보험약가제도 설명회

2001.  10.  22

한  국  제  약  협  회

약가 산정등에 관한 설명

보험급여과 김상희 사무관

1. 보험의약품의 급여여부 인정

ㅇ근거법령 : 국민건강보험요양급여의기준에 관한 규칙 별표 2

ㅇ10. 5. 재정안정추가대책내용

- 11월, 1월, 4월 단계적으로 급여 → 비급여 전환

2. 약가산정기준 개정

ㅇ5. 31. 재정안정대책내용

ㅇ10월중 의견수렴 추진예정

3. 미결정약제의 결정신청

ㅇ표준운영규정을 마련하여 회사 업무수행에 차질이 없도록 조치

4. 미결정약제의 등재절차

ㅇ약제전문위원회 가격 심의

ㅇ진료평가심사위원회 급여기준 심의

ㅇ건강보험심의조정위원회 심의

5. 실거래가 상환제도 보완방안 마련

ㅇ10. 5. 재정안정추가대책 내용

일반의약품 『판매가격』적정유지를 위한 대책

약무식품정책과 맹호영 사무관

□ 목적

○ 일반의약품의 보험급여를 단계적으로 제외함에 따라 일부 의약품의 가격상승 등이 우려되어 소비자 보호 및 공정한 거래를 도모하기 위해 국민이 자주 사용하는 多頻度 일반의약품 『판매가격』의 적정유지 대책을 수립

○ 판매가격에 대한 소비자의 신뢰회복 및 제약산업의 건전한 발전 도모

□ 기본방침

○ 사용빈도가 높은 총 43개 의약품을 『판매가격』집중관리대상품목으로 선정하여 그 판매가격에 대한 정확한 정보를  분기별로 공개함으로써 소비자의 선택권을 보장

○ 무엇보다 소비자의 의약품 판매가격 체감 동향이 중요하므로 지역별로 시민·소비자단체와 연계한 가격조사 실시

- 또한, 약국마다 의약품 가격이 다를 수 있음을 홍보하고 소비자의 비교·선택 구매하려는 적극적인 노력이 필요함을 강조

○ 관리대상품목의 판매가격 정보를 소비자에게 신속하게 제공하여 약국간의 경쟁을 유도, 시장기능의 활성화도모함으로써 의약품의 가격안정에 기여

□ 『판매가격』 관리대상품목 선정

○ 판매량 상위 100대 의약품중 일반의약품(드링크류 제외)

○ 약효군별 시장지배력이 큰 일반의약품

○ 從前 보험처방 빈도가 높았던 일반의약품 등을 토대로  모두 43개 품목을 선정

※ 43개 품목 이외에도 지역별·약국별 판매가격 차이가 크거나, 종전 보험기준가(上限금액) 대비 일반의약품의 판매가격이 현저하게 높은 품목이거나, 최근 판매가격이 크게 올라 민원이 빈번하게 제기된 품목은 追加 指定하여 관리

□ 판매가격 조사

○ 조사기관 : 6개 지방식품의약품안전청 및 시군구 보건소

○ 조사시기 : 분기별 1회 실시

(분기 마지막달 첫째주 수요일 조사 원칙)

○ 조사지역 : 전국(관할구역내 약국)

○ 조사대상품목 : 판매가격 관리대상품목(43개 품목)

○ 조사대상약국 : 조사지역의 약국규모에 따라 상중하로 나누어 각 10개씩 총 30개 약국의 판매가격을 조사하는 한편, 지역별 시민소비자단체를 통해 의약품 구매가격도 조사실시

○ 조사방법 : 약국 및 시민소비자단체를 직접 방문하거나 서면으로 판매가격 및 구매가격을 각각 조사 실시

□ 조사자료 처리 및 가격정보 공개

○ 시군구 보건소 및 지방식품의약품안전청은 판매가격 조사한 자료를 관할 또는 관내 시도에 송부하고, 또한조사된 가격정보를 지역 시민소비자단체 및 지역언론 등을 통해 공개

○ 시도는 약국에서 실제 판매되는 주요 의약품에 대한 가격정보를 시민소비자단체 및 지역언론 등에 공개하고 가격이 왜곡되거나 문란한 품목에 대하여는 우리부(약무식품정책과)에 보고

○ 우리부는 판매가격에 문제가 있는 품목에 대하여 식품 의약품안전청과 연계하여 적정가격으로 판매되도록 유도

- 공급자의 출하가격을 조사하여 적정가격으로 인하유도하는 한편,

- 약국으로 하여금 판매가격 준수사항 등을 철저히 이행토록하여 소비자의 선택권이 훼손되지 않도록 하고 적정 판매가격이 유지되도록 조치

○ 필요시 한국제약협회, 한국다국적의약산업협회, 대한약사회 등 관계자와 합동가격조사 실시하여 과도한 약가는 관련단체의 협조하에 인하유도

□ 향후 조치계획

○ 매분기별로 조사를 하되, 우선 1차로 10월말까지 판매가격조사 및 구매가격조사를 실시하고 그 결과를 11월15까지 제출토록 각 시·군·구 및 지방식품의약품안전청에 조치

○ 각 시군구 및 시도는 판매가격 조사결과가 취합되는대로 지역내 언론 및 각 지역시민단체 등에 그 결과를 통지

- 시민·소비자운동 등을 활성화시켜 부당한 의약품공급자(제약업소,도매업소 등) 및 판매업자(약국 등)에 대한 견제 기능 강화

일반의약품 『판매가격』 관리대상 품목(43개 품목)

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구 분	회사명	제 품 명	비 고 (비급여 시행시기)
변비약 (2 품목)	부광약품	아락실과립	2001. 11. 1
	한국베링거인겔하임	둘코락스좌약	급여 품목
여드름치료제 (1 품목)	파마시아업죤	크레오신티외용액	2001. 11. 1
칼슘제 및 무기질제제 (1 품목)	근화제약	훼리몬드연질캅셀	2001. 11. 1
종합대사성제제 (1 품목)	동아제약	써큐란캅셀	2002. 1. 1
종합감기약 (6 품목)	상아제약	마이드린캅셀	2002. 1. 1
	코오롱제약	코뚜시럽	2002. 1. 1
	동아제약	판피린액	비급여 품목
	동화약품	판콜에이	비급여 품목
	유한양행	콘택600	비급여 품목
	유한양행	코푸시럽	비급여 품목
외용제 (3 품목)	동화약품	후시딘연고	비급여 품목
	유한양행	쎄레스톤지크림	비급여 품목
	동국제약	복합마데카솔연고	2002. 1. 1
비타민제 (3 품목)	한일약품	한일비타메진캅셀50□	2002. 1. 1
	유한양행	삐콤정	2002. 1. 1
	일동제약	아로나민골드정	비급여 품목
안과, 이비과용제 (1 품목)	한국알콘	티얼즈내츄럴프리점안액	2002. 1. 1

구 분	회사명	제 품 명	비 고 (비급여 시행시기)
파스류 (4 품목)	상아제약	상아제놀	2002. 1. 1
	태평양제약	케토톱프라스타	급여 품목
	SK제약	트라스티패취	급여 품목
	제일약품	케펜텍프라스타	급여 품목
소화제 (9 품목)	동아제약	베스자임정	2002. 4. 1
	영진약품	판크론정	2002. 4. 1
	유한양행	큐자임정	2002. 4. 1
	동광제약	리보타제정	2002. 4. 1
	대웅제약	베아제정	2002. 4. 1
	신풍제약	올타젠정	2002. 4. 1
	한독약품	훼스탈골드정	2002. 4. 1
	한독약품	훼스탈포르테정	2002. 4. 1
	한독약품	훼스탈프러스정	2002. 4. 1
제산제 (3 품목)	대웅제약	미란타투액	2002. 4. 1
	대웅제약	미란타액	2002. 4. 1
	보령제약	겔포스엠	2002. 4. 1
기타 소화기관용약 (4 품목)	일양약품	아진탈포르테정	2002. 4. 1
	종 근 당	제스탄정	2002. 4. 1
	일양약품	노루모에이정	2002. 4. 1
	동화약품	가스활명수	비급여 품목
기타 감기약물 (1 품목)	대웅제약	지미코정	2002. 4. 1
두통약 (2 품목)	삼진제약	게보린정	비급여 품목
	한국얀센	타이레놀정	급여 품목
기타 약물 (2 품목)	동국제약	인사돌정	급여 품목
	대웅제약	우루사50□캅셀	비급여 품목

약가 사후관리에 따른 상한금액 조정 기준(안)

보험관리과 고형우 사무관

□ 개 요

○ 1999년 11월 「실거래가 상환제도」도입이후 상한금액을 계속하여 인하하여 왔으며, 이에 따라 사후관리에 따른 세부인하기준이 명시될 필요성이 제기되어 이를 검토하고 객관적이고 합리적인 상한금액 세부인하기준을 근거로 상한금액을 조정하고자 함

□ 상한금액의 조정방법

○ 요양기관 현지조사에 의한 상한금액 조정

- 요양기관의 현지조사 결과 요양기관의 약제 실구입가격의 가중평균한 가격이 상한금액보다 낮은 경우 해당 약제의 상한금액을 실구입가격의 가중평균가격 등으로 인하함

○ 함량비교에 의한 상한금액 조정

- 실거래가격에 관한 정보 부족으로 상한금액을 산정하기 곤란한 경우에는 동일성분제제의 상한금액을 참고하여 상한금액 조정

○ 도매업소 사후관리에 의한 상한금액 조정

- 의약품 제조(수입)업소가 특정 도매업소에 다른 도매업소와의 평균 거래가격보다 현저하게 저가로 공급한 사실이 확인된 경우에는 이를 상한금액의 조정자료로 활용 가능

○ 의약품구입내역 목록표 분석에 의한 상한금액 조정

- 보건기관 및 병원급 이상 의료기관이 제출한 의약품구입내역 목록표를 분석하여 상한금액보다 낮게 구입한 품목에 대해 가중평균한 가격으로 상한금액 조정

※ 위의 상한금액 조정 방법을 각각 산정하여 적용하되, 동일품목에 대해 인하율이 다를 경우에는 가장 높은 인하율 적용

○ 상한금액 조정의 예외

- 유사효능약제에 비하여 현저하게 저가이거나 고가약제의 대체효과가 있는 저가필수의약품으로서 보건복지부장관이 정하는 의약품

□ 요양기관 현지조사 등에 의한 상한금액 조정 기준(안)

◆ 현재의 상한금액 조정 기준(2001. 9. 20 적용)

1. 인하대상 제외품목

○ 저가의약품

-	상한금액이 내복제 및 외용제인 경우 30원(액상제제는 10원), 주사제의 경우는 300원 이하인 품목

○	퇴장방지의약품중 원가보전대상의약품. 단, 할인율이 확인된 경우에는 향후 원가보전시 제외

2. 세부 인하기준

○ 상한금액보다 낮게 거래된 요양기관 실거래 가격의 가중평균할인율을 적용하여 인하하되, 조사된 거래내역이 1회(동일 요양기관인 경우엔 2회 이하)인 품목의 인하율은 다음과 같이 산정

- 동일 성분·함량내 거래내역이 다수(2회 이상) 조사된 품목이 있는 경우

·①거래내역이 1회인 품목의 할인거래율과, ②동일 성분·함량내의 평균할인거래율 중 낮은 할인율 적용

- 동일 성분·함량내 거래내역이 다수 조사된 품목이 없는 경우

·①거래내역이 1회인 품목의 할인거래율과, ②동일 분류번호의 평균할인거래율 중 낮은 할인율 적용

○ 아래의 경우와 같이 제약회사의 의지와는 무관하게 도매업소에서 요양기관에 구입가 미만으로 할인·할증한 것으로 판단되는 거래에 대하여는 실제 거래한 할인율을 대신하여 동일 성분·함량 품목의 평균할인율을 적용하고,  동일 성분·함량 품목이 없는 경우에는 동일 분류번호 평균할인율 적용( 실제 거래할인율이 평균할인율보다 높은 경우)

- 조사시점에 부도 또는 폐업한 도매업소가 경영자금난 등을 이유로 구입가격 미만으로 요양기관에 공급한 경우

- 조사대상기간에 제약회사의 당해 품목에 대하여 거래관계가 없는 도매업소가 당해 품목을 임의로 저가 공급(구입가 미만으로 공급)한 경우

○ 요양기관 조사자료중 거래명세서, 세금계산서 등 증빙자료의 확보 없이 요양기관 의사의 진술을 유일한 근거자료로 하여 할인한 경우, 당초 진술한 의사가 진술을 번복 또는 부인하고 관련자료를 재확인한 결과 타당성이 있는 경우에는 할인대상에서 제외함

※ 위의 가, 나, 다의 경우엔 차기 약가 조사시 해당요양기관 및 약품에 대해 집중 조사함

○ 동일 제약회사 품목 중 함량이 다른 품목이 있는 경우 함량비율보다 실거래된 가격비율이 크면 함량차이 비율만큼 가격 인하

- 함량차이가 2배인 경우 가격차이도 2배만 인정

○ 내복제 및 외용제인 경우 30원(액상제제는 10원), 주사제의 경우 300원 미만으로 인하율이 발생하였더라도 내복제 및 외용제는 30원(액상제제는 10원), 주사제는 300원까지만 인하 조정

○ 마약은 동일 성분·함량 품목의 평균할인율을 일괄 적용하여 인하

◆ 향후 상한금액 조정기준

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○

□ 향후 추진계획

○ 실거래가 제도의 조기 정착과 상한금액 조정의 합리적 개선을 위해 상한금액 조정기준 등을 고시하고, 이의신청 및 조정신청의 절차를 명문화하여 약가제도의 개선을 도모하고자 함

○ 약가사후관리의 합리적 개선을 통해 실거래가제도가 시장경제 원리와 공존할 수 있는 제도로 정착될 수 있도록  함

실거래가 사후관리에 따른 약제 상한금액 조정절차(안)

□ 개 요

○ 사후관리 결과를 반영한 실거래가격에 연동하여 상한금액을 조정하며, 이러한 일련의 세부절차를 규정하여 실거래가 사후관리가 안정적으로 이루어질 수 있도록 함

□ 약제사후관리에 따른 상한금액 조정절차

1. 실거래가 사후관리를 위한 실태조사

○ 기간 : 분기별로 4주 이상 실시

○ 조사대상 : 요양기관, 도매업소 등

○ 주관 : 보건복지부

2. 약가조사에 대한 정리·분석 및 상한금액 인하예정품목 사전통보

○ 기간 : 조사가 끝난 후 1월 이내

○ 대상 : 제약회사 등

3. 업체열람 및 이의신청

○ 업체열람시 이의신청 기간을 통보하고 이의신청 유형별로 분류하여 재확인이 필요한 건 선정(이의신청기간은 10일 이상)

○ 이의신청을 전담하는 조사팀을 구성하여 직접조사하고 수용여부 등을 확정

○ 이의신청 불수용시 반드시 이유를 명시하여 해당 제약회사에 통보

○ 이의신청이 없는 경우엔 인하조치를 수용하는 것으로 간주

4. 이의신청의 수용 여부 및 상한금액 조정 고시

○ 논쟁이 예견되는 유형 또는 인하대상 품목은 약제전문회의(가칭) 등에서 심의하여 결정

○ 이의신청 등의 절차를 거쳤으므로 상한금액 인하 고시

5. 고시된 상한금액에 대한 조정신청

○ 조정신청기간 : 상한금액 인하 고시 후 15일 이내에 조정신청

○ 착오 및 과실 등의 명백한 사유로 인하여 조정된 상한금액은 조정신청시 상한금액을 재조정하여 고시함

○ 위와 다른 사유로 조정신청시엔 약제전문회의(가칭)에서 유형별 또는 품목별로 검토하여 인하조정여부 결정

6. 기 타

○ 조정신청 결과에 대하여 동의하지 않는 경우엔 행정심판 또는 행정소송 등의 일반절차에 따라 불복 제기 가능