민간의료보험의 발전방향

경희대 보건의료산업연구원 정기택

차 례

제1장. 연구배경 및 목적·························  1

1절. 연구배경 ··························  1

2절. 연구목적 및 중요성 ·····················  2

3절. 연구추진 및 진행과정 ····················  2

4절. 민간의료보험의 정의와 이에 관한 오해 ············  3

4.1 민간보충의료보험의 이슈화된 이유

4.2 민간의료보험에 대한 오해

제2장. 민간의료보험의 긍정효과와 부정효과················  7

1절. 긍정적 효과·························  8

1.1 소비자에 대한 효과

1.2 의료기관에 대한 효과

1.3 정부보험자에 대한 효과

1.4 민간보험사에 대한 효과

2절. 부정적 효과························· 12

2.1 소비자에 대한 효과

2.2 의료기관에 대한 효과

2.3 보험자 및 의료계 전반에 대한 효과

제3장. 민간의료보험에 대한 설문조사 결과 ················ 16

1절. 설문조사의 구성······················· 16

2절. 설문조사 결과························ 16

2.1 정부 건강보험에 대한 만족도

2.2 보험상품에 대한 이해

2.3 보험상품에 대한 설명과 표준화 필요성

2.4 수용가능한 보험료

2.5 보장 서비스

2.6 민간의료보험의 효과

2.7 설립 및 지불방식

제4장. 각국별 의료보험의 현황······················  18

1절. 한국의 현황·························  19

1.1 건강관련 보험에 대한 법규

1.2 제3분야 보험의 겸영현황

1.3 건강관련 보험상품의 현황

1.4 암보험

2절. 선진국의 개괄적 현황 ····················  28

2.1 객괄적 현황

2.2 민간의료보험의 보장서비스

2.3 한국에 대한 시사점

3절. 선진국 사례·························  33

3.1뉴질랜드

3.2 영국

3.3 미국

3.4 호주

3.5 네덜란드

3.6 독일

3.7 프랑스

3.8 일본

3.9 싱가포르

제5장. 민간의료보험의 발전방향 ·····················  51

1절. 민간의보 상품개발과 관련된 이슈···············  52

1.1 인수위험

1.2 보험상품에 대한 비교와 마케팅

1.3 심사평가 및 지급

1.4 보상기준 및 요율 결정방식

1.5 판매주체

1.6 역선택과 가입 및 보상 제약

1.7 도덕적 해이로 인한 과다한 의료서비스 사용

2절. 민간의료보험의 발전단계별 문제점과 해결방안·········  59

2.1 정액방식의 특정 질환에 대한 보험

2.2 후불방식의 개인보험

2.3 후불방식의 단체보험

2.4 의료기관과 연계된 단체보험

2.5 정부보험에 대한 대체보험

3절. 올바른 발전을 위한 요건···················  65

3.1 연속적인 의료서비스의 보장

3.2 정부보험과의 조화

표  차  례

<표  1> 의료보험 조합별 수지율 추이 비교················  5

<표  2> 총의료비 중 환자의 본인부담율 ·················  5

<표  3> 민간의료보험의 긍정효과와 부정효과  ··············  7

<표  4> 건강보험 연도별 판매추이  ··················· 20

<표  5> 생명보험회사 상품구분   ···················· 21

<표  6> 손해보험사 상품구분   ····················· 23

<표  7> 암보험 성장추이   ······················· 25

<표  8> 암보험 수지차 추이  ······················ 25

<표  9> 의료보험 재정조달 방법  ···················· 30

<표 10> 각국별 총진료비 중 민간의료보험이  차지하는 비중········ 31

<표 11> 선진국의 민간의료보험 보장서비스    ·············· 32

<표 12> 추가보상서비스의 연간 기대가치    ··············· 37

<표 13> 추가보상서비스 가치에 기초한 보험상품의 비교  ········· 38

<표 14> 10가지 메디갭 표준상품    ··················· 41

<표 15> 민간의료보험 상품개발과 관련된 이슈   ············· 53

<표 16> 정액방식의 특정질환에 대한 보험의 문제점과 해결방안 ······ 60

<표 17> 후불방식의 개인보험의 문제점과 해결방안   ··········· 61

<표 18> 후불방식 단체보험의 문제점과 해결방안   ············ 62

<표 19> 의료기관과 연계된 단체보험의 문제점과 해결방안  ········ 63

<표 20> 정부보험에 대한 대체보험의 문제점과 해결방안  ········· 64

<표 21> 보험급여 확대 소요재원 규모 및 소요재원 누적합계········ 66

그 림  차  례

<그림 1> 민간의보 종류    ·······················  3

<그림 2> 의료비 지급방식    ······················ 55

<그림 3> 민간의보 발전과정    ····················· 60

<그림 4> 미국의 의료비 증가추세   ··················· 63

제1장. 연구배경 및 목적

1절. 연구배경

90년대이후 최근까지 세계 각국의 의료보장정책 기조 중에 주목할 만한 것은 의료보장에 대한 민간부문의 역할확대 즉, 기존의 의료보장에 대한 개혁이다.  이와 같은 같은 움직임은 지난 수십 년간 유지해 온 사회보장제도의 문제점인 과도한 정부부담과 비효율성, 의료서비스의 질 저하 등을 개선하기 위한 노력으로 생각된다. 우리 나라에서도 지난 10여년간 다양한 형태의 개혁위원회를 통해서 전국민개보험을 보완하기 위해 노력해 왔으나 외국사례와는 달리 대부분의 정책이 정부의 역할을 강화하는 것에 초점을 두고 있었다. 다시말해서 지난 1989년에 달성된 전국민의료보험의 문제점을 보완하기 위해 정부는 정책방향을 저보험료, 저급여에서 적정보험료 적정급여로 선회하고, 금년 7월에는 국민건강보험관리공단과 심사평가원을 출범시킴으로써 정부의 역할을 대폭 강화한 것이다. 그런데, 1994년 6월 의료보장개혁위원회 보고서에서 처음으로 보험급여범위의 확대 및 의료비경감차원에서 민간의료보험 문제를 논의하기 시작한이래, 지금까지 의료보장과 관련된 보건복지부의 정책방향과는 대조적으로 지난 5월 국무총리실 산하 규제개혁위원회에서는 민간의료보험을 도입할 것을 발표함으로써 최근 의료계의 많은 관심을 모으고 있다. 규제개혁위원회의 제안은 의료보험 재정악화가 간과할 수 없는 수준에 달했고 대부분의 산업에 대한 정책방향이 국민의 선택과 시장제도를 강조하고 있다는 점에서 기존 보건의료산업이 이러한 추세를 반영하지 못하고 있다는 것을 고려한데서 비롯된 것이 아닌가 생각된다. 또한 보험업계에서는 99년 하반기부터 민간의료보험상품 개발에 많은 관심을 기울이기 시작하여 암보험 등의 특정 질환에 대한 보장뿐만 아니라 여러 질환에 대한 종합적인 보장을 제공하는 포괄적 의료보장 상품의 개발을 서두르고 있다. 한편 의료대란을 겪으면서 의료계에서는 우리 의료체계를 개선하는 하나의 대안으로 민간의료보험을 고려하기 시작했고 시민단체에서는 이를 반대하고 있다. 이렇듯 민간의료보험에 대한 각계의 관심은 상당한 수준에 달했으나 뚜렷한 발전방향에 대한 합의나 지침은 도출되지 못하고 있는 것 같다. 이제는 진정으로 민간의료보험의 발전방향을 도출하기 위해 중지를 모아야 할 시점이라고 판단된다.

2절. 연구목적 및 중요성

민간의료보험의 발전을 촉진하는 요인으로는 기업의 종업원 복지제도의 중요성 부각에 따른 의료비 부담 증가, 고급의료에 대한 국민들의 니즈 확산과 의료보험 재정수지의 악화에 따른 대안모색 등을 대표적으로 들 수 있을 것이다. 또한 보험사들의 본격적인 건강관련 상품개발로 인해 지금 정부가 적시적인 발전지침을 제시하지 못한다면 우리나라의 의료보험시장은 상당한 시행착오와 비효율을 경험할 가능성도 배제할 수 없다고 생각된다. 외국의 병원체인과 의료보험사들 사이에서는 이미 상당부분 개방되어 있는 생명보험시장을 통해서 한국 의료시장에 대한 진입하는 전략방안으로서 민간의료보험이 고려되고 있다.

따라서 본 연구에서는 급속히 성장하고 있는 민간의료보험 시장의 현황과 파급효과를 조사하고, 외국사례를 방문조사하여 시행착오 및 정책실행상 유의점 등을 정리하는 동시에 국내 기존 보험가입자와 의료기관을 대상으로 설문조사를 통해서 민간의보에 대한 국민들의 인식을 파악하여 국민건강보험과 민간의료보험의 조화로운 발전방안을 모색하고자 한다.

3절. 연구추진 및 진행과정

지난 3개월간 본 연구는 다음과 같은 과정을 통해 진행되어 왔다.

먼저 민간의료보험 분야의 국내외 전문가들과 전화 및 이메일 등을 통해 기본 이슈에 대해 논의하였다. 그리고, 보건사회연구원 자문회의·전공의 워크샵·보험개발원 자문회의 등의 각종 워크샵에 참여하였으며, 850명의 국민들과 220여개의 의료기관들을 대상으로  설문조사를 시행하였다. 동시에 인터넷 탐색과 유료 데이터베이스 탐색을 통한 국내외 자료를 정리하였다. 또한 Stanford Globla Health Care Productivity Inaugural Meeting에 참여하여 세계 20개국 대표들과 정부보험과 민간의료보험의 관계에 관해 공식적인 논의를 하였고, 뉴질랜드 보건성과 보험사 및 호주의 보건성과 대표적 학자들을 방문하였다. 본 연구는 이상의 모든 자료와 조사결과를 종합한 것이다.

본 보고서의 구성은 다음과 같다. 먼저 민간의료보험에 대한 정의와 종류 및 이와 관련된 시민단체 및 일부 전문가들의 오해에 관해 정리해 보았다. 둘째로 민간의료보험(민간의보)의 역할 및 그 영향에 관한 이론 및 실증연구결과를 고찰하고 이에 기초하여 그 장단점을 정리해 보았다. 그리고 우리 나라에서 민간의보의 발전과정과 현재 보험업계에서 판매되고 있는 상품의 특성을 정리한 후 선진국의 민간의료보험현황을 개략적으로 정리하였다. 끝으로 이들 선진국 중에서 가장 특징적인 민간의료보험체계를 가지고 있는 일부 국가의 사례를 통해 우리나라에서 민간의보 발전을 위한 방향을 도출하고자 했다.

4절. 민간의료보험의 정의와 이에 관한 오해

민간의료보험은 여러 기준에 의해서 다양하게 분류될 수 있으며 지금까지 민간의보와 관련된 오해는 민간의보에 관한 불분명한 정의에서 비롯된 것도 적지 않다. 따라서 향후에 민간의보에 대한 모든 논쟁은 그 정의를 명확히 한 후에 진행되어야 할 것이다.

민간의보는 정부보험에 대한 대체여부에 따라 대체보험과 보충보험으로 구분되고, 급여범위에 따라 포괄적 보험과 특정질환에 대한 보장, 재난성 질환에 대한 보장으로 나뉘며, 급여대상 서비스에 의해서는 개호보장(Long term care Benefit), 외래보장(Outpatient Benefit), 수술보장(Surgical Benefit), 약가보장(Pharmaceutical Benefit) 등으로 구분할 수 있고, 급여방식에 따라서는 정액지급방식(Indemnity Plan)과 후불방식(Reimbursement Plan)으로 구분된다. 이러한 여러가지 범주 중에 무엇을 민간의보로 칭하는가 또는 어떤 민간의보 상품이 시장의 주종을 이루는가에 따라서 민간의료보험의 효과와 장단점은 크게 달라질 수 있다.

외국의 경우 민간의보는 비영리법인에 의해서 운영되는 경우가 대부분이며 영리법인의 경우에도 주식회사와 상호회사 등 법인형태에 따라서 그 특성이 크게 달라질 수 있다.

<그림 1> 민간의보 종류

본 연구에서는 이들 중에서 보충보험에 기초하여 다양한 급여범위와 대상 및 지불방식에 관해서 논의해 보고자 한다. 즉 본 연구에서는 정부보험을 대체하는 포괄적 보험과 개호보장 등을 논의에서 제외하고자 한다.

4.1 민간보충의료보험의 이슈화된 이유

최근까지 한국의 보험산업에는 건강보험분야가 존재치 않는다 해도 과언이 아닐 정도로 생명·손해보험사들의 건강보험상품 판매는 미미할 실정이었다. 최근 규제개혁위원회를 비롯하여 상당수 보험사들이 이 분야에 관심을 가지는 이유를 정리하면 다음과 같다.  또한 상당수의 시민단체나 전문가들이 민간의보에 대해서 가지는 오해에 관해서도 정리해 보았다.

4.1.1 건강보험 재정수지

정부 건강보험이 급여범위를 확대하면서 건강보험의 재정적자는 빠르게 증가하여 98년도 8,601 억 원의 대규모 적자를 기록하였다. 이는 보험료 수입의 증가폭에 비해서 급여비가 급속하게 증가하는데서 비롯된 것으로 향후 적정보험료 적정급여로의 정책방향 전환을 어렵게 하고 있다.  특히 노인인구의 증가와 고가의료장비의 확산으로 인해서 급여비의 증가를 통제하기 어려운 상황에서 의료보험 통합으로 인한 조합간 재정 보전효과는 상당히 단기적인 것으로 예상된다. 최근 반복된 의료보험료 인상과 의약분업 등으로 인해 국민들이 의료문제에 관심을 가지기 시작하면서 건강보험료 인상을 통한 재정확보도 국민들의 조세저항으로 인해 용이하지는 않을 것으로 전망된다. 지난 5월 규제개혁위원회가 민간의료보험을 허용하기로 결정한 것도 이와 같은 재정문제와 무관하지 않은 것으로 보인다.

) 의료보험료는 97년 25.2%, 98년 14.2%, 99년 18.4% 인상되었다.

<표 > 의료보험 조합별 수지율 추이 비교

(단위: %)

연도	직장의보		국민의료보험관리공단
			공교의보		시지역의보		군지역의보
	수지율1	수지율2	수지율1	수지율2	수지율1	수지율2	수지율1	수지율2
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998	78.0 75.2 73.0 76.2 77.0 85.2 94.5 107.9 112.8	81.8 72.1 71.9 76.2 77.3 82.9 90.1 93.2 111.6	87.8 79.8 85.8 87.8 88.8 92.3 94.5 115.2 132.8	84.3 72.5 78.6 92.8 95.0 106.0 126.8 132.0 146.6	97.2 75.2 79.4 84.2 87.6 94.9 101.9 101.7 97.1*	97.6 73.7 78.8 85.9 90.0 106.5 113.3 105.1 138.2*	111.2 78.1 88.1 93.0 94.9 93.8 97.4 113.1 -	117.8 78.7 92.1 99.5 102.8 111.2 118.0 107.5 -

주 : 수지율1 = (총지출/총수입)×100 , 수지율2 = (보험급여비/보험료수입)×100

* 는 지역의료보험 전체

자료: 의료보험연합회, □의료보험통계연보□, 각연도.

4.1.2 환자의 과다한 본인부담금

우리나라의 의료보험은 보험의 주요기능인 큰 위험이 발생한 경우 이를 실질적으로 담보할 수 있는 역할을 제대로 수행하지 못하고 있다. 최근 삼성금융연구소의 발표에 따르면 96년도 국민의료비 22조 9549억원 중 의료보험을 통해서 급여된 비용은 5조 757억원으로 22%에 불과하다.  실제로 총진료비 중 환자의 본인부담금은 40%를 상회하고 있으며, 암과 같은 치명적 질환이나 사고의 경우 가계의 파탄을 초래할 정도로 높은 수준인 것으로 알려져 있다.  종래에 의료에 대해서 무관심하던 국민들은 90년대 후반에 들어서면서 이같은 문제를 인식하기 시작하였고 고액의료비를 담보하는 암보험 등에 집중적으로 가입하기 시작한 것으로 보인다.

<표 2> 총의료비 중 환자의 본인부담율

( 단위 : % )

	보험자부담	환자본인부담
			법정급여 분담 □	비급여 부담 □
전체평균	53.4	46.6	26.5	20.1
입원	61.4	38.6	15.7	22.9
외래	49.5	50.5	32.1	18.4
치과의원	39.5	60.5	17.3	43.3

자료 : 의료보험관리공단, 「수진내역신고서」1999. 최병호(1999)에서 재인용

주  :  □의료보험법이 정한 바에 의거 그 비용의 일부를 환자가 부담

□보험급여 대상에서 제외되는 의료서비스에 대해 환자가 전액 부담

4.1.3 양질의 의료서비스에 대한 국민들의 수요

경제 및 사회수준이 향상되면서 국민들은 의료서비스를 시혜의 차원에서 선택적인 서비스로 인식하는 경향을 보이고 있다. 의료기관들간의 경쟁이 치열해 지면서 의료시설과 서비스는 점점 고급화되어 가고 있고 이에 소요되는 비용이 국민들에게 전이될 것임은 자명한 일이다.  따라서 고급의료서비스를 선호하는 환자들은 수혜자부담원칙에 의해서 그 비용을 부담하는 것을 인정하기 시작하였고 이를 담보하기 위해서 민간보충보험에 대해 관심이 증가되고 있는 것으로 보인다.

4.1.4 보험사들의 인식변화

90년대 중반까지만 해도 보험사들은 건강보험시장을 어떻게 개척할 것인가에 대해서 뚜렷한 대안을 가지고 있지 못했다. 시장개척에 대한 자신감 결여는 1970년대 경험했던 의료기관과의 자동차사고환자 의료보수협상의 난관, 정부가 건강보험에 대해서 어떤 규제를 할 것이며 그 소관부처는 누가 될 것인가에 대한 불확실성에 기인하는 것으로 지적되어 왔다. 90년 중반까지 보험사들이 의료보험시장에 대해서 상대적으로 무관심했던 또 하나의 이유 건강보험에 비해 종퇴보험 등 매력적인 시장기회가 많았던 것을 들 수 있다. 그러나 최근 매력적인 시장이 포화되어 가고 암보험 자체도 이미 상당수 가입자를 확보한 상태이기 때문에 보험사들은 보다 포괄적인 보충의료보험시장 진출을 모색하고 있는 것으로 보인다. 한 보험사의 추계에 따르면 2005년 의료관련 보험시장의 규모는 1조 6,000억 원에 이를 것으로 전망되고 있다.

4.2 민간의료보험에 대한 오해

이상의 이유에서 민간의보는 최근 우리나라 의료계에서 주목받는 이슈로 등장하게 되었다.  그러나 여러 기회를 통해서 전공의 및 일부 시민단체들과 민간의보에 관해 논의하는 과정에서 이에 대한 상당한 오해가 있음을 발견하게 되었다.

가장 첫 번째 오해는 민간의보가 정부의 정책결정에 따라서 □도입□된다고 생각하고 있다는 점이다. 민간의보는 시장현상으로 이미 다양한 상품이 시장에 존재하고 있으므로 민간의보의 도입이라고 설명하는 것 자체가 모순이다. 따라서 논의의 초점은 민간의보 도입에 대한 찬반여부가 아니라 이미 시장에서 판매되고 있고, 다수의 보험사들이 개발을 서두르고 있는 민간의보상품이 국민건강보장에 어떻게 기여하도록 정부가 지침을 마련할 것인가에 두어야 할 것이다.

두 번째 오해는 민간의보의 정의가 전문가 또는 논쟁장소에 따라서 다르다는 점이다. 본 연구에서는 서론에서 밝힌대로 정부의 건강보험을 보완할 수 있는 □보충적 민간보험□에 대해서 논의하고 있다. 그러나 최근 발표되고 있는 민간의보에 대한 비판을 보면 대다수가 정부보험을 대체할 수 있는 포괄적 민간의보를 가정하고 있다. 민간의보는 위에서 정의한 바와 같이 여러 기준에 따라서 상당히 다른 의미를 가질 수 있다. 따라서 민간의보를 명확히 정의하지 않은채 그 장단점과 도입여부를 논의한다는 것은 상당히 소모적이며 여론을 오도할 위험성도 있다고 생각된다.

제2장. 민간의료보험의 긍정효과와 부정효과

민간의료보험에 관한 기존의 이론 및 실증연구결과에 기초하여 민간의보의 긍정적 효과와 부정적 효과를 정리해 보았다.

	긍정효과	부정효과
소비자	·재난성 질환에 대한 위험보장 ·의료의 질 저하 방지 ·의료이용자의 편리성 증대 ·민영보험에 대한 기업 및 정부의 관심증대와 각종 상담서비스 제공 으로 인한 대중의 이해정도 향상 ·후생증대	·소비의 외부효과로 인한 형평성 에 대한 불만 ·복잡한 규정에 대한 가입자의 이 해부족과 악용가능성 ·재난보험의 보상한도 및 예외규 정
의료기관	·의료의 질 향상에 대한 유인 ·의료기관의 수입증가 가능성	·의료기관의 사보험 환자 선호경향 ·복잡한 청구절차로 인한 관리운영 비 증가
정부보험기관	·효율성 증대 ·재정부담 완화	·정부보험의 지출 및 전체 의료비 증가 가능성
민간보험사	·시장 창출	·역선택 문제로 인한 보험사 재정 악화 ·관리운영비 과다지출 ·보험사에 의한 환자선택 경향 (cream skimming)

<표 3> 민간의료보험의 긍정효과와 부정효과

1절. 긍정적 효과

1.1 소비자에 대한 효과

후생효과에 대한 시사점은 Pauly(1974), Johnson(1977), Rothchild and Stiglitz(1976), Wilson(1977) 등의 연구를 통해서 찾을 수 있다. 이 연구에서는 보험시장의 균형이라는 모형을 가지고 보험가입자가 고위험군과 저위험군의 두 집단으로 나뉜다는 가정하에 시장의 실패와 더불어 정부보험을 보조하는 보충보험의 역할에 관해서 분석하였다. 이들 연구의 주요 결론은 보험시장에서의 균형과 후생의 증대는 다음과 같은 두가지 방법을 통해서 이루어 진다는 것이다. 첫째로 정부보험이 제공되지 않은 사보험시장에서는 저위험집단에 대한 보험상품과 고위험집단에 대한 보험상품을 독립계정으로 처리하지 않고 상호보조금을 인정하는 경우이다. 둘째로 모든 사람이 정부가 제공하는 사회보험에 가입한 경우 첫 번째와 같은 균형점을 보충보험을 사보험시장을 통해서 판매함으로써 달성할 수 있다는 것이다.

의료보장이 미국과 같이 민간보험에 의해서 주도되는 경우는 첫 번째 시장모형에 비유한다면, 우리나라는 최소한의 보장을 제공하는 공보험체계라고 할 수 있을 것이다. 공보험 하에서 민간보충보험을 허용하거나, 민간보험체계 하에서 고위험집단에게 보조금을 제공함으로써 파레토 최적성을 달성할 수 있다는 위의 연구결과는 국민후생 증가라는 목적에서 민간의료보험의 활성화를 고려할 가치가 있다는 이론적 근거를 제시하고 있다.

일반적으로 경쟁체계에 의해서 시장이 정상화될 때, 다른 구성원 보다 소비자가 가장 큰 특혜를 보게 된다. 우리나라와 같이 공보험이 제한적인 보장만을 제공할 때 소비자는 민영보충보험을 구입함으로써 각종 재난성 질환과 사고에 대한 위험보장을 받을 수 있고,  이들 민영의료보험사가 제공하는 의료기관 알선, 수술의사 선정 등의 서비스를 통해서 의료이용을 보다 편리하게 할 수 있다. 민영보험이 사회에 확산되게 되면 기업은 종업원 복지차원에서, 정부는 민영보험의 부작용 방지 차원에서 각종 안내물과 홍보 및 상담서비스를 제공할 것이고 소비자들은 이를 통해서 보험에 대한 이해의 폭을 넓혀서 자신의 보장니드에 보다 적절한 보험상품을 구입할 가능성이 높아질 것이다. 다른 무엇보다 중요한 긍정적 효과는 의료의 질 저하를 방지할 수 있다는 점이다.  많은 의료기관들이 주장하듯이 우리나라의 의료보험수가는 지나치게 낮은 수준이다. 후불방식 민간의보의 확산은 수가정상화를 통해 의료의 질 제공에 기여할 수 있을 것이다.

지금까지 논의된 소비자에 대한 민영의료보험 실시의 긍정적 효과는 국민의 후생증대로 요약할 수 있을 것이다. 위험보장에 대한 개인별 취향은 경제가 발전할수록 다양화될 것이다.  경제수준이 향상될수록 개인건강에 대한 관심과 질병보장에 대한 욕구가 강해지는 것은 당연한 일이다. 우리 나라도 곧 1인당 국민소득 1만불시대에 접어들게 되고 각종 선진국형 질환이 (심장질환, 뇌졸증, 암, 기타 퇴행성질환) 일반화되면서 이들에 한 보장욕구가 강해지고 있다. 인구가 노령화되면서 노후생활 및 건강보장에 대한 필요성이 강조되고 있으며 여성의 사회진출 증가로 인한 여성고유질환에 대한 보장니드가 확산되고 있다. 또한 자동차문화의 발달로 인한 자동차사고 확률의 증가 및 최근의 연속적인 대형사고는 재해시 사망보장 및 의료비보장에 대한 필요성을 전국민에게 인식시킨 계기가 되었다. 이같은 사회 경제 환경의 변화가 초래하게 되는 가장 중요한 변화는 소비자들의 위험보장에 대한 욕구 강화와 다양화로 요약할 수 있는 것이다. 다양화되고 있는 소비자의 보장욕구는 정부주도의 사회보험이 아닌 시장기구에 의거한 민영의료보험에 의해서 충족될 수 있을 것이다. 즉 소비자의 다양한 취향에 맞는 신상품은 그 개발여부가 자신의 성과에 절대적인 영향을 미치는 민영보험사에 의해서 보다 효율적이고 신속하게 개발될 수 있다고 생각된다. 2000년 들어서 한국 보험시장에 외국보험사의 진출이 가속화되고 있고 보험상품개발에 대한 노하우는 다양한 신상품의 신속한 개발을 용이하게 할 것이다. 이러한 변화에 따라 국내 보험사들도 본격적으로 신상품개발에 박차를 가하고 있고, 소비자들은 다양한 의료보장형 신상품을 구입함으로써 자신의 후생증대를 추구할 수 있게 되었다.

특히 우리의 전국민의료보험제도가 규정하고 있는 본인부담금의 상한액이 유명무실하다는 점을 고려할 때, 재난에 처한 환자들의 의료비를 보장할 수 있는 많은 상품을 개발하는 것은 보험가입자의 후생증대 뿐 아니라 우리의 의료보장체계를 개선하는데 결정적인 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다.

1.2 의료기관에 대한 효과

상술한 소비자 보장욕구의 다양화 및 경제 사회의 변화는 외국의 보험사 및 의료기관의 한국시장 진입에도 상당한 영향을 줄 것으로 예측된다. 보장성보험을 중심으로 하는 각종 민영의료보험의 판매는 외국의료기관의 진입을 촉진하는 계기가 될 것이다. 민영의료보험은 가입자들이 원하는 의료서비스에 대한 가격장벽을 낮추게 되고, 보험가입자수가 늘어난다는 것은 특정 의료서비스를 제공하는 의료기관에 대한 한국 환자들의 수용성이 증가함을 의미한다. 보험가입에 따른 사용자가격 인하는 외국의료기관 뿐만 아니라 한국의 의료기관에게도 상당한 영향을 주리라고 생각된다. 외국 의료기관은 한국 의료기관에 비해 소비자의 보장니드 확산경향을 보다 적절히 활용하여 우리 의료시장에 진입할 가능성이 높다고 판단된다. 외국의료기관들이 마케팅을 포함한 경영노하우에 관해서 상당히 축적된 경험과 지식을 보유하고 있는 점도 그들이 경쟁우위를 점하는데 기여하겠지만, 이보다 중요한 것은 90년대 후반 미국의료계를 주도하고 있는 Managed Care의 발전이다. 한 조직체내에 보험기능과 진료기능을 동시에 보유하고 있는 기관이 일반 의료기관에 비해서 소비자의 보장니드를 감지하고 그에 적합한 의료서비스를 제공하는데 유리할 것임은 당연한 일이다.

우리 나라의 의료보험체계가 직면하고 있는 중요한 문제점 중에도 의료의 질 저하 및 3차의료기관으로 지나치게 많은 환자들이 집중하는 경향이 있음을 고려할 때, 영국에서 민영화를 통해 실현된 의료의 질 향상 및 효율성 제고를 우리도 기대할 수 있을 것으로 생각된다.  의료의 질 향상에 대한 효과는 민영의료보험이 얼마나 포괄적인가에 따라 상당히 달라질 수 있을 것이다. 다시 말해서 민영의료보험이 포괄적일수록 그 실시가 의료기관의 수입증대에 기여하는 정도도 높을 것이고, 그에 따른 의료의 질 향상정도도 높을 것이다. 민영의료보험의 보상서비스가 상당히 제한적이더라도 의료의 질 향상에는 긍정적인 효과를 가질 것으로 판단된다. 예컨대, 본인부담금을 보상하는 민영보험을 가지고 있는 환자를 치료하는 병원은 민영보험이 없는 환자를 치료할 때 비해서 본인부담금 징수에 대한 비용과 노력을 절감할 수 있고, 그 부분을 의료의 질 향상에 투자할 수 있을 것이기 때문이다.

민간의보의 서비스와 의료의 질을 결정하는 다른 유인으로는 정부보험과 비교한 민간보험의 상대적인 수가수준을 들 수 있다. 우리나라에서는 정부보험의 수가가 원가에도 미치지 못하는 경우가 많았기 때문에 민간의보에 의한 질향상 효과는 타 국가에 비해서 높을 것으로 전망된다.  적정 수가 수준 외에도 민간의보가 의료서비스의 질향상에 유인을 제공하는 이유는 대개의 경우 의료인에게 차액청구(balance billing)를 허용하기 때문이다. Balance Billing은 유명한 의사가 다른 의사에 비해 높은 기술료 및 진단료를 청구할 수 있도록 하는 제도로서 보험기관은 평균적인 수가만을 지급하고 그 나머지는 환자에게 청구하도록 하는 것이다. 이 제도는 미국의 전통적인 의료보험에서 일반적인데 고급서비스에 대해서는 프리미엄을 제공하는 것이 당연하다는 자본주의 논리를 반영하고 있다.  또한 대다수의 민간의보는 가입자들에게 해당 질환에 가장 적합한 의사나 의료기관을 선정해 주고 예약서비스까지 제공하는 곳이 많기 때문에 의료기관 쇼핑으로부터 초래되는 비효율적인 의료지출 증가와 치료 시기를 놓쳐서 발생하는 의료의 질하락을 방지할 수 있다. 영국의 경우 대다수의 수술서비스의 경우 대기시간이 6개월 이상인 경우가 많기 때문에 상당수의 사람들이 대기시간을 단축하고자 민간의보에 가입하고 있다.  이같은 경향은 호주와 뉴질랜드에서도 공통적으로 발생하고 있었다.

90년대 이후에 미국 의료계를 주도하고 있는 Managed Care는 보험자와 의료기관을 연계시키고 상호 견제와 협력관계의 조화를 통해서 의료지출을 통제하면서도 의료서비스의 질적 향상을 달성했다는 평가를 받고 있다. HMO를 중심으로 한 Managed Care는 민간의보에서 의료서비스의 질을 향상시키기 위해서는 항상 의료지출이 증가한다는 종래의 비판에 좋은 반례를 제시하고 있다.

1.3 정부보험자에 대한 효과

민영의료보험이 실시된다고 해서 현행 의료보험체계내에 경쟁을 유발하지는 않을 것이다.  다만 일반 보험사가 제공할 수 있는 효율적인 급여처리나 각종 서비스 (의료기관 선정, 질환에 대한 상담, 입원알선 등)가 확산된다면, 국민건강보험공단은  효율성제고에 대한 무언의 압력을 받게 될 것이다. 모범적 기관이 시장에 등장함에 따라서 국민들의 기대수준도 높아질 것이기 때문이다.

경쟁에 의한 효율성 제고라는 장점을 최대한 살리기 위해서는 보험가입자에게 보험자를 선택할 수 있는 권한을 부여해야 한다. 가입자가 현재와 같이 각 조합에 강제적으로 배정되는 것이 아니라, 자신이 선호하는 효율적이고 친절한 보험조합을 선정하게 함으로써 보험조합들간에 경쟁을 유발한다면 민영의료보험의 실시로 인한 효율성증대는 극대화될 것이다.  각 보험조합이 민영의료보험사들의 효율적인 경영방식이나 고객서비스에 대한 노하우를 적극적으로 입수할 것이기 때문이다. 독일이 최근 의료보장개혁을 통해서 바로 이같은 사례를 제시하고 있는 것이다. 뉴질랜드의 사례가 우리에게 시사하는 바는 민영의료보험의 실시가 가져올 수 있는 비효율성은 한국의 경우에도 그렇게 크지 않을 것이라는 점이다. 보험사가 매우 포괄적인 민영보험을 판매하지 않는다면, 기타의 민영보험 판매는 최소한의 의료보장만을 제공하는 한국 전국민의료보험체계를 보완하는 역할을 수행할 가능성이 높다고 볼 수 있다.

정부 보험자에 대한 가장 단기적인 효과는 국민건강보험공단의 재정난 완화일 것이다. 올해 국민건강보험의 총 재정적자는 1조 3천억원에 달할 것으로 예상되고 있으며 공교의료보험조합의 준비금 보유율도 8.5%로 하락하였다. 2000년 10월 26일 시행된 국민건강보험공단에 대한 국정감사자료에 따르면 지역의보의 경우 1년간 발생하는 적자규모가 3283억원으로 현적립금은 3955억원에 불과하여 불과 13개월 후면 파산할 것이고 직장의보의 경우도 연 4382억원의 재정손실을 기록하고 있어서 현 추세대로라면 24개월 이내에 파산할 것이라고 한 의원이 주장하고 있다. 지난 1년간 의료보험료는 평균 30% 이상 상승했고 일반조세부담율이 향후 25%까지 상승하고 국민연금보험료가 15%에 육박하는 상황에서 국민들이 과연 의료보험료의 추가적인 인상에 동의할 것인가는 상당히 의문스럽다. 따라서 현 정부가 추진하고 있는 적정부담, 적정급여의 정책기조도 그 실현가능성이 매우 불투명하다고 볼 수 있다. 이같은 상황에서 추가적인 의료보장을 민간부분에 이전하는 것은 불가피한 대안으로 고려될 수밖에 없을 것으로 예상된다.

) 2000년 하반기 국정감사자료

1.4 민간보험사에 대한 효과

2000년대 들어 국내 생명보험과 손해보험사는 금융산업의 구조조정과 금리 및 요율자율화라는 환경변화 속에서 생존을 위한 신시장 개척에 최선의 노력을 기울이고 있다. 90년대 중반까지만 하더라도 종업원 퇴직관련 보험상품이나 개인연금상품 및 암보험 등 매력적인 시장기회가 상당히 많았으나 이들 시장이 포화하면서 보험사들은 종합의료보장상품에 관심을 보이기 시작했다. 다수의 질환을 보장하는 경우 손해율은 암보험에 비해서 상당히 높아질 수 있으나 건강관련 보장을 종업원복지관련 보험시장을 공략하는 교두보로 활용하였던 외국의 사례를 볼 때 국내에서도 민간의보에 대한 보험사들의 관심과 투자는 향후 지속될 것으로 전망된다.

2절. 부정적 효과

2.1 소비자에 대한 효과

민영의료보험 실시로 인해 소비자들이 겪는 부정적인 측면은 형평성문제와 보험시행상 주의할 점으로 나누어 볼 수 있다. 비형평성의 문제는 의료보험을 가장 필요로 하는 사람 (가난하고 아픈 사람)이 민영의료보험을 구입하기가 점점 어려워 지는 상황으로 요약할 수 있을 것이다. 뉴하우스교수는 (1988) 행위별수가제도하에서 본인부담금의 감소는 의료서비스의 수요를 증가시키고 수요의 가격탄력성을 둔화시킴을 지적했다. 의료공급이 단기적으로 비탄력적이라면 본인부담금의 감소는 의료서비스의 가격을 인상시킨다. 또한 소비자들도 저렴한 가격에 의료서비스를 제공하는 의료공급자를 찾으려는 동기가 감소되면서 의료서비스의 가격인상이 가속화될 수 있다. 의료서비스의 가격인상은 의료보험료 인상으로 이어지고 이는 곧 의료보험에 대한 수요에 영향을 미치게 된다. 여러 상황에 의해서 달라지겠지만 의료서비스에 대한 수요가 비탄력적이라면 의료서비스 가격인상은 의료지출의 증가로 이어지고 궁극적으로는 의료보험에 대한 수요증가를 초래하게 되는 것이다. Feldstein 교수는 (1973) 의료서비스가격을 인상하면 의료지출이 증대되고 이는 의료보험에 대한 수요를 확대시키고 보험료 인상을 초래하며 의료서비스에 대한 수요의 가격탄력성의 감소와 함께 의료지출의 증가가 가속화된다는 것이다. 그 결과 보험을 가장 필요로 하는 저소득 환자들이 보험에 가입하지 못하게 되는 가격장벽이 형성된다는 것이다.

2.2 의료기관에 대한 효과

민영보험이 확산됨에 따라서 의료기관이 입게될 피해나 주의할 점은 비교적 없는 편이다.  다만 우리나라의 의료보장이 사회보험에 의해서 이루어져 왔음을 고려할 때, 지나치게 민영보험환자만을 진료하는 것은 사회정의면에서 옳지 않다는 비판을 받을 가능성이 있음을 의료기관들은 인식할 필요가 있을 것이다. 미국의 경우와 같이 민영의료보험의 지불방식과 청구 및 급여절차가 보험사마다 다른 경우 그를 처리하기 위해 의료기관이 치루어야 하는 잠재비용은 엄청날 것이므로 사전에 이 부분을 간소화시키는 정부의 배려가 필요할 것이다.

2.3 보험자 및 의료계 전반에 대한 효과

2.3.1 환자선택경향

민영의료보험시장내의 경쟁이 치열해질수록 사보험사들은 생존하기 위해서 낮은 보험료를 제공하여서 건강한 집단만을 자기 회사에 가입시키고자 할 것이며 (cream skimming) 또한 고액청구의 가능성이 있는 과거의 병력이 많은 가입자들은 경험요율 (experience rating)을 사용하여 높은 요율을 요구함으로써 보험가입을 억제할 것이다. 위험선택 (risk selection)에 관한 많은 저술활동을 한 Harold교수와 Luft교수는(1986) 의료보험시장의 경쟁이 치열해질수록 보험사들은 역선택의 가능성을 최소화하기 위해서 개인보험시장이나 소기업을 기피하고 대형집단보험시장 공략에 치중할 것이라고 예측했다. 보험사의 환자선택경향 뿐 아니라 의료기관들의 환자선택경향에 관해서도 염려할 필요가 있다.

사회보험체계 하에서 민간보험이 허용되는 경우 우려되는 점은 사보험이 공보험에 비해서 높은 의료수가를 제공하기 때문에 의료공급자들은 사보험환자만을 진료하고자 하거나 사회보험환자에게는 상대적으로 짧은 시간을 할애할 수 있다는 것이다. 또한 사회보험환자만을 진료하는 국영의료기관에서는 낮은 월급수준으로 인해서 의사 및 간호사를 구하기 어렵다는 것이다. 단기적으로는 의사들이 사보험환자를 선호하기 때문에 공보험환자를 기피하는 경향을 보이게 되는 것이, 장기적으로는 의사 및 간호사 자신이 공보험환자를 주로 치료하는 의료기관를 기피하는 것이 민간의료보험 확산으로 인해 발생할 수 있는 부작용이다.

2.3.2 관리운영비

민영의료보험을 운영하는데는 상당한 수준의 관리운영비가 소모된다. 1986년 미국에서 BC/BS를 포함한 민영의료보험을 판매하는 보험사들 전체가 거두어들인 보험료총액은 US$1430억이었고 이중에 급여비로 US$1280억이 지출되었다. 그 차액인 US$150억은 보험료수입총액의 10.4%에 달하는데 이 중 상당부분이 관리운영비로 지출된 것이다 (Health Insurance Association of America 1988).  관리운영비의 증가속도 또한 가공할 만한 수준인데 1980년과 1986년 사이에 관리운영비는 185% 증가한데 비해서 전국민의료지출은 85%의 성장률을 보였다. 그리고 너무 많은 수의 보험사가 공존하기 때문에 보험청구의 복잡성이 야기되었다. 약 700여개의 보험사들이 각기 다른 보험청구양식과 약관을 가지고 있는데 이들로부터 급여받기 위해서 미국의료기관들이 겪어야 하는 보험청구 및 급여비수령에 대한 고통과 비용은 엄청난 것이다. 한 연구는 (Navvaro외 1989) 의료보험의 관리운영비와 관련된 흥미로운 분석결과를 제시하고 있다. 미국의 의료보험체계를 캐나다와 같은 단일 보험자체계로 바꾸는 경우 미국이 절약할 수 있는 액수는 연간 US$ 693억에 달할 정도로 미국의료보험의 관리운영비는 막대한 자원의 낭비를 내재하고 있다고 연구자들은 지적하였다.

50여개의 보험사가 있는 우리 나라의 경우 민영의료보험에 대한 급여 및 청구 등의 행정업무가 미국과 같이 복잡해 지지는 않겠으나 각 보험사가 다른 급여방식을 채택할 때 의료기관은 상당한 혼동을 겪을 것이고, 다양한 보험규정을 이해하기 위해 많은 시간과 노력을 투자해야 할 것이다. 민영의료보험이 본격화되기 전에 보험협회는 의료기관 및 정부와의 협의를 통해서 보험청구 및 급여절차를 단순·표준화시킬 필요가 있다고 판단된다.

2.3.3 의료비 상승

미국에서 70년대까지 Blue Cross와 Blue Shield는 의료공급자의 입장에서 결정된 수준의 수가에 의해서 보험금을 지급해왔고 이윤이 충분한 수가는 병원들이 과다한 시설확장과 설비투자를 부추긴 결과, 의료비상승에 큰 이유가 되었다. 80년대에 들어서면서 이러한 관행은 의료보험사업에 참여하게 된 일반 보험사들에게까지 그대로 적용되었는데, 그 원인은 경쟁적인 보험시장 안에서 보험사들은 병원들과의 수가협상을 위해 조직적인 대응을 할 수 없었던데 비해서 병원들은 오랜 경험과 조직을 통해 상당히 전문적으로 수가협상을 주도했던 것이다. 이같은 수가협상 관행은 포괄적 보험뿐 아니라 보충보험이나 재난보험 등 대다수의 민영의료보험에 적용되었고 미국내 의료비 급상승의 큰 원인이었던 것이다. 그러나 클린턴행정부의 의료개혁안의 골자인 Group Purchasing과 managed care의 확산으로 인해서 미국의 의료비 증가율은 1992년 이후 현격히 둔화되었다. 여기서 의료비 증가는 민간의보가 차지하는 비중에 의해서가 아니라 지불방식과 의료기관과 보험자간의 연계에 의해서 통제가 가능할 수 있다는 점을 알 수 있다.

조직적인 대응이란 보험사들이 협회나 기타 단체를 통해서 수가협상에 임할 협력체를 구성하거나, 연구단체를 조직하여 이들로 하여금 전 보험사들이 사용할 수 있는 협상지침 등을 개발하는 것을 의미한다.

행위별수가제에 기초한 후불방식의 보험제도하에서 보충보험이 정부보험과 전체적인 의료비 지출에 어떤 영향을 미치는가는 많은 학자들의 관심대상이 되었다. Link등은 Tobit모형을 이용하여 1976년 당시 메디케어가입자 8,000명을 대상으로 보충보험의 보유여부가 주보험의 의료비 지출에 미치는 영향을 분석하였다. 실증분석 모형에서는 가계소득, 인종, 성별, 거주지역, 교육수준, 가족수, 건강수준, 연령, 결혼여부, 의료자원의 지역별 분포수준 등을 통제한 후에 보충보험의 효과를 분석해 냈다. 분석결과는 보충보험을 보유한 경우 그렇지 못한 경우에 비해서 33% 높은 입원일수를 보였는데 그 중 21%가 입원확률 증가에, 9%가 입원일당 진료강도 증가에 나머지 3%는 혼합효과에 기인한다. 외래진료비는 만성질환 환자와 일반환자간에 상당한 차이를 보였다. 일반환자의 경우 보충보험을 가진 사람은 그렇지 않은 사람에 비해서 42% 높은 외래진료비를 기록했다. 이에 비해 만성질환 환자의 경우 보충보험은 외래진료비를 5% 증가시키는데 그쳤다. 이 결과는 실증분석에 사용된 변수들의 endogeneity문제나 omitted variable bias에 의해서 실제보다 과대 계측되었을 가능성이 있다. 다른 중요한 제약점은 가까운 장래에 의료이용을 예측하는 사람들이 보충보험을 살 가능성에 대한 통제변수가 모형에서 결여되어 있다는 것이다.

Taylor 등은(1988) 주보험 가입자의 보충보험 구입성향이 endogenous variable로 처리되어야 하는가 여부가 Hausman검사를 통해서 검토하였다. 검사결과는 보충보험을 가지는 것이 외생적인 (exogenous) 결정이라는 가설을 기각하지 못했다. 그들은 Probit모형을 사용하여 보충보험이 주보험의 의료비지출에 미치는 영향을 분석했다. 분석결과는 집단으로 보충보험을 구입한 사람들은 보충보험이 없는 사람에 비해서 30% 높은 입원진료비를 보였고 13% 높은 외래진료가능성과 26-39% 높은 조건부외래진료비를 기록하였다. 이들 연구의 한계는 보충보험이 의료이용과 지출에 미치는 영향을 정확히 계측하기는 매우 어렵다는 사실이다. 그 이유는 의료이용에 영향을 미치는 요인과 보충보험구입에 영향 주는 요인이 공통적인 경우가 많은 관계로 실증적으로 이들을 구분하여 통제하기가 어렵기 때문이다.

연간 외래진료를 최소한 1회 이상 받은 외래환자만을 대상으로 진료비를 계측한 것을 조건부 외래진료비라 한다.  따라서 연간 외래진료비 추정값은 연간 외래이용확률 * 조건부 외래진료비로 정의된다.

제3장. 민간의료보험에 대한 설문조사 결과

1절. 설문조사의 구성

본 연구에서는 의료기관을  1450 곳을 (의원 500, 병원 950) 대상으로 설문지를 발송하여 이들 중 217곳(의원 64, 병원 153)으로부터 분석가능한 응답(응답율 15%)을 받았다. 또한 850여명의 일반인들로부터 분석가능한 응답을 받았다. 구체적으로 서울, 경기 각 1개 병원의 내원객을 대상으로 훈련된 조사원을 파견하여 544명으로부터 설문결과를 받았고 국내의 대표적인 의료 인터넷 사이트인 건강샘 통해 online 조사를 하여 301명으로부터 응답을 받았다.  연령면에서는 25세이상자로 설문대상을 한정하였으며, 방문조사와 인터넷조사의 응답결과가 매우 유사하여 통합한 결과에 기초하여 분석을 시행하였다. 보다 구체적인 설문내용과 도표는 부록에 첨부되어 있다.

2절. 설문조사 결과

2.1 정부 건강보험에 대한 만족도

정부의 건강보험에 대한 불만족 수준이 일반인(60%), 의료기관(92.2%) 모두 매우 높은 것으로 나타났다. 일반인들의 경우  불만족한 이유로는 높은 의료보험료, 높은 본인부담금, 의약분업이후에 약타기가 불편함,  대형병원의 이용절차가 불편함, 진료수준이 만족스럽지 못함의 순이었다. 의료기관들의 불만족 요인은 낮은 수가가 절대다수(67%)를 차지하고 있고, 두번째 불만요인으로는 요양기관 강제지정을 제시하였다. 또한 응답자 중에 81% 건강보험료 인상에 반대하는 의견을 제시하였다. 이 결과에서는 향후 정부보험의 재정적자 완화방안으로 고려되고 있는 의료보험료의 인상에 대한 조세저항 가능성과 현재 위헌 소송 중인 요양기관 강제지정제도에 대해 위헌판결이 결정되는 경우 의료공급체계의 변화가능성을 시사하고 있다.

응답자 중에서 이미 건강관련 보험 상품에 가입한 비율이 65% 이상으로 나타나 암보험 시장이 상당히 포화되고 있다는 생명보험협회의 자료와도 일치됨을 있음을 알 수 있었다. 이는 보험사가 의료관련 시장을 개척하기 위해서는 암보험 이외에 새로운 건강관련 보험상품을 개발하고 있다는 언론보도와도 일치하는 결과였다. 흥미로운 사실은 응답자의 40%가 본인의 판단으로 건강관련 보험에 가입하고 있는 것으로 나타나 보험모집인의 권유에 의해서 보험에 가입하던 과거추세와 차이가 있음을 알 수 있었다.

2.2 보험상품에 대한 이해

현재 가입한 보험에 대한 일반인들의 만족도에 관해서는 보험상품에 대한 지식부족으로 인해 응답자의 35%가 답을 하지 않았고, 답을 한 사람중에서 44%가 현재의 보험상품에 대해서 만족하지 않고 있으며 가장 큰 불만족요인으로 □특정 질병이 보장되지 않는 점□을 지적한 사람이 전체의 67%를 차지하였다. 결국, 제한적인 질환만을 보장하는 암보험의 문제점을 국민들도 인식하고 있고 다양한 질환을 보장하는 보험상품에 대한 수요가 있음을 알 수 있다.

2.3 보험상품에 대한 설명과 표준화 필요성

현재 가입되어 있는 보험상품과 타사의 상품을 비교할 수 있다고 응답한 사람은 전체의 19%에 불과하였고, 비교불가능(35%)와 잘모르겠음(39%)이 다수를 차지한 것으로 나타나 보험상품의 표준화를 통하여 보험상품에 대한 소비자의 이해 능력을 향상시키는 것이 필요할 것으로 보인다.

민간의료보험에 대해서 일반 국민들은 의료기관에 비해서 유보적인 입장을 보였으나, 도입되어서는 안된다는 주장은 전체의 6%에 불과한 것으로 나타났으며, 보다 포괄적인 민간보험이 도입되는 경우 전체 응답자 중 60%가 가입의사를 밝혔고 가입하지 않겠다고 답한 응답자 중에서도 해약환급금을 지급하는 경우 약 50%가 새로운 건강보험에 가입하겠다는 의사를 밝혔다. 결국, 전체의 약 80%가 가입의사를 보인 것으로 나타났고 정부의 표준상품 개발에 대한 지침 및 기존 암보험과 신규개발된 보험상품 간의 전환을 허용하는 것이 국민들의 보험에 대한 지출에 대해 효과적인 보장을 제공하는 방안임을 추측할 수 있었다.

2.4 수용가능한 보험료

지급하고자하는 보험료 수준에 대해서는 과반수 이상이 3만원 미만을 선호하였으며 3-5만원 구간도 35%를 차지하였다. 또한 민간의료보험료에 대한 회사보조는 국민건강보험과 유사한 50% 수준이 적합하다고 대다수가 응답하였다.

2.5 보장 서비스

민간의료보험에서 제공해야 하는 서비스에 대해서는 고액 본인부담금을 보상해야 한다는 웅답자가 가장 많았고, 정부의 건강보험을 대체할 수 있는 보험에 대한 니드가 2순위였다.

의료기관들이 응답한 민간의료보험이 보장해야 한다는 항목의 우선순위는 고가의료장비(85.6%), 차액병실료(65.7), 무통분만·영양제 등의 선택적 의료서비스(56.5%), 건강검진(55.6%), 본인부담금(52.8%), 치과서비스(50.9%), 식대(49.1%), 특진료(38.4%) 로 나타났다.

의료기관의 경우 국민들과 많은 차이를 보였는데 응답기관 중 53%만이 고액본인부담금에 대한 급여가 필요하다고 하였으며, 현재 비급여의 다수를 차지하고 있는 차액병실료와 식대에 대해서는 2/3 이상의 응답자들이 불필요하다고 응답하였다. 또한 90%이상의 응답자가 MRI 등 고가장비에 대한 보장이 필요하다고 응답하였다.

2.6 민간의료보험의 효과

민간의료보험에 대해서는 의료기관의 3/4이 경영개선에 도움이 될 것으로 판단하고 있으며, 80%이상의 의료기관이 의료기술 발달에 긍정적 효과를 줄것으로 생각하고 있는 것으로 나타났다.

2.7 설립 및 지불방식

의료기관들은 병협이나 의협에서 보험회사를 설립하는 것보다 기존 보험사가 의료기관과 공동으로 의료보험전문회사를 설립하는 것을 선호하고 있고, 보험형태 측면에서는 HMO보다 전통적인 보험형태를 더 선호하고 있으며, 심사평가 측면에서는 심사평가원보다 보험사와 의료기관의 공동심사 기구를 선호하는 의료기관(76%)이 압도적으로 많았다. 진료비 지불방식에 대해서는 환자에게 직접지급하는 방식(42%), 행위별수가제(32%), 포괄수가제(15%), HMO형태(9%)의 인두제 순서로 나타났다.

제4장. 각국별 의료보험의 현황

90년대에 우리나라 및 외국에서 민간의료보험이 얼마나 발달되어 있는가에 관해 살펴봄으로써 향후 우리 나라 민간의료보험시장이 얼마나 변화하겠는가에 대해 추측해 볼 수 있을 것이다.

1절. 한국의 현황

1.1 건강관련 보험에 대한 법규

보험업법 제10조는 보험사업 겸영의 제한에 관한 것으로 인보험과 손해보험사업의 겸영을 금지하고 있으나 예외적으로 상해보험, 인보험의 재보험 및 인보험과 손해보험으로 구분하기 곤란한 보험으로 재경원장관이 지정하는 보험에 대해서는 겸영을 허용하고 있다. 질병보험은 그 성질상 인보험분야에 가까우나 손해보험적 성격도 내포하고 있어 확연한 한계구분이 곤란할 뿐 아니라 보험가입자보호와 보험시장의 확대개발등 현실적 필요성과 제 외국의 예 등을 감안하여 보험업법 제10조 제3호의 규정에서는 생·손보사가 겸영할 수 있는 보험으로 지정하고 있다. 생명보험업계에서는 이같은 구분을 반영하여 질병 및 상해보험을 제 3보험분야로 칭하고 있다.

1.2 제3분야 보험의 겸영현황

전업주의를 채택하고 있는 우리나라의 경우 제3분야의 보험업무는 <표 3>에서와 같이 생·손보 겸영이 이루어지고 있는데 금융개혁이 진행됨에 따라 제 3분야의 겸영규제도 완화되어 최근 생보사에서도 실손보장형 상품을 개발 중에 있다. 개호보험은 피보험자가 요개호상태가 되었을 때 이에 수반하는 비용 및 손실을 보상하는 보험으로서 인체에 관련하는 성격과 손해비용 보상의 성격 을가지므로 생·손보 겸영이 가능하다.  생보에서는 □92년 주보험(에버그린보장보험) 및 특약(수발보장특약등)의 형태로 판매하고 있으나 손보에서는 아직 상품개발이 미흡한 상태이다.

손보사는 상해, 장기상해 등의 일부상품에 질병사망특약, 암발생진단비용특약, 입원비특약 등을 부가하여 질병보험을 판매하고 있다. 그러나 의료시설이 없는 손보사의 경우 사전 건강검사를 시행치 않고 있다. 질병관련특약의 고액가입을 제한하여 보장수준을 1,000만원정도로 제한하거나, 질병손해사정에 대한 노하우 부족, 계약관리상 어려움 등의 이유로 질병보험특약 판매에 적극적이지 못해 왔으나 최근 보장성 상품에 대한 국민 관심의 증대에 부응하여 의료보장 상품을 개발하고 있다.

1.3 건강관련 보험상품의 현황

1.3.1 한국의 의료관련 보험상품의 역사

90년대 중반까지 건강보험관련상품들은 생명보험이나 손해보험상품의 특약형태로서 판매되어 왔다. 1979년에 성인병특약과 1981년에 암사망보장을 시작으로 해서 84년에는 단체보험상품이 처음으로 판매되었고 간치료보험 등의 특정질환에 대한 보장상품이 출시되었다. 1988년에는 보험가입자의 입원비를 특약형태로 보장하는 상품이 개발되었는데, 공보험 가입자의 본인부담금을 보완했다는 점에서 의의가 있다. 1990년부터는 생명보험의 특약형태로 근로자들이 흔히 처할 수 있는 위험을 보장하는 상품들이 개발되었다. 성인병보장 특약이나 산업재해특약, 일반 입원급여 및 재해입원급여특약이 이에 속한다. 1992년부터는 다양한 상품이 개발되기 시작했다. 입원의료비, 간병비 및 사망 및 상해후유장해 보상금을 제공하는 건강생활보험뿐 아니라, 다양한 형태의 암보험, 고급화되는 치과진료를 보상하는 치아보험 등이 판매되었다. 98년에는 어린이에 대한 암보장과 종합적인 의료보험 상품이 동양생명을 중심으로 다수 개발되었고 가족구성원 전체에 대한 의료보장 상품도 출시되었다. 1999년 이후에는 후불방식의 종합의료보험 상품이 개발되었고, 대기업의 종업원 단체를 지정된 병원과 연계시키는 단체보험 상품도 판매되기 시작하였다.

<표 4> 건강보험 연도별 판매추이

( 기준 : 월평균 업적, 件, 百萬 )

	95年		96年		97年		98年
	건수	납초	건수	납초	건수	납초	건수	납초
삼성	85,438	3,830	89,912	4,416	73,356	3,928	85,082	4,029
대한	81,626	3,104	68,531	2,900	49,416	2,532	31,689	1,970
교보	38,941	1,916	43,295	2,095	30,824	1,611	35,722	1,747

자료: 생명보험협회 내부자료

1.3.1.1 기존의 의료관련 보험상품의 특징

기존의 의료관련 보험상품은 크게 특정 질환에 대한 보장, 종합건강보장상품, 무배당보장보험, 각종특약으로 나뉜다. 종합건강보장상품은 개보험하의 문제가 되고있는 고액본인부담금의일부를 지급하는 것으로서 가입후 일정기간이 지나면 건강진단비를 지급하고, 특약형태로 상해 및 질병사망보험금과 상해후유장해보험금을 지급하며 보상한계가 최고 1000만원인 특징을 가지고 있다. 무배당보장보험은 선배당으로 인한 보험료할인을 통해서 가입자계층을 확대시킨 것으로 재해,암,성인병,간질환 등에 대한 보상을 제공한다. 재해시에는 보험가입금의 일정배수, 질환 확정시엔 가입금 전액, 사망시엔 가입금액의 일정배수를 지급하는 것으로 이자만으로 보상하기 떄문에 만기시에는 납입보험료 전액을 환불하는 특징을 가지고 있다. 특정질환에만 국한되어 기타 질환에 대해서 보장이 없다는 한계를 가지고 있다.  각종 특약은 사망, 양로, 연금보험의 특약형태로 제공되고 있으며 암보장, 입원급여, 수술특약, 성인병관련 특약까지 확대되었으나 판매인과 가입자 모두 인식부족으로 활성화되지 못하고 있다.생손보간의 건강관련 상품개발 방식의 차이는 도표에 잘 나타나 있다. 생명보험업계에는 암보험을 중심으로 한 특정 질환에 대한 정액지급방식의 상품비중이 다수의 질환을 포괄적으로 보장하는 상품비중 보다 많다. 이와는 대조적으로 손보업계에는 특정 질환에 대한 보장보다는 다수의 포괄적 질환에 대해서 실손보상을 하는 상품이 대부분이다. 이같은 차이는 질병 및 상해보험에 대해서 손보에는 실손보장을 생보에는 정액보장형 상품을 판매하도록 해왔던 정부의 규제에 의해서 비롯된 것으로 보인다.

90년대 중반까지 우리나라에서 판매되고 있는 의료관련 보험상품의 특성을 요약하면 다음과 같다. 건강보험상품은 특정위험이 발생한 경우 고정금액을 보상함으로써 실제적으로는 전국민의료보험의 보완적인 역할을 하고 있지만, 공보험과의 연계는 전무하다. 즉 보상형태도 의료비의 일부를 비율에 따라서 보상하지 않고 보험가입자에게 직접 정액보상(indemnity)하는 방식을 취하고 있으므로 보험사는 심사평가원과 의료기관의 접촉이 필요없다. 상당수의 상품들이 사망보험금을 지급하는 것을 주목적으로 하고 있으며 장해보상이나 질병시 치료비지급 수준은 미흡하다고 생각된다. 보상금액도 가입자에게 청구된 의료비기준이 아닌 청구시점까지 납입한 보험료기준으로 산정되고 있기 때문에, 이들 보험상품은 재난성 질환에 대한 보장기능을 적절히 수행한다고 평가하기는 어렵다. 결국 고액본인 부담금 문제의 개선에 대한 기여도가 부족하였다.

<표 5> 생명보험회사 상품구분

회사명	포괄적질환 보장	특정질환 보장
대한생명	무배당굿모닝건강생활보험(98) 무배당헬스파워건강보험(98) 무배당자녀사랑보장보험(98) 무배당컨디션건강보험(98) 베스트연금보험(98)	무배당퍼펙트종신보험(99)
알리안츠제일생명	랄랄라건강보험(98) 톡톡튀는여성건강보험(98)	속이꽉찬암치료보험(98)
삼성생명	무배당실버건강보험(98) 무배당직장인종합건강보험(98)	무배당VIP수정종신보험(98) 무배당VIP종신보험(98) 무배당슈퍼홈닥터보험(98) 무배당원터치암보험(98) 무배당직장인세이프보장보험(98)

흥국생명	무배당퍼펙트질병보험(98) 무배당으뜸여성건강보험(98)	무배당누구나암보험(98)
교보생명		무배당비흡연자넘버원암치료보험 (98) 무배당알짜보험(98)
금호생명	무배당OK건강보험(98) 무배당건강시대맞춤보험(98)	무배당건강플러스암보험(98)
대신생명	무배당퍼펙트의료보장보험(98)	무배당스피드암치료보험(99)
현대생명	무배당원샷질병치료보험(99)	무배당어린이사랑피터팬보험(97) 무배당현대인큰보장보험(97) 뉴플랜자유설계연금보험(98) 무배당따르릉암보험(98) 무배당7천만의암보험(99) 무배당건강도우미보험(99)
신한생명	무배당참신한성인병치료보험(97) 무배당직장인파워상해보험(97) 보디가드종신보험(99)	무배당개구장이튼튼보험(97) 무배당직장인파워리더보장보험(97) 무배당뉴키즈하나로보험(98) 무배당슈퍼참신한건강보험(98) 참신한파워연금보험(98)
럭키생명	무배당큰보장자녀사랑보험(98)	한아름연금보험(97) 무배당넘버원건강보험(98) 무배당사랑해요!가족보험(98)
SK생명	무배당미스미스터닥터건강보험(99) 무배당우리집건강보험(98) 무배당SK베스트건강보험(98) 무배당여성사랑건강보험(99)	무배당슈퍼올라이프보장보험(98) 무배당우리집암닥터보험(98) 무배당암보장플러스보험(98) 무배당전화로암플러스보험(98) 무배당단체안전보험(98)
한일생명	무배당건강크리닉보험(98) 무배당공무원복지보험(98) 무배당스파이크단체상해보험(98) 무배당슈퍼그린복지보험(99)
동부생명	무배당생활건강보험(98)
동양생명	무배당신바람여성건강보험(98) 무배당태평양종신보험(98) 베베어린이보장보험(98) 무배당수호천사어린이보험(99) 무배당수호천사건강보험(99) 수호천사어린이보험(99)	무배당수호천사OK보장보험(98) 무배당수호천사해피콜암보험(98)
삼신올스테이트 생명	다모아단체보장보험(98)	무배당파워암치료보험(98) 무배당직장인파워암보험(98)
영풍생명		21세기정기보험(98)
뉴욕생명	메디컬케어보험(98)

라이나생명	무배당헬스케어종합보장보험(99) 무배당슈퍼플러스보험(99) 라이나단체정기보험(98)

자료:생명보험협회(99)□상품편람□

주1 :의료관련연금보험:

주2 :의료관련단체보험:필기체

<표 6> 손해보험사 상품구분

회사명	포괄적질환 보장	특정질환 보장
국제화재	내자녀돌보는종합보험Ⅲ(98) 장기종합토탈여성건강보험(99) 토탈레이디케어종합보험(99)
동부화재	무배당장기종합참좋은자녀사랑보험(99) 무배당장기종합프로미건강보험(99) 무배당장기종합새천년안심보험(00)	닥터암보험(98)
동양화재	우리아이지킴이종합보험Ⅲ(98) 무배당우리아이지킴이종합보험(98) 장기종합가족사랑지킴이보험Ⅲ(98) 무배당장기종합가족사랑지킴이보험(98) 무배당알라딘종합보험(99)
삼성화재	프라임21세기건강생활보험(92) 큰보장건강보험(93) 프라임직장인단체보장보험(95) 직장인의료보장보험(97) 무배당베스트플랜보험(97) 무배당마이홈안심보험(97) 프라임내사랑자녀보험(98) 무배당삼성의료보장보험(99) 무배당참여성건강보험(99) 프라임밀레니엄리더스클럽보험(99) 무배당가화만사성보험(99) 무배당삼성메디컬자녀보험(00)	무배당업그레이드암보험 (00)
쌍용화재	국민건강보험(83) 무배당장기종합5천만안심보험(96) 무배당장기종합우리아이사랑보험(97) 무배당장기종합뉴밀레니엄단체보험(98) 무배당장기종합뉴밀레니엄건강보험(99)
신동아화재	무배당만능설계종합보험(98) 참튼튼자녀사랑보험Ⅱ(99) 무배당당신을위한건강보험(99) 무배당온세상안전종합보험(00)

현대해상	국민건강보험(83) 무배당엄마안심종합보험(98) 무배당홈가드21종합보험(99) 무배당엄마안심종합보험(3종)(99) 무배당엄마안심종합보험(1종)(99) 무배당현대인건강종합보험(99)
제일화재	무배당제일좋은생활안정상해보험(96) 무배당장기종합마스터디자인보험(98) 무배당사랑을전하는종합보험(99) 무배당만사형통종합보험(99) 무배당자녀사랑보험(99) 무배당노블레스종합보험(99)
해동화재	무배당초롱동이종합보험(98) HIT건강상해보험(97)
LG화재	장기종합무배당신엑설런트건강보험(98) 가가호호종합보험(99) 무배당새천년의료상해보험(99)
AHA	주치의의료비보장보험(99)	새시대암보험(00)
공동상품	건강생활보험(86) 홈런인생보험(94) 뉴미래희망연금보험(94) 노후안심보험(94) 직장인노후보장연금보험Ⅱ(96) 실버그린연금보험(96)	무배당내맘에쏙드는암보험(97)

자료: 손해보험협회(00)□상품편람□

1.4 암보험

암보험은 우리 국민들이 가장 많이 보유하고 있는 건강관련 보험상품이므로 그 확산과정 및 특징에 대해 자세히 정리해 보았다.

1.4.1 확산과정

생보사들의 역점상품인 암보험에 가입한 고객은 96년말 8백 50만명을 초과하여 평균 5가구 중에 1가구는 암보험에 가입하고 있는 것으로 나타났다(중앙일보 96.11.28). 암보험은 96년 하루 평균 7000여 건 이상 판매되었는데 한 보험사는 96년 상반기까지 암보험계약건수가 이미 1백만건을 돌파했다. 암보험은 암치료를 위한 입원, 수술 및 사망보상을 위해 정액의 보험금을 지급하고 있으며, 일부 상품의 경우 재해 및 장해시 소득보상급여 성격의 장해연금을 제공하기도 한다. 이와 같이 암보험이 급격히 성장한 이유는 국내 성인의 사망원인 중에 암이 절대적으로 높은 비중을 차지하고 있고 소득수준 향상으로 인한 보장성 보험상품에 대한 수요증가에 기인하고 있는 것으로 추측된다.

보건복지부와 보험업계에 따르면 현재 21개 생명보험사가 내놓은 암관련 보험은 줄잡아 1백여종에 이르고 있다. <표 7>과 <표 8>에 정리되었듯이 암보험은 지속적인 성장추이를 보이고 있으며 특히 95-96의 기간 동안에는 무려 연 76%나 판매건수가 증가하기도 했다. 암보험에 대한 수익도 연 50% 수준의 높은 증가율을 보여 암보험상품은 생보사의 수익제고에 크게 기여하고 있다. 암보험의 수익률이 높은 이유는 암보험의 신규가입자가 비교적 젊기 때문에 암발생이 노년층에 비해 낮기 때문이다. 그러나 대다수의 암보험이 장기성 보장상품으로 설계되어 있는 것을 고려하면 암보험의 수익률은 2000년대 이후에  상당히 악화될 것으로 전망된다.

<표 7> 암보험 성장추이

(단위 : 건, 억원)

구 분		93.3	94.3	95.3	96.3	97.2
신계약	건수	1,331,445	1,926,326	1,785,134	3,157,415	2,595,553
	금액	251,158	358,629	469,880	1,339,892	1,381,521
보유계약	건수	1,735,404	2,679,667	3,706,188	5,633,053	6,727,803
	금액	299,417	495,306	818,391	1,795,562	2,553,520
수입보험료	금액	3,593	6,716	9,787	16,815	22,758

자료: 생명보험협회 내부자료

<표 8> 암보험 수지차 추이

(단위 : 억원)

구 분	93.3	94.3	95.3	96.3	97.3
수입보험료	3,593	6,716	9,787	16,815	22,758
지급보험금	480	921	1,671	1,808	4,033
사 업 비	1,761	2,978	4,286	8,114	10,151
보험수지차	1,352	2,816	3,829	5,892	8,574

자료: 생명보험협회 내부자료

1.4.2 상품의 특성

암보험은 보장성보험에 속하므로 저축성보험에 비해 보험료가 저렴하다. 보험료는 가입구좌수에 따라 달라지지만 대다수의 보험가입자들은 2-5만원의 보험료를 부담하고 있다. 가입연령은 각 보험상품마다 다르게 규정하고 있지만  15(18)세에서 55세 또는 60세로 규정되어 있으나 많은 예외조항이 있다. 현재 판매중인 보험상품중 대다수가 주보험에 특약을 부가한 형태로 하나의 보험계약을 구성하고 있다. 암이란 단어가 상품명에 포함여부에 무관하게 대다수의 건강관련 상품이 암에 대한 보장을 기본적으로 제공하도록 설계되어 있다. 보험가입규모는 회사별 상품별로 매우 큰 차이를 보이기 때문에 공통적인 가입범위를 정형화할 수 없다. 가입한도에 따른 가입금액은 상품에 따라 많은 차이를 보이게 된다. 예를 들어 삼성생명의 가족사랑종신보험의 경우 최저 600만원에서 최고 5억까지 가입을 할 수 있다.

암에 대한 지급보장내용은 몇 개의 상품을 제외하고 유사하다. 암보험은 크게 네가지에 대한 보장을 제공하는데 암으로 사망한 경우와 수술한 경우 암 진단확정의 경우나 발병시 그리고 암으로 입원한 경우에 보험금을 지급한다. 보다 구체적인 보장내용을 비교하면 다음과 같다.

1.4.2.1 암으로 인한 사망시 보장내용

암으로 인한 사망일 경우 대부분의 보험상품들이 특정암(3대암)과 일반암을 구분하고 있다. 하지만 특약의 형태로 암에 대한 보장을 하는 경우 일반암과 특정암을 같이 보고 있는 경우가 대부분이다.

1.4.2.2 암진단 확정(발병)의 경우

암진단 확정시에 지급되는 보험금은 사망보험금과 거의 같거나 1/2수준인 경우가 많다. 보통 5000만원정도이며 많은 경우 1억까지 지급보장을 하는 상품도 나오고 있다. 암 치료비에 대한 보상규모는 사망보상금보다 다양한 분포를 보이고 있는 것을 알 수 있다. 즉 치료비에 관한 부분을 보험사가 어떻게 인식하고 있는가를 나타낸다고 할 수 있다. 생존보장에 대한 니드가 증가되면서 이 금액이 향후 점차 증대될 것으로 예상된다.

1.4.2.3 입원시 보험금

모든 보험회사들이 입원급여금의 경우 4일이상 입원시 3일초과 후 4일 째부터 지급을 한다. 간혹 30일 경과 후 또는 90일 경과 후 그 지급액을 크게 하는 상품이 있으나 대개의 보험상품들이 보험가입금액과는 밀접한 관련없이 많게는 15만원에서 부터 적게는 3만원을 지급하고 있다. 외국의 민간보험들이 상급병실료에 대해 충분히 보상하고 있는 것과는 상당히 대조적이다.

1.4.2.4 수술시 보험금

수술보험금은 수술 1회당 지급하고 있으며 보험가입금액의 크기와 비교적 정비례의 관계를 이루고 있다. 많게는 1,000만원에서 부터 적게는 150만원을 지급하고 있다. 이외에도 보험회사가 보장하고 있는 내용은 통원급여금, 암요양급여금, 간병급여금 등이 있으나 대부분의 상품들이 그 내용을 같이하고 있으며 간혹 새로운 지급보장명목이 있긴 하나 같은 내용을 다른 이름으로 보장하는 경우가 대부분이라 할 수 있다.

1.4.3 최근 의료관련 보험상품의 추세

기존 보험상품 체계는 평소에 피보험자가 보험료를 보험자에 납부하고, 의료서비스 발생시 보험자가 피보험자에 일정액의 보험금을 선불방식으로 지불하면, 실제 의료기관에서 받은 의료서비스의 양에 상관없이 피보험자가 직접 의료기관에 의료비전액을 지불해야 하는 방식이었다. 그러나 최근에는 발생의료비에 기초한 후불방식의 지급형태로 선회하고 있다. 다시말해서 피보험자가 실제 받은 의료서비스에 대한 의료비를 보험자가 심사후에 피호험자가 아닌 의료기관에게 지불하는 방식인 것이다. 또한 특정질환보다는 다수의 질환을 보장하는 포괄형으로 선회하고 있으며, 더나아가 의료기관과 직접 네트워크를 구축하는 경향을 보이고 있다.

97년이후, 보험사들은 보다 포괄적인 범주의 질환을 보장하는 상품을 개발하고 있고, 발생 의료비를 실손보상하는 상품개발에 노력하고 있다.  이와 같은 노력은 손보사가 주도하였고 최근에는 생보사들도 실손보상형 상품을 개발 중에 있다. 생보사들이 암보험에서 포괄적인 보장성 상품개발 선회한 것은 암보험시장이 상당히 포화되었다는 전략적 판단때문인 것으로 보인다.  지금까지 건강관련 보험상품은 개인을 대상으로 판매되어 왔으나 손보사의 경우 단체를 대상으로 본인부담금을 보전하는 상품을 개발해 왔다. 단체를 대상으로 의료보험 상품을 판매하는 경우 의료관련 상품의 가장 큰 문제점인 역선택을 극복할 수 있다는 점에서 보험사는 우위에 설 수 있다.  몇몇 손보사들은 단체시장을 역점을 두어 왔으나 그 성과는 아직까지 미약한 것으로 나타나고 있다. 이는 국내 기업들이 종업원 복지프로그램에 대한 중요성을 아직까지 인식하지 못하고 있음에 기인하는 것으로 보인다. 그러나 향후 종업원 복지프로그램은 기본적인 권리로 인식되어 노사협상의 주요 쟁점으로 부각될 것이고 그 중 가장 중요한 부분이 바로 보충의료보험이 될 것이므로 손보사의 단체의료보험시장 개척은 올바른 전략방향으로 볼 수 있다.

2절. 선진국의 개괄적 현황

민간의료보험에 대한 외국의 현황을 파악하고자 본 연구에서는 두 가지 방법을 채택하였다. 먼저 선진국 의료보험제도에 대해서 표준화된 정보를 제공하는 NERA보고서와 여러 연구결과 및 방문조사를 토대로 하여 EC에 소속되어 있는 영국, 프랑스, 독일, 이탈리아, 뉴질랜드, 네덜란드 등 6개국의 의료체계와 민간의료보험시장에 대한 가장 기초적인 정보를 파악하여 객괄적 현황을 조사하였다. NERA보고서는 1992년도에 출판되었기 때문에 2절의 논의는 90년대 초반의 상황이다.

2.1 개괄적 현황

먼저 GDP대비 국민의료비를 비교함으로써 각국에서 보건의료분야가 차지하는 비중과 그 구성요소인 입원, 외래, 의약품, 요양치료에 대한 지출비중을 보았다. 국민의료비가 GDP에서 차지하는 비중은 6.5%에서 9% 범위 안에 있었으며 대다수 국가에서 8%에 근접된 결과를 보였다. 영국은 6.57%로 가장 낮은 비율을 프랑스는 8.62%로 가장 높은 비율을 보였다.  모든 국가에서 입원비에 대한 지출이 외래진료비나 약제비보다 높았다. 영국과 네덜란드를 제외한 대다수 국가에서 외래진료비와 약제비를 합한 값이 입원진료비와 유사한 수준으로 GDP의 3.5%정도를 차지했다. 그러나 영국과 네덜란드에서는 외래와 약제비를 합친 값이 GDP의 2% 미만이었다. 요양치료에 대해서는 네덜란드를 제외한 모든 국가에서 GDP의 1%미만을 지출했다. 네덜란드에서는 요양치료에 대한 지출이 GDP대비 1.57%로 EC국가 중 최고를 기록하였다.

둘째로는 보험료 부담과 그 결정방식에 대해서 조사하였다. 먼저 총임금 중 의료보험료(공보험 + 사보험)에 대한 지출이 얼마나 되는가를 조사했는데 국가별 차이는 있지만 대다수 국가에서 15%에 근접하고 있다. 모든 나라에서 의료보험료를 근로자와 그 사용자가 분담하고 있는데, 이는 의료보험이 직장을 중심으로 발전되어 온 전통을 보여주고 있다. 근로자에 비해 사용자가 보험료지출의 많은 부분을 담당하고 있는 나라는 이탈리아(7.4배)와 스페인(5.4배)을 들 수 있다. 보험료결정방식에 관한 정확한 정보는 몇몇 국가에 대해서만 수집할 수 있었는데 민간보험의 보험료는 위험에 따른 차등부과 형식이나 (독일, 프랑스) 기금별 차등부과방식에 (스페인) 의해 결정되었다. 공보험료는 대부분의 국가에서 균등가격 또는 소득에 연계되어 부과되었다.

셋째로는 질병시 현금급여와 출산급여의 수준을 통해서 각 국별 의료보장수준을 추측해 보고자 했다. 국가별 의료보장수준은 민간보험에서 보장하는 의료서비스의 형태에 상당한 영향을 줄 것이라고 판단했기 때문이다. 연구대상인 6개국 모두가 질병시 소득보장을 제공하고 있다. 이는 질병시 소득보장이 근로자의 사기를 고양시키고 결과적으로는 평소 생산성에도 긍정적인 영향을 주었다는 대다수 국가들의 경험에 근거하고 있다. 임금전액을 보상하는 기간은 나라마다 다른데, 약 6주에서 3개월의 범위를 보이고 있다. 질병이 장기화되는 경우에도 임금이 부분적으로 제공되는데 짧게는 28주부터 (영국) 길게는 1년까지 (프랑스, 스페인) 임금의 50%에서 80%까지를 보장한다. 사용자 및 정부의 건강을 위한 투자는 다음세대를 위한 출산급여까지를 포함한다. 분만휴가를 분만 전 6주에서 11주까지 분만 후 7주에서 13주까지 허용하며, 휴가기간 동안 임금의 80 - 100%를 보상한다.

마지막으로 공보험 가입자가 의료공급자를 선택할 수 있는 범위 및 제한정도도 민간보험에 대한 수요에 상당한 영향을 줄 것이다. 의료공급자에 선택의 자유가 제한될수록, 바로 이 부분에 대한 갈증을 해소시켜 주는 민간보험이 판매되는 경우 이를 구입할 가능성이 높은 것이다.  대표적인 예로 영국 의료체계의 민간화경향을 들 수 있다. 공급자선택권은 영국, 스페인, 이탈리아에서 상당히 제한되어 있는 반면 독일과 프랑스에서는 상당히 개방적이다.

2.1.1 의료보험비에 대한 재원조달

각 국의 의료보험은 재정조달 방법에 따라서 조세방식, 사회보험방식, 민간보험 방식으로 구분된다. 조세방식은 정부가 여러 가지 형태의 조세로부터 재원을 확보한 후, 지방정부에 배분하는 시스템이며, 사회보험방식은 의료보험조합 또는 질병금고가 보험자 역할을 하고 피보험자는 이들 보험자에게 소득비례보험료를 지불하는 형태로 이루어져있다. 또한, 민간보험방식은 민영보험회사가 보험자 역할을 하며 각 개인별 또는 직장별로 보험을 구입하고 보험료를 지불하는 형태이다.

<표 8>의 하단그림 □삼각도표□는 선진국의 최근 2년간 각 국가별 의료비재정 조달방식을 간단히 나타낸 것으로서, 눈에 띄는 것은 각 국가별 특징이 그룹별로 나뉘어진다는 점이다.

즉, 독일·뉴질랜드·프랑스의 경우에는 오른쪽 하단에 군집하는 것으로 보아 사회보험방식의 비중이 높음을 알 수 있고, 핀란드·스웨덴의 경우에는 왼쪽상단에 위치하는 전형적인 조세방식의 의료보험 재정국가임을 알 수 있다

그러나 개인민영보험(private insurance)과 피보험자의 직접지불부담액(out of pocket payment)을 보여주지 못했다는 단점을 포함하고 있다. 다시말해서 핀란드와 스웨덴 같은 나라에서는 개인민영보험의 비중이 미미한 수준이지만, 독일의 경우에는 전체 의료비에서 거의 50%수준을 차지하고있기 때문이다. 또한, 미국의 경우에는 그림상에서도 사회보험방식과 조세방식 모두 20% 안팎의 낮은 곳에 위치하는 것으로 보아 나머지 절대 부분을 민간에 의존하는 전형적인 민간보험 방식의 국가임을 알 수 있다.

<표 9> 의료보험 재정조달 방법

구분	조세방식		사회보험방식		민영보험방식
	국가	지방정부	직접서비스	간접서비스
명칭	NHS	RHS	NHI	NHI
관리	중앙정부	지방정부	보험공사	조합	민영보험자
적용범위	전 국민	전 국민	근로자중심	전국민	전국민
현금급여	별도기구	별도기구	동시취급	동시취급	동시취급
국가	영국,이탈리아, 뉴질랜드, 스페인,그리스	스웨덴,덴마크, 핀란드,캐나다	남미국가, 신생개발도상국	독일,프랑스, 일본.한국, 네델란드	미국,스위스

자료: 이규식 (1995) 표 보완수정

2.1.2 재원조달에서의 민간의료보험의 비중

공보험을 전 국민에게 적용하지 않는 국가인 독일과 네델란드는 각각 25%, 60% 이상의 의료비가 민간보험에 의해 지급되고 있다. 독일의 경우에는 일정소득이상인 피보험자들에게는 다시 국가보험으로 되돌아올 수 없는 조건하에 민간보험을 선택할 수 있도록 하고있고, 네델란드의 경우에는 일정소득이상인 사람은 국가의료보험에서 제외시키고, 공공보험 관리조직인 지역질병금고와 민간보험회사간 경쟁시스템을 도입하였다.

<표 10>각국별 총진료비 중 민간의료보험이  차지하는 비중

전 국민에 대해 공보험이 적용되지만, 진료비를 환자본인이 일단 지불한 후에 조합으로부터 보상받는 형태(Indemmity)로 운영하는 국가로써 프랑스와 벨기에의 경우 공보험에서 보상하지 않는 진료비에 대해 민간보험에 보충적으로 가입함으로써 각각 총진료비의 약 80%와 40%를 민간보험에서 부담하고 있다. 프랑스의 경우 전체 가구중 35%는 개인적으로 가입하고 있고, 49%는 고용주를 통하여 단체로 가입하고 있으며, 민간보험료에 대해서 과세상의 소득공제 혜택을 주고 있다. 전국민에 대해 공보험을 적용하여 포괄적인 의료서비스를 제공하는 영국,스페인,이탈리아 등은 민간보험에 보충적으로 가입하고 있는 인구의 비중이나 민간보험 진료비의 비중이 비교적 낮다. 그러나 영국의 경우 총진료비의 15% 이상을 민간보험이 담당하고 있으며 특히 관리직의 30% 이상이 민간보험에 보충적으로 가입하고 있다.

한편 이러한 진료비 외에 진료기간중의 소득상실이나 현금급여, 장기개호분야 등에 대한 민간보험을 포괄하는 경우 민간보험의 역할은 상당하며 향후 지속적으로 발전할 것이다.

)최병호(민간의료보험과 국민건강보험의 보완적 연계·발전검토)

2.2 민간의료보험의 보장서비스

민간의료보험은 대체로 기존 공보험체제 하에서 보충적인 역할을 하는 경우가 많으며 보상내용에 따라서 <표 11>과 같이 6가지로 나누어 볼 수 있다. 공보험에서 제공하는 의료서비스의 가장 큰 단점중에 하나인 환자의 긴 대기시간을 줄이기위한 목적에 초점을 둔 민간보험상품은 영국에서 큰 인기를 끌었으며, 독일을 포함한 몇몇 국가에서는 의료기관 및 의사의 선정에 자유권을 부여하는 민간보험상품이 판매되고 있다. 또다른 특징으로는 대부분의 국가에서 차액병실료, 기타 입원관련 의료비 및 소득보상 등을 민간의료보험에서 보장하고 있음을 알 수 있다.

<표 11> 선진국의 민간의료보험 보장서비스

구 분		한국	미국	일본	영국	독 일	호주	네덜란드	프랑스	뉴질랜드
공적보장이 존재하지 않는 경우	의 료 비	×	◎	×	×	◎ 고소득자	△	◎ 고소득자	×	◎ (선택)
	소득보상	△	◎	△	-	◎ 고소득자	△	◎ 고소득자	◎ 자영업자	×
공적보장이 존재하나 불충분한 경우	대기기간을 피하기 위한 사비진료	×	×	×	◎	×	◎	×	×	◎
	자유로운 의사 선택에 따른 사비진료	×	×	×	◎	◎	◎	△	×	◎
	의료비 자기부담분	×	△	×	-	△ 공무원	×	◎	◎	◎
	차액병실료	△	△	◎	-	◎	◎	◎	◎	◎
	입원에 수반 되는 제비용	△	△	△	◎	◎	◎	◎	◎	◎
	소득보상	×	△	△	◎	◎	◎	◎	◎	△

주) ◎:민영보험시장 존재   △:민영보험시장 부분존재   ×:민영보험시장 존재않음

공보험을 대체하는 포괄적인 의료보장과 소득보장을 제공하는 민간의료보험 시장이 존재하는 나라군은 독일, 네델란드가 있으며 이들의 민간보험은 전국민대상이 아닌 일정 소득이상의 고소득자나 특정 직종을 대상으로 한다는데 특징이 있다. 미국은 공보험이 노인(medicare)과 극빈자(medicade)만을 대상으로 하고 있기 때문에 공·사보험을 비교하는 사례로는 부적절하다고 보며, 한국·일본·프랑스 등에서는 소득보장 상품이 부분적으로 존재하는 것을 알 수 있다. 특히, 뉴질랜드의 경우에는 국민들로 하여금 기존 공보험과 사보험중에 한곳을 자유선택하게 하여 의료보험자시장에서의 경쟁을 통한 효율성 극대화를 추구하고 있다.

결국 민간의료보험은 공보험이 제공하는 서비스가 불편하거나, 의료서비스 접근성이 제한적일 경우 이를 대체하는 성격과 기존 공보험의 급여범위로는 가입자의 위험이 충분히 보장되지 않을 때 이를 보완하는 상품으로 나누어질 수 있을 것이다.

2.3 한국에 대한 시사점

선진국의 개괄적 현황과 우리의 현황간의 차이는 다음과 같이 요약할 수 있다.

GDP대비 국민의료비 비중이 선진국에서는 7-8% 수준인데 비해서 우리나라의 경우 5% 내외의 수준을 유지하고 있고 국민의료비의 1985-1992 7년간 평균증가율(11.3%)이 국민총생산의 평균증가율(9.5%)을 상회함을 고려할 때 (서창진 외 1995) 의료분야의 성장이 향후 지속되면서 민간의료보험에 대한 필요성도 증대될 것임을 짐작할 수 있다. 또한 이들 선진국이 한국에 비해 높은 의료보장수준을 보유하고 있고 특히 현금급여부분에서 상당히 앞서 있음을 확인할 수 있었다. 선진국에서 실시되고 있는 민간의료보험은 공보험을 보완하는 보충보험의 형태가 지배적이었다. 선진국과의 차이가 시사하는 바는 복지선진화계획의 일환으로 의료보장수준을 향상시키기 위해서는 민간보충보험의 확대가 불가피할 것이라는 점이다. 다만 우리나라의 전국민의료보험체계 하에서는 환자가 의료공급자를 선택하는데 실제적으로는 제한이 없기 때문에 선진국에 비해 민간보험의 확산속도가 다소 떨어질 수는 있을 것이다.  선진국에서, 특히 영국에서, 민간보험이 급속히 확산될 수 있었던 중요한 요인은 공보험과 달리 민간보험가입자가 자유롭게 의료공급자를 선택할 수 있었기 때문이다.

3차기관에 환자집중 현상을 방지하기 위해서 정부는 의료전달체계를 실시했으나 실효를 거두지 못한 것으로 평가되고 있다.

3절. 선진국 사례

3절에서는 문헌조사와 방문인터뷰에 기초하여 뉴질랜드,프랑스,네델란드,호주,독일,영국,일본,미국,싱가포르 등 9개국의 민간의보사례를 정리해 보았다.

3.1뉴질랜드

3.1.1. 主保險者市場의 寡占的 競爭構造

뉴질랜드의 의료보험체계가 가지는 가장 큰 특징은 정부가 공인하는 두 종류의 의료보험자가 있다는 점이다. 그 하나는 Regional Health Authorities (RHA)로서 지역 내 거주하는 주민들 중에서 Health Care Plans을 선택하지 않은 모든 사람들에게 보험자서비스를 제공하며, 운영은 보사부에서 선임한 이사들이 담당한다. 또다른 의료보험자는 Health Care Plans(HCP)라는 정부의 감시 하에 운영될 예정인 민간보험자이다. 정부가 공식 보험자인 RHA에 이어서 HCP라는 보험자를 의료체계 내에 추가하려고 하는 의도는 소비자에게 RHA와 HCP 중 하나를 자유선택케 함으로써 의료보험자시장에 경쟁을 격화시키려는 것이다. 경쟁시장 속에서 살아남기 위해서 RHA와 HCP는 보험운영의 효율성을 제고해야 할 뿐 아니라 의료공급자의 비효율적인 진료행위 조정에도 상당한 영향력을 행사해야 할 것이다.

뉴질랜드사례에서 주의할 점은 RHA와 HCP가 급여서비스의 범위에 의해서 경쟁할 수 없다는 점이다. 즉 두 보험자 모두가 정부에서 지정한 최소급여범위만을 보험가입자에 제공하고 그 이상을 원하는 가입자는 민간보충보험을 구입해야 하는 것이다.

3.1.2 最小給與範圍와 民間醫療保險의 役割

많은 이론적 연구에서도 논의된 바와 같이 공보험이 최소한의 급여범위를 보장하고 그 이상을 원하는 가입자는 민간보험을 구입하도록 할 때 후생손실은 극소화될 수 있다. 뉴질랜드의 의료개혁은 바로 이러한 이론적 근거 위에 수행된다고 볼 수 있다. 위험기피적인 가입자에게 추가적인 위험보장을 제공하는 민간보험시장은 Southern Cross라고 하는 보험사에 의해 약 80%가 점유되고 있다. 나머지 20%는 미국보험사인 Aetna와 Cigna사가 차지하고 있다. Southern Cross사가 민간의료보험시장의 대부분을 점유할 수 있었던 중요한 이유는 수술을 전문으로 하는 사설병원 10개 중에 3개를 Southern Cross가 소유함으로써 보험가입자들에게 우선적으로 수술을 받을 수 있는 권한을 부여하기 때문이다.

전 국민 중 45%가 민간의료보험을 가지고 있는데, 이들 중 대다수가 종업원복지프로그램의 일부로 민간보충보험을 회사에서 제공받고 있는 것이다. 그러나 민간의료보험에 의해서 급여되는 총지출은 전체 의료비의 3.5%에 그치고 있는 실정인데, 그 이유는 민간의료보험의 반 이상이 주보험의 본인부담금을 보상하는 보충적인 성격을 가지고 있기 때문이다. 즉 민간의료보험이 의료지출에서 차지하는 비중은 민간의료보험에 가입하고 있는 인구비중보다도 이들이 어떤 민간보험을 보유하고 있는가에 따라서 크게 달라진다는 점이다. 다시 말해서 포괄적인 민간보험을 보유하고 있는 집단이 증가할수록 민간보험에 대한 의료비지출은 급속히 성장할 것이다.

3.2 영국

3.2.1 발전배경

1948년 영국정부는 국민들이 의료이용시 비용을 직접 부담하지 않고 포괄적 의료서비스를 받을 수 있도록 기존의 National Health Insurance System(NHIS)를 National Health Service(NHS)로 대체하였다. NHS 제도의 도입으로 의료서비스에 대한 재원이 일반 세수(稅收)에서 충당됨에 따라 국민들은 지불능력에 관계없이 의료서비스를 이용할 수 있게 되었다.

그러나 1960년대에 들어서면서 대기환자의 증가, 의료의 질 저하, 막대한 재정적 부담 등에 따른 공공 의료제도(NHS)에 대한 국민의 불만이 고조되어 이를 해결하려는 시도가 계속되어 왔으며 특히 1980년대부터 공공의료의 효율적 제공을 위한 방안이 다양하게 제기되어 왔다(Bottomley, 1995). 이와 같은 배경 하에서 공공의료의 효율적 제공을 위한 방안의 하나로 공공기능의 일부를 민간에 이양하여 정부의 부담을 줄이는 한편 경쟁을 통한 효율성 제고를 목적으로 한 민간부문, 특히 민간의료보험의 기능이 강조되었다. 이러한 개혁작업의 기본철학은 구매자뿐만아니라 공급자도 다양화하여 공급자간에 경쟁을 촉진시켜 구매자들과의 협상계약을 통하여 서비스를 공급하도록 한다는데 있다.

3.2.2 민간의료보험 공급자 및 가입자 현황

영국에서의 민간의료서비스의 발전은 민간의료보험의 확대와 함께 이루어졌다.

현재 판매되고 있는 건강관련 민간보험은 Private Medical Insurance(PMI), Private Health Insurance(PHI), Critical Illness Insurance(CII), Long Term Care Insurance(LTCI) 등의 네 종류로 나누어 볼 수 있다. PMI는 급성질환으로 단기간 사립병원이나 공공병원의 특실에 입원한 경우 병실료 및 의료비를 보상하고, PHI는 질병이나 사고 등의 재해로 인한 소득손실을 보상하고자 개발되었으며, CII는 암, 심장마비 등 치명적 질환에 걸린 경우 고액의 보험금을 일시불로 지급하는데, 가입자는 보험금을 소득보상, 주택할부금 및 사립병원 의료비에 사용한다. 또한 CII는 개별상품으로 판매되기고 하고 생명보험상품의 일부로 판매되기도 한다. LTCI는 노인들의 간호 및 요양을 위한 보장을 제공하는 것이다. 즉 요양원이나 재택진료에 필요한 경비를 보상한다. 이 상품은 최근에 소개되었는데 앞으로 상당히 빠르게 성장할 것으로 예측된다.

영국내 주요 민간보험사로는 British United Providents Association(BUPA), Private Patients Plan(PPP), Western Provident Association(WPA) 등 이 있으며 이들 빅 3사의 시장점유율은 한 때 84%에 이르기도 하였고(1979년 기준) 이 중 BUPA, Private Patients Plan(PPP)등 2개 보험사의 시장점유율이 78%를 기록하기도 하였다(보험료 기준). 그러나 최대보험자인 BUPA의 점유율이 점차 떨어져 최근 5년간 59%에서 49%로 감소한 반면 전체적인 민간 영리보험자의 시장점유율은 증가하여 11% 수준의 점유율을 보이고 있다. 1993년 기준으로 총 24개의 민간의료보험 회사가 운영 중에 있다(Laing & Buisson, 1994).

영국 내 민간의료보험 가입자수는 지난 1980년대에 (전 인구의 8.6%) 꾸준한 증가를 보여 왔다. 1990년 자료에 의하면, 영국인구의 11.7%인 6백70만 명이 민간의료보험에 가입해 있는데 이는 1985년 보다 30% 증가한 것이다 1979에서 1990년 사이에 피보험자수는 130만에서 270만으로 배 이상 증가하였고 피부양자를 포함한 가입자수는 280만에서 540만으로 늘어났다.

민간의료보험 가입자수가 이와 같이 증가한 주요 원인으로는 먼저, 1979년 보수당 정권의 집권이후 NHS를 포함한 주요 사업에 대한 공공지출이 삭감하는 대신 이를 보완하기 위하여 민간의료시장을 활성화시키고자 하였기 때문이다. 정부에서는 구체적 조치의 하나로 민간의료보험 가입에 따른 보험료 납부액에 대하여 일정소득 이하 자에 한해 면세조치를 내렸고 이와 같은 우호적 환경 하에서 BUBA, PPP, Western Provident Association(WPA)등 보험부문 빅 3사의 활동이 적극적으로 이루어졌기 때문이다.

두 번째로 1978년부터 직장보험(occupational schemes)이 급속히 확대된 점을 이유로 들 수 있다. Laing 등(1994)에 의하면 민간의료보험 서비스의 60%를 사용자(employer)가 구입한 것으로(Laing & Buisson, 1994), 직장보험가입자가 늘어난 것은 정부의 임금억제 정책으로 기업들이 중견간부의 확보를 위해 각종 현물급여 제공을 늘려 왔으며 이 중 하나로 민간의료보험 제공을 선호하였기 때문이다. 간부들과 같이 일반적으로 사회경제적 신분이 높은 인구집단에 대한 민간보험급여가 일반화된 반면 일반인들에 대한 시장형성이 미흡한 수준인 것으로 알려져 있는데 이는 다른 한편으론 민간의료보험의 가입계층이 다변화되어 있지 못하다는 점을 보여주는 단면이기도 하다.

가구조사(General Household Survey)결과 사회경제적 수준이 상위1, 2계급(first and second socio-economic groups)에 포함된 사람들 중 27%와  23%가 민간의료보험에 가입하고 있는 반면 숙련공의 경우 3%, 준(準)숙련공은 2%, 비(非)숙련공의 1%만이 민간의료보험에 가입하고 있는 것으로 나타났다(Laing & Buisson, 1994).

마지막으로, NHS 제도의 개혁을 주요 내용으로 담고 있는 □working for patients'에서 개혁방안의 하나로 공급자의 다양화를 강조하고 그 구체적 방안으로 민간의료보험부문의 기능을 강조하였기 때문이다. 정부에서는 이의 일환으로 노인들의 민간의료보험료에 대한 세금면제혜택을 부여하는 등 민간의료기능을 활성화시키기 위한 조치를 취하였다(NERA, 1993).

3.2.3 민간의료보험의 비교방법

복잡한 보험상품간의 비교를 용이하게 하기 위해서 영국의 공정거래위원회가 제안한 한 가지 방법은 가입자들이 가장 필요로 하는 몇몇 의료서비스들을 묶어서 common core benefits으로 정의하고 그외 추가적으로 보상되는 의료서비스에 기초해서 보험상품을 비교해 보는 것이다. 공정거래위원회에서 청구내역과 빈도 및 비중을 분석하여 제안한 core benefits는 전체 의료비 청구액의 75% 수준이며 병실료를 포함한 입원과 관련된 기본적 의료비, 의사의 기술료 및 약가 등을 포괄하고 있다.

공통보상범위가 정의된 후 추가보상에 기초해서 다양한 보험상품을 비교하기 위해서는 두 단계 계산을 할 필요가 있는데, 우선 각 청구항목이 연간 발생할 확률을 추정하고 그 값에 항목별 청구액을 곱하여 추가보상 항목별 연간 기대가치를 구한다. 둘째로 각 보험상품의 보험료차액과 추가보상서비스 전체의 연간 기대가치간의 비교를 통해서 가장 저렴한 보험상품을 선정한다.  도표를 통해서 예를 들어보자.

<표 12> 추가보상서비스의 연간 기대가치

(단위: 파운드)

	청구건별 소요비용	연간 발생확률	연간 기대가치
추가병원서비스	500	0.02	10
외래서비스	60	0.75	4.5
간병서비스	100	0.001	0.1

<표 12>에는 추가보상서비스 항목별 비용과 연간 발생확률이 기록되어 있다. 추가병원서비스의 경우 청구건당 평균비용은 500파운드이고 연간 발생확률은 0.02이므로 연간 기대가치는 이 두값의 곱인 10파운드이다. 즉 한 보험상품이 추가병원서비스를 보상한다면 건강한 환자에게 그 가치는 10파운드이므로 보험회사는 core beneifit의 연간비용에 10파운드를 더해 가격을 설정할 때 공정한 것이다.

<표 13> 추가보상서비스 가치에 기초한 보험상품의 비교

(단위: 파운드)

보 험 상 품	연간 가치	연간 보험료
A(budget)	기본보장+20	300
B(standard)	기본보장+80	400
C(standard)	기본보장+130	400
D(comprehensive)	기본보장+250	800

이와 같이 각 보험상품이 제공하는 추가서비스 전체를 화폐가치로 환산한 것이 <표 13>이다.  A보험상품은 연간 20파운드 가치의 추가보상을 제공하는데 연간보험료는 300파운드이다.  B와 C보험은 연간 보험료가 400파운드이므로 A에 비해서 100파운드 비싼 반면 B상품은 추가보상서비스를 연간 60파운드 제공하고 C는 110파운드 제공한다.  따라서 C상품이 보험료에 비해서 가장 높은 추가보상서비스를 제공하는 상품이므로 이 상품을 선정하는 것이 유리하다.

3.2.4 민간의료보험의 운영

민간보험자들은 가입자들의 성, 연령, 건강수준에 따라 보험료를 차등부과하고 있으며 가입자들의 서비스 이용에 대해서도 일부 병원으로 제한하고 있으나 적용대상이 주로 의료수요가 많은 장년 층임에 따라 보험회사의 수지는 크게 떨어지게 되었다(Higgins, 1990).

영국의 민간의료보험의 성격은 NHS의 보완적 성격을 띄고 있다. 따라서 이들 보험자가 주로 공급하고 있는 서비스로는 NHS가 제공하고 있는 서비스 중 환자의 장기대기 현상을 보이고 있는 분야가 주를 이루고 있다. 이들의 주요 서비스 내역을 살펴보면 다음과 같다.

· hip replacement

· hernia repairs

· varicos veins treatment

· elective medical/surgical

· acute medical/srgical

· abortion

3.2.5 영국민간의료보험의 시사점

영국의 공정거래위원회가 민간의료보험시장에 관한 조사후 내린 결론은 한국의 보험시장에도 시사하는 바가 크다. 전술한 민간의료보험 상품들은 각각 다른 시장구조와 특성을 가지고 있지만 다음과 같은 공통점을 가지고 있다. 먼저 상품이 매우 복잡하여 소비자들이 여러 상품을 비교 후 자기가 가장 필요로 하는 것을 선정하기가 매우 어렵고, 보험용어도 통일되지 않아 혼동과 오해의 가능성이 있다는 것이다. 우리나라에서도 이같은 문제를 자주 볼 수있는데 최근 보험용어의 한글화작업을 추진하는 등 다양한 개선방안을 모색하고 있다. 두번째 특징으로는 소비자들이 보험에 가입하기 전에 여러 회사의 보험상품에 대한 충분한 탐색과정을 거치지 않고 있다는 점이다. 대다수 가입자들은 회사에서 선정한 보험에 아무런 비판없이 가입하고 있기 때문에 보험사간 경쟁에 한계가 있을 수밖에 없다. 한국의 보험산업도 영국과 다르지 않다고 볼 수 있는데, 생명보험의 경우 현재 한국시장에서 판매되고 있는 상품에 대한 정보를 가장 포괄적으로 정리한 것이 생명보험상품편람이지만, 이 책자는 일반 가입자들이 구해보기 어려울 뿐 아니라 그 내용도 이해하기가 쉽지 않다는 지적이다. 우리나라의 보험가입경로에 관한 여러 연구들에(이훈영과 정기택 1997, 정홍주 1994) 따르면 최근 다소 개선되고는 있지만, 아직도 대다수의 가입자들은 모집인과의 친분 때문에 보험에 가입하는 경우가 대부분임을 고려할 때, 영국 사례는 우리에게 시사하는 바가 크다고 할 수 있다.

셋째로, 보험가입자격과 관련된 문제인데, 대다수의 영국보험사들은 민간의료보험의 가입을 Moratoria방식에 따라서 수행하고 있다. 보험가입자의 병력을 검사하지 않고 가입전에 걸렸던 질환에 대해서는 2년간 보상하지 않는 것을 말하는것으로서, Moratoria방식은 보험사의 위험인수비용을 절감할 수 있고 기존 질환을 제외한 모든 질환에 대해 가입하는 즉시 보상을 제공한다는 점에서 장점이 있다. 그러나 기존질환에 대한 정의가 불분명한 경우가 많기 때문에 보상여부에 대한 분쟁의 소지가 많다. 우리나라에서도 암보험과 관련하여 위와 유사한 여러 사례가 있었으므로, 건강관련 보험이 활성화되기 전에 정부에서는 가입자격과 관련된 여러 규제를 다시 검토해 볼 필요가 있다고 생각된다.

3.3 미국

3.3.1 Medigap

미국의 연방정부가 65세 이상의 노인의료보장을 위해 제공하고 있는 메디케어(Medicare)는 DRG제도에 기초하여 입원진료비를 급여하는데, 이에는 상당한 본인부담금이 부과된다. 연방 및 주정부의 막대한 지출에도 불구하고 메디케어는 노인의료비총액의 50%도 보상하지 못하고 있다 (Waldo and Lazenby 1984). 이러한 통계치가 암시하는 바는 아직도 미국 노인의 상당수가 거액본인부담금 지출로 인한 가계파탄의 위험에 처해 있다는 것이다.

메디케어 급여액과 노인의료비 총액간의 차이(Gap)는 두 가지 원인에서 비롯된다. 첫째는 메디케어에서 급여하고 있는 서비스에 대한 본인부담금이 상당히 높고 그 상한액 (maximum payment amount, or stop loss payment)이 없다는 점이다. 둘째는 처방약을 포함한 상당수의 서비스가 메디케어의 급여항목에 포함되지 않고 있다. 이러한 총진료비와 메디케어 급여비간의 격차를 보충해 온 것이 바로 통상 메디갭 (Medigap)으로 불리는 민간의료보험이다. 메디갭이라는 명칭은 사보험이 메디케어에서 보상하지 않는 서비스를 포함하는 경우도 있지만 대개 메디케어환자의 본인부담금을 보충해 주는 경우가 많은데서 비롯되었다. 1996년 메디케어 가입자 3천 8백만명 중 80%에 해당하는 3천만명이 메디갭에 가입하였고 이들 중 16% 정도가 Managed Medigap에 가입하고 있었다. 96년당시 메디갭 시장은 연간 수입보험료 12억불 규모로 집계되고 있다.

메디갭과 관련된 가장 대표적인 문제점은 메디케어 가입자 중 상당수가 보충보험을 구입할 수 없을 정도로 보험료가 높다는 것이다. 메디케어 가입자중 약 20%가 보충보험을 보유하고 있지 않은데, 그 대다수가 높은 보험료 때문에 보충보험을 구입할 수 없었다고 응답했음을 한 설문조사연구는 지적하고 있다 (McCall, Rice and Hall, 1983). 보험료가 높아진 이유는 메디갭의 급여범위가 너무 포괄적이라는 의견이 지배적이다. 대부분의 메디갭은 메디케어 파트 A의 본인부담금을 전액보상할 뿐만 아니라 재난보험까지도 포함하는 경우가 많기 때문에 보험료가 급상승할 수밖에 없었다는 것이다.

또한 메디갭은 개인을 대상으로 판매되기 때문에 집단을 대상으로 판매되는 경우에 비해서 행정, 마케팅, 보험료징수 및 급여 등에 소요되는 비용이 훨씬 높다. 또한 개인대상 보험은 집단대상 보험에 비해서 위험의 역선택(adverse selection)이라는 문제에 처할 가능성이 높다. 이같이 메디갭의 개인대상 보험으로서의 특성도 보험료 상승에 작용했을 것으로 생각된다. 메디갭과 관련된 또 하나의 중요한 문제점으로는 노인들이 메디케어와 그 보충보험인 메디갭에 관해서 상당히 무지하다는 것이다. 한 연구 결과에 따르면 (McCall, Rice, Sangle 1986) 대다수의 메디케어 수혜자들은 자주 사용하는 외래진료에 관해서는 상당한 지식을 가지고 있지만 자주 사용하지 않는 입원이나 요양서비스에 대해서는 지식이 전무하다는 것이다. 노인들이 지식과 이해가 부족한 상태에서 복잡한 보험조항을 비교하여서 자신에게 적합한 메디갭을 선정한다는 것은 거의 불가능한 일이다. 바로 이러한 노인들의 무지를 이용하여 메디케어에서 이미 부보되는 서비스를 자기 회사에서 판매하는 메디갭에서만 보상하는 것으로 속인다거나 약관에 명시되어 있는 보상한도를 줄이는 등의 사기사례가 보고된 바 있다 (McCall, Rice and Hall 1983). 또한 소비자들의 무지와 정보부족은 보충보험시장의 가격경쟁약화에도 기인하였다.

이러한 문제점을 개선하기 위해서 미국 정부는 메디갭 상품을 10가지로 표준화할 것을 정하였으나 노인들이 이 보험상품을 이해하는데는 여전히 한계가 존재하고 있다. <표 14>은 급여범위에 따라 분류된 10가지 메디갭 표준상품을 제시하고 있다

<표 14> 10가지 메디갭 표준상품

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
핵심급여
Part A 병원(61-90일)	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
평생준비금(91-150일)	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
365 평생 병원입원-100%	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
Part A 와 B 혈액	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
Part B 공동부담금-20%	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
추가급여
퇴원후 간호설비 공동부담금			○	○	○	○	○	○	○	○
Part A 공제금		○	○	○	○	○	○	○	○	○
Part B 공제금			○			○				○
Part B 초과 부담금(%)						100	80		100	100
외국 여행시 긴급상황			○	○	○	○	○	○	○	○
재택치료				○			○		○	○
처방약제 *								1	1	2
예방 의료활동					○					○

3.3.2 재난보험

재난보험은 많은 경우에 보충보험의 일부로 제공되기도 하지만 최근 미국기업들이 직원들을 위한 의료보장을 외부에서 구입하지 않고 자체보험(self-insurance)으로 해결하는 경향이 증가하면서 개별보험으로 판매되는 경우가 많아지고 있다. 우리 나라의 전국민의료보험제도는 본인부담금의 상한액을 규정치 않고 있기 때문에 재난보험의 도입은 의료보험가입자의 후생과 의료보험체계에 상당한 영향을 미칠 것으로 예상된다.

재난보험은 보상방식에 따라서 특정보상상품과 전체보상상품으로 나누어 볼 수 있다. 특정보상상품이란 (specific stop-loss coverage) 개별청구에 대한 보험가입자가 책임지게 되는 상한액을 정하고 청구 발생시 평균 청구액의 10%가량 되는 본인부담금을 제한 나머지 금액을 보상하는 보험이다. 특정보상상품은 개인구입자와 집단구입자 모두에게 적용되는 개념이다. 전체보상상품(aggregate stop-loss coverage)은 재난보험을 집단으로 구입한 경우에만 적용되는 개념으로 그 집단 내에 고액청구환자의 발생으로 연간 전체보험청구액이 예상수준보다 높은 경우에 그 초과분에 대한 보상을 하는 보험이다. 전체보상보험이 부보하는 범위는 대개 해당 집단내 연평균 보험청구액의 120 - 125% 수준 이상의 보험청구액인 것으로 전문가들은 지적한다. 한 집단 내에서 소수 고액청구건의 발생으로 인해 연간 총보험청구액이 해당집단의 연평균보험청구액을 초과하는 경우는 드문데 비해서 개별 고액청구건수의 발생확률은 높은 편이다. 이런 이유에서 전체보상상품 가격이 특정보상상품에 비해서 상당히 낮은 편이다.

전체보상상품이 유용한 경우는 연간 보험청구건 중에서 특정보상보험에 의해서 부보될 정도의 고액건수는 발생하지 않았으나 청구건수가 예년에 비해서 훨씬 많은 경우로 볼 수 있다. 즉 청구액수는 적더라도 건수가 아주 많은 경우에는 연간 총보험청구액이 상한선을 초과할 가능성이 높다는 것이다. 또한 지진이나 화재 등 대형사고로 인해서 집단 내 많은 환자가 발생한 최악의 경우에도 전체보상보험이 특정보상보험에 비해서 유리하다. 이와 같은 각 상품별 효용의 차이 때문에 미국의 여러 회사들은 종업원들의 의료보장을 위해서 두 상품을 모두 구입하는 것이 일반적이다. 이에 따른 보험료부담은 상당히 높고 두 보험간의 중복가능성에 대해서도 비판하는 회사가 증가하고 있다.

전체보상보험의 가격은 대개 US$ 5,000에서  US$ 8,000 수준이다. 전체보상보험의 가격은 소규모집단과 중간크기의 집단간에 가장 크고 중간집단과 대규모 집단간에는 큰 차이가 없다. 대규모 집단에서는 연평균 보험청구총액의 변이가 줄어들기 때문이다. 이에 비해서 특정보상보험의 가격은 훨씬 높은데 250인으로 구성된 집단의 경우 평균 US$80,000을 지불하고 있다 (Coughlin 1992). 두 상품을 동시에 구입하는 경우 보험사들은 전체보상상품의 가격을 50% 이상 할인하고 있다. 보험청구자격기준에(claims eligibility) 따라서도 특정보험상품의 가격은 상당한 차이를 보인다. 발생기준 (incurred basis)에 의거한 상품이 지급기준에 (paid basis) 의거한 상품에 비해서 약 15% 높은 가격에서 거래되고 있다. 발생기준의 경우는 계약기간 내에 보고되지는 않았지만 그 기간 내에 발생한 모든 청구건에 대해서 보상할 의무가 있기 때문이다.

미국에서 경험된 재난보험과 관련된 여러 문제점과 구입시 주의할 사항을 정리하면 다음과 같다.

3.3.2.1급여범위 (coverage)

재난보험에는 급여를 제한하는 여러 조항이 있기 때문에 보험구입 전에 약관을 면밀히 검토할 필요가 있다. 전체보상보험의 경우 발생한 모든 보험청구건을 합산하여 상한액의 초과여부를 결정하는 것이 아니라 US$ 150,000 이하의 청구만을 합산하게 되어 있다. 따라서 전체보상보험만 가입한 회사의 경우 US$ 150,000 이상의 청구에 대해서는 회사가 자체보상하여야 하는 한계가 있다.  특정보상보험은 몇 개 질환에 대해서 보상의 범위를 제한하고 있다.  예컨대 질환당 US$ 100,000 이상의 청구에 대한 보상을 제공하는 특정질환보험의 경우 AIDS, 정신 및 신경질환 등에 대해서는 보상범위를 총청구액 US$ 150,000까지로 제한하고 있다. 즉 이들 질환에 대해서는 특정보상보험이 제공하는 최대 급여액이 US$ 50,000인 것이다. 이러한 이유에서 보상보험상품을 구입할 때 약관을 면밀히 검토한 후에 자신이나 자기 회사의 구성원, 과거 청구경력, 외험기피성향 등을 고려하여 입장에 맞는 상품을 선정하는 것이 매우 중요한 것이다.

3.3.2.2 보험청구자격기준 (eligibility of claim)

재난보험이 만기가 되어 보상범위가 다른 보험으로 갱신하거나 다른 보험사의 보험상품으로 교체하고자 할 때 구입자는 약관에 명시된 보험청구자격기준에 주의하여야 한다. 보험청구 자격기준에는 발생기준, 지급기준, 발생 및 지급기준의 세 가지가 있다. 발생기준은 보험계약 기간동안 발생한 모든 보험청구에 대해서 보상하고, 지급기준은 보험계약기간에 주보험자가 지급처리한 청구건에 대해서만 보상하는 것이다. 발생 및 지급기준은 계약기간 내에 발생하고 주보험자에 의해서 처리된 청구건에 대해서만 보상한다. 청구자격기준에 따라서 보상자 및 보상액수가 크게 달라질 수 있기 때문에 가입자는 어느 기준을 선택할 것인가에 관해 매우 주의할 필요가 있다.

3.3.2.3 정상근무직원 조항 (actively at work)

집단보상보험의 경우 정상근무에 관한 조항은 가장 많은 문제를 발생시킬 소지가 있는 부분이다.  대개 재난보험은 정상적으로 근무하고 있는 직원만을 대상으로 한다. 즉 휴직자, 퇴직자 및 비정규직원은 급여대상에서 제외된다. 휴직자에 대한 규정이 가장 애매 모호하다.  예컨대 휴직상태에 있는 한 직원이 고액진료비를 청구한 경우 주보험자는 이를 급여할 것이나 재난보험의 경우에는 보상하지 않는 경우가 대부분이다. 따라서 회사단위로 재난보험에 가입할 때 정상근무자의 범주가 어디까지인지 어느 경우가 제외되는지 여부를 보험회사로부터 확증 받을 필요가 있다.

3.3.2.4 보험료인상 가능성

보험사들은 고객유치를 위해서 첫해에는 매우 낮은 보험료에 상품을 판매하고 둘째 해서부터는 보험료를 대폭 인상하는 경향이 있다. 이러한 경향은 지급기준(Paid-basis)을 채택하고 있는 보험상품에서 더 심한데 그 이유는 지급기준인 경우 고액청구는 첫해에 발생하였더라도 둘째 해에 주보험자에 의한 보상이 마무리되는 경우가 많기 때문에 재난보험사에는 둘째 해에 청구하는 경우가 많기 때문이다. 이러한 특성을 반영하기 위한 보험료 인상은 대개 25% 정도이며 일반적인 의료비상승까지 고려하면 보험료는 약 40-50%까지도 인상되는 것으로 알려져 있다.

3.3.2.5 급여제외대상 의료서비스

재난보험이 보상하는 서비스에 대한 목록은 너무 길기 때문에 보험가입 시에 단순히 그 목록을 확보하는 것은 큰 의미가 없다. 급여대상여부에 관한 논란의 소지가 있는 서비스는 실험적 치료방식이나 특수방사선 치료 등 상당한 고액서비스를 장기적으로 사용하는 경우이다. 이 문제에 대한 보다 현명한 해결방식은 회사의 경우에는 의료보험담당자가 개인이 구입한 경우는 전문가를 통해서 불분명한 의료서비스 이용 전에 재난보험을 판매한 보험사에 협의하는 것이다.

3.4 호주

민간보험으로 의료보장을 유지시키고 있었던 호주정부는 1975년 전국민의료보험을 완성하였다. 즉, 1972년까지 민간보험에 의한 의료보장 수준은 전국민의 85%로 상당수의 국민이 무보험자였으나, 무보험자 문제를 포함한 다양한 의료체계의 문제를 개선하기 위해 1975년부터 80년대 중반까지 의료개혁을 진행시켰고, 그 결과 정부재정에 의한 의료재원조달과 일반의를 주로 활용하는 현행 호주 의료체계의 근간이 마련되었다. 그러나 효율성제고를 목적으로 정부보험에서 민간의료보험제도로의 전환을 추진했던 정책은 의료보장의 확장면에서 성공적이지는 못했다. 의료개혁 후에도 입원에 대한 의료보장이 없는 사람이 전국민의 15%에 달했고, 민간보험료가 소득역진적이라는 점에서 많은 비판을 받았다(OECD 1994). 1984년 시작된 공공 의료보험인 Medicare는 외래뿐 아니라 입원까지 보장하고 있는데 이에 필요한 재원은 1.4%에 달하는 연방정부의 소득세, 주정부 및 연방정부의 보조금과 환자의 본인부담금에서 조달하고 있다.

현재, 호주의 의료보험체계는 연방정부는 공공보험(Medicare)을 운영하면서 병원진료, 약, 검사 등 포괄적인 보장을 제공하고, 주정부는 병원을 관장하면서 공공병원에서의 진료는 무료이고 민간병원에서의 진료는 관행수가의 75%까지는 Medicare에서 지급하고 그 이상에 대해서는 본인이 부담하도록 하고 있다. 호주에서는 이러한 민간보험이 의료비 갭에 대한 보장 뿐 아니라 의사선택을 자유롭게 하여 대기시간을 줄어들게 하고, 민간병원에서 치료받기를 원하는 사람들이 경제적인 위험을 보장받기 위한 제도로 유용하게 이용되고 있는 것이다. 결국, 이같은 적절한 정부통제하에 호주의 민간의료보험은 Medicare와 함께 이중의료체계(two-tier-system)를 형성하고 있다.

그러나 70-80년대에 전국민의 65%였던 사보험가입자가 현재 40% 수준에 불과한데, 그 주요 원인으로는 모든 가입자에 대한 community rating적용과 탈퇴에 대한 제한이 없어서 젊은 세대가 높은 보험료에 대해 불만을 표시하고 대거 탈퇴하였기 때문이다. 누적된 정부보험의 재정적자에 직면했던 호주정부는 민간보험에 가입하지 않은 고소득층에게 고율의 세금을 징수하고, 민간보험가입자에게 소득공제 혜택을 주며, Life Time Community Rating(LTCR)실시와 가입기한에 제한을 두는 3가지 정책을 시행했으나 결국 앞선 두가지 정책은 실패하고 결국 LTCR만 성공하였다. 이것이 성공할 수 있었던 원인은 일정집단에 속한 사람 모두에게 동일한 보험료를 책정한다는 원칙하에 젊은 계층의 가입을 유도하기 위해서 가입시 연령에 따라 젊은 나이일수록 보험료를 할인시켜주는 차별화된 정책을 추진하였기 때문이다.

현재 호주에는 44개의 민간의료보험사가 있으며 이 중에서 4개만이 주식회사이다. 다른 문제는 모든 의료보험사들에게 정부에서 재보험을 제공한 정책과 관련되는데, 이러한 재보험 조항은 community rating 조항과 함께 보험사가 효율성 제고를 위해 노력해야 하는 인센티브를 저하시키는 결과를 초래하고 있다. 또한 80년대 초 세액공제 및 정부보조금 지원에도 불구하고 민간의료보험에 의한 의료보장 확장에 실패했던 경험 때문에 현재 호주에서는 민간의료보험 가입기업에 세액공제나 손비인정을 하지않고 있으므로 직장이 아닌 개인에 의하여 주로 구입되고 있다.

호주는 민간보험이 정권의 특성과 밀접하게 변화해온 대표적인 사례국가로, 민간보험 문제는 형평성과 관련하여 국민의 여론에 민감한 이슈이기 때문에 합리적인 제도를 고안하여 어떻게 정치적으로 수용성을 높이면서 적용할 것인가에 성공의 관건이 있음을 시사하고 있다.

3.5 네덜란드

네덜란드는 독일, 벨기에, 프랑스와 마찬가지로 공공의료보험의 주도하에 의료보장을 제공하고 있으나, 다른 국가들과는 달리 공적의료보험과 민영의료보험의 구분이 뚜렷하지는 않다.

독일과 마찬가지로 네덜란드에서는 질병금고(sickness fund)를 근간으로 의료보장을 제공하고 있다. 질병금고는 우리나라의 지역의료보험조합과 유사한 개념으로 1985년에는 전국에 53개가 있었으나 최근 합병을 통해 그 수가 반으로 줄었다. 질병금고는 가입관리 및 진료비지불업무를 담당하고 있고 보험료징수 및 급여금액의 결정은 중앙본부기금(Central Fund)과 그 운영위원회(Sickness Fund Council)에서 주관하고 있으며, 1992년도 기준으로 의료지출의 67.8%가 사회보험에 의해 재원조달되고 있고, 민간보험은 13.7%, 세금이 10.3%, 본인부담금이 8.2%를 부담하고 있다.

네덜란드의 공적의료보험제도는 크게 일반의료비제도와 특별의료비제도로 나뉘는데, 서로 보완적인 역할을 한다. 일반의료비제도는 일정소득 이하의 자, 65세 이상 노령자로서 연금액이 일정액 이하인 자와 사회복지급여를 받는 자를 대상으로 제공되며, 일정소득을 초과하는 자는 공적의료보험의 강제적용대상에서 제외(Sickness Fund Act:질병금고법)되어 자유로이 민영의료보험에 가입할 수 있다. 일반의료비제도는 현물급여의 형태로 대부분 무료제공되는데 의료공급자가 보험자로부터 직접 진료비를 지불받는다. 일정 지역 내에서 일반개업의(GP)가 피보험자에게 무료로 의료서비스를 제공하며 입원치료의 경우에도 자신이 선택한 의료기관에서 무료서비스를 받는다.

네덜란드에서 민간의료보험에 가입자수가 많은 이유는 질병금고법(Sickness Fund Act)에서 일정소득 이상의 질병금고 가입을 금지하고 있기 때문이다. 바로 이러한 규정 때문에 네덜란드 전국민 중에 33%가 민간보험을 보유하고 있다. 일반적으로 민간의료보험은 재난적 의료비보상보험(exceptional medical expenses coverage)에 포함되지 않은 기본적 의료서비스에 대한 포괄적인 보장을 제공한다. 공공의료보험법의 적용을 받지 않는 민간의료보험은 급여정책 및 보험료조정면에서 탄력성있게 운영되는 장점이 있다. 질병금고에 기초한 정부보험이 사회의 결속(solidarity) 및 형평성(equity)에 기초하고 있기 때문에 본인부담금 도입을 최대한 억제하고 있는데 비해서 민간의료보험에서는 본인부담금 사용이 일반적이며 보험료도 소득비례방식이 아닌 위험비례 정액방식(flat risk related premium)에 의해 결정하고 있다. 위험비례 정액방식이란 고위험 가입자를 제외한 가입자들은 자신의 위험수준에 비례해서 보험료가 책정되지만 고위험자들에게는 정부에서 정한 정액보험료를 징수하는 제도를 말한다. 보험회사들은 공통관리풀을 형성해서 고위험자를 모아서 관리하고 정부로부터 일정액의 보조를 받는다.  사보험업계에는 1985년 당시 69개사가 있었는데 이들은 전국을 대상으로 영업하고 있으며 법인형태와 보험상품의 판매형태가 매우 다양하다.

민영보험의 급여는 보험자와 피보험자의 협상에 의해 결정되는데 대체급여, 보충급여, 선택급여 등이 있다. 공적의료보험의 피보험자가 선택하는 민영보충보험은 공적의료보험에서 상환되지 않거나 불완전한 급여를 보충하는데 이용하며, 급여내용은 공적보험과 거의 같으나 공제(deductibles)와 같은 제도를 이용하여 보험료를 낮추는 보험회사들도 있다. 대체로 네덜란드에서는 공적의료보험에 가입한 사람의 90% 정도가 치과나 기타 급부 등에 대해 보충적인 의료보험에 가입하고 있다.

한편, 1987년에 제출된 Dekker 위원회의 권고안이 이행되기 전에 들어선 신정부는 의료이용의 형평성과 의료서비스의 질을 향상시키는데 중점을 두고 위원회의 권고안을 수정하였다. 신정부는 주로 저소득층 및 고위험집단이 공적의료보험에 가입하고, 고소득층 및 저위험집단은 민영의료보험에 가입하도록 하는 것이 부적절하다고 판단하여 공적의료보험과 민영의료보험간 구분을 완화하려고 하였다. 이러한 판단하에 모든 국민에게 단일한 재정하에서 의무적인 기본급여를 제공하도록 하였다. 기본의료보험은 만성의료서비스와 장기적인 의료서비스까지도 제공하도록 제안되었으며 운영주체는 질병기금과 민간의료보험자 모두 가능하도록 하여, 운영주체간 경쟁 시스템을 도입하였다. 최근에는 국가보험급여가 축소되면서 국가질병금고와 민간보험회사가 서로 합병 또는 협력으로 가는 추세이다.

이러한 일련의 의료보장제도 개혁을 통해 네덜란드가 지향하는 시장중심의 의료제도는 자유의료보장시장(free health care market)을 의미하는 것이 아니라 모든 국민이 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 것이다. 대부분 사회에서 의료부문에서의 자유시장은 저소득층과 만성적 질병자들이 그들이 필요로 하는 의료공급을 받지 못하도록 하는 부정적 효과를 낳았다. 따라서 네덜란드 정부는 의료보장에 관한 정부규제를 폐지한 게 아니라 형태를 변경하여 정부가 직접적으로 의료의 양과 가격, 생산능력을 통제하는 대신, 자유시장의 부정적 효과를 방지하기 위해 필요한 환경을 조성하고 시장이 의료서비스에 대한 사회적 목표를 달성하도록 하였다.

)오영수(2000) 민간의료보험발전방향

3.6 독일

독일의 의료보장은 질병금고에 기초하고 있으며, 지방분권화 원칙하에 해당지역에 거주하는 주민을 대상으로 하는 local fund와 특정직종에 소속되어 있는 근로자를 대상으로 한 substitute fund로 구분된다. 특히 Eratzkassen로도 불리는 substitute fund는 전국 규모로서 거주지에 무관하게 해당 직종에 속해 있는 모든 직장인을 대상으로 하며 1991년 현재 사무직을 대상 7개, 근로직을 대상 8개가 운영되고 있다.  90년에는 서독의 90% 인구에 해당하는 5500만명이 질병금고(Krankenkasse)에 소속되어 있었으며, 1911년에 22,000개 이던 것이 통합과 도산을 거치면서 1991년 그 수 가 1,135개로 감소했다. 또한 인구의 약 8%정도가 포괄적인 민간의료보험에 가입되어 있고, 2%에 해당하는 군인과 경찰 등은 특별보험을 통해 의료보장을 받고 있으며, 무보험자는 인구의 0.5% 미만으로 집계되고 있다(Nera b 1993).

독일의 대다수국민은 질병금고에 강제가입하여야 하지만 1993년의 의료보장구조개혁법(GSG)을 통하여 질병금고를 선택할 권리는 주어졌다. 이러한 선택권은 질병금고간 위험구조 조정의 실시, 질병금고의 합병 등의 조치를 취한 후 1996년 1월부터 시행되었다. 질병금고간 급여 및 보험료의 차별화가 이루어짐으로써 많은 가입자를 확보하기 위한 금고간의 경쟁(hidden competition)이 일어나고 있으나, 피보험자간의 이동은 예상보다 훨씬 저조한데 그 이유로는 질병금고에 대한 정보가 부족하고 금고간 위험구조조정과 금고간 통합에 의해 보험료의 격차가 축소되었기(이전의 7-16%에서 9-15%로) 때문이다.

)최병호 (1997)

독일에서는 일정소득(68,400 마르크, 1994) 이상인 사람(전국민의 약30%)은 민간보험을 선택할 수 있다. 민간보험회사의 보험료 결정은 연방보험당국에 의해 규제되며, 보험료는 성, 연령, 위험발생도, 피부양자수와 본인부담율에 의존한다. 일단 민간보험에 가입하면 질병금고로 복귀가 불가능하도록 최근 규정이 개정되었다. 민간보험에 가입한 고위험자의 보호를 위해 보험사가 일방적으로 가입을 종결시킬 수 없으며, 연령에 상한을 두지 못한다. 보험사는 점차 25-30세의 고소득자를 대상으로 물색하고 있으며 의료비가 낮아지는 65세 생일이후에는 50∼200마르크의 할인혜택을 주고 있다. 동독지역에서의 지속적인 소득상승은 민간보험의 시장성을 점점 높이고 있다. 더욱이 수년간 정부는 의료개혁을 통하여 의료비부담을 억제하려 하므로 부족분을 메우기 위한 민간보험 역할이 계속 커지고 있으며, 특히 치과와 여행증 의료보험 상품의 전망이 밝다.

대부분의 국가질병금고는 입원의 경우 3년간 72주가 급여상한이며, 입원일당 12마르크를 환자본인이 부담하지만 년 14일까지만 부담한다. 또한 치과급여와 약제비에 대해서 본인부담이 있다(3마르크, 5마르크, 7마르크의 처방료). 현금급여는 오직 민간보험에 의해 제공되며 입원의료비는 입원일당 지불하며 그 목적은 환자가 좀더 고급병원이나 병동에서 치료받도록 하기 위함이다. 장기개호분야에 있어서 국가보험은 가정개호에 대해 월400마르크를 지불하고 전문적인 개호서비스에 대해서는 월750마르크를 지불한다.

민영의료보험은 일정 소득 이상의 공적의료보험 적용제외자에 대해 공적질병금고와 동일한 급여를 제공하지만 추가적인 편리성(amnenities)을 제공하기 때문에, 질병금고에 가입한 피보험자들 중 많은 수가 제한된 기본급여(basic package)를 초과한 급여를 제공받기 위해 보충민영보험에 가입해 왔다. 이러한 추가적인 민영의료보험 급여는 입원시 병실사용(private rooms), 해외여행 중 의료비 지출, 치과 및 안과치료 등에 관한 것이다. 또한 강제고령자간병보험에 의해 급부되지 않는 비용을 위해 민간보충보험에 가입할 수 있는데 특히 시설간병시에 발생하는 병실과 침대비용을 커버하기 위해 가입하게 된다. 고령자간병보험의 보험급여를 초과하는 부문에 대해서도 민간보충보험을 자유롭게 가입할 수 있는데 특히 시설간병시에 발생하는 병실과 침대비용을 커버하기 위해 가입하는 경우가 많다. 국가에서는 보충보험 보험료에 대해 일정금액을 한도로 세금공제를 인정해 주고 있다.

) 일정소득이상인 사람이 민간보험 선택후 추후에 국가보험에 되돌아오는 것은 불가능하      고, 보험사가 일방적으로 가입을 종결시킬 수도 없으며, 연령상한선도 없다.

1994년현재, 68,400마르크이상이 해당되며 전국민의 30%가 해당된다.

) 오영수(2000)민간의료보험 발전방향

독일의 민간개호 보험시장은 유럽에서 가장 발달되어 있다.  독일의 사례는 질병금고에 대한 선택권 부여를 통해 보험조합의 효율성을 제고하고 고소득층에는 민간보험 가입에 대한 선택권을 부여하여 정부의 재원부담을 경감한 점에서 우리에게 시사하는 바가 크다. 결국 현재 공보험을 대체할 수 있는 포괄적인 의료보장과 소득보장을 제공하는 민간의료보험 시장이 존재하는 유일한 국가인 것이다.

3.7 프랑스

인구의 80%이상이 본인부담금에 대한 민간보충보험에 가입(개인적 가입35%, 고용주에 의한 가입49%)하고 있으며, 이것을 통하여 사무직근로자는 질병·장애에 따른 소득상실에 대하여 통상소득의 80%수준을 급여받고 있다.

정부차원에서도 민간의료보험의 활성화 목적으로 보험료에 대하여 과세상의 소득공제 혜택을 주고 있으며, 1992년 기준으로는 총의료비 지출의 11%를 차지하고 있다.

) 최병호(민간의료보험과 국민건강보험의 보완적 연계·발전 검토)

3.8 일본

공보험에 정책적 우선순위를 두어 사보험의 역할은 다른 선진국에 비하여 소극적이다. 사보험의 보장대상은 공보험의 적용에서 제외되는 차액병실료, 전담간호료 등 입원관련비용과 본인부담금 검사비, 치료 및 수술비, 약제비 등이며, 1995년 기준 개인의 보유계약은 2,100만건, 단체의 보유계약은 135만건이다.

) 최병호(민간의료보험과 국민건강보험의 보완적 연계·발전 검토)

3.9 싱가포르

3.9.1 발전배경 및 개요

독립이후 80년대 초반까지 싱가포르의 의료서비스는 일반조세를 통한 공적의료기관에 의하여 제공되는 형태로 이루어져 있었다. 즉, 의료서비스는 무료로 제공되거나 최소한의 부담만을 이용자가 부담하는 체계였으나, 70년대 급격한 의료비 지출증가를 경험하면서 재정적인 면 뿐만이 아니라 기존의 국영병원 시스템하에서 의료공급이 가져올 수밖에 없는 비효율성, 방만한 경영에 따른 저생산성과 과도한 의사위주 의료환경, 그리고 이에 따른 관료주의 등의 문제들을 해결할 필요가 있었다.

결국, 싱가포르 정부는 1984년 보건의료상 1차적 책임은 환자본인과 가족에게 있고, 정부는 보충적인 의미의 의료보장에 국한되어야 하며, 과도한 의료사용을 억제하기 위하여 본인부담제를 강화한다는 기본 목표하에 Medisave(의료저축계정)을 출범시키게 되었다.

3.9.2 MSA의 내용

싱가포르의 의료보장은 3M System 즉, Medisave, Medishield(plus), Medifund로 이루어져 있다.

Medisave는 중증 및 장기질환으로 많은 비용이 소요되는 진료비를 제외한 입원 및 외래진료 비용을 조달하기 위하여 개인별 계좌에 일정금액을 적립하는 것으로, 국가강제 저축개념하에 개개인의 의료비를 담당하기 위해서 소득의 6-8%를 매월 개인의 저축계정에 적립시키는 제도이다. 1992년 7월부터 자영자를 포함한 전 국민 강제가입으로 확대되었으며, 근로자와 자영자를 구별하여 관리하는 특징을 가지고 있다. Medisave는 적립금액이 개인별 상한액을 넘는경우에도 보험료는 계속 납부하여야 하고, 상한액을 넘는 금액만큼을 보통계좌로 이월시키도록 되어있다.

급여을 받고자 할 경우에는 반드시 국공립병원과 요약기관으로 인정을 받은 기관을 이용해야 하고, 가입자는 물론 가입자 부양가족의 진료비로 사용할 수 있으며, 일반적인 입원비·수술비·외래진료 등이 포함된다. 또한, 계좌의 잔고가 부족할 때는 근호자가 향후 적립할 금액을 감안하여 현재의 진료비를 부담하는 방식을 사용하고 있다.

Medishield(plus)는 장기간 입원이 필요한 중증질환에 대비하여 도입된 제도로서 낮은 수준의 보험료를 연령에따라 일괄적으로 부담하는 형태로 운영되며, 가입연령 및 급여연령 제한이 있는 임의가입 형식의 제도이다. 보험방식으로 운영되기 때문에 과도한 의료비 지출을 억제하기 위하여 일정액전액본인부담금제(deductible)와 본인일부부담금제(co-insurance)를 채택하고 있으며, 연령에 따른 위험을 고려하고 소득에 관계없이 획일적인 금액을 부담하도록 한다는 점과 임의가입으로 역선택 발생을 차단하지 않는다는 점에서 전통적인 사회보험방식하의 의료보험과는 크게 다르다.

Medifund는 사회저소득 계층이 진료비를 부담할 수 없는 상황일 경우, 진료비를 보조해 주기 위하여 운영하는 최후·최소한의 안전망이다. 의료에 대한 일차적 책임주체인 개인과 가족이 Medisave로 해결할 수 없을 때 마지막으로 의존한다는 점에서 공적부조로서의 성격을 가지나 Medisave에 가입해야 한다는 점과 수혜대상자를 획일적으로 미리 선정해 두고 급여를 무조건 주지 않는다는 점에서 통상적인 공적부조와는 많은 차이점이 있다.

3.9.3 MSA의 평가

개인적 저축을 통한 시스템으로서의 MSA는 기존 사회보험방식이 초래하기 쉬운 도덕적 해이를 차단하면서 개인과 가족단위로 의료를 해결하도록 했다는 점과 국민전체의 의료비 수준을 GDP의 3%대로 유지하며 안정적인 재원조달로 국민의료제도에 대한 만족도를 높이는 동시에 적립된 자금을 국가경제발전을 위하여 사용하고 있다는 점에서 성공적인 제도로 평가받고 있다.

) 전창배 (2000) 건강보험동향17호

제5장. 민간의료보험의 발전방향

민간의료보험이 우리나라의 의료체계내에서 정부보험과 조화로운 발전을 하기 위해서는 다양한 부분의 문제점들이 해결되어야 할 것이다. 본 연구에서는 전술한 이론 및 실증연구와 여러 국가의 사례로부터 크게 두가지로 민간의보의 발전을 위한 대안을 정리해 보았다. 첫째로, 민간의보상품을 개발하는 보험자 입장에서 고려해야할 이슈들을 정리해 보았다. 한국의 민간의보시장이 90년대 중반까지 활성화되지 못한 이유로 □공급자실패□라는 문제가 있었음을 전술한 바 있다. 따라서 민간의보의 발전을 위해서는 상품개발을 주관하는 보험자가 반드시 고려해야 하는 이슈를 정리하는 것은 의미가 있다고 생각된다.

둘째로, 민간의보 상품은 발전해 가면서 다양한 형태를 가지게 될 것인데, 각 상품형태에 따라 예견되는 문제점은 상당히 다를 수 있을 것이다. 민간의보에 대한 오해도 이같이 다양한 상품형태와 관련이 있음을 이미 강조한 바이다. 따라서 민간의보 상품이 진화해 가는 과정을 조사하고 각 단계에서 예상되는 문제점과 그 해결방안을 모색하는 것은 시장현상으로써 급격히 확산되고 있는 민간의보에 대한 올바른 발전방향을 제시하기 위해 유용할 것으로 판단하였다.

1절. 민간의보 상품개발과 관련된 이슈

일반적으로 보험자가 보험상품을 개발할 때 다음과 같은 여섯 가지 이슈를 고려하게 된다:  어떤 위험을 인수할 것인가? (인수위험), 상품을 어떻게 마케팅 할 것인가?(상품에 대한 비교와 마케팅), 위험이 발생한 경우 손해사정과 지급은 어떻게 할 것인가?(심사평가 및 지급), 어떤 기준에 의해서 얼마나 보상할 것인가? (보상기준 및 요율), 누가 판매할 것인가? (판매주체), 보험가입자에 대한 제약을 둘 것인가? (가입 및 보상제한). 또한 보험시장의 정보불균형이라는 특수성 때문에 역선택(adverse selection)과 도덕적 해이(moral hazard)를 극복하기 위한 다양한 대안을 개발하고자 노력한다. <표 15>는 민간의보상품과 관련하여 이상의 여덟가지 이슈에 대해 그 현황과 대안 및 대안도출의 근거로 구분하여 정리하였다.

<표 15> 민간의료보험 상품개발과 관련된 이슈

이 슈	현 황	대 안	근거
인수위험	암, 성인병 등 특정 질환에 대한 보장	다수 질환을 보장하는 상품으로 전환하도록 인센티브 제공	미국의 암보험 판매금지 판례
보험상품에 대한 마케팅	제 1의 사망요인 강조 상품비교자료 부족	common core benefit 상품경쟁력에 기초한 DB Marketing	영국 공정거래위원회 대안 선진 보험사 마케팅 기법
심사평가 및 지급	정액방식 경우 불필요 후불방식 경우 문제	청구 및 지급체계를 단일화	미국의보의 높은 관리운영비
보상기준	가입구좌에 비례	발생위험에 비례	유럽 여러 선진국 사례
요율결정	저축성보험 방식	위험요율 + 고위험자 정액요율 MSA+ 재보험	네덜란드 flat risk related premium 싱가폴 3M system
판매주체	생보사 주보험 손보사 특약	생손보 업무영역 완화 대기업의 self insurance 의료기관과 연계	금융개혁 미국 self insurance 활성화 사례
역선택과 가입 및 보상제약	건강검사+기존 질환에 대한 보상제한	Moratoria System보완	영국 사례와 여러 국가의 관련 소송사례
도덕적 해이로 인한 과다한 의료서비스 사용	정액방식의 경우 문제소지 적음	저액 다빈도 상병에 대한 본인부담 확장	미국 HMO, 다양한 본인부담제도

1.1 인수위험

지금까지 우리나라에서 시판되고 있는 건강관련 보험상품들이 인수하고 있는 위험을 보면 특정 질환이나 상해에 국한되고 있는 경우가 많았다. 이같은 위험구분은 보험가입자의 관점보다는 보험사 입장에서 대상위험을 선정하기가 수월한데 기인한 것으로 생각된다. 암보험에 대한 문제점에서 지적했듯이 특정질환에 대한 보험은 여러 질환을 동시에 보장하는 포괄적 보험에 비해 보장효과가 낮다. 98년 이후 암보험시장이 포화되면서 여러 질환을 동시에 보장하는 건강보험상품의 개발이 가속화되고 있는 것은 매우 바람직한 변화라고 볼 수 있다. 이미 우리나라 5가구당 한가구씩 월 2-5만원가량을 암보험료을 비롯한 건강관련 보험상품에 지출하고 있다. 이같이 막대한 민간재원을 국민의 건강보장을 위해 가장 효율적으로 사용될 수 있도록 정부는 상품개발 방향을 제시해야 할 것이다. 이를 위해서 기존 암보험이나 특정 질환보험에서 다수 질환을 보장하는 상품으로 전환하도록 가입자에게 인센티브를 부여해야 할 것이다. 본 연구의 설문조사에서 민간의보 가입자의 67%가 상품에 대한 불만요인으로 제한적인 질환에 대한 보장을 지적한 것은 시사하는 바가 크가. 대다수의 암보험이 보장성 보험으로 해약환급금이 매우 낮기 때문에 단순히 해약하는 것이 아니라 포괄적인 민간의보상품으로 전환하는 경우, 해약환급금 수준을 높이거나 해약없이 납입보험료를 새 상품으로 전환하는 방안도 고려해 볼 가치가 있다. 또한 암보험등의 상품은 치명적 사고나 질환에 대한 보장을 제공하는 재난성 보험상품으로 전환하면서 입원이나 수술에 대한 보장을 제공하는 상품에 추가적으로 가입하도록 권장하는 것도 생각해 볼 수 있다. 보다 적극적으로 포괄적 의료보장상품의 가입자에게는 개인연금과 같이 별도의 세액공제를 인정하는 등의 방안도 고려해 볼 수 있다.

1.2 보험상품에 대한 비교와 마케팅

지금까지 보험가입은 인간관계에 기초한 모집인 조직에 의해서 주도되고 있고 있기 때문에 모집인들의 설명에 따라서 보험상품에 대한 소비자들의 평가는 달라질 수 있었다. 그러나 설문조사에서도 지적된 바와 같이 자신의 판단에 의해서 민간의보 상품에 가입한 사람이 44%나 되었다. 인터넷과 금융에 대한 one-stop service가 확산되면서 보험가입자의 기호가 바뀌고 있음을 보험사들은 인식해야 할 것이다. 종래의  push-marketing은 더 이상  성공할 수 없고 개인의 위험보장 니드를 정확히 파악하여 설계된 상품경쟁력을 어떻게 확보하고 그에 맞는 고객을 어떻게 확인할 것인가에 보험사의 성패가 달려있다고 볼 수 있다. 이러한 관점에서 최근 보험업계에서 확산되고 있는 DB Marketing과 이를 활용한 상품정보 제공도 건강보험 분야에도 활성화되어야 할 것으로 생각된다.

정부는 소비자들이 건강관련 보험상품에 대해 올바른 인식과 평가를 할 수 있도록 보험에 관한 소비자들의 정보 및 이해 부족문제를 개선해야 할 것이다. 이를 위해 단기과제로 보험에 대한 전문지식이 없는 일반 소비자들도 쉽게 이해할 수 있는 보험상품에 대한 객관적인 비교를 주관하는 기구를 활성화하고 정보책자를 발간하는 것을 생각해 볼 필요가 있다. 지금도 보험감독원에서는 민원서비스를 담당하는 부서가 있으나 그 존재조차 모르는 보험가입자가 대부분이고 기능도 보험분쟁에 대한 민원해결에 치중되어 있다. 소비자보호원과 같은 정부유관기관에서 보험협회의 협조를 받아서 관장하는 대안도 생각해 볼 수 있다. 다른 보험상품보다도 건강 및 복지관련 보험상품에 대한 비교책자 마련은 시급하다. 많은 사람들이 잘못 설계된 건강관련 보험에 가입하고 그들이 노년층이 되었을 때야 비로서 상품의 문제점을 발견하고 사회문제화 된다면 그 부작용은 매우 크다. 이같은 이유에서 부실 보험사들의 건강 및 복지관련 장기보험상품 판매에 대한 규제도 고려할 필요가 있다. 소비자들의 이해를 증진시키기 위해서는 비교책자를 필수적인 정보를 전달하는 범위안에서 가장 단순한 형태로 준비할 필요가 있다.  현재 생명보험협회에서 발간하고 있는 생명보험상품편람은 보험상품에 관한 상세한 정보까지 포함하고 있지만 소비자들이 쉽게 이해할 수 없고 상품간 비교는 거의 불가능하다는 점에서 한계를 가진다. 영국사례에서 설명한 민간보험의 공통보상범위를 정의하고 기타 제공서비스의 가치와 보험료를 비교하는 방법도 간명하고 소비자들이 이해하기 어렵지 않기 때문에 고려할 만한 가치가 있다고 생각된다.

<그림 2>의료비 지급방식

1.3 심사평가 및 지급

우리나라에서 현재는 생·손보사를 중심으로 농·수협 및 각종 공제회에서 건강관련 보험을 판매하고 있다. 판매되고 있는 상품의 대다수가 정액방식이기 때문에 청구건에 대한 심사 및 평가 그리고 지급절차가 크게 문제되지 않는다. 그러나 <그림 2>에서 보듯히 후불방식의 건강보험의 경우 수천개의 의료기관과 50여개의 보험사간에 청구와 지급을 위한 자료교환은 필수적이다. 민간의료보험을 판매하는 회사의 수가 수백개를 초과하는 미국의 경우 의료기관들은 보험사별로 다른 청구양식 및 절차로 인해 상당한 행정비용을 부담해 왔다. 1999년 말부터 한국 보험시장에 판매되기 시작한 후불방식의 보험이 확산되기 전에 보험사전체와 정부는 청구 의료비에 대한 정산, 심사 및 지급체계개발에 많은 관심을 기울여야 할 것이다. 자동차보험의 의료보수와 관련해서 의료기관과 손해보험사들은 심사 및 청구체계 확립과 관련하여 많은 시행착오를 겪었기 때문에 그 중요성에 대해서 인식하고 있을 것이다. 심사 및 청구체계는 자동차 보험의 경우와 같이 보험사와 의료기관이 공동으로 시스템을 개발하는 대안과 심사평가원에 위탁하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 본 연구의 설문조사에서는 의료기관들의 대다수가(77%) 전자를 선호하는 것으로 밝혀졌다.

일부에서는 정부가 보충의료보험을 제공한다면 민간보험사에 의한 관리운영비 부담을 줄일 수 있을 것이라는 주장도 제기되고 있다. 국민건강보험공단과 같은 정부관련 단체가 독점형식으로 보충보험을 판매하는 것은 정부조직의 비효율성과 시장을 통한 서비스 질제고를 기할 수 없다는 점에서 바람직하지 못하다. 보충보험시장의 정부참여는 뉴질랜드경우와 같이 가입자에게 자유로운 선택권을 부여해서 보험조합간의 경쟁이 도입이 허용된 이후에 고려해야 할 사안으로 판단된다.

1.4 보상기준 및 요율 결정방식

민간의료보험의 보상기준과 요율결정 문제방식도 중요한 이슈로 생각된다. 우리나라의 건강관련 보험은 요율결정과 보상기준면에서는 저축성보험과 유사하다. 현재에는 질환으로 초래된 의료비 규모에 무관하게 가입구좌에 따른 정액지급방식을 택하고 있는데 향후에는 가입자 풀을 확대하고 위험인수에 대한 노하우를 축적하여 발생위험의 규모를 고려한 보상기준을 마련해야 할 것이다. 이를 위해서는 공보험관련 기관에서 축적하고 있는 위험율과 건강관련 자료를 민간보험사와 공유할 필요가 있다. 발생위험에 기초한 보상을 위해서는 요율도 위험수준에 비례해서 결정되어야 할 것이다. 그러나 위험요율을 채택하면 가장 높은 위험수준을 가진 사람(저소득자, 노인 및 만성병 환자)이 가장 높은 보험료를 지급해야 하므로 민간보험 가입에 제한이 따르는데, 이는 사회보험의 민영화 취지에 어긋난다고 할 수 있다.  위험요율을 도입하기 위해 풀어야 할 과제는 고위험자에 대한 가입제약을 철폐하면서 동시에 역선택으로 인한 보험사의 수익성 악화를 어떻게 조절할 것인가의 문제이다. 이 문제에 대한 대안으로 고려할 만한 것은 네덜란드식 flat risk related premium의 채택과 함께 보험사들이 공동으로 고위험자 공동풀을 구성하고 정부가 그 일부를 보조하는 것이다. 선진국사례에서 설명한 바와 같이 flat risk related premium은 고위험자를 제외한 가입자들은 위험수준에 따라 요율을 정하고 고위험자들에게는 위험풀에서 정한 정액요율을 적용함으로써 보험가입의 제약을 완화하는 방안이다. 고위험자들을 위한 위험풀은 자동차보험 불량물건과 유사한 개념으로 실행을 위해서는 보험사간 재원부담 및 정부의 지원수준 등 여러 가지 문제가 관련되어 있으므로 장기적으로 추진해야 할 과제로 생각된다.

다른 대안으로는 싱가폴 3M system의 핵심적인 두 보험인 MediSave와 MediShied를 생각해 볼 수 있다.  MediSave는 보험가입자의 직계가족 내에서만 위험분산과 상호보조를 인정하는 점에서 기존의 보험과는 차별화된다. 정부보험에서 보장하지 않는 비급여서비스나 본인부담금에 대한 보장을 원하는 사람들을 대상으로한 연금방식의 Medical Savings Account(MSA)는 보험자의 연도별 재정상태에 무관하게 자기 가족이 저축한 만큼의 의료보장을 평생동안 받을 수 있다는 점에서 매력적일 것이다. 보험사들도 MSA를 판매할 수 있을 것이나 MSA는 정부보험의 지사나 의료보험조합이 판매하는 것이 정부보험과의 연계를 통해 의료비지급면에서 실현 가능성이 높을 것으로 판단된다. MSA를 도입하는 경우 반드시  같이 계획되어야 할 것이 바로 치명적 질환이나 사고로 인한 고액의료비에 대한 보장이다. 싱가폴의 MediShied와 같이 고액의료비에 대한 보장은 보험자간의 공동풀을 형성하여 재보험으로 담보하는 방식을 고려해 보아야 할 것이다. 전술한 바와 같이 기존 암보험 상품을 고액의료비에 대한 보장상품으로 재구성하는 대안도 고려할 가치가 있을 것이다. MSA와 재난성 보험을 도입하는 경우 반드시 홍보되어야 할 점은 MSA에 축적되어 있는 재원은 만기시나 사망시까지 사용하지 않은 경우 국가나 보험사로 환속되는 것이 아니라 본인이나 유족들에게 환급된다는 점이다. 싱가폴의 경우 국민들이 MSA의 본질을 잘못 이해하여 적립금을 과다사용하는 문제가 발생하였고 그 사람들에게는 적절한 의료보장의 역할을 하지 못했음을 상기할 필요가 있다.

1.5 판매주체

종래에는 생보사가 민간의보상품의 판매를 주도해 왔으나 최근 손보사가 장기보험과 특종보험의 일환으로 적극적으로 상품개발을 서두르고 있으며 각종 공제회에서도 건강관련 상품을 판매하고 있는 실정이다. 우리나라에서는 볼 수 없지만 민간의료보험의 판매주체로서 해당기업이 속한 산업의 협회나 기업군 또는 전문인단체 차원에서 자가보험(self insurance)의 형태로 건강보험 상품을 제공하는 가능성도 생각해 볼 수 있을 것이다. 예컨대 변호사협회가 주관하여 소속변호사 80%의 가입을 약속받고 보험사와 계약하에 단체로 보험에 가입하거나 보험가입자를 관리할 부서를 구성한 후에 보험사나 외부 보험전문가에게 위탁하여 경영하는 방식도 가능할 것으로 생각된다. 미국의 경우 의료보험에 대한 위탁경영을 담당하는 ASO(Administrative Service Only)가 상당히 활성화되어 있는 것으로 알려져 있다.

대기업의 경우 계열사까지를 포함한다면 전문인단체보다 규모가 훨씬 커지기 때문에 자가보험이나 캡티브보험(captive insurance)의 개발이 가능할 것으로 보인다. 특히 계열사로 보험사를 소유하고 있는 그룹의 경우에는 위와 같은 작업을 훨씬 수월하게 진행할 수 있을 것이다. 또한 공급자단체인 의협이나 병협이 축적된 의료기관에 대한 정보에 기초하여 민간보험을 개발하는 것도 하나의 대안으로 고려해 볼 수 있을 것이다. 본 연구의 설문조사에서는 의료계가 의료보험사업에 진출하는 대안으로 기존 보험사와 공동으로 설립을 추진하는 것과 독립적으로 보험회사 설립을 추진하는 것을 비교하였다. 의료기관들은 기존 보험사와 의료기관이  공동으로 보험사를 설립하는 쪽을 선호하는 것으로 나타났다.

1.6 역선택과 가입 및 보상 제약

건강보험을 지금과 같이 개인보험형식으로 판매하는 경우 질병발생확률이 높은 가입자들이 주로 가입하게되는 역선택의 문제로 인해 민간의보 시장의 실패가 발생할 수 있는 위험성도 있다. 보험사는 정보의 비대칭으로 고위험자와 저위험자를 적절히 구분하기 어렵기 때문에 적정요율의 산정이 불가능하다. 따라서 보험회사들은 보험가입 이전에 질병가능성과 관련이 높은 가입자의 특성(과거병력, 연령, 성별, 직업)에 기초하여 위험발생 가능성이 낮은 가입자를 선정하는 경향을 가진다. 현재도 암보험 가입을 위해서는 건강검사를 요구하거나 기존 질환에 대해서는 일정기간 동안 보상치 않는 다양한 제한조건을 약관에 명시하고 있다. 보상과 가입제한 요건은 현재 보험사마다 상이한데 이를 개선하기 위한 첫단계는 제한 요건을 통일하여 모든 보험사에게 공통적으로 적용하는 것이다. 가능한 대안으로 영국에서 사용하고 있는 Moratoria방식을 고려할 수 있다. 보험가입자의 병력을 검사하지 않고 가입전에 걸렸던 질환에 대해서는 2년간 보상하지 않는 것을 말한다. Moratoria방식은 보험사의 위험인수비용을 절감할 수 있고 기존 질환을 제외한 모든 질환에 대해 가입하는 즉시 보상을 제공한다는 점에서 장점이 있다. 그러나 기존질환에 대한 정의가 불분명한 경우가 많기 때문에 보상여부에 대한 분쟁의 소지가 있으므로 정부는 기존 질환에 대한 정의를 명확히 하고 약관에 명시하도록 할 필요가 있다.

역선택 문제를 해결하기 위해 보다 장기적으로 건강관련보험이 단체보험으로 판매될 수 있도록 정부가 인센티브를 제공하는 방안을 고려해 볼 수 있다.  현재도 여러 기업에서는 종업원 복지차원에서 의료비의 본인부담금을 지급하고 있다. 그러나 향후 의료비수준이 상승되고 고가의료장비에 의한 서비스제공이 늘어나면서 기업내부에서 의료비를 보장하는 방식은 한계가 있을 것으로 전망된다. 따라서 해당 기업종업원의 90-100%가 가입하는 경우 기업에게는 건강관련 보험료를 손비인정하고 개인에게는 소득공제의 폭을 확대함으로써 개인보험이 아닌 종업원복지 차원의 단체보험을 활성화할 때 역선택문제도 상당히 완화시킬 수 있을 것이다. 단체보험방식으로 건강보험을 판매하는 대안의 또 다른 장점으로는 개인보험에 비해 질병발생확률과 의료비규모를 대수의 법칙에 의해 보다 정확하게 예측할 수 있다는 점이다. 즉 단체보험방식을 활용함으로써 현재의 정액지급방식에서 발생 의료비에 기초한 지급방식으로의 근본적 개선이 가능할 것이라는 점을 기대할 수 있다.

1.7 도덕적 해이로 인한 과다한 의료서비스 사용

의료보험 가입으로 인한 도덕적 해이를 통제하기 위해서 수많은 학자들과 보험사들이 연구를 해왔다. 공통적인 결론은 환자보다는 의료인들에게 의료비 절감의 인센티브를 부여하는 것이 효과적이었고  저액의 다빈도 질환에 대한 본인부담금은 상당히 효과적일 것이라는 점이다. 현재 정부가 확산하고 있는 외래 저액 진료비에 대한 공제제도는 올바른 방향이라고 생각되며 향후 민간보험사들도 도입을 서둘러야 할 것으로 생각된다. HMO(Health Maintenance Organization)를 중심으로 한 Managed Care는 의료인들에게 의료비 절감의 인센티브를 제공하는데 성공한 것으로 평가되고 있다. HMO는 현재보다 포괄적인 민간의보 상품이 확산된다면 본격적인 도입을 고려해야 할 것으로 판단된다.

2절. 민간의료보험의 발전단계별 문제점과 해결방안

민간의보 상품은 다음 그림과 같이 보장범위와 가입대상에 따라 다양한 형태를 가지며 발전할 것으로 전망된다. 민간의보가 기술된 단계를 모두 순차적으로 거치면서 발전하지는 않겠지만 발전방향은 그림의 왼쪽에 위치한 정액의 제한적인 보장을 개인단위로 판매하는 상품에서 후불방식 또는 HMO와 같은 새로운 지불방식으로 전환될 것이며 판매단위도 우량기업의 종업원 전체를 보장하는 단체보험으로 발전해 갈 것으로 예상된다. 단체보험의 경우도 후불방식을 중심으로 고려한 이유는 정부보험에 대한 보충보험으로써 비급여나 본인부담을 주로 보장하는 경우 포괄수가제와 같은 지불제도의 자체 개발과 적용이 쉽지 않을 것으로 판단했기 때문이다.

민간의보가 확산되면서 예상되는 변화로는 보험사와 의료기관의 연계가 가속화될 것이라는 점이다. 이같은 경향이 심화되는 경우 대기업-참여 의료기관-대기업 소속 보험사가 제휴하여 정부의 의료체계와는 별개의 의료체계를 구성할 가능성도 배제할 수는 없을 것이다. 또한 정부건강보험자의 재정이 악화되거나 포괄적인 민간의보가 확산되는 경우 독일이나 네덜란드와 같이 고소득자나 특정 직종 종사자들이 정부보험에서 탈퇴하여 민간의보로 모든 의료보장을 요구할 수도 있을 것이다. 이같은 사태를 방지하기 위해서 각 단계별로 예상되는 문제점과 해결방안, 추진시기 및 해결과정에서 소비자, 보험자, 의료기관 및 정부의 담당해야 할 역할을 정리해 보았다. 전 장의 외국사례와 보험상품 개발 이슈에서 해결방안에 대해서는 자세히 설명했기 때문에 이 절에서는 문제점과 해결방안에 대한 자세한 설명을 생략하고 도표를 통해서 정리해 보았다.

<그림 3> 민간의보 발전과정

2.1 정액방식의 특정 질환에 대한 보험

민간의보 중 현재 가장 높은 비율을 차지하고 있는 암보험 등과 관련해서는 <표 16>에 정리된 문제점들을 예상할 수 있다. 이중에 상품에 대한 비교 및 정보제공을 용이하게 하기 위한 MediGap 방식의 표준화와 역선택문제 해결은 장기적으로 추진해야 할 과제로 판단되며 나머지 세가지 문제점에 대해서는 즉시 개선방안을 모색해야 할 것이다. 소비자, 의료기관, 험자 및 정부 중에 정액보험과 관련된 문제점을 개선하기 위해서는 정부의 역할이 가장 중요함을 알 수 있었다. 반면에 심사 및 청구와 관련하여 의료기관은 전혀 개입되지 않기 때문에 개선을 위한 노력에서 담당해야 할 역할도 적은 것으로 볼 수 있다.

문제	대안	추진시기	소비자	의료기관	보험회사	정부
보험료 대비 보장율 낮음	다질환보장상품으로 전환을 위한 인센티브 제공	단기	H	L	H	H
상품 이해와 비교의 어려움	상품에 대한 설명자료	단기	M	L	M	H
상동	상품의 표준화	장기	M	L	M	H
보상여부 논란	Moratorial System 보완	단기	H	L	H	H
역선택에 의한 재정악화와 판매중지	재보험 개발 단체보험 권장	장기	L	L	H	H

<표 16> 정액방식의 특정질환에 대한 보험의 문제점과 해결방안

H: 해당문제 해결을 위한 역할 많음

M: 역할이 보통임

L: 역할이 적음

2.2 후불방식의 개인보험

후불방식의 개인을 대상으로 한 민간의보가 확산되는 경우 가장 어려운 과제는 도덕적 해이와 역선택 문제를 어떻게 개선할 것인가이다. 도덕적 해이의 통제를 위해서 공급자에 대한 인센티브 제공과 저액 다빈도 질한에 대한 본인부담제가 필요함은 위에서 강조하였다. 정액방식과 후불방식 보험의 가장 큰 차이점은 위험율 계산을 위한 유병율이나 질병별 진료내역 등의 자료가 필요하다는 점이다. 정부보험과 연계는 통계자료의 확보 뿐 아니라 정부보험에서 보장하는 서비스를 민간의보에서 중복보장하는 문제를 개선하기 위해서도 필요하다.  보험자간의 중복급여로 인한 비효율을 최소화하기 위해서 단기적으로 개선해야 할 과제는 정부보험이 보장할 기초보장서비스 내역을 정의하는 것이다. 후불방식의 보험이 확산되는 경우 고액질환자가 다수 발생하는 경우 보험자의 재정을 악화시켜 해당 보험의 판매를 중지하는 부작용까지 초래할 수 있다. 따라서 MSA방식과 같이 고액질환을 분리하여 관리하거나 일정 수 이상의 고액 환자가 발생한 경우 재보험으로 처리하는 대안도 장기적으로 모색되어야 할 것이다. 후불방식의 개인대상 보험에서 예상되는 역선택과 도덕적 해이의 문제는 단체보험으로 전환하거나 지불제도를 행위별 수가제에서 포괄수가제나 HMO방식으로 전환함으로써 상당히 개선할 수 있을 것이다. 후불방식의 보험이 확산되는 경우 발생하는 문제해결을 위해서는 소비자의 역할보다는 보험회사와 의료기관의 역할이 정액보험에 비해 중요해 짐을 알 수 있다.

<표 17> 후불방식의 개인보험의 문제점과 해결방안

문제	대안	추진시기	소비자	의료기관	보험회사	정부
도덕적 해이에 의한의료이용 증가	본인부담제도 개발 가입자에 대한 홍보	단기	H	H	H	L
역선택에 의한 시장실패, 보험사 재정악화	단체보험 권장 재보험개발 재난성 보험 분리	장기	L	L	H	H
정부보험과 연계 부족으로 인한 비효율	정부보험의 기초보장범위 정의 정부보험자와 정보공유	단기 장기	L	L	H	H
복잡한 청구절차로 인한 관리운영비 증가	심사 및 청구체계 개발	장기	L	H	H	H
재난성 질환에 대한 보장 미흡	보험자간의 재보험 풀 구성 MSA + 재난성 보험 도입	장기	M	L	H	M
저축성보험방식에 의한 요율계산의 한계	정부보유 자료의 공유, 위험인수 및 요율 기법 전수	장기	L	L	H	H

2.3 후불방식의 단체보험

후불방식의 단체보험은 위에서 논의한 개인보험과 비교할 때 역선택의 문제가 개선된 것과 재보험 풀 구성이 용이하는 점을 제외하고는 유사한 문제점을 가진다고 볼 수 있다.

단체의료보험은 종업원 복리후생제도의 일환으로 확산될 것으로 예상되며 경제상태가 호전되는 경우 향후 우량기업들은 임금인상보다 세액공제가 되는 의료보장이나 산재 등에 대한 보장을 강화할 가능성이 높을 것으로 전망된다. 단체 의료보장 시장이 활성화되는 경우 의료보험이나 종업원 복리후생만을 전문으로 판매하는 전업보험사의 출현도 가능할 것으로 생각된다. 단체보험이 개인보험에 비해 가입자의 건강보장에 기여하기 위해서는 우량기업의 복리후생 담당자(benefit manager)의 역할이 중요할 것으로 판단된다. 즉 보험사가 지속적으로 혁신과 고객만족을 위해 노력할 수 있도록 장기계약보다는 매년 입찰을 통해서 우수 보험사를 선정하는 시스템을 확산시킬 필요가 있을 것이다. 또한 종업원수가 수만명에 달하는 대기업들은 자가보험(self insurance)나 캡티브 보험(captive insurance)등의 대안을 고려해 볼 수도 있을 것이다. 자가 보험을 통해 소비자의 권익을 강화하는 것은 복리후생수준의 제고라는 효과와 함께 단체보험을 주로 취급하는 보험사들이 의료기관에 대한 지나친 통제를 하게 되는 부작용도 방지하는 효과도 기대할 수 있을 것이다.

문제	대안	추진시기	소비자	의료기관	보험회사	정부
장기계약으로 인한 보험사의 안주경향	입찰제도의 도입 인센티브제 개발	장기	H	L	M	L
보험사의 의료기관에 대한 지나친 통제	복리후생 담당자의 역할강화 자가보험과 입찰제도 병용	장기	H	H	M	L

<표 18> 후불방식 단체보험의 문제점과 해결방안

2.4 의료기관과 연계된 단체보험

단체를 대상으로 한 포괄적인 의료보험이 확산되는 경우 급여범위를 지나치게 확장하여 정부보험과 중복급여를 하게되는 문제가 발생할 수도 있을 것이다. 이를 방지하기 위해서는 정부보험의 기초보장범위를 확실히 규정하고 개정기준과 범위를 공시하여 중복 보장상품 개발을 억제하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 정부보험을 대체할 수 있을 정도의 포과적인 민간의보는 의료서비스의 질제고와 의료비 통제라는 두가지 목표를 동시에 달성한 것으로 평가되고 있는 HMO방식에 제한하는 것도 장기적으로 연구할 필요가 있을 것이다. <그림 4>에서 보듯이 미국의 1인당 의료비는 HMO가 확산되기 시작된 93년을 기점으로 그 증가율이 현저하게 둔화됨을 알 수 있다.

<그림 4> 미국의 의료비 증가추세

서론에서도 본 연구에서는 민간의보가 정부의 건강보험체계와 조화롭게 발전할 수 있는 보충적 역할을 하여야 함을 밝힌 바 있다. 그러나 단체를 대상으로 한 민간보험이 활성화되는 경우 재벌그룹을 중심으로 의료기관과 보험사를 전후방 통합하여 의료기관-보험자-대기업 종업원이 연계된 민간의료체계가 출범할 위험도 완전히 배제할 수는 없다. 이같은 의료체계는 정부의 의료체계에 위협이 될 수 있으므로 정부의료체계와 연계를 의무화하거나 배타적인 의료체계를 구축하는 것을 금지하는 정부의 규제가 필요할 것으로 본다.

문제	대안	추진시기	소비자	의료기관	보험회사	정부
민간보험 보장범위의 지나친 확장	정부보험의 보장범위 규정 HMO방식에 국한	단기 장기	L	M	H	H
대기업 중심의 의료체계 출현	의료체계의 공식화 금지 정부의료체계와 연계의무를 명시	장기 장기	M	M	M	H

<표 19> 의료기관과 연계된 단체보험의 문제점과 해결방안

2.5 정부보험에 대한 대체보험

정부보험을 민간의보가 대체할 가능성은 우리나라의 의료체계의 여러 특성을 고려할 때 매우 낮다고 판단된다. 그러나 정부보험의 재정이 매우 악화된다거나 고소득자 및 특정 직종의 협회에서 이를 요구하는 경우 정부보험을 대체하는 민간보험이 출현할 수도 있을 것이다. 이 경우 이중적 의료체계에 의한 비형평성으로 인한 사회적 결속력 저해와 의료기관들의 정부보험환자에 비해 민간보험 환자를 선호함으로써 정부보험에 대한 의료서비스의 질 저하 등의 문제가 발생할 수 있을 것이다. 이중적 의료체계의 문제는 독일과 네덜랜드와 같이 특정 직종이나 일정소득 이상으로 기준을 명확히 정의하여 소수에 국한함으로써 다소 완화시킬 수 있을 것이다. 독일과 같이 정부보험에서 한번 탈퇴하면 재가입하지 못하도록 한 조항을 적용한다면 대체성 민간의보의 확산을 통제하는데 도움이 될 것이다.

비형평성과 사회적 위화감 조성보다 더욱 심각한 문제는 의료기관들이 민간의보환자를 선호하여 정부보험환자를 기피하거나 저급한 질의 의료서비스를 제공하는 것으로 생각된다. 이 문제는 보험제도보다는 의료기관에 대한 질관리를 통해서 개선할 수 있을 것이다. 이를 위해서는 심사평가원의 역할이 매우 중요할 것이며 의료기관들의 질개선을 위한 정보시스템 구축도 시급히 추진되어야 할 것으로 판단된다.

문제	대안	추진시기	소비자	의료기관	보험회사	정부
이중적 의료체계로 인한 비형평성	독일과 네덜랜드와 같이 명확한 기준에 의해 일부에 국한	장기	M	H	M	M
정부보험에 대한 의료서비스의 저하	정부보험 가입자에 대한 의료의 질관리	장기	M	H	H	M

<표 20> 정부보험에 대한 대체보험의 문제점과 해결방안

이상의 여러 가지 상황을 고려해 볼 때 민간의보 문제는 시장현상으로서 확산을 억제할 수 있는 단계를 이미 지났을 뿐 아니라 억제정책 수립의 뚜렷한 근거를 찾을 수 없다고 판단된다. 정부가 가장 주목할 점은 불과 3-4년전에 비해서 보험사들의 민간의보시장에 대한 관심의 정도가 매우 높다는 것이다. 향후에는 과거보다 매우 다양하고 포괄적인 의료보험상품이 급속히 시장에 등장할 것으로 전망된다. 따라서 정부가 현 시점에서 상품개발 지침, 보험가입자에 대한 정보제공, 보험청구절차 및 급여시스템의 구축 등에 관해 올바른 정책대안을 제시하지 못한다면 한국의 민간의보는 미국과 같은 시행착오를 경험할 가능성도 배제할 수 없다. 민간의보의 억제가 아니라 민간보험사들이 공정한 경쟁과 올바른 상품개발을 할 수 있는 □시장규칙□마련과 이를 통한 의료체계 개선에 중지를 모아야 할 것이라는 점을 다시 강조하고자 한다.

3절. 올바른 발전을 위한 요건

민간의보 문제는 시장현상으로서 확산을 억제할 수 있는 단계를 이미 지났을 뿐 아니라 억제정책 수립의 뚜렷한 근거를 찾을 수 없다고 판단된다.  정부가 가장 주목할 점은 불과 3-4년전에 비해서 보험사들의 민간의보시장에 대한 관심의 정도가 매우 높다는 것이다. 정부 규제개혁위원회의 민간의료보험 도입발표는 시장활성화를 위한 계기가 되었다고 볼 수 있다. 향후 근로자의 의료보장에 대한 권리의식 및 관심증대로 인해서 기업의 종업원복지에 대한 역할이 증대되어야 한다는 인식이 사회 전반적으로 확산되고 전국민의료보험이 치명적인 사고나 질환에 대해 상당히 제한된 의료보장만을 제공하고 있다는 현실을 대다수 종업원이 인식하기 시작한다면 기업은 종업원들의 의료보장에 대한 지원을 늘리지 않을 수 없게 될 것이다.  인구의 노령화, 경제적 수준향상으로 인한 보장성 상품에 대한 관심증대, 의료서비스의 고급화로 인한 본인부담금의 증가 등은 의료보장성 상품에 대한 수요를 자극할 것이다.  향후에는 과거보다 매우 다양하고 포괄적인 의료보험상품이 급속히 시장에 등장할 것으로 전망된다.  따라서 정부가 현 시점에서 상품개발 지침, 보험가입자에 대한 정보제공, 보험청구절차 및 급여시스템의 구축 등에 관해 올바른 정책대안을 제시하지 못한다면 한국의 민간의보는 미국과 같은 시행착오를 경험할 가능성도 배제할 수 없다.  민간의보의 억제가 아니라 민간보험사들이 공정한 경쟁과 올바른 상품개발을 할 수 있는 □시장규칙□마련과 이를 통한 의료체계 개선에 중지를 모아야 할 것이라는 점을 강조하고자 한다.

민간의보의 올바른 발전을 위해서는 다음 두가지 요건이 충족되어야 할 것이다.

첫째, 국민들이 예방서비스-외래서비스-입원서비스-개호서비스-응급서비스 등의 일련의 의료서비스에 대한 연속성있는 보장받을 수 있도록 보험상품이 설계되어야 하고 해당 보험자들이 연계되어야 할 것이다.

둘째, 정부보험과 함께 균형적으로 발전해 가야 할 것이다.

3.1 연속적인 의료서비스의 보장

국민들에게 의료서비스의 연속성(Continuum of Medical Care)을 어떻게 보장할 것인가는 보험정책에서 가장 중요한 요건일 것이다.  보험자간의 무관심이나 영역이 불분명하여 환자들에게 피해를 주는 사례는 자동차사고와 관련된 자동차보험 의료보수의 문제에서 수없이 목격할 수 있다.  제한된 질환에 대한 보험상품을 다질환에 대한 보장상품으로 전환하도록 인센티브를 부여하자는 주장도 궁극적으로는 의료서비스의 연속성을 보장하기 위한 첫 단계라고 볼 수 있다.  국민들은 어떤 의료서비스가 어느 보험자에 의해서 보장되는지에 관해 알지 못하며 보험자는 타 보험자가 보장하는 영역에 대해서는 무관심하기 때문에 의료서비스의 연속성이 단절되는 경우가 빈번하다.  복잡한 의료서비스에 대한 연속적인 보장을 제공하기 위해서 정부는 보험자간의 연계체계, 각 보험자의 급여의무, 지급한도와 기한 등에 관해 명확한 지침을 마련해야 할 것이다.  영국의 사례와 같이 급성질환 및 사고로 인한 위험(PMI), 건강상실로 인한 소득보장(PHI), 재난적 질환의 발생시 보장(CII), 노인성 질환 및 요양비용에 대한 보상(LTCI) 등으로 수혜자 입장에서 건강관련 위험을 구분하고 각 위험에 적합한 보험상품을 개발하도록 하는 대안도 고려할 가치가 있다고 생각된다.

3.2 정부보험과의 조화

다양한 민간보험사와 정부보험을 연계하기 위해서 가장 중요한 것은 정부가 공보험의 급여범위를 정하는 것이다. 정부보험은 기본적인 급여를 제공해야 할 것이다.  정부보험이 과다하지 않은 보장을 제공하는 경우 소비자들은 자기의 위험선호경향에 따라서 보다 포괄적인 보험을 구입할 것이며 그 결과 후생손실이 극소화될 것이다.

지난 2월에 발표된 국민보험관리공단과 서울대의 연구에 따르면 정부가 기본적인 의료보장을 제공하기 위해서는 먼저 급여범위가 확대와 본인부담금에 대한 상한제를 도입해야 함을 제시하고 있다.  이 연구에서는 외국사례와 전문가 인터뷰를 통해서 보험급여 확대의 우선순위와 그에 따른 소요재원을 다음표와 같이 제시하고 있다.

표 . 보험급여 확대 소요재원 규모 및 소요재원 누적합계 (2000년 기준)

(단위: 백만원)

우선순위	확대대상 보험급여	소요재원 규모	소요재원 누계
1	예방접종	56,662
2	초음파	563,595	620,257
4	회수제한 약제 · 재료	248,100	868,357
5	65세이상 노인의치	131,902	1,000,259
6	MRI	87,099	1,087,358
7	건강상담	342,025	1,429,383
8	불소도포	46,414	1,475,797
9	치아홈메우기	47,369	1,523,166
10	한약제재	92,857	1,616,023

자료: 국민건강관리공단, 서울대학교 의과대학

건강보험 재정설계연구  2000.02

본인부담금 상한제를 세대별로 적용하는 경우 98년 청구액을 기준으로 상한액이 100만원은 9,419억원, 200만원은 1,807억원, 300만원은 850억원, 1000만원은 45억원이 정부보험에 추가적으로 부담될 것으로 추정하였다.

정부보험이 기본적인 의료보장을 제공하도록 발전시켜감과 동시에 병행되어야 할 과제는 바로 정부보험과 민간의보의 관계 설정이다.  민간보충보험을 가진 환자들이 전보다 공보험에서 보상하는 의료서비스를 더 많이 사용하는 경우 민간보험은 공보험의 보완재적인 성격을 가진다고 할 수 있다. 공보험의 본인부담금을 보상하는 사보험이 대표적인 예이다.  반면에 대체재적인 사보험은 공보험의 이용을 줄이게 된다. 예컨대, 특실사용을 보상하는 민간보험을 가진 환자는 공보험에서 보상하는 6인실 사용을 덜 하게 될 것이다. 보충보험을 실시함에 따라서 정부보험에서 보상하는 의료서비스이용과 그에 따른 정부보험자지출이 증가할 것인가는 보충보험의 급여서비스 중 몇 퍼센트가 정부보험의 급여서비스와 대체재관계에 있는가에 따라서 달라질 것이다. 다시 말해서 대체재관계에 있는 서비스를 보충보험이 많이 포함할 수록 정부보험의 의료지출을 감소시킬 것이고 보완재 관계를 가진 서비스가 많을수록 의료지출은 증가할 것이다. 즉 보충보험의 실시가 정부보험자의 지출에 미치는 영향은 보충보험의 급여서비스 구성을 통해서 조정할 수 있을 것이다.

다른 나라의 예에서 볼 때 사회보험(공보험)에 의해 급여되는 의료서비스 이용이 시장기구가 아닌 대기자 목록이나(waiting list) 수술종류 등의 물리적 방식에 의해서 제한되거나, 이들 의료서비스의 질이나 편의도가 상당히 낮은 수준에 있는 경우 보충보험이 사회보험에서 보상되는 서비스를 중복해서 보상할 가능성이 높다. 3시간대기에 3분 진료라는 문제로 대변되는 우리나라 의료서비스의 편의도 수준을 고려할 때, 정부가 아무런 제한조치를 가하지 않는다면 민간의료보험은 공보험서비스를 상당수 포함할 가능성이 높다고 생각된다. 대체재 성격의 포괄적인 민간의료보험이 일반화되면 공보험의 의료비지출은 감소하겠지만 정부통계에 포함되지 않은 비용까지 포괄한 국민전체에 의한 의료지출은 증가할 가능성이 높다고 볼 수 있다. 또한 의료의 2계층화가 심화될 가능성도 없지 않으며, 이와 같은 포괄적 민간의료보험에 가입한 사람의 수가 증가할수록 정부의 의료보장에 대한 조정능력이 약화될 수 있을 것이다.

반대로 민간의료보험이 보충적, 보완적 수준에서 제한된다면 정부보험자의 지출은 증대할 것이나, 의료보장의 형평성문제나 정부의 의료보장에 대한 조정능력의 문제를 유발하지는 않을 것이다. 특히 우리 의료보험의 가장 큰 문제점 중 하나인 본인부담금 상한액의 부재 및 각종 재난성 질환에 대한 보장결여 등을 문제를 보충보험이나 보장성보험을 통해서 극복함으로써 공보험의 재정안정에 기여할 수 도 있을 것이다.