제215회 정기국회

國政監査 政策提案書

公共保健醫療 인프라 擴充방안

2000년 10월 19일

국회의원  金  聖  順

(새천년민주당·보건복지위·서울송파을)

<目        次>

I. 머 리 말

II. 우리 나라 보건의료체계의 현실

II-1. 보건의료재원조달의 형평성

1. 국민건강보험

2. 의료보호제도

II-2. 보건의료서비스의 분배효율성

II-3. 보건의료 발전 방향

III. 우리 나라 공공의료체계 개관

III-1. 공공의료기관의 개념 및 역할

III-2. 우리 나라 공공의료체계의 현황 및 문제점

1. 공공의료체계의 현황

2. 우리 나라 공공의료부문의 역할

3. 우리 나라 공공의료체계의 문제점

1) 국가 공공보건의료의 위상과 목표설정의 부재

2) 공공의료기관의 기능의 불명확

3) 행정계통이 일원화되어있지 못한 공공의료기관

4) 민간의료기관 중심의 의료체계와 지역적 편중

5) 열악한 국민보건의료 예산

6) 공공보건의료기관 운영의 비효율성과 평가의 비합리성

IV. 공공의료인프라 확대를 위한 정책 대안

IV-1. 공공의료인프라 확충을 위한 정책목표

1. 공공보건의료의 목표와 역할의 정립

2. 국가 공공보건의료체계의 정비

3. 공공보건의료기관의 운영의 민주성 확보

4. 공공보건의료부문의 효과적인 업무평가체계의 개발

5. 공공의료인프라 확충을 위한 복지재정의 확보

IV-2. 공공의료기관 확충 방안

1. 1차 공공의료기관

1) 도시형 보건지소 □주민건강센터□

2) 공공기능을 수행하는 □보건법인□

3) 보건지소의 질적 수준 향상

2. 2차 공공의료기관

1) 지역중심 병원(District General Hospital)

2) 지방공사의료원의 기능 전환

3) 요양병원

3. 3차 공공의료기관

1) 국립의료원

2) 국민건강보험공단 일산병원

3) 국립대학병원

4) 그 밖의 병원

5) 특수병원 국립암센터

V. 맺 는 말

<표  목차>

<표-1> 국민건강보험 재정현황

<표-2> 지역의료보험재정 국고지원 현황

<표-3> 우리 나라 보건의료서비스 영역별 문제점(의사 인력배치를 중심으로)

<표-4> 공공의료기관의 구분

<표-5> 공공의료기관 중 종합병원·병원의 운영주체별, 종별 구분

<표-6> 보건소, 보건지소 및 보건진료소 현황

<표-7> 지방공사의료원 현황

<표-8> 공공의료기관 운영주체별 분류

<표-9> 공공 및 민간 의료기관 수 및 병상수

<표-10> 공공 및 민간 보건의료기관의 도·농간 병상수 분포

<표-11> OECD 각국의 병상수로 본 민간의료비율

<표-12> 정부예산 대비 보건복지부 보건의료부문 예산 비중

<표-13> 각국의 중앙정부 예산 중 보건의료분문 예산이 차지하는 비율

<표-14> 지역특성을 반영한 보건지소 유형

<표-15> 지역거점병원 지정 현황

<표-16> 요양기관의 유형

<표-17> 국립의료원 의료보호환자 진료 현황

<표-18> 공공의료인프라 확충방안

公共保健醫療 인프라 擴充방안

― 우리나라 保健醫療體系의 문제점과 개선과제 ―

국회의원  김  성  순

(민주당·보건복지위·송파을)

I. 머 리 말

의약분업 시행과 맞물려 의료계의 집단 파·폐업사태가 재차 발생하면서 공공보건의료 비중을 대폭 강화해야 한다는 목소리가 설득력을 더해가고 있다.

특히 보건의료는 국민의 건강을 지키기 위한 사회적 수단으로 건강은 인간이 누려야 할 기본적인 인권의 한 부분이다. 우리 나라도 헌법 제36조제3항에서 □모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다□라고 명시하여 국민보건에 대한 국가적 책임과 의무를 강조하고 있다.

우리 나라는 1977년 처음으로 의료보험제도를 도입하였다. 그 후 불과 12년 만인 1989년 전국민의료보험이 시행되면서 사회 취약계층의 보건의료 수혜가 한단계 개선되었다고 할 수 있으나, 아직도 미흡한 실정이다.

특히 IMF 외환위기 때 실업의 증가, 노숙자 문제 등이 사회문제로 이슈화됨에 따라 이에 대한 해결책으로 보건소의 진료기능을 확대하려는 시도가 있었지만, 의료계 일각의 반대로 인하여 좌절된 경험이 있다.

의약분업 시행과 맞물려 의료계의 3차례에 걸친 집단 파·폐업사태는 우리 나라의 공공의료체계의 문제점을 극명하게 보여주었으며, 공공의료체계 강화의 필요성 또한 절실히 대두되었다.

왜냐하면 의료계의 집단 폐업 당시 보건소 등 공공의료기관이 상대적으로 많이 설치된 농·어촌에서는 비교적 피해가 적었던 반면, 대도시 지역에서는 환자들의 고통과 불안이 극심했기 때문이다. 그나마 국민들이 최악의 상황을 모면할 수 있었던 것은 국립의료원을 비롯한 국·공립병원과 보건소 등 공공의료기관의 역할이 컸기 때문이다.

우리 나라는 현재 민간부문에 크게 의존하는 의료공급체계로 구성돼 있다. 우리 나라 전체의료기관 중 숫적으로는 민간의료기관의 비율이 91.2%, 공공의료기관의 비율이 8.8%로 민간의료기관이 대부분을 차지하고 있고, 병상수에 있어서도 민간의료기관의 비율이 84.5%, 공공의료기관의 비율이 15.5%로 민간의료 비중이 매우 높은 실정이다.

병상수를 토대로 한 OECD 주요회원국들의 공공의료기관의 비중을 살펴보면 영국 95.8%, 이탈리아 78.6%, 프랑스 64.8% 등으로 공공의료기관의 비중이 매우 높아 우리나라의 15.5%와는 매우 대조적이다. 특히 국민의 건강을 개인책임으로 간주하는 미국의 경우 공공의료기관의 비중이 33.2%로 유럽 여러 나라들보다 낮은 편이지만, 대부분의 민간의료기관 또한 종교·자선기관들이 기금을 모아 지원하므로 의료의 공공성이 높으며, 우리처럼 경제적인 이유로 인하여 의료기관에서 의료서비스 혜택을 받지 못하는 경우는 거의 없다.

) OECD Health Data 2000년 자료중 일부를 인용함.

우리 나라가 앞으로도 현재와 같이 개업의 중심의 자유경쟁방식을 계속 유지할 경우 저소득 시민에게는 병원문턱이 높을 수밖에 없다. 특히 사회취약계층인 저소득층 주민들의 건강문제는 단순한 질병의 문제라기보다는 경제적인 요인 등 여러 가지 요인들이 복합적으로 구성되어 있으므로 포괄적이고 효율적인 보건복지서비스 제공체계를 구축하는 일이 매우 절실하다.

또한 국가비상사태에 준 하는 상황이 발생할 경우 응급의료체계의 미흡으로 인하여 적절한 대처가 어려울 뿐만 아니라, 앞으로도 의료계 등 국민생명을 담보로 집단적 이익을 획득하고자 하는 시도가 수시로 표출될 가능성도 적지 않다.

특히 민간부문에 절대적으로 의존하는 보건의료체계 속에서 의료기관에 대한 통제는 의료보험 수가를 통한 간접통제만이 가능하여 이러한 방식으로 의료기관을 움직이려면 필요이상으로 수가를 인상하여 인센티브를 줘야 하고, 이에 따라 건강보험재정 부담이 커질 수밖에 없는 실정이다.

그리고 응급의료체계 구축뿐만 아니라 보건의료에 대한 국가정책의 효율적인 수행을 위해서도 공공보건의료의 비중을 대폭 강화해야 한다. 특히 국민의 정부는 □생산적 복지□의 일환으로 평생건강관리체계를 비롯한 국민건강을 위한 대규모 정책을 발표했으나 이를 성취할 수단이 마땅치 않은 실정이다.

또한 2000년 7월을 기점으로 우리 나라는 고령화사회에 접어들었으며, 2015년에는 고령사회가 될 것으로 예상됨에 따라 노인 및 장년층 인구의 급속한 증가로 인한 만성질환 증가, 재가의료, 재활, 요양, 호스피스, 장기이식 및 인공장기의 투입, 건강상담 등 새로운 보건의료서비스의 요구가 다양하게 나타날 것으로 예상된다.

) UN은 전체국민 중 65세 이상 노인인구가 차지하는 비율이 7%이상 고령화 사회라 하며, 14%이상 고령사회, 20%이상 초고령사회로 분류한다.

따라서 멀지 않은 장래에 급격한 의료비 앙등이 예상되며, 더욱 다양화되고 고도화되는 보건의료 수요를 충족하기 위해서는 중증질환 예방중심 및 비용절약형 의료공급체계 구축이 절실히 요구되고 있다.

또한 현재의 의료비용과 인력이 급성기 치료 중심기관(병원, 종합병원)에 과잉 집중되어 있다. 반면 질병예방·건강증진·재활·장기요양 등의 분야에는 자원 배분이 거의 되고 있지 않은 실정이어서 전체 의료체계의 비효율성이 노정되고 있다는 지적이 적잖다.

국민들의 생활수준이 향상되고 □삶의 질□ 향상에 대한 수요가 증가함에 따라 보건복지분야에 대한 국가의 역할과 비중이 더욱 강조되고 있다. 특히, 효율적인 보건의료정책을 수행하기 위해서는 공공보건의료 인프라를 대폭 확충하여 민간부문 중심의 보건의료체계에서 탈피하여 공공부문과 민간부문 혼합방식의 새로운 보건의료공급체계를 구축해야 할 필요성이 높아지고 있다.

그럼에도 불구하고 그간 우리 나라에서는 공공의료체계에 대한 연구와 논의가 거의 없었을 뿐만 아니라, 정확한 통계자료 조사마저 매우 미흡한 실정이다. 최근에서야 의료계의 집단 파·폐업사태를 겪으면서 의료의 공공성 강화방안 및 공공보건의료 인프라 확충방안에 대한 논의가 새롭게 진행되고 있음은 만시지탄의 감이 있으나 새천년을 향한 우리나라 보건의료 발전을 위해 매우 다행스런 일이 아닐 수 없다.

본 정책제안서에서는 이와 같은 문제의식을 바탕으로 우리 나라의 전반적인 보건의료체계 현황과 문제점을 살펴보고, 양질의 보건의료서비스를 제공하여 보건의료에 대한 국민수요를 충족시기키 위한 예방중심의 비용절약형 공공의료체계 구축방안을 모색하고자 한다.

II. 우리 나라 보건의료체계의 현실

국민의 정부가 출범한 이후 그 동안 우선 순위에서 밀려있던 우리 나라 보건의료분야의 개혁정책들은 동시다발적으로 수면위로 부상하였다.

보건의료개혁의 방향은 크게 두 부분으로 나누어 볼 수 있다. 하나는 보건의료 재원조달의 형평성(Equity) 달성이며, 다른 하나는 국민의 보건의료 필요(Need)에 부합하는 보건의료서비스의 생산 및 제공을 통해 분배의 효율성(Distributional Efficiency)을 달성하는 것이라 할 수 있다.

II-1. 보건의료재원조달의 형평성

보건의료재원조달의 형평성의 문제는 건강보험제도와 의료보호제도의 문제라 할 수 있다.

국민의 정부는 올해 국민건강보험법에 근거로 하여 의료보험을 국민건강보험으로 방향을 설정하여 보건의료서비스의 포괄성을 도모하고, 보험관리체계의 통합·일원화로 효율성을 개선하며, 보험료 부과체계의 개편 추진으로 형평성을 증진하고, 건강보험심사평가원(구 의료보험연합회)의 설치로 정부와 의료전문인간의 갈등관계 해소 및 의료서비스의 질적 개선을 위한 기반을 마련하며, 건강보험관련 각종 위원회에 보험가입자의 참여보장으로 민주성을 확보하려는 개혁정책을 펼치고 있다. 그러나 의료보호제도에 대한 개선방안은 아직도 미흡한 것으로 판단된다.

1. 국민건강보험

2000년 7월 1일 국민의료보험관리공단(지역과 공·교 의료보험의 통합체)과 139개 직장조합을 통합하여 국민건강보험공단이 새롭게 출범하였다. 그러나 아직도 많은 문제점을 나타내고 있다.

우선 지적할 수 있는 것은 현재까지 우리 나라의 의료보험은 저수가·저부담·저급여 체제를 유지하여 후진성을 탈피하지 못함으로써 국민들은 제대로 된 의료서비스를 받지 못했다. □본인부담금 50%□라는 현실속에서 건강보험제도는 □의료비할인제도□로 인식되었다. 따라서 국민이 제대로 된 보건의료서비스를 받기 위해서는 사회적 합의를 바탕으로 적정수가·적정부담·적정급여의 건강보험로 전환하여 각종 질병의 위험으로부터 보호하고, 양질의 보건의료서비스를 제공하도록 해야한다.

한가지 더 지적할 수 있는 문제는 지역의료보험 재정악화이다.

<표-1> 국민건강보험공단 지역의료보험 재정현황                (단위:억원)

구분	□95	□96	□97	□98	□99	□00.9말
당기수지	45	△1,422	123	△1,572	△3,283
적립금	9,688	8,414	8,850	7,278	3,995	2,431

※2000년 보건복지부 국정감사 자료

<표-2> 지역의료보험재정 국고지원율 현황                           (단위:%)

연도	□95	□96	□97	□98	□99	□00
국고지원율	32.7	30.1	29.7	28.2	26.5	29.1

※2000년 보건복지부 국정감사 자료

<표-1>에서 보는 바와 같이 지역의료보험은 당기수지 면에서 □98년 이후 적자행진을 계속하고 있으며, 적립금에 있어서도 지속적으로 줄어들고 있는 형편이다. 또한 지역의료보험 재정은 9월 말 현재 누적적립금이 2,372억원으로 이는 의료기관에 매월 지급되는 진료비(급여비)가 평균 3,500억원의 수준임을 감안할 때 거의 파산직전에 있는 실정이다. 따라서 징수율 제고와 보험료의 적정한 인상 등으로 지역의보 재정을 건전화 시켜야 한다.

뿐만 아니라 정부는 □88년 농어촌 의료보험의 시행과 함께 지역의료보험 재정의 50% 지원을 약속한 바 있다. 그러나 그 동안의 지역의료보험 재정에 대한 50% 국고지원은 거의 지켜지지 않고 있는 실정이다.

<표-2>에서 볼 수 있듯이 지역의료보험재정 국고지원은 총지출을 기준으로 보면 □88년에만 54.5%에 달했을 뿐 □95년 32.7%, □96년 30.1%, □97년 29.7%, □98년 28.2%, □99년 26.5%로 지속적으로 지원율이 하락했으며, 2000년에는 29.1%로 지원율이 증가했지만, 의약분업 시행과 관련하여 국고지원분을 제외하면 약26.1%로 지원율이 감소했다고 할 수 있다.

공적 건강보험제도의 중요한 목표중의 하나는 소득재분배에 있다. 지역의료보험 가입자는 직장의료보험 가입자에 비해 상대적 빈곤층이 몰려 있으며, 정부가 그 동안 50% 국고지원 약속을 지켰다면 지역의료보험 재정의 안전성을 도모하고, 지역의료보험 가입자의 보험료부담을 경감할 수 있기 때문이다. 따라서 지역의료보험 재정의 안정화를 위해서는 지역의료보험 국가지원 50%의 약속은 지켜져야 한다. 따라서 지역의료보험 재정의 안정화를 위해서는 지역의료보험 국가지원 50%의 약속은 지켜져야 한다.

또한 현재 우리 나라의 비효율적인 보건의료서비스 체계의 주요한 원인으로 지적되고 있는 현재의 수가체계도 단점을 보완하여 왜곡된 의료체계를 개선해야 한다.

2. 의료보호제도

의료보호의 가장 큰 문제는 부족한 의료보호 예산과 그에 따른 진료비 체불이다. 그 결과 의료보호 환자가 의료보험 환자에 비하여 차별이 존속되는 것이다.

의료보호체불의 근본적인 이유는 의료보호 진료의 실제 소요액에 비해 정부예산 배정액이 매년 부족했기 때문이다. 뿐만 아니라 전년도에 발생한 체불액을 당해 년도의 기금에서 지불해야 함으로 인하여 체불상태는 지속적인 악순환을 그리며 매년 계속될 수밖에 없었다.

또한 의료보호 진료비는 정부에서 광역자치단체로 예산을 배정하면, 광역자치단체는 각 시·군·구에 배정하는 시스템으로 이러한 체계는 도의 재정상태와 예산 배정의 소요 기간 등에 따라 진료비 지불이 추가적으로 지체되며,  지역간 격차도 나타나고 있는 실정이다. 따라서 의료보험환자의 경우 진료비 청구에서 지급 받기까지 소요되는 기간이 평균 1개월임에 반하여 의료보호 환자의 경우는 3∼8개월에 달하는 실정이다.

그리고 의약분업의 시행과 관련하여 의료보호 환자들은 약국에서 약을 못타서 약국을 헤메고 있다. 왜냐하면 약국에서 의료보호진료비가 장기 체불되어 경영난을 겪고 있기 때문이다. 이에 따라 의료보호환자 진료기피 현상이 나타나고, 특히 의약분업의 시행과 관련하여 영세 약국에서는 의료보호진료비가 몇 개월씩 체불되자 약품제조를 기피하여 사회문제가 되고 있는 실정이다.

이러한 의료보호의 문제점을 해소하기 위하여 의료보호 진료비 체불액을 일소할 수 있는 예산을 특별 배정하여 체불액을 해소하고, 향후 체불이 추가 발생하지 않도록 예산편성 시 수가인상율이 아닌 전체 급여비 상승률을 반영하여 만성적인 체불진료비 발생을 단절시켜야 한다. 또한 의료기관이 건강보험 가입자와 동일하게 의료보호 환자의 진료비도 청구 및 지불 받을 수 있도록 해야하고, 이를 위해서 현재 각 시·도에서 관리하고 시·군·구로 교부하는 의료보호기금을 중앙화하여 건강보험공단에 관리를 위임해야 한다.

) 1999년 말 의료보호진료비 체불액은 2,354억원임.

또한 의료보호제도 개선을 위하여 의료보호법을 기초생활보장법에 맞도록 개정해야 한다. 현재의 의료보호법은 선정대상, 의료보호환자의 높은 본인 부담, 부족한 의료보호 예산과 진료비 체불, 의료보호환자에 대한 차별 등의 문제점이 있다. 그러나 새로운 의료보호법에는 법의 명칭과 급여의 범위 확대, 수급권자에 대한 종별구분, 본인부담 등에 대한 논의를 거쳐 실질적으로 빈곤층의 기본의료보장에 포괄적으로 접근해야 한다.

II-2. 보건의료서비스의 분배효율성

보건의료서비스의 분배효율성의 문제는 현재 우리 나라 보건의료제공 체계의 개혁을 의미한다.

현재 우리 나라의 보건의료체계는 고비용·저효율적인 구조로 되어있다. 세계 최고의 제왕절개수술, CT나 MRI, 초음파 쇄석기 등의 고가의료장비의 높은 보급율, 높은 의료비 부담에도 불구하고 아직도 세계 58위의 의료수준 등  이것이 우리 보건의료체계의 현주소이다.

국민 국민들은 의료전달체계의 혼란으로 인하여 1차 또는 2차 의료기관이 해결할 수 있는 질병의 경우에도 종합병원에서 치료를 받고 있고, 지역사회보건서비스나 요양기관이 해결할 수 있는 것도 급성단기병원에서 치료를 받고 있다. 또한 민간 중심의 자유경쟁방식으로 인하여 간단한 장비나 진찰로 해결할 수 있는 것도 고가의 장비에 의존하고 있으며, 대형병원 중심의 의료이용 관행 등으로 인하여 의료체계의 비효율과 낭비가 극심하다.

그리고 국민은 믿고 찾을 수 있는 일차의료기관의 부족으로 □의사쇼핑□현상이 심각하여, 포관적이고 지속적인 양질의 의료서비스를 제공받지 못하고 있는 실정이다.

한가지 더 지적할 수 있는 것은 우리 나라 보건의료서비스의 영역별 의사 인력 배치이다. 우리 나라는 그 동안 급성기 치료의 의료서비스를 중심으로 발전해왔기 때문에 이에 대한 의사 인력은 많은 반면에 예방 및 건강증진 서비스를 담당하는 의사 인력은 크게 부족한 실정이다. 또한 민간의료부문에서는 원천적으로 제공하기 어려운 서비스인 건강보건사업 부문에도 의사인력이 부족한 실정이고 장기요양 서비스를 담당하는 의사 인력이나 호스피스 분야의 인력도 크게 부족한 실정이다. 뿐만 아니라 급성기 후기 서비스인 재활분야도 현재 일부 의료기관에서 변형적으로 제공하고 있으나 적정수가나 관리체계의 부족으로 활성화되지 못하고 있는 실정이며, 의사 인력의 적정 배치가 부족하고 필요로 하는 서비스가 관찰과 평가임에도 불구하고 현행 수가제도로 인하여 불필요한 약제 사용 및 검사 등으로 왜곡될 가능성이 있음. 일부 공공영역(보건소)에서 방문 보건사업을 실시하고 있으나 질적·양적으로 부족하다.우리 나라 보건의료서비스의 영역별 문제점을 의사 인력 배치를 중심으로 요약하면 다음 <표-3>과 같다.

<표-3> 우리 나라 보건의료서비스 영역별 문제점(의사 인력배치를 중심으로)

서비스영역	문 제 점
예방 및 건강증진 서비스	일차진료 시 함께 제공되어야 하지만 수가 정책의 부재 등으로 민간 영역에서는 제공하지 못하고 있는 실정이며, 공공영역에서 제공을 하고 있지만 의사 인력의 배치가 크게 부족한 실정임.
각종보건사업	필요에도 불구하고 적절한 예산 지원의 부족과 제도적인 장치 등이 부족하기 때문에 공공부문에의 의사인력 배치가 부족한 실정임. 민간영역에서는 원천적으로 공급하기가 어려움.
급성기 치료	현재 과잉공급 되고 있으며, 국가의 적절한 조절 기전이 작동하지 않고 있는 상태임. 향후 별다른 정책적 개입이 없다면 지속적으로 공급량이 증가하여 의료비 증가의 요인으로 작용할 것임.
급성기 후기서비스 (재활부문)	현재 일부 의료기관에서 변형적으로 제공하고 있으나 적정수가나 관리체계의 부족으로 활성화되지 못하고 있는 실정임. 의사 인력의 적정 배치가 부족하며, 필요로 하는 서비스가 관찰과 평가임에도 불구하고 현행 수가제도로 인하여 불필요한 약제 사용 및 검사 등으로 왜곡될 가능성이 있음. 일부 공공영역(보건소)에서 방문 보건사업을 실시하고 있으나 질적·양적으로 부족한 실정임
장기요양 서비스	필요에 부응할 만큼 기관과 인력 배치는 선진국에 비하여 절대적으로 부족한 실정임. 그러나 현재 상태에서 공급을 활성화할 경우 의료비용에 대한 대책이 따라야 할 것임. 개념적으로 장기요양서비스와 호스피스에 있어서도 지역사회서비스를 필요로 하나 인력배치는 주로 간호영역에서 담당하게 될 것임.
호스피스	필요가 수요로 전환되지 않고 있는 실정임. 의사 인력 배치는 선진국에 비하여 부족한 실정임.

II-3. 보건의료 발전 방향

따라서 이러한 문제점을 해결하기 위한 보건의료개혁 방향은 보건의료를 위한 재원조달의 형평성과 함께 국민의 보건의료의 필요에 부합하는 보건의료서비스의 생산 및 제공을 통해 분배효율성을 달성하는 것이다.

우선 현재 정부가 추진하고 있는 의약분업제도와 함께 국민건강보험 및 의료보호제도를 국민 보건의료서비스의 수준에 맞게 개편하여 그 동안 왜곡된 의료서비스를 바로 잡아야 한다.

또한 민간 중심의 자유경쟁방식의 보건의료체계나 급성기 치료 중심의 보건의료체계는 전체 보건의료체계의 비효율성과 비용의 증가를 초래하므로 앞으로는 건강예방·건강증진·재활·요양 등의 분야에 대하여도 자원 배분이 이루어져 효율적인 국가 보건체계가 구축되어야 한다.

이러한 건강예방·증진·재활·요양 등의 의료서비스를 효과적으로 담당할 수 있는 의료기관이 공공의료기관이다. 따라서 공공의료기관이 부족한 우리 나라의 현실에서는 공공의료 인프라의 확충 및 기능 재정립의 필요성이 절실히 대두되는 것이다.

III. 우리 나라 공공의료체계 개관

III-1. 공공의료기관의 개념 및 역할

공공의료기관은 일반적으로 국가나 지방자치단체에 의하여 설립·운영되는 국·공립병원 등을 말한다. 보건의료부분에 관하여 국가는 직접 의료서비스를 제공하는 제공자로서의 역할과 보건의료서비스에 소요되는 재정원으로서의 역할, 그리고 보건관련 부분에 대한 지식과 경험을 생성 전파하는 정보제공자 역할 및 관련기관들간의 기능과 갈등을 조정하는 조정자적 역할을 수행한다.

) 이 글에서 언급하는 공공의료기관은 국가나 지방자치단체에 의하여 설립·운영되는 국·공립병원 및 보건소, 보건지소 그리고 보건진료소를 포함한다.

따라서 공공의료기관을 바탕으로 국가는 국민 보건의료 정책을 수행하기 위한 대 국민 보건의료서비스를 국민들에게 직접 제공한다고 할 수 있다. 그러나 각 국가가 시행하는 공공의료기관의 구체적인 역할과 위상은 각 나라의 경제체제와 의료제도에 따라 다양한 모습을 지닌다.

일반적으로 공공의료기관은 민간의료기관에 비해 공익성이 강조된다. 즉, 공공의료기관은 민간의료기관이 제공하기 어려운 예방의료나 전염병관리 등의 공공적 측면의 의료서비스 분야를 제공한다. 또한 저소득층 밀집지역이나 민간의료기관이 위치하지 않는 지역의 주민 그리고 군인, 근로자 등 특정인구 집단에 대한 서비스 제공과 점차 노령사회에 대비하여 노인 및 장년층들을 위한 의료서비스 배분에 있어서의 형평성을 이룩할 수 있도록 하는 기능을 담당한다.

한가지 덧붙일 수 있는 것은 종합병원인 공공의료기관은 의료공급 능력을 향상하여 민간의료 부문을 지도·육성하는 기능을 해야 한다. 그러나 아직까지 우리 나라 공공의료기관으로서 종합병원들은 이러한 기능을 수행하지 못해왔다. 따라서 앞으로는 의료시설과 인력 등 제반 측면에서 높은 수준의 서비스 제공능력을 갖추고, 역학조사, 위험요인 조사, 새로운 치료법의 개발 등을통해 국민들에게 필요한 새로운 서비스 분야를 개발하여 민간의료기관을 지도·육성하는 기능과 역할을 함으로써 국민들에게 양질의 보건의료서비스를 제공해야 한다.

III-2. 우리 나라 공공의료체계의 현황 및 문제점

1. 공공의료체계의 현황

공공의료기관은 국가나 지방자치단체에 의해 설립된 국·공립병원과 정부부처에 소속되어 있는 특수법인 형태의 병원 그리고 각 시·군·구에 설치되어 있는 보건소, 보건지소 그리고 보건진료소를 말한다.

현재 우리 나라의 공공의료기관은 3,555개이다. 공공의료기관을 종합병원, 병원, 보건소, 보건지소 그리고 보건진료소로 구분하면 다음 <표-4>와 같다.

<표-4> 공공의료기관 유형별 현황                               (단위:개소)

	종합병원	병원	보건소	보건지소	보건진료소	계
개소	57	73	242	1,271	1,912	3,555

*2000년 보건복지부 국정감사 자료

우리 나라 공공의료기관중 종합병원과 병원을 운영주체별로 구분을 하면 특수법인 형태, 국립, 시·도립, 지방공사 그리고 공립형태의 병원이 있다. 또한 종별 구분을 하면 종합병원과 병원으로 구분할 수 있으며, 병원은 일반병원, 아동병원, 요양(산재)병원, 결핵병원, 나병원, 정신병원, 재활, 진폐, 치매(요양) 그리고 군병원으로 구분된다. 이를 정리하면 <표-5>와 같다.

구 분			설 립 형 태					계
			특수법인	국립	시·도립	지방공사	공립
종 별	종 합 병 원		23	2	2	30		57
	병원	일반	4	1	2	4	17	28
		아동			1			1
		요양(산재)	1					1
		결핵		2				2
		나		1				1
		정신		6	8			14
		제활		1				1
		진폐	2					2
		치매(요양)			2			2
		군병원		21				21
	계		30	34	15	34	17	130

<표-5> 공공의료기관 중 종합병원, 병원의 운영주체별, 종별 구분

(단위:개소)                                               ※ 2000년 보건복지부 국정감사 자료

공공의료기관에서 수적으로 대부분을 차지하고 있는 보건소, 보건지소 그리고 보건진료소현황은 다음 <표-6>과 같다.

	서울	부산	대구	인천	광주	대전	울산	경기	강원
보건소	25	16	8	10	5	5	5	333	18
보건지소		8	8	21		6	12	39	93
보거진료소		6	10	29	12	8	12	129	134
계	25	30	26	60	17	19	29	165	245

<표-6> 보건소, 보건지소 및 보건진료소 현황                  (단위:개소)

	충북	충남	전북	전남	경북	경남	제주	계
보건소	11	15	14	22	25	20	4	242
보건지소	97	158	142	207	214	164	12	1,271
보건진료소	163	228	253	324	313	209	46	1,912
계	271	401	409	553	552	393	62	3,425

※ 2000년 보건복지부 국정감사 자료

지방공사형태의 병원들은 1980년대에 들어서 정부기관의 민영화방침에 의해 시·도립병원들이 지방공사로 됨에 따라 지방공사의료원으로 개편되었다. 지방공사의료원은 현재 행정자치부 소관으로 전국에 34개 병원이 있다. 그 현황은 다음 <표-7>과 같다.

<표-7> 지방공사의료원 현황

지역	지방공사의료원(총 34개소)
서울(1)	강남의료원
부산(2)	부산의료원
대구(1)	대구의료원
인천(1)	인천의료원
경기(6)	수원·의정부·안성·이천·금촌·포천의료원
강원(5)	원주·강릉·속초·영월·삼척의료원
충북(2)	충주·청주의료원
충남(4)	천안·공주·홍성·서산의료원
전북(2)	군산·남원의료원
전남(3)	순천·강진·목포의료원
경북(4)	포항·안동·김천·울진의료원
경남(2)	마산·진주의료원
제주(2)	제주·서귀포의료원

※ 2000년 행정자치부 국정감사 자료

2. 우리 나라 공공의료부문의 역할

그 동안 우리 나라 공공의료기관은 공공보건의료서비스 제공자로서의 역할을 하였다. 즉, □공공보건의료서비스 = 공공보건의료기관의 업무□라고 해도 과언이 아닐 정도로 공공보건의료기관 중심으로 결핵사업, 나환자 관리사업 등과 같은 전염병관리사업과 위생사업 등을 통해 국민건강증진에 기여했다.

또한 사회적 안전망으로서의 역할을 했다. 공공보건의료기관의 이용환자들 중에서 의료보호환자 등 빈곤층이 차지하는 비율은 타 민간의료기관에 비해 월등히 높다. 이것은 이들 가난한 빈곤층이 치료를 받을 수 있는 마지막 피난처로서의 역할을 공공의료기관이 상당부분 수행했음을 알 수 있다. 이러한 현상으로 인하여 공공의료기관은 재정이 취약해 질 수밖에 없었다.

그 밖에 민간보건의료부문의 보완과 견제의 역할을 수행했으며, 각종 규제적 업무를 수행해왔다.

) 공공성의 확보를 위해서는 일정정도의 규제와 감독이 필요하며, 그간 공공의료기관은 민간의료기관의 지도업무, 대마관리, 의약관리, 지역내 보건의료관련 시설관리, 공중위생 및 식품위생관리 등의 사업을 시행해 왔음.

3. 우리 나라 공공의료체계의 문제점

지난 40여 년간의 경제성장중심의 정부 정책으로 인하여 우리 사회가 괄목할 만한 성장을 이룬 것은 사실이지만 그 동안 정부의 복지와 보건의료분야에 대한 정책의 배려가 우선 순위에서 밀려 사회복지의 측면에서 많은 문제점을 야기하여 왔으며, 보건의료부문도 예외는 아니다.

1) 국가 공공보건의료체계의 위상과 목표 설정의 부재

그 동안 정부는 공공보건의료체계의 구체적인 위상과 목표를 설정하지 못하였다. 또한 전체 국가 보건의료체계 하에서 공공의료부문의 역할에 대한 논의가 충분히 이루어지지 못하였으며, 그간 많은 상황의 변화가 있었음에도 불구하고 이러한 상황의 변화에 능동적으로 대처하여 공공보건의료분야의 역할과 목표를 수정하지 못하였다.

2) 각 공공의료기관의 기능의 불명확

국가보건의료체계 내에서 각 공공보건의료기관의 기능이 명확히 정립되어 있지 않았다. 막연히 설정된 기관의 기능은 공공의료기관의 공공성을 담보해내지 못하였으며, 일반 민간의료기관과의 차별성을 유도해 내지 못하였다. 예를 들면 지방공사 의료원의 경우 설립목적이나 기능에 대한 언급은 그저 선언적인 의미이상이 되지 않으며 일반 민간의료기관과의 기능적 차별성을 찾아보기가 힘든 실정이다.

3) 행정계통이 일원화 되어있지 못한 공공의료기관

우리 나라는 공공의료기관에 대한 행정계통이 일원화 되어있지 못하다. 우리 나라의 병원급 이상 130개 공공의료기관을 운영주체별로 구분하면 보건복지부, 교육부, 행정자치부, 노동부, 국가보훈처, 과학기술처, 법무부, 국방부 등 무려 8개 부처로 나뉘어 있다.

<표-7>에서 볼 수 있는 바와 같이 보건복지부에 35개 병원, 행정자치부에 50개 병원, 국방부에 21개 병원, 교육부에 8개 병원, 노동부에 9개 병원, 국가보훈처에 5개 병원, 과학기술처에 1개 병원, 법무부에 1개 병원 등으로 나뉘어져 있는 실정이다. 이렇게 소관부처가 다양하기 때문에 서로 유기적인 협조체제가 이루어지지 못하는 실정이다. 따라서 공공의료기관으로서의 제 기능을 수행하기 위해서는 합리적이고 효율적인 기획·조정·평가를 위한 제도적 장치가 마련되어야 한다. 그래야 긴밀한 협조·연락체계가 이루어질 수 있다. 그러나 현실적으로 그러한 장치가 부재한 실정이며, 따라서 공공의료체계간의 협의·조정기능이 취약하다.

종합적인 보건기획을 수립하고 총괄하는 부서는 복지부이지만 정책의 실행을 뒷받침할 하부 보건조직은 다른 부서의 지휘·통제를 받는 이원화된 구조이다. 예를 들면 지방의 시·도립병원과 보건소, 보건지소는 행정자치부의 예산 및 인사권에 소속되어 있고 복지부는 기술적인 지원만을 관할하고 있다. 기타

구 분		소관부처	종합병원	병 원										계
				일반	아동	요양	결핵	나	정신	재활	진폐	치매	국군
관련법령	보건복지부와 그 소속기관제	보건복지부 (35개소)	1				2	1	5	1				10
	지역보건법			17										17
	대한적십자조직법		2	4										6
	국립암센터법			1										1
	국민건강보험법		1											1
	국립대학교병원설치법	교육부 (8개소)	7											7
	서울대학교병원설치법		1											1
	지방공기업법	행정자치부 (50개소)	30	4										34
	시도조례		2	2	1				8			2		15
	경찰청과 그 소속관제		1											1
	산업재해보상법	노동부 (9개소)	6			1					2			9
	한국보훈복지공단법	국가보훈처 (5개소)	5											5
	법무부와 그 소속관제	법무부 (1개소)							1					1
	국방부와 그 소속관제	국방부 (21개소)											21	21
	원자력연구소법	과학기술처 (1개소)	1											1
계			57	28	1	1	2	1	14	1	2	2	21	130

공공병원도 소관 부처에 의해 지도·감독을 받고 있어 이들 병원은 보건관련 업무를 수행하고 있으나, 업무·기획·조정·평가과정에서 보건정책의 주무부서인 복지부와의 협의를 위한 상시적인 조직이나 기구가 없고 독자적으로 해당 주무부서의 지도·감독을 받고 있는 실정이다.

<표-7> 공공의료기관 운영주체별 분류

※2000년 보건복지부 국정감사 자료

또한 특수 목적사업을 수행하기 위해 설립된 공공특수병원간의 연계에 있어서도 특정 질환대상환자에 대한 의료서비스의 직접제공을 원칙으로 하고 있고, 관련질환에 대한 상호 보완적 기능수행 통로가 없어 의료자원의 효율적 활용도에 많은 문제점이 있다.

즉 공공의료기관중 전염병, 정신병, 암, 산재 및 직업성 질환 등 특수한 질환을 다루는 병원(결핵병원, 나병원, 정신병원, 산재병원, 원자력병원)들과 경찰, 군인 및 보훈대상자를 위하여 운영되는 병원(경찰병원, 보훈병원, 군병원) 등 공공특수병원간의 연계 및 협력강화 방안을 연구해야 한다.

) 이러한 특수 병원간의 협조·협력 체계는 이용자인 국민의 의료이용을 용이하게 할 뿐만 아니라 자원의 낭비도 방지할 수 있다.(한국보건의료관리연구원)

이와 같이 다원화된 공공의료 보건행정 조직체계로 인하여 내부적인 조정·통제 장치가 미약한 실정이어서 각 의료기관은 그 동안 전체 보건의료체계에 대한 합목적적 역할을 담당해내지 못한 실정이다.

결국 공공의료기관의 관리감독기능을 일원화함으로써 관리의 효율성을 기하고 종합적인 관점에서 공공의료기관 운영계획의 청사진을 마련하여 공공의료체계를 합리적으로 운영해야 할 것이다. 이렇게 된다면 의료기관간에 상호 보완적인 역할이 수행되어 환자의 입장에서도 이용 가능한 병원의 범위가 확대되어 선택의 폭이 넓어질 것이다.

4) 민간의료기관 중심의 의료체계와 지역적 편중

우리 나라의 전체의료기관 중에서 민간의료기관이 차지하는 비율이다. 경제개발 우선 정책에 따른 보건의료분야에 대한 정부투자의 부족은 보건의료서비스의 공급을 자유시장의 원리에 입각한 민간의료기관의 공급에 의존하게 하였다. 현재 우리 나라 의료기관을 공공의료기관과 민간의료기관수와 병상수는   <표-8>과 같다.

구 분		의료기관수	비율(%)	병상수	비율(%)
의료기관수 및 병상수 (개소)	공공 의료기관	3,555	8.8	35,044	15.5
	민간 의료기관	36,742	91.2	191,712	84.5
	소계	40,297	100	226,756	100

<표-9> 공공 및 민간의료기관 수 및 병상수

※ 2000년 보건복지부 국정감사 자료

<표-8>에서 보는 바와 같이 우리 나라의 40,297개에 이르는 국내 의료기관 가운에 91.2%가 민간의료기관이다. 또한 병상수에서도 민간의료기관의 병상수가 전체 의료기관 병상수의 84.5%를 차지함으로써 우리 나라가 민간의료기관에 의존하는 보건의료체계라는 것을 입증해주는 것이다. 이러한 결과로 인하여 3차례의 의료계 집단 파·폐업사태를 겪으면서 국민들은 의료기관의 부족으로 극심한 혼란과 불편을 겪었다.

또 한가지 지적할 수 있는 것은 의료기관의 지역적 편중현상이다. <표-9>는 공공 및 민간 보건의료기관의 의료기관 종별 도·농간 병상수 분포 현황이다.

	공공의료기관 병상수	민간의료기관 병상수	계	비율(%)
도시지역	29,777	171,954	201,731	88.96
농촌지역	5,267	19,785	25,052	11.04

<표-10> 공공 및 민간 보건의료기관의 도·농간 병상수 분포

※ 2000년 보건복지부 국정감사 자료

<표-9>에서 볼 수 있듯이 국내 의료기관 병상수의 89%정도가 도시지역에 집중되어 있다. 물론 3천5백55개 공공의료기관 가운데 보건소와 보건지소 등 대부분이 농·어촌지역에 있으나 실제 농·어민이 이용하기에는 접근성이 떨어진다. 또한 1,912개의 보건진료소는 의사인력 없이 간호사만으로 운영되기 때문에 진료범위상의 한계가 있다. 특히 □98년 외환위기 이후 각 지방자치단체는 공공분야의 구조조정 일환으로 소위 □구조조정□의 대상으로 선정된 보건기관의 수는 보건소는 전국 245개소 중 3개소, 보건지소는 1,314개소 중 51개소, 보건진료소는 2,034개소 중 151개소였는데 현재는 보건소 242개소, 보건지소 1,271개소, 보건진료소는 122곳을 감축해 각각 3개소, 43개소, 122개소가 줄어든 상태이다. 따라서 농·어민들이 간단한 진료를 받는 데에도 몇 시간씩 걸려 읍·면소재지로 나가는 불편함을 겪어야 한다.

이러한 민간주도의 의료서비스 공급구조와 도시지역의 집중화는 보건의료가 지니는 공공복리적 측면, 즉 보건의료서비스 수혜의 형평성과 접근성에서 문제점을 여실히 드러낸다고 할 수 있다.

국가명	전체병상수	민간병상수	비율(%)	기준연도
미국	1,061,688	709,000	66.8	1996
영국	249,800	10,582	4.2	1998
독일	769,294	396,399	51.5	1997
일본	2,082,572	1,336,796	64.2	1998
카나다	141,527	941	0.6	1997
프랑스	498,929	175,831	35.2	1998
이탈리아	334,613	71,693	21.4	1997
호주	153,059	86,993	56.8	1997
한국	226,756	191,712	84.5	1999

5) 열악한 국민보건의료 예산

우리 나라의 국민보건의료의 정부예산이 심각할 정도로 열악하다는 것이다.  경제협력개발기구(OECD) 가입 국가들의 공공의료 수준을 살펴보면 우리 나라의 상황이 얼마나 열악한지 쉽게 파악할 수 있다.

<표-11> OECD 각국의 병상수로 본 민간의료비율

※ 2000년 보건복지부 국정감사 자료

국내 전체 의료기관의 병상수를 기준으로 공공의료기관이 차지하는 비율은 1999년을 기준으로 할 때 15.5%이다. 그러나 <표-10>을 보면 각국의 보건의료 중 공공의료기관 병상수가 차지하는 비율을 보면, 카나다와 영국의 경우 거의 공공의료기관으로 구성되어 있다고 할 수 있으며, 그 밖의 국가들도 공공의료부문이 병상수로 볼 때 절반이상의 비율을 차지하고 있다고 할 수 있다. 공공의료분야에 있어서 만큼은 후진국이라는 미국의 경우에도 공공의료기관 병상수가 차지하는 비율이 33.2%로 우리 나라와는 비교가 되지 않는다.

또한 정부예산 중 보건의료부문에 지출하는 예산의 경우 2000년 현재 정부예산 대비 0.20%에 불과하다. 뿐만 아니라 <표-11>에서 보는 바와 같이 보건의료부문의 예산의 비중이 해가 갈수록 낮아지고 있는 실정이다.

<표-12> 정부예산 대비 보건복지부 보건의료부문 예산 비중(단위:억원,%)

구 분	1997	1998	1999	2000
정부 일반회계 세출예산	675,786	755,829	836,851	864,740
보건복지부 일반회계 세출예산	28,512	31,127	41,611	45,265
보건의료부문 예산	3,483	3,191	3,192	3,262
정부예산대비 보건의료부문예산비율(%)	0.515%	0.422%	0.381%	0.377%

※ 2000년 복지부 국정감사 자료

※ 사업비와 인건비를 포함시킨 예산임.

즉, 정부예산대비 보건의료부문 예산이 차지하는 비중이 1997년 0.515%, 1998년 0.422%, 1999년 0.381% 그리고 2000년에는 0.377%로 보건의료부문 예산의 비중은 지속적으로 감소하고 있다.

이것은 보건복지부의 예산이 해가 갈수록 조금씩 늘어나고 있는 실정임을 고려할 때 아직까지도 복지분야에 대한 관심보다 보건의료부문에 대한 국가적인 관심이 적다는 것을 반증한다고 할 수 있다.

또한 이것은 국가가 국민의 건강 문제에 대하여 책임을 인식하지 못하고 있는 것이며, 건강증진, 질병예방, 국가보건의료체계의 개편이 소홀해져 결과적으로 국민들의 의료비 부담을 증가시키게 될 것이다.

다른 선진국들의 정부예산 대비 보건의료부문 예산이 차지하는 비중을 보면 우리 나라의 보건의료 상황이 얼마나 열악한 지를 파악할 수 있다. 각국의 중앙정부 예산 중 보건의료부문 예산이 차지하는 비율은 <표-12>와 같다.

기준연도에 약간의 차이가 있지만 <표-12>에서 보는 바와 같이 각국의 중앙정부예산대비 보건의료부문이 차지하는 예산을 보면 주요 선진국들은 15%전후이며, 스위스의 경우는 19.7%, 미국은 20.5%를 차지한다. 그러나 우리 나라는 정부예산 대비 보건의료부문의 예산이 약 0.38%를 차지함으로써 열악한 우리 나라의 보건의료 현주소를 보여준다고 할 수 있다.

국가	연도	정부예산대비 보건의료부문 예산(%)
미국	98	20.5%
오스트레일리아	98	14.8%
뉴질랜드	98	16.4%
오스트리아	97	14.4%
네덜란드	97	14.8%
스위스	97	19.7%
영국	98	15%
독일	91	16.8%
프랑스	92	15.5%

<표-13> 각국의 중앙정부 예산 중 보건의료부문 예산이 차지하는 비율

※ 2000년 보건복지부 국정감사 자료

보건의료 예산은 사회 전체에 대한 적극적인 투자라는 의미가 있다. 따라서 앞으로 보건의료예산을 중점예산 분야로 인식하고 확보하여 질병관리와 구강보건, 정신보건, 건강증진에 대한 지원이 필요하며, 국민건강을 위해 평생건강관리체계를 구축해야 한다.

왜냐하면 보건의료의 요구는 연령, 성 등에 따라 변화하고 이러한 요구에 부응하는 보건사업의 전략과 인프라를 구축하기 위해서는 공공의료의 강화가 필수적이며, 이는 재정적인 뒷받침이 있어야 하기 때문이다.

6) 공공보건의료기관 운영의 비효율성과 평가의 비합리성

그 동안 공공의료기관 내부운영의 비효율성이 지속적으로 논란의 대상이 되어 왔다. 비전문가의 경영참여와 인사의 비민주성 등의 문제점이 계속하여 제기되어 왔으며, 운영상의 융통성과 자율성의 결여는 환경변화에 대한 대처 능력을 저하시키고 결국 관리운영상의 비효율성으로 연결된 실정이었다.

또한 지금까지의 공공보건의료기관에 대한 각종 감사 및 평가기관들은 보건의료부문의 기능과 역할에 대한 이해 없이 감사와 평가를 진행해온 측면이 있다. 즉, 지엽적인 회계처리시의 오류에만 초점을 두는가 하면 수익에만 관심을 두고 공공의료기관의 설립목적인 공익성에 대한 평가는 충분히 이루어지지 않은 채 민간부문과 비교되어 왔다.

공공의료기관은 단가가 보험환자에 비해 낮고 서비스 강도를 높이기 어려운 의료보호환자 비율이 높다. 또한 지방공사의료원의 경우만 해도 행려환자 진료, 법정전염병 환자 진료, 변사체 처리, 무의탁 진료, 특수병동운영과 추가로 인력개발 및 교육, 공중보건연구 등의 공공사업을 수행해야함으로 민간부문과 단순 수치비교는 옳지 못하다. 상기의 조건이 보정된다면 공공보건의료기관의 효율성은 민간부문에 비해 뒤쳐지지 않을 것이라고 한다.

) 공공병원과 민간병원이 같은 수의 의료보험환자를 취급하며, 지방공사의료원은 의료보호환자의 감소분만큼 의료보험환자가 증가하는 것으로 가정하면, 의료보험과 의료보호의 □단가□차액에 지방공사의료원과 민간병원의 의료보호환자수 차이를 곱한 금액만큼 수익이 증대한다....이렇게 계산하면 지방공사의료원의 당기순이익은 흑자로 반전하게 된다고 한다.(공공의료의 실적평가와 정책과제, 한국보건사회연구원,1997)

이상에서 살펴본 바와 같이 우리 나라의 공공의료체계의 문제점은 우선 국가보건의료체계의 위상과 목표의 부재, 각 공공보건의료기관의 기능의 불명확, 행정체계의 다원화와 조정능력의 부재, 공공의료분야 재정의 열악성, 공공의료기관 운영의 비효율성과 평가의 비합리성 등으로 요약할 수 있다.

또한 우리 나라는 그 동안 경제성장 우선 정책에 따라 보건의료부문 정책은 항상 후 순위로 밀려났으며, 이에 따라 보건의료정책이 종합적·체계적이지 못했다. 뿐만 아니라 보건의료분야에 대한 정부재정투자가 미흡했으며, 이는 우리 나라 보건의료체계에서 민간부문이 상대적으로 의료서비스를 주도한 결과를 초래했다.

시장경제를 바탕으로 민간의료부문이 주도하는 보건의료체계는 의학의 발전과 전문진료의 수준향상으로 인하여 국민보건을 질적으로 향상시킨다는 장점이 있다. 그러나 우리 나라의 경우는 1977년 의료보험이 처음으로 실시된 이래 그 동안 비현실적인 의료보험수가제도로 인하여 의사들이 적정진료를 할 수 있는 여건이 형성되지 못한 것이 사실이다. 그 결과 국민들은 제대로 된 의료서비스를 받을 수 없었다.

게다가 의료자원 분포의 도시·농촌 지역간의 불균형과 도시집중화 현상 등은 국가 보건의료체계에 있어서 형평성의 문제를 노출시켜 왔다.

또한 8개 부처에 분산되어 있는 공공의료기관의 합리적인 기획·통제기능을 위한 제도적 장치의 결여와 그로 인한 정부 각 기관과의 협의·조정기능의 취약으로 인하여 의료기관간의 연계성 부재 등도 공공의료체계의 문제점으로 지적된다.

IV. 공공의료인프라 확대를 위한 정책 제안

저소득층 국민들의 기본적인 생활영위가 가능하도록 보장하는 것이 국가의  중요한 임무라고 할 때, 보건의료서비스 차원에서 국가는 일상생활을 스스로 하기 어려운 사람에게 질병치료 행위만 한다고 하여 그 임무를 충실히 수행했다고 할 수 없다. 즉, 질병치료 뿐만 아니라 질병예방의 보건서비스까지 연계되는 포괄적인 보건의료서비스가 저소득층의 국민들에게 필수적인 보건의료서비스라고 할 수 있다.

사람의 건강이란 그 자체가 질병치료에 의해서만 규정받는 것이 아니기 때문에 개별적이고 분절적인 접근보다는 전체적이고 포괄적인 접근방식으로 예방적·교육·상담 측면을 강화할 때 제대로 된 국민의 건강보장이 이루어질 수 있다.

이를 위하여 국가는 공공보건의료부문의 목표와 역할을 명확하게 설정하고 기능과 관리·운영방식의 개혁을 수행해야 한다.

IV-1. 공공의료인프라 확충을 위한 정책 목표

1. 공공보건의료의 목표와 역할의 정립

우선 공공보건의료의 범위와 역할에 대한 국민적인 합의를 도출해야 한다. 국가가 책임져야 할 핵심 보건의료서비스의 내용을 확정짓고, 이의 수행을 위한 전략의 수립과정에서 공공보건의료부문의 역할을 명확히 해야 할 것이다.

2. 국가 공공보건의료체계의 정비

공공보건의료기관 운영에 관한 각 부처간 조정을 위한 기구를 설치하여 현재 복지부, 교육부, 행정자치부, 노동부, 국가보훈처, 국방부, 법무부, 과학기술처 등 8개 부처에서 나누어 관리하는 공공의료기관에 대한 효과적이고 효율적인 연계·조정 기능을 강화해야한다.

3. 공공보건의료기관의 운영의 민주성 확보

인사의 공정성과 운영의 민주화를 보장할 수 있는 제도적 장치가 마련되어야 한다. 전문경영 능력을 갖춘 원장의 공개적인 임용, 직원의 공개채용, 경영의 투명성 확보, 경영의 자율성 보장, 운영방식의 민주화 등을 위한 제도적 장치를 확립해야한다.

4. 공공보건의료부문의 효과적인 업무평가체계의 개발

공공보건의료기관의 업무평가는 수익성뿐만 아니라 공공기관으로서의 정책수행도 함께 평가되어야 한다. 공공의료기관으로 하여금 공익성 높은 사업의 비중이 높아질수록 높은 경영평가를 받도록 평가지표의 가중치를 조정하여 설립목적에 부합되도록 유도하는 것이 바람직하다.

5. 공공의료인프라 확충을 위한 복지재정의 확보

우리 나라 보건의료 예산은 주지하는 바와 같이 매우 열악한 상태이다. 따라서 우리 나라 공공의료인프라 확충을 위해 가장 선행되어야 할 부분이 재정의 확보부분이라 해도 과언이 아닐 것이다.

보건의료 예산은 사회 전체에 대한 적극적 투자라는 의미가 있다. 따라서 앞으로 보건의료예산을 중점예산 분야로 인식하고 확보하여 질병관리 뿐만 아니라 구강보건, 정신보건, 건강증진 등 예방분야에 대한 지원이 필요하며, 국민건강을 위해 평생건강관리체계를 구축해야 한다.

IV-2. 공공의료기관 확충 방안

) 의료법에서는 의료기관의 종별을 종합병원, 병원(일반병원, 치과병원, 한방병원), 의원(일반의원, 치과의원, 한의원)으로 구분하고 있으나 이 글에서는 편의상 1차 의료기관, 2차 의료기관 그리고 종합병원으로 구분하여 글을 전개하고자 한다.

1. 1차 공공의료기관

무엇보다도 민간부문에 크게 의존하고 있는 1차 의료기관을 공공의료기관과 민간의료기관 혼합방식으로 개편하여 이윤추구 중심의 의료행위에서 탈피시키고, 단계적으로 공공성을 확대하여 저소득층 국민들에 대한 양질의 보건의료서비스를 제공하고 유사시 발생할 의료공백도 최소화해야 한다.

이를 위해 공공의료기관인 국·공립병원 뿐만 아니라 보건소·보건지소를 양적으로 대폭 늘려 공공의료 비중을 30%수준으로 확충하는 것이 바람직하다.

1차 의료기관으로서의 공공의료기관은 전반적인 건강예방을 비롯하여 모자보건, 가족계획, 방역, 예방접종, 결핵 및 나병관리, 저렴한 진료서비스의 제공 등 주민 전체를 대상으로 한 여러 가기 업무를 지속적으로 수행해야 한다. 또한 노령화와 소득 수준의 향상 및 질병 양상의 변화와 함께 보건사업의 내용을 적절히 변화시켜야 한다.

뿐만 아니라 1차 의료기관으로서의 공공의료기관은 지역 주민과 밀착하여 민간의료기관이 제공하지 못하는 비영리적 공공보건의료서비스를 제공해야 한다. 즉, 지역 내 의료자원의 관리를 통하여 지역사회 보건의료의 기획·조정자로서의 역할을 담당해야 한다.

건강보험공단에서는 매년 가입자 및 피부양자의 질병 예방과 조기발견을 목적으로 보건예방사업을 시행하고 있다. 이 사업은 질병의 조기발견 및 조기치료로 국민건강 수준을 향상시키며, 질병의 사전예방으로 국민의 의료비용을 절감하는 것을 목적으로 한다. 현재 논의되고 있는 1차 공공의료기관의 가장 중요한 기능은 담당 지역주민의 건강관리자로서의 기능이다. 이러한 기능이 제대로 수행되기 위해서는 주민 개개인의 건강상태에 대한 파악이 제대로 이루어져야 한다. 그러나 1차 공공의료기관이 획득할 수 있는 주민 건강상태에 대한 정보는 아주 미미한 실정이므로 건강보험공단이 매년 실시하는 보건예방사업과 연계하여 서로 주민의 건강상태에 대한 자료가 공유된다면 매우 큰 효과를 볼 수 있을 것이다.

) 건강보험공단은 질병의 조기발견·조기치료로 국민건강 수준을 향상시키고 질병의 사전예방으로 국민의료비용을 절감하기 위해서 건강검진사업을 실시하고 있다. 그러나 성인병과 암검사 등 건강진단사업이 부진한 실정이며, 앞으로 건강진단에 대한 홍보를 더욱 강화하고, 건강진단의 질적인 향상을 도모하고, 국민들도 건강진단의 중요성을 인식하고 적극적으로 참여해야 할 것이다.

이러한 역할과 기능을 수행해야 하는 1차 공공의료기관은 도시지역과 농어촌 지역으로 구분하여 각 지역에 맞는 형태로 발전시켜야 한다.

1) 도시형 보건지소 □주민건강센터□

1차 공공의료기관이 절대적으로 부족한 도시지역의 경우 일종의 도시형 보건지소인 □주민건강센터□를 시·구 단위로 인구 5∼10만명 당 1개소로 확충하여 싱가폴의 폴리 클리닉(Poly-Clinic) 형태와 유사하게 공공보건사업과 진료 등 지역사회의 평생건강관리를 담당하도록 해야 한다.

이렇게 되면 대도시 약 200개 등 전국 도시 합계 약 800개소 정도가 필요한데 이러한 도시지역의 □주민건강센터□는 기능전환을 추진하고 있는 동사무소 유휴공간을 활용하거나 종합사회복지관 등의 일부를 활용한다면 설치비용도 최소화할 수 있을 것이다.

기본투자비는 중앙정부와 광역·기초자치단체가 40%, 30%, 30%로 분담하고, 사업비는 중앙정부가, 인건비 등은 지방정부가 부담하는 것이 바람직하다. 운영은 기초자치단체가 수행하고, 보건소장이 관할한다.

이러한 □주민건강센터□를 확충함으로써 유휴 의료인력을 상당부분 흡수하고 공중보건의도 적극 활용할 수 있다. 또한 □주민건강센터□는 가정의학, 내과, 소아과, 치과, 한방과진료 등 일반진료를 담당하고, 임상 및 방사선 검사, 물리치료, 작업치료, day care center(낮 병원) 등을 설치하여 보조적인 진료를 담당하게 하고, 저소득층이 효과적으로 접근할 수 있도록 야간 진료센터로 활용한다.

또한 전염병, 고혈압, 당뇨병, 정신보건 등의 관리와 암 조기진단과 건강증진, 운동시설 및 운동요법 처방 시설 등의 역할을 담당함으로써 보건교육과 상담 등의 기능을 수행할 수 있도록 한다. 왜냐하면 위에서 제시한 고혈압, 당뇨병, 간염, 암 등의 예방과 조기 발견과 조기치료로 막대한 수의 중증 질환을 예방할 수 있으며, 고령사회를 준비하는 상황에서 이는 필수적이기 때문이다. 그리고 지역담당제를 적극적으로 도입해야 한다. 지역담당제는 관할 지역을 소규모의 지역으로 세분하여 각 담당 인력을 배치하는 것으로 장기간 동일지역의 주민들과 같은 사람이 관계를 맺을 수 있기 때문에 주민과의 지속적 관계형성에 유리하고, 업무에 대한 이해도와 적응 능력이 높아지는 효과를 기대할 수 있다. 특히 방문간호사업에서는 이러한 소규모 지역담당제를 반드시 도입할 필요가 있다.

2) 공공기능을 수행하는 □보건법인□

이와 함께 □보건법인□ 설립을 적극 유도하는 방안도 검토해야 할 것이다. 농촌지역의 설립도 가능하지만 주로 도시지역을 중점적으로 한다.

보건법인은 공공기능을 가진 민간보건의료기관으로, 기존의 의원 진료기능에 공공보건사업 기능을 추가로 담당하는 법인이다. 도시지역이나 농촌지역을 막론하고 원하는 민간의원을 심사하여 보건법인으로 승인하고, 운영은 설립자가 수행하고, 보건소장으로 하여금 감독하게 한다.

□의료법인□과 □사회복지법인□의 예를 준용하여 의료기관 기능은 의료법인과 같이 독립채산제로 하고, 공공보건사업 기능은 사회복지법인과 같이 정부가 예산을 지원한다면 정부의 보건의료정책을 효율적으로 추진할 수 있을 것이다.

보건법인의 기능은 의원으로서 일반진료 즉, 가정의학, 내과, 소아과를 포함하여 가능하면 치과와 한방과까지 등의 집단개원 형태를 장려하고, 보조진료로 임상 및 방사선 검사, 물리치료, 작업치료, day care center 등을 설치를 권장한다. 또한 공공보건사업이나 방문보건사업도 지역보건센터와 동일하게 시행한다.

3) 보건소 및 보건지소의 질적 수준 향상

보건지소는 공공의료기관으로서 시·군·구청이 설치하는 농촌지역 보건소의 지소이다. 보건지소의 경우 농촌지역에 읍·면 단위로 1개소씩 이미 배치되어 있다.

농촌지역에 있는 보건소와 보건지소는 전반적으로 보건사업의 수행에 필요한 시설 장비가 매우 부족한 실정이다. 또한 보건기관의 주요 직능별 인력을 보면, 전체적으로 보건직 및 관리를 위한 서비스 제공기능이 중심인 조직임에도 불구하고, 전체 보건소 인력 중 행정·사무직의 인력 분포가 전체직원의 40% 수준에 달한다는 것은 상대적으로 보건의료 기능인력의 확보가 낮아서 충분한 대민서비스 제공에 애로가 발생할 수 있는 실정이다. 이와 같은 특수한 상황을 감안하여 현재 있는 농특사업비 등을 활용, 기존 보건소와 보건지소의 질적 수준을 높여야 한다.

) 장원기 외, □지역단위 공공보건의료기관 기능 및 개평방안□, 한국보건사회연구원,1998년,p175.

그래서 현재까지의 단순진료 중심의 기능에서 읍·면을 책임지는 질병예방과 교육·상담을 하는 포괄적 보건의료의 센터로 기능을 전환하고, 강화함으로써 도시지역의 □주민건강센터□와 동일한 기능을 갖도록 개선해야 한다.

또한 각 지역의 지리적 조건에 따라 보건지소를 적절히 통폐합하고 오래된 보건지소는 보수하여 군당 적어도 1개정도의 보건지소를 설치해야 한다. 그리고 각 지역의 특성을 감안하여 다양한 유형의 보건지소로 운영하여야 한다. 예를 들면 진료업무를 위주로 한 보건지소를 오·벽지 도서지역에 설치하고, 예방·재활·건강증진 보건사업을 담당하는 보건지소를 도시지역과 민간의료기관이 확보된 지역에 설치하고 진료업무뿐만 아니라 예방·재활·건강증진을 담당하는 통합형 보건지소를 각 기초자치단체 당 1개소씩을 설치해야 한다. 이를 유형화하면 <표-13>과 같다.

유 형	업 무 내 용	지 역 특 성
일반형	- 진료업무를 위주로 한 보건지소	오·벽지 도서지역
건강증진형	- 예방·재활·건강증진 보건사업 (예:데이케어 프로그램, 방문보건사업 등)	도시지역 민간의료기관 확보지역
통합형	- 진료업무를 위주로 한 보건지소 - 예방·재활·건강증진 보건사업 (예:데이케어 프로그램, 방문보건사업 등)	현재의 통합보건지소 기초자치단체 당 1개소

<표-14> 지역특성을 반영한 보건지소 유형

2. 2차 공공의료기관

2차 공공의료기관의 경우는 각 지역에 종합 의료기관으로 발전할 수 있는 공공·민간 병원을 인구에 따라 몇 개를 선정하여 중앙정부 및 지자체가 중점 지원하여 육성할 필요가 있다. 또 기존 지방공사의료원은 지역여건에 따라 지역거점병원, 특수질환전문병원, 요양병원으로 기능을 전환시키는 방안도 검토해야 할 것이다. 아울러 지방공사의료원의 경우 민간위탁 경향이 적지 않은데, 경영중심을 수익성보다도 공공성에 두기 위해서는 민간위탁을 전면 재검토해야 한다.

1) 지역중심 병원(District General Hospital)

지역중심병원이란 각 지역의 중심적인 2차 의료기관의 역할을 하는 병원을 말한다. 각 지역에서 종합적 의료기관으로 발전의 가능성이 있는 병원을 1개 내지 수 개를 선정하여 중앙정부 및 지자체가 중점적으로 지역중심병원으로 지원하고 육성하는 것이다.

농촌은 지방공사 의료원, 보건의료원 또는 민간병원, 특히 정부지원 민간병원을 1개소 지정한다. 농촌형 병원의 규모는 인구의 비례로 정하되 가급적이면 100병상 이상으로 한다.

도시지역의 경우는 인구 규모에 따라 수 개의 공공 또는 민간병원을 선정한다. 가급적이면 300∼600병상 정도로 하여 병원으로서의 전반적인 기능을 모두 가질 수 있도록 하며, 민간병원에 대한 정부 지원이 가능할 수 있도록 실질적으로 공공적 성격을 강화하고, 민간병원은 의료법인으로 전환시켜야 한다.

2) 지방공사의료원의 기능 전환

지방공사의료원의 경우는 지역의 여건에 따라 광역거점병원, 특수질환전문병원, 요양병원 그리고 지역거점병원으로 기능을 전환시킨다. 지역거점병원형 의료원은 기초자치단체로 관할권을 이양하여 보건소와 유기적인 관계를 맺으며 사업을 진행할 수 있도록 한다.

광역거점병원은 2차 병원기능의 수행이 가능한 의료원으로 광역자치단체와 인접지역인 대·중소도시에 설치한다.

특수질환 전문병원은 민간의료자원이 일정정도 확보된 지역이나 특수질환자 관리가 용이한 지역 또는 특수질환자 밀집지역에 설치한다.

지역거점병원은 지역자립도가 낮고, 주민의 경제적 수준이 낮은 지역과 의료소외지역, 민간의료기관이 부족한 지역과 소규모 시·군지역에 설치한다. 현재 의료계의 폐·파업으로 인한 의료공백을 대비하여 정부는 비상진료체계 구축의 일환으로 지역거점병원을 지정하였다. 국민에게 의료서비스 공급에 있어 심각한 손실이 발생하는 경우 응급 및 중증환자 진료의 안정적 확보를 위함이다. 대상의료기관으로 종합병원이나 국·공립병원, 응급의료기관 중에서 16개 시·도에 29개소를 지정하였다. 국립병원이 2개 , 공립병원이 22개 그리고 기타 5개의 병원이 지정된 상태이다.

그러나 이러한 지역거점병원은 현재 의료공백을 대비하여 비상진료체계의 일환으로 한시적 운영은 바람직하지 않으며, 국가 보건의료서비스를 담당하는 공공의료기관으로서의 저소득층을 위한 공공의료서비스 지원 역할을 해야한다. 그 현황은 다음 <표-14>와 같다.

시·도	병원명	병상수	시·도	병원명	병상수
서울	국립의료원	613	충북	지방공사 청주의료원	217
	국립경찰병원	500		지방공사 충주의료원	160
	시립 보라매병원	515	충남	지방공사 천안의료원	174
	지방공사 강남병원	500		지방공사 홍성의료원	357
부산	지방공사 부산의료원	400	전북	지방공사 군산의료원	298
대구	지방공사 대구의료원	358		지방공사 남원의료원	282
인천	인천적십자병원	117	전남	지방공사 목포의료원	120
	지방공사 인천의료원	400		지방공사 순천의료원	160
광주	광주 보훈병원	300	경북	지방공사 포항의료원	359
대전	산재의료관리원 대전중앙병원	350		지방공사 안동의료원	150
울산	울산병원	212	경남	지방공사 마산의료원	201
경기	지방공사 수원의료원	132		지방공사 진주의료원	200
	지방공사의정부의료원	218		산재의료관리원 창원병원	400
강원	지방공사 원주의료원	250	제주	지방공사 제주의료원	256
	지방공사 강릉의료원	132	합계	29개소

<표-15> 지역거점병원 지정 현황

※ 2000년 보건복지부 국정감사자료

3) 요양병원

노인성 치매와 장기 기능장애인 등을 위한 요양기관을 설립해야 한다. 현재 우리 나라는 요양병원을 이용해야 하는 만성질환자가 일반병원에 장기 입원하여 본인 및 의료보험의 재정 부담이 매우 큰 상태이다.

이러한 요양환자를 위한 요양병원을 특성화하여 설립하면 요양환자에 대한 의료서비스의 질이 향상될 뿐만 아니라 입원비용을 대폭 줄일 수 있어 그 만큼 본인 및 의료보험의 재정부담을 줄일 수 있다.

요양기관은 필요한 서비스를 바탕으로 거주 겸 의료, 입원형 호스피스, 입원형 재활서비스, 거주 겸 정신과서비스의 유형 등 4가지로 나누어 볼 수 있다. 거주 겸 의료는 간호위주로 하고, 입원형 호스피스는 내과위주, 입원형 재활서비스는 외과위주 그리고 거주 겸 정신과서비스는 정신과 위주로 한다. 이를 요약하면 다음 <표-15>와 같다.

<표-16> 요양기관의 유형

유형		필요한 서비스
제1형	Nursing Home	거주 겸 의료	간호 위주
제2형	말기 암환자 등	입원형 호스피스	내과 위주
제3형	산재/교통사고/뇌졸증 등	입원형 재활서비스	외과 위주
제4형	치매/만성정신장애 등	거주 겸 정신과서비스	정신과 위주

현재 기술적으로는 요양기관 설립에 어려움은 없다. 다만 장애인 규정과 사회복지법인의 규정이 적용될 수 있는 방안을 강구하여 의료보장 수가의 문제를 해결해야 한다.

3. 공공의료기관 중 종합병원의 기능과 역할 재정립

) 의료법상 종합병원이라 함은 입원환자 100인 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고, 내과, 일반외과, 소아과, 산부인과, 진단방사선과, 마취과, 임상병리과 또는 해부병리과, 정신과(대통령령이 정하는 규모이상의 병상을 가진 경우에 한한다) 및 치과를 포함한 9개이상의 진료과목과 이러한 규정에 의한 각 진료과목마다 필요한 전문의를 갖춘 병원을 말한다. 특히 국민건강보험법에서는 의료기관이라는 용어 대신에 요양기관이라는 용어를 사용하고 있으며, 동법 제40조2항에서는 요양기관을 종합전문요양기관과 전문요양기관으로 2분류하고 있다.

우리 나라 공공의료기관으로의 종합병원은 현재까지 각각의 공공의료기관이 그 나름대로의 기능과 역할 즉, 공공의료기관 본연의 임무인 저소득층 등 취약계층에 대한 의료제공 뿐만 아니라 질병예방, 의료기술의 개발 및 확산, 의료인력의 교육, 국민의료정책수립을 위한 자료제공 등을 제대로 수행하지 못했다.

) 우리 나라의 공공의료기관으로서의 종합병원은 현재 57개 병원이 있다. 건강보험법은 현재 요양기관이라는 명칭을 사용하고 있으며, 요양기관을 종합전문요양기관과 전문요양기관으로 2분류하고 있다. 현재 종합전문요양기관은 43개소가 있다.

그 이유로 지적할 수 있는 것은 첫째, 목적의 변화에도 불구하고 변화에 대한 적응력의 한계 둘째, 국가의료체계 내에서의 위상 부재 셋째, 기능의 불명확성(민간의료기관과 기능 및 역할의 차별성 문제) 넷째, 공공성과 경제성과의 개념 미 정립 그리고 관리운영상의 융통성 및 자율성의 결여로 인한 변화에 대처능력의 저하를 들 수 있다.

상황이 이러하듯이 앞으로 공공의료기관으로서의 종합병원은 국가 공공보건의료체계에 있어서 그 역할과 기능을 재정립하는 과제를 안고 있다고 할 수 있다.

1) 국립의료원

국립의료원은 한국 전쟁 이후 우리 나라에 의료기관이 태부족이었을 때 1958년 11월 스칸디나비안 3국의 후원으로 개원하여 1968년에 우리 정부가 인수하여 지금까지 국립으로 운영되어온 우리 나라 대표적인 3차 공공의료기관이다.

국립의료원은 처음에는 우리 나라의 의료기관이 매우 부족한 현실을 감안하여 진료를 목적으로 하였지만, 그 이후 민간의료기관의 수가 급속도로 증가함에 따라 국민건강 및 의료수준의 향상을 위한 조사 및 연구, 의료수가 및 환자치료 기준책정을 위한 시범기관, 특수질환에 대한 전문진료 및 연구기관과 국가행사 및 사회복지시설 등에 대한 의료지원기관으로 목적이 변화되었다.

그에 따라 간호대학의 개설, 국가 암 등록 사업의 추진, 의료보호환자 및 무료환자 진료, 재난구조사업 등 많은 공익사업을 수행하였다. 그러나 국민건강보험공단 일산병원의 설립과 국립암센터의 설립으로 인하여 의료수가 및 환자치료 기준책정을 위한 기능과 역할은 일산병원으로 이행된 상태이고, 특수 질환에 대한 전문치료 및 연구기관의 기능 중 암치료 및 연구기관으로써의 기능과 역할은 국립암센터로 기능과 역할이 이행된 상태이다.

따라서 국민건강 및 의료수준의 향상을 위한 조사 및 연구와 국가행사 및 사회복지시설 등에 대한 의료지원기관 그리고 의료보호환자 중심의 치료전문기관으로 기능과 역할이 재정립되어야 할 것이다.

국립의료원은 그 동안 우리 나라를 대표하는 3차 공공의료기관으로 운영되어 오면서 공공성과 경제성이라는 이중 잣대로 평가를 받아왔으며, 재정 적자라는 이유로 민영화 방안, 응급의료센터로 전환 등 몇 가지 대안이 제시된 결과 2000년부터는 책임운영기관으로 지정된 상태이다. 이에 따라 한 가지 걱정되는 부분은 행정운영의 효율성과 환자 진료서비스의 질적향상을 도모함에 있어 공공성과 경제성 원리를 어떻게 조화시키느냐 이다. 다행스러운 점은 책임운영기관으로 지정이 되었지만, 마지막 피난처로 찾아온 저소득층 국민들을 예년과 비교해 볼 때 그나마 외면하지 않고 진료를 해 왔다는 점이다. 그 동안 국립의료원의 의료보호환자 진료현황은 다음<표-16>과 같다.

) 국립의료원은 올해 책임운영기관으로 지정됨에 따라 기존의 국립의료원운영규칙을 국립의료원운영규정으로 고치고 제2조1항에 □의료원은 행정운영의 효율성과 환자 진료서비스의 질적 향상을 도모함에 있어 공공성을 유지하면서 경쟁원리에 따라 운영하는 책임운영기관으로서의 역할을 다한다□고 규정하였다.

<표-17> 국립의료원 의료보호환자 진료 현황

	총환자수	의료보호환자수	비율(%)
□97년	505,485	54,272	10.7
□98년	469,064	60,098	12.8
□99년	491,415	88,058	17.9
□00년 9월말	388,876	57,206	18.2

※ 2000년 국립의료원 국정감사 자료

국립의료원은 공공성 측면에서 국민보건을 위하여 꼭 필요한 것으로 민간 의료기관이 하기 어려운 공공의료기능을 수행해야 한다. 따라서 중요한 것은 국립의료원이 재정적자를 이유로 타 기관과 합병이나 민영화 논의보다는 국민보건을 위하여 국가가 해야할 기능을 재조명하고 이에 따른 국립의료원의 기능을 재정립하는 것이 바람직하다.

2) 국민건강보험공단 일산병원

국민건강보험공단 일산병원은 공·교 피보험자의 의료복지 증진 및 의료보험제도 발전에 기여한다는 목적과 의료서비스의 제공과 연구 및 교육 그리고 의료보험 시범병원의 역할을 위해 의료계의 반대에도 불구하고 설립된 공공의료기관이다.

그 동안 우리 나라 의료체계의 가장 큰 문제점으로 지적되어온 의료보험수가체계와 관련하여 우리 나라 의료체계에 맞는 적정수가를 산정하기 위하여 자료를 구하려고 해도 믿을 만한 자료를 구하기 어려운 실정이었다. 뿐만 아니라 병원경영 적정화를 위한 방안을 제시하려 해도 마땅한 모델병원이 없는 실정이었다. 이에 의료보험관리공단이 직접 병원을 운영하여 이러한 자료를 얻어 제도개선을 하고자 설립한 병원이다.

이러한 목적을 달성하기 위하여 국민건강보험공단 일산병원은 적정한 의료보험수가와 병원경영과 관련한 자료를 얻어 이를 바탕으로 제도개선을 하도록 노력해야 할 것이다. 그것이 우리 나라 보건의료체계의 발전을 위해 설립된 일산병원의 존재의의를 증명하는 것이고 나아가 3차 공공의료기관으로서의 역할을 하는 것이 될 것이다.

3) 국립대학병원

현재 국립대학병원은 서울대학교병원설치법에 근거한 서울대학병원과 국립대학병원설치법에 근거를 둔 7개의 국립대학병원이 있다.

국립대학병원은 3차 의료기관으로의 역할과 기능이 강하다. 따라서 광역거점병원으로서 광역자치단체의 3차 의료기관의 역할을 수행하도록 위상을 정립해야 할 것이다. 또한 정기적인 역학조사, 위험요인조사, 새로운 치료법 개발 등의 연구사업을 수행해야 하고, 관련 보건사업의 기획·시행 및 평가업무를  담당해야 한다. 그리고 병원에 따른 업무량 과중을 덜어주어 연구와 실습기능을 더욱 강화해야 한다.

또한 국립대학병원에 대한 지도·감독권을 교육부에서 보건복지부로 이관하고, 교육부는 의과대학 관련 사무만 관장하도록 하여 관할 부서가 교육부와 보건복지부로 이원화되어 있는 체계를 일원화하여 관리상의 어려움을 해결해야한다.

4) 그 밖의 병원

그 밖에도 지방공기업법과 시·도조례에 근거를 둔 행정자치부 산하에 30개 병원과 2개의 병원, 산업재해보상법에 근거를 둔 노동부 산하에 6개의 병원, 한국보훈복지공단법에 근거를 둔 국가보훈처 산하에 5개의 병원, 원자력연구소법에 근거를 둔 과학기술처 산하에 1개 병원 등이 있다.

이러한 병원들은 국가보건의료에 있어서 공공의료기관의 역할을 담당하고 있지만, 소관부처가 다양하기 때문에 서로 유기적인 협조체제가 이루어지지 못하는 실정이다.

따라서 공공의료기관으로서의 제 기능을 수행하기 위해서는 합리적이고 효율적인 기획·조정·평가를 위한 제도적 장치가 마련되어 국가 공공의료체계에서 그 기능과 역할을 제대로 수행해야 한다.

5) 특수 병원

) 공공의료기관인 특수병원은 종합병원은 아니지만, 해당 특수 질병에 대한 국가적인 책임이 강한 만큼 이 장에서 같이 다루기로 한다.

우리 나라 공공의료기관 중 특수병원으로 국립암센터, 국립결핵병원, 국립정신병원, 국립재활원, 국립나병원, 국립소록도병원 등이 있다.

우선 국립암센터는 일본의 국립암센터를 모델로 하여 우리 나라 국민의 사망원인 중 제1위인 암의 예방, 발생원인 규명, 진단, 치료 등에 대한 의료기술의 체계적인 연구, 개발, 암 전문인력의 양성 등 암에 대해 효율적으로 대처하기 위하여 국립암센터법에 근거를 두고 설립되었다.

우리 국민의 전체 사망자의 사망원인 중 약 22%가 암으로 죽고 있는 현실이며, 암의 원인이 각국의 고유한 식습관을 비롯한 사회·문화적 요인, 환경적 요인, 유전적 요인 등 다양하게 나타나고 있는 실정을 감안하여 국립암센터는 우리 나라에 맞는 역학적 연구를 해야한다.

그러나 한가지 경계해야 할 것은 암센터가 단순한 암치료병원이 되어서는 안 된다는 것이고, 암 연구 능력을 갖춘 세계적인 암연구기관, 국가의 암관리, 예방 및 치료의 중심기관, 국립기관으로서 공익성을 유지할 수 있도록 운영방침을 확실하게 정하고 설립목적에 맞게 운영 되도록 감독을 철저히 해야한다.

또한 국립암센터 뿐만 아니라 국립결핵병원, 국립정신병원, 국립재활원, 국립나병원, 국립소록도병원 등은 해당 질병에 대한 치료의 3차 기관의 역할을 수행하고, 해당 질병에 대한 조사연구사업을 실시하고, 보건사업을 기획·시행 및 평가를 하며, 해당 질병에 대한 보건인력의 교육훈련의 역할을 수행해야 한다.

V. 맺 는 말

이상에서 살펴본 바와 같이 우리 나라는 지난 40년간 경제성장위주의 정책지향으로 말미암아 보건복지 정책은 변두리 분야로 인식되어 왔으며, 그 결과정책의 우선 순위에서 항상 후순위로 밀려나 있었다.

국민의 정부가 들어서면서 □생산적 복지□를 국정의 3대 이념으로 표방하여 국민연금, 의료보험통합, 의약분업, 기초생활보장 등의 개혁정책 시행을 계기로 현재 보건복지 분야가 국정의 중심부로 이동하고 있는 중이라고 할 수 있다.

물론 4대 보험의 통합과 실업대책 그리고 자영자 소득파악 등은 비록 소기의 성과를 거두지 못했다고 할지라도 보건복지 정책의 중요성을 부각시키는데 중요한 계기로 작용하였고, 앞으로 보건복지 정책이 국정의 중심부로 이동 할 것이라는 점을 조심스럽게 예상할 수 있다.

그러나 이러한 정책적 변화에도 적지 않은 문제점이 있다. 즉, 이러한 변화가 최근에 급격하게 나타났기 때문에 정책목표를 실행할 수 있는 정책수단이 부족한 문제를 나타내고 있다. 또한 보건복지 정책의 규모가 폭발적으로 팽창하는데 반하여 예산의 지원이 크게 부족한 것도 문제점으로 지적된다.

특히 보건의료부문의 개혁정책인 의약분업 시행과 맞물려 의료계의 3차례에 걸친 집단 파·폐업사태는 보건의료서비스의 수혜자인 국민들을 혼란과 불안으로 우리 나라의 공공의료체계의 문제점을 극명하게 보여주었고 이에 따라 공공의료의 필요성 또한 절실히 대두되었다. 즉, 의료기관의 3차례에 걸친 파·폐업 당시에 국민들이 최악의 상황을 모면할 수 있었던 것은 국립의료원을 비롯한 국·공립병원과 보건소 등 공공의료기관의 역할이 컸기 때문이다.

언급한 바와 같이 우리 나라는 현재 민간부문에 크게 의존하는 의료공급체계로 구성되어 있다. 따라서 앞으로 계속 현재와 같은 개업의 중심의 자유경쟁방식을 계속 유지할 경우 저소득 국민에게는 병원문턱이 계속 높을 수밖에 없다. 또한 이러한 의료공급체계는 경쟁에 의해 머지 않은 장래에 급격한 의료비 앙등이 예상되어 새롭게 요구되는 보건의료서비스 즉, 만성질환과 중증 질환의 집중적인 예방과 비용절약형 의료공급체계를 시급히 구축할 필요성이 절실히 요구되고 있다.

국민들의 생활수준이 향상됨에 따라 □삶의 질□ 향상에 대한 수요는 점차 증가하고 있다. 이에 따라 보건복지분야에 대한 국가의 역할과 비중이 더욱 강조되고 있다. 특히, 효율적인 보건의료정책을 수행하기 위해서는 공공보건의료 인프라를 대폭 확충하여 민간부문 중심의 보건의료체계에서 탈피하여 공공부문과 민간부문 혼합방식의 새로운 보건의료공급체계를 구축해야 할 필요성이 높아지고 있다.

뿐만 아니라 의료보험수가와 관련하여 올해부터 시행되는 수가계약제는 이전의 보건복지부장관이 의료보험수가를 고시하던 것과는 달리 보험자(국민건강보험공단)와 피보험자(요양기관)간의 계약에 의해 결정된다. 즉, 매년 수가를 보험자인 국민건강보험공단과 피보험자인 의료기관이 수가계약을 채결하는 과정에서 의료계의 주장이 관철되지 않는다면, 이번 의약분업 시행과 관련하여 의료계가 파·폐업했던 것처럼 의료계의 파·폐업이 연례행사 화하지 않으리라는 보장이 없다.

이러한 문제점을 해결하기 위해서라도 현행 민간의료기관에 전적으로 의존하는 국가보건의료체계에 공공의료 인프라를 확충해야할 필요성이 제기되는 것이다.

본문에서 정리한 공공의료인프라의 확충방안을 정리하면 다음 <표-16>과 같다.

<표-18> 공공의료인프라 확충방안

공공보건의료기관	역 할
국립의료원 국립대학병원	·공공보건문제 관리의 중심기관 역할 수행 ·연구사업 : 역학조사, 위험요인 조사, 새로운 치료법 개발 ·치료 : 치료의 3차 기관 역할 수행 ·교육 및 훈련 : 관련보건인력의 임상교육 ·보건사업의 기획·시행 및 평가 ·광역거점병원으로서의 기능수행
국립암센터 국립결핵병원 국립정신병원 국립재활원 국립나병원 등	·해당 질병 치료의 3차 기관 역할 수행 ·해당 질병에 대한 조사연구사업 ·해당 질병에 대한 보건사업 기획·시행 및 평가 ·해당 질병에 대한 보건인력 교육훈련
지방공사의료원 시·도립병원	·광역거점병원형 : 광역자치단체 ·지역거점병원형 : 의료소외지역의 중심 의료서비스 제공기관 ·요양병원형 : 만성질환에 대한 장기 요양서비스 제공 ·특수질환병원형 : 특정 질병 중심의 예방, 치료, 재활담당
보건소	·지역내 질병의 서베일런스 체계 구축 ·지역단위 보건사업 수행 ·방문보건사업 ·보건소조직을 중점관리하여 보건문제를 효과적으로 관리할 수 있는 형태로 재조직

의약분업의 시행과 맞물려 사상유례가 없는 의료계의 집단 파·폐업사태가 역설적이게도 현재까지 왜곡된 우리 나라 보건의료체계의 전반을 개혁할 수 있는 기회를 주었다고 해도 과언이 아니다. 우리는 이를 전화위복의 계기로 삼아 국가보건의료 발전을 위해서 지금부터라도 정부와 지방자치단체 그리고 의료계와 국민이 합심하여 공공보건의료 인프라 구축에 심혈을 기울여야 한다.