하는 제도, 최저 6,000원부터 최고 100만원까지(부정청구 적발금액의 30% 이내) 지급

* 매년 예산편성시에 신고보상금제도의 법적 근거 미비가 지적되고 있음

ㅇ 현재 운영 중인 퇴장방지의약품 처방, 저가약 대체조제시에 차액의 일부를 지급하는 장려비 제도의 근거를 법제화 하려는 것임

① 퇴장방지의약품 처방시 : 가격은 낮고 효과는 높으나 퇴장하는 경우 고가의 약품을 사용하여야 하는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하고, 지정된 의약품을 처방하는 의사에게 상한금액의 10%를 장려비로 지급

② 저가약 대체조제시 : 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방약보다 저가인 약제로 대체조제하는 경우 차액의 30%를 약국에 지급

11. 양벌규정 개정(안 제36조)

ㅇ ‘07.11.29일 헌법재판소에서 보건범죄 단속에 관한 특별조치법상 양벌규정에 대한 위헌결정(‘07.11.29)*이 내려짐에 따라

법인 또는 개인의 대리인, 사용자, 종업원 등이 해당 업무를 수행하면서 불법행위를 한 경우 행위자 이외에 법인 또는 개인에 대해서도 동일한 벌칙을 부과

* 과실 유무에 상관없이 양벌규정을 적용하여 처벌하는 것은 “책임주의” 원칙에 어긋난다는 취지

- 법무부에서 양벌규정을 합리적으로 개선하기 위한 방안을 마련, 해당 내용을 규정하고 있는 법률 전반(총 430개)에 대한 개정 추진

ㅇ 이를 반영하여 의료급여법상 양벌규정은 존치하되, 법인 등이 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 않은 경우에는 벌칙을 부과하지 않도록 함

12. 과태료 부과․징수절차 규정 개정(안 제37조)

ㅇ 과태료의 부과․징수절차를 규정한 일반법인 「질서위반행위규제법」이 제정, 시행(‘08. 6.22)됨에 따라

- 의료급여법에서 과태료 부과․징수절차를 따로 정하지 않고 해당 법을 준용하도록 개정

* 법무부 요청사항(법무부 법무심의관실-3127호(‘08.6.11))