저가구매 인센티브 제도

세부 운영기준

2014. 1.

순  서

Ⅰ. 관련근거	3 page

Ⅱ. 약제상한차액 청구방법 안내

1. 주요 개정내용	4 page

2. 세부작성요령	4 page

3. 작성예시	7 page

Ⅲ. 구입약가 산정기준 및 청구방법 안내

1. 구입약가(청구단가) 산정기준	14 page

2. 세부작성요령(작성예시)	15 page

Ⅳ. 질의 및 응답	18 page

Ⅰ.

관련근거

국민건강보험법 시행령 제22조(약제․치료재료의 요양급여비용)

(대통령령 제24341호, 2013.1.28)

○ 약제비용

1. 한약제 : 상한금액

2. 한약제 외의 약제 중 다음에 해당하는 약제 : 구입금액

- 저가의약품*, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 마약

* 저가의약품 : 내복제, 외용제는 상한금액이 70원(액상제는 20원) 이하, 주사제는 상한금액이 700원(단위제형별로 등재되어 있지 않은 바이알, 앰풀 등의 경우에는 최소 1회 소요비용이 700원) 이하

3. 나머지 약제

- 2012년 2월 1일부터 2014년 1월 31일까지 : 구입금액

- 2014년 2월 1일부터 : 구입금액 + (상한금액-구입금액) × 70/100

○ 요양급여비용 산정에 관한 적용례

- 2014년 2월 1일 이후 최초로 구입계약을 체결한 약제

※ 약제비용의 본인부담액(국민건강보험법 시행령 제19조제1항)

- 해당 약제의 상한금액 범위 내에서 요양기관이 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 시행령 별표2의 본인이 부담할 부담률 및 부담액에 따라 산정한 금액

Ⅰ. 관련근거

						약제상한차엑 청구방법 및 세부기준 안내

▮

▮

Ⅱ.

약제상한차액 청구방법 안내

1.	주요 개정내용

요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령

Ⅰ. 구입약가 사후관리 개요

						저가구매 인센티브 제도 세부 운영기준

Ⅱ. 약제상한차액 청구방법 안내

(보건복지부 고시 제2014-5호, 2014.1.16)

○ 요양급여비용 심사청구서 서식

- ‘청구구분’란에 약제상한차액 추가청구 구분자(8) 신설

○ 요양급여비용 명세서 서식

- ‘청구구분’란에 약제상한차액 추가청구 구분자(8) 신설

- ‘금액’, ‘변경일’ 및 ‘요양급여비용총액 1’, ‘본인일부부담금‘란 개정

○ 요양기관 통보서 서식

- ‘청구구분’란에 약제상한차액 추가청구 구분자(8) 신설

2.	세부 작성요령

적용대상

구분		주요내용
대상 명세서		행위별 진료내역 청구명세서(정신과정액 포함, 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방 명세서 제외)
청구매체		전산청구(포탈, EDI, 디스켓), 서면청구 모두 포함
대상 약제		요양기관 원내에서 직접조제․투약하거나 약국에서 처방조제 (직접 조제 포함)한 약제(단, 보험등재약만 해당)
보험자 종별		건강보험, 의료급여, 보훈 (단, 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외)

요양급여비용 심사청구서 작성방법

항목명		항목설명
청구구분 (신설)		약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)

요양급여비용명세서 작성방법

항목명		항목설명
상한가		｢약제 급여목록 및 급여 상한금액표｣에 의한 상한금액 기재 (100분의 100본인부담 및 비급여 의약품 제외) * 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외
단가		“약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우는 1원으로 산정
1회 투약량		1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액 (개정)		약제의 단가× 1회 투약량×1일 투약(실시)횟수)×총 투약일수(실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재. 단, 약제상한차액 추가청구시에는 추가청구 구분자 “8” 기재
변경일 (개정)		당월 요양개시일 이후 코드가 신설되거나 단가가 변경된 경우, 약제의 상한가가 변경된 경우 변경(또는 신설)된 최초 투여(실시)일자를 기재
약제상한차액		약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회 투약량×1일 투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액 (원미만 4사5입, 100분의 100본인부담 및 비급여 의약품 제외) * 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

항목명		항목설명
약제상한차액 총액		약제상한차액을 모두 합하여 총 금액을 10원미만 절사하여 기재
수진자 요양급여비용총액		기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차액 제외), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 (100분의 100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액 기재) 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재(국비가산적용 이전 금액임)
요양급여비용총액 1 (개정)		약제상한차액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재
본인일부부담금 (약국) (개정)		국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은 법 시행규칙 별표4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 본인일부부담금은 100원미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액본인일부부담금을 기재 - 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 (이하 현행과 동일)
청구구분 (신설)		약제상한차액 추가청구시 구분코드 기재 8: 약제상한차액 추가청구

3.	작성 예시

2014년 2월 1일 병원급 원내에서 응급환자로 경구약제 3일분을 직접 조제․투약한 경우(건강보험)

○ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한 차액	면허종류	면허번호
01	01	AA155(초진진찰료)		14,370		1	1	14,370		1	1234
01	03	AL300(외래환자 의약품관리료[방문당])		60		1	1	60
03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
03	01	640000480(바난정)	578	427	1	2	3	2,562	634
03	01	641600030(가스모틴정)	103	90	1	3	3	810	82
03	01	669904070(티파론정)	135	125	1	3	3	1,125	63
03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		630		1	1	630

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액	약제상한 차액총액
21,130	주4)21,130	주3)20,310	주5)8,100	주6)13,030	0	주2)820

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋ 63원 = 820원 (10원미만 절사)

주3) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주4) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주5) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 8,100원 (100원미만 절사)

주6) 21,130원(요양급여비용총액 1) － 8,100원(본인일부부담금) = 13,030원

○ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	14,370원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
	③의약품관리료	60원		[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		14,370		1	1	14,370		의사	1234
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	주2)5,127원	630원
				AL703	AL300(외래환자 의약품 관리료 [방문당])		60		1	1	60
11. 소계		19,557원	630원
12. 가산율		20%	126원
				[3.투약료]
13. 약가상한차액총액		주3)820
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1) 50
14. 수진자 요양급여비용총액		주4)20,310
				640000480	바난정	578	427	1	2	3	2,562	634
15. 요양급여비용총액 1		주5)21,130
				641600030	가스모틴정	103	90	1	3	3	810	82
16. 본인일부부담금		주6)8,100
19. 청구액		주7)13,030
				669904070	티파론정	135	125	1	3	3	1,125	63
21. 요양급여비용총액 2		21,130
				J5030	외래환자 조제․복약 지도료 -3일분		630		1	1	630
23. 건강보험100분의 100본인부담금총액		0

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주5) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주6) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 8,100원 (100원미만 절사)

주7) 21,130원(요양급여비용총액 1) － 8,100원(본인일부부담금) = 13,030원

약국에서 경구약제 30일분을 처방조제한 경우(건강보험)

○ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

조제투약내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한 차액	면허종류	면허번호
01	01	641800580(아토르바스타틴정)	612	595	1	1	30	17,850	주1)357
01	01	641602060(우루사정)	182	173	1	2	30	10,380	378
02	01	Z1000(약국관리료)		470		1	1	470
02	01	Z2000(조제기본료)		1,240		1	1	1,240		4	1234
02	01	Z3000(복약지도료)		800		1	1	800
02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		6,880		1	1	6,880
02	01	Z5000(의약품관리료-)		510		1	1	510

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
38,860	주4)38,860	주3)38,130	주5)11,400	주6)27,460	0	주2)730

주1) {[612원(상한가) － 595원(단가)] × 70%} × 1 × 1 × 30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원 ＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 28,230원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 38,130원

주4) 38,130원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 38,860원

주5) 38,130원(수진자 요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 11,400원 (100원미만 절사)

주6) 38,860원(요양급여비용총액 1)－11,400원(본인일부부담금) = 27,460원

○ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)28,230원	6,880원 2,510원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
				[1.약가]
				643301180	아토르바스타틴정	612	595	1	1	30	17,850	주1)357
	⑤소계(①～④)		9,390원
				641602060	우루사정	182	173	1	2	30	10,380	378
	⑥의약품관리료		510원
				[2.조제료	등]
2. 소계		28,230원	9,900원
				Z1000	약국관리료		470		1	1	470
3. 약가상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		1,240		1	1	1,240
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)38,130
				Z3000	복약지도료		800	1	1	1	800
5. 요양급여비용총액1		주5)38,860
				Z4326	처방조제료 30일분		6,880	1	1	1	6,880
6. 본인일부부담금		주6)11,400
				Z5000	의약품관리료		510	1	1	1	510
8. 청구액		주7)27,460
9. 요양급여비용총액2		38,860
11.건강보험100분의 100본인부담금총액		0

주1) {[612원(상한가) － 595원(단가)] × 70%} × 1 × 1 × 30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원 ＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 28,230원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 38,130원

주5) 38,130원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 38,860원

주6) 38,130원(수진자 요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 11,400원 (100원미만 절사)

주7) 38,860원(요양급여비용총액 1)－11,400원(본인일부부담금) = 27,460원

병원급 원내에서 경구약제 3일분을 직접 조제․투약하고 원청구시 누락된 약제상한차액만 추가청구한 경우(건강보험)

○ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

- 청구구분란에 약제상한차액 추가청구 구분코드 “8” 기재

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	0	주2)50
03	01	640000480(바난정)	578	427	1	2	3	0	634
03	01	641600030(가스모틴정)	103	90	1	3	3	0	82
03	01	669904070(티파론정)	135	125	1	3	3	0	63

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액	약제상한 차액총액
820	주4)820	0	0	주6)820	0	주3)820

주1) 금액은 모두 “0”으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋ 63원 = 820원 (10원미만 절사)

※ 서면으로 청구하는 경우

- 심사청구서와 명세서의 우측하단 여백에 “약제상한차액 추가청구”라 표기

보훈위탁진료 요양기관(병원급)에서 보훈국비환자(건강보험)에게 경구약제 3일분을 직접조제ㆍ투약한 경우(보험자종별: 4, 공상등구분: 4)

○ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한 차액	면허종류	면허번호
01	01	AA155(초진진찰료)		14,370		1	1	14,370		1	1234
01	03	AL300(외래환자 의약품관리료[방문당])		60		1	1	60
03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
03	01	640000480(바난정)	578	427	1	2	3	2,562	634
03	01	641600030(가스모틴정)	103	90	1	3	3	810	82
03	01	669904070(티파론정)	135	125	1	3	3	1,125	63
03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		630		1	1	630
주2)V	01	652300700(펜넬캡슐)		300	1	3	3	2,700

일반내역
진료비 총액	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험 100분의100 본인부담금총액	보훈 청구액	약제상한 차액총액
주6)23,830	주5)21,130	주4)20,310	0	13,030	0	주7)10,800	주3)820

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(보훈 등 100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋ 63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주5) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주6) 21,130원(요양급여비용총액 1) + 2,700원(보훈 등 100분의100본인부담총액) + 0원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 23,830원

주7) 23,830원(진료비총액) － 13,030원(청구액) = 10,800원

○ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	14,370원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
	③의약품관리료	60원
				[1.진찰료]
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	주3)5,127원	630원
				AA155	초진진찰료		14,370		1	1	14,370		의사	1234
V.보훈등 100분의100 본인부담	①의약품	2,700원		AL703	AL300(외래환자 의약품 관리료 [방문당])		60		1	1	60
보훈등100분의100본인부담총액		2,700원
11. 소계		19,557원	630원
				[3.투약료]
12. 가산율		20%	126원
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1) 50
13. 약가상한차액총액		주4)820
				640000480	바난정	578	427	1	2	3	2,562	634
14. 수진자 요양급여비용총액		주5)20,310
				641600030	가스모틴정	103	90	1	3	3	810	82
15. 요양급여비용총액 1		주6)21,130
				669904070	티파론정	135	125	1	3	3	1,125	63
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		630		1	1	630
16. 본인일부부담금		0
19. 청구액		13,030
21. 진료비총액		주7)23,830
				주2)[V. 보훈 등 100분의100본인부담]
22. 보훈청구액		주8)10,800
				652300700	펜넬캡슐		300	1	3	3	2,700
23. 건강보험100분의 100본인부담금총액		0

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(보훈 등 100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주4) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋ 63원 = 820원 (10원미만 절사)

주5) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주6) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주7) 21,130원(요양급여비용총액 1) + 2,700원(보훈 등 100분의100본인부담총액) + 0원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 23,830원

주8) 23,830원(진료비총액) － 13,030원(청구액) = 10,800원

Ⅲ.

구입약가 산정기준 및 청구방법 안내

1.	구입약가(청구단가) 산정기준

관련근거

○ 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 제2조(구입약가의 산정)

(보건복지부 고시 제2010-96호, 2010.11.5)

적용대상

○ 약제급여목록 및 급여상한금액표에 등재된 의약품

산정기준

○ 매분기별 약제 실구입 가격의 가중평균가격(약제총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격)을 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월까지의 진료분의 구입약가로 산정

- 가중평균가격이 상한금액을 초과하는 경우, 상한금액을 구입약가로 산정

- 분기별 구입내역이 없는 경우에는 약제 구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가격을 계속하여 구입약가로 산정

〈가중평균가격 산정 구입분기 및 적용기간〉

약제 구입분기	구입약가 적용기간(진료월)
1/4분기 (1 ~ 3월)	5월 1일 ~ 7월 31일
2/4분기 (4 ~ 6월)	8월 1일 ~ 10월 31일
3/4분기 (7 ~ 9월)	11월 1일 ~ 1월 31일(다음 해)
4/4분기 (10 ~ 12월)	2월 1일 ~ 4월 30일

2.	세부 작성요령(작성 예시)

Ⅲ. 구입약가 산정기준 및 청구방법 안내

◇ 분기 가중평균가격 산정

- 1) 요양기관이 매분기 약제를 구입하는 경우와 2) 매 분기마다 약제구입이 발생되지 않는 경우로 구분

◇ 구입단가 즉시 적용

- 1) 처음 구입한 약제인 경우(최초구입)와 2) 재고량이 없는 상태에서 종전과 다른 가격으로 약제를 새로 구입한 경우(단가변경)로 구분

◇ 약제상한차액 청구

- 2014.2.1 이후 최초로 구입계약을 체결하여 구입한 보험등재약에 대하여 적용

매분기마다 약제구입이 발생한 경우

○ 매분기별 가중평균가격을 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월까지의 진료분의 구입약가로 산정

〈 산정 예시 〉

의약품 구입내역					청구내역
구입일	구입분기	구입단가	구입량		진료월	단가	내용
2014년 2월 5일	1/4분기	550원	100개		5월 1일 ~7월 31일	523원	2014년 1/4분기 가중평균가 적용주1)
3월 3일		500원	120개
2014년 4월 5일	2/4분기	600원	100개		8월 1일 ~10월 30일	547원	2014년 2/4분기 가중평균가 적용주2)
5월 20일		520원	200개

주1) 2014년 1/4분기 가중평균가 : {(550×100)+(500×120)}/(100+120) = 523 (원미만 4사 5입)

주2) 2014년 2/4분기 가중평균가 : {(600×100)+(520×200)}/(100+200) = 547 (원미만 4사 5입)

매분기마다 약제구입이 발생하지 않는 경우(수개월 분을 한꺼번에 구입)

○ 약제구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가격을 구입약가로 적용

〈 산정 예시 〉

의약품 구입내역					청구내역
구입일	구입분기	구입단가	구입량		진료월	단가	내용
2014년 1월 10일	1/4분기	90원	200개		5월 1일 ~7월 31일	91원	2014년 1/4분기 가중평균가 적용주)
2월 5일		92원	500개
3월 1일		90원	100개
2014년 4~6월	2/4분기	구입내역 없음			8월 1일 ~10월 31일	91원	2014년 2, 3분기 구입내역이 없으므로 1/4분기 가중평균가 적용
2014년 7~9월	3/4분기	구입내역 없음			11월 1일 ~1월 31일	91원

주) 2014년 1/4분기 가중평균가 : {(90×200)+(92×500)+(90×100)}/(200+500+100) = 91 (원미만 4사5입)

요양기관이 처음 구입한 약제인 경우(최초구입)

○ 최초 구입한 가격을 분기 가중평균가격이 산정되어 적용되기 전까지의 구입약가로 산정

〈 산정 예시 〉

의약품 구입내역					청구내역
구입일	구입분기	구입단가	구입량		진료월	단가	내용
2014년 2월 3일(최초)	1/4분기	700원	100개		2월 3일 ~4월 30일	700원	최초 구입한 구입단가
3월 14일		450원	100개
					5월 1일 ~7월 31일	575원	2014년 1/4분기 가중평균가 적용주1)
2014년 4월 7일	2/4분기	600원	400개
					8월 1일 ~10월 31일	583원	2014년 2/4분기 가중평균가 적용주2)
6월 14일		550원	200개

주1) 2014년 1/4분기 가중평균가 : {(700×100)+(450×100)}/(100+100) = 575 (원미만 4사5입)

주2) 2014년 2/4분기 가중평균가 : {(600×400)+(550×200)}/(400+200) = 583 (원미만 4사 5입)

요양기관이 재고 약제의 반품처리 등(이전 구입약제 모두 소진)으로 동일 약제의 구입단가를 변경하는 경우(단가변경)

○ 처음 구입하여 사용한 약제로 보아 새로 구입한 가격을 분기 가중평균가격이 산정되어 적용되기 전까지의 구입약가로 산정

〈 산정 예시 〉

의약품 구입내역					청구내역
구입일	구입분기	구입단가	구입량		진료월	단가	내용
2013년 1월 7일	1/4분기	550원	300개		5월 1일 ~5월 13일	560원	2014년 1/4분기 가중평균가 적용주1)
2월 3일		700원	100개
					5월 14일 ~7월 31일	550원	5월 14일 변경된 단가 적용(4월 7일 이전 구입분 소진)
3월 14일		450원	100개
2013년 4월 7일	2/4분기	600원	400개
5월 14일(단가변경)		550원	200개
					8월 1일 ~10월 31일	533원	단가변경 이후 2014년 2/4분기 가중평균가 적용주2)
6월 7일		500원	200개
6월 20일		550원	200개

주1) 2014년 1/4분기 가중평균가 : {(550×300)+(700×100)+(450×100)}/(300+100+100) = 560 (원미만 4사5입)

주2) 2014년 2/4분기 가중평균가 : {(550×200)+(500×200)+(550×200)}/(200+200+200) = 533 (원미만 4사 5입)

(참고) 이전에 구입한 약제의 재고를 소진하지 않고 구입금액을 변경하여 구입한 경우에는 매분기마다 약제구입이 발생한 경우이므로 분기 가중평균가격 적용

〈 산정 예시 〉

진료월	단가	내용
2014년 5월 1일 ~5월 13일	560원	2014년 1/4분기 가중평균가 적용
2014년 8월 1일 ~10월 31일	560원	2014년 2/4분기 가중평균가 적용주)

주) 2014년 2/4분기 가중평균가 : {(600×400)+(550×200)+(500×200)+(550×200)}/(400+200+200+200) = 560(원미만 4사5입)

Ⅲ.

질의 및 응답

적용대상

연번	질 의	응 답
1	약제상한차액 지급 기준은 무엇인지요?	○ 2014.2.1 이후 요양기관에서 최초로 구입계약을 체결하여 구입한 보험등재약제입니다. - 계약으로 구입한 경우는 계약일자를 기준으로 적용하고 계약 없이 구입한 경우는 구입일자를 기준으로 적용합니다.
2	2014.1.31 이전에 연간 계약을 체결한 이후, 상한금액 변동 등으로 인해 2014.2.1 이후에 새로운 계약을 체결한 경우에는 약제상한차액 적용대상이 되는지요?	○ 2014.2.1 이후 의약품 구입단가라는 중요한 내용이 변경되어 새로운 계약이 체결되었으므로 약제상한차액 적용대상입니다. - 단, 상한금액 변경 시 기존계약의 부대조건에 따라 새로운 계약서를 쓰지 않고 계약단가를 조정하는 경우 기존 계약으로 봅니다.
3	2014.1.31 이전에 연간계약을 체결한 후, 2014.2.1 이후 연장계약을 체결한 경우 약제상한차액 적용대상이 되는지요?	○ 2014.2.1 이후 계약기간이라는 중요한 내용이 변경되어 새로운 계약이 체결되었으므로 약제상한차액 적용대상입니다.
4	2014.1.31 이전 계속적 계약을 체결하였으나 종전 계약기간을 단축하는 것으로 계약내용을 변경하고 동일한 계약 당사자가 동일한 내용으로 다시 계약한 경우는 약제상한차액 적용대상이 되는지요?	○ 종전 계약을 해지하고 새로운 계약을 체결한 것이므로 다시 계약을 체결한 날부터 약제상한차액 적용대상입니다.

Ⅳ. 질의 및 응답

연번	질 의	응 답
5	입찰계약만을 계약으로 인한 구매로 보는지요?	○ 입찰계약, 수의계약 등 계약 유형을 가리지 않고 인정합니다. - 반드시 계약서를 작성한 구매만을 의미하는 것은 아니지만, 향후 구입금액에 대한 소명 시 입증자료가 될 만한 것이 있어야 분란의 소지를 줄일 수 있습니다.
6	계약으로 구입한 경우 계약일자는 어떤 것인가요?	○ 의약품 구입계약을 체결하여 계약서를 작성한 일자입니다.
7	계약일자, 2014.2.1 이후 신규계약 여부 등은 어떻게 확인하나요?	○ 요양기관 및 의약품 공급자로부터 - ①계약서 또는 ②계약체결일자․계약기간․계약당사자․계약의약품(코드, 명칭, 단가)․계약변경 관련 단서조항 등을 제출받아 확인합니다.

명세서 구분

연번	질 의	응 답
1	2014.1.31 이전 입원하여 계속 입원 중으로 동일 명세서에 2014.2.1 이전 및 이후에 대한 진료비를 포함하여 작성하는 경우 약제내역을 구분하여 작성해야 하나요?	○구분하여 작성해야 합니다. - 2014.2.1부터 약제상한차액을 청구*할 수 있으므로 2014.2.1일 이전과 이후 투여 약제는 각각의 줄번호를 구분하여 작성하고 2014.2.1 이후 투여한 약제의 줄번호에 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 합니다. * 2014.2.1 이후 최초로 구매계약을 체결한 경우로, 기존 재고량을 모두 소진하고 종전과 다른 단가로 새로 구입한 경우 2014.2.1일부터 즉시 청구 가능

약제상한차액 산정

연번	질 의	응 답
1	약제상한차액을 산정할 수 있는 약제 범위는?	○ ｢약제급여목록 및 급여상한금액표｣에 등재된 의약품 중 퇴장방지의약품, 마약 등 구입금액 산정 의약품, 한약제제, 원료약, 및 요양기관 자체 조제(제제)약을 제외한 의약품만 해당됩니다. * 100/100 본인부담 및 비급여 의약품 제외
2	구입금액 산정 약제로 약제상한차액 지급대상에서 제외되는 의약품은 무엇인가요?	○ 환자진료에 반드시 필요한 약제나 특수관리가 필요한 약제의 안정적 공급을 위하여 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 마약, 저가의약품은 약제상한차액 지급대상에서 제외하고 있습니다. - 저가의약품은 내복제, 외용제는 상한금액이 70원(액상제 20원) 이하, 주사제는 700원(단위제형별로 등재되어 있지 않은 경우에는 최소 1회 소요비용이 700원) 이하인 의약품이 해당됩니다. * 관련근거: 국민건강보험법 시행령 제22조제1항제2호(약제․치료재료의 요양급여비용)
3	약제상한차액 지급 제외 의약품은 어디에서 확인할 수 있나요?	○ 약제상한차액 지급 제외 의약품은 약제상한차액이 청구되지 않도록 약가파일에 제외의약품 구분항목을 추가하여 반영할 예정이며, 요양기관에서는 요양급여비용 청구시 활용하시기 바랍니다. * 약가파일 게재 위치 : 국민포탈(hira.or.kr) / 기준법령 / 급여기준 / 청구관련기준자료 / 적용 약가화일

연번	질 의	응 답
4	원내에서 직접조제․투약한 모든 보험 등재약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있습니다. (○)
5	한약제제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
6	CT(MRI 또는 PET) 검사시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있습니다. (○)
7	요양기관 원내에서 전액본인부담 약제를 직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
8	비급여 약제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
9	보훈환자에게 전액 본인부담이나 비급여약제를 원내 직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
10	방문당수가, 정액수가, 포괄수가를 적용하는 경우에도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
11	원외처방전을 발행하고 퇴장방지의약품 사용장려비용만 원내에서 산정할 경우 처방전발행기관에서 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
12	약제의 줄번호 단위별 약제상한차액 산출방법은?	○ 약제 상한가와 구입단가와의 차액을 먼저 계산한 후 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 “1회 투약량×1일 투여량(투여횟수)×총투여일수”를 곱하여 산출한 금액으로 산정하여야 합니다. (원미만 4사5입)

연번	질 의	응 답
13	약제의 줄번호단위별로 산출한 약제상한차액이 0.5원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
14	약제상한차액총액이 10원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없습니다. (×)
15	입원기간 중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경 고시된 경우에는 약제내역을 구분하여야 하나요?	○ 약제의 상한가가 변경되는 경우에는 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 합니다.
16	요양급여비용총액 1에서 계산착오가 발생한 경우에는 어떻게 되나요?	○ 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합한 금액이 요양급여비용총액 1과 다른 경우에는 심사가 불가능하여 ‘반송’ 처리됩니다.
17	현재, 입원 중인 환자를 부득이하게 타 요양기관에 진료를 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 원내처방이 발생한 경우 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 요양기관에서 일괄청구하고 있습니다. 이때, 발생한 약제상한차액은 어느 요양기관에서 받아야 하나요?	○ 진료를 의뢰받은 요양기관의 약제로 인해 발생된 약제상한차액이므로 진료를 의뢰받은 요양기관에서 받아야 합니다. - 즉, 진료비 상호 정산 시 약제상한차액을 포함하여 정산하여야 합니다.
18	‘서면’ 청구명세서의 ‘특수장비총액’ 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않습니다.
19	‘서면’ 청구명세서의 ‘투약료총액 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않습니다.

약제상한차액 추가청구

연번	질 의	응 답
1	약제상한차액 추가청구 구분자 ‘8’은 어떤 경우에 해당되나요?	○ 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액만 누락되어 추가청구하는 경우에 해당됩니다.
2	당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이 함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자 ‘8’을 기재하나요?	○ 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 1장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 함께 작성합니다.

의약품 구입약가(청구단가) 산정

연번	질 의	응 답
1	약제에 대한 구입약가(청구단가)는 어떻게 산정하는지요?	○ 분기별로 구입한 약제에 대한 구입총액을 구입총량으로 나누어 산출된 가중평균가격으로 산정합니다. - 이 가중평균가격이 다음분기 둘째달 초일부터 3개월간 청구단가가 되는 것입니다.
2	분기별 가중평균가격(구입단가)이 원미만 발생하는 경우는 어떻게 선정해야하는지요?	○ 원단위 미만에서 사사오입하여 단가를 산정하되, 1원 미만인 경우 1원으로 산정하시면 됩니다.
3	구입수량이 소수점 이하가 발생하는 경우는 어떻게 하는지요?	○ 소수점 이하 셋째자리에서 사사오입하여 소수 둘째자리까지 반영합니다.
4	해당분기에 구입이 없었던 의약품은 어떻게 청구해야 하는지요?	○ 해당 약제 구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가격으로 청구하시면 됩니다.

연번	질 의	응 답
5	이전 구입분의 재고량이 얼마 남지 않아 추가로 구입하고, 이전 구입분의 재고량이 소진된 시점으로 구입단가 변경이 가능한지요?	○ 상한금액 인상이나 반품 등의 사유로 재고량이 없어서 새로 구입한 경우에만 구입단가 변경이 가능하고, 변경된 구입단가는 새로운 구매가 이루어진 날부터 적용됩니다. - 재고량이 있는데 추가로 구입이 이루어진 경우에는 구입단가 변경을 하실 수 없고, 가중평균가격을 적용하셔야 합니다.
6	기존에 사용하던 약제인데, 2014.2.1 이후 신규 계약하고 구입한 경우에는 어떻게 청구하나요? (예 : 2014.2.15 재구입)	○ 재구입전에 기존 구입한 약제의 재고량을 모두 소진하거나 반품하였다면 구입한 날부터 재구입한 단가로 청구하시면 됩니다. - 기존 사용하던 약제의 가중평균가격은 재구입 이전 시점까지 적용되며, 재구입단가는 재구입일(2014.2.15)부터 가중평균가 생성전(2014.4.30)까지는 적용됩니다. - 2014.2.15이후 구입한 약제의 거래내역으로 2014.1분기 가중평균가격을 생성하여 2014.5월~8월까지 적용합니다. - 상한금액보다 낮은 단가로 구입한 경우에는 약제상한차액[(상한금액-구입단가)×70%]을 추가로 청구할 수 있습니다.
7	2014.2.1 이후 구입(계약)이 발생하지 않은 약제는 어떻게 청구하는지요?	○ 기존에 산출된 가중평균가격으로 청구하시면 됩니다. 다만, 이 경우 약제상한차액은 청구하실 수 없습니다.
8	처음 구입하는 약제라 가중평균가격이 없는 경우는 어떻게 하는지요?	○ 가중평균가 적용 전까지 최초 구입한 단가로 청구하시면 됩니다.
9	상한금액이 인상되어 구입단가가 변경된 경우에는 어떻게 하는지요?	○ 상한금액 인상 전 구입분의 재고량이 없어 상한금액 인상 후 새로 구입한 경우 구입시점부터 해당 구입단가로 청구하시면 됩니다.

연번	질 의	응 답
10	상한금액이 인하되어 가중평균가격이 상한금액을 초과한 경우에는 어떻게 청구하는지요?	○ 가중평균가격이 상한금액을 초과한 경우에는 상한금액이 가중평균가격이 됩니다.
11	2010.10월 이후 요양기관의 의약품 구입내역 목록 신고의무가 폐지되었는데 요양기관에서 가중평균가격 산정 등 구입약가에 대한 관리는 하지 않아도 되는지요?	○ 그렇지 않습니다. 구입내역 신고가 폐지된 것일 뿐 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 따라 분기별 가중평균가격을 구입약가로 산정하여 청구하여야 하므로 의약품 구입약가에 대한 관리는 지속적으로 하셔야 합니다. ○ 또한, 2010.10월 이후 약가에 대한 관리는 약제비 지급 후에 요양기관 청구단가와 공급업체의 신고내역을 비교하여 확인하는 사후관리체계로 전환되었으며 이는 향후 실거래가조사에 의한 상한금액 조정의 근거자료가 되므로 보다 철저한 관리가 필요합니다.
12	청구프로그램에서 가중평균가격을 산출하는 프로그램이 지원되지 않는 경우는 어떻게 해야 하는지요?	○ 청구프로그램과 연계하여 프로그램을 구현하는 것이 가장 효과적이나, 만일 업체의 프로그램 지원이 불가능한 경우를 대비하여 심사평가원에서 구입약가 산정관리 프로그램 서비스를 제공하고 있으니 참고하시기 바랍니다. * 위치 : 요양기관 업무포탈(biz.hira.or.kr)/ 신청 및 자료제출/구입약가 산정관리

본인부담액 산정

연번	질 의	응 답
1	요양급여비용총액 1을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?	○ 수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하시면 됩니다. * 관련근거 : 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 - 약제에 대한 본인부담액은 상한금액 범위 내에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함