당뇨와 성기능장애 연세의대 비뇨기과학교실 이웅희 ■ 서론 남성의 발기에 대한 생리적, 생화학적 기전의 이해로 심인성 뿐만 아니라 기질적인 원인의 발기부전도 진단과 치료가 가능하게 되었다. 그동안 규명된 복잡한 음경발기기전을 통해 얻은 지식에 의하면 실제 발기부전을 유발한 기질적 원인의 선행질환이 의외로 많이 발견되고 있다. 그 중 가장 대표적인 질환이 당뇨병으로 당뇨환자에서 남성발기부전이 그 첫 징후인 경우도 12%나 된다는 보고가 있다. 또한 음경발기 뿐만 아니라 사정장애, 여성 흥분장애 등 당뇨병과 연관된 성기능장애가 다양하게 나타나고 있다. ■ 당뇨환자의 발기부전 남성 당뇨환자의 적어도 50%는 발기부전이며 기능장애의 시작은 일반인구보다 빠른 것으로 나타나고 있다. 발기부전이 동반된 환자의 반 수 이상의 환자에서 당뇨의 시작이 10년 이상이 되었다는 것을 알 수 있으며 당뇨환자에서 발기부전이 그 첫 징후인 경우도 12%나 된다는 보고가 있다. Type I insulin dependent DM의 경우는 Type II noninsulin dependent DM의 경우보다 발기부전의 발생이 좀더 빨리 진행되는 것으로 나타나고 있지만 두 Type별로 발기부전의 유병률의 차이는 없는 것으로 알려져 있다. MMAS(Massachusetts Male Ageing Study)에 따르면 연령 대비 완전 발기부전의 유병률이 당뇨환자에서 3배에 이르는 것으로 나타났다. 미국에서는 전체 남성인구의 10분의 1이 발기부전이라는 보고가 있으며 40세에서 70세의 남자는 50%이상의 유병률을 보인다. 특히 연령의 증가, 고혈압, 심장병, 당뇨병에서는 발기부전이 훨씬 높은 유병률로 보고되는데 당뇨환자는 35-75%의 비율의 발기부전을 보이는 것으로 조사되었다. 연령별로는 당뇨환자에서의 발기부전의 유병률은 30세에서 15%, 60세에서 55%이상의 빈도를 보여 당뇨병은 인슐린 의존도를 불문하고 일반인보다 10년에서 15년이상 빨리 발기에 영향을 주고있다고 판단된다. ● 병인 당뇨에서의 가장 흔한 동반 합병증은 신경병변과 혈관병변으로, 발기부전 동반기전은 해면체동맥부전이나 해면체정맥폐쇄부전, 또는 자율신경병변 등이 가장 중요한 기질적 병태생리인 것으로 알려져 있으며 내분비적 이상이 기질적 이상의 병리인지는 논란이 있다. 병리적 영향은 small artery, arteriole neurological demyelinization, sinus smooth-muscle deterioration에 의해 발기부전이 생기는데 당뇨병에 의한 microvascular complication은 혈당 비조절 정도, 당뇨이환 기간과 관련이 있고 macrovascular complication은 연령과 관련이 있다. 당뇨의 합병증으로 방광기능장애나 고환 감각변화 등의 diabetic neuropathy가 동반된 경우에는 거의 모든 환자에서 발기부전이 동반된다. 실험적 연구에 의해 당뇨환자의 해면체 평활근에서 autonomic nerve mediated, endothelium dependent relaxation은 손상되어있고, autonomic nerve mediated contraction은 유지되고 있는 것으로 나타났다. 1. 신경인성 발기부전 당뇨환자에서의 발기부전이 음경자율신경의 영향이라는 것은 말초신경병변 환자들이 흔히 발기부전이 동반되는 것과 발기부전이 있으면 말초, 자율신경병변이 동반될 가능성이 훨씬 높은 점등으로 그 원인을 추정할 수 있다. 최근까지도 해면체 자율신경검사는 간접적으로만 이루어지고 있는데 동일 자율신경의 지배에 해당하는 신경인성방광이 동반되는 환자의 경우에 우선 자율신경병변을 의심할 수 있다. 자율신경계의 직접적인 검사로는 해면체평활근의 전기활성도를 측정하는데 아직 신경병변에 따라 특징적인 파형이 정의된 바는 없기 때문에 향후 자율신경검사의 역할에 관하여는 정의되어야 할 부분이 남아있다. 한편 진동감각과 체성감각유발전위검사가 감각신경을 대상으로 이루어져 당뇨환자에서 이들 검사의 이상이 보고되는데 이들은 원심성자율신경의 평가가 아니라는 검사상의 제한점이 있다. 조직병리 소견에서 당뇨환자의 해면체 평활근내에서는 신경전달물질 분해효소의 활성도를 나타내는 신경섬유의 현격한 감소가 발견되며 이로써 당뇨환자에서는 자율신경계에 의한 음경해면체 평활근의 이완이 원활치 못함을 알 수 있다. 2. 혈관성 발기부전 혈관병변 중 소혈관의 변화는 당뇨성 망막병변에서도 나타나듯 미세혈관의 순환장애에 기인하며 당뇨성 미세혈관병변의 특징은 혈관벽의 기저막 비후와 함께 내막세포의 대사와 기능면에서 산소운반, 혈류량 모두 변화를 초래하는 것으로 알려져 있다. 한편 대혈관의 변화는 당뇨와 연관되어 폐쇄성 죽상동맥경화증이 관찰되는 것은 잘 알려진 사실이다. 이러한 동맥경화증이 이차적으로 발기부전을 유발하는 것도 기질적 원인의 큰 부분을 차지한다. 즉 임상적으로 유의한 동맥성 병변을 가진 경우 40-50%의 환자가 어느 정도의 발기부전을 호소하며 이들중 80%가 기질적 원인의 발기부전으로 진단된다. 실제 동맥성 발기부전은 50%이상의 주요 동맥혈류의 변화가 초래될 때 동반되는 것으로 나타났다. 해면체동맥의 혈류역학은 음경중복초음파 등을 이용하여 발기시의 해면체동맥의 최대혈류속도, 해면체동맥직경측정과 해면체동맥 수축기폐쇄압, 선택적 내음부동맥촬영 등으로 조사될 수 있다. 이러한 혈관병변은 33%에서 87%에 이른다. 당뇨로 야기된 동맥경화성 발기부전은 동맥관류압이 낮고, 해면체내 동맥혈 유입도 감소하여 발생하게 되며 이는 최고발기 까지의 시간이 연장되고 발기음경의 강직도가 감소되는 결과가 오게된다. 해면체정맥 폐쇄기전의 파괴로 나타나는 동맥경화성 발기부전은 해면체망상구조의 탄성섬유조직의 구조적 변성으로 동반되며 다른 설명은 해면체평활근과 내피세포간의 반응성의 변화일 수 있다. 실험결과에 의하면 평활근의 내피의존성 이완의 여부가 백막에 대한 망상구조의 팽창과 백막하 소정맥의 압박에 관계할 수 있는데 소강내의 혈류가 과다하게 흘러나와 혈류가 가두어지는 혈류역학에 변화가 발생하여 음경의 강직도가 줄어들고 발기의 지속이 어렵게 된다. 3. 내분비성 발기부전 내분비적 이상소견은 주로 저성선자극성 성선기능부전이 동반될 수 있는데 시상하부-뇌하수체-고환 축의 병인적 중요성은 분명치 않다. 남성호르몬은 성욕과 성행동에 영향을 주며 발기의 정상적 발기생리에 어떤 영향을 주는가는 알려져 있지 않다. 성선기능부전은 발기부전의 가장 흔한 내분비적 요소가 되나 갑상선, 다른 뇌하수체 질환들, 부신질환, 고프로락틴혈증 등도 모두 당뇨에서 발기부전과 연관될 수 있다. 내분비적 이상이 당뇨성 발기부전에서 중요한 역할을 하는지는 아직 규명되어야할 내용이지만 현재로서는 당뇨환자에서 내분비적 검사는 내분비이상을 발견하여 내과적 치료가 가능하도록 선별검사로서의 의미를 가진다고 하겠다. ● 진단 환자의 병력 내과적, 성적, 심리사회적 병력 성적 욕구의 정도 사정 또는 절정감 장애 이학적 검사 이상 음경만곡 해면체 섬유화 촉지 내분비적, 임상병리검사 기초 혈액학적, 화학검사, 공복혈당, HgA1C 지질, 콜레스테롤 검사 호르몬검사(Testosterone, Prolactin, LH, FSH) 혈관검사 (선별적) 해면체내 발기유발약물주사 시청각자극검사 음경중복초음파 약물성 해면체내압측정술 및 해면체조영술 음부동맥촬영술 신경학적 검사 (선별적) 음경진동감각검사 야간수면 중 음경팽창검사 자율신경계검사 음경배부신경체성감각유발전위검사 ● 치료 비내분비적 치료 Alpha-2-adrenergic blocking agents(yohimbine hydrochloride) Sildenafil (Viagra ) Apomorphine Phentolamine 내분비적 치료 저성선자극성 성선기능부전 비경구/경구 테스토스테론 고프로락틴혈증/ 뇌하수체종양 bromocryptine/ 수술적 치료 비침습적 치료 진공압축장치 발기유발약물 해면체내주사요법 침습적 치료 음경보형물 삽입술(굴곡형/세조각형) 미세혈관수술 ■ 당뇨병과 오르가즘 당뇨환자에서는 음경자율신경의 영향으로 말초신경병변환자들이 흔히 발기부전과 사정장애가 동반되므로 속발성 무절정감반응(Aabsent orgasmic response)으로 대표되는 당뇨병성 말초신경병증과 연관된 남성의 사정장애는 많이 알려져 있으나 여성에서의 당뇨병과 연관된 오르가즘장애는 많이 알려져 있지 않다. 오르가즘은 생식기, 골반기관에서 이루어지는 신경생리학적 반응과 대뇌에서 기원하는 주관적 쾌감이 종합적으로 이루어지는 것이기 때문에 말초신경병변증이 동반된 여성에서도 오히려 성적 감각이 보상성으로 더 크게 나타나는 연구결과가 보고될 정도이다. 남성과 여성에서 느끼는 감각적 경험은 유사하나 여성의 성은 질적으로 다르다는 것을 알 수 있다. ■ 당뇨병과 여성 성기능장애 남성의 발기부전과는 대조적으로 여성의 경우에는 질환별로, 대표적으로는 당뇨병에서 성의학자들에 의한 설문조사로 일반인보다 절정감장애의 유병률이 높다고만 알려져 왔으며 최근들어 여성에서도 성적 흥분장애나 절정감장애의 여성에서 질내 자극시의 음핵혈류변화의 조사를 통해 일부에서나마 여성 성기능의 생리연구가 이루어지고 있다. 최근에는 남성에서 음경으로 가는 혈류나 음경내 해면체 평활근의 기능부조화에 의한 음경 지속발기증과 같은 질환이 여성에서도 같은 원인에 의해 보고되고있어 해면체구조이며 팽창기관인 귀두음경의 상동기관으로서 여성의 음핵은 구조적 특징이나 혈류의 생리적 기전까지도 남성과 똑같은 단계를 거치고 이의 병변도 남성과 생리적으로 공통되리라는 추정아래 비뇨기과 분야에서 활발한 연구가 진행되고 있어 여성 음핵혈류에 관한 연구들이 발표되고 있다. 그러나 여성의 성기능장애의 기질적 연구에서 남성과의 큰 차이점이 있다면 남성의 기능부전은 음경의 발기와 삽입이라고 하는 가시적인 기능이 불가능해짐으로써 눈에 보이는 성적 변화가 초래되지만 여성의 기능부전은 극도의 성욕부전이나 질경련 등을 제외하면 성관계 자체를 불가능하게 하는 경우가 없어서 객관적 검사에서 혈류나 감각의 이상이 발견되는 여성에서 자신의 성기능이 이상이라고 느끼는 여성은 일반인구와 비교해서 더 많지 않은 것으로 나타나며 문화적으로도 여성이 자신의 성욕이나 절정감의 장애를 드러내어 호소하게되는 경우도 적어 임상적으로 여성 성기능장애 환자들을 접하기가 쉽지 않다. 당뇨환자만을 대상으로한 외국의 조사보고에서도 남성의 경우 44%에서, 여성의 경우는 27%에서 기능장애를 호소하여 주관적인 남녀의 성기능장애의 차이를 가늠케 한다. ■ 결론 40세에서 70세 사이의 전체인구의 52%가 발기부전을 동반하는 반면, 당뇨환자들에서는 훨씬 더 이른 나이에, 더 많은 유병률을 나타내고 있다. 이제 남녀 성기능에 대한 이해가 커지면서 성기능장애의 병인에 대한 진단 및 치료면에서 많은 발전이 이루어져 당뇨환자에서도 원인별로 만족할 만한 치료가 가능하게 되었다.