의약분업 하에서 1차 의료기관의 활로

김   용   익

서울대 의대 의료관리학교실

서론

- 최근 의약분업과 수가-약가 조정을 둘러싸고 의료계에 큰 파문이 일고 있음. 필자는 이 문제들에 일단의 책임을 져야 할 사람으로서 의료계가 당면하고 있는 많은 어려움에 대해 깊은 사과의 말씀을 드리고자 함.

- 이 글은 이들 문제에 대한 필자 나름대로의 검토, 분석과 함께 극복 방안을 고민한 것임. 많은 의견과 질정을 부탁드림.

단기적 과제 1: 의보약가-수가 조정

경과

- 작년 11월 참여연대는 의보약가가 너무 높게 설정되어 약가마진이 1억 2,800억원에 이른 다는 발표를 하였음. 이에 따라 12월 중 보건복지부가 실거래가 조사를 실시하여 약 9,000억원을 확인함. 금년 4월 보건복지부는 약가를 평균 30.7% 인하하고 수가인상에 24.17%(약 7,100억원, 약가인하분의 78.7%), 급여확대에 6.53%(약 1,900억원, 약가인하분의 21.3%)를 배정하는 방안을 마련하여 재정경제부와 협의함. 수가인상율은 9.0%이며, 의약품 관리료를 포함하면 12.8%임. 금년도 정례 수가인상은 재경부가 거부하여 전혀 없었음.

- 재경부가 의보수가는 소비자 물가라는 이유로 시민소비자 단체의 동의를 요구함에 따라 5월 □의료보험 수가 및 약가 정상화를 위한 간담회□가 발족됨.

- 간담회는,

1. 수가인상과 급여확대 간 재원배분은 정부안을 수용하기로 함(의협과 병협은 5월, 시민단체는 10월).

2. 시민단체는 수가를 인상하는 대신 병원의 경영투명성과 환자의 알 권리 확보 방안을 요구함. 주로 병협과 조정작업을 하여(6-9월), 합의안을 도출하였고 의협도 이를 수용함(9월).

3. 최종적으로 약가인하와 수가인상을 동시 실시하는 방안을 시민단체가 수용(10월)하여, 10월 15일 합의문이 서명됨.

- 그러나, 합의 직후 의료계가 의약분업 방안을 변경하려는 운동을 전개함에 따라 실행이 지체되게 되었음. 결국, 꼭 1개월이 경과한 11월 15일 발표되었음.

문제의 발생

- 최종단계에서 수가 항목간 적정한 배분에 실패했음. 수가인상 재원의 수가항목간 배분 문제가 충분히 검토되지 못하여, 약가마진 손실이 큰 내과, 소아과, 가정의학과 등에 충분한 액수가 배정되지 못했음. 그러나, 반면 상대적으로 높은 수가 인상을 받은 병의원도 분명히 있을 것임. 그러나, 의원의 전문과목별, 의원/병원/2차종합병원/3차병원별 수지변동 상황이 파악되지 않고 있음.

) 이는 보건복지부가 만든 초안이 잘못되었던 점, 의협의 의견 반영이 부족했던 점등이 있으나, 이 부분의 검토를 소홀히 한 필자의 책임도 큼. 그러나, 시민단체에게 책임을 물을 수는 없다고 생각함. 각과 개원의들의 검토와 의견 수렴이 있었더라면, 수가항목 간 조정비율의 잘못을 쉽게 바로 잡을 수 있었을 것이나, 그렇지 않았던 점도 문제임.

- 11월 15일 이후 제약회사가 담합하여 할증/할인을 일체 중지함. 특히, 의원급 의료기관에 대해 엄격히 적용함으로써, 내과, 소아과, 가정의학과 의원들의 수입이 급격히 감소하게 되었음. 약가 마진의 규모는 참여연대의 추정이 더 정확한 것으로 보이는 바, 약 3-4천억원 정도의 약가마진이 아직 남아 있는 것으로 추정되고 있음. 이 금액은 제약회사의 이윤으로 돌아갈 것이며, 아니면 대형병원으로 흘러 들어갈 가능성도 배제할 수 없음.

) 작년 12월 약가 조사시, 각 제약회사들이 조사대상 의료기관에 실거래가 신고를 □조절□해 달라는 로비를 한 것은 잘 알려져 있음. 실제 약가마진의 약 60-70% 정도만 신고된 것으로 추정됨. 신고가 정확했다면 약가인하 폭은 30.7%가 아닌 50-55% 정도가 되었을 것임.

- 이들 과목의 경우 평균적인 수의 환자를 진료하는 의원들이 최소한의 수입을 얻지 못하는 위험 상황인 것으로 분석되고 있음. 특히, 젊은 개원의들의 피해가 심함. 반면, 제약회사와 (아마도) 종합병원이 많은 이익을 보는 결과가 초래되었음.

대책

- 내과, 소아과, 가정의학과 계열 의원의 재정위기를 풀어주기 위한 긴급대책이 필요함. 정부는 개원가, 사회단체, 학계 등이 참여하는 □의보수가 대책위원회□를 곧 설치해야 할 것임.

- 이 위원회는 내과, 소아과, 가정의학과 계열 의원의 재정위기 극복을 위한 단기대책 수립을 목적으로 하며, 이를 위해

1. 이들 계열의 의원에 보전해 주어야 할 금액을 산출하고, 적절한 수가항목을 선정함.

♤ 환자 상담료 등의 신설이나, 진료시간에 비례한 진찰료 책정 방법 등이 유력한 수단이 될 것으로 보임.

♤ 투약일수에 비례한 처방료 및 조제료 등도 고려되어야 할 것으로 보임.

2. 이에 소요되는 재정 규모를 산출하고 재원을 마련함. 재원 조성의 방안과 그 장단점을 생각해 보면 다음과 같음.

제1안. 수가를 먼저 조정하고, 차후에 보험료 인상률을 높여 재원을 마련하는 방법

- 기술적으로는 가장 간단하지만, 국민과 경제부처의 동의를 받기가 사실상 불가능할 것임.

제2안. 의원의 전문과목별, 각급 의료기관(의원/병원/2차종합병원/3차병원)별 수지변동 상황을 파악하여 손해를 본 집단과 이익을 본 집단의 수가를 재조정하는 방법

- 이는 11월 15일의 약가-수가 조정을 □수정□하는 방안으로써, 수가가 다시 내려가는 의료기관들의 반대를 넘기 어려울 것으로 보임.

- 상당액수의 약가마진이 여전히 남아 있다는 것도 약점임.

제3안. 잔존하는 약가마진의 규모를 확인하여 약가를 재인하하고 이를 재원으로 하여 손해를 본 전문과목 의원들에 집중 배정하는 방법

- 이는 11월 15일의 약가-수가 조정을 1차 조정으로 하며, 새로이 2차 조정을 하여 전체적인 약가-수가 조정을 완성하는 것으로 하는 방안임. 이 경우 의약품 실거래가는 작년 12월 현재의 거래가격을 기준으로 해야 할 것임.

- 약가마진을 완전히 소실시키는 방법이어서 정책의 정당성이 강력하고, 국민들의 지지를 받을 수 있다는 장점이 있음. 반면, 제약업계의 반대를 넘어야 하는 문제가 있으나(대형병원도 반대할 가능성이 있음), 의료계가 실거래가를 정확히 밝히는 단안을 내린다면 제약업계로서도 반박할 근거가 없을 것임.

단기적 과제 2: 의약품 실거래가 제도

약가마진의 순기능과 역기능

- 1977년 의료보험제도의 구성 당시부터 □의료기관이 약으로부터 이윤을 취하지 않도록 한다□는 개념을 가지고 있었음. 그 취지는 의사가 약을 선택할 때, 경제적 동기에 좌우되지 않고 의학적 판단에만 따르도록 하고자 한 것이었음. 이 개념을 유지하자면 의보약가는 수시로 실거래가에 맞추어 조정되었어야 했으나, 실제로는 정반대의 현상이 나타났음.

- 의료보험의 고시가와 실거래가의 간격이 커져가면서 약가마진은 낮은 수가를 보상해 주는 기전으로 자리를 잡게 되었음. 기술료가 매우 낮음에도 내과, 소아과, 가정의학과 등 소위 내과계가 유지되는 데에 약가마진이 중요한 우회로였음.

- 그러나 역설적으로 약가마진은 수가를 정상적으로 인상하는데 가장 큰 장애요인이었다고 할 수 있음.

♤ 의협과 병협이 매년 수가 인상을 요구하기 위해 작성하는 병의원 경영자료를 신뢰할 수 없음. 정부 당국자 중 아무도 병의원의 정확한 경영 상태를 아는 사람이 없음. 막연하게 □수가는 낮아도 약가마진이 있으니까□ 라는 태도를 가지게 되었음. 병의원의 경영이 불투명해지는 것은 세금, 임의비급여, 관행수가 등의 문제가 있지만 약가 마진이 가장 중요한 것이었음.

♤ 의보수가가 낮다고 하면서 의사들의 생활이 유지되고 병원도 성장해 가는 것으로 보며 국민들의 불신이 커져 갔음. 낮은 수가를 □극복□하기 위해 늘려나간 비급여 진료(검사 등), 임의비급여(선의의 것이더라도, 결과적으로는), 특진비, 병실차액, 관행수가 등이 모두 불신을 키우게 되었음. 이런 요인으로 진료비 내역을 공개하기 어려워진 것도 불신의 요인임. 결국 국민들은 □왜 수가를 올려주어야 하느냐?□ 하는 적대적인 태도를 가지게 되었음.

- 물론 이는 기본적으로 정부의 잘못이며, 정부가 책임을 져야 하는 것임. 또한, 리베이트를 제외한 할인, 할증 등은 □자본주의 사회에서 정상적인 것□이라고 할 수 있으며, 약가마진과 리베이트는 성격 상 차이가 있음. 그러나, 거대한 약가마진은 비밀스러운 부분으로 남겨두고 수가 인상만을 요구하여 불신을 키워간 것은 의료계의 책임이라 할 수밖에 없음. 결국, □낮은 수가 → □편법□ → 불신 → 수가인상 저해 → 더 많은 □편법□ → 더 큰 불신□의 악순환에서 헤어나지 못하고 있었던 것임.

- 약가마진은 의료계 밖에서도 갖가지 부작용을 낳게 되었음. 대표적인 것으로 정부 내에서는 부정부패의 소지가 있었고, 제약회사는 품질향상을 게을리 하고 경쟁력을 잃게 되었음.

실거래가제도의 실시와 문제점

- 보건복지부는 11월 15일 의약품의 고시가를 인하함과 동시에 약제비용에 대한 상환제도를 변경하였음. 요지는 약제비를 실거래가 그대로 보상한다는 것임.

- 이 새 제도에 대해 크게 두 가지 측면에서 비판이 제기되고 있음.

♤ 구입가격과 보상가격이 완전히 일치하여 시장이 작동하지 않게 된 점. 싸게 구매하려는 노력이 없어지고, 약효가 비슷하다면 가급적 값이 싼 약을 선택하려는 동인이 소실됨.

♤ 병의원이 약제비 청구에 의약품구입내역목록을 작성, 제출하도록 의무화함으로써 진료비 청구 절차가 복잡해진 점. 전산청구를 강제화한 것도 불만요인이 되고 있음.

- 이번에 제시된 실거래가 제도는

♤ 의원의 경우, 의약분업 시까지의 과도기간에 큰 부담을 지게되어 큰 저항을 초래하고 있으며,

♤ 의약분업 후에도 입원환자용 의약품의 구입을 계속할 병원의 경우에 음성적인 거래가 더욱 성행할 우려가 있음. 약품을 대량 구입을 해야 하는 병원이 □시장 기능□을 포기할 리는 없고, 공식적인 할인이 이루어지면 아무 이익이 없으므로 실제 거래가격은 할증이나 리베이트를 매개로 하여 형성될 것임. 이러한 전망은 새 제도의 도입 취지에 정면으로 역행하는 것임.

대안

- 실거래가제도가 왜 제안되었는지를 원점에서 다시 생각해 볼 필요가 있음. □의료기관이 약으로부터 이윤을 취하지 않도록 한 취지는 약을 경제적 동기가 아닌 의학적 판단에 따라 선택□하게 하고자 한 것이었음. 만일 약가마진을 일정 부분 허용하더라도 각 의약품으로부터 얻는 이윤 폭이 동일하다면 의사는 약을 경제적 동기가 아닌 의학적 판단에 따라 선택할 수 있게 될 것임.

- 다음 문제는 약가마진이 □본질적으로 나쁜 것인가?□ 하는 점인데, 이는 자본주의 방식이 사회의 작동원리로 통용되는 한 그리 볼 수 없음. 약가 마진이 부정적인 것이 된 이유는, 첫째 의료보험의 기본설계가 약가마진을 인정하지 않도록 되어 있었던 것, 둘째 지난 20년 동안 그 폭이 지나치게 커졌던 것, 셋째 의사들이 이를 음성적인 부분으로 숨겨왔던 것 등임. 만일 의료보험의 기본설계에서 약가마진을 인정하기로 개념전환을 하고, 둘째 그 폭을 □적정한□ 정도로 축소하면서 의약품별 이윤 폭을 엇비슷하게 조정하고, 셋째 이를 공식적인 병의원 수입 항목으로 인정하여 의보수가의 인상 시에도 이 부분을 고려하도록 하면 간단히 해결되는 것임.

) 이번 수가-약가 조정의 과정 중에 보건복지부는 실거래가와 고시가의 차액 중 50% 정도를 의료기관에 돌려준다는 방안을 검토한 바 있으나, 최종 단계에서 폐기되었음.

- 현재 보건복지부가 제시한 의약품 □실거래가□ 제도를 위의 개념에 따라 다음과 같이 개편할 것을 제안함.

♤ 약제비 상환은 고시가에 의함. 따라서, 의약품구입내역목록 제출은 불필요함.

♤ 고시가와 실제 구입가 간의 차액은 의료기관의 공식적인 이윤으로 인정함.

- 단, 이를 위해서는 정확한 실거래가를 재조사하는 것이 필수적임. 적정이윤을 설정하는 수준으로 의보약가를 재설정함. 앞에서 검토한 바와 같이 그로써 절약되는 재원은 내과계열 의원들의 수가보전에 활용함.

중장기적 과제 1: 임의조제와 1차 의료기관

) 이하 부분은 자료집에 실려있는 □의약분업의 쟁점과 국민보건(1999. 12. 10.)□을 일부 수정한 것임. 그 글의 전문을 참고로 하시기 바람.

임의조제 - 없어질 부분과 없어지지 않을 부분

- 약국에서의 임의조제가 완전히 사라지는 것은 의약분업이 성과를 거두고 의사와 약사간의 신뢰관계를 정착시키기 위해 필수적임. 그러나, 사람마다 □임의조제□라는 말을 달리 쓰고 있으며 이 때문에 상당한 혼란이 있음.

불법적인 임의조제

- 의약분업 이후 법적인 의미에서의 임의조제(□불법조제□ 또는 □위법조제□라는 말이 더 타당할 듯)의 유형과 새로 개정된 약사법에 위한 처벌 규정은 <표 1>과 같음. 불법적 임의조제에 대한 처벌은 1년 이하 징역 또는 300만원 이하의 벌금임.

- 제1형이나 제2형의 임의조제는 명백히 불법적인 것이고, 감시도 비교적 쉽기 때문에 의약분업 실시 후 오래지 않아 사라지게 될 것임. 처벌 규정도 지금보다는 훨씬 강력한 수준으로 적용될 것으로 예상할 수 있음.

- 제3형 및 제4형의 임의조제는 그리 쉽게 사라지지 않을 것임. 특히 제4형은 적지 않은 규모로 나타나게 될 것으로 전망됨. 이 경우 약사가 권유한 것과 환자가 요청한 것 사이의 경계가 불분명할 수 있기 때문임. 의사의 처방대로 조제해 준 다음, □별도로□ 일반의약품을 판매하는 경우도 있을 수 있음.

<표 > 의약분업 후 임의조제의 유형 및 처벌 규정

유형	임의조제의 유형	해 석
제1형	처방이 없이 전문 및 일반의약품을 써서 조제하는 것	□처방이 없는□ 조제임
제2형	처방이 없이 일반의약품만으로 □소분□하는 것	□일반의약품 소분판매 금지□ 위반
제3형	처방된 의약품의 일부를 □바꾸는□ 것 (일반의약품이라도)	처방의 □변경□에 해당
제4형	처방에 덧붙여 다른 약을 더 □권하는□ 것 (일반의약품이라도)	처방의 □변경□에 해당
제5형	(일반의약품만으로 된 것이라도) 처방을 임의로 반복조제하는 것	□처방이 없는□ 조제임

- 제5형은 일부 약사들에 의해 나타나기는 하겠지만, 의사들이 지금 예측하고 있는 것보다는 광범위하게 일어나지 않을 것으로 보임. 앞에서 본 바와 같이 □일반의약품의 직접 판매에 의한 이윤□이 의사의 처방을 다시 받아 □조제료□를 받는 것을 넘어서기 어려울 것이기 때문에 경제적인 동기가 강하게 작용할 것임. 이 때, 의사에게 보낸 환자가 다시 돌아오느냐 하는 것이 문제인데 동네의 □단골□ 환자라면 가능할 것임. 또한, 소분판매의 금지는 제5형의 임의조제를 방지하는 조건이 됨. 특히, 소량을 나누어 줘야 하는 소아 환자에게는 더 어려운 것임.

- 그러나, 이런 유형의 임의조제를 방지하는 더욱 기본적인 기전은 법적 규정과 행정적인 단속이 아니라, 의약분업 이후 변화할 의사-약사 관계임. 환자를 서로 주고받게 될 동네의원과 동네약국, 그리고 병원과 문전약국의 경우, 양자는 자연스럽게 상호의존 및 상호감시 체제에 들어가게 됨. 더욱이, 의약분업 이후의 약국에게는 환자 뿐 아니라 의사 역시 중요한 고객이 됨. 같은 동네의 약국이 주변 지역의 의사들의 뜻에 어긋나는 행위를 하기는 □영업 전략□ 상 쉽지 않을 것임. 단기적으로 또는 일과성(episodic)으로 있을 수는 있지만, 대량으로 일상적으로 일어나기는 어려울 것임.

- 이런 상호감시 체제에서 벗어나는 것을 대도시 중심부의 대형약국들임. 이들은 익명성을 가질 수 있기 때문에 여러 가지 불법행위가 가능할 수 있음. 따라서, 보건당국, 의약단체 및 시민소비자 단체의 감시는 이들에 많은 부분을 할애해야 할 것임.

- 이런 유형의 임의조제를 지나치게 걱정하는 것은 의약분업 이후의 의사-약사 관계가 지금과 같이 변함이 없을 것으로 보는 데에서 오는 것이라고 할 수 있음. 그러나, 의약분업 이후 양자의 관계는 공간적으로나, 사회적으로 지금보다 훨씬 더 가까운 관계에 들어가며 상호 간에 서로의 영역을 침범하는 일은 대폭 줄어들 것임.

일반의약품 판매 시 □문진(問診)□의 문제

- 사실 현재 의사들이 더 우려하고 있는 것은 이 다섯 가지 불법적인 임의조제 유형보다는 경미한 환자의 상당수가 병의원에 오지 않고 약국에서 직접 매약하게 되는 현상임.

- 의약품의 판매 자체는 새 약사법 제41조 제3항에서 □약국개설자는 의사 또는 치과의사의 처방전에 의하지 아니하고 일반의약품을 판매할 수 있다□고 하여 합법적인 것이므로 임의조제라고 할 수는 없음. 그러나, 이때 약사가 환자에게 증상을 물으면 이는 문진에 해당하고, 따라서 의료법상의 진료행위에 해당되어 의료법 위반(5년 이하의 징역, 2천만원 이하의 벌금)이라고 보는 것임. 이런 의미에서 □문진□ 후 일반의약품을 판매하는 것은 □임의조제□라는 것이 의사들의 주장이며, 의사들이 말하는 □임의조제□ 문제의 핵심은 여기에 있음.

- 의약품 분류가 미진하다고 보는 데에 더하여, 제약회사가 소형 포장, PTP/foil 포장, 복합제제 등으로 일반의약품의 상품 형태를 바꿔 나갈 것이기 때문에 의사들의 우려가 큼.

- 이 문제에 대해서는 다음과 같은 두 가지 견해가 있을 수 있음.

첫째는 앞에서 본 의사들의 견해로 □문진□은 의료법 위반이라고 해석하는 것임.

둘째는 일반의약품은 □판매□하는 것이므로 □판매자□로서의 약사가 손님에게 묻고 조언하는 것은 □문진□이 아니라, 상거래의 일반적 관행으로 보는 견해가 있을 수 있음. 이는 일반의약품을 □판매□한다는 조항이 새로 생겼기 때문에 나올 수 있는 해석임.

) 새 약사법에 약사가 일반의약품을 □판매□할 수 있다는 조항이 들어갈 것은 지난 11월 24일 밤 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회가 뜻밖의 결정을 할 때까지는 아무도 예측하지 못했던 일임.

- 전자는 □투약□의 목적을 □치료□로 간주하며 약사가 그 행위의 주체라고 보는 것임. 환자는 투약의 객체가 됨. 반면, 일반의약품을 □판매□하는 것으로 규정하면 이는 소비자가 경미한 증상을 스스로 돌보기(self-care) 위해 일반의약품을 구매하여 자가투약(self-medication)하는 것이 됨. 즉, 환자를 □매매□ 행위의 주체로 보는 것임. 약사는 판매시 이를 조언하는 입장에 서게 됨.

- 그러나, 합법이든 불법이든 현실적으로 이를 □근절□하는 것이 가능한가 하는 것은 별도의 문제임. 이를 억제하는 것은 사실상 불가능하다고 보는 것이 상식적인 판단일 것임. 물리적으로 도저히 감시를 할 수가 없을 것이며, 이의 금지를 국민들이 수용하기도 불가능할 것임. 그렇다면, 의사들도 이를 전제로 대안을 마련하는 것이 타당하다고 생각됨.

대안 : 병의원 외래서비스의 본인부담금

- 의사들이 주장하는 의약품의 재분류 및 □임의조제(일반의약품 판매시 문진)□의 금지에는 의학적인 측면과 경제학적인 부분이 있음. 글의 구성상 전자에 대한 논의는 생략함. 후자는 의약분업 후 병의원과 약국의 영역 설정에 관련된 것임.

- 의약품 분류는 앞으로 남아 있는 147개 미분류 의약품, 복합제제의 분류가 제대로 이루어  지도록 주의를 해야 함. 그러나, 단일제제 의약품의 재분류나 □임의조제□의 금지 등은 현실적으로 관철하기가 쉽지 않은 것임.

- 이들보다 현 상황에서 훨씬 더 중요한 것은 □외래진료의 본인부담금 수준□임. 이것이 의사들의 진료 서비스에 대한 □가격□이며, 이것이 관건적으로 중요하다는 사실을 의사들은 아직 잘 인식하지 못하고 있음. 앞으로 병의원과 약국간의 환자배분(시장점유율, market share)은  아래 글상자 속에 있는 품질 및 가격 경쟁력에 따라 결정될 것임.

의사의 진료 서비스의 질(Qm)  ÷

□(기본진찰료 + 처방료 + 조제료)에 대한 본인부담금□(Cm) + □병의원에 가는 시간비용□(Tm)

vs

약사의 일반의약품 □판매□ 서비스의 질(Qp)  ÷

□1회 방문진료 시 구입하는 일반의약품의 평균가격□(Cp) + □약국에 가는 시간 비용□(Tp)

- 병의원으로 갔을 때 얻을 수 있는 효용과 들여야 할 비용, 그리고 약국에 갔을 때의 효용과 비용을 비교하여 양 자 중 하나를 선택하게 됨.

- 병의원 측의 검사, 처치, 외래수술 등은 약국과 경쟁 관계가 없으므로 문제가 되지 않음. 약국의료보험은 폐지되므로 일반의약품 가격은 완전히 시장가격으로 결정되며 전액을 환자가 부담함. 이 때, Qm, Qp, Tm, Tp는 주어진 것으로 볼 수 있고, Cp는 시장가격에 의해서 결정되므로, 정책적으로 결정할 것은 Cm 뿐임. 즉, □(기본진찰료 + 처방료 + 조제료)에 대한 본인부담금□임. 이것이 병의원과 약국간의 환자배분을 결정하는 지렛대가 될 것임. Cm이 낮아지면 낮아질수록 병의원에는 유리함.

- 물론 의보재정의 문제로 본인부담금 인하는 적지 않은 어려움이 있을 것이나, 이미 법적, 행정적인 절차가 종료된 의약품의 재분류나 □임의조제□의 금지보다는 이 편이 더 실현 가능성이 있고, 무엇보다 국민들의 지지를 받을 수 있다는 장점이 있을 것임.

중장기적 과제 2: 의료보험 수가와 1차 의료기관

- 의약분업과 관련된 많은 논쟁의 바탕에는 언제나 의료보험 수가문제가 깔려 있음. 의약분업은 결국 수가문제의 해결과 동시에 이루어질 수밖에 없음.

- 기존의 수가체계는 전면적인 개편이 필요함. 기존의 장치를 강화·개선하고 수가항목 한두 가지를 조정하는 수준에서는 현재의 누적된 문제를 해결할 수 없으며, 근본적인 개혁을 시도하여야 함.

의료보험의 새출발

- 의료보험은 이미 낡을 대로 낡아 버린 □1977년 체제□를 깨고 새로운 □2000년 체제□로 전환되어야 함. □2000년 체제□의 요체는 내년 7월의 건강보험과 의약분업을 계기로 불완전하고 낙후되어 있는 보험료, 보험급여, 본인부담금, 진료비지불제도 등 건강보험제도의 내용을 선진국형 제도로 개편하여 사회적 안전망을 구축하고 보건의료서비스 제공체계를 안정시키는 것임. 처방료, 조제료 등도 이 큰 틀 안에서 해결이 되어야 함.

- 근본적인 구조개혁의 방향은 현재의 문제를 □획기적으로 해결□하고, 그 대신 국민과 의료공급자 모두에게 □일정한 추가 부담□이 부여되는 것을 승인 받는 것이 되어야 할 것임. 요체는 ① 급여관리의 획기적 강화, 진료비 지불제도의 변경과 더불어 ② 현재의 □저부담·저급여·저수가 체제□의 의료보험을 □적정부담·적정급여·적정수가 체제□로 전환하는 것임.

- 이를 주제로 하여 □국민-언론-사회단체□와 □정부-여당-건강보험□ 및 □보건의료서비스 제공자□의 3자간에 서로 원하는 것을 주고받는 □빅딜□을 성사시킴으로서 건강보험과 의약분업의 문제를 큰 틀에서 해결해야 할 것임. 필자가 보기에 이 □빅딜□의 기본틀과 교환조건은 다음의 <그림 1>과 같을 것으로 예측됨.

<그림 > 건강보험과 관련된 3 당사자 사이의 □빅딜□ 모형

- 이를 성사시키기 위해서는 조속히 3 당사자 사이에 대화가 시작되어야 하며, 의약분업을 둘러싼 논쟁도 원만히 마무리되어야 함.

1/2/3차 수가 차등제

- 1, 2, 3차 기관이 각각 자기 급에 적합한 진료를 하면 이익을 아니면 손해를 보도록 수가체계를 개편하여 각급 기관 간 기능을 분화하고자 하는 것임.

- 정부가 이미 정책 방향으로 수용하였으며 현재 기본적인 용역연구사업이 완료되었음.

- 이 제도는 의료체계를 정상화하는 것뿐 아니라, 1차 기관의 영역을 확보하는 데 큰 중요성을 가지고 있음. 내년 중으로 이 새로운 수가 제도가 반드시 도입되도록 해야 할 것임.

국민들과의 신뢰 회복

- 근본적으로는 의료계와 국민들 사이의 신뢰관계가 회복되어야 함. 의료보험의 궁극적인  재원은 국민들이 부담하는 보험료와 조세이며 국민들의 동의가 없는 한, 추가 재원의 확보는 불가능한 것임.

- 많은 의사들이 정부의 책임과 무능력을 비판하고, 국민과 언론 그리고 시민단체의 몰이해를 비판함. 그러나, 의료계가 국민들을 위해 국민들의 지지를 얻어내기 위해 어떤 노력을 해왔는지도 반성해야 함.

- 문제는 앞에서 검토한 여러 가지 이유로 인해 의사와 국민들의 신뢰관계가 파탄 상태에 있다는 것임. 의료계가 국민들의 신뢰를 되찾는 노력을 전개하는 것이 절실히 필요함.

맺는 말

- 이 졸고가 당면한 여러 문제들의 해결에 다소나마 참고가 되시기를 기대함. 필자는 부족한 부분을 채우도록 더 노력할 예정임. 특히, 구체적인 수치와 자료들은 확보해서 대안들이 현실적인 것으로 만드는 노력을 할 것임.

- 필자의 의견에 반하는 견해가 있으시더라도 앞으로 토론을 통해 더 나은 대안이 나올 수 있도록 같이 노력해 주시기를 부탁드림.