수가계약제 등 바뀌는 의료보험제도

보건복지부 보험급여과장  전병율

Ⅰ. 들어가는 말

○ 국민건강권의 확보를 위한 의료보장제도가 도입된 지 20년이 넘었고 전국민 의료보장을 달성한지 8년이 지났음

- 그 동안 의료보험의 양적 확대에 주력한 결과 병원문턱을 낮추고 국민의 기본적 의료수요를 충족시킬 수 있는 괄목할 만한 성과를 거두었음.

○ 그러나 저부담·저급여체계, 낮은 의료보험수가와 수가구조의 불균형, 그리고 의료서비스의 질적 저하 등으로 의료이용자와 공급자 모두에게 불만의 목소리가 있음.

○ 현재 우리나라의 보건의료체계는 고비용, 저효율적인 구조를 가지고 있어 보건의료체계의 생산성 및 효율성 개선 없이는 □밑 빠진 독에 물 붓기□식의 재원낭비가 예상됨

- 예) 3차기관 중심, 전문의, 세부전문의 중심, 고급, 고가 장비 의존적 등

건강보험제도의 개편		보건의료체계의 개편
□관리체계의 개편	∀	□비용절감의 보건의료체계
□진료비 지불제도의 개편	∀	□질 높고 효율적인 보건의료

○ 1997년 국민의료보험법의 제정되어 1998년 10월부터 국민의료보험관리공단이 설립·운영중에 있으며 1999년 1월 6일 국민건강보험법이 국회에서 통과됨에 따라 2000년부터는 의료보험의 완전통합 등 의료보험제도 개편작업이 진행중에 있음

- 이러한 의료보험 운영체계의 변화로 첫째, 공평한 보험료 부과체계의 개발, 둘째, 작고 효율적인 관리운영조직의 구축, 셋째, 보험급여범위 확대와 재정안정화 방안 강구, 넷째, 효율적인 진료비 심사·지불체계의 구축 등 여러 가지 정책과제가 대두되고 있음

○ 이러한 주요 정책과제 중 보험급여제도와 직접 관련이 있는 셋째, 넷째 항목을 중심으로 기본방향 및 당면과제를 나누어 살펴보고, 의약계를 대표하는 자와 건강보험공단의 이사장이 수가를 계약하도록 하는 국민건강보험법의 제정으로 달라지는 수가제도에 대하여도 살펴보기로 함

Ⅱ. 보험급여 정책의 기본방향

1. 의료보험수가제도를 통한 보건의료서비스 공급의 적정화

		<실태 및 문제점>
◇ 보건의료서비스 공급 체계의 □고비용·저효율□화 - 일반 병상 가동률 저하(73%) - 환자의 대형 기관 집중 및 중소병원의 가동률 저조 - 행위별 수가제로 인한 의료이용량의 증가 - 형식적인 의료전달체계로 인한 자원의 낭비
◇ 양(量) 위주의 성장에 따른 구조적 불균형 및 효율성과 효과성의 저하 - 장기 요양 등 신규 서비스 유인을 위한 지불제도 및 수가 기준의 미비 - 진료행위간 진료과목간 수가의 불균형으로 의료공급형태의 왜곡 초래 - 현행 진료수가의 평균 원가 보상율이 미흡하여 과잉진료 및 비급여 진료 유발 등 부작용 초래

○ 의료기관 규모에 따른 기능별 진료특성이 반영될 수 있는 의료보험 수가체계 개발 적용

- 1, 2, 3차 의료기관이 각각의 의료기관별 기능에 맞는 진료에 주력할 때 경영 합리화에 도움을 줄 수 있는 의료보험 수가체계 개발

○ 신규 서비스 유인을 위한 지불제도 및 수가 기준의 개발

- 병상 가동률이 저조한 중소병원의 단기 입원병상을 장기 요양병상으로 전환할 수 있도록 □장기요양서비스 수가기준□을 개발하는 등의 유인책 마련

- 정상 분만율 제고를 유도하기 위한 □분만관련 수가□의 재조정

- 의료기관의 비용 절감 및 질 향상을 유도하기 위한 지불제도 개편

·행위별 수가제도를 질병군(DRG) 포괄수가제도로 개편

·의료의 질(質) 평가에 따른 진료비 가감(加減) 제도 도입

○ 의료공급 형태의 왜곡을 시정하기 위한 진료과목간 수가 수준의 형평 도모

- 진료행위의 난이도, 빈도 및 소요시간 등 투입자원에 근거한 □자원기준상대가치(RBRVS, Resource Based Relative Value System)□ 수가체계로 전환

- 현행 수가 수준과 자원기준상대가치를 비교하여 수가 항목간 보상수준의 형평을 도모하는 수가구조 개편추진

·보상수준이 상대적으로 높은 진료수가 항목은 인상을 동결하고 낮은 진료수가 항목 위주로 일정 기간 중점 인상 조치

※ 연차별 추진 계획

연도	주 요 추 진 계 획
1999년	·기능별 진료특성이 반영되는 수가체계 개발 ·질병군별 포괄수가제도 3차년도 시범사업 ·RBRVS 개발 및 부분적인 수가구조개편 ·장기요양서비스 수가기준 개발 및 적용
2000년	·질병군별 포괄수가제도 실시 ·RBRVS 및 기능별 진료특성이 반영되는 수가체계 적용 ·의료의 질(質) 평가에 따른 진료비 가감(加減)의 법적 근거 마련(국민건강보험법)
2001년	·질병군별 포괄수가제도 확대 실시 ·의료의 질(質) 평가에 따른 진료비 가감(加減) 개발
2002년	·의료의 질(質) 평가에 따른 진료비 가감(加減) 적용

2. 의료보험급여의 내실화를 통한 국민보건 및 사회보장증진

		<실태 및 문제점>
◇ 의료보험급여기간 및 범위의 제한으로 본인 부담 과중 - '99년 현재 보험자부담 요양급여기간이 330일 - 비급여 대상 진료가 많아서 실제 본인 부담이 과중
◇ 산전진찰 등 예방적 서비스의 비급여로 질병의 조기발견·치료기능이 미흡, 국민의료비 증가에 효과적 대처 곤란

○ 의료보험 급여기간 제한 폐지

- 2000년까지 보험자부담 요양급여기간 제한을 폐지하여 연중 급여 실시

○ 본인부담제도 개편 및 의료보험 급여범위 확대

- 가벼운 질환에 의한 외래진료 시 본인부담액을 상향 조정하고, 중한 질환의 본인부담액을 하향 조정

·외래진료 시 일정 금액이하의 소액진료비는 본인이 전액 부담토록 하거나(Deductible System) 또는 현행 의원급 외래의 정액진료비 수준을 상향 조정하는 방안 등 외래진료비 본인 일부 부담제도의 개선방안 검토

·이를 통해 확보된 보험재정으로  중한 질환의 의료보험급여 범위를 확대하여 실제 본인부담금 경감

- 의료보험급여 확대 실시

·의료보험요양급여기준 및 진료수가기준을 개선하여 의료서비스 질 향상을 위한 급여의 충실화

·산전진찰, MRI검사, 초음파검사 등 질병의 조기 발견 및 예방을 위한 급여확대 추진

3. 의료보험진료비 청구·심사·지급의 정보화

		<실태 및 문제점>
◇ 서류에 의한 청구·수작업 심사 제도로 행정 경비의 과중한 부담
◇ 의료보험 급여자료가 진료비 지급에만 사용되어 보건 정책 수립에 활용되지 못하고 있음

○ 의료보험 진료비 청구 전산 청구·심사의 단계적 확대

- 1999년 : EDI(전자문서) 의료보험 진료비 청구기관을 전체 요양기관의  약 50%(약 30,000여 기관) 수준으로 확대

- 2000년 : EDI(전자문서) 의료보험 진료비 청구기관을 전체 요양기관의  약 75%(약 42,000여 기관) 수준으로 확대

- 2001년 : EDI(전자문서) 의료보험 진료비 청구기관을 전체 요양기관의  약 95%(약 52,000여 기관) 수준으로 확대

- 2002년 : 전체 요양기관을 EDI(전자문서)에 의한 의료보험 진료비청구·심사·지급체계 구축

○ 의료보험급여진료내역 전체를 D/B로 구축하여 보건의료정책 수립에 필요한 자료를 적시에 제공

4. 의료보험 약가제도의 합리적 개선

				<실태 및 문제점>
◇ 현행 약가제도하에서 보험약가는 제조업소와 의료기관 사이에서 결정되며, 실거래 가격과 무관하게 결정되고 있어 실거래가와 보험약가 간의 약가차액이 상당히 발생하고 이를 둘러싼 음성적인 뒷거래 등 불공정 행위가 성행

○ 보험약가 지불제도를 고시가제도에서 「평균실거래가」제도로 개선

- 시장에서 실제 거래되는 가격을 보험약가에 반영하여 약가차액을 최소화

· □99년 하반기에 약국을 제외한 모든 요양기관에서 실거래가제도 시행

- 동 제도 시행으로 절감되는 약가차액의 일정 부분을 의료보험 수가조정시 반영하고, 별도의 의약품관리비용을 산정

Ⅲ. 보험급여 정책의 당면 과제

1. 건강보험 진료비 심사 및 의료서비스의 질 평가를 위한 □건강보험심사평가체계□구축

○ 그동안 보험자단체인 의료보험연합회가 수행하던 진료비심사에 대해 제기되었던 공정성, 객관성 및 전문성에 대한 논란을 불식하고, 국민에게 양질의 의료를 제공하기 위하여 2000년부터 시행되는 국민건강보험법에서는  □건강보험심사평가원□을 보험자로부터 독립하여 건강보험심사 평가 체계를 구축.

○ 2000년 7월 심사평가원 업무 개시를 위하여 심사 및 적정성 평가 업무를 개발·체계화하고, 심사평가원 조직을 구성하여 법인 설립 예정

- 2000년 이후 : 적정성 평가 업무 확대 추진

2. 의원·병원·종합병원 등의 차등수가제 실시 방안 마련

○ 수가계약제가 현행의 규모별 수가 차등제가 의료기관의 특성 및 서비스의 질을 정확히 반영하지 못하여 의료서비스의 질을 향상시키기 위한 본래의 취지를 달성하지 못하고 있으므로 이에 대한 대책이 요구되고 있으므로

- 이를 위하여 연구용역을 실시하고, 그 결과를 반영하여 기능별 수가차등제에 대한 실시방안을 마련할 계획임

○ 규모별 차등수가제를 기능별 차등수가제로 개선, □고비용 저효율□의료제도를 □적정비율 고효율□의료제도로 전환하여 건강보험에 대한 국민·보험자·의료공급자의 만족도를 증대시킬 것이 기대됨

3. 전액 본인부담 소액진료비 한도설정 및 고액진료비 적정 본인부담제도 마련

○ 소액진료비로 인한 보험재정부담이 과다하여 보험원리에 위배되고 이로 인해 중한 질병의 실질적인 본인부담수준의 경감에 어려움을 가져오고 있으므로 이에 대한 제도적 개선이 필요함

- 이를 위하여 소액진료비 한도액설정 및 고액진료비 적정본인부담제도 실시방안의 초안을 마련하여 법에 반영하고자 함

○ 이로써 의료보험재정이 안정화되어 고액의 진료비가 발생하는 질병에 대하여 실질적인 본인부담경감을 시행할 수 있으며, 의료보장 본연의 목적과 사회 안전망 강화에 기여할 수 있으리라 기대됨

4. 의료보험 약가의 실거래가 보상제도로의 전환

○ 의료기관의 약가 이윤배제가 의료보험제도의 근본취지이나 실거래가와 고시약가간의 차이로 발생하는 약가차액이 요양기관에 귀속되어 국민은 저가거래의 직접적인 혜택을 얻지 못하고 있을 뿐 아니라 약가이윤 증대를 위한 요양기관의 과잉투약의 가능성도 있음

○ 이에 대하여 실거래가격으로 보험약가를 인하 조정하여 국민의료비 및 보험재정의 절감을 도모하고자 관련규정을 개정하여 □99년 하반기중에 실거래가 청구제도를 실시하고자 함

○ 실거래가제도 도입시 고시가제도하에서 발생하는 약가차액 등이 제거되어 의료기관의 경영압박 요인이 되므로 보험수가를 적정수준으로 조정하고 의약품관리(의약품구매·재고관리비용, 자연 감모손 등) 등에 소요되는 비용을 수가항목으로 보전

- 약가인하에 따른 약가차액중 일부는 보험수가 조정에 반영하고, 가칭 의약품관리료를 별도로 신설

Ⅳ. 수가계약제도

□ 행위별 수가제도

○ 보건복지부장관이 의료보험심의위원회의 심의를 거쳐 진료수가 기준을 결정 고시

- 의료행위의 종류를 열거하고 열거된 의료행위별 수가를 금액으로 고시 (금액제)하고, 비용발생 종류별로 진료행위료, 약가, 진료용재료대의 3가지로 구분

수가의종류	진료비 산정방법	구성비
진료행위료	- 진료행위에 대한 비용으로 의사 및 보조인력의 인건비, 시설 및 장비의 감가상각비, 소모성 진료재료의 비용 등을 포함 - 장관이 고시한 금액으로 산정(진료수가기준액표 고시)	61.42%
약 가	- 사용된 약제에 대한 비용 - 국내약은 장관이 고시한 금액으로 산정(약가기준액표 고시) ※ '99. 하반기부터 실거래가로 산정 예정 - 수입약은 실구입가로 산정	32.53%
진료용재료	- 사용된 진료용 재료에 대한 비용 - 요양기관 실구입가로 산정 ※ 일부 재료는 협약가 또는 고시가 산정	6.05%

○ 현행 의료보험 수가체계는 진료행위료, 약가 및 진료용재료대로 구성됨. 보험수가는 공공요금으로 분류되어 있으며, 소비자 물가지수 43분야 중 보건의료서비스는 10개 항목으로 보건의료서비스의 물가상승 기여도는 26.3%임(즉, 보험수가 10% 인상시 소비자물가는 0.263% 상승할 것으로 추정됨).

- 따라서 보험수가는 정부의 물가관리의 차원에서 통제되어 비현실적이라는 비판 제기되어 옴.

○ 현행 행위별 수가제하에서 낮은 보험수가는 의료공급자로 하여금 진료수익의 극대화를 위해 의료서비스의 양 및 빈도 증가 내지는 비급여 진료항목선호 진료행위를 증가시키는 강한 유인이 있음.

- 이 경우 환자에게 필요한 적정수준을 초과하는 진료량은 다른 서비스와는 달리 환자에게 부정적인 영향을 미칠 수 있음.

□ 행위별 수가계약 방안

○ 국민건강보험법 제42조는 요양급여비용의 산정은 계약으로 정하도록 규정함.

국민건강보험법 제42조(요양급여비용의 산정 등)

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 契約으로 정한다.

② 제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다.

③ 제1항의 규정에 의한 계약은 계약기간의 만료일 전 3월이내에 체결하여야 하며, 그 기한내에 契約이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 審議調整委員會의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로본다.

④ 제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다.

⑤ 공단의 이사장은 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조의 규정에 의한 財政運營委員會의 심의·의결을 거쳐야 한다.

⑥ 제55조의 규정에 의한 健康保險審査評價院은 공단의 이사장이 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에는, 이에 성실히 응하여야 한다.

⑦ 제1항의 규정에 의한 계약의 유효기간·내용 기타 필요한 사항은 大統領令으로 정한다.

○ 2000. 7. 1 시행예정인 국민건강보험법에서는 요양급여의 범위·방법·절차 ·범위 등의 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있음.

- 이는 요양급여 관련 사항은 의료보험 정책수단 중 가장 중요한 사항으로서 우리나라의 경제적·사회적 여건, 보험자의 재정상태, 의료공급자의 의료공급 행태 및 의료의 질 등을 복합적으로 고려하여 우리부가 정책적으로 결정해야 할 것임.

○ 따라서 요양급여기준(부령)에 의거 고시된 진찰, 처치·수술 등의 □진료행위별 분류항목□은 요양급여의 절차, 방법, 범위에 해당되는 것이므로 보험자와 의료공급자간의 계약대상이 아니며, 국민건강보험법 제39조제2항에 의한 보건복지부의 결정사항임.

〔수가계약의 절차와 이해당사자〕

○ 계약의 대상

- 요양급여비용은 진료행위료, 약제비, 진료재료비로 구성되나, 계약의 대상은 진료행위료 즉, 진료행위에 대한 기술료에 한정함.

- 약제비나 진료재료대는 생산자(또는 판매자)와 수요자 사이에 시장에서 결정된 가격인 실거래가로 보상하게 되므로 계약의 대상이 될 수 없음.

○ 계약의 내용 및 방법

- 요양급여비용의 계약은 우리부에서 고시로 정하는 요양급여기준상의 진료행위 분류항목과 자원기준 상대가치제(RBRVS)에 따른 각 분류항목별 상대가치 점수를 금전화하는 환산지수의 단가에 대하여 비용을 부담할 공단과 비용의 지급을 청구하는 의약계간에 계약에 의하여 정함.

○ 의약계 대표자 구성방안

- 요양급여 비용계약의 당사자인 ‘의약계를 대표하는 자’는 의약계로부터 권한을 위임받은 자들이 별도의 위원회를 구성하여 동 위원회의 위원장과 건강보험공단의 이사장이 계약하는 방안으로 검토함

- 이와 관련하여 누가 의약계의 대표자가 되느냐의 문제와 협상권한의 포괄적 위임 등에 관한 논란소지가  있으므로 위원회 구성 등의 문제는 의약계의 의견을 최대한 수렴하는 것이 바람직할 것이므로 이를 적극 반영할 것임.

○ 계약의 효력발생

- 국민건강보험법 부칙 제11조의 규정에 의거 종전의 의료보험법령에 의하여 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정기준은 동 법 시행일부터 6월까지는 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한 것으로 본다고 정하고 있어 수가계약제는 2001. 1부터 발효되어야 되므로 2000. 9월이내에 최초계약이 체결될 예정임.

Ⅴ. 끝내는 말

○  현행 의료보험진료수가체계 개편은 크게 두가지 방향으로 추진되어 있음.

- 현행 보험수가 항목간 불균형 현상을 개선하기 위하여 2000년부터 진료난이도, 빈도 및 소요시간 등 자원투입량을 반영한 자원기준상대가치(RBRVS) 수가제를 1999년 하반기에 도입 할 예정임

- 새로운 지불제도인 질병군별 포괄수가제도 도입은 3년간 시범사업을 마치고 그 결과를 종합 평가한 후 도입 가능한 일부  질병군에 대하여 모든 요양기관에 2000년도 중 확대 적용할 예정임

○ 앞으로 실시될 수가계약제는 현재까지 의료보험 수가에서 발생되고 있는 문제점을 계약의 틀내에서 풀어보려는 것으로 계약제의 합리적 시행으로  수가구조의 정상화가 기대됨.

- 수가계약이 결렬되면 보건복지부장관이 고시로 수가를 결정할 수 있도록 하고 있지만, 수가계약제의 성공적 시행을 바라고 있어, 계약절차를 통한  최선의 타협안을 제시할 수 있는 능력 배양이 기대됨.

○ 현재의 의료보험제도를 제로섬 게임으로 보고 있는 경향이 있으나 수가계약제의 도입으로 보험자, 의료소비자, 의료공급자 모두에게 포지티브섬(또는 win-win-win 게임)을 창출 할 수 있는 기회가 되었으면 함.