[별지 제1호서식]

업 소 명		주 소
제조(수입)업소코드		정 보 작 성 자	성 명		부 서(직책)
			T E L		F A X

번호	품목코드	상품명	상품단축명	영문명	영문단축명	포장형태	포장내 단품수량	약효분류번호	제조원판매원구분
	약품구분	특수관리 약품구분	저장방법	제제구분	제형구분	보험약가코드	허가코드	원산지구분

1

2

3

4

5

6

의약품바코드표시 및 관리요령 제7조 제1항의 규정에 의하여 제품정보사항을 제출합니다.

년     월     일

신청인            □

한국보건산업진흥원장 귀하

(작성 예)

※ 종근당(제조업소코드=6023)에서 생산하는 자황제품의 제품정보서 작성예

○ 자황의 기본정보

항목	내용	항목	내용
포장단위	100ml 1병, 10병, 100병	제제구분	액제
포장형태	병	제형구분	내용제
약효분류	자양간장변질제	보험약가	보험적용대상 약품 아님
약품구분	완제일반의약품	허가코드	생략(6월 30일까지에 限함)
특수관리약품	특수관리대상약이 아님	원산지	국내제조이므로 생략
저장방법	실온보관

1) 단품에 대한 정보작성 예

1	8806023002043	자황액100ml	자황액100ml	JAWHANG	JAWHANG	02	1	329	2
	01		03	10	01

2) 10병들이 소포장에 대한 정보작성 예

1	8806023002050	자황액100ml	자황액100ml	JAWHANG	JAWHANG	02	10	329	2
	01		03	10	01

3) 소포장 10박스들이 중포장의 정보작성(EAN/UCC-13코드사용)예

1	8806023002067	자황액100ml	자황액100ml	JAWHANG	JAWHANG	02	100	329	2
	01		03	10	01

4) 소포장 10박스들이 중포장의 정보작성(EAN/UCC-14코드사용)예

1	18806023002064	자황액100ml	자황액100ml	JAWHANG	JAWHANG	02	100	329	2
	01		03	10	01

□5) 소포장 10박스들이 중포장의 정보작성(EXCEL 파일로 제출시)예