[별지 제21의2호서식] <신설 2003.11.17> 의료용마약류저장시설점검부
연번	일시	점검내용	이상유무	점검자	서명 또는 인

[별지 제12호서식] <개정 2009.10.23>
마약류(원료) 양도승인신청서							처리기간
							7일
양도인	① 허가번호 (약국개설등록번호)			② 허가종별	소매
	③ 대표자			④ 생년월일
	⑤ 업소명
	⑥ 소재지
양수인	⑦ 허가번호			⑧ 허가종별
	⑨ 대표자			⑩ 생년월일
	⑪ 업소명
	⑫ 소재지
⑬ 양도하려는 마약류
품명					수량
⑭ 양도 사유
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제18조 또는 제24조제1항에 따라 위와 같이 마약류(원료) 양도승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
※ 구비서류 : 계약서						수수료
						없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

계  약  서

1. 양도인

- 업소명 :

- 소재지 :

- 성  명 :                      (인)

2. 양수인

- 업소명 :

- 소재지 :

- 성  명 :                      (인)

3. 양도사유 :

아래 품목을 다음과 같이 양도합니다.

- 양도하고자 하는 마약류 -

회사명	품명	규격 (포장단위)	수량	제조번호	유효기간

20   .     .     .