□제왕절개술 분만율 40%, 이대로는 안된다.

제왕절개 분만율을 통해 본 의료개혁 과제□

朴文一 (교수, 한양의대 산부인과)

발제문 (요약)

제왕절개술은 자연분만과 달리 마취와 수술이 필요하기 때문에 필연적으로 합병증의 발생율이 높으며 임산부 사망률도 자연분만보다 4배가 높다. 의료비 상승과도 밀접한 연관이 있다. 우리나라는 외국에 비하여 심각한 정도로 제왕절개술이 시행되고 있는데, 특히 제왕절개술의 빈도가 최근 지속적으로 증가 추세를 보이고 있는 것이 더욱 문제가 된다. 의료적인 요인 이외의 비의료적인 다양한 요인들이 제왕절개술의 빈도를 높이고 있는 것이 우리나라에서의 특이한 분만환경이다.

유럽과 달리 제왕절개술율이 높은 미국에서는, 이미 지난 1987년에 25%인 제왕절개술율을 2000년까지 15%로 끌어내린다는 목표아래 보건부의 주관으로 대대적인 □제왕절개 수술억제 운동□을 추진하고 있다. 13년이 지난 올해에, 아직 목표에 미달하고 있지만 일부 지역에서는 상당한 효과를 거두고 있다. 우리나라에서도 1996년 12월에 보건사회연구원 주최로 열린 '국민건강증진 목표와 전략에 관한 공청회'에서 2000년 까지 달성해야 할 우리나라 국민건강의 기본목표를 세워 추진한 적이 있다. 특히 여성의 분만과 관련된 목표에서, 이미 1996년 당시에 30%을 넘었던 제왕절개 분만률을 □2000년에는 20% 이하로 달성해야 한다□는 목표를 세웠으나, 오히려 제왕절개술이 증가하여 두배 가까운 수치를 보이고 있다. 외국에서는 같은 정책의 목표를 적어도 10년이상의 장기적인 계획으로 접근하는데 비하여 우리나라에서는 3년간의 단기적인 계획으로 추진하였으므로 어떤 의미에서는 무모한 계획이었다. 이와같이 우리나라의 제왕절개술율의 감소는 정부의 단독적인 계획과 추진으로는 어렵다는 것이 입증되었다.

本文에서 우리나라의 제왕절개술이 증가하는 다양한 원인과 배경을 제시하였다. 의료적인 요인은 물론, 비의료적인 여러 가지 제왕절개술을 증가시키는 요인들에 대한 심층 분석과 다양한 자료를 통한 충분한 토론을 거쳐, 우리나라의 제왕절개술 빈도를 내려야 한다. 이를 위하여, 의료인들은 물론, 임산부와 그 가족, 의료보험제도를 관장하는 정부당국이 함께 참여해야 한다. 매스컴은 물론 영향력 있는 사회단체들도 균형적인 감각으로 그 해결방법 또는 대안(代案)개발에 적극 동참해야 한다. 결론적으로, 우리나라의 실정에 알맞는 가장  합리적인 방법을 도출해 내야 한다. 세계에 내놓기 부끄러운 제왕절개술율을 감소시켜, 진정 우리나라의 임산부들이 □자연스러운 분만환경□에서 우리의 건강한 2세를 낳을 수 있도록, 국민 모두가 총체적으로 나서야 한다. 이것은 우리나라의 미래가 달려있는 일이기도 하다.

서론

우리나라에서 제왕절개술에 의한 출산빈도가 급격히 증가하고 있다. 1999년 초에 국민의료보험 관리공단에서 발표한 바에 따르면, 1985년 6%에 불과하던 제왕절개 분만은 1990년 13.3%, 1995년 21.3%로 증가한 후, 1998년에는 36.1%로 급격히 증가하였다. 즉 1985년도에 비하여 5년후 2배, 10년후 3.5배, 13년후에 6배로 증가한 것이다. 물론 세계적으로도 최근 20여년간 제왕절개술이 증가하는 추세이긴 하지만, 현재 우리나라의 제왕절개술율이 세계에서 가장 높다는 지적을 피할 수는 없다.

우리나라에서의 그 동안의 제왕절개술에 대하여 발표된 각종 자료들을 중심으로 그 빈도와 경향을 알아보고, 특히 우리나라의 제왕절개술율이 이렇게까지 증가하게된 원인에 대하여 다각적으로 조사해 보았다.

국내외 제왕절개 분만율 실태

제왕절개술 분만율 빈도는 연구자에 따라 대상 국가, 지역, 및 대상 병원 등이 다양하여 그 빈도가 매우 여러 가지 양상으로 나타나고 있다. (박정한, 1998)

우리나라의 제왕절개 분만율은 1970년 이전에는 미국 등 선진국과 같이 10%미만이었다. 그러나 70년대에 들어와 대부분의 병원에서 증가하기 시작하였다. 서울대학병원의 경우 1963년에 제왕절개분만율이 1.9%였는데 10년후인 1972년에 13.8%, 1980년대에 26.3%로 증가하였다(이효표, 1983). 이와 같이 서울의 주요 대학병원이 제왕절개분만율이 1975년에 15-20%, 1985년에 24-29%, 그리고 1992년에는 35%이상으로 증가하였다.

의료보험자료에 의하면 1986년에 9.6%에서 전국민 의료보험이 실시된 바로 다음해인 1990년에 18.1%로, 그리고 1993년에는 28.1%로 증가했다. 전국표본조사에서도 1988년도에 1983-88년 출생아의 제왕절개 분만율이 11.9%였는데 이때는 도시지역이 13.4%로 군지역의 7.7%에 비해 훨씬 높았다. 1987-91년 출생아들을 대상으로한 1991년도 조사에서는 17.3%였는데, 1990-94년 출생아들을 대상으로한 1994년 조사에서 31.5%로, 1997년도 조사에서는 35.9%로 증가하였고 도시지역이 36.1%, 군지역은 34.8%로 지역간의 격차가 크게 줄어들었다. <표 1>.

미국의 경우 1970년에 제왕절개 분만율이 5.5%, 1978년에 14.7%, 1980년에 16.5%, 1985년에 22.7%로 급증하였으나 1988년에는 24.7%,를 정점으로 하여 이후 조금씩 감소하기 시작하여 1993년에는 22.8%를 기록하였다.(Stafford, 1991, Clarke & Taffel, 1995).

영국은 1970년에 5.0%에서 1983년에 10.1%, 그리고 1989년에 12.1%로 완만히 증가하여 미국의 1/2수준이다.(Notzon et al, 1987; Francome & Wave, 1993). 유럽 여러 나라들의 제왕절개율은 1980년대 중반을 고비로 점차 감소하는 추세를 보여 스웨덴의 경우 1990년에는 제왕절개율이 11% 정도로 보고되었다(Nortzon et al., 1994).

캐나다의 경우 1988년 제왕절개술의 빈도가 18.3%로 미국에 비해 빈도는 약간 낮았으나, 같은 기간 동안 약 4배 가량 빈도가 증가한 것으로 나타났고, 유럽 여러 나라의 경우 1985년 제왕절개술의 빈도는 10% 전후로 미국이나 우리나라에 비해 낮은 편이었으나, 1970년부터 이 시기까지 거의 3배 정도의 빈도 증가가 있었던 것으로 보고되었다(Sakala, 1993).

이와 같이 우리나라의 제왕절개 분만율은 선진국들에 비해 훨씬 높은 수준인데, 문제점은, 이러한 증가추세가 지속될 우려가 있다는 것이다. 따라서 제왕절개 분만의 증가원인을 본질적으로 파악하여 다각적인 대책을 마련해야 할 것이다.

제왕절개술 증가의 원인

우리나라에서의 제왕절개술 증가의 원인은 법제도적 측면, 공급자의 직업윤리적 및 의학적 판단 측면, 수요자의 출산문화적 측면으로 나누어 볼 수 있겠다. 그 동안 각 단체에서 발표한 논문과 보도내용을 중심으로 접근해 보기로 하겠다.

1. 법제도적 측면

다음의 세가지로 크게 분류할 수 있다.

1) 우리나라의 의료보험제도하에서의 低수가 문제

2) 의료분쟁시 법원의 판결 경향

3) 분만과 관련된 의료소송시 제도적 분쟁조정기구의 미흡

1) 우리나라의 의료보험제도하에서의 低수가 문제

분만은 의료보험에서 □분만급여□로 지정되어, 정상임신부는 질병이 아닌데도 불구하고 의료보험의 혜택을 받는다. 따라서 전체 임신부의 □분만급여□는 전체적인 의료보험재정을 악화시키는 중요요인으로 지적되고 있다. 현재 국가에서는 의료보험법상의 모든 의료행위에 대하여 저 수가정책을 원칙으로 삼고있는데, 이러한 현상은 1970년대에 우리나라에서 의료보험이 시작된 이래 현재까지 지속되고 있다. 특히 이러한 저수가속에서도, 자연분만과 제왕절개술 비용의 격차가 3배에 이르는 것이 큰 문제점으로 대두된다고 하겠다.

각계에서 □제왕절개술과 분만수가□와 관련된 발표문 또는 보도문들을 다음과 같이 요약한다.

가) 여성계 (□여성건강에 대한 내부워크샵□ 자료집 참고):

2000년 4월 15일에 한국여성단체연합 복지위원회에서는 여성사회교육원에서 개최된 여성건강내부워크샵에서, 의료체계에서의 여성건강문제를 다루면서 특히 분만실태에 대해서는 다음과 같이 요약하고 있다. 이 내용은 □여성건강의 개념과 여성주의적 관점 및 여성건강의 문제와 의료전달체계□를 주제로 하여 서울대학교 간호대학의 박영숙교수에 의하여 발표된 내용이다.

ㄱ. 출산에 과학기술의 개입

우리나라의 병원 분만율을 보면 1975년에 57.2%, 1985년에 75.2%, 1997년에 99%로 현재 출산은 거의 병원에서 이루어지고 있다. 초음파술, 전자태아감시기등 여러 복잡한 기술이 점차 더 이용되고 있다.

ㄴ. 제왕절개술 빈도.

우리나라에서 출산과 관련하여 제왕절개술의 빈도는 1970년 5.5%에서 1986년 9.6%, 1990년 18.1%, 1993년 28.1%, 1994년 31.5%로 점차 증가하고 있다. 이러한 추세는 1989년 국민의료 개보험 실시 후에 분만 보험숫가와 관련하여 급격히 증가하고 있다.

* 따라서, 여성계에서는 제왕절개 분만율의 증가를 보험숫가와 연계하고 있는 것으로 보인다.

나) 정부: 재정경제원

재경원은 우리나라의 물가구조를 선진국형으로 개선해야한다고 주장하고 있다. 이것은 KDI 주최 세미나에서 발표된 것이다. [1997년 7월 5일자, 한국경제신문]. `우리나라 물가구조의 특징과 개편방향□이 주제로 토의되었는데, 정부당국의 규제와 생산자보호정책이 낳은 대표적인 물가왜곡사례 7가지가 (아파트 분양가, 오렌지 값, 통신요금, 물 값 등) 소개되었는데, 그중 의료보험제도하의 분만관련 보험수가가 포함되었다.

이 자리에서 발표된 바에 의하면, □의료보험의 전체 수가항목(1천7백여개)중 40%이상이 원가대비 80% 미만이다. 특히 정상분만 행위수가가 4만원 안팎으로 실제 원가인 10만원에 크게 미달하며 병의원들이 수가 18만원대의 제왕절개를 산모에게 권유한다□는 지적이다. 이에따라 우리나라의 제왕절개시술율은 이 당시 영국(10.1%) 덴마크(11.8%)의 2-3배에 이르는 것으로 조사되었다.

* 정부에서도 분만과 관련된 저수가를 인정하고 있고, 이에 의하여 제왕절개술율이 높다는 의견을 가지고 있으나, 수가는 개선되지 않았고, 따라서 제왕절개술율도 감소하지 않았다.

다) 언론계

ㄱ. 동아일보 (1995년 7월 20일자, 제목: 제왕절개분만율 매년 큰폭으로 증가)

[자연분만보다는 제왕절개에 의한 분만율이 매년 큰 폭으로 증가하고 있는 가운데 특히 의료기관의 규모가 작을수록 제왕절개 분만에 의한 병상점유율이 높은 것으로 조사됐다.

이같은 사실은 개원의협의회 소속 권혁채정형외과 원장과 김방철산부인과 원장이 최근 실시한 조사 결과 밝혀졌다. 이 조사에 따르면 지난 85년의 제왕절개수술에 의한 분만율은 9.3%(총 분만건수 16만9백여건중 1만5천건)였으나 88년 13.2%(28만여건중 3만6천여건), 91년 20.3%(42만4천9여건중 8만6천여건), 93년 24.6%(41만5천여건중 10만2천여건)로 매년 크게 늘어나고 있는 것으로 나타났다. 이와 함께 전체 입원건수중 제왕절개수술환자가 차지하는 비율은 88년 2.6%, 90년 2.8%에서 92년에는 6.3%로 높은 증가율을 보였다.

제왕절개 분만에 의한 이같은 병상점유율은 진료기관의 규모가 작을수록 높아 92년 기준으로 3차진료기관 점유율이 2.5%, 병원이 3.6%인데 비해 1차진료기관인 의원은 12.4%를 기록했다. 김원장은 이처럼 자연분만에 비해 제왕절개 분만율이 크게 증가하고 있는 추세에 대한 원인을 크게 세가지로 분석했다.

가장 큰 원인은 자연분만시 태아가 사망하거나 산모가 심한 후유증을 겪을 경우 이로 인해 발생할 수 있는 의료분쟁을 피하기 위해서라는 것. 두번째 이유는 산모의 식생활 변화로 과거에 비해 태아의 체중이 훨씬 증가했기 때문에 자연분만이 어려운 경우가 많다는 것이다. 또 산모의 의식변화로 인해 힘들고 고통스런 자연분만보다는 손쉬운 제왕절개수술을 원하는 경향이 높아진 것도 원인중의 하나.

그러나 다른 한편에서는 산부인과 의사들이 의료보험수가가 턱없이 낮은 자연분만 보다는 많은 수익을 남길 수 있는 제왕절개수술을 선호한다는 분석도 강하게 제기되고 있다.]

ㄴ. 동아일보(2000년1월3일자, 제목: 병원들 수익노려 "제왕절개" 부추겨)

[제왕절개 분만과 고급병원 선호현상이 의료보험 재정악화의 새로운 요인으로 등장했다.        2일 국민의료보험관리공단이 분석한 의료보험 진료비 증가요인에 따르면 제왕절개 분만과 진료의 고급화 현상이 노인 급여비증가 및 만성퇴생성 질환의 증가 등 전통적 요인 외에 최근의 의료보험 적자를 주도한 새로운 원인으로 지적됐다.

보험기관이 전국의 각급 병원에 지급한 급여비는 90년 1조8900억원에서 98년 6조5713억원으로 8년동안 약 3.5배 증가하는 등 98년말부터 지역 직장 구분없이 모든 의료보험이 적립금을 까먹고 적자로 돌아섰다. 이에 따라 99년 보험료를 일부 인상했음에도 불구하고 의료재정 적자는 1조원을 넘어설 것으로 예상된다.

85년 6%에 불과하던 제왕절개 분만은 90년 13.3%, 95년 21.3%로 늘어나더니 98년에는 36.1%로 무려 6배나 늘어났다. 이로 인해 제왕절에 분만은 입원순위 중 2위를 차지하고 있다. 정상분만한 경우 입원일수가 평균2.9일인데 비해 제왕절개 수술은 평균 입원일수가 7.4일이나 돼 병원 수입에 상당한 도움이 되는 것으로 나타났다.

제왕절개 분만율이 가장 높은 병원은 64.2%로 가장 낮은 병원의 19%보다 3.4배나 높은 것으로 나타나 병원마다 제왕절개의 기준이 제각각이며 불필요한 제왕절개도 상당수 있음을 시사하고 있다. 제왕절개 분만이 이처럼 급증한 것은 정상분만과 제왕절개 분만간 진료비 격차가 약 2.7배(98년 기준)에 달해 의료기관들이 수입 증대를 노려 산모들에게 제왕절개를 부추긴 때문으로 풀이된다.

98년 기준으로 70만명의 신생아가 의료기관에서 분만한 경우 분만진료비는 3547억원이기 때문에 제왕절개수술비율을 95년도 수준인 21.3%로 억제 할 경우 약 546억원의 재정이 절감되는 셈이라고 의료공단은 분석했다.]

* 언론계에서는 제왕절개 분만율의 증가를, 의료기관들이 비싼 제왕절개술을 강요하는 때문이라는 보도관행을 보이고 있다.

2) 의료분쟁시 법원의 판결

분만에서 의료분쟁발생시, 법정의 판결추세는 □질식분만은 유죄, 제왕절개술 시행시에는 무죄□경향이 두드러지고 있다. 특히 1993년, 1995년, 1996년으로 진행하면서, 사고의 입증책임이 의사로 귀착되면서, 실제로 수술분만(제왕절개술)의 빈도가 급증하게 되었다.

이러한 판결관행은 의사들로 하여금 □방어적 진료□를 선호하게 하여 결과적으로 책임이 면제되는 경향인 제왕절개술을 선호하게 하고 있다.

실제로 이와 관련되어 언론에 보도된 내용을 보기로 한다.

가) 동아일보(2000/04/04): [제목 =제왕절개 늦어 아기사망, 병원 40% 책임]

서울지법 민사합의15부(재판장 김선중·金善中부장판사)는 3일 H씨(36·여)가 “제때 제왕절개수술을 하지 않는 바람에 갓 태어난 내 아이가 숨졌다”며 서울대병원을 상대로 낸 손해배상 청구소송에서 “피고는 7100만원을 지급하라”는 원고 일부 승소판결을 내렸다.

재판부는 “서울대병원은 심장병 환자인 산모 H씨의 건강을 우려해 7차례나 유도분만을 시도했으나 실패했고 태아 심장 박동수의 이상 증세까지 확인했으면 지체없이 제왕절개수술을 해야 했는데 이를 지연해 신생아가 호흡곤란으로 숨진 사실이 인정된다”고 밝혔다. 재판부는 또 “이 신생아의 사망이 시술 및 처치상의 잘못이 아닌 전혀 다른 원인에 따른 것이라고 서울대병원측에서 입증하지 못하는 이상 병원은 소속 의사들의 사용자로서 이같은 불법행위에 따른 원고측의 손해를 배상할 책임이 있다”고 밝혔다.

그러나 재판부는 “산모 H씨가 심장질환으로 3차례나 수술을 받고 치료약물을 계속 복용하고 있어 제왕절개수술을 할 경우 과다출혈로 생명이 위험할 수 있고 의사들이 태아의 이상 증후를 충분히 예견하기 어려웠다는 점을 감안해 40%의 책임을 묻는다”고 밝혔다. 심장병 치료 중에 임신한 H씨는 96년 7월 제왕절개수술에 따른 위험성 때문에 7차례나 유도분만을 시도했으나 모두 실패하고 결국 8월1일 오후5시에 제왕절개수술을 받기로 했으나 별다른 이유 없이 2시간 이상 수술이 지체된 뒤 낳은 아이가 숨지자 소송을 냈다.

* 위의 사례는 임산부의 심장병 때문에 제왕절개술이 위험하리라 판단되어 자연분만을 여러번 시도 끝에 제왕절개술을 시행한 경우임에도 불구하고, 의료진에게 □제왕절개술이 늦어진 책임□을 물은 것이다. 이러한 판례는 실제 의료현장에서 □자연분만□을 유도하고자 하는 많은 의료인들에게 심각한 부담이 되고 있다.

3) 분만과 관련된 의료소송시 제도적 분쟁조정기구의 미흡

우리나라의 현재 상황으로는, 의료소송시 대부분의 의료인은 이를 개인적으로 처리해야 한다. 모자보건과 관련된 보건행정은 국가적인 사업임에도 불구하고 정부는 이와 관련된 의료분쟁에 관여하지 않고 있다. 이것은 영국, 독일등의 유럽국가와는 판이한 행태이다. 이에 따라 분만에 관련된 대부분의 의료소송에서 소요되는 비용과 판결결과에 따르는 과도한 보상금액을 지출하는 것은 의료인 개인이다. 또한 우리나라 정부는 병의원을 환자들의 무법적인 폭력에서도 보호해 주지 않는 경향이다. 모자보건을 일선에서 담당하고 있는 의료인들에게 모든 법적 책임이 돌아가고, 심지어 신분까지도 법적보호가 되지 않는 상황에서 의료인들은 소신있는 진료행위를 할 수 없다.

이러한 부담스러운 분만환경에서 의료인들은 자연분만에 사용되는 다양한 보조장치들을 사용하려고 하지 않는다. 예를 들면, 자연분만시 도움이 되는 여러 가지 산과적 기계 (진공흡입분만, 겸자분만등)들을 사용할 때, 일부 태아에게 가벼운 손상을 줄 수 있는데 이러한 가벼운 손상에도 무거운 책임이 돌아오는 상황에서 의료인들은 이런 기계들의 사용을 기피하게 된다. 따라서 당연히 자연분만율은 감소하고 제왕절개술을 통한 분만의 빈도는 더욱 높아지게 되는 것이다. 상기 2항과도 관련이 있지만 법원에서 기계분만후에 태아 및 임산부의 손상이 발생할 경우, 이에 대한 책임을 무겁게 판결하는것도 □기계를 사용하더라도 자연분만을 위하여 애쓰는□ 의료인들의 의지를 꺽는 일이다.

2. 공급자의 직업윤리적 측면 및 의학적 판단

□분만과 관련된 의료행위□의 공급자인 의료인들의 직업윤리에는 우선 개인적인 윤리관, 그리고 해당의료인이 속해있는 의료환경 (의원, 종합병원) 및 설립주체들이 관련이 있을 수 있다. 즉, 의료인이 속해있는 단체의 지침등이 영향을 줄 수 있다. 또한 해당의료인의 의학적 지식에 의한 판단과 그 사회적 환경들이 여기에 포함될 것이다.

1) 개인적인 윤리관에 의한 제왕절개술의 선호

의료인들은 국가로부터 의사면허를 받을시에 히포크라테스 선언을 한다. 여기에는 물론 의료인으로서의 윤리에 대한 선서도 포함된다. 그러나, 위에 열거한 법제도와 관련된 부분에서 보면, 여성계와 매스컴에서는 현행 의료보험제도에서의 低수가가 의료인들로 하여금 제왕절개술을 부추킨다는 견해이고, 이것은 일반인들에게는 □의료인들이 부도덕하게 금전적인 이유로 제왕절개술을 강권□하는 것으로 해석될 소지가 있다. 실제로 대부분의 의료인들은 이에 동의하지 않고 있다.

그러나 개인이 아닌, 즉 의료인이 어느 단체에 속해 있는 경우(종합병원 등)에서의 통계들을 보면, 일견 □저수가와 분만방법 결정상의 관계□가 그려진다. 이 사항은 다음 항에 요약하였다.

2) 의료기관별 또는 설립주체별 제왕절개술의 차이

이미 지적했듯이, 의료인 중에 □위 1항 (개인적인 윤리관) 이 제왕절개술을 증가시킨다□는 사항에 동의하는 사람은 거의 없다. 그러나 자연분만과 제왕절개술의 의료수가의 차이가 3배가 된다는 점은, 분만방법의 결정에서 □병원의 경영적 고려□가 개입될 수 있는 여지를 가지고 있는데. 실제로 조사된 결과를 다음에 요약한다. 이 자료는 □모성건강증진과 가족보건□을 주제로 개최된 1998년 4월 7일의 제 26회 보건의 날 기념 심포지엄에서 □우리나라 모자보건의 현황과 증진방안□에 대하여 효성가톨릭의대의 박정한교수가 발표한 내용과, 1997년 추계 대한산부인과학회에서 울산의대의 김암교수가 발표한 것을 요약한 것이다.

대학병원의 경우 제왕절개술율이 1970년초부터 증가하고있는데, 특히 전국적으로 보면 의료보험을 전 국민에게 확대적용하는 과정과 거의 일치하고 있다 <표 1>. 또 의료기관의 종류에 따라 제왕절개술이 차이가 많다. 1993년에 3개월동안 전국의료기관이 의료보험연합회에 청구한 진료비 명세서를 분석한 자료에 의하면 종합병원의 제왕절개 분만율이 36.2%로 가장 많고 병원이 33.3%, 의원 21.8% 순이었다. (박인화와 황나미, 1993 p 156).

또 병원의 설립 주체에 따라 차이가 난다. 1992년 한해 동안 전국 217개 종합병원의 평균 제왕율이 32.8%이었는데, 국립대학, 국립, 재단법인, 학교법인이 30%이하로 전국 평균이하이었다. 반면 사단법인, 사회복지법인, 시립이 평균 46-50%로 가장 높은 수준이었고 그 다음이 개인과 의료법인이 38-39% 수준으로 높았다. 제왕절개술율이 특별히 높은 경우는 한 공사병원이 91.7%를 기록하였고, 그 다음으로 개인 및 의료법인병원이 73%로 매우 높은 곳이 있었다.<표 2>.

의료기관종류별 또는 설립주체별로 제왕절개술의 시행기준이나 산모종류의 구성비 등을 비교한 자료가 없어 의료기관간에 제왕절개분만율에 차이가 나는 이유를 설명하기 어려우나 국립기관과 재단법인, 학교법인과 같은 비영리기관이 다른 민간기관에 비해 상대적으로 낮은 것은 경영자의 경영방침과 관계가 있는 것을 시사한다.

미국의 경우에는 제왕절개술의 빈도가 지역적인 특성을 많이 보여주고 있다. 서부지역의 제왕절개술의 빈도가 가장 낮았고, 남부지역이 가장 높게 나타났다. 또한 모성의 나이가 많을수록 많았으며, 우리나라에서와 같이 사립병원이 공립병원보다 높은 제왕절개율을 나타내어 흥미를 끌고 있다. (Porreco & Thorp, 1996)

3) 태아감시장치의 발달

현대의학이 발전함에 따라서 산과학에서도 괄목할만한 발전이 있었다. 세계적으로 1970년대에 분만중 태아의 상태를 감시할수 있는 의료기기가 개발되었고 우리나라에서도 1970년 후반부터 많이 사용하게 되었다. 구체적으로, □태아심박동-자궁수축감시장치□라고 불리우는 이러한 진단기계들의 도입과 함께 전 세계적으로 제왕절개술이 증가하였다.

특히 미국에서는 이 장치를 사용하여 태아상태에 비정상인 신호가 나타나면 제왕절개술을 실시하는 풍조가 생기기 시작하였는데, 이것은 미국의사들의 방어진료와도 무관하지 않겠다. 실제로 의사들의 입장에서는 임산부의 진통중에 이상징후가 나타난 경우 이를 무시할 수 없다. 따라서 이러한 상태에서는 추가검사과정을 거쳐 대부분 즉각적인 분만, 즉 제왕절개술이라는 과정으로 연결되므로 자연히 제왕절개술이 증가하게 되는 것이다. (Leveno et al., 1986). 미국의 이러한 의료관행이 현재 우리나라의 산과적 관행의 기본이 되었으므로 우리나라에서도 1980년대부터 제왕절개술의 증가에 기여한 것으로 생각된다.

4) 의료인의 의학적 판단과 제왕절개 적응증의 변화

여기에 속하는 원인들로서는, 우선 세계적으로도 제왕절개술을 해야하는 절대적 기준(적응증)이 마련되지 않았다는 것을 들 수 있다. 나라마다, 또는 지역마다, 전문의 수련과정중에 얻어진 지식들이 약간씩 다를 수 있기 때문이다. 의료인의 연령에 따라서도 제왕절개술의 적응증이 다를 수 있다.

일단 제왕절개술에 의해 분만한 경우, 다음 임신시의 분만방법에 대해서는 맣은 논란이 있다. 전세계적으로도 일치된 견해가 없다. 1980년대 초까지만 하더라도 다시 수술을 해야 한다고 생각되었기 때문에 일단 초임시 제왕절개술로 분만한 사람의 수가 증가함에 따라 결국 수년 후 반복제왕절개술로 인한 전체 빈도는 증가할 수밖에 없게 되었다. 즉, 현재의 제왕절개술율의 증가요인 가운데 제왕절개 기왕력이 중요한 원인인데, 따라서 미국의 경우 제왕절개술의 주요 적응증으로 난산, 태아 가사, 기왕제왕절개술 및 둔위임신 등이 꼽히고 있으며 (Eskew et al., 1994) 우리 나라의 경우에도 그 동안 보고된 자료에 의하면 빈도의 순서에 약간 차이있는 경우도 있었으나, 대부분이 이 범주에 속하고 있는 것으로 보인다. (이효표, 1983; 이재옥 등, 1983; 조재동 등, 1985, 김암. 1998)

우리나라의 통계를 보면 제왕절개수술의 기왕력이 있는 경우 1976년에 96.8%, 1985년도에 96.0%가 반복제왕절개수술을 하였다. (박일수 1986) 미국의 경우, 전체 제왕절개술에 대한 반복 제왕절개술의 빈도는 1985년부터 1993년 사이에 평균 35 % 정도로 보고되고 있으며 (MMWR, 1995).	미국의 경우 1980년대 초부터 이러한 경우라도 자연분만을 시도하는 경향이 증가하는 것을 볼 수 있는데, 1985년에 6.6% 이던 것이 1992년도부터는 25%에 이른다. 그러나 현재 미국내에서도 이러한 시도, 즉 □제왕절개술후 자연분만시도□는 그 효율성에 대한 재고가 시작되고 있다. 즉 한 경우라도 자궁파열등의 합병증이 발생할 경우 태아 및 임신부에게 발생되는 심각한 후유증 과 이의 처치에 소요되는 경비문제로 인하여 다각적이 재검토에 들어간 것이다.

우리나라에서도 1990년대 중반부터 이러한 시도가 일부에서 있었으나 시행초기의 여러가지 제한점때문에 활발히 이루어지지 않았다. 즉 대상 임산부들은, 산전관리와 진통-분만중의 감시가 보다 철저해야 하고, 분만시에 많은 의료진(산부인과, 마취과, 소아과등)이 대기하고 있어야 하며, 항시 응급 제왕절개술을 준비하고있어야 하며, 분만의 진행은 언제나 수술이 가능한 장소에서 이루어져야한다는 점등이 장애요소가 되었다. 특히 어럽게 분만을 하더라도 보험 자연분만수가가 적용되는 것도 의료인들을 힘들게 했다. 즉 의료인들의 어렵고 힘든 노력에 대한 보험당국의 재정적인 지원이 전혀 없었던 것이다. 최근에는, 미국에서의 경향과 맞물려 더욱 활발치 못한 현황으로 생각된다.

그 외에 과거에는 포기할 수밖에 없었던 조산아들에 대한 집중치료 기술의 발달로 자궁내 발육지연의 경우나 저체중아의 가사상태가 예견되는 경우, 태아 상태의 악화를 막기 위해 조기에 제왕절개술을 통한 분만을 시도하게 되었으며, 여성의 사회적 진출의 증가에 따라 고령의 초임부가 증가하는 추세등도 제왕절개술의 증가와 무관하지 않다. (Banta, 1992),

3. 수요자의 출산문화적 측면

1) 출산에 대한 두려움

1997년도 전국 표본조사를 보면, 제왕절개분만을 의사의 권유로 하게되었다는 사람이 78.1%였고 본인이 원해서 하였다는 사람이 21.9%이었다. 이중, □자연분만에 대한 두려움때문□은 전체적으로 3.4%이었다. (조남훈등, 1997, p184). 이렇게 된 이유는 자연분만에 대한 막연한 두려움, 즉 통증에 대한 걱정이 주요 요인으로 생각된다. 산고(産苦)를 피하려고 젊은 임산부들이 최근 무통분만시술(경막외 마취)을 선호하는데, 이러한 시술도 제왕절개술의 증가에 약간 기여하고 있다.

미국에서 출산에 대한 두려움을 연구한 논문을 보면, 분만진통에 대한 두려움에서 벗어나고자 하는 임부들의 마음이 서로 어루어져 나타나는 사회적 원인도 제왕절개술에 의한 분만 빈도의 증가에 한몫을 했다는 결과를 발표하고 있다. (Goyert et al., 1989; Johnson et al., 1986; Carpenter et al., 1987).

우리나라에서는 실제 임산부들이 진통중인 분만실에서 이러한 현상이 두드러진다. 특히 진통중인 임산부가 진통에 못 견뎌 □빨리 수술(제왕절개술)을 해달라□는 요구가 있을 경우 의료인들은 심각한 딜레마에 빠지게 된다. 임산부나 그 가족이 이러한 요구를 해올 경우, 혹시 수술을 안 해줘서 생길 수 있는 불이익을 감당할 의료인들은 거의 없다고 보여지기 때문이다. 이것들은 이미 기술한 1항의 법제도적 측면에서 본 □의료분쟁시 법원의 판결 경향□과 무관하지 않다. 즉 우리나라의 환경에서 임산부나 가족들이 진통중에 제왕절개술을 원하는 경우 의료인이 □의학적 이유□를 내세워 이를 거절하기는 현실적으로 대단히 어렵다.

이러한 여러 가지 이유에서 임산부들은 본인들이 주도하는 능동적 분만환경을 만들어 가야하는데, 통증을 감소시키는 자연적인 분만법들이 본격적으로 시행되어야 할 것이다. 여기에는 물론 병의원의 투자가 필요한데 이러한 다양한 분만환경을 이해하는 사회적 분위기와 제도적인 후원이 없는 것도 제왕절개술을 증가시키는 원인이 될 것이다.

2) 임산부 신체와 관련된 미용상의 이유

자연분만을 할 경우, 회음절개술을 시행하게 되는데 일부 임산부들은 회음절개술후의 상처자국, 또한 자연분만후 질(膣)이 늘어날 염려 때문에 제왕절개술을 선택하기도 한다. 또한 대표적으로 잘못된 사회적 인식으로서 □자연분만보다 제왕절개술이 안전하다□, □자연분만 후에는 살이 찐다□, □뇨실금이 많다□는 잘못된 속설들도 제왕절개술을 늘리고 있다. 실제로 여성 연예인들이 제왕절개술을 선호하는 것도 일반 여성들의 제왕절개술을 부추키고 있는 현황이며, 매스컴에서도 이러한 풍조를 여과없이 보도하는 것도 문제로 지적된다,

이와 관련된 신문기사들을 보면 다음과 같다.

ㄱ. 일간스포츠(1999/10/10, 제목: 자연분만하면 살이 찐다)

오랫동안 아기를 위해 준비되었던 산모의 몸은 순환장애와 호르몬분비가 원활하지 못해 노폐물이 정체된 상태다. 따라서 출산 이후 일어나는 여성의 체형변화 중 가장 보편적이고 크게 눈에 띄는 것이 복부가 탄력없이 늘어지고 처지는 것과 다리와 발목의 부종으로 인한 비만형태다.

출산 방법에 따라 체형관리는 조금씩 차이가 있다. 자연분만인 경우 전반적으로 살이 찌는 경우가 많고 출산 30일 이후면 배가 조금씩 가라앉는다. 가벼운 맨손체조부터 시작해 걷기, 스트레칭, 삼림욕으로 기초체력을 다진다.

ㄴ. 경향신문(1999/09/04, 제목; 배부른 상류층, □출산 방미□ 붐)

방미출산이 인기를 끌면서 미국 유명 산부인과나 교포가 운영하는 병원에는 한국에서 건너온 임산부들이 줄을 잇고 있다.

미국 로스앤젤레스에 거주하는 산부인과 전문의 김모씨는 『한국에서 건너온 손님 중에는 시부모나 친정부모 이름만 대면 알 만한  사람도 적지 않다』며 『몸매와 산통을 고려해서인지 대부분  1만5천달러가량 드는 제왕절개 수술을 받는다』고 전했다.

3) 사주(四柱)와 연관된 분만일의 결정

우리나라에서만 볼수 있는 현상으로서,  집안의 어른들이 길일(吉日)을 잡아 태어나게 하여 훌륭한 아이로 자라기를 원하는 풍조와 관련이 있다. 이것은 사실 심각한 사회적 병리현상으로서 이와 관련되어 제왕절개술이 증가하고 있다.  이와 관련된 신문기사내용을 찾아보았다.

ㄱ. 조선일보 (1995/09/15, 제목: 복돼지해 맞아 출산 러시)

요즘들어 때아닌 출산 `러시'가 일고 있다. 시내 개인병원의 산부인과는 몰려드는 산모들로 북새통을 이루고 있고,종합병원의 경우 초진 기록이 없으면 아예 입원할 수 없을 정도로 붐비는 실정이다.

이같은 현상은 올해가 60년만에 찾아온 `복돼지'해(을해년)로  을해년은  하늘과땅,남.녀 등 모든 음양의 이치가 `합일'을 이뤄낸다는 소문이 산모들 사이에 파다하게 퍼져 올해 낳는 신생아들은 최고의 사주팔자를 지닌다는 미신 때문. 역술인들은 "60년만에 찾아온 복돼지해에 그것도 음력 9월과 10월에 출산하면 특히 영특한 아이를 가질 수 있다"며 산모와 주변 가족들의 이런 믿음을 부추기고 있다. 이에 따라 매년 이어져오는 출산률 감소 추세와는 달리 올해는 결혼직후  직장생활 등 여러가지 이유로 피임시술을 했던 부부들간에  `출산붐'이 일고있는 것. 또 출산계획을 앞당겨 기피해왔던 연년생 자녀를 올해 갖거나  배란일을 조절,출산일을  올해에 맞춘 부부들도 크게 늘어났다고 전문의들은 말하고 있다. 이를 입증하듯 개인,종합병원을 막론하고 시내 산부인과는 올  한해동안  제왕절개나 배란일 조절 등의 방법으로 출산일을 올해에 맞추려는

산모들로 연일 북새통을 이루고 있다.

ㄴ. 한국일보(1999/11/08, 제목:‘사주를 미리 정해 애를 낳는다?)

20세기 마지막 가을. 새천년을 앞두고 갖가지 이벤트가 벌어지는 와중에 한 장애인 역리학자가 사주의 ‘입도선매’ 논리를 밀레니엄 베이비들에게 적용할 수 있다는 주장을 펼쳐 관심을 끈다. 주인공은 녹현철학연구원 원장 이세진씨(45). 그는 다가올 2000년 10월부터 2002년 12월 31일까지 2년여의 기간동안 나름의 녹현사주 방정식을 적용, ‘입신양명’은 물론 ‘좋은 인간성’에 초점을 둔 100일의 길일을 잡아놓았다.

예를 들어 2000년 11월 19일 새벽 1시30분~3시30분에 낳은 남아는 청렴한 정치인으로 대성할 수 있고 2000년 11월 15일 오전 9시~11시 출생한 여아는 전문 여성인력으로 자라날 수 있다는 것. 따라서 길일 10개월 전에 합방을 한다면 좋은 사주의 자녀를 낳을 가능성이 높다는 것이다. 물론 제왕절개를 하지 않고 정확한 출산일시를 맞추기 어려워 천명보다 우선할 수는 없어도 노력해볼만한 가치가 있다는 주장이다.

4) 불임수술을 원하는 경우

제왕절개분만과 병행한 외과적 시술을 조사한 결과 1977년에서 1983년 사이에 1차 절개분만의 경우 나팔관 결찰술을 병행한 경우가 평균 7.0%였는데 5년동안 큰 변동이 없었다. 그러나 반복 절개분만시에는 5년간 평균 50.9%가 나팔관결찰술을 병행하였는데, 1977년에 36.4%에서 해마다 증가하여 1983년에는 62.5%로 증가하였다. (박정환과 윤상기, 1986). 이것은 소 자녀 선호추세에 따라 첫째 또는 둘째 아이를 제왕절개분만한 경우 다음 출산시에는 산모가 영구불임시술도 할 겸 반복절개분만을 원하기 대문인 것으로 생각된다.

□제왕절개 분만율 6배 증가□ 보도에 대한 의료계의 견해

1999년 3월, 보건복지부에서 의료보험관리공단에서 조사한 제왕절개술율(1998년 상반기의 제왕절개분만율이 36%) 의 발표에 대하여, 대한의사협회와 대한산부인과 개원의 협의회는 다음과 같은 견해를 밝혔다.

* 대한의사협회 (의협신보, 1999년 3월 22일자)

[우리나라 병의원의 제왕절개분만율이 세계 최고수준에 이른다는  의료보험관리공단의 발표에 대해, 대한산부인과 개원의협의회는 “극소수 병의원의 사례가 전체로 오도된 것”이라며 “제왕절개분만 빈도가 높은 이유는 방어진료를 강요하는 의료환경에 있으므로 이에 대한 개선이 우선돼야 한다”는 입장을 밝혔다.

협의회는“의료분쟁에 대한 합리적인 조정절차가 마련돼 있지 않은 상태에서는 방어진료에 급급할 수 밖에 없어 조금만 이상소견을 보여도 제왕절개수술을 결정하게 되는 것이 지금의 현실”이라고 말하고 “특히 제왕절개수술 경험이 있는 산모는 자궁파열이나 신생아 합병증 등으로 인한 의료분쟁의 공포때문에 더욱더 자연분만을  기피하게 된다”고 지적했다. 따라서 이러한 상황에서는 포괄수가제를 시행해 분만수가를  인상한다고 해도 의료분쟁의 위험을 무릅쓰고 자연분만을 시도하기는 어려울  것이라고 강조했다.

협의회는 이와 관련해 ▲제왕절개분만 빈도가 높아진 이유를 정확히  파악해 정책에 반영 ▲소신진료를 할 수 있는 의료환경 조성  ▲현실성없는 분만수가를 인상 ▲분만감시 등에 대한  의료인의 노력에 대한 적정보상 ▲의료사고 위험수당 반영 등을 보건복지부에 건의했다.]

참고문헌

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황나미. 종합병원의 제왕절개분만 관련요인분석, 보건사회논집, 14(1) : 67-80,, 1994.

<표 1> 연도별 제왕절개 분만율

%

연도	대학병원1)				의료보험분만2)급여 대상자 (전국)	전국표본조사
	연세대	가톨릭대	고려대	서울대		시부	군부	전국
1970 1975 1980 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1997	8.8 18.6 23.8 28.8 - - - 33.3 - 37.7 -	6.2 16.7 15.1 24.3 - - - 35.9 - 36.4 .- - -	8.7(’71) 13.8 23.5 26.9(’86) - - 33.2(’89) 37.1 - - -	13.8(’72) 19.8 26.3 28.5 - - - - 31.5 - 35.1 - -	- - - 9.6 11.3 13.2 14.8 18.1 20.3 - 28.1 - -	- - - - 13.4 - - 17.9 - - 31.9 36.1	- - - 7.7 - - 14.8 - - 29.2 34.8	- - - - - - 11.93) - 17.34) - - 31.55) 35.96)

자료 : 1) 황나미 : 종합병원의 제왕절개분만 관련요인 분석, 보건사회논집, 14(1) : 67-80, 1994.

2) 의료보험연합회 : 의료보험통계언보, 1986-1991.

(1993년도는 3개월간의 자료임)

3) 문현상 등 : 1988년 전국출산력 및 가족보건실태조사, 한국인구보건연구원, 1989

p.175 (1983 88년도 출생아)

4) 공세권 등 : 1991년 전국출산력 및 가족보건실태조사 한국에서의 가족형성과 출산행태, 한                          국보건사회연구원, 1992, p.220. (1987-91년도 출생아)

5) 홍문식 등 : 1994년 전국출산력 및 가족보건실태조사, 한국보건사회연구원, 1994, P. 189.                             (1990-94년도 출생아)

6) 조남훈 등 : 1997년도 전국출산력 및 가족보건실태조사보고. 한국보건사회연구원, 1997,                              P.183. (1995-97년도 출생아)

<표 2> 종합병원 설립주체별 제왕절개분만율

설립주체	기관수	분만건수 분포	제왕절개분만율(%)
			평균	최고치
재단법인 개 인 의료법인 학교법인 국 립 사회복지법인 독수법인 시 립 공 사 회사법인 국립대학 사단법인	32 37 55 41 2 2 12 1 26 1 7 1	27.9 8.3 26.9 24.9 0.6 0.1 1.9 0.1 4.8 1.3 3.0 0.1	27.8 37.7 39.4 30.0 28.1 47.2 37.7 46.3 34.4 27.5 26.7 49.8	45.5 72.9 72.7 51.1 34.5 55.7 64.7 46.3 91.7 27.5 49.1 49.8
합 계	217	100.0	32.8	91.7

자료 : 황나미 - 종합병원의 제왕절개분만 관련요인분석, 보건사회논집, 14(1) : 67-80,, 1994.