<식약청 마약류관리과 마약 및 향정 반품 담당자>

담당자 성명 : 최우석

담당자 전화번호: 043-719-2811

담당자 FAX : 043-719-2800

[별지 제12호서식] <개정 2009.10.23>
마약류(원료) 양도승인신청서							처리기간
							7일
양도인	① 허가번호 (약국개설등록번호)			② 허가종별	소매
	③ 대표자			④ 생년월일
	⑤ 업소명
	⑥ 소재지
양수인	⑦ 허가번호			⑧ 허가종별
	⑨ 대표자			⑩ 생년월일
	⑪ 업소명
	⑫ 소재지
⑬ 양도하려는 마약류
품명					수량
⑭ 양도 사유
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제18조 또는 제24조제1항에 따라 위와 같이 마약류(원료) 양도승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호: 담당자 FAX :
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
※ 구비서류 : 계약서						수수료
						없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

계  약  서

1. 양도인

- 업소명 :

- 소재지 :

- 성  명 :                      (인)

2. 양수인

- 업소명 :

- 소재지 :

- 성  명 :                      (인)

3. 양도사유 :

아래 품목을 다음과 같이 양도합니다.

- 양도하고자 하는 마약류 -

회사명	품명	규격 (포장단위)	수량	제조번호	유효기간

20   .     .     .

[별지 제23호서식] <개정 2009.10.23>
사고마약류 등의 폐기신청서					처리기간
					ㆍ지방식품의약품안전청: 7일 ㆍ시ㆍ도 : 2일 ㆍ시ㆍ군ㆍ구: 2일
① 허 가 번 호 (약국개설등록번호)				② 허 가 종 별			소매
③ 대 표 자				④ 생 년 월 일
⑤ 업 소 명
⑥ 소 재 지
⑦ 폐기 마약류	품명		제조번호(사용기한)			수량			비고
⑧ 폐기 사유
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제23조제4항에 따라 위와 같이 사고마약류 등의 폐기를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
※ 구비서류: 없음								수수료
								없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]