◎ 보건복지부고시 제2000 - 15호

의료보험법 시행규칙 제32조제4항 및 국민의료보험법 시행규칙 제22조 제4항의 규정에 의한 의료보험 진료비(약제비)청구방법 및 진료비(약제비) 청구서·명세서의 서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제1999-33호, 1999. 11. 15)을 다음과 같이 개정 고시합니다.

2000년  4월  1일

보건복지부장관

의료보험 진료비(약제비) 청구방법 및 진료비(약제비)

청구서·명세서 서식 작성요령

제1장  총  칙

제1조(목적) 이 요령은 의료보험법 시행규칙 제32조 제4항 및 국민의료보험법 시행규칙 제22조 제4항에 의한 요양급여 또는 분만급여에 관한 비용(이하 □진료비□라 한다) 청구방법의 세부사항과 진료비청구서(이하 □청구서□라 한다),진료비명세서(이하 □명세서□라 한다) 및 검체검사공급내역통보서의 서식과 작성 요령에 관한 규정을 정함을 목적으로 한다.

제2조(청구인) 진료비청구인 또는 검체검사공급내역통보인은 당해 요양기관의 대표자(개설자)가 된다.

제3조(정보통신망 이용촉진 등에 관한 법률의 준용) 요양기관이 진료비를 전자문서교환방식(이하 □EDI□라 한다)으로 청구하거나, "검체검사위탁에 관한 기준"에 의한 수탁기관(이하 □수탁기관□이라 한다)이 검체검사공급내역을 EDI로 통보하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 □정보통신망 이용촉진 등에 관한 법률□의 관련규정을 준용한다.

제4조(작성방법) EDI로 진료비를 청구하거나 검체검사공급내역을 통보하는 경우에는 (별첨1) □전자문서 작성요령□에, 전산매체(이하 □디스켓□이라 한다)으로 청구하는 경우에는 □(별첨2) 전산매체 작성요령□에, 서면으로 청구하는 경우에는 □(별첨3) 서면 작성요령□에 각각 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부 작성요령은 진료비심사기관장이 정할 수 있다.

제2장  진료비 청구방법

제5조(진료비청구 및 자료제출 매체의 선택) ① 요양기관은 EDI, 디스켓, 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 진료비를 청구한다. 다만, 디스켓은 의원 또는 치과의원에서만 선택 가능하며, 수탁기관의 검체검사공급내역은 EDI로 한다

②EDI 또는 디스켓으로 청구하는 요양기관에서 제3항 또는 제4항에 의한 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 이를 진료비심사기관(이하 □심사기관□이라 한다)에 통보한다.

③요양기관이 EDI로 진료비를 청구하거나 수탁기관이 EDI로 검체검사공급내역을 통보하고자 하는 경우에는 보건복지부 장관이 지정한 전산망관리자에게 전산망 이용에 관한 승인을 받은 후 □의료보험진료비 전자문서 청구 신청서(별지제1호서식)□ 1부와 관련자료 (1개월 진료분에 해당하는 시험용 자료 등)를 심사기관에 제출한다

④요양기관이 디스켓으로 진료비를 청구하고자 하는 경우에는 사전에 □의료보험진료비 전산매체청구 신청서(별지제2호서식)□ 1부와 관련 자료(1개월 진료분에 해당하는 시험용 자료 등)를 심사기관에 제출한다.

⑤심사기관은 제3항 또는 제4항에 의한 신청이 접수되면 기술적 문제점이 없는지를 점검한 후 그 결과를 당해 요양기관 또는 수탁기관에 통보한다. 이 경우 심사기관은 신청 요양기관 또는 수탁기관에 대하여 수정·보완을 요구할 수 있다.

⑥의약품구입내역목록표(이하□목록표□라 한다)의 제출매체는 다음 각호의1과 같다.

1. EDI로 진료비를 청구하는 요양기관은 EDI로 목록표를 제출한다.

2. 디스켓으로 진료비를 청구하는 요양기관은 디스켓으로 목록표를 제출한다.

3. 서면으로 진료비를 청구하는 요양기관은 디스켓으로 목록표를 제출한다.

제6조(진료비청구서 등의 제출)① 요양기관은 진료비를 청구하고자 하는 때에는 청구서에 급여를 받은 자에 대한 명세서와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사기관에 제출한다.

② 요양기관은 의약품의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사기관에 제출한다.

③ 요양기관종별, 소재지별, 제출처는 다음 각호와 같다.

1. 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 요양병원, 한방병원, 한의원, 보건의료원(한방과에 한한다)은 의료보험연합회 본부

2. 의원, 치과의원, 보건의료원(한방과 제외) 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 □보건기관□이라 한다), 조산소, 약국은 요양기관 소재지별로 별표 1에 해당하는 의료보험연합회 지부

④ 수탁기관이 검체검사공급내역을 심사기관에 통보할 경우에는 검체검사를 의뢰한 요양기관(이하"위탁기관"이라한다.)의 진료비청구처로 통보한다.

제7조(자료의 전송 등) ① EDI로 진료비를 청구할 때 전자문서 묶음의 크기가 한 교환 정보의 크기를 초과하는 경우에는 여러 개의 교환정보로 나누어서 전송할 수 있으며, 이때 전송한 전자문서가 심사기관에 접수되었는지 여부를 확인하여야 하고, 접수일은 마지막 교환 정보가 심사기관에 도달한 날로 한다.

② EDI로 진료비를 청구하는 요양기관이 진료비 청구내역을 소명하기 위한 진료기록부 등 기타 필요한 자료를 제출하고자 할 때에는 화상자료(Image Date) 또는 모사전송(Fax)등을 이용할 수 있으며, 모사전송을 이용할 때에는 해당 자료가 진료비 청구전에 도달될 수 있도록 한다.

제8조(진료비 청구 및 자료제출 시기) ① EDI로 진료비를 청구하는 경우에 청구 시기는 다음 각호와 같다.

1. 입원진료는 퇴원일이 속한 다음 주 월요일부터 주1회 청구할 수 있다.  다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 진료비를 청구하는 경우에는 이를 구분하여 청구한다.

2. 외래 진료는 내원일이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구한다.

② 서면 또는 디스켓으로 진료비를 청구하는 경우에는 월별로 내원일(입원진료의 경우는 퇴원일)이 속한 다음 달 초일부터 청구한다.

③ 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 월단위로 진료비를 분할 청구할 수 있다. 이때 연계 심사가 가능하도록 EDI와 디스켓의 경우 청구구분란에 분리청구임을 표기하고 기청구 명세서의 접수번호, 명세서일련번호를 기재하고, 서면의 경우 명세서상단에 진료개시일자, 입원일자, 수술명 및 주요 진료내용 등을 기재하고 퇴원후 일시에 청구할 때에는 명세서에 월별로 총진료비를 구분 기재한다.

④ 요양기관은 매분기 첫째달 14일까지 전 분기에 구입한 의약품의 구입내역을 목록표로 제출한다. 다만, 요양기관에서 처음 구입한 의약품이거나 반품후 다시 구입한 의약품의 경우에는 해당 의약품을 처음 사용한 진료분의 진료비명세서 접수 7일전까지 목록표를 제출한다.

⑤ 수탁기관은 위탁기관에 검사결과를 통보하는 시점에 EDI로 검체검사공급내역을 통보할 수 있다.

제9조(검체검사 위탁 진료비 청구)① 진료비를 서면으로 청구하는 위탁기관은 검체검사를 위탁한 건은 반드시 분철하여야 하며(종합병원급 이상은 진료과목별, 위탁검사 건별로 분철),동일 수진자의 정률 및 정액건 중 어느한 쪽에 위탁검사가 있을 경우에는 함께 앞뒤로 편철하고 해당 수진자별로 위탁검사료 명세서(별지제21호서식)를 진료비명세서에 첨부하여 청구한다.

② 항산균약제 감수성 검사료(나406-다 : B4063, B4064)는 청구시 검사의

뢰접수증을 첨부한다.

③ 장기 또는 골수공여 적합성 여부 확인을 위한 조직형검사(나518-가,나,다 : C5181∼C5183) 및 HLA교차시험(나519:C5190∼C5197) 등 검사비용 전액을 본인이 전액부담하고, 추후 보험급여 여부를 결정하는 검사임을 검체검사 의뢰지에 반드시 기재하여야 하며 보험급여로 결정된 때에는 즉시 수탁기관에 통보한다.

제10조(청구서와 명세서의 구분) ① 청구서와 명세서는 국민의료보험관리공단(이하 □공단□이라 한다)과 직장의료보험조합(이하 □조합□이라 한다), 진료분야, 입원과 외래로 각각 구분한다. 다만, 외래명세서의 경우 본인일부부담금 산정 방법(정률, 정액)에 따라 명세서만 구분한다.

② 제1항에 의한 진료분야의 구분은 다음 각호와 같다.

1. 종합전문요양기관과 종합병원은 별표 2와 같이 구분한다.

2. 병원, 의원, 보건의료원 등은 의과와 치과로 구분한다.

③ 디스켓으로 진료비를 청구할 때에는 공단분, 조합분, 의료보호분별로 각각 별도의 디스켓에 수록하여 제출한다.

④ 수탁기관의 공급내역통보서는 위탁기관별로 구분한다.

⑤ 제1항 내지 제4항과 제5조에 의한 진료비청구 및 자료제출체계는 별표3과 같다.

제11조(통합청구) 동일인에 대한 동일월의 진료비는 제9조의 진료분야의 구분이 같은 진료과인 경우에는 동일한 명세서에 통합청구한다.

제12조(청구서 등의 보관) 청구인은 청구서와 명세서의 사본을 의료보험요양급여기준이 정한 바에 따라 보관한다.

제13조(접수) ① 심사기관은 제5조에 의한 진료비청구서 등이 접수된 경우 지체없이 접수증(별지제3호서식)을 발급한다.

② 진료비청구서 등을 EDI로 접수한 경우에는 심사기관은 전송된 자료가 제14조의 규정에 의한 형식에 적합한지 여부를 확인하여 접수하고 그 결과를 EDI로 해당 요양기관에 통보한다.

제3장 청구서 및 명세서 서식

제14조(전자문서) ① 요양기관과 심사기관이 진료비 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. 진료비청구서(MEDCLM)

2. 진료비명세서(MEDSHE)

㉮의·치과 진료비명세서(MEDSHE)

㉯한방 진료비명세서(KMISHE)

㉰보건기관 진료비명세서(CHCSHE)

3. 약제비명세서(PMCSHE)(약국인 요양기관에서 사용)

4. 진료용재료 및 약제 구입내역 신고서(MEDPLE)

5. 요양기관 자체 조제·제제약 내역 신고서(MEDDMA)

6. 진료용재료 등 보완자료 제출내역서(MEDPAD)

7. 의약품구입내역 목록표(MEDPHA)

8. 검체검사 공급내역통보서(LABRPT)

9. 의료보험(보호) 진료비청구명세서 등 접수(반송)증 (MEDREP)

10. 진료비(약제비) 심사결과 통보서(MEDRLT)

11. 의료보호진료비 심사결과통보서(MEDAIR)

12. 의료보호진료비 심사결과통보서(총괄표, MEDTAR)

13. 진료비(약제비) 지급통보서(MEDPAY)

14. 진료용재료 등 보완자료 요청내역서(MEDPGL)

15. 수탁기관 통보확인결과통보서(LABRLT)

② 제1항에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 4와 같다.

③ 제1항에서 정한 전자문서의 구조도는 붙임 1. □의료보험진료비 전자문서□와 같다.

제15조(전산매체 서식 등) ① 요양기관이 디스켓으로 진료비를 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식 및 전산파일은 다음 각 호와 같다.

1. 청구파일 라벨, 의약품구입내역 목록표 라벨(별지 제4호 서식)

2. 색인 파일(Index File)

3. 청구서 파일

4. 명세서 파일

5. 의약품구입내역 목록표 파일

6. 심사참고자료 일람표(별지제5호서식)

7. 원료의약품 구입증빙자료 목록표(별지제6호서식)

8. 조제(제제)약 목록표(별지제7호서식)

9. 진료재료 구입증빙자료 목록표(별지제8호서식)

② 제1항 제2호 내지 제5호에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 붙임 2. □전산매체파일수록 사양□과 같다.

제16조(서면 서식) 요양기관이 서면으로 진료비를 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각호와 같다. 이때 의료보험법시행령 제75조 제1항 별표1 제1호(국민의료보험법시행령 제22조 제1항 별표3 제1호)에 따라 외래 진료의 경우에도 그 비용의 본인일부부담금을 입원진료비부담률에 의하는 경우에는 외래진료비명세서(GI03)를 사용하여 진료비를 청구 한다.

1. 진료비청구서(GI01, 별지제9호서식)

2. 진료비명세서(입원)(GI02, 별지제10호서식)

3. 진료비명세서(외래, 정률 또는 정액)(GI03, 별지제11-1호 및 제11-2호 서식)

4. 진료비명세서(치과입원)(GI04, 별지제12호서식)

5. 진료비명세서(치과외래, 정률 또는 정액)(GI05, 별지제13-1호 및 제13-2호서식)

6. 진료비명세서(조산원입원)(GI06, 별지제14호서식)

7. 진료비명세서(보건기관입원)(GI07, 별지제15호서식)

8. 진료비명세서(보건기관외래, 보건기관한방외래)(GI08, 별지제16-1호 및제16-2호서식)

9. 진료비명세서(한방입원)(GI012, 별지제17호서식)

10. 진료비명세서(한방외래, 정률 또는 정액)(GI013, 별지제18-1호 및

제18-2호서식)

11. 약제비명세서(직접조제, 정률 또는 정액)(GI20, 별지제19-1호 및

제19-2호 서식)

12. 약제비명세서(처방조제)(GI21, 별지제20호서식)

13. 위탁검사료명세서(GI22, 별지제21호서식)

제4장 청구서 및 명세서 작성요령

제17조(단수 계산) ① 의료보험법 제59조(국민의료보험법 제59조) 및 국고금단수계산법 제1조 제1항의 규정에 따라 청구서와 명세서에 기재하는 금액중 총진료비, 본인일부부담금, 청구액은 10원 미만의 단수가 있을 때에는 그 단수는 계산하지 아니한다.

② 제1항에서 정한 금액 이외의 금액은 원 미만을 사사오입한다. 다만, EDI 또는 디스켓으로 청구하는 기관은 코드단위 금액을 기재한다.

제18조(한글전용) 청구서, 명세서 및 진료비 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 의학용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.

제19조(보험자 기호 등) ① 조합소속 피보험자 또는 피부양자는 의료보험증의 소속조합의 기호, 공단 소속 공무원 및 사립학교교직원 피보험자 또는 피부양자는 소속기관의 기호와 해당 수진자의 의료보험증번호를 기재하여야 한다.

② 공단 소속 지역피보험자는 의료보험증번호를 기재하되, '98. 9. 30 이전에 발급한 의료보험증을 소지한 자의 경우에는 보험자의 기호와 의료보험증번호를 기재한다.

제20조(수진자 성명, 주민등록번호 등) ① 의료보험증과 주민등록상의 주민등록번호가 서로 틀리는 경우에는 의료보험증에 기재되어 있는 주민등록번호를 쓰되, EDI는 참조란(서면은 명세서 여백, 디스켓은 메모란)에 그 사실을 표기한다.

② 신생아로서 의료보험증에 등재확인을 받지 못한 경우에는 □수진자 성명□란에 산모이름과 신생아임을 구분할 수 있도록 □아기□를 함께 쓰거나 □이름□을 쓰고, □주민등록번호□란에는 앞 부분의 생년월일과 뒷부분은 남아는 "3", 여아 "4"로 기재한다.   다만  쌍태아의 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째 아이는 "1", 둘째 아이는 "2"를 기재한다.(EDI, 디스켓은 세부청구요령 참조, 서면은 □붙임6 청구서·명세서 작성 예시□참조)

제21조(상병명 및 상병분류기호) ① 진료비 청구시 사용하는 상병명 및 상병분류기호는 □한국표준질병사인분류□에 따라 기재하되, 5단위로 분류되어 있는 동 분류 제13장 □근골격계 및 결합조직의 질환□과 제19장 □손상·중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과□의 경우는 상병부위 또는 폐쇄성, 개방성 여부를 나타내는 아분류기호(Subclassification)까지 기재하고, 분류기호가 3단위 또는 4단위까지만 분류된 경우는 3단 또는 4단 분류기호를 기재하되 분류기호란의 앞자리에서부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 의한다.

② 치과진료의 경우에는 상병의 부위(치식)를 상병명과 함께 기재하되 치식의 구분은 붙임 4. □치식구분 기재 요령□에 의한다.

③ 한방진료의 경우에는 □한국표준질병사인분류(한의)□에 따라 기재한다.

④ 약국 직접 조제·투약의 경우에는 붙임 5.□약국 직접 조제·투약시 증상분류기호□에 따라 기재하며, 처방전조제의 경우에는 처방전에 기재된□상병분류기호□를 기재한다..

제22조(상해외인) □한국표준질병사인분류□ 제20장에 의거 상병의 원인에 해당되는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y)만 기재한다.

제23조(특정기호) 만성신부전증환자, 고셔질환자,조혈모세포이식대상 질환자, 혈우병환자 중 별표 5. □특정기호코드□의 사항에 해당되는 경우에 해당 기호를 기재한다.

제24조(진료결과) 명세서상 최종 진료일의 환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재(서면서식의 경우 해당 항목에 □○□ 표기)한다.

1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 :  계속(1)

2. 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 : 이송(2)

3. 당초 의뢰한 요양기관으로 보낸 경우 : 회송(3)

4. 요양기관내에서 사망이 확인된 경우 : 사망(4)

5. 제1호 내지 제4호에 해당하지 않는 경우 : 기타(5)

제25조(진료과목 코드) 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급 이상 요양기관) 또는 상병명에 해당되는 진료과목(의원급 요양기관)을 별표 5. □진료과목별 코드□에 따라 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를 모두 기재한다.

제26조(진료코드) 진료비 청구시 사용하는 진료코드는 붙임 3. □진료 코드□에 의한다.

제27조(전자문서 작성요령)EDI로 진료비를 청구하거나 검체검사공급내역을 통보할 경우 전자문서의 작성요령은 별첨 1. □전자문서 작성요령□과 같다.

제28조(전산매체 작성요령) 디스켓으로 진료비를 청구할 경우 전산매체 작성요령은 별첨 2. □전산매체 작성요령□과 같다.

제29조(서면서식 작성요령) 서면서식으로 진료비를 청구할 경우 서식 기재요령은 별첨 3. □서면서식 작성요령□과 같다.

별첨1 내지 별첨3, 붙임1 내지 붙임6, 별지서식 1 내지 별지서식 21 및 별표 1 내지 별표5를 별지와 같이 한다.

부   칙

이 고시는 2000년 4월 1일부터 시행한다.