시장형 실거래가제도 안내

Ⅰ. 시장형 실거래가제도 개요

Ⅰ.시장형 실거래가제도 개요

1. 도입배경

□ 의약품 유통을 선진화하고, 제약산업의 국제경쟁력을 강화하기 위해 리베이트에 의한 거래관행을 근절하고 R&D 투자 확대 필요

□ 의약품 구매이윤을 인정하지 않는 실거래가상환제도(’99.11.15.～)가 음성적 리베이트 구조화의 원인 중 하나로 작용하고 있어,

- 의약품 거래 시 시장원리가 작동하도록 보험약가 상환제도 개선 추진

○ ’77.7월 의료보험 약가 제정 : 직권실사제

○ ‘82.1월 약가제도 전면개정 : 신고제

- 제조업자가 신고한 공장도 출하가(신고가)에 소정의 유통 거래 폭을 가산하여 보험약가 고시

(유통거래폭-저가품 12.3%, 고가품 8%, 마약 27.6%로 구분)

○ ‘99.11.15. 보험약가제도 전면개정 : 실거래가상환제도 실시

- 요양기관에서 실제 구입한 가격이 아닌 고시가격으로 약제비를 상환하던 것을 요양기관에서 실제로 구입한 가격에 약제 관리비용 및 저가필수약제 사용장려비용(incentive)을 가산한 금액으로 약제비를 상환하는 제도로 전환

※ 최저실거래가제도 도입 (1년간 한시적 운영 ⇒ 2002.9.1 ~ 2003.8.31)

○ ’10.10.1. 시장형실거래가제도 시행 예정(‘10.6월 건강보험법 시행령개정안 공포)

【보험약가 상환제도의 변천내역】

2. 제도의 의의

□ 요양기관이 의약품을 싸게 구입한 만큼 요양기관과 환자가 혜택을 공유하는 제도 (2010.10.1.부터 시행)

- 환자부담금은 요양기관이 구입한 실거래가를 기준으로 환자본인부담률에 따라 부담

- 보험자부담금은 정부가 고시한 상한금액과 실거래가의 차액의 70%를 추가로 청구

※ 상한금액이 1,000원인 약제를 900원에 구입한 경우, 환자본인부담률이 30%인 경우 약가차액 100원 중 환자는 30원 본인부담 경감, 요양기관은 70원의 약제상한차액 보장

현 행	개 정
○ 상한금액 범위내에서 실제 구입한 금액으로 보험상환(약가마진 없음) - 환자부담금과 보험자부담금은 실구입 금액을 기준으로 계산 ※ 상한금액이 1,000원인 약을 대부분 1,000원에 구입(환자본인부담률이 30%인 경우) - 환자부담금: 1,000원×30%=300원 - 보험자부담금: 1,000원-300원=700원 ☞ 요양기관 수익: 0원=1,000원-1,000원	○ 환자부담금과 보험자부담금의 계산방식을 달리하여 저가 구매시 약가마진을 일부 인정 - (환자부담금) 실구입금액 기준 - (보험자부담금) 상한금액과 구입금액의 차액의 70%를 수익으로 인정 ※ 상한금액이 1,000원인 약을 900원에 구입(환자본인부담률이 30%인 경우) - 환자부담금: 900원×30%=270원 - 보험자부담금: 900원+(1,000원-900원) ×70%-270원=700원 ☞ 환자부담금: 30원 절감 요양기관 수익: 70원=970원-900원

□ 국민건강보험법 시행령 일부 개정령(대통령령 제22190호, ‘10.6.8)

○ 약제비용 : 구입금액+(상한금액-구입금액)×70/100(제24조제3항)

※시행일 : 2010.년 10월 1일

※요양급여비용 산정에 관한 적용례 : 시행후 최초로 구입계약을 체결한 약제부터 적용

○ 약제 비용의 본인부담액 : 해당약제의 상한금액 내에서 요양기관이 구입한 금액 중 시행       령 별표2의 본인이 부담할 부담률 및 부담액으로 산정한 금액

Ⅱ. 시장형 실거래가제도 관련

청구방법 안내

1.주요개정내용 및 세부작성요령

※ 시행일자 : 2010년 10월 1일부터

주요 개정 내용

□ 요양급여비용 청구방법,심사청구서․명세서서식 및 작성요령

(고시 제2010-34호, ‘10.6.8)

□ 요양급여비용 심사청구서 서식

- ‘청구구분’란 구분자(8) 신설

□ 요양급여비용 명세서 서식

- ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 신설

- ‘청구구분’란 구분자(8) 신설

- ‘변경일’, ‘금액‘ 및 ’요양급여비용총액’란 개정

- ‘본인일부부담금’란 개정(약국만 해당)

□ 심사결과통보서, 정산심사내역서 등 요양기관통보 서식

- ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 신설

□ 의약품 구입내역목록표 신고 폐지(고시 제2010-62호, ‘10.8.16)

- 의약품 구입내역목록표(MEDPHA) 삭제(EDI), 의약품 구입내역목록표 파일 삭제(디스켓)

단, 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 신고는 현행유지

□ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준(고시 제2010-35호, ‘10.6.8)

□ 서면 심사결과통보서 서식개정

‘청구 약제상한차액총액’ 및 ‘심사결정 약제상한차액총액’란 신설

세부작성요령

□ 기본방안

○ 대상 명세서 : 행위별 진료내역 청구명세서(정신과정액 포함)

- 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방 명세서 제외

○ 청구매체 : 전산청구(EDI, 디스켓), 서면청구 모두 포함

○ 대상 약제 : 요양기관 원내에서 직접조제․투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제 (단, 보험등재약만 해당)

○ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

□ 요양급여비용심사청구서 작성방법

항목명	항목설명
청구구분(개정)	약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)

□ 요양급여비용명세서 작성방법

항목명	항목설명
상한가(신설)	“약제급여목록및급여상한금액표”에 의한 상한금액을 기재 (100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외) ※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외
약제상한차액(신설)	약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액을 원 미만은 4사5입하여 기재 (100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외) ※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외
약제상한차액총액 (신설)	약제상한차액을 모두 합하여 총 금액을 10원미만 절사하여 기재
수진자 요양급여비용 총액(신설)	기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차액 제외), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재. 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재 (※국비가산적용 이전 금액임)
요양급여비용총액(개정)	약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재
본인일부부담금 (약국만 개정)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3, 4에 의한 본인일부부담금을 기재 단, 약국에서 보훈감면환자의 경우에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재하고 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ※의․치과의 경우 현행과 동일
변경일(개정)	당월요양개시일 이후 코드가 신설되거나 단가가 변경된 경우, 약제의 상한가가 변경된 경우 변경된 최초 투여(실시)일자를 기재
청구구분(개정)	약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)
금액(개정)	단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재. 단, 약제상한차액 추가청구시에는 ‘0’으로 기재

□ 작성예시

[예시 1] 병원급 원내에서 응급환자로 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우(건강보험)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주2)820		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,430	1	1	1	13,430
수진자 요양급여비용총액	주3)24,660
			01	03	AL703(외래환자 의약품관리료-3일분)		150	1	1	1	150
요양급여비용총액	주4)25,480
			03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	5,430	634
본인일부부담금	주5)9,800
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	1,611	82
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63
청구액	주6)15,680
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		1,460	1	1	1	1,460

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주3) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주4) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 25,480원

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,800원 (100원미만 절사)

주6) 25,480원(요양급여비용총액) －9,800원(본인일부부담금) = 15,680원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	13,430원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
	③의약품관리료	150원		[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		13,430	1	1	1	13,430
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	주2)9,336원	1,460원
				AL703	외래환자 의약품관리료 -3일분		150	1	1	1	150
11. 소계		22,916원	1,460원
12. 가산율		20%	292원	[3.투약료]
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1)50
13. 약제상한차액총액		주3)820
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	5,430	634
14. 수진자 요양급여비용총액		주4)24,660
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	1,611	82
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	1,665	63
15. 요양급여비용총액		주5)25,480
16. 본인일부부담금		주6)9,800
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		1,460	1	1	1	1,460
17. 청구액		주7)15,680

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 25,480원

주6) 24,660원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,800원 (100원미만 절사)

주7) 25,480원(요양급여비용총액) －9,800원(본인일부부담금) = 15,680원

[예시 2] 약국에서 경구약제 30일분을 처방조제한 경우(건강보험)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			조제투약내역
약제상한차액총액	주2)730		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	주3)43,040
			01	01	643301180(살로탄정)	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
			01	01	641602060(우루사정)	264	255	1	2	30	15,300	378
요양급여비용총액	주4)43,770
			02	01	Z1000(약국관리료)		550	1	1	1	550
			02	01	Z2000(조제기본료)		740	1	1	1	740
본인일부부담금	주5)12,900
			02	01	Z3000(복약지도료)		680	1	1	1	680
			02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		5,470	1	1	1	5,470
청구액	주6)30,870
			02	01	Z5226(의약품관리료-30일분)		1,940	1	1	1	1,940

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주4) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900원 (100원미만 절사)

주6) 43,770원(요양급여비용총액)－12,900원(본인일부부담금) = 30,870원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)33,660원	5,470원 1,970원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
				[1.약가]
				643301180	살로탄정	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
	⑤소계(①～④)		7,440원
				641602060	우루사정	264	255	1	2	30	15,300	378
	⑥의약품관리료		1,940원
				[2.조제료	등]
2. 소계		33,660원	9,380원
				Z1000	약국관리료		550	1	1	1	550
3. 약제상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		740	1	1	1	740
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)43,040
				Z3000	복약지도료		680	1	1	1	680
5. 요양급여비용총액		주5)43,770
				Z4326	처방조제료-30일분		5,470	1	1	1	5,470
6. 본인일부부담금		주6)12,900
				Z5226	의약품관리료-30일분		1,940	1	1	1	1,940
7. 청구액		주7)30,870

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주6) 43,040원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900원 (100원미만 절사)

주7) 43,770원(요양급여비용총액)－12,900원(본인일부부담금) = 30,870원

[예시 3] 보훈위탁진료 요양기관(병원급)에서 보훈국비환자(건강보험)에게 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우(보험자종별: 4, 공상등구분: 4)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주3)820		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,430	1	1	1	13,430
수진자 요양급여비용총액	주4)24,660
			01	03	AL703(외래환자 의약품관리료-3일분)		150	1	1	1	150
요양급여비용총액	주5)25,480
			03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
본인일부부담금	0
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	5,430	634
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	1,611	82
청구액	15,680
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63
진료비총액	주6)29,120
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		1,460	1	1	1	1,460
보훈청구액	주7)13,440
			주2)V	01	652300700(펜넬캡슐)		405	1	3	3	3,645

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 25,480원

주6) 25,480원(요양급여비용총액)＋3,645원(100분의100본인부담총액) = 29,120원 (10원미만 절사)

주7) 29,120원(진료비총액)－15,680원(청구액) = 13,440원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1.진찰료	①초진 1회	13,430원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
	③의약품관리료	150원
				[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		13,430	1	1	1	13,430
3.투약료 및 처방전	①내복 3일분	주3)9,336원	1,460원
				AL703	외래환자 의약품관리료-3일분		150	1	1	1	150
V.100분의100 본인부담	①의약품	3,645원
100분의100본인부담총액		3,645원		[3.투약료]
11. 소계		22,916원	1,460원
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1)50
12. 가산율		20%	292원
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	5,430	634
13. 약제상한차액총액		주4)820
14. 수진자 요양급여비용총액		주5)24,660
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	1,611	82
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	1,665	63
15. 요양급여비용총액		주6)25,480
16. 본인일부부담금		0
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		1,460	1	1	1	1,460
17. 청구액		15,680
18. 진료비총액		주7)29,120		[V.100분의	100본인부담]
				652300700	주2)펜넬캡슐		405	1	3	3	3,645
19. 보훈청구액		주8)13,440

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주4) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주5) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주6) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 25,480원

주7) 25,480원(요양급여비용총액)＋3,645원(100분의100본인부담총액) = 29,120원 (10원미만 절사)

주8) 29,120원(진료비총액)－15,680원(청구액) = 13,440원

[예시 4] 약국에서 보훈감면환자(60%)에게 경구약제 30일분을 처방조제한 경우

(보험자종별: 4, 공상등구분: 6)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			조제투약내역
약제상한차액총액	주2)730		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	주3)43,040
			01	01	643301180(살로탄정)	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
			01	01	641602060(우루사정)	264	255	1	2	30	15,300	378
요양급여비용총액	주4)43,770
			02	01	Z1000(약국관리료)		550	1	1	1	550
			02	01	Z2000(조제기본료)		740	1	1	1	740
본인일부부담금	주5)5,100
			02	01	Z3000(복약지도료)		680	1	1	1	680
			02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		5,470	1	1	1	5,470
청구액	주6)12,840
			02	01	Z5226(의약품관리료-30일분)		1,940	1	1	1	1,940

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주4) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주5) [43,040원－(43,040원 × 60%)] × 30% = 5,100원 (100원미만 절사)

주6) [43,770원－(43,040원 × 60%)] －5,100원(본인일부부담금) = 12,840원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)33,660원	5,470원 1,970원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
				[1.약가]
				643301180	살로탄정	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
	⑤소계(①～④)		7,440원
				641602060	우루사정	264	255	1	2	30	15,300	378
	⑥의약품관리료		1,940원
				[2.조제료	등]
2. 소계		33,660원	9,380원
				Z1000	약국관리료		550	1	1	1	550
3. 약제상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		740	1	1	1	740
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)43,040
				Z3000	복약지도료		680	1	1	1	680
5. 요양급여비용총액		주5)43,770
				Z4326	처방조제료-30일분		5,470	1	1	1	5,470
6. 본인일부부담금		주6)5,100
				Z5226	의약품관리료-30일분		1,940	1	1	1	1,940
7. 청구액		주7)12,840

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주6) [43,040원－(43,040원 × 60%)] × 30% = 5,100원 (100원미만 절사)

주7) [43,770원－(43,040원 × 60%)] －5,100원(본인일부부담금) = 12,840원

[예시 5] 병원급 원내에서 경구약제 3일분을 직접조제․투약하고 원청구시 누락된 약제상한차액만 추가청구하는 경우(건강보험)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- ‘청구구분’란에는 추가청구 구분코드 ‘8’ 기재

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주3)840		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	0		03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	0	주2)50
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	0	634
요양급여비용총액	840
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	0	82
본인일부부담금	0
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	0	63
청구액	840
			04	01	657801120(스파리나주)	871	854	1	1	1	0	12

주1) 금액은 모두 ‘0’으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 ＋12원 = 840원 (10원미만 절사)

▶ 서면으로 청구하는 경우

- 심사청구서와 명세서의 우측하단 여백에 ‘약제상한차액 추가청구’라 표기

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분			코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액
4. 주사료	①피하 또는 근육내			[3.투약료]
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	0	주2)50
11. 소계
12. 가산율
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	0	634
13. 약제상한차액총액		주3)840
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	0	82
14. 수진자 요양급여비용총액		0
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	0	63
15. 요양급여비용총액		840
				[4.주사료]
16. 본인일부부담금		0
				657801120	스파리나주	871	854	1	1	1	0	12
17. 청구액		840

주1) 금액은 모두 ‘0’으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 ＋12원 = 840원

의약품 구입금액 산정관련 세부작성요령

□ 구입금액 산정기준

□ 대상의약품 : 약제급여목록 및 급여상한금액표에 등재된 의약품

□ “약제및치료재료의구입금액에대한산정기준(보건복지부 고시 제2003-48호)” 제2조에 따라 산정

- 매분기별 약제 실구입 가격의 가중평균가격(실구입 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격)을  다음 분기 둘째달 초일 진료분부터 3개월까지의 진료분의 구입금액으로 산정

☞ 가중평균가격이 상한금액을 초과하는 경우에는 상한금액을 구입금액으로 산정

□ 가중평균가격 산정 구입분기 및 적용기간

구 입 분 기	적 용 기 간
1/4분기(1 ~ 3월)	5월 1일 ~ 7월 31일
2/4분기(4 ~ 6월)	8월 1일 ~ 10월 31일
3/4분기(7 ~ 9월)	11월 1일 ~ 다음해 1월 31일
4/4분기(10 ~12월)	다음해 2월 1일 ~ 4월 30일

□ 구입금액 산정 방법(청구방법)

(예시) 실구입가(분기별 가중평균가격 혹은 구입단가)가 상한금액 범위 내인 경우

1) 매분기마다 약제구입이 발생된 경우

- 구입내역

구 입 일		구입단가	구입량
2010년 1월 7일	1/4분기	2,500원	300개
1월 14일		2,500원	250개
2월 3일		2,700원	200개
3월 14일		2,450원	100개
2010년 4월 7일	2/4분기	2,100원	400개
5월 14일		2,105원	200개

- 청구내역

진 료 일	단 가	내 용
2010년 5월 1일 ～ 7월31일	2,541원	2010년1/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주1)
2010년 8월 1일 ～ 10월31일	2,102원	2010년2/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주2)

주1) {(2,500×300)+(2,500×250)+(2,700×200)+(2,450×100)}/(300+250+200+100) = 2,541원(원미만 사사오입)

주2) {(2,100×400)+(2,105×200)}/(400+200) = 2,102원(원미만 사사오입)

2) 수개월 분을 한꺼번에 구입하여 매분기마다 약제구입이 발생되지 않는 경우

구 입 일		구입단가	구 입 량
2010년 1월 6일	1/4분기	90원	200개
3월 14일		92원	500개
2010년 4, 5, 6월	2/4분기	구입내역 없음
2010년 7월 10일	3/4분기	100원	1,000개
8월 21일		105원	250개

- 구입내역

진 료 일	단 가	내 용
2010년 5월 1일 ～ 7월31일	91원	2010년1/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주1)
2010년 8월 1일 ～ 10월31일	상 동	2010년2/4분기 중 구입 내역 없으므로 2010년1/4분기 가중평균가격을 계속 적용
2010년 11월 1일 ～ 2011년 1월31일	101원	2010년3/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주2)

- 청구내역

주1) {(90×200)+(92×500)}/(200+500) = 91원(원미만 사사오입)

주2) {(100×1,000)+(105×250)}/(1,000+250) = 101원

3) 요양기관에서 처음 구입한 의약품인 경우

구 입 일		구입단가	구 입 량
2010년 2월 5일(최초구입일)	1/4분기	100원	500개
2월 17일		98원	700개
3월 15일		95원	1,000개
2010년 4월 21일	2/4분기	90원	500개

- 구입내역

진 료 일	단 가	내 용
2010년 2월 5일 ～ 4월31일	100원	최초 구입한 구입단가
2010년 5월 1일 ～ 7월31일	97원	2010년1/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주1)
2010년 8월 1일 ～ 10월31일	90원	2010년2/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주2)

- 청구내역

주1) {(100×500)+(98×700)+(95×1,000)}/(500+700+1,000) = 97원(원미만 사사오입)

주2) (90×500)/500 = 90원

4) 요양기관이 재고약제의 반품처리 등(이전 구입약제 모두 소진)으로 동일약제의 구입단가를 변경하는 경우

(10월 1일 이후 최초로 구입계약을 체결한 약제의 경우, 즉 시장형 실거래가제도 최초

적용 시점의 품목의 경우도 준용)

구 입 일		구입단가	구 입 량
2010년 7월 5일	3/4분기	100원	500개
8월 17일		98원	700개
9월 15일		95원	1,000개
2010년 10월 21일	4/4분기	90원	500개
11월 17일(구입단가변경일)		70원	1,000개
12월 15일		73원	500개

- 구입내역

진 료 일	단 가	내 용
2010년 11월 1일 ～ 11월16일	97원	2010년3/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주1)
2010년 11월17일 ～ 2011년 1월31일	70원	변경된 구입단가
2011년 2월 1일 ～ 4월30일	71원	변경된 구입단가 적용 이후 2010년4/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주2)

- 청구내역

주1) {(100×500)+(98×700)+(95×1,000)}/(500+700+1,000) = 97원(원미만 사사오입)

주2) {(70×1,000)+(73×500)}/(1,000+500) = 71원(구입단가 변경이후에 발생하는 구입분으로만 가중평균가격을 산정함)

○ 단, 이전에 구입한 약제의 재고를 소진하지 않고 상한금액을 변경하여 구입한 경우에는 1)번 매분기마다 약제구입이 발생된 경우에 해당하므로 분기 가중평균가격을 적용

진 료 일	단 가	내 용
2010년 11월 1일 ～ 2011년 1월31일	97원	2010년3/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격
2011년 2월 1일 ～ 4월30일	76원	2010년4/4분기에 구입한 약제의 가중평균가격주)

- 청구내역

주) {(90×500)+(70×1,000)+(73×500)}/(500+1,000+500) = 76원(원미만 사사오입)

2. 질의응답

연번	질 의	응 답
1	2010년 10월 1일 이후에는 신서식으로만 청구하여야 하나요?	○ 신․구서식 모두 사용가능합니다. ○ 단, 구서식으로 청구한 경우에는 필요시, 차후 약제상한차액을 추가청구하여야 합니다.
2	2010년 10월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구가능하나요?	○ 신서식으로도 청구가 가능합니다. - 이 경우 반드시 수진자요양급여비용총액을 기재하여야 합니다. 미기재시 심사불능됩니다.

1) 청구명세서 서식개정 관련

연번	질 의	응 답
1	약제상한차액을 산정할 수 있는 약제 범위는?	○ 보험등재약만 해당됩니다. ※ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 한약제제는 해당안됨
2	원내에서 직접조제․투약한 모든 보험등재약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있습니다. (○)
3	한약제제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
4	CT(MRI 또는 PET) 검사시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있습니다. (○)
5	요양기관 원내에서 100분의100본인부담 약제를 직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
6	비급여 약제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
7	보훈환자에게 100/100본인부담이나 비급여약제를 원내직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
8	방문당수가, 정액수가, 포괄수가를 적용하는 경우에도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
9	약제의 줄번호단위별 약제상한차액 산출방법은?	○ 약제의 상한가와 구입단가와의 차액을 먼저 계산한 후 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액으로 산정하여야합니다.(원미만 4사5입)
10	약제의 줄번호단위별로 산출한 약제상한차액이 0.5원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
11	약제상한차액총액이 10원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
12	입원기간 중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경고시된 경우에는 약제내역을 구분하여야 하나요?	○ 약제의 상한가가 변경시에는 산출한 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 합니다.
13	요양급여비용총액에서 계산착오가 발생한 경우에는 어떻게 되나요?	○ 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합한 금액이 요양급여비용총액과 다른 경우에는 심사불능됩니다.
14	현재, 입원중인 환자를 부득이하게 타 요양기관에 진료를 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 원내처방이 발생한 경우 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 요양기관에서 일괄청구하고 있음. 이때, 발생한 약제상한차액은 어느 요양기관에서 받아야 하나요?	○ 진료를 의뢰받은 요양기관의 약제로 인해 발생된 약제상한차액이므로 진료를 의뢰받은 요양기관에서 받아야 합니다. ※진료비 상호 정산시 약제상한차액을 포함하여 정산하여야 합니다.
15	서면 청구명세서의 ‘특수장비총액’ 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않습니다.
16	서면 청구명세서의 ‘투약료총액 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않습니다.

2) 약제상한차액 산정 관련

연번	질 의	응 답
1	추가청구 구분자 ‘8’은 어떤 경우에 해당되나요?	○ 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액만 누락되어 추가청구하는 경우에 해당됩니다.
2	당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이 함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자 ‘8’을 기재하여도 되나요?	○ 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 1장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 함께 작성합니다.

3) 약제상한차액 추가청구 관련

연번	질 의	응 답
1	요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?	○ 수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하면 됩니다. ※ 관련근거 : 국민건강보험법시행령 제22조제1항 - 약제에 대한 본인부담액은 상한금액 범위내에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함
2	의원에서 65세이상 환자의 요양급여비용총액이 15,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 15,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,500원을 부담하면 됩니다.
3	약국에서 처방조제를 받는 경우 65세이상 환자의 요양급여비용총액이 10,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 10,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,200원을 부담하면 됩니다.
4	의약분업예외환자가 병원급이상 요양기관의 외래에서 원내조제시 약가총액에 대한 본인부담률을 30% 적용하는 경우(특정기호 : F003 기재) 약가총액은 약제상한차액까지 포함하나요?	○ 약제상한차액은 포함하지 않습니다. ※「3.투약료」항의 약가금액만 해당됨

4) 본인부담액 산정 관련

5) 의약품 구입금액 산정관련

연번	질 의	응 답
1	시장형 실거래가 적용대상(약제상한차액 지급) 기준은 무엇인지요?	○ 2010.10.1일 이후 요양기관에서 최초로 구입계약을 체결하여 구입한 보험등재약제입니다. - 계약으로 구입한 경우는 계약일자를 기준으로 적용하고 계약없이 구입한 경우는 구입일자를 기준으로 적용합니다.
2	구입내역 신고가 폐지 되었다면 요양기관에서 가중평균가격 산정 등 구입약가에 대한 관리를 하지 않아도 되는지요?	○ 그렇지 않습니다. 구입내역 신고가 폐지된 것 일뿐, “약제및치료재료 구입금액산정기준”에 따라 분기별 가중평균가격을 구입약가로 산정하여 청구단가로 사용하셔야 하므로 의약품 구입약가에 대한 관리는 계속하여 자체적으로 하셔야 합니다.
3	약제에 대한 청구단가는 어떻게 산정하는지요?	○ 분기별로 구입한 약제에 대한 구입총액을 구입총량으로 나누어 산출된 가중평균가격으로 산정합니다. 이 가중평균가격이 다음분기 둘째달 초일부터 3개월간 청구단가가 되는 것입니다.
4	분기별 가중평균가격(구입단가)이 원미만 발생하는 경우는 어떻게 하는지요?	○ 원단위 미만에서 사사오입하여 가중평균가격을 산정하시면 됩니다.
5	구입수량이 소수점이하가 발생하는 경우는 어떻게 하는지요?	○ 소수점이하 셋째자리에서 사사오입하여 소수 둘째자리까지 반영합니다.
6	해당분기에 구입이 없었던 의약품은 어떻게 청구해야 하는지요?	○ 해당 약제 구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가격으로 청구하시면 됩니다.
7	기존에 사용하던 약제인데 2010.10.14일 신규로 계약하고 구입한 경우에는 어떻게 청구하나요?	○ 기존 구입한 약제의 재고량을 2010.10.14일전에 모두 소진한 후에 2010.10.14일부터 해당 구입단가로 청구하시면 됩니다. - 해당 구입단가는 가중평균가격 생성전(2011.1.30)까지 적용되며 2010.10.14일 이후 구입한 약제의 거래내역으로 2010. 4분기 가중평균가격을 생성합니다. - 상한금액보다 낮은 단가로 구입한 경우에는 약제상한차액[(상한금액-구입단가)*70%)을 추가로 청구할 수 있습니다..
8	기존의 규정에 의한 의약품구입내역은 어느 시기의 구입분까지 신고해야 하는지요?	○ 2010.2분기(4,5,6월) 구입분까지 신고하시면 됩니다. - 최초 구입약제 등 구입단가 변경된 경우는 2010. 9월 구입분까지 신고하셔야 합니다.
9	2010.10월이후 구입(계약)이 발생하지 않은 약제는 어떻게 청구하는지요?	○ 기존에 산출된 가중평균가격으로 청구하시면 됩니다. 다만, 이 경우 약제상한차액은 청구하실 수 없습니다.
10	처음 구입하는 약제라 가중평균가격이 없는 경우는 어떻게 하는지요?	○ 가중평균가 적용전까지 최초구입한 단가로 청구하시면 됩니다.
11	상한금액이 인상되어 구입단가가 변경된 경우에는 어떻게 하는지요?	○ 상한금액인상전 구입분의 재고량이 없어 상한금액인상후 새로 구입한 경우 구입시점부터 해당 구입단가로 청구하시면 됩니다.
12	청구프로그램에서 가중평균가격을 산출하는 프로그램이 지원되지 않는 경우는 어떻게 해야 하는지요?	○ 청구프로그램과 연계하여 프로그램을 구현하는 것이 가장 효과적이나, 만일 업체의 프로그램 지원이 불가능한 경우를 대비하여 심평원 홈페이지에 구입내역을 입력하고, 가중평균가격을 산출하여 엑셀로 다운 받는 기능을 제공할 예정입니다. - 그간 제공해 오던 PMB로도 가중평균가격 산출이 가능합니다.