진료심사평가위원회 심의사례제공 항목 (9항목 12사례)

연번	제 목	페이지
1	조기양막파수를 진단하기 위해 시행한 태반알파마이크로글로불린-1 검사에 대하여(3사례)	1
2	Sheehan's syndrome에 1회 검사로 3년 이상 장기 투여된 성장호르몬 주사제에 대하여(2사례)	3
3	엄지발가락 외반증 상병에 시행한 수술료 산정방법에 대하여	5
4	신선동결혈장 등 혈장성분제제 수혈시 사용한 치료재료인 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag에 대하여	6
5	급성 심근경색증 상병에 투여한 tenecteplase 주사제(품명: 메탈라제주)에 대하여	7
6	확장성심장근육병증 등 상병에 시행한 심장재동기화치료(CRT-P)에 대하여	9
7	부정맥 고주파절제술(RFCA) 시행 중 발생한 심방성 빈맥 및 심방조동에 추가 실시한 부정맥고주파절제술에 대하여	11
8	불규칙항체(Anti-C) 동정 후 적혈구농축액 수혈 전 C-항원음성혈액 확인을 위해 수회 실시한 C-항원검사에 대하여	13
9	망막질환에 망막열공냉동응고술 및 안구내삽관레이저광 응고술동시 실시에 대하여	15

1. 조기양막파수를 진단하기 위해 시행한 태반알파마이크로글로불린-1 검사에 대하여(3사례)

■ 청구 및 진료내역

❍ A사례 (여/30세)

ㆍ상병명 : 기타 명시된 보조 단일 분만, 상세불명의 양막의 조기 파열

ㆍ주요청구내역: 자435나(1)(가) 유도분만 (초산 제1태아) 1× 1

나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[현장검사] × 1

ㆍ진료내역 8/5 IUP : 38+3, Pregnancy Hx : 0-0-0-0

Pain & PROM (AM 4:00)

11:30 내원 PROM TEST (+) *검사결과지 : 8/5 ROM vag. (+)

12:30  SS enema & shaving

16:54  N - delivery

❍ B사례 (여/31세)

ㆍ상병명 : 진공흡착기 분만, 상세불명의 양막의 조기 파열, 임신, 출산 및 산후기에 합병된 빈혈

분만에 따른 요로 감염, 골반 및 회음부 통증

ㆍ주요청구내역: 자435다(1)(가) 겸자 또는 흡입분만(초산 제1태아) 1*1

나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[현장검사] × 1

ㆍ진료내역  8/4 IUP : 40+6  Pregnancy Hx : 0-0-0-0

06:00  PROM at home 5AM

ROM kit #1  *검사결과지 : 8/4 ROM vag. (+)

10:00  SS enema & shaving

16:09  N - delivery

❍ C사례(여/28세)

ㆍ상병명 : 이전의 제왕절개 후 질 분만, 이전의 외과수술로 인한 자궁흉터산모관리

임신, 출산 및 산후기에 합병된 빈혈, 상세불명의 양막의 조기 파열

ㆍ주요청구내역: 자438 제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만  1*1

나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[현장검사] × 1

ㆍ진료내역 8/2 IUP : 40+6  Pregnancy Hx : 1-0-0-1 (2006.6 breech c/sec)

01:00  PROM at home (8/1 8AM)

PROM (+) * 검사결과지 : ROM vag. (+)

04:00  enema

09:53  N - delivery

■ 참고

❍ “국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙” [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1-가

❍ Aetna, AmniSure ROM (Rupture of Membranes) Test (‘08.6.6)

❍ 산과학 제 4판, 대한산부인과학회, 2007년

❍ Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes. Lee SE, Obstetrics and Gynecology 2007 Mar;109(3):634-40.

❍ AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Cousins LM, Am J Perinatol. 2005 Aug;22(6):317-20.

■ 심의내용

조기양막 파수(PROM)를 진단하는 검사인 나733 니트라진 검사, 나56-1태반알파마이크로글로불린-1 검사, 너14 인슐린양성장인자결합단백-1 검사 중 태반알파마이크로글로불린-1 검사와 인슐린양성장인자결합단백-1 검사는 민감도 및 특이도가 높은 장점이 있으나 니트라진 검사와 비교할 때 상대적으로 고가이므로 분만진통을 동반하지 않은 양막 파수의 경우에 일차적으로 니트라진 검사 시행 후 임상적으로 추가 검사가 필요하다고 판단되는 경우 시행함이 바람직함.

[2008.11.10 진료심사평가위원회]

2. Sheehan's syndrome에 1회 검사로 3년 이상 장기 투여된 성장호르몬 주사제에 대하여(2사례)

A 사례(여/56세)

■ 청구내역

○ 상병명 : 뇌하수체기능저하증, 갑상샘 기능저하증, 말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병

○ 주요청구내역 : 노디트로핀 5mg   3 x 1

■ 진료내역

8년전 12.15  Sheehan's sx 진단. cerebral infarction.

PDL 등 경구약제(synthyroid, premalin, aspirin) 투여.

3년전 4.1    Brain MRI : Empty sella. 임상실험으로 성장호르몬 주사제 투여함.

전년  4.12   GH 1.0 unit/6/wk

7.18   GH 0.2㎍/6/wk → 현 청구분

10.17  GH 0.2㎍/6/wk

금년  1.16   GH 0.2㎍/6/wk

** 검사결과

	-30	0	30	60	90	120
GH(S)	0.05	0.04	0.06	0.04	0.04	0.04
Glu(S)		73	38	46	48	129

3년전 10.7

3년전 12.3

	-30	0분	30분	60분	90분	120분
ACTH	11.2	9.7	13.5	13.6	5.5	9.1
FSH		0.1	0.2	0.3	0.3	0.3
LH		0.1	0.3	0.3	0.4	0.5
PR		0.4	1.0	0.8	0.5	0.5
TSH			0.3	0.3	0.2	0.2
IGF-1

B 사례(여/61세)

■ 청구내역

○ 상병명 : 뇌하수체기능저하증, 갑상샘 기능저하증, 폐경기 및 여성의 갱년기 상태

○ 주요청구내역 : 유트로핀 5mg   10x1

■ 진료내역

4년전 4.23   Sheehan's  syndrome. 임상실험으로 성장호르몬제 투여시작.

(경구약제 : synthyroid, premalin, aspirin, PDL, cyclin)

금년  4.7    임상실험 완료. GH 1.0 unit/6/wks

7.28   GH 1.0 unit/6/wks → 현청구분

11.24  GH 1.0 unit/6/wks

** 검사결과

4년전 3.8

	0분	30분	60분	90분	120분
GH(ng/ml)	0.5	0.4	0	0	0.2
GLU(mg/이)	78	33	41	44	47
PRL(㎍/ml)	4.5	7.6	7.2	6	5.7
Cortisol(㎍/ml)	1.9	1.5	3	3.9	3.7
LH(mIU/ml)	0.15	0.89	1.18	1.17	1.1
FSH(mIU/ml)	1.24	1.56	1.8	1.9	1.93
TSH(mIU/ml)	1.3	3.4	3.3	2.7	2.2
ACTH	3.3	3.4	4.1	4.2	3.2

	4년전 1.16	4년전 5.13	4년전 11.13
GH		0.7	0.2
T3		146	168
TSH		0.20	0.29
IGF-1	32.8	75.0	105.3
IGBP3	1839.6	2563.5	3164.6

■ 참고

○ somatropin주사제(성장호르몬제) (품명: 유트로핀주 등) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2005-40호, ‘05.6.20)

○ 관련학회 의견

○ Sheehan syndrome. The lancet. vol 361. Feb 8,2003: Kanlman Kovacs

○ Human growth hormone (somatropin) in adults with growth hormone deficiency-summary,

NICE, 2002

■ 심의내용

현행 인정기준에 의하면 성장호르몬제의 투여기간은 3년간 투여 후 다시 자극검사를 시행하여 성장호르몬 결핍이 있으면 연장가능한 것으로 되어 있으나, Sheehan's syndrome은 이미 뇌하수체의 파괴로 인해 뇌하수체 호르몬의 생산이 불가능한 상병으로써 추가 검사가 없더라도 인정함이 타당하므로, 동 사례들의 재검사 없이 투여한 성장호르몬 주사제는 인정하기로 함.

[2006.5.16 진료심사평가위원회]

3. 엄지발가락 외반증 상병에 시행한 수술료 산정방법에 대하여

■ 심의배경

무지외반증(Hallux valgus) 수술은 외반의 정도 및 교정 각도 등에 따라 수술방법이 다양하므로 수술방법별 수가산정방법에 대하여 질의가 있어 심의함.

■ 질의내용

무지외반증 수술의 수가 산정방법에 대하여

- 동일 절개하 두 부위에 「절골술 및 체내금속고정술(Osteotomy and Internal Fixation)」 시행시

- 「절골술 및 체내금속고정술(Osteotomy and Internal Fixation)」과 별도의 절개하에 중족골 내측 돌출부 절제(medial eminence removal) 시행시

■ 참고

○ Keller Operation의 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.6.1시행)

○ 편마비, 뇌성마비 및 선천성 만곡족 상병으로 동일 또는 근접부위에 수개의 건인대성형술 시행시 수가산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.6.1시행)

○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 2006. P 760-4

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.2007 Mosby, An Imprint of Elsevier

■ 심의내용

- 엄지발가락 외반증은 외반의 정도 및 교정 각도 등에 따라 수술방법이 다양하므로 현행과 동일하게 수술기록지 등을 참조하여 해당 수가로 준용․인정키로 함.

- 아울러 중족골(metatarsal bone) & 근위지골(proximal phalanx)에 각각 절골술(osteotomy)과 체내고정술(internal fixation)을 시행하고 중족골 내측 돌출부 절제(medial eminence)를 하는 수술의 경우 중족골과 근위지골 각각에 절골술이 이루어지긴 하나 동일 피부 절개 하에 이루어지므로 자30-1라 수족지골 절골술 및 체내금속고정술의 150%로 인정하며, 중족골 내측 돌출부 절제술의 경우에는 별도의 절개 하 시술이긴 하나 동일목적을 위한 부수술에 해당하므로 자31 골편절채술(Ostectomy)의 50%로 인정함.

[2008.11.25 진료심사평가위원회]

4. 신선동결혈장 등 혈장성분제제 수혈시 사용한 치료재료인 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag에 대하여

■ 심의배경

신선동결혈장 등 혈장성분제제 수혈시 백혈구 여과 제거를 위해 사용하는 백혈구 제거 필터 및 Transfer Bag은 현행 산정지침 및 인정기준에 의해 별도 산정할 수 없으나, 수혈량이 많거나 반복 수혈하는 경우에는 동 치료재료가 필요하다는 의견이 있어 심의함.

■ 참 고

○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편제2부제16장 전혈 및 혈액성분제제료 (2) (가)

○ 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag의 산정기준 (보건복지가족부 고시 제2008-80호, ‘08.8.1 시행)

○ 백혈구 여과 제거 혈액성분제제의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-139호, ‘08.1.1 시행)

○ 한규섭, 박명희, 조한익 저, 제3판 수혈의학, 고려의학, 2006년, p21

○ 대한진단검사의학회, 진단검사의학 개정3판, 고려의학, 2003년, p568-74

○ John P. Greer 11th edi. Wintrobe's Clinical Hematology, Lippincott Willians & Wilkins, 2004년, p836-73

○ Hillyer. Blood Banking and Transfusion Medicine, churchill livingstone, 2003년, p157

○ Hiruma K, Okuyama Y. Effect of leucocyte reduction on the potential alloimmunogenicity of leucocytes in fresh-frozen plasma products. Vox Sang. 2001 Jan;80(1):51-6.

○ Willis JI, Lown JA, Simpson MC, Erber WN. White cells in fresh-frozen plasma: evaluation of a new white cell-reduction filter. Transfusion. 1998 Jul;38(7):645-9.

■ 심의내용

- 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag은「건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 [산정지침] (2)-(가)에 의거 세척적혈구, 백혈구여과제거적혈구 및 백혈구여과제거혈소판에 사용시 별도 산정할 수 있음.

- 신선동결혈장(Fresh Frozen Plasma, FFP)등 혈장성분제제 수혈시에도 수혈량이 많거나 반복 수혈하는 경우, 잔여 백혈구로 인한 인체조직적합항원(HLA,human leukocyte antigen) 동종면역 등 수혈 부작용의 위험성을 감소시키기 위해 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag을 사용해야 한다는 의견이 있어 별도 산정여부에 대해 논의한 결과,

- 관련학회에서는 백혈구제거 필터는 적혈구 혹은 혈소판제제 등과 같은 세포제제는 적응증이 되고 신선동결혈장이나 동결침전제제 등과 같은 비세포제제의 경우는 적응증이 되지 않으며, 일부 임상연구문헌에서 신선동결혈장의 잔여 백혈구로 인한 동종면역을 발생할 가능성이 있어 백혈구제거 필터가 이러한 가능성을 감소시켜 줄 수 있다는 보고가 있으나, 이는 실험실적인 자료로 현재까지 신선동결혈장의 주입으로 인한 동종면역이나 거대세포바이러스(Cytomegalovirus)감염 등의 보고 사례를 찾아보기 어렵다고 하였으며,

- 또한, 백혈구제거 필터를 사용하더라도 잔여 백혈구를 완전히 제거할 수는 없다고 함.

- 따라서, 신선동결혈장 등 혈장성분제제 수혈시 사용되는 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag에 대한 임상적 근거가 확립되었다고 볼 수 없으므로 현행과 같이 별도 산정하지 아니함이 타당함.

[2008.12.8 진료심사평가위원회]

5. 급성 심근경색증 상병에 투여한 tenecteplase 주사제(품명: 메탈라제주)에 대하여

■ 청구내역(남/49세)

○ 상병명 : 상세불명 급성심근경색증, 본태성고혈압, 고지혈증

○ 주요청구내역

자587 심폐소생술 x 1

자588 제세동술 및 전기적 심조율전환 x 1

자655 경피적관상동맥확장술-단일혈관 x 1

메탈라제주사 50mg x 1

■ 진료내역

▲ 응급실기록 (2.25 1:52AM)

o Mental : alert

o V/S : 130/75, HR 82회/min, RR 22회/min,  O2 Sat. 95%  (키 172cm, 체중 85kg)

o CC : chest pain

o PI : 금일 음주후 말다툼하던 중 chest pain 발생하여 응급실 방문함

o Chest pain 특성 등

ꠂonset : 내원 20분쯤    ꠂduration : continuous    ꠂfrequency : 1회   ꠂnature : dull

ꠂradiation pain : Lt arm pain     ꠂassociated sx : cold sweating     ꠂNTG response : (-)

ꠂefforted related sx : (-)

o 응급검사 : CK-MB 8.4ng/ml(참고치 0~3.6) (2/25 03:12)

TN-I   0.51ng/ml(참고치 0~0.1) (   ̋   )

o EKG : Ⅰ, aVL, V2~6  ST elevation

o A & P #1 STEMI,      #2 Old MI, post PTCA(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

▲ 경과기록

- 2시경 Dr. J. call,  메탈라제 쓰자고 함

- initial V/S 및 mental alert 했으나 2:20경에 갑자기 mental change 및 LOC 있으며

심전도상 심실세동으로 DC cardioversion 200J #1 시행후 EKG flat 확인되어 곧바로 CPR 시행하려 하였으나 곧 sinus rhythm으로 돌아오고 mental & V/S 이전과 같이 돌아온 상태로

- 2:25경 메탈라제 45mg bolus inject하고 이후 f/u EKG상 ST change 없는 상태로 있던 중 45분 경과 후에도 ST 변화 없어 다시 Dr. 장 notify 하여 d-PTCA 준비중에 다시 mental change 발생함. 심전도상 심실세동으로 DC cardioversion 200J #2 시행 및 CPR 1분 시행 후 sinus rhythm check되고 mental alert하나 ST 변화 없는 상태로 d-PTCA 위해 이동함

▲ CAG(coronary angiography) 기록

o 입실시간 04:00, Puncture 04:16, CAG time 04:48

o Successful PTCA  POBA(Plain old balloon angioplasty)

2/26 o chest pain(-)

EKG : NSR   Ⅱ, Ⅲ, aVF,  V2-V6 Q wave,    Ⅰ, aVL,  V1-V6  T wave inversion

cTn-I : 48.24 ↓

2D echo EF 31%

■ 참고

○ tenecteplase 주사제(품명: 메탈라제주) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2003-71호, ‘03.11.27)

○ 메탈라제주 식품의약품안전청 허가사항

○ PDR(미국의약품집) 2007

○ Harrison's Principle of Internal Medicine

Ch.239 ST-Segment elevation Myocardial Infarction - Fibrinolysis

○ Braunwald Heart Disease 8th Ed. 2007

○ 임상심장학 2007. 제56장 급성심근경색증

■ 심의내용

- tenecteplase 주사제 (품명 : 메탈라제주) 인정기준(고시 제2003-71호)에 의거 “급성혈전성 관상동맥폐색증의 경우 발작 후 6시간 이내에 투여한 경우에 한하여 1치료 기간 중 최대 50mg 범위내에서 요양급여를 인정”토록 규정하고 있으나, 동 약제의 식약청 허가사항 중 “2주 이내에 2분을 초과하는 심폐소생술을 실시한 환자”는 출혈위험이 다른 약제에 비해 더 높다는 사유로 “투여하지 않는 대상”으로 사용상 주의사항을 명시하고 있음.

- 동 건은 상세불명 급성심근경색증 상병에 메탈라제주(성분 : tenecteplase)를 투여한 사례로 진료내역 등을 확인한 결과, 2.25 1:52am 흉통을 주소로 응급실 방문, 심전도상 STEMI 확인되어 2:00am 메탈라제주를 쓰기로 결정하였으나, 2:20am에 갑자기 의식상태 변화 및 의식소실 발생하였고 심전도상 심실세동으로 심장율동전환(DC cardioversion) 200J 시행 후 심폐소생술 시행하려 하였으나 곧 동율동(sinus rhythm)으로 돌아왔고, 2:25am 메탈라제주 45mg 주사하고 이후 심전도상 ST change 없는 상태로 PTCA 준비중에 다시 mental change 발생하였고 심전도상 심실세동으로 DC cardioversion 200J 및 심폐소생술 1분 시행 후 sinus rhythm이 돌아온 것으로 기록됨.

- 따라서, 동 사례는 메탈라제주 투여전 DC cardioversion만 시행하고 심장마사지는 시행하지 않은 것으로 확인되므로 메탈라제주는 인정함이 타당함.

[2008.11.10 진료심사평가위원회]

6. 확장성심장근육병증 등 상병에 시행한 심장재동기화치료(CRT-P)에 대하여

■ 청구내역(여/47세)

○ 상병명 : 확장성심장근육병증, 상세불명 좌각차단

○ 주요청구내역

자200나(1) 경정맥 체내용 심박기거치술        x 1

INSYNC Ⅲ8042                            x 1

ATTAIN LEAD                              x 1

CAPSURE LEAD                            x 2

ATTAIN VENOGRAM BALLOON CATH        x 1

ATTAIN LT DELIVERY SYSTEM              x 1

■ 진료내역

▶입원 전 외래기록

12.12  BP 136/90  HR 88

angina Ⅱ

dyspnea, dizziness, S3

LDL 119,  EF 25% at local clinic

A) DCMP(Dilated cardiomyopathy), CLBBB(complete left bundle branch block)

Rec) Med for 7days,  RC

(Herben 90mg 1 x 2, Molsiton 2mg 1 x 2, Stillen 60mg 1 x 2,

Etheophyl 100mg 1 x 2, Cinalong 10mg 1 x 2, Torem 1 x 2)

12.19  BP 126/82  HR 98

dyspnea Ⅲ

angina, rest

relieved by NTG SL at ER of AMC

No S3

A) ICMP,  r/o DCMP

Rec) Admission for management of HF and F/U CAG with ERG test

※ CAG : coronary angiography, ERG : ergocardiography

ICMP : ischemic cardiomyopathy

▶ 입원 경과기록

12/20 주호소 : dyspnea

현병력 : 확장성심장근육병증으로 치료 중이었던 환자로 최근 호흡곤란 악화되면서 resting angina 동반되어 f/u CAG 위해 내원함.

12/19 2D Echo : 1. DCMP with severe LV systolic dysfunction

2. r/o ICMP

3. Diastolic dysfunction : GrⅠ

12/20 CAG : diffuse coronary artery spasm after IC ERG

12/23 dyspnea : mild

Assess : DCMP with LBBB

12/28 CRT(Cardiac Resynchronization Therapy) 시행함

1. Indication : Congestive heart failure with LV dysfunction(EF < 30%), QRS > 120ms

2. Pacemaker : Generator - Medtronic, Insync Ⅲ 8042

Lead - RA Capsure sense 4574

RV Capsure fix 5076(RVOT active fixation)

LV 4193-78cm(Unipolar)

3. Measured parameters

Cature threshold : RA/RV/LV 0.5/0.5/1.0 V at 0.4ms

R/R wave : > 2.8/>11.2/>11.2 mV

Resistance : RA/RV/LV 828/700/594 ohm

* Implantation 후 간헐적인 phrenic nerve pacing - pacing output을 1.5V까지 감소시킴

12/31 시술 이후 phrenic nerve 자극에 의한 증상 호소하였으나 어제부터 안정화된 소견 보임. 가끔씩 insertion site에 쿵 울리는 느낌 있다하나 심한 상태는 아님.

EKG f/u상 QRS 146ms -> 126ms로 줄어든 양상임

1/6 DCMP 및 LBBB로 CRT 적응증 되어 12.28 CRT 시행하였으며 이후 optimization까지 시행한 상태

■ 참 고

○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준 (보건복지가족부 고시

제2008-31호, 08.4.29)

○ 2005 ACC/AHA guidelines for congestive heart failure.

Current indication of cardiac resynchronization therapy in heart failure

○ Aetna - Clinical Policy Bulletins (2006.10.17) -【Biventricular Pacing】

(Cardiac Resynchronization Therapy)/Combination Resynchronization-Defibrillation Devices for Congestive Heart Failure

■ 심의내용

- 동 건은 확장성심장근육병증, 상세불명 좌각차단 상병으로 심장재동기화치료(CRT-P)를 청구한 사례로 진료내역 등을 확인한 결과, 5년전 8월부터 전년 8월까지(약 4년간) Herben, Vastinan, Tenstaten 등이 투약되었지만 이후 약 1년 6개월간 투약이 중단되었으며, 제외국가이드라인 등에서 CRT 시술전 투여토록 권장되는 필수약제가 투여되지 않았음.

또한, 금년 12.12 다시 외래 내원하여 12.28 CRT-P 시술 전까지 Herben 7일, Torem 16일, Acertil 7일, Tenormin 7일을 투약하였으나 투여기간이 짧았으며, 경과기록지 등에 NYHA functional class에 대한 평가 및 기록을 확인할 수 없었음.

- 따라서, 동 사례는 심부전의 악화소견은 있었으나, NYHA functional class에 대한 평가 및 기록이 없으며 적절한 약물치료를 적극적으로 하지 않은 상태에서 심장재동기화치료(CRT-P)를 시행한 것으로 판단되므로 인정하지 아니함.

[2008.11.10 진료심사평가위원회]

7. 부정맥 고주파절제술(RFCA) 시행 중 발생한 심방성 빈맥 및 심방조동에 추가 실시한 부정맥 고주파절제술에 대하여

■ 청구내역(여/56세)

○ 상병명 : 심실성 빠른맥, 심실상성 빠른맥, 심방잔떨림 및 된떨림

○ 주요청구내역

자654나 부정맥고주파절제술, 심실성부정맥      x 1

자654가 부정맥고주파절제술, 상심실성부정맥 0.5 x 2

자654 주2 부정맥고주파절제술, 중격천자       x 1

■ 진료내역

O 주진단 : pAF

기타진단 : VT, AT, s/p Stroke(1YA)

O 진료경과

- 4년 전부터 1년에 1-2차례 반복되고 2-3시간 지속되는 심계항진(palpitation), chest tightness 있어 항부정맥약제 먹었으나 episode는 줄어들지 않았다 하여 ablation 위해 내원함.

- 1년 전 뇌졸중의 과거력 있는 분으로 6.4 시술 마친 후 양팔과 양 다리에 symmetrically rigidity 있고 decortication position처럼 보이는 소견 있어 신경과 consult 하였으나 비정상적 신경학적 소견 보이지 않아 Brain image 등 further evaluation은 필요치 않다 하였으며 warm bag apply 후 rigidity 회복되는 소견 보였음(시술시간 길어져 Pentothal이 많이 들어가서 발생한 것으로 사료됨)

- 이후 특별한 합병증 없이 정상동성리듬(NSR) 전환되어 퇴원함.

O Ablation(6.4)

* 시술과정

After sterilizing both inguinal areas, we instilled 2% lidocaine on both femoral vein areas. And then both femoral vein was punctured and two 7Fr sheaths and one 6Fr His locking sheaths were introduced into Lt femoral artery was also punctured for continuous BP monitoring and ACT monitoring. Two 0.032" guide-wires were introduced into Rt femoral vein. We positioned tripolar catheter, decapolar catheter, and Halo(duo-decapolar) catheter on His recording area, RA lateral wall, and into CS, respectively. After positioning the catheters, double trans-septal punctures were performed by Brokenbrough needle, and two SL1 sheaths were introduced into LA. Multi-view pulmonary venograms were performed with simultaneous injection of gastrograffin to nasogastric tube. The esophageal location of this patient was in Lt side. Then, we inserted quadripolar catheter to ascending aorta via Lt femoral artery with 6Fr sheaths as a reference. We mapped the LA geometry and confirmed the locations of catheters. After trans-septal puncture, we started to infuse heparin and checked ACT every 30min for the optimal ACT level of 300-350.

We did the EPS for SVT and the VT was induced which originated to the LV apical postlat. wall and we ablated the origin of VT and then no VT was induced after the ablation. In mapping for AF, there was the AT originated near the foramen ovale. We ablated the AT-originated sites. We ablated whole circumference both antrum by using deflectable size adjustable Lasso catheter and 3.5mm irrigation tip deflectable ablation catheter.

After successful circumferential antral ablation of 4-PVs, we check the p-potential and additional focal ablation was done. And the induction for the AF, The Atrial flutter was  inducted and sustained. We ablated the CTI. After the induction for AF, there was IRAF sustained for 3min. We ablated the intra CS. After that, we confirmed by loss of p-potential and induced tachycardia by RAP under the isoproterenol infusion(5mic/min). However, AF was induced again without showing IRAF under the effect of high dose isoproterenol. We finished the ablation procedure.

* Ablation 요약

Successful circumferential antral ablation of 4-PVs(Size Adjustable Lasso catheter)

Successful ablation of idiopathic VT originated apical postlat. wall of LV

Successful ablation of AT originated from near area of foramen ovale

Post-ablation AF inducibility : Induction of Atrial Fibrillation

Confirmation of Successful ablation : no IRAF after cardioversion

■ 참 고

○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장 처치및수술료 [산정지침] (6)

○ 부정맥고주파절제술 2부위 이상 시행시 수기료 산정방법(보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.5.28)

○ 부정맥고주파절제술(RFA) 인정기준 (고시 제2004-85호, ‘04.12.29)

■ 심의내용

- 동 건은 심실성부정맥 상병으로 부정맥고주파절제술 시행 중 발생한 심방성 빈맥(Atrial Tachycardia) 및 심방조동(Atrial Flutter)에 대하여 부정맥고주파절제술을 각각 시행하고 수기료로 자654-나 부정맥고주파절제술(심실성부정맥) 100%, 자654-가 부정맥고주파절제술(상심실정부정맥) 50% x 2 및 자654 주2 부정맥고주파절제술(중격천자) 100%를 청구한 사례로,

- 진료내역 등을 확인한 결과, 전년 1/20~1/23 입원시 진단명은 ‘PSVT(Paroxysmal Supraventricular Tachycardia)’이고, 5/17~6/7 입원시 진단명은 ‘PSVT, Atrial Fibrillation, Rt MCA infarct’이었으며, 현 청구분인 금년 6/4~6/7 입퇴원기록지에는 주진단명 'Paroxysmal Atrial Fibrillation', 기타 진단명 'VT, AT'로 기재되었음.

- 그러나, 부정맥고주파절제술 시행 전 진료기록 및 검사결과 등에서 심방빈맥이나 심방조동은 확인되지 않으므로 고주파절제술 시행 중에 유도된 심방빈맥 및 심방조동에 대하여 산정한 자654가 부정맥고주파절제술 50% x 2 및 자654 주2 중격천자 100%는 현행 인정기준에 의거 인정하지 아니하며(불인정),

- 또한, 심방세동(Atrial Fibrillation)이 있었다고 하였으나, 확인되는 심전도가 제출되지 않았으며, 전년 6월부터 금년 5월까지 Rytmonorm 1일 300mg 투여 후 고주파절제술 시행 전 약물불응성 부정맥이 확인되는 심전도나 진료기록이 제출되지 않았으므로 급여로 인정하지 아니함(불인정).

* 심방세동에 대한 부정맥고주파절제술은 환자에게 전액본인부담 하였던 것으로 확인됨.

[2008.11.10 진료심사평가위원회]

8. 불규칙항체(Anti-C) 동정 후 적혈구농축액 수혈 전 C-항원음성혈액 확인을 위해 수회 실시한 C-항원검사에 대하여

■ 청구내역 (여/71세)

○ 상병명 : 상세불명의 세균성감염, 상세불명의 골다공증, 상세불명의 류마티스관절염

○ 주요청구내역

농축적혈구                        5×1   4×1   3×3   2×4   1×2     ☞ 총 28 단위

나-203 기타혈액형검사 [혈액형별 각각 산정]  22×1  67×1  60×1       ☞ 총 149 회

■ 진료내역

○ 주증상 : 좌측 둔부 통증 및 부종으로 수술위해 입원

○ 진단명 : 수술부위 감염

○ 주요 경과내역

ㆍ4.14   불규칙항체검사(선별) : 음성

수술 :  골수염 또는 농양수술 - 대퇴골

체외금속 고정술 - 대퇴골

☞ 수술 중 추정 실혈량 : 1,500 cc

ㆍ6.2   불규칙항체검사(선별) : 양성

불규칙항체검사(동정) :ꡐ항-Cꡑ 동정

ㆍ6.3   수술 : 가관절수술 - 대퇴골

☞ 수술 중 추정 실혈량 : 5,000 cc

혈압  : 68/42

혈색소(Hgb) : 5.3 g/㎗

※ 수혈 및 검사내역                                            (단위 - 혈액:unit, 검사:회)

구 분		4/14	4/16	5/5	5/6	6/2	6/3	6/4	6/5	계
농축적혈구 수혈		7	2	4	2	5	5	7	2	34
불규칙항체검사(선별)		(-)				(+)
불규칙항체검사(동정)						항-C
C 항원 검사	양성					55	18	52		125
	음성					5	4	15		24
	계					60	22	67		149
Hgb (12~16g/㎗)							5.3

■ 참 고

○「Rh-Hr 혈액형검사 인정기준」(보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.5.28)

○「용혈성 빈혈 상병에 실시한 기타 혈액형검사 인정여부」(보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.5.28)

○ Williams Hematology 【Chapter 128】(on line)

○ Technical Manual. American Association of Blood Banks. 14th edition. 2003【Chapter 18】(on line)

○ Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005【Chapter 136】(on line)

○ Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.【Chapter 183】 (on line)

○ 한규섭 등. 수혈의학. 고려의학. 2006.  P16-20, 193, 214-6, 279-84, 298-305

○ 오덕자 등. 국내 헌혈자 및 수혈 예정자의 비예기항체 빈도. 대한수혈학회지 제14권 제2호. 2003

■ 심의내용

- 동 건은 불규칙항체(비예기항체) anti-C가 동정된 수진자에게 19단위 적혈구농축액 수혈 목적으로 C-항원음성 혈액을 찾기 위해 149단위의 적혈구농축액에 C-항원 검사를 시행한 사례임.

- 현행 인정기준상 ‘Rh-Hr 계열의 비예기항체(anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e)가 동정되었거나 의심되는 환자 및 수혈혈액에 대해 나-202 Rh-Hr 혈액형검사를 인정’하며, ‘비예기항체에 의한 용혈성빈혈 환자 및 동 환자에게 수혈할 혈액에 대하여 해당 항체에 대한 항원검사로 실시한 기타 혈액형검사는 인정’토록 되어 있음.

- 또한, 관련문헌 참조시 anti-C가 동정된 환자에게 C-항원양성 혈액을 수혈할 경우 용혈성수혈부작용이 발생할 수 있어 C-항원음성 혈액 수혈이 필요한바 수혈을 목적으로 적합혈을 확인키 위한 C-항원검사 149회는 타당하므로 인정함.

[2008.12.8 진료심사평가위원회]

9. 망막질환에 망막열공냉동응고술 및 안구내삽관레이저광 응고술 동시 실시에 대하여

■ 심의 배경

망막박리 등 질환에 동일 목적의 시술인 망막열공냉동응고술(자-514)과 안구내삽관레이저광 응고술을 시행하는 경우 동시 시술의 타당성 및 임상적 유용성 등에 대한 질의가 있어 심의하게 됨.

■ 참고

○ Jack J. Kanski. (역자 진경현 외) 임상안과학 5판. 정담 2005

○ Avitabile T. et al. A randomized prospective study of rhegmatogenous retinal detachment cases treated with cryopexy versus frequency-doubled Nd:YAG laser-retinopexy during episcleral surgery. Retina. 2005 Dec;25(8):1120

■ 심의 내용

- 망막박리 상태를 재유착시키는 방법에는 유리체절제술(자-512)과 공막돌륭술(자-513 망막박리수술)이 있는 바, 관련 술식 등을 참조할 때 유리체절제술을 시행하는 경우에는 안구내삽관레이저광 응고술을, 망막박리 수술 시에는 망막열공냉동응고술 시행이 타당하며, 망막열공냉동응고술과 안구내삽관레이저광 응고술이 동일 목적임을 감안하여 자-514와 자-516-1 동시 시행은 인정하지 않는 것을 원칙으로 함.

- 다만, 동공이 너무 작은 경우 등 망막 주변부 치료가 어려운 특수한 경우에는 안구내삽관레이저광 응고술 외에 망막열공냉동응고술 시행이 추가적으로 필요하므로 이의 동시 인정 여부에 대하여는 사례별로 판단키로 함.

[2008.12.1 진료심사평가위원회]