의약분업 이후 병원약사 현황

홍 경 자 Ph.D.

한국병원약사회 부회장

Ⅰ. 서  론

□진단은 의사에게, 약은 약사에게□ 라는 슬로건하에 의약품의 오·남용을 막자는 좋은 취지로 시작된 의약분업은 준비부족 등으로 인한 시행착오를 겪고 있다. 이러한 과정에서 병원의 직원인 동시에 약사라는 신분을 가진 병원약사들은, 의약분업을 □입원환자와 함께 하는 병원약사□로서의 직능수행을 확대할 수 있는 기회로 보고, 봄·가을의 학술대회와 병원약국 관리자 및 중간관리자 연수교육, 특수연구회 활동 등 교육 확대를 통하여 병원약사들을 교육시키며 준비하여 왔다.

그러나, 막상 의약분업이 시작되자 이러한 기대에 찬 준비는 과연 무엇을 위한 노력이었는가 하는 의구심을 가질 수밖에 없었다. 의약분업 전 외래환자를 위한 조제업무에 50% 이상의 인력을 투입하던 병원 약제부서는, 분업 실시로 원외약국에서의 약사인력 수요가 증가하는 등 약사인력의 재분포가 불가피한 상황이 전개됨에 따라 약사들의 퇴직과 미충원이라는 악순환이 반복되면서 병원 약제부서 공동화(空洞化)가 초래되고 있고 급기야 병원약사의 생존까지도 위협받게 되었다.

이에 병원약사란 무엇을 하는 사람들인지 그 존재이유와 수행업무의 종류 및 업무 수행 현황, 의약분업 후 병원약사의 변화와 문제점 등을 살펴봄으로써 병원약사의 역할을 재조명하고 앞으로의 바람직한 방향을 모색해 보고자 한다.

Ⅱ. 본  론

1. 약사는 누구인가

인간은 존엄한 생명을 받아 유일무이한 개체성과 영원성을 지닌 인격이 존중되며, 예행연습이 불가능한 일회성 시간 속에서 살아가고 있다. 약사직은 이러한 사람을 대상으로 실시하는 약물치료와 관련된 보살핌을 제공함으로써 그들의 삶을 향상시키고자 헌신하는 직종이다. 약사직의 궁극적인 목적은 □안전하고 합리적으로 의약품을 사용하도록 보장함으로써 사회에 기여함에 있다□라고 정의되고 있다. 즉 약사는 의약품을 가장 효과적으로 사용하도록 의료인과 환자 모두를 도와주는 약의 전문인이다.

2. 병원약사의 존재이유

병원약사의 존재이유는 병원의 기능과 존재이유에서 찾아야 한다. 병원은 인간의 생(生)과 사(死)가 동시에 이루어지는 장소로 1일 24시간, 1년 365일 외래, 응급 및 입원환자를 위해 존재한다. 즉 사람을 대상으로 하는 인간적 서비스업체로 여러 직종의 전문인들이 의료라는 상품을 고객인 환자에게 서비스하고 그 대가를 받는 곳으로 교육과 연구가 끊임없이 수행되는 곳이다. 의료라는 상품은 다름 아닌 환자치료로, 환자의 치료방법에는 수술·약물·물리·방사선 치료 등 여러 종류가 있으나 약을 사용하지 않는 치료는 거의 없다. 약이란 □잘 써야 약(藥)이고 잘못 쓰면 독(毒)□인 만큼 약을 전문적으로 다루는 사람이 필요하며, 약을 전문적으로 다루는 부서가 바로 약제부서이다. 약제부서는 약사의 직능수행을 통하여 병원의 기능에 참여한다.

즉, 병원약사는 병원에서 사용하는 의약품을 전문적으로 관리하며 □약물치료를 통하여 환자에게 긍정적인 효과가 나타나도록 약물치료제 사용의 효율성과 안전성 및 비용절감효과를 증진시킬 업무를 개발□ 할 의무를 갖는다.

환자를 치료함 또는 돌봄(Care)은 의사의 돌봄(Medical care : 질병의 진단, 치료방법결정, 치료결과 확인 등 주 역할)과 간호사의 돌봄(Nursing care :  환자의 불편사항 해결노력 등), 그리고 약사의 돌봄(Pharmaceutical care : 약물치료가 결정된 환자에게 약이 올바르게 투여되어 환자와 주치의가 기대하는 효과가 별 문제없이 적은 비용으로 빨리 나타나도록 도움)으로 크게 나눌 수 있다. 즉 환자를 관심의 중심에 두고 서로 협력하는 것이다. 약사의 돌봄에는 어떠한 종류의 업무가 있는지 약물치료과정을 따라서 살펴보면 아래와 같다.

3. 약물치료과정과 병원약사의 업무

약물치료는 환자의 주관적 증상과 검사결과 등 객관적 자료를 종합하고 평가하여 진단한 결과로 내려지는 치료계획에 의하여 결정된다. 약물치료의 과정은 의사에 의한 의약품의 선택과 약 처방전 발행, 처방에 의한 조제 및 투약 그리고 투약결과의 확인의 5단계로 나눌 수 있으며 이러한 각 단계에 약사가 직접 간접으로 참여하고 있다.

가. 치료약의 선택

치료약의 선택과정은 합리적인 약물요법을 실시하기 위하여 중요한 첫 번째 과정이다. 합리적인 약물요법은 가장 유효하고 안전하며 경제적인 약물의 선택적 사용을 의미한다. 약물선택은 사용의 정당성이 객관적으로 인정될 수 있어야 하며 경제와 제약산업의 발달로 동일질환에 대한 약물선택 기준이 약물의 유효성 위주에서 유효성과 안전성을 동시에, 안전성 우선에서 비용도 함께 검토하여 치료결과에 대한 치료비의 효율성(cost-effectiveness)을 비교하는 약물사용의 경제성을 논하고 있다. 이러한 현실에서 약물치료를 결정한 주치의가 환자에게 투여할 의약품을 선택하면서 다음과 같은 질문들을 하게 될 것이다. 우선 관심을 갖는 것은

□이 환자가 예전에 사용하였던 약은 무엇이며 그 효과는 어떠하였는가

□이 환자에게 사용해서는 안될 약은 무엇이며, 효과를 보았던 약 또는

유사 효능의 약이 우리 병원에 있는가

□이 환자에게 사용하여야 할 약이 우리병원에 있는가

□비슷한 약들이 많은데 이 환자에게 어느 약이 가장 안전하고 경제적인가

□이 약의 상용량과 최대용량은 얼마이며, 투약의 End point는 어떻게

결정하여야 하나

□이 약을 여러 가지 약과 함께 사용하여야 하는데 문제는 없는가

□이 약은 사용에 제한성(예 : 총 투여량, 2차 선택, 사전 특수검사,

건강보험의 인정기준)이 있는가

□이 약의 건강보험의 인정기준은 어떠한가

이러한 질문에 답하여 약사는

* 입원하는 환자들이 가지고 온 약에 대한 약품식별(藥品識別)과 함께 가능

하면 약력(藥歷)을 기록하며, 사용이 가능한 원내사용 약에 대한 정보

* 의사의 질문에 응답하여 환자의 특수상황에 사용 가능한 약에 대한 정보

* 약물상호작용에 대한 정보 등 특수의약정보를

원내사용 약에 대한 일반적인 정보와 함께 제공하게 된다.

나. 약 처방전 발행

환자에게 약물을 투여하기 위한 약사와의 대화방법인 처방전 작성은 원내에서 정해진 약속에 의하여 이루어지며 의약품 선택과 동시에 이루어질 수도 있다. 이 과정에서 생길 수 있는 질문은

□이 약을 하루에 몇 번 주어야 하나

□이 약을 □가루로 하라□고 하여도 되는가

□이 약은 혈중농도가 일정하게 유지되어야 하는데 어떻게 하여야 하는가

□이 환자는 수술 때문에 4일 이상 금식하여야 하는데 영양손실은 어떻게

보충하나

□이 주사약은 □정맥주사 하라□고 하여도 되는가

□이 항암제는 어떤 수액에 혼합하라고 하여야 하는가

□이 주사약을 다른 주사약과 함께 수액(예 : 5%포도당)에 혼합하라고 해도

되는가

□이 주사약은 어떤 농도와 속도로 정맥주입 하여야 하는가

□이 주사약을 투여하기 전에 투여하여야 할 약(예 : premedication) 이나

주의사항(예 : skin test)은 없는가

□이 두 가지 항암제 중 어느 것을 먼저 주사하라고 하여야 하는가

등이 있을 수 있으며 이에 대하여 약사는

* 원내 사용약에 대한 일반적인 정보

* 치료혈중농도 모니터링(TDM) 대상약과 원내절차에 대한 정보

* 고 영양수액(TPN)요법과 원내 임상영양지원팀(NST)의 업무와

활용방법에 대한 정보

* 일반주사제 조제의 필요성과 경제성에 대한 정보

* 항암주사제 조제의 안전성과 경제성에 대한 정보를 제공하게 된다.

다. 처방약 조제

위의 2단계를 거쳐 작성된 약 처방전은 약국조제실로 전달되며 약사들은 □처방에 의하여 1종이상의 의약품을 사용하여 효과가 최대한 발휘될 수 있도록 배합하는 투약상의 기술□이라고 정의되는 조제업무를 수행하게 된다. 이러한 조제를 시작하기 전 약사는 처방 내용을 확인(조제 전 감사)하여야 하며 그 사항은

□조제상의 문제점(가루로 하기, 주사약의 수액혼합 등)은 없는가

□처방된 약물간의 상호작용은 없는가

□처방내용상 특이한 약이나 효능이 중복되는 약은 없는가

□약 사용량은 상용범위 내에 있는가

□약의 사용법은 올바른가

□처방작성에 틀린 부분은 없는가

□건강보험의 인정기준에 부적합한 것은 없는가, 있다면 그 대응책은

무엇인가 등

의문점이 발견되면 처방의사와 의논하여야 할 법적 의무가 있다.

또한 조제를 행함에 있어 약사는

□신속 정확한 조제(경구제제, 주사제제)기술

□약의 효능, 용법/용량에 관한 지식

□경구약의 약물상호작용에 관한 지식

□건강보험 인정기준에 관한 지식

□고 영양수액 조제 및 자문기술

□주사제(일반 및 항암제) 조제 및 배합, 안정성, 동시투여 가능성 등에

관한 지식 등을 가지고 있어야 한다

라. 투  약

약사는 처방대로 조제된 약을 의사의 지시대로 환자에게 투여하였을 때 환자가 원하는 치료효과를 최소의 부작용으로 얻을 수 있다고 확신할 수 있어야 하며 기대효과를 얻도록 올바르게(정확한 용량, 정확한 간격, 정확한 경로로) 환자에게 투여하여야 한다. 이 과정에서 약사는 다음과 같은 질문들을 던지며 환자에게 직접적으로 또는 간접적으로 그 답을 제공하게 된다.

□처방대로 환자에게 올바르게 투약하는 데 주의할 사항이 있는가

□조제된 주사약의 특별 보관방법(냉장, 차광)이 있는가

□고 영양수액이나 수액에 혼합된 항암제의 안정기간이 있는가

□약물투여 중 보호자나 의료인이 관찰하여야 할 사항이 있는가

□약물복용과 관련지어 환자에게 직접 알려야 할 사항이 있는가

□환자가 기대하여도 되는 효과는 무엇인가

□약물투여중 환자가 주의할 이상반응과 그 대처법은 무엇인가

□약물복용상 환자의 어려움은 어떻게 해결해 줄 것인가

마. 투약결과 확인

치료제의 선택 및 처방, 조제 및 투약과정에 직접 간접으로 참여한 약사가 투약결과를 확인함은 당연한 일이다.

□투약효과는 의사와 환자의 기대(치료정도, 투약기간, 투약비용 등)에

미치고 있는가, 미치지 못한다면 그 이유와 대응책은 무엇인가

□이상반응(부작용)은 없는가, 있다면 그 원인과 대응책은 무엇인가

□투약(주사 또는 복용)중 환자의 불편사항은 없는가, 있다면 그 원인과

대응책은 무엇인가

이러한 확인과정은 약물사용평가(Medication Use Evaluation)라고 부르며 환자의 삶의 질이 개선되도록 의약품이 올바르게 사용되어 그 효과를 나타내고 있는가를 평가하고, 약물치료과정 중 치료제 선택부터 투약까지의 전 과정을 재검토하게 된다. 특히,

① 약물의 혈중농도를 일정 범위 내로 유지되어야 하는 약이 투약되는 경우,       투여량의 과다/과소 또는 다른 약물과의 상호작용으로 인한 이상반응 등       으로 기대효과가 덜 나타나는지 TDM자문 및 모니터링을 통하여 평가한다.

② 고 영양수액이 투약되는 경우, 질병의 특징과 영양공급과의 상호관계,

다른 약과의 상호작용, 환자의 영양분 수용능력 등을 TPN 자문 및

모니터링 과정을 통하여 평가한다.

③ 항균제가 투여되는 경우 특히 경험적 투여 등 선택의 오류와 적정용량

투여, 항균제의 종류에 따라 투여 중 실시하여야 하는 TDM 모니터링

또는 균 배양과 감수성 검사 등을 게을리 하는 경우가 없는지 평가한다.

④ 항암제가 투약되는 경우, 알려진 항암제의 부작용과 환자에 따른 투여량

의 과다여부, 다른 약과의 상호작용, 영양공급 및 진통제 투여 여부와

그 효과 등을 환자의 삶의 질 개선이라는 관점에서 검토하고 평가한다.

⑤ 이상반응이 나타난 경우 의심되는 약제와의 상관관계, 새로운 반응 여부,

반응의 심각도 및 대응안 제시 등을 분석하는 부작용 모니터링이 이루어

지며 대부분 의약정보실에서 이 업무를 수행하고 있다.

이러한 치료결과 확인과정은 국민건강보험에서의 약제비 청구심사에서 많은 부분을 삭감시키고 있으며, □포괄수가제□가 실시되고 있는 상병의 치료에서는 특히 의료의 질을 저하시키지 않으면서 병원의 수익도 유지하여야 하므로 필수적인 과정이다.

4. 병원약사의 역할

약사직의 궁극적인 목적은 □안전하고 합리적으로 의약품을 사용하도록 보장함으로써 사회에 기여함□에 있다고 정의되는 바와 같이, 사회적 역할을 그 기본으로 하고 있다. 그러므로 병원약사의 역할은 의료라는 상품을 환자에게 제공하고 그 대가를 받는 병원의 기능과 함께 약사의 업무수행 결과가 어떻게 사회에 기여하는가를 살펴보면 알 수 있을 것이다.

가. 병원약사 업무수행의 이익

병원약사는 우선 병원 내에서 사용하는 의약품의 전문적 관리를 통하여 병원의 경영에 이바지하게 된다. 전문적인 의약품 관리의 목표는 양질의 진료를 베풀기 위하여 합리적인 의약품 사용을 제도적으로 지원하고 평가하는데 있으며, 의약품 관리의 범위는 약사심의위원 회의를 통한 원내에서의 의약품 사용정책 수립에서부터 시작하여 의약품이 합리적으로 사용되는지를 평가하는 과정(MUE : Medication Use Evaluation)과 의약품 구매와 적정 재고관리까지를 포함한다. 위에서 언급된 병원약사의 업무별로 어떠한 이익을 가져올 수 있는지 살펴보면 다음과 같다.

(1) 약력관리 및 약품식별

적정약제의 선택시간이 단축되어 의사의 업무시간이 절약된다.

(2) 원내사용 약에 대한 정보제공

안전하고 경제적인 약의 비교선택이 용이하므로 의사의 업무시간 절약과 적합한 약물치료를 기대할 수 있고 치료기간도 단축시킬 수 있다.

(3) 특수의약정보제공

난치성 환자에 대한 적합한 약물선택으로 의사의 업무시간이 절약과

치료기간 단축으로 재원기간이 짧아질 수 있다.

(4) 복약지도

특히 만성, 장기치료 환자 (류머티스 관절염, 당뇨, 신장질환...), 특별한 약을 투여 받는 환자 (상호작용이 많은 약, 치료범위가 좁은 약...), 복용법·사용법상 주의를 요하는 약을 복용하는 환자·노인·소아 및 인지능력이 저하된 환자, 환자 문의가 있는 경우, 의사의 복약지도 의뢰 및 특별 지시가 있는 경우의 환자에게 대한 약사의 상담은 환자의 복약동기 유발 및 복약순응도 향상과 부작용 발견 및 신속한 대응조치 등으로 치료효과가 증대되며 환자의 만족도도 증대된다.

(5) TDM 자문

약물의 사용량은 최소량, 상용량 및 최대량으로 문헌에 알려져 있으나 같은 용량이라도 환자에 따라서는 과다용량 또는 과소용량이 될 수도 있다. 이렇게 환자간의 개체차가 큰 약물, 약물의 효과가 부족하거나 독성이 나타나면 위험한 약물을 투여하는 경우에는 약물의 혈중농도를 일정한 범위 내로 유지하여야 한다. 그러므로 이러한 범주에 속하는 약으로 알려진 특정약물의 적정 투여용량을 확인하고자 할 때, 기대이하의 약효가 나타나고 있을 때, 약물투여 후 중독이 의심되는 경우, 투여량 및 투여간격을 재설정하고자 할 때, 상호작용약물이 있는 약을 추가하거나 중단하였을 때, 투여하던 약의 제형이나 투여경로를 변경하고자 할 때 TDM(Therapeutic Drug monitoring) 자문을 의뢰하게 된다.

자문결과 적정량과 적정경로로 약을 투여하고 그 효과를 모니터링 함으로써 약물치료가 적절히 이루어지도록 하므로 약의 경제적 사용과 치료효과 상승으로 치료기간이 단축되며 재원기간이 단축되는 효과를 얻을 수 있다.

(6) 주사제 무균조제

약사에 의한 항암주사제나 일반주사제 조제, 비경구 고영양수액(Total Parenteral Nutrition ; TPN) 조제는 무균조제대에서 집중식으로 관리되므로 조제 시에 있을 수 있는 오염방지로 치료효과의 증대를 기대할 수 있음은 물론 재원일수 단축과 잉여약가로 병원의 경영에도 기여할 수 있다.

(7) 부작용 모니터링

투약 중 이상반응(부작용)이 나타나면 약사는 보고된 부작용을 분석하고, 부작용을 나타낼 위험이 큰 약물을 식별하고 그에 대한 대응책을 제시한다. 또한 부작용 모니터링 제도를 통하여 부작용 발생 보고방식을 개발하여 부작용 관리체제에서의 의료인간의 상호관련성을 확립하고, 교육목적으로 부작용 프로그램을 사용하게 된다. 따라서 제2의 부작용을  예방하여 부작용으로 인한 입원률과 입원기간 중의 부작용 발생이 감소되며 발생시 신속한 대응으로 치료효과를 최대화할 수 있으므로 의료인력의 소모와 환자의 경제적 부담을 감소시킬 수 있다.

나. 병원약사의 역할

이상과 같은 병원약사의 업무는 그 사회적 측면에서 볼 때 치료제의 선택에 경제적 개념이 도입되어 약물의 오·남용이 없어지고 병원처방의 효율화 및 간소화가 이루어지므로 약물치료 관련비용이 감소되고, 의사가 환자를 보살피는 시간이 증가되므로 전반적인 치료효과가 개선되어 환자의 만족도가 상승되며, 전반적인 재원일수 단축으로 병원 경영이 개선된다. 또한 약물의 오·남용 방지로 환자가 복용하는 약의 종류 감소와 항균제 내성발현 저지 등이 가능하며 예측되는 이상반응의 예방으로 건강보험재정도 향상될 수 있는 계기가 된다.

최근에 사회적 관심을 불러일으킨 Cerivastatin 제제인 Lipobay의 전세계적인 Recall은 바로 약사의 사회적 역할의 중요성을 보여주고 있다. 고지혈증 치료제인 Statin 계열의 약은 Gemfibrozil과 병용투여 시 횡문근융해증이 나타나 생명이 위험할 수도 있으므로 병용을 피하도록 되어 있다. 하지만 미국에서 병용 투여한 결과 40여명의 환자들이 목숨을 잃었고, 제약회사는 제품설명서에 병용투여를 피하라는 문구를 넣었으며, 전세계적으로 시판 중인 제품을 회수하게 되었다는 것이 제약회사의 설명이다. 실제의 상황은 모르지만 제약      회사의 설명이 전부라고 믿는다면, 우리가 생각해 볼 것은 과연 의사가 □병용금기□라는 사실을 모르고 처방을 하였는가, 약사도 이를 모르고 투약하였는가 이다. 설령 의사가 모르고 처방하였다고 해도 약사는 이를 알려주었어야 했지 않은가. 또한 환자가 각각 다른 처방으로 약을 구입하였다 하여도 병용여부를 물어보았어야 할 것이 아닌가. 약사의 정보제공업무와 복약지도 업무의 불이행으로 40여명이 목숨을 잃고 제약회사가 엄청난 경제적 손실을 입은 사건이라고 볼 수 있을 것이다.

5. 의약분업과 병원약사

위에서 언급한 바와 같은 업무를 모든 병원에서 동일한 종류와 수준과 업무량으로 수행하고 있는 것은 아니나, 병원약사들은 병원 내에서의 업무수행을 통하여 나름대로 사회에 기여하고 있다. □기관분업□인가 □직능분업□인가로 아직도 의견이 분분한 의약분업이 병원약사에게 가져다 준 것은 무엇인가, 의약분업은 병원약사에게 어떠한 영향을 미치고 있는가를 살펴보고, □아직도 병원약사가 병원에 있는가□ □왜, 병원에 있는가□라는 질문에 답해보고자 한다.

가. 병원약사의 이직률 증가

외래환자에 대한 조제업무량 감소로 시간제 및 임시직 약사들이 먼저 병원을 떠난 후 병원경영자 측의 외래약국인력(약사 및 보조원) 감축조정 정책에 따라 자의반 타의반으로 병원을 떠나는 약사들이 늘어나게 되었다.

금년 5월에 조사된 자료에 따르면 작년 한 해 병원약사의 이직률은 평균 45%로, 병원약사 2명 중 1명이 병원을 떠난 것으로 나타났다. 먼저 의료기관 종별로 보면, 1·2차 의료기관의 약사 이직률이 46%, 3차 의료기관은 36%로 나타났다. 병상수 기준으로 보면, 500∼699병상의 병원에서 47%로 이직률이 가장 높고 499병상 이하 병원의 이직률도 43%에 달하고 있다. 700∼999병상, 1000병상 이상의 병원은 사정이 그나마 나은 편이지만 역시 35-35%의 이직률을 보이고 있다. 지역별로는 서울과 광역시 소재 병원의 이직률이 37% 수준인 반면, 기타지역 병원의 이직률이 45%로 현저하게 높은 것을 알 수 있다(표 1).

<표 1> 병원약사 이직 현황 (2000년 1월 ∼ 12월)

(단위 : 명, %)

구 분		총이직자수	총 근무약사수	이직율(%)
구 분	1·2차 의료기관	5.38	11.68	46.1
	3차 의료기관	10.23	28.28	36.2
병상수 기준	1000병상 이상	18.14	50.14	36.2
	700 ∼ 999 병상	8.72	24.69	35.3
	500 ∼ 699 병상	7.04	15.00	46.9
	499병상 이하	3.33	7.67	43.4
지역별	서 울	9.55	26.00	36.7
	광역시	7.62	20.43	37.3
	기 타	6.46	14.38	44.9
전 체		8.00	17.76	45.0

* 2001년 병원약제부서 실태조사 자료

나. 한국병원약사회 회원 수 변화

약사들의 이직은 자연히 한국병원약사회에 등록하는 약사수에도 변화를 가져왔다. 1999년도 본회 신고한 회원수는 289개 병원의 2,231명이었으나 2000년에는 227개 병원 1,951명으로, 2001년에는 4월 기준 212개 병원 1,527명으로 줄어들어, 1999년 대비 병원수는 26.6%, 회원수는 31.6% 감소한 것으로 나타났다. 2년 사이에 병원수가 77개 감소한 것은 약사가 1-2명 근무하던 병원에서 약사가 사직한 후 약사가 채워지지 않았기 때문인 것으로 추측된다. 회원수의 경우 2년 사이에 병원약사 10명 중 3명이 병원을 떠난 것으로 나타났으며 이들은 대부분 개국약국으로 자리를 옮긴 것으로 보인다(표 2).

<표 2> 한국병원약사회 회원 수 변화

연도 구분	1999	2000	2001
			4월말 기준	1999년 대비 감소율
병원 수	289	227	212	26.6% ↓
회원 수	2231	1951	1527	31.6% ↓

* 한국병원약사회 회원신고현황(1999년 ∼ 2001년도)

다. 약사들의 업무 비율 변화

전반적인 약사들의 이직은 약사들의 업무 비율에 변화를 가져왔다. 1999년과 2001년의 전체 업무 비율을 비교해 보면, 조제업무 비율이 감소한 반면, 약무업무, 임상약제업무 등 타 업무 비율이 약간씩 증가한 것으로 나타났다. 이는 조제업무 및 인력의 감소로 인하여 다른 업무의 비율이 상대적으로 증가한 것일 뿐 실제로 해당 업무 비중이 증가한 것은 아닌 것으로 사료된다. 임상약제업무와 교육 및 연구 부분에의 참여율이 근소하나마 증가한 것은, 약사들의 이직에도 불구하고 분업 전 입원환자를 위한 임상약제 업무를 수행하던 대부분의 병원에서 계속 업무를 유지하고 있기 때문인 것으로 풀이되며, 이는 어려운 여건에서도 환자 지향적인 임상약제 업무를 수행하려는 약사들의 노력의 결과라고 평가된다(표 3).

<표 3> 전체 업무 비율 변화

(단위:%)

	약무	조제	제제	임상약제	교육 및 연구	기타	계
1999	14.4	75.2	1.8	7.9	0.4	0.3	100.0
2001	16.5	70.7	1.8	9.8	0.6	0.6	100.0

* 1999년 및 2001년도 병원약제부서 실태조사 자료

1) 조제업무 비율 변화

조제업무 비율을 세분화하여 살펴보면, 의약분업 전인 1999년에는 외래조제업무 비율이 58%로 병동조제업무 비율 34%보다 많았으나, 2001년에는 병동조제업무 비율이 약 51%로 외래조제업무 35.4%를 훨씬 상회하는 것으로 나타났다. 외래조제의 경우 조제업무가 줄어든 대신 원외처방 검토 및 교부, 처방수정이나 변경 관련 원외약국의 질문 해결, 대체조제 상담 등 원외처방관리업무가 새롭게 생겨나 외래조제업무 인력 요구량이 크게 감소한 것은 아님을 알 수 있다. 한편 항암주사제, 고영양수액(TPN), 일반주사제 무균조제와 같은 특수조제업무 비율이 약간씩 증가된 것으로 나타났다.(표 4)

<표 4> 조제 업무 비율 변화

(단위:%)

	외래 조제		병동 조제		특수 주사 조제			계
	조제업무	원외처방 관리	주간	야간	항암주사	TPN	일반주사
1999	58.0	-	23.9	10.3	3.7	3.5	0.6	100.0
2001	20.7	14.7	35.3	15.5	6.9	5.2	1.7	100.0

* 1999년 및 2001년도 병원약제부서 실태조사 자료

2) 외래 조제업무 변화

외래약국에서는 외래환자를 대상으로 조제 및 투약, 복약상담 등의 업무를 해 왔다. 의약분업 실시 후 대부분의 환자들에게 원외처방전이 발급되므로 원내조제업무가 대폭 축소된 것은 사실이지만, 흔히 생각하듯이 외래약국의 기능이 없어진 것은 결코 아니다. 파킨슨병 환자, 장기이식 환자 등 의약분업 예외환자에 대해서는 계속 원내조제업무가 수행되고 있고, 앞에서 언급한 바와 같이 새로이 생겨난 원외처방관리업무의 비중이 높아졌다. 그리하여 분업 전 약사 10명 중 5.8명이 조제업무를 담당하고 있다가 분업 후 3.5명으로 줄어들면서 2명은 조제업무, 1.5명은 원외처방관리업무를 하는 것으로 업무 양상이 변화된 것으로 볼 수 있다(표 4).

이러한 사실은 원외처방매수 분석에서도 확인된다. 전국 병원 약제부서를 대상으로 한 2001년도 실태조사자료에 의하면, 의약분업 실시 후 원내조제하는 처방매수는 전체 원외처방매수의 14% 수준으로 조사되었다. 즉, 1일 외래환자 100명 중 86명은 원외처방전을 발급받고, 14명은 원내조제를 하게 된다. <표 4>와 연결시켜 보면, 의약분업 후 외래약국에는 평균 3.5명의 약사가 근무하고, 이 중 1.5명의 약사들은 86명 환자의 원외처방전 검토 및 교부, 이들 처방전이 조제되는 원외약국의 약사로부터의 전화상담 등에 응하게 되며, 약사 2명은 분업 예외환자 14명의 조제업무를 담당하게 된다. 분업 예외환자의 처방전은 매수는 적지만, 대부분 위중도가 높은 질환으로 조제난이도가 높기 때문에 처방 1매당 인력과 시간이 더 많이 필요한 것으로 생각된다(표 5).

<표 5> 외래환자 원외 및 원내조제 처방 비율 (경구·외용약 처방 대상)

구분 연도	원외처방매수	원내조제매수
2001	86 %	14 %

* 2001년도 병원 약제부서 실태조사 자료

3) 임상약제업무 비율 변화

임상약제업무 비율 변화를 보면 의약정보제공업무를 비롯하여 TDM 및 TPN 자문업무 등이 증가한 양상을 보이며, 부작용 모니터링 업무가 새로운 업무로 부상하여 그 비중이 높아졌다. 일반질환에 대한 복약지도 비율이 대폭 감소한 것으로 나타났는데, 이는 분업 전 복약지도업무가 전체 외래환자를 대상으로 이루어졌던 데 비해, 분업 후 복약지도 대상이 의약분업 예외 원내조제 환자들로 국한되어 복약지도 업무가 제한적으로 이루어지고 있기 때문인 것으로 풀이된다(표 6).

<표 6> 임상약제업무 비율 변화

(단위:%)

	의약 정보	부작용 모니터링	TDM 자문	TPN 자문	항암제 자문	복약지도		계
						일반질환	특수질환
1999	42.0	-	9.8	7.1	2.6	22.3	16.2	100.0
2001	44.0	4.1	11.8	9.9	1.8	10.4	18.0	100.0

* 1999년 및 2001년도 병원약제부서 실태조사 자료

결론적으로 볼 때 이러한 각종 업무 비율 변화는 외래조제업무 및 인력 감소에 따른 당연한 결과이며, 임상약제업무 비율 증가는 인력 감소에도 불구하고 분업 전에 입원환자를 위하여 수행하던 업무를 계속 유지시키려는 약제부서장과 실무 책임자들의 눈물겨운 노력의 결과일 뿐 업무량 자체가 증가된 것은 아닌 것으로 사료된다.

라. 약사 업무별 수가 현황

약사 업무 수가는 크게 처방에 의한 조제업무 관련 수가와 조제 이외의 상담 및 자문업무 관련 수가로 대별된다.

1) 처방에 의한 조제업무 관련 수가

처방에 의한 조제업무는 입원환자 조제업무, 퇴원환자 조제업무, 외래환자 중 의약분업 예외환자에 대한 원내조제업무, 주사제 무균조제업무, 약품관리업무로 구분할 수 있다(표 7).

먼저 입원환자에 대한 조제수가는 분업 전에 □처방·조제·복약지도료□ 단일 항목으로 1일 260원이던 것이 금년 7월 1일 개정된 <건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수> 고시(이하 개정고시)에 따라 금액 변화없이 □조제·복약지도료□로 명칭이 변경되었다.

퇴원환자 조제 수가는 분업 전 □처방·조제료□ 명목으로 1일 150원, 2일부터 일수별로 계산을 하도록 되어 있던 것이 7월 1일 개정고시에 따라 수가 변경없이 명칭만 □퇴원환자 조제료□로 바뀌었다.

외래환자 중 의약분업 예외환자에 대한 원내조제 수가는 분업 전 □처방·조제료□ 1일 150원, 2일부터 일수별 계산되던 것이 개정고시에 따라 사실상 삭제되었다.

주사제 무균조제 수가는 의약분업 준비기간 중 산정된 것으로 항암주사제 및 일반주사제 무균조제수가는 1일당 1,300원, 고영양수액(TPN) 무균조제수가는 1일당 1,600원으로 산정되어 있다.

약품관리료는 의료기관의 약품 취급에 대한 보상으로 입원환자는 1일 1,490원, 외래환자는 처방일 1일당 30원이 책정되어 있다. 원외약국의 경우 약품관리료는 1일당 100원으로 책정되어 있는데, 의료기관의 약품관리료는 약제부서 외에 구매과 등 관련기관 전체의 수익으로 간주되므로 부서별 원가분석시 약제부서 고유의 수입으로 계산되지는 않는다. 참고로 병원약국(의료기관 조제실) 조제료와 원외약국 조제료를 비교하면 <표  8>과 같다.

2) 조제 이외의 상담 및 자문업무 관련 수가

조제 외 업무로는 약품정보제공 및 약품식별업무, 고영양수액요법(TPN) 자문업무, 약물치료농도 모니터링(TDM) 자문업무, 장기이식 및 호흡기내과, 항응고약물치료상담서비스(ACS) 대상 환자, 장기이식 환자, 호흡기내과 환자 , 신장내과 환자, 당뇨환자 등에 대한 특수질환 복약지도 업무 등이 있으나 그 중 약물치료농도 모니터링(TDM) 자문료만 1999년 11월부터 보험비급여로 인정받았을 뿐이다. 본회에서는 임상약제업무별 원가분석을 통하여 정당한 수가를 인정해 주도록 정부에 건의하였으나 아직 이루어지지 않고 있는 실정이다.

<표 7> 병원 약제업무 수가 현황

구분	명 칭		분업 전 (∼2001. 6. 30)		분업 후 (2001. 7. 1 이후)
			명칭	금액(원)	명칭	금액(원)
조제관련수가	입원환자 조제료		처방·조제· 복약지도료	1일 260원 2일부터 일수별 계산	조제· 복약지도료	1일 260원 2일부터 일수별 계산
	퇴원환자 조제료		처방·조제료	1일 150원 2일부터 일수별 계산	퇴원환자 조제료	2일부터 일수별 계산
	외래환자 중 분업 예외환자 조제료		처방·조제료	1일 150원 2일부터 일수별 계산	삭제
	주사제 무균 조제료	항암 주사제	항암주사제 무균조제료	1일당 1,300원	좌동
		일반 주사제	일반주사제 무균조제료	1일당 1,300원
		TPN	TPN 무균조제료	1일당 1,600원
	약품 관리료	입원	약품관리료	1일 1,490원	좌동
		외래	약품관리료	처방일 1일당 30원
상담 및 자문업무	TDM 자문료		약물동력학적 보고 및 해석	보험비급여	좌동
	TPN 자문료		없음		없음
	특수질환 복약지도료a		없음		없음

a. 특수질환 복약지도 : 항응고약물치료상담서비스(ACS) 대상 환자, 장기이식

환자, 호흡기내과 환자, 신장내과 환자, 당뇨환자 등

<표 8> 의료기관 조제실 조제료 및 원외약국 약제비 비교

(2001. 1. 1,  단위 : 원)

일수	입원환자 조제· 복약지도료	외래환자 처방·조제료 (∼6. 30)a	(원외)약국 조제료
			계	조제료	약국 관리료	기본조제 기술료	복약 지도료	의약품 관리료
1일분	260	150	3,010	1,440	810	380	280	100
2일분	520	520	3,430	1,760				200
3일분	780	830	3,850	2,080				300
4일분	1,040	960	4,130	2,260				400
5일분	1,300	1,140	4,410	2,440				500
6일분	1,560	1,280	4,690	2,620				600
7일분	1,820	1,420	4,970	2,800				700
8일분	2,080	1,550	5,250	2,980				800
9일분	2,340	1,690	5,530	3,160				900
10일분	2,600	1,830	5,810	3,340				1,000
11일분	2,860	1,960	6,090	3,520				1,100
12일분	3,120	2,100	6,370	3,700				1,200
13일분	3,380	2,240	6,650	3,880				1,300
14일분	3,640	2,370	6,930	4,060				1,400
15일분	3,900	2,510	7,210	4,240				1,500
16∼30일분	4,160 ∼7,800	3,830	7,800 ∼9,200	4,730				1,600 ∼3,000
31∼60일분	8,060 ∼15,600	5,730	14,360 ∼17,260	9,790				3,100 ∼6,000
61일분 이상	15,860	7,630	17,360	9,790				6,100
외용 및 주사약		외용약 - 단독 : 430원 - 내복약과 동시투약시 : 220원		1,540원 - 내복약과 동시 투약시 : 770원

a. 외래환자 처방·조제료는 2001. 7. 1. 개정고시에 따라 사실상 삭제됨.

※ 의료기관 약품관리료 - 외래환자 : 처방 1일당 30원 별도

- 입원환자 : 처방 1일당 1,490원, 2일부터 일수별 가산

마. 병원약사들의 심리적 변화

전국 병원약사 정원 대비 현원 현황(표 9)을 보면 서울지역에서의 정원 충원률은 87%이고 서울 외 지역에서의 약사 충원률은 76%에 불과하다. 이는 실태조사에 응하지 않은 병원이 대부분 근무여건이 열악하고 약사 1명이 근무하는 □나홀로 약국□ 인 점을 감안한다면, 실제의 충원률은 훨씬 더 낮을 것으로 예상된다.

이러한 상황에서 업무를 꾸려나가야 하는 병원약사들에게 의약분업이 가져다준 가장 큰 변화는 심리적 변화일 것이다. 전반적으로 볼 때 퇴직하는 약사의 후임이 없다는 것, 다시 말하면 충원이 안 된다는 사실은 남아있는 약제부서원 모두가 떠나는 사람의 몫까지 감당해야 한다는 중압감을 느끼며 자신의 한계 속에서 두려움과 좌절과 절망감마저도 느끼게 된다.

소위 □나홀로 약국□의 부서장은 비 약사에게 조제를 시키며 언제 어떤 종류의 조제 및 투약 과오가 일어날지 불안감 속에 나날을 보내고 있다. 법을 준수하기 위한 병원측의 적극적인 약사 충원 노력을 기대하며, 행정관청이 □비 약사 조제□를 단속한다는 소식을 반가워할 정도로 약국이 열악한 상황에 처해있다. 중소병원의 약제부서장은 언제, 어느 약사가 또 떠난다고 할까 마음 졸이며 하루하루를 불안에 떨며 지내고, 경력자들이 떠나고 난 후 임상약제업무를 중단할 수밖에 없는, 그리하여 임상 과에서의 요구에 응할 수 없는 현실에 약사로서의 자존심을 훼손당한 지 이미 오래되었다. 특히 지방병원에서는 눈물을 머금고 야간약국을 한시적으로 폐쇄하는 경우까지 생기고 있다. 대형병원의 부서장이라고 마음 편한 날은 없다. 병원 경영진으로부터 부서별 원가분석에 의거하여 인력감축의 압력을 받으며, 임상 과의 업무지원요청을 수용하여야 하기 때문에 약사들의 눈치를 보며 불안한 날들을 보내기는 마찬가지다.

임상약제업무를 담당하고 있는 경력약사들은 자신이 힘들어도 후배약사들이 먼저 떠나버리지나 않을까 하는 두려움에 힘들다는 소리도 마음대로 하지 못한다. 근무경력이 짧은 일반 약사들은 병원약사로서의 보람도 미처 느껴보지 못한 채 분업 후 나날이 열악해지는 병원약국 환경에 내던져져 비교적 갈등 없이 사직을 결정한다. 다만, 자신이 떠나면 선배, 동료 약사들의 업무부담이 더 늘어날 것을 알고 있으므로, 선배, 동료약사들과의 정리 때문에 얼른 떠나지는 못하고 떠나기에 적당한 기회를 보고 있는 게 아닌가 생각된다.

<표 9> 전국병원약사 정원 대비 현원 현황

(2001. 8. 15. 현재)

구 분	대 상 병원수	정규약사 정 원	정규약사 현 원	미충원 인력	충원률
서울 외 지역	60	814	619	- 195	76.0%
서울 지역	28	672	585	- 87	87.1%
계	88	1,486	1,204	- 282	81.0%

바. 병원 약제부서의 분위기 변화

병원약사들의 심리적 변화는 약제부서의 분위기마저도 변화시키고 있다. 즉 □병원을 떠나자□는 분위기와 여러 가지 힘든 일이 많지만 그래도 □나만이라도 지켜야 한다, 이럴수록 남아있어야 한다□는 분위기로 대립되어 있다. 어느 그룹이 우세한가는 입원환자를 위한 임상지원업무를 어느 정도로 수행하고 있는가에 달려있는 것 같다. 왜냐하면 임상지원업무 수행으로 병원약사로서의 보람을 느끼고 있는 약사들은 입원환자에 대한 애착과 병원약국을 지키려는 마음들이 보다 강하기 때문이다.

(1) 떠나자는 분위기의 원인

(가) 의욕상실

약사들이 병원을 빠져나가면서 정원을 채우지 못하게 되자 인력부족으         로 병원업무가 축소되어 의욕이 상실되었다.

(나) 업무량 증가

입원환자를 위한 임상지원업무를 여러 가지로 수행하고 있던 병원은          업무가 축소됨을 방지하기 위하여 적은 인력으로 노력하므로 자연히          업무량이 증가하게 되어 격무에 시달리게된다.

(다) 야간근무와 공휴일 근무횟수 증가

대부분이 여(女)약사들인 병원약사는 육아와 가사로 많은 부담을 안고         있다. 야간근무와 공휴일 근무횟수의 증가란 가정과 직장을 양립시켜         야 하는 이들에겐 너무나 고되고 어려운 것이다. 그러므로 고(高)임금         과 야간 및 공휴일 근무를 하지 않아도 되는 원외약국의 유혹을 뿌리         치기가 쉽지만은 않다. 미혼인 경우엔 시간을 적게 투자하고도 병원과         비슷한 임금을 받고 여가를 즐겨(?)보려는 심리도 작용하는 것 같다.

(라) 금년 7월부터 실시된 차등수가제

차등수가제는 조제 70건당 약사 1인을 기본으로 하고 있으므로 원외약         국의 약사 수요가 더욱 증가하게 되며 임금도 상승되는 결과가 초래되         고 있다.

(마) 정부차원에서의 병원약사의 역할에 대한 이해 부족

정부에서는 의료보험이 시작된 이래로 약사의 업무에 대한 행위료를 적절하게 산정하지 않거나 인정하지 않아 기회가 있을 때마다 이를 요구하는 병원약사회의 의견을 무시하여 왔다. 특히 의약분업 후 환경에서 병원약사의 조제료를 원외약국 약사의 조제료의 1/10 수준으로 산정되어 있다. 실제로 입원환자나 분업예외 환자들의 처방조제는 난이도가 높으며, 특히 수련병원에서는 조제 전 처방감사 업무가 중요하여 많은 시간과 노력이 필요함에도 이를 인정하지 않은 것이다. 더구나 금년 7월부터 실시된 통합진찰료 제도로 얼마 되지 않는 병원약사의 원내조제료 자체를 증발시켜 버렸다. 이는 병원약사의 업무 내지는 존재이유도 인정하지 않는 처사라고 볼 수밖에 없는 것으로 병원약사들의 자존심에 큰 상처를 남기고 있다.

모든 의료기관은 의료인력에 대한 적정인력기준을 따르도록 되어있다. 그러나 위에서 언급한 바와 같이 환자를 보살피는 세 개의 축(軸)중 한 축을 이루는 □약사의 돌봄□에 필요한 병원약사에 대한 적정인력 기준이 없으며 이를 건의하는 병원약사회의 의견도 무시하고 있다. 이는 병원약사들의 병원내 역할을 통한 사회적 역할에 대한 이해부족으로 병원약사회를 하나의 직능단체로 인정하지 않음에서 비롯된다고 볼 수 있다.

정부차원에서의 병원약사의 역할에 대한 인정 여부는 곧바로 병원에서의 약사의 위상과 직결된다. 현재 병원약사는 승진 등의 기회에 의료인 대우도, 행정직 대우도 못 받는 어정쩡한 위치에 있으며 이는 병원약사들의 사기를 떨어뜨리기에 충분한 사유가 되어 병원약사로서의 업무수행에 보람을 느끼지 못하는 또 하나의 요인이 되고 있다.

(2) 떠나자는 분위기에 대한 대응책

병원을 떠나자는 분위기가 형성되어 병원 약제부서의 공동화가 우려되는 현 시점에서 이를 저지하는 데 필요한 대응책을 제시해보고자 한다.

(가) 정부의 노력

우선 정부는 병원약사회를 하나의 직능단체로 인정하여야 하며, 병원약사에 대한 적정인력 기준을 마련하여 인건비가 의사보다 상대적으로 낮은 약사를 최대한 활용하여 약물치료비를 절약하고 국민건강보험 재정을 유지하여야 한다. 미국에서 병원약사들이 제 역할을 다할 수 있는 이유중의 하나가 인건비와 관련이 있다고 한다. 또한 분업 예외환자에 대한 원내 조제료를 부활시키고 입원환자에 대한 약사의 행위기술료를 적정수준으로 인정하여 병원약사들의 사기를 진작시켜야 한다. 병원약사의 행위기술료 인정으로 약사의 임금인상을 기대하는 것은 결코 아니다. 다만 병원경영진의 약사인력 감축정책이 좀 너그러워지기를 기대할 뿐이다.

(나) 병원 경영진의 노력

현재 또는 미래의 약제부서는 의약품을 저렴하게 구입하여 병원의 경영에 기여하는 것이 아니라 경제적인 약물치료가 되도록 임상과를 지원함으로써, 환자에게 감동을 주는 보살핌을 제공함으로써 기여하게 된다. 그러므로 외국의 병원약사의 활동상과 원내약사의 활동상을 비교 연구하여 약사들이 어떻게 병원의 의료의 질을 향상시킬 수 있고 경영에 도움이 될 수 있으며 고객만족도(NCSI)에서 1위를 차지하는 비결에 활용할 수 있는지 노력하여야 할 것이다. 병원에서 의사를 교육시켜 활용하듯 약사를 어느 정도로 교육시키고 활용하느냐가 경쟁시대에 살아남을 수 있는 관건이 될 것이라고 하여도 과언이 아닐 것이다. 의사에 대한 투자는 이미 모든 병원에서 하고 있기 때문이다.

(다) 약사 자신들의 노력

병원약사들은 위기를 기회로 삼아, 특히 수련병원의 약사들은 병원약사가 업무수행을 통하여 어떻게 사회에 기여할 수 있는지 데이터로 제시할 수 있는 연구를 하여 사회에 알리는 한편, 병원약사로서의 긍지와 자부심을 가지고 자신의 발전에 노력하며, 후배들을 격려하고 업무교육에 힘써야 한다.

(라) 약학대학의 노력

약학대학생들에게 병원약사 역할의 중요성과 필요성에 대한 교육을 실시하며, 병원 약제부서를 학생들의 임상약학 교육의 장으로 삼아 병원약사들을 활용하여야 한다.

(마) 일반인들의 노력

일반환자들과 잠재적인 환자들은 자신들의 의료비 감소와 삶의 질 개선을 위한 병원약사 업무의 필요성을 이해하고 약사의 서비스를 요구하여야 한다

(바) 사회연구기관의 역할

병원약사의 사회적 역할에 대한 연구로 병원약사를 인정하고 활용하도록 관계기관에 건의하여야 한다.

Ⅲ. 결  론

병원약사의 존재이유가 제대로 이해되고 인정받지 못하는 현 시점에서, 외래환자보다 위중한 입원환자 곁을 지키려는 병원약사들의 업무를 간단히 나열해 보았으며, 의약분업 이후 병원약사들에게 일어난 변화 중 □병원을 떠나자□는 분위기가 형성되고 있는 이유와 그 대응책을 제시하여 보았다. 어떻게 하면 병원약사들이 보람을 느끼는 업무수행을 통하여 그 사회적 역할을 다할 수 있는지 우리나라 의약계의 발전을 위하여 사회각층의 중지(衆智)를 모아야 할 것이다. □뜻이 있으면 길이 있다□고 하였다.